suministro de combustible a instalaciones

suministro de combustible a instalaciones

De:................................................................................ Nº. de Fax:..............................
A: UNIDAD DE SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE DE LA AUTORIDAD
PORTUARIA DE MARÍN Y RÍA DE PONTEVEDRA. Nº. de Fax: 986 88 13 24
SOLICITUD DE SUMINISTRO DE COMBUSTIBLE
A INSTALACIONES EN TIERRA POR MEDIO DE CAMIÓN CISTERNA
La empresa ........................................................., solicita AUTORIZACIÓN para
efectuar el suministro de combustible, por medio de cisternas, a través de la empresa
transportista .................................................. a la instalación abajo citado, guardando
todas las medidas de seguridad vigentes, y eximiendo de todo tipo de
responsabilidad a la Autoridad Portuaria ante cualquier accidente que pueda acaecer
derivado del transporte y suministro del producto.
INSTALACIÓN............................................................................................................
DÍA......................HORA.......PRODUCTO...................CANTIDAD.................Litros
VEHÍCULOS QUE EFECTUARAN EL SUMINISTRO.
TRACTOR
CISTERNA
CANTIDAD
El usuario manifiesta que para la realización del suministro dispone de todas las autorizaciones administrativas, así
como de los medios exigibles en materia de Seguridad y prevención de Riesgos, así mismo, conoce los riesgos,
medidas preventivas y de emergencia, y la normativa interna del Puerto de Marín y la ha trasladado a sus empleados.
En
a
de
de 2.00
Fdo....................................................................
SE AUTORIZA EL SUMINISTRO
NO SE AUTORIZA EL SUMINISTRO
OBSERVACIONES:....................................................................................................
En Marín a
de
El Jefe de la Unidad de
Seguridad y Medio Ambiente.
de 2.00