Cient™fico 1/1 - Consejo General de Colegios de Ópticos

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ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Resultados y conclusiones del estudio
clínico sobre la adaptación de lentes
de contacto para présbitas (I)
Sara Bueno Fernández, OC nº 3.877*; María Luisa Sánchez Rodríguez*; Mercedes Villanueva Merino, OC nº 9.337*.,
Jesús Merayo Lloves, OC nº 14.728*.
Presbicia y lentes de contacto
La presbicia es la incapacidad para acomodar
asociada al crecimiento y que lleva a una pérdida
casi total de la acomodación en torno a los 50
años. Desde las primeras etapas de la vida tiene
lugar una pérdida gradual de la acomodación
dependiente de la edad. La medición objetiva de la
acomodación muestra una disminución lineal de
aproximadamente 2 a 3 dioptrías por década de
vida, por lo que se llega con una pérdida casi total
hacia los 50–51 años. La presbicia supone la pérdida total de una función fisiológica, en un momento en el que apenas han transcurrido dos terceras
partes de la vida y en el que las personas afectadas se encuentran aún en plenitud de facultades
para enfrentarse al mundo laboral. Los problemas
derivados de la presbicia (el uso de gafas, la astenopía o fatiga, la migraña, etc.) provocan gran cantidad de problemas, molestias y costes económicos. Debido a la elevada prevalencia de la
presbicia (100%) en personas mayores de 50
años y a los elevados costes económicos y socia-
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les que conlleva, se está haciendo un importante
esfuerzo para conseguir solventar este problema
asociado al envejecimiento y que hasta el momento
no tiene ninguna forma de prevención o tratamiento.
Actualmente se puede compensar a los présbitas
mediante métodos ópticos o quirúrgicos. En ambos
casos se logra una visión lejana y próxima funcional.
Las lentes de contacto se empezaron a utilizar en
los años 70, y hay un gran número de personas que
empezaron entonces a ser usuarios lentes de contacto, con quince o veinte años, crecieron usando
lentes de contacto, las han seguido usando toda la
vida, y que ahora, que son o empiezan a ser présbitas, quieren seguir usándolas (las generaciones
del baby boom tienen ahora entre 39 y 58 años).
Por eso ha aumentado la demanda de esas lentes,
y la apuesta de la industria por ese segmento del
mercado, que además es el que cuenta con el
poder adquisitivo más elevado.
De todas formas, aunque el porcentaje de présbitas es elevado (según las estadísticas, en toda
Europa son el 51% del total de personas que precisan algún tipo de corrección visual, y este porcentaje va en aumento por el envejecimiento de la
población), la lente de contacto para corrección
de la presbicia no es una lente, hoy por hoy, para
todos los présbitas, sino que estos deben ajustarse a un perfil determinado. Por eso es por lo que
es preciso hacer una primera selección: los resultados obtenidos de la práctica de este tipo de
adaptaciones demuestran que una de las mejores
maneras de prevenir fracasos es eliminar a los
candidatos no adecuados antes de empezar.
● Primero: es importante considerar una serie de
características físicas y fisiológicas que son típicas del paso de los años. Algunas de ellas son la
reducción de la calidad y la cantidad de lágrima,
pupilas más pequeñas, flacidez de los párpados,
disminución de la sensibilidad corneal y disminución de la agudeza visual (debida al desarrollo de
Gaceta Optica
cataratas, degeneración macular u otras causas
relacionadas con el envejecimiento). Todo ello
puede contribuir a un fracaso de la adaptación.
● Segundo: es necesario revisar las características personales y las demandas visuales del présbita. El factor más importante para el éxito es una
fuerte motivación para usar lentes de contacto,
seguido de una información clara, y aceptada por
el paciente, sobre las características y las potenciales limitaciones visuales que puede tener una
lente de contacto para presbicia. Los mejores
candidatos serán aquellos que estén dispuestos
a aceptar alguna imperfección en su visión, ya
que sus demandas no son excesivas en este
aspecto.
● Tercero: comprobar una vez más, si es necesario, la refracción del paciente. Cuando trabajemos con pequeños astigmatismos se hará la
refracción con el equivalente esférico para lejos,
y sobre esa potencia se ajustará la adición. A
veces, será preciso hacer una nueva refracción,
en el transcurso de la cual prestemos especial
atención a detalles como la sensibilidad de cada
paciente a pequeños cambios en la potencia, ya
que esto puede ser una dificultad para adaptar
este tipo de lentes. Suelen funcionar mejor aquellos casos que requieren una corrección para
lejos de +/- 1,00 D. Los présbitas emétropes no
siempre son los mejores candidatos. También
serán malos candidatos los que necesiten poca
o nada corrección para lejos y mucha adición. En
ambos casos, las imperfecciones que puedan
tener las lentes de presbicia quedarán especialmente patentes. Debido también a estas limitaciones de las lentes, las personas que tengan,
con gafas o lentes monofocales, una agudeza
visual corregida por debajo de la unidad (20/20),
o los astigmatismos por encima de 0,75 dioptrías
serán también malos candidatos, y también los
ojos vagos o amblíopes.
Debemos tener un completo arsenal de posibilidades para poder ofrecer la mejor en cada caso, y
por tanto, la mejor calidad de visión a los présbitas, y esto puede pasar por utilizar, desde la combinación de gafas para cerca sobre la lente de
contacto, monovisión, monovisión modificada, lentes bifocales o multifocales blandas y lentes bifocales o multifocales RGP (rígidas gas permeable).
Veremos, en el desarrollo de la presente memoria,
como utilizar cada una de estas opciones.
El número de lentes de contacto de este tipo que
constituye la oferta actual está en constante crecimiento, lo cual puede abrir nuevas posibilidades
para satisfacer las necesidades de un número
cada vez más elevado de présbitas, ya sean antiguos o nuevos usuarios de lentes de contacto. En
concreto, en España actualmente se están comer-
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cializando, para corrección de la presbicia, seis
tipos de lentes bifocales y multifocales RGP y
quince tipos de lentes de contacto blandas (todas
ellas también bifocales o multifocales), éstas últimas disponibles en modo de uso tradicional o convencional, así como desechables diarias, semanales o mensuales.
Esta oferta de lentes está formada por una diversidad de diseños y de materiales que pretenden llegar a solucionar no sólo los problemas de visión de
lejos y de cerca de los présbitas, sino además
aportarles las mejores condiciones de comodidad
no solo durante el uso de la lente sino en el proceso de limpieza y mantenimiento.
Se realizó un estudio de análisis de resultados aplicando un mismo protocolo de adaptación y adaptando una misma lente en una serie de adaptaciones realizadas en diferentes gabinetes de toda la
geografía española.
Lentes bifocales y multifocales de visión
simultánea o de no traslación
●
Qué son
Para entender el principio en que están basadas
estas lentes hay que recordar que poseemos, en
mayor o menor proporción “la característica o habilidad del cerebro para poder diferenciar, escoger e
interpretar la imagen más nítida de todas las que puedan estar enfocadas en retina en un momento dado”.
Se basan en el hecho de que el sistema visual, si
recibe simultáneamente dos imágenes en la retina
selecciona la más nítida de las dos, y suprime la
otra. No se debe confundir con la monovisión, en la
que era una sola imagen la que se formaba en la
retina de cada ojo.
Las lentes de visión simultánea tienen diferentes
potencias en su zona óptica, pero a diferencia de
los diseños de traslación, las zonas de diferente
potencia están simultáneamente en frente de la
pupila. Las primeras lentes de este tipo que se
hicieron datan de 1957 (De Carle). Eran lentes
rígidas, con dos radios de curvatura en la cara
interna de la zona óptica, y producían lo que en
principio se llamó “bivisión”, es decir, la superposición de dos imágenes, una nítida y otra borrosa.
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Cuando el paciente mira de lejos, la nítida es la
lejana, y la borrosa la próxima, y viceversa cuando
mira de cerca. Este inconveniente resultó no serlo
tanto en muchos de los casos, ya que aunque la
visión era menos clara que con una lente convencional, era más que aceptable, e incluso en
muchos de los casos, se dejaba de percibir rápidamente la segunda imagen superpuesta.
●
Cómo funcionan
En estas lentes, la luz que entra en el ojo, al atravesar zonas con diferente potencia en la zona óptica, forma en retina más de una imagen simultáneamente, unas enfocadas y otras desenfocadas, y
de la misma manera que en la monovisión, es el
córtex visual del cerebro, quien debe actuar como
un filtro, seleccionar la imagen nítida de entre las
que recibe, y suprimir el resto.
Diámetro pupilar en condiciones de baja iluminación.
Pero a diferencia de la monovisión, no se produce
la reducción de la estereopsis en estas lentes, ya
que ambos ojos aportan imágenes enfocadas y
desenfocadas de manera simultánea.
Con estas lentes no se precisa traslación para
obtener el foco que se desea, sino que los diseños de visión simultánea al enfrentar a la pupila al
mismo tiempo áreas de diferente potencia, para
lejos y para cerca, proporcionan una visión en
forma continua y sin interrupciones o saltos de
imagen. No se necesita con estas lentes, mantener una determinada posición de la cabeza, aunque, sin embargo, los resultados que se obtienen
difieren mucho según la iluminación en cada
momento, debido a los diferentes diámetros de la
pupila de entrada que esto condiciona.
●
Diseños y materiales
Existen lentes de contacto de visión simultánea
disponibles en materiales blandos o rígidos, con
una amplia gama de hidratación en las blandas y
de Dk en las RGP, dependiendo del uso que se
vaya a hacer de las lentes (convencionales, reemplazo frecuente o desechables). En cuanto a los
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diseños, se diferencia entre concéntricas, asféricas
o difractivas, dependiendo de cómo sea la distribución de las áreas de diferente potencia en la
zona óptica.
a) Lentes Concéntricas de visión simultánea.
Estas lentes alternan en la zona óptica una o más
secciones circulares con la potencia de lejos y la
de cerca. Los diseños concéntricos se denominan
centro-lejos o centro-cerca, según cual sea la
potencia que se encuentra en la porción central de
la zona óptica, la de lejos o la de cerca. Teóricamente, los miopes funcionaran mejor con un diseño centro-lejos, ya que se potencia la visión de
lejos, y los hipermétropes, al contrario, obtendrían
mejores resultados con diseños centro-cerca.
Además del clásico centro-lejos o centro-cerca,
hay diseños que combinan una zona central para
lejos o cerca y alrededor una serie de anillos concéntricos alternativamente de cerca y de lejos. La
razón de este tipo de diseño es proporcionar una
mayor cobertura pupilar para ambas distancias, y
así optimizar el funcionamiento de la lente en cualquier intensidad de iluminación ambiental, reduciendo la dependencia pupilar de los diseños concéntricos.
b) Lentes asféricas o multifocales de visión
simultánea.
Las lentes asféricas utilizan un trazado de curva
asférica en la superficie anterior (frontal) o posterior de la lente de contacto para crear un efecto
multifocal. Generalmente, cuando se trata de una
superficie asférica frontal se trata de lentes centrocerca, y las esféricas posteriores son centro-lejos.
Cada tipo tiene sus características, los diseños
centro-cerca favorecen la visión en las distancias
intermedias y de cerca, mientras que las centrolejos proporcionan mejor foco para lejos.
c) Lentes difractivas.
El diseño de estas lentes incorpora en su cara o
superficie interna, una placa de fase, en forma de anillos concéntricos, que distribuye homogéneamente la
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luz en dos focos: uno que corresponde a la potencia
de lejos y otro a la de cerca. El efecto bifocal de una
lente difractiva se consigue provocando la formación
simultánea de un foco de lejos (efecto refractivo) y
uno de cerca, por el efecto de la retícula difractiva o
placa de fase que lleva la lente.
La lente empleada en las adaptaciones del presente estudio es una lente de visión simultánea y diseño multifocal, fabricada íntegramente por el método de torneado, en los talleres que la empresa
colaboradora en el presente estudio, tiene en
Madrid.
La lente de contacto, que se comercializa con el
nombre de VERAPRESBY, corresponde a un diseño
de lente multifocal, para corrección de la presbicia,
disponible en modalidad de lente permeable a los
gases (Dk 30) y en la de lente blanda (HEMA 38%).
Se seleccionó esta lente para la realización del presente estudio por la amplia gama de parámetros y
materiales de fabricación de que dispone, que no
es siempre posible en otros diseños para corrección de la presbicia que hay en el mercado, y que
nos asegura que ningún paciente se quede fuera
del estudio debido a limitaciones en la fabricación
de la lente.
Estas lentes son de visión simultánea, con la zona
óptica dividida en dos zonas concéntricas, la central
para visión lejana, en el caso de los miopes y para
visión cercana en las lentes para hipermétropes
(salvo que se solicite de otra manera, ya que no hay
limitaciones en la fabricación). En la zona periférica
de la zona óptica se encuentra la progresión.
La cara externa es, en ambos tipos de lente, una
curva asférica progresiva, responsable de la adición. La cara interna en las lentes blandas es una
superficie bicurva y en las RGP es una superficie
tricurva.
Disponibilidad de la lente: aunque en principio
no hay limitaciones en la fabricación, se informa a
los adaptadores de la disponibilidad de la lente. Se
cubre con estos parámetros prácticamente la totalidad de medidas y potencias que se puedan solicitar para fabricar las lentes. No obstante, si en
algún caso las características de la lente sobrepasan la disponibilidad, y previa consulta al departa-
Gaceta Optica
mento de producción del laboratorio fabricante, se
puede pedir una lente que exceda de esta disponibilidad inicial.
●
Para quien está indicado
Es importante conocer las necesidades visuales y
las expectativas de los posibles candidatos. Si
sus demandas de visión pasan por tener una
visión perfecta a todas las distancias y en todo
momento, probablemente no estarán satisfechos.
Esto se debe aclarar ya que probablemente, no
existe método de corrección de la presbicia
actualmente, ni con lente de contacto ni con lente
oftálmica, que pueda proporcionarlo. La cirugía
refractiva nos ha demostrado que conseguir una
visión perfecta no es el factor necesario para conseguir el éxito de una corrección. Un diseño multifocal no necesariamente tiene que proporcionar
una visión perfecta al paciente durante todo el
tiempo, sino que debe cubrir las necesidades
específicas de visión durante el tiempo de uso de
la lente, ya sea trabajando, haciendo una actividad deportiva o durante el tiempo de ocio en un
fin de semana.
Serán los candidatos idóneos para una corrección
con lente de visión simultánea sujetos présbitas
de cualquier edad, que precisen corrección a dos
o más distancias constantemente y que puedan
ceder cierta calidad de visión de lejos y/o de
cerca. Generalmente se consigue una buena
visión de lejos con estas lentes, y de cerca el diámetro pupilar a veces limita los resultados por que
se producen halos, visión borrosa o imagen fantasma (percepción de la imagen desenfocada, da
la sensación, para visión de cerca, que las letras
se levantan del papel). No son buenos candidatos
las personas que trabajan en ambientes oscuros,
o de poca luz o por la noche. No se recomiendan
para conducción nocturna.
●
Ventajas de los diseños de visión
simultánea
Dependen menos de la anatomía ocular y no precisan estabilidad rotacional, lo cual simplifica el
proceso de adaptación. Tampoco hay traslación ni
saltos de imagen: se forman las dos (o más) imágenes a la vez.
No hay proceso de instrucción al paciente sobre
postura de la cabeza para visión próxima. No hay
que tener en cuenta la posición del eje visual y de
la cabeza y además es posible ver la tarea de
cerca en todos los campos de mirada, lo cual en
las de traslación está limitado, y se precisa dirigir
el eje de la mirada hacia abajo, y solamente en el
plano inferior.
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No hay que adaptar la lente abierta o plana, con
lo que la visión es más estable y la lente más
cómoda para el usuario.
No se produce la pérdida de estereopsis que se
produce en la monovisión, ya que imágenes de
cada una de las distancias proceden de ambos
ojos, aunque sí persiste el problema de que pueden aparecer durante la adaptación y en ocasiones debido a determinadas condiciones de iluminación, efectos no deseados, como las imágenes
fantasma y la visión borrosa o de niebla.
●
Inconvenientes de los diseños de visión
simultánea
Menor calidad de visión por superposición de imágenes (hasta que se deja de percibir la imagen fantasma) y pérdida de luminosidad (pérdida de sensibilidad al contraste). La luz que se ha empleado en
formar la imagen o imágenes que se suprimen, resta
luminosidad a la imagen que se ve, y eso es lo que
reduce la sensibilidad al contraste.
Imagen fantasma
Precisa un buen centrado, pues si se descentran,
la agudeza visual empeora. Incluso en ocasiones,
las lentes tienen una movilidad tan escasa, que si
se tratase de un caso de lentes monofocales, se
consideraría “casi” como de lente cerrada. Es debido a que si la lente se mueve en exceso, su rendimiento en visión simultánea se reduce, pudiendo
incluso en el extremo, llegar a comportarse como
una lente de traslación o segmentada.
Excesiva dependencia del diámetro pupilar: este
factor es de vital importancia, ya que además de la
reacción pupilar a la luz, la contracción es una respuesta normal en la acomodación/convergencia.
Las pupilas que, en condiciones normales de iluminación (condiciones mesópicas) tienen más de
4 milímetros de diámetro, al estar en condiciones
de menos iluminación y dilatarse producen la for-
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mación de fenómenos no deseados, como son los
halos, destellos o brillos, descenso de agudeza
visual por pérdida de sensibilidad al contraste y
formación de imágenes fantasma.
Método de trabajo
La adaptación física de la lente de visión simultánea es, por lo general, más fácil que los diseños
de traslación. La adaptación no difiere de la de
una lente convencional esférica o asférica, pero
con un movimiento más reducido y en la que el
centrado es mucho más crítico. Si la lente se descentra, se inducen aberraciones que empeoran el
resultado visual, pero se debe evitar una adaptación demasiado ajustada, que impediría un adecuado intercambio lagrimal.
Para la realización del presente trabajo se confeccionó un protocolo de adaptación, que debía
ser seguido por todos los centros participantes,
con el objeto de minimizar los posibles fallos o
errores debidos a seguir un criterio diferente al
recomendado tanto en la selección del paciente
como de la lente para cada caso.
La adecuada metodología en la toma de una serie
de medidas previas nos asegurará una tasa de
éxito aceptable para estos casos. Algunas de
ellas son las habituales en cualquier adaptación,
entre otras:
● Refracción.
● Astigmatismo corneal (queratometría o topografía)
● Agudeza visual monocular y binocular de lejos y
cerca.
Otras serán más específicas para este tipo de
lentes, y son fundamentales a la hora de adoptar
un criterio adecuado de selección del paciente y
de la lente más adecuada en cada caso:
● Diámetro pupilar bajo diferentes condiciones de
iluminación.
● Ojo dominante.
● Equivalente esférico.
El principio básico para este tipo de lentes debe
estar basado en conseguir una completa corrección binocular para todas las distancias que cubra
la lente (según si es bifocal o multifocal).
A la hora de seleccionar la potencia de las lentes
de visión simultánea es donde existen más se diferencias con la selección que se hace en las adaptaciones convencionales (potencia de la refracción
en gafas con distometría si es preciso), diferencias
que incluso se producen de unas lentes a otras de
visión simultánea de diferentes fabricantes (y por
tanto diferente diseño). En unos fabricantes se
sugiere que se tome la potencia sin distometría
(como es el caso de le lente VERABRESBY, objeto de la parte experimental de esta memoria) y
luego se pida la adición de gafas aumentada en
Gaceta Optica
+0,25D (ver indicaciones de solicitud de la potencia de la lente en página 136 de esta memoria). En
otros casos, como es el caso de la lente Focus de
Ciba Visión, el fabricante recomienda utilizar lo que
denomina “La fórmula mágica”, a partir de la graduación y adición para gafas. Se refiere a una tabla
en la que directamente se indica cual es la lente
para probar en cada caso, o en la lente Acuvue
Bifocal de J&J , hallar la distometría de la potencia
de lejos y según eso elegir la lente de prueba a partir de la “Tabla de adición” que proporcionan.
Se consultaron diferentes fichas de adaptación
para diseñar la ficha que se emplearía en el estudio.
El objeto fue conseguir un modelo de ficha de trabajo cómodo y fácil de usar por los profesionales
que participaran en las adaptaciones.
En la elaboración del protocolo se crearon campos
de recogida de datos sobre los siguientes aspectos:
● Salud general.
● Examen optométrico completo.
● Usuario o no usuario de lentes de contacto.
● En caso afirmativo:
> Tipo de lente de contacto.
> Tiempo de uso.
> Manipulación y cuidado de las lentes.
> Incidencias o problemas relacionados
> Productos de mantenimiento.
● Necesidades visuales.
● Proceso de adaptación.
> Lentes seleccionadas.
> Cambios.
> Signos y síntomas durante adaptación.
● Lentes definitivas.
● Satisfacción general en el uso de las lentes.
El cuestionario de satisfacción final se realizó con
preguntas cortas y escala de evaluación muy sencilla, para que fuese fácil de contestar por los
pacientes en las revisiones y al final de la adaptación. Se elaboró para ello un cuestionario, que
valora, en una escala de 1 a 5, los siguientes conceptos: comodidad con las lentes, facilidad de
manejo, visión de lejos y visión de cerca.
● La puntuación dada en la escala de valoración
significa:
1 Muy pobre.
2 Pobre.
3 Regular.
4 Bueno.
5 Muy bueno/Excelente.
Parámetros valorados fueron:
> Comodidad.
> Manejo.
> Visión de lejos.
> Visión de cerca.
El cuestionario realizado cuenta con una introducción e indicaciones para la selección del
paciente, ya que éste es el factor fundamental
para conseguir una tasa de adaptaciones finalizadas con éxito, y de satisfacción final del usuario importante. Para ello el protocolo cuenta con
un apartado de instrucciones precisas sobre
aspectos relativos a esta selección, que aparece
bajo el epígrafe “Consejos de adaptación” en el
protocolo.
Al realizar la anamnesis, el profesional determina,
según el procedimiento de trabajo establecido
en el protocolo, los casos que se adaptan al perfil requerido para realizar el estudio de adaptación, procede a informar al paciente sobre la
posibilidad de corrección con lente de contacto
multifocal y si este se muestra interesado, se inician las pruebas de adaptación.
En cuanto a la solicitud de la lente más adecuada para cada caso, se puso a disposición de los
adaptadores participantes en el estudio, durante
la duración del mismo, de una línea de atención
telefónica con el laboratorio, atendida por personal instruido al efecto, el cual se encargó de solicitar los datos necesarios para proceder al cálculo de la lente más adecuada.
Esto significa que, aunque los contactólogos
participantes están informados del procedimiento de cálculo de la lente en cada caso, no lo realizan ellos directamente, sino que este cálculo lo
realiza el laboratorio fabricante, simplemente
como un filtro más para la prevención de errores
o diferencias de criterio entre los adaptadores,
que puedan afectar a los resultados del estudio.
Este cálculo se realiza tanto para la selección de
la potencia de la lente a fabricar como de su
radio base, y tanto para las adaptaciones de lentes blandas como para las RGP.
El estudio realizado corresponde al tipo de estudio de análisis de datos (outcome analysis). Participaron en él treinta centros de adaptación de
lentes de contacto procedentes de toda la geografía española, durante tres meses, y los resultados obtenidos fueron los siguientes.
●
* Datos de los autores:
Sara Bueno, DOO, Lda. en Ciencias Biológicas, FIACLE; María Luisa Sánchez Rodríguez, DOO, Lda. en Farmacia;
Mercedes Villanueva Merino, DOO, Lda. en Farmacia, FIACLE; Jesús Merayo Lloves, DOO, oftalmólogo.
Los autores de este artículo desarrollan su labor profesional como profesores de Óptica y Optometría de la Universidad
San Pablo CEU.
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