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HAPPY COPY www.happycopy.com CHAITEN INTEROCEANICA, S.A. R.U.C. 28878-0023-233240 D.V. 08 Formulario de Autorización para cargo a Tarjeta de Crédito Por favor imprima este formulario, llene la autorización y remitala. (Toda información suministrada es confidencial) Nombre Tarjetahabiente: Dirección: Tipo de tarjeta: Visa: Mastercard: Número de Tarjeta: Fecha de Expiración: Número de identificación de Tarjeta: Cantidad a Cargar: (últimos tres digitos localizados en la parte posterior de la tarjeta) $ ( USD ). Yo autorizo a HAPPY COPY a cargar la cantidad descrita por mi persona arriba a mi tarjeta de crédito. Me comprometo a pagar por esta compra de acuerdo al contrato de tarjetahabiente emitido por el banco. Tarjetahabiente - Escribir su nombre en imprenta, Firmar y Fechar: Nombre: Firma: Fecha: Sucursales Calle 50 Costa del Este Via Argentina El Dorado Balboa 210-1277 392-6011 269-5100 236-0516 211-3636 ABRIMOS DOMINGOS Y DIAS FERIADOS Confidencial