DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS Prescripción de diálisis peritoneal

DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS Prescripción de diálisis peritoneal

DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Prescripción de diálisis peritoneal
Dr. F. Javier Pérez Contreras
Unidad de Diálisis Peritoneal
Servicio de Nefrología
Hospital General Universitario
Alicante
Prescripción: A quien
Prescripción: A quien
Prescripción: A quien
Indicaciones y modalidades de diálisis peritoneal
F Coronel Diaz y M Macia Heras
DP indicada de forma prioritaria
DP indicada
DP con indicación variable
DP cuestionada
DP contraindicada
Prescripción: Cuando
Prescripción: Cómo
DP Incremental vs. DP Dosis Plena
DP Continua vs. DP Intermitente
DP Manual vs. DP Automatizada
DP Tidal vs. No Tidal
Lactato vs. Bicarbonato
Baño de calcio 1,75 vs. 1,25
Glucosa vs. otros agentes osmóticos
Prescripción: Cuanta
Prescripción: Cuanta
Dombros N, Dratwa M, Feriani M, Gokal R, Heimbürger O, Krediet R,
Plum J, Rodrigues A, Selgas R, Struijk D, Verger C
Prescripción: Cuanta
Algunas aportaciones nacionales recientes
Oreopoulos, Int Urol Nephrol 2002
Beyond Kt/V: redefining adequacy of dialysis in the 21st century
Volumen diario total
8 litros
Bien
Mal
DPCA
10-12 litros
DPA
15-20 litros
¿Qué es la verdad?
Sólo hay una verdad absoluta:
que la verdad es relativa.
André Maurois (1885-1967) Novelista y ensayista francés.
CASO CLÍNICO: Datos generales
Mujer , 68 años
Asma y bronquiectasias con sobreinfecciones frecuentes
Julio 2005: PAN microscópica ANCA +. Corticoides + ciclofosfamida
con paso a Micofenolato y posteriormente Azatioprina. Mala respuesta.
ERC V bien controlada. TA 135/80, Hb 11, Urea 209, Cr 7.3, MDRD-4: 6,
Na 136, K 4.3, Bic 23, Ca 8.8, P 3.6, PTHi 360
Mantiene tratamiento con Prednisona (10 mg/d) e Imurel (100 mg/d)
TSR: Incluida en lista de espera de TX renal. Se le recomienda HD.
Dos intentos fallidos de FAVi para HD. Se plantea DP.
Exploración:
Peso 62 kgs; Talla 1,50 m; IMC 27,6 kg/m²; s.c. 1,59m²
Pequeña hernia umbilical
Tratamiento habitual
Aranesp 20 s.c./15 d
Prednisona: 10 mg/d
Imurel 50: 1 c/12h
Nebivolol 5: 1 c/d
Amlodipino 5: 1 c/12h
Cardurán Neo 4: ocasional
Furosemida: 1 c/12h
Pepsamar: 0-2-2
Royen: 1-1-1
Zemplar: 1 c/d
Omeprazol 20: 1 c/d
Foli-doce: 1 c/d
Anasma 50/500: 1 inh/12 h
Spiriva 1 inh/d
¿ Qué hacemos ?
1) El caso se planteó mal. En vez de recomendarle HD se le
debería haber informado sobre TRS sin preferencias. Retomar
el caso en consulta ERCA y actuar en consecuencia.
2) Tiene alto riesgo para DP (bronquiectasias, tratamiento
inmunosupresor activo, debilidad de pared abdominal).
Poner vía central e iniciar HD.
3) Tiene alto riesgo para DP, pero debería intentarse antes
de plantear una vía central probablemente permanente.
4) Tiene poco riesgo para DP. Poner ya el catéter.
Catéter autoposicionante, 11-05-12
Sin incidencias
Herniorrafia umbilical
en el mismo acto
Diuresis 850 ml/24 h
FRR 5,69 ml/min/1,73m²
Kt/V u semanal 1,15
Inicia DPCA 19-06-12
Exploración normal , TA 140/90, sin edemas
3 interc/día de 1 litro al 1,36% (2,27% ocasional si edema)
Solución de bicarbonato baja en calcio
Revisión 1 semana después
Clara mejoría subjetiva, más “fuerte”, más apetito, animada
5,57 ml/min/1,73m²
¿ Qué hacemos ?
1)
Está perfecta, no hay que hacer nada, seguir igual.
2) Está muy bien, pero seguimos con volúmenes bajos de inicio,
su función peritoneal puede variar y deberíamos adelantarnos a un
posible descenso de la FRR. Subir volúmenes de infusión a 1.200 ml.
3) Idem, pero subir volúmenes de infusión a 1.500 ml c.u.
4) Idem, pero subir volúmenes de infusión a 2.000 ml c.u.
DPCA: 3 x 1.200 ml. 1,36% (2,27% ocasional si edema)
Nueva revisión 20-07-12 (32 días con DPCA)
Ha ganado 2 kgs. de peso
TA 150/80, con edemas + MMII
Se sigue notando bien, pero en los últimos días
ha tenido nauseas/vómito matutino en 2 ocasiones
4,01 ml/min/1,73m²
¿ Qué hacemos ?
1)
DPCA 3 x 1.500-2.000 ml. c.u.
Aumentar aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina
2)
DPCA 4 x 1.200 ml. c.u.
Aumentar el aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina
3)
DPCA 4 x 1.500-2.000 ml. c.u.
Aumentar el aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina
4)
Plantear paso a DPA
5 ) Plantear paso a HD
6) Todavía no tenemos estudio de función peritoneal .
Realizar TEP antes de evaluar actitud
Se realiza TEP
BUN
¿ Qué hacemos ?
1)
DPCA 3 x 1.500-2.000 ml. c.u.
Aumentar aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina
2)
DPCA 4 x 1.200 ml. c.u.
Aumentar el aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina
3)
DPCA 4 x 1.500-2.000 ml. c.u.
Aumentar el aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina
4)
Plantear paso a DPA
5 ) Plantear paso a HD
Para poder elegir bien hemos de conocer con antelación
las dosis aproximadas que nos aportan las distintas pautas
¿ Cómo lo hacemos ?: sencilla regla de 3 (funciona !)
D/P Urea . Vol. dializado 24 h (l) . 7
Kt/V =
V (l)
Kt/V
total
Kt/V
peritoneal
Kt/V
urinario
3 x 1.200 ml
1,55
0,77
0,78
3 x 1.500 ml
1,74
0,96
0,78
3 x 2.000 ml
2,06
1,28
0,78
4 x 1.200 ml
1,91
1,03
0,78
4 x 1.500 ml
2,06
1,28
0,78
4 x 2.000 ml
2,49
1,71
0,78
Se aumenta Furosemida a 2-2-0.
3-1-0
(2-2-0)
Por ahora no se plantea DPA ni HD
Nueva revisión 03-08-12 (46 días con DPCA)
Peso estable, edemas + MMII igual
TA 135/80, se encuentra muy bien, no clínica digestiva ni a otro nivel
4,01 ml/min/1,73m²
(2,06)
Aumentamos Furosemida a 2-2-2
(1,28)
(0,78)
Pauta de DPCA 2-2-0
Nueva revisión 28-08-12 (71 días con DPCA)
Peso estable pero ya sin edemas (aumento peso magro)
TA 140/80, buen estado clínico y analítico (Hb 11.6, Alb 3.7, Ca 9, P 4)
Muy desanimada por interferencia de DPCA en su vida diaria
3,85 ml/min/1,73m²
Se inicia entrenamiento para DPA
Muy ilusionada ante perspectiva de diálisis en casa con día libre
INCIDENCIA
24-09-12
Dolor agudo y edema en pared abdominal hipogástrica
Se realiza TAC abdominal
urgente con contraste i.p.:
Edema de TCS en pared
abdominal anterior con
importante aumento de
densidad en región
periumbilical, sugestivo
de fuga de contraste,
y en probable relación
con la existencia de
pequeña hernia umbilical.
No hay fuga pericatéter.
¿ Qué hacemos ?
Se suspende DP
Se implanta permcath yugular derecho
Inicia HD, ATENCIÓN A PESO SECO
Solicitamos hernioplastia umbilical
Desarrolla trombosis v. yugular int. dcha.
Inicia anticoagulación con clexane
Hernioplastia umbilical el 05-11-12
¿ Qué hacemos ahora ?
(Paciente cansada de DPCA, pero muy ilusionada con la DPCC)
1) Seguir en HD, la DP sigue teniendo riesgos para ella y ya ha presentado
un problema en DP.
2) Probar DPA, el problema de DP ha sido de índole menor, sabemos que
la paciente puede estar muy bien en DP, está en su derecho de elegir
tratamiento y es prioritario retirar el catéter yugular (vena con trombosis
parcial).
¿ Cómo pautar la DPA ?
La paciente quiere el día libre: sacar máximo partido a la noche
Hay problemas de hiperpresión abdominal: usar bajos volúmenes
de infusión, especialmente durante el día
Peso y diuresis mantenidos sin cambios en HD
Optimización dialítica
2.600 ml / 1,73m²
¿ Cómo pautar la DPA ?
Tiempos del test de equilibración peritoneal y pauta de diálisis peritoneal automatizada.
Gil García CM, Egea JJ, Crespo A, García R (x), Miguel A (x), Olivares J, Pérez Contreras J.
H. Gral. Univ. Alicante y H. Clínico Univ Valencia (x). XV Reunión Soc. Valenciana Nefrología, 1998
D/PCr para distintos tiempos y transportes
n
0’
30’
60’
90’
120’
240’
ALTO
5
13,32 
2,29
38,02 
7,81
53,87 
7,73
65,38 
7,55
74,34 
6,06
93,61 
4,68
MEDIO
ALTO
14
11,07 
5,14
28,61 
4,57
41,30 
4,44
49,62 
4,36
55,89 
3,60
73,73 
3,93
Nuestra
MEDIO
BAJO
5
8,54 
2,42
23,14 
2,60
32,03 
1,51
40,10 
1,57
45,77 
3,20
62,68 
2,30
paciente
Mantener en DPA el ClCr que había en DPCA implica aumentar el Kt/V
(usamos mayores volúmenes y la urea difunde con facilidad)
Último ClCr medido en DPCA = 32,03 l/s/,173m² = 29,74 l/s = 4,25 l/d
Noche: 4 l/noche al 100% = 9 l/noche al 45% (estancias 90 minutos) (+ UF)
Día: 1 litro de Icodextrina
¿ Cómo pautar la DPA ?
Volumen de infusión nocturno (Durand): 2.400 ml. para 1,6 m²
Buena tolerancia clínica a volúmenes diurnos de 1.500 ml.
1)
8 h cicl. (4 x 2.300 ml. 1,36% ) + 1 litro Icodextrina
2)
8 h cicl. (4 x 2.200 ml. 1,36%) + 1 litro Icodextrina
3)
9,5 h cicl. (5 x 1.900 ml. 1,36%) + 1 litro Icodextrina
4)
9,5 h cicl. (5 x 1.800 ml 1,36%) + 1 litro Icodextrina
5)
Otra (razonar)
Pauta de DPCC 03-12-12
Pauta de DPCC 03-12-12
Se suspende HD
Inicia DPCC 4-12-12
INCIDENCIA
05-12-12
Importante dolor abdominal en todos los drenajes
Sin incidencias durante periodos de infusión y estancia
INCIDENCIA
05-12-12
Importante dolor abdominal en todos los drenajes
Sin incidencias durante periodos de infusión y estancia
Imposibilidad técnica de reducir o anular la succión de la cicladora
Se pautan laxantes potentes para intentar movilizar punta de catéter
Si se soluciona el problema, continuar DPCC sin cambios
Si no se soluciona
suspender DPCC
reinicio de HD durante el fin de semana
inicio de DP Tidal el lunes 10-12-12
INCIDENCIA
06-12-12
Acude al hospital de madrugada
1º y 2º ciclo sin incidencias, no dolor en drenajes
Dolor hipogástrico agudo en el tercer drenaje
Hay fuga de dializado según valoración de nefrólogo de guardia
Se drena abdomen, se suspende DP, se deja en observación
A la mañana siguiente no hay edema TCS aparente
UF 400 ml. esa noche
¿ Qué hacemos ?
Tiene miedo de volver a tener un dolor parecido
… pero, al mismo tiempo, está entusiasmada con la posibilidad de
tratamiento domiciliario con día libre y quiere volver a intentarlo
1)
Probablemente ha sido dolor de drenaje, sin fuga. Plantear DPA Tidal
2)
TAC urgente con contraste intraperitoneal esa misma mañana
3)
Reiniciar DPCA previa provisional (DP sin dolor de “succión”)
con vistas a futuro TAC con contraste cuando recidive la fuga
4)
Paso provisional a HD para reposo y cicatrización de posible fuga
(que quedaría sin filiar) para inicio posterior de DPA Tidal
5)
Paso definitivo a HD
Llega la Navidad
DPCA sin incidencias, buena situación clínica, no fuga
Llega la Navidad y está muy incómoda con 4 interc/día
El 21-12-12 se realiza TAC con contraste intraperitoneal (sin fuga aparente)
No fuga pericatéter.
Cambios post-quirúrgicos
en región umbilical.
Sutil hiperdensidad
lineal que impresiona
de mínima fuga
de contraste
en zona más inferior
e izquierda de la
región umbilical
¿ Qué hacemos ? (Navidad)
1)
Suspender DP, pasar Navidad en HD e iniciar DP Tidal tras un
periodo en HD para dejar cicatrizar la posible fuga mínima
2)
Suspender DP, pasar Navidad en HD e iniciar DP Tidal tras
plantear nueva cirugía de la hernioplastia umbilical
3)
Reiniciar DPCC previa
4)
Iniciar DPA Tidal
5)
Paso definitivo a HD
DP Tidal
DP Tidal 14-01-13
DP Tidal 14-01-13
Inicia DPTCC el 14-1-13
tras 24 días sin DP
Contacto telefónico 15-01-13
Todo ha ido muy bien, no ha tenido ningún dolor ni fuga
Drenaje inicial 1.017 ml. con UF 632 ml.
Una única alarma: “revise línea del paciente” en drenaje 4 de 11
Único comentario negativo: está acatarrada
Contacto telefónico 16-01-13
Drenaje inicial 1.068 ml. con UF 112 ml.
Dolor incómodo en últimos dos drenajes
Dos alarmas: “Bajo volumen de drenaje” en penúltimo drenaje
“Baja UF” en último drenaje
Está más acatarrada, según evolución valorar ciclo antibiótico
Se ajusta DPTCC al límite
Ajuste “fino” DP Tidal 16-01-13
Ajuste “fino” DP Tidal 16-01-13
INCIDENCIA 16-01-13
Acude a Urgencias esa misma madrugada
Empeoramiento clínica respiratoria, mucha tos, más expectoración,
febrícula, disfonía, malestar, algias generalizadas, dolor hipogástrico
Rx torax: Sin patología aguda
Exploración: edema T.C.S. meso e hipogástrico
Efluente peritoneal: 16 leuc/mm³ (cicladora)
Se deja ingresada, se inician antibióticos, se suspende DP
Se pide TAC urgente con contraste i.p. que se realiza al día siguiente
TAC abdominal 18-01-13
Fuga de dializado hacia TCS de región umbilical y periumbilical.
Se aprecian dos puntos con solución de continuidad en la pared,
uno en la línea media inmediatamente por encima del ombligo y otro
paraumbilical derecho. No se demuestra fuga pericatéter.
Actitud definitiva 18-01-13
Se optó por suspensión definitiva de DP con paso a hemodiálisis.
En resumen, hemos presentado el caso de una paciente con diversos riesgos para
DP que eligió ser tratada mediante esta técnica. En su evolución presentó diversas
complicaciones. A pesar de nuestros intentos por mantenerla en DP, como ella
deseaba, pasó finalmente a HD.
En otros muchos casos, estas complicaciones no se presentan y el paciente puede
mantener el tratamiento dialítico peritoneal, si fue esta su opción, hasta que se
trasplanta o presenta paso programado a HD tras un número variable de años en DP.
Hacer lo posible
- y casi lo imposible,
como en nuestro caso –
por ayudar al paciente
a mantener su opción
debería ser uno
de nuestros objetivos