Garantía y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud

Garantía y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud

MODULO 3
DESEMPEÑO Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE SALUD
Lectura: Garantía y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de
Salud Individuales y Colectivos1
1. ¿QUÉ ES LA GARANTÍA DE LA CALIDAD?
La Garantía de la Calidad es un sistema destinado a valorar y mejorar la calidad de la atención que
brindan las organizaciones sanitarias. Consta de tres categorías de actividades:
Definición de la Calidad
Monitoreo de la Calidad y
Mejoramiento de la Calidad
No existen líneas claras que las separen entre sí, sino que más bien pueden describirse como un amplio
espectro de actividades que abarca, pero no se limita a las mostradas en el diagrama siguiente.
El Mejoramiento de la Calidad, basado en la Gestión de la Calidad, ha evolucionado con los años.
Originalmente, se pensaba que las mejoras dependían de introducir nuevos equipos, suministros,
1
Este documento se basa en la Unidad 9, Calidad de los servicios, del curso virtual FESP en inglés elaborado por el
Instituto del Banco Mundial y la Organización Panamericana de la Salud, fue traducido por un equipo de la Escuela
Nacional de Salud Pública de Cuba y revisado por la Dra. Luz Loo de la FEPAS, Perú.
1
procedimientos o entrenamientos. Se creía que una mayor cantidad de estos recursos o insumos elevaría
la calidad.
Una atención sanitaria de calidad puede definirse de variadas formas. Cuando la calidad de la atención se
analiza en el contexto de la reforma del sector de la salud, a menudo se le asocia solamente con la
calidad técnica definida como el cumplimiento de regulaciones y la adhesión a las normas, en lugar del
cumplimiento con atributos como el acceso o la efectividad. Sin embargo, la calidad implica la prestación
oportuna, eficiente y segura de la atención médica (calidad técnica) en adecuadas condiciones físicas y
éticas (calidad percibida), con los recursos humanos con los que se cuenta, dado el actual entorno y los
avances tecnológicos así como los desarrollos en gestión de instituciones de salud.
De hecho, la calidad de la atención es un concepto multidimensional que abarca estos atributos y otros
más. Si bien distintos expertos en el tema pueden definir el término calidad de manera diferente, por lo
general concuerdan en nueve dimensiones que comprenden la atención de calidad:
Dimensiones de la calidad:
Desempeño técnico: El grado en que las tareas realizadas por los trabajadores y las instalaciones
de salud cumplen con las expectativas de calidad técnica (es decir, se adhieren a las normas)
Acceso a los servicios: Los servicios de salud no están limitados por barreras geográficas,
económicas, sociales, organizativas o lingüísticas
Efectividad de la atención: Se alcanzan los resultados deseados en la atención
Eficiencia de la prestación de servicios: La proporción de servicios con respecto a los costos
asociados a su producción.
Relaciones interpersonales: Confianza, respeto, confidencialidad, cortesía, respuesta, empatía,
efectiva comunicación entre proveedores y usuarios
Continuidad de servicios: El mismo proveedor de la atención sanitaria ofrece dicha atención en
el curso del tratamiento (cuando sea pertinente) y un sistema de referencia y comunicación
oportuno y adecuado entre los proveedores
Seguridad: El nivel donde se alcanza la minimización de riesgos de lesiones, infecciones u otros
efectos secundarios perjudiciales
Infraestructura física y comodidad: La apariencia física de la instalación, limpieza, comodidad,
privacidad y otros aspectos que son importantes para los usuarios.
Elección: Siempre que sea factible y apropiado, la elección del proveedor, plan de seguros o
tratamiento.
Una lección clave es que en muchos casos, la calidad puede mejorarse haciendo cambios a los procesos y
sistemas de atención a la salud sin necesariamente tener que aumentar los recursos, y el éxito de este
cambio radica en las personas que son quienes hacen posible los procesos de mejora, significa un gran
reto trabajar en la identificación con la institución, en la cultura de la organización y en la mejora de las
relaciones interpersonales.
Es importante recordar que las actividades de mejoramiento de la calidad llevan a identificar las brechas
o cuellos de botella, y detectar los factores limitantes que en la mayoría de casos están relacionadas al
como se hacen las cosas.
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Por lo tanto es imprescindible tener criterios técnicos para evaluar cuantitativamente cómo estamos en
la gestión de calidad, cómo queremos estar y cómo lo vamos a lograr?.
Finalmente, la pregunta sería: ¿Estamos logrando toda la calidad que podemos dado el presupuesto que
tenemos? Hay una gran diferencia si la deficiente calidad del servicio se debe al resultado de un pobre
desempeño (que incluye la motivación de nuestros equipos de trabajos en la institución), de un
presupuesto restringido o de ambas cosas.
2. ¿CÓMO SE GARANTIZA LA CALIDAD?
La figura 1 ilustra cómo tanto insumos como procesos están vinculados al resultado deseado (producto),
es decir, la calidad de la atención. Es evidente que las mejoras se derivan de los avances de la tecnología,
como son nuevos medicamentos o técnicas diagnósticas así como de la pericia de la organización para
incorporar estos insumos eficaz y eficientemente a la prestación de la asistencia sanitaria.
Los recursos (personas, infraestructura, materiales-medicamentos, información y tecnología) son una vía
para mejorar la prestación de la atención a la salud.
No hay que olvidar la humanización de los servicios de salud, imprescindible para entender el como los
servicios de salud tienen que mudar paradigmas para alcanzar calidad de los servicios de salud,
asimismo, el usuario externo ha mudado en sus estándares y se ha convertido en un usuario cada vez
más exigente y en muchas sociedades o partes de esta muy informado.
Las actividades contienen dos componentes principales, Lo que se hace y Cómo se hace. El
mejoramiento podría lograrse abordando cualquiera de estos componentes. El impacto más fuerte
ocurre si se abordan ambos, es decir Lo que se hace (contenido) y Cómo se hace (proceso de atención) al
mismo tiempo. Esta filosofía hace que las organizaciones sean más eficientes y capaces de brindar una
atención de calidad con mayor acceso y menos derroche, con frecuencia a menos costo. Este concepto
aparece en la figura 2 siguiente.
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El ejemplo siguiente tomado de Tver, en Rusia muestra cómo un sistema de atención de neonatos con
Síndrome de Dificultad Respiratoria integró cambios en el contenido de la atención prestada y en el
proceso de brindar esa atención. Estos cambios produjeron el resultado esperado: una mejor calidad en
la atención a los recién nacidos.
3. ¿PORQUÉ ES IMPORTANTE LA GARANTÍA DE LA CALIDAD?
La Garantía de la Calidad y la Reforma del Sector de la Salud
Existen muchos enlaces entre el proceso de Reforma del Sector de la Salud (RSS) y los principios
fundamentales de la Garantía de la Calidad. La mala calidad a menudo se invoca a manera de explicación
cuando el desempeño fracasa en múltiples contextos. Los defensores de las distintas agendas de reforma
tratan de adecuar el término “calidad” para apoyar sus objetivos. A veces se aplica al tratamiento de un
caso particular, o a la atención brindada por un hospital específico o se generaliza a todo el sistema
nacional en su conjunto. A fin de comprender el papel de la calidad como un objetivo intermedio del
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desempeño, tenemos que tomar en cuenta sus dimensiones tal y como se menciona en “¿Qué es la
Garantía de la Calidad?.
Mejorar la gestión de calidad es un aspecto potencialmente importante de la RSS. Un enfoque de
Garantía de la Calidad puede proporcionar una serie de técnicas y de metodologías que sinérgicamente
optimizaría la implementación del proceso de reforma en todo un país. Con vista a alcanzar un alto grado
de eficiencia en esa tarea fundamental, se requiere desde el inicio una actividad de planificación
estratégica, seguido de una guía de dirección estratégica.
En la tabla 1 se presentan los cinco criterios de la RSS y se asocian con los principios de la Garantía de la
Calidad.
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Tabla 1. Relación Criterios de la Reforma del Sector salud con los principios
de la Garantía de la Calidad
Criterios de Reforma del
Sector Salud
Principios de la garantía de ¿Cómo funcionaría en la
la calidad
práctica?
Equidad
Enfoque al usuario
Accesibilidad
Calidad
Eficiencia
Participación social
Sostenibilidad
Solución de problemas
Mejoramiento de los
procesos
Diseño de la calidad
Competencia técnica
Servicios públicos
Satisfacer las necesidades y
expectativas de los
pacientes.
Servicios de Salud
accesibles a la población
acorde con las prioridades
sanitarias
Enfoque en las prioridades
de tipo clínico
Gestión clínica
Proceso de desarrollo/
adaptación de norma
Mejoramiento del
desempeño
Cumplimiento de las
normas
Manejo de datos y sistema
de monitoreo
Enfoque en los procesos de
salud
Gestión Económico
Financiera
Incentivos
Retroalimentación
apropiada
Equipo que colabora con
usuarios
Empoderamiento
Enfoque hacia el usuario y
la comunidad
Gobernancia
comunidad
en
la
Mejoramiento continuo de Incremento de la
la calidad
efectividad de los costos de
Continuidad y seguridad
servicios prestados y de
procesos
Uso de lineamientos
basados en evidencias y del
rediseño.
3.1 PREGUNTA PARA REFLEXIONAR: ¿Cuáles son los costos de una mala calidad?
 Los costos de no hacer bien la primera vez
65-90% de los usuarios insatisfechos con los servicios de salud no vuelven a utilizar de nuevo
el servicio
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No se fideliza al usuario externo (no solo el usuario directo que es el paciente o quien solicita
una atención de salud)
Impacto en la generación de ingresos (reembolsos de atenciones a asegurados, pago directo
por usuarios, entre otros) de la institución
Costo oportunidad por el uso de los recursos: aplica a actividades de atención final, de
apoyo al diagnóstico y tratamiento, de hotelería hospitalaria, entre otros
Ineficiencia de procesos
 La necesidad de rehacerlo bien
Tiempo invertido en lidiar con quejas innecesarias
Costos legales de la defensa de reclamaciones por negligencia
Costo de las reclamaciones (y mayores seguros)
Trabajo duplicado (Ej. Reingresos debido a evaluaciones o tratamientos deficientes,
suministros o servicios devueltos)
Tiempo de los recursos humanos
 Suministros y servicios deficientes
Demoras en la espera de suministros y de información
Suministros erróneos y información no fiable (reordenamiento de costos)
 Calidad deficiente del proceso
Solicitudes imprecisas de los suministros
Hacer un mal trabajo debido a la deficiente evaluación de los deseos y las necesidades.
 Hacer un mal trabajo porque la información es incorrecta
Procedimientos complejos y alto costo de coordinación.
Toda regulación o procedimiento que no contribuye a la calidad
Duplicidad de tareas
Errores y pérdida debido a una deficiente captación, entrenamiento, falta de personal o
conocimiento del proceso de los servicios.
 Dificultades para cuantificar (pero a un alto costo)
Mala reputación, perdida de pacientes en procesos de referencia y contrareferencia.
Efecto corrosivo de la mala calidad en el personal (pérdida de motivación, baja moral,
insatisfacción, falta de creatividad e innovación, ausentismo, alta rotación, alto costo de la
captación y del entrenamiento).
4. VALORACIÓN Y REQUERIMIENTOS DE INFORMACIÓN
Marco y herramientas de evaluación de la garantía de la calidad
Un formulador de políticas de salud o un trabajador de la salud de países de bajos y medianos ingresos
podría valorar el nivel de madurez de las actividades de la Garantía de la Calidad en un contexto
particular si se hacen las siguientes preguntas:
1. ¿Existen normas adecuadas y establecidas para evaluar la calidad de los servicios de salud en el
sistema de salud, que utilicen datos medibles?
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2. ¿Está diseñado el sistema de salud para evaluar periódicamente la calidad de los servicios de
salud que presta?
3. ¿Se evalúan periódicamente las mejoras en la satisfacción del usuario con los servicios de salud?
4. ¿Se realizan los cambios en el sistema de salud teniendo en cuenta la coordinación adecuada
entre las partes del sistema como son profesionales de la salud, materiales y procedimientos?
5. ¿Se basan los esfuerzos por la mejora de la calidad en datos y hechos tanto como sea posible a la
hora de determinar un problema, dar soluciones y, si son estas soluciones efectivas?
Cuando se elige la calidad que se quiere producir, un sistema de atención a la salud se enfrenta a tres
tareas importantes:
La primera es examinar si cada servicio se produce de forma que resulte en la mayor calidad
posible dado los costos en que se incurre. Sin embargo, con un presupuesto especificado,
cualquier servicio puede brindar solo una limitada calidad en cada dimensión de la misma.
La segunda tarea importante es decidir qué dimensiones de calidad deben priorizarse con un
presupuesto dado.
La tercera tarea es fijar el nivel de gastos para cada servicio.
En general, hay dos herramientas del mejoramiento de la calidad para resolver problemas y mejorar
procesos:
Método de Solución de Problemas mediante el ciclo PHEA (Planificar, Hacer, Estudiar y Actuar).
Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempeño.
El ciclo PHEA se emplea para resolver un aspecto específico de la calidad mientras que el Marco de
Mejoramiento de la Calidad del Desempeño se utiliza en un contexto institucional más amplio. El PHEA
puede aplicarse como parte del Mejoramiento de la Calidad del Desempeño.
En el proceso de mejoramiento hay cuatro pasos, tal como se muestra:
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Pasos del ciclo PHEA
4.1
MARCO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DEL DESEMPEÑO
JHPIEGO, organización afiliada de la Universidad Johns Hopkins, ha desarrollado herramientas de
valoración operativas y prácticas dirigidas a varias áreas de la atención primaria, el llamado Marco de
Mejoramiento de la Calidad del Desempeño. Las herramientas se basan más bien en un enfoque
sistemático vinculado al cumplimiento integral de las normas y contiene 8 pasos.
Cada uno de ellos se compone de listas de chequeo detalladas que abarcan criterios de calidad que
establecen el nivel deseado de desempeño en los prestadores de servicios y facilita la autoevaluación a
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fin de determinar niveles reales de desempeño y deficiencias. La selección de las áreas de prestación de
servicios incluidas en una herramienta de valoración específica se basa en objetivos estratégicos y
prioridades de los ministerios de salud y de otras organizaciones sanitarias. El ciclo PHEA, debatido en la
página anterior, podría aplicarse en los Pasos 5 al 8 del Marco de Mejoramiento de la Calidad del
Desempeño.
Los 8 pasos son:
1. Considerar el contexto
institucional de los problemas en
el desempeño y alcanzar un
acuerdo entre los participantes
Los facilitadores examinan la misión, los objetivos, las
estrategias y la cultura de la organización, y las perspectivas de
los clientes y las comunidades. Fomentan y mantienen el
acuerdo entre los actores sobre el objetivo del proceso y los
planos para abordar los problemas en el desempeño.
2. Definir el desempeño deseado
en términos medibles de ser
posible.
El desempeño deseado toma en cuenta las normas
internacionales y nacionales y la perspectiva de los
participantes. La descripción del desempeño deseado crea un
conjunto manejable de objetivos para el proceso.
3. Describir el desempeño real.
La descripción del desempeño real se basa en observaciones y
entrevistas del personal y de los clientes y en revisiones de los
registros clínicos y de otros documentos.
4. Medir o describir la brecha en
el desempeño.
La diferencia entre desempeño deseado y real es lo que se
conoce como brecha en el desempeño.
5.
Hallar
las
razones
fundamentales de la brecha en el
desempeño.
Los participantes debaten e identifican las razones de esa
brecha. Muchas de las mismas pueden estar vinculadas a
factores como expectativas laborales, retroalimentación
(incluyendo valoraciones formales del desempeño, comentarios
de los supervisores, compañeros de trabajo o clientes, y
autoevaluaciones); espacio laboral, suministros, equipos,
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incentivos, apoyo organizativo, conocimientos y habilidades.
Vincular las causas fundamentales de las brechas en el
desempeño a factores específicos que ayudan a los
participantes generar soluciones que enfrentan las causas
fundamentales.
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Continuación 8 pasos:
6. Seleccionar intervenciones
Los participantes generan ideas que dan soluciones para
enfrentar las causas fundamentales de las brechas del
desempeño y los factores incidentes. Estas soluciones pueden
derivarse de las revisiones de buenas prácticas. Luego los
participantes clasifican y seleccionan estas intervenciones de
acuerdo al costo, los beneficios y otros criterios.
7. Ejecutar intervenciones
Los miembros del personal o los consultantes que apliquen las
soluciones tienen buenas habilidades en la gestión de proyectos
– planificación, programación, conformación de presupuestos,
contratación, supervisión y presentación de informes.
8. Monitorear
desempeño
y
evaluar
el
El personal o los consultantes siguen atentos a las soluciones y
orientan los cambios organizativos requeridos para apoyar y
sostenerlas, generalmente con la ayuda de la más alta
dirección. Para hacer la evaluación, observan el desempeño real
de nuevo y vuelven a medir la brecha para ver el efecto que han
tenido las soluciones. El proceso puede emplearse en ciclos. El
desempeño observado y evaluado al final del primer ciclo se
convierte en el desempeño real del próximo ciclo.
El Concepto del Diseño de la Calidad
“Todo sistema está perfectamente diseñado para alcanzar exactamente los resultados que logra”.
Arraigada en esta frase se encuentra la filosofía clave de que los sistemas pobremente diseñados se
inclinan hacia la ineficiencia y la mala calidad. Con el objetivo de lograr un nivel de desempeño diferente,
es esencial hacer cambios a ese sistema. El diseño de la calidad es otra metodología que posibilita a los
equipos desarrollar y ejecutar cambios en un sistema.
El rediseño de la calidad es un método sistemático en el cual se determinan las necesidades, las
expectativas y los deseos de los usuarios, sus familias, los proveedores de servicios y la comunidad. Las
opciones de diseño se eligen para que satisfagan estas necesidades ya identificadas dada la
disponibilidad de recursos. Por lo tanto, el diseño de la calidad comprende adicionar nuevos
componentes que actualmente son inexistentes o rediseñar los ya existentes.
El diseño de la calidad da lugar a equipos multidisciplinarios que reúne miembros de la comunidad, el
sector de servicios, los representantes de las ONG y los funcionarios locales para identificar las
necesidades de servicio de los clientes y diseñar las cualidades del servicio relacionados con las
mencionadas necesidades. Esta composición del equipo de diseño garantiza que las necesidades de la
comunidad y de los prestadores del servicio se tomen en consideración. El enfoque del diseño de la
calidad mejora la capacidad de los equipos multidisciplinarios de diseñar los componentes de un sistema
encaminado a lograr servicios de calidad y el compromiso de sustentar el sistema.
Algunas de las recomendaciones claves para la aplicación de la metodología del rediseño de la calidad
son:
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Basar la decisión de diseñar (o rediseñar) en la información derivada del monitoreo. Por lo tanto,
las normas y un sistema de monitoreo deben establecerse primero y utilizarse para identificar las
áreas proclives a mejoras.
Desarrollar criterios para escoger la metodología del rediseño. Las necesidades del
mejoramiento deben entonces abordarse a través del mejoramiento de la calidad o el rediseño,
en dependencia de lo que sea conveniente para la situación.
Los componentes del rediseño debe seleccionarse de entre los que tengan mayor impacto,
preferiblemente escoger un área de prioridad nacional y/o regional.
Continuar investigando métodos más rápidos y eficientes de diseño (rediseño). Los miembros de
los equipos expresaron su frustración por la cantidad de tiempo que requiere el rediseño.
Planificar los resultados a corto, mediano y largo plazo dentro de un plan de rediseño. Ver los
resultados del trabajo del equipo ayuda a mantener motivados a sus miembros.
Llevar a cabo iniciativas de rediseño donde haya apoyo de los niveles directivos.
Ofrecer a los facilitadores un papel integral, no solo en asesorar a los equipos de diseño sino
también en otras áreas como gerencia y generación de recursos.
Adiestrar con frecuencia a los equipos de diseño de la calidad. Los equipos preparados en el
rediseño aprendieron todos los pasos del proceso durante un solo taller de adiestramiento. Sin
embargo, cuando tuvieron que aplicar estos pasos, sintieron que necesitaban de un curso de
actualización. Por lo tanto, el adiestramiento frecuente que cubra etapas específicas del proceso
puede ayudar a mejorar este lapso de tiempo entre el aprendizaje y la aplicación del
conocimiento. Este entrenamiento sería más corto en duración, aliviando algunas de las
dificultades que encuentran los equipos al estar alejados de la instalación por unos días.
Los equipos de diseño incluyen no solo el adiestramiento sino también la preparación dentro de
un contexto más amplio de fortalecimiento de las capacidades. Se incluye también la supervisión
y la orientación de los facilitadores. Una labor de facilitación experimentada es la clave para
mantener el proceso de diseño en marcha.
4.2
REQUERIMIENTOS DE DATOS
En el Aseguramiento de la Calidad, los datos sirven para analizar procesos, identificar problemas,
comprobar soluciones y medir rendimiento. Los datos son importantes porque garantizan la objetividad.
Por ejemplo, la recopilación y el análisis de datos nos permiten desarrollar y comprobar hipótesis.
Comparar los datos antes y después de un cambio puede posibilitarnos verificar que los cambios
realmente han llevado al mejoramiento de la calidad.
Específicamente, la medición y los datos se emplean en los esfuerzos por la Garantía de la Calidad para:
Identificar las oportunidades de mejoramiento para así iniciar los esfuerzos
Detectar y valorar los problemas
Verificar las posibles causas de los problemas
Informar a la toma de decisiones
Mostrar si la intervención en la calidad arrojó mejoras y hasta qué punto
Monitorear procesos en el curso del tiempo para ver si el cambio o la mejora se mantiene.
El nivel de recopilación y análisis de datos varía con las diferentes tareas de garantía de la calidad. Los
datos pueden ser cuantitativos por naturaleza como las estadísticas de servicios o cualitativos como la
retroalimentación con el cliente y los comentarios de los trabajadores de la salud.
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Algunos indicadores empleados en la medición de la calidad de la atención pueden ser:
Reducción de la muerte, la enfermedad, la discapacidad y las complicaciones.
El reforzamiento, el mantenimiento y la restauración de la salud.
La capacidad de los pacientes tratados para participar en la vida económica y social.
El alivio del dolor y la incomodidad
Condiciones humanas de la muerte en fase terminal
Bienestar general
Satisfacción de los pacientes y los beneficiarios con la atención prestada.
Costos razonables.
En general se puede establecer indicadores de gestión de calidad enfocados a estructura,
procesos y resultados
(Adapted from Health Status Measurement: A Perspective on Change pg. 66)
5. INVERSIONES NECESARIAS
Es necesario que exista lo siguiente para tener un sistema de garantía de la calidad que funcione bien:
A- Normas del Sistema de Salud
B- Sistema de Monitoreo
C- Institucionalización de la Garantía de la Calidad.
A. Normas del Sistema de Salud
Definir la calidad significa desarrollar expectativas o normas de calidad. Las normas pueden desarrollarse
para los insumos, los procesos o los resultados; pueden ser clínicas o administrativas. Pueden aplicarse
las normas al nivel del individuo, instalación o sistema de atención sanitario.
Una buena norma es explícita, confiable, realista, válida y clara. Las normas de calidad pueden
desarrollarse de acuerdo a las Dimensiones de la Calidad y deben basarse en las mejores evidencias
científicas disponibles. Las expectativas de los beneficiarios (incluyendo usuarios / clientes y la
comunidad) en cuanto a la calidad deben incorporarse a la definición de las normas.
Tabla 2. Taxonomía de las Normas del Sistema de Salud
Categorías
Componente del sistema
Insumos
Procesos
Administrativa
Políticas administrativas
Reglas y Regulaciones
Calificaciones
Procedimientos operativos
estándar
Técnica
Descripción de un trabajo
Especificaciones
Algoritmos
Guías clínicas
Procedimientos
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Resultados finales
medidos
Resultados esperados
Resultados medidos en la salud
Desarrollando las guías clínicas
Las guías clínicas son un conjunto de instrucciones desarrolladas sistemáticamente, por lo general
basadas en la evidencia científica, que ayudan a la toma de decisiones de médicos y pacientes acerca de
la atención médica más adecuada para una circunstancia clínica específica. Se requieren las guías clínicas
basadas en evidencias para diversas áreas de la práctica médica y es necesario desarrollarlas y luego
comunicarlas con eficacia a modo de garantizar un alto nivel de cumplimiento que ha de medirse con
regularidad.
Es a esta inversión que podemos esperar un significativo mejoramiento de la calidad gracias a un mayor
desempeño del personal de servicios de salud y de los sistemas. La OMS ha desarrollado la Atención
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y Manejo de las Complicaciones en el
Embarazo y el Parto.
Puede encontrar estos recursos en las siguientes direcciones:
o
o
o
CLAP- Centro Panamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva
http://www.clap.ops-oms.org/
AIEPI- Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=1108&Itemid=22
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Ministerio de salud de Chile- http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges_descargas.html
Publicaciones en Inglés:
o
o
OMS: http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/pubIMCI.htm
OMS : http://www.who.int/reproductive-health/impac/
Tipos y ejemplos de Normas
 Normas relativas a la estructura examinan los insumos del sistema como son:
Recursos humanos disponibles y adecuadamente entrenados.
El diseño de una estructura.
La disponibilidad de equipos protectores personales para los trabajadores de la salud como
es el jabón, los guantes y las mascarillas, y
La disponibilidad de equipos y suministros como son microscopios y reactivos de laboratorio.
 Normas de procesos abordan las actividades o intervenciones realizadas dentro de la
organización en la atención a pacientes o en la administración de la organización y de su
personal. Las normas de procesos se aplican a un hospital o al mantenimiento de los equipos de
salud o a la supervisión del personal. Recientemente, las entidades profesionales han
desarrollado normas de proceso explícitas conocidas como “guías clínicas”.
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Las guías clínicas se basan en las evidencias científico-médicas (Medicina basada en la Evidencia).
Las agencias gubernamentales, aseguradores y órganos profesionales promueven su uso en el
manejo de condiciones clínicas comunes o de alto riesgo.
 Normas de resultado examinan el efecto de las intervenciones usadas en un problema de salud
específico y si el objetivo esperado de la actividad se alcanzó o no. Ejemplos de resultados
positivos y negativos son:
Mortalidad del paciente
Curación de la herida sin complicaciones (Ej. Infección)
Parto de un bebé sano sin complicaciones, y
Solución de una infección por el uso adecuado de la terapia antibiótica.
Desarrollo y comunicación de las Normas
El desarrollo y la comunicación de normas adecuadas se compone de 6 pasos:
Paso 1: Definir y acordar: definir el tema, alcance de la atención, nivel del sistema de salud,
proceso de consenso, proceso de aprobación para las normas.
Paso 2: Seleccionar quien debe estar involucrado: identificar todos los actores, conocer las
expectativas de los participantes en cuanto al desarrollo exitoso de las normas, organizar el grupo de
trabajo que desarrollará las normas.
Paso 3: Recopilar información: el grupo de trabajo reúne información acerca del tema en revisión
y otros recursos que pueden ayudar a definir los elementos claves que deben incluirse en las normas.
Paso 4: Redactar las normas: decidir la estructura y el formato de las normas. Desarrollar
indicadores para medir el desempeño evaluado internamente.
Lista de revisión destinada a evaluar una norma antes de realizar las pruebas de campo.
¿Se centra la norma en los pacientes o en los clientes que reciben la atención o el servicio?
¿Tiene validez y demostrada fiabilidad?
¿Aborda el desempeño de funciones comunes o importantes de la organización de servicios de
salud tales como manejo del paciente, liderazgo, control de infección y gestión de los recursos
humanos?
¿Opinan los expertos que sea importante para la práctica o que mejora los resultados en salud?
¿Se le puede someter a una valoración y calificación mediante un proceso de evaluación interna o
externa?
¿Puede aplicarse de manera uniforme a todas las organizaciones de un tipo específico como son
un hospital o una clínica?
¿Es consecuente con las leyes y regulaciones existentes?
¿Complementa cualquier norma internacional existente como las publicadas por la Organización
Mundial de la Salud?
¿Es culturalmente sensible y adecuada?
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¿Refleja lo que consideran los expertos como “las mejores prácticas”?
¿Proporciona un marco para la inclusión de los avances en la práctica o la tecnología clínicas?
¿Es lo suficientemente flexible para ser revisada según se precise?
Fuente: Rooney A.L y P.R van Ostenberg, Otorgamiento de licencias, acreditación y certificación.
Enfoques acerca de la Calidad de los Servicios de Salud, Proyecto de Aseguramiento de la Calidad,
Serie de Perfeccionamiento de Metodologías de Aseguramiento de la Calidad.
Paso 5: comprobar las normas: si una prueba es necesaria, debe hacerse un plan para realizarla.
Tras una evaluación de la prueba de campo, se harán, de ser necesario, revisiones de las normas y de
nuevo se comprobaran en el terreno las normas revisadas.
Paso 6: comunicar las normas: las estrategias de comunicación y implementación de las normas
son fundamentales para lograr que el desempeño de los proveedores de salud estén en consonancia con
las normas. Se precisa un plan de comunicación bien pensado que identifique quién revisará la
información. Antes de aplicar las normas recién desarrolladas, deben someterse a prueba para garantizar
que sean claras y confiables. Si se espera que cambien las normas en gran medida, la comprobación de la
estrategia de comunicación ayudará a desarrollar el mensaje más aceptable y a identificar al mejor
mecanismo de transmisión de la información y qué proveedores y gerentes de salud deben modificar sus
prácticas para cumplir con las normas.
Desarrollar el plan de comunicación podrá abarcar presentar y diseminar las normas, entrenar a
los trabajadores de la salud en las mismas, y implementar mecanismos facilitadores. El proceso de
comunicación debe permitir oportunidades para la retroalimentación, tanto sobre las normas como
sobre el proceso de comunicación como tal.
Comunicación y divulgación de las normas – Desarrollo de Normas de Planificación Familiar en
Jamaica- Un estudio de caso.
En 1998, el Proyecto de Garantía de la Calidad proporcionó asistencia técnica a corto plazo al Buró
Nacional de Planificación Familiar (BNPF) de Jamaica para que revisase las regulaciones en este tema y
diseñara la estrategia de divulgación de las normas. El Buró quiso ampliar los servicios para incluir la
prevención el VIH/SIDA y eliminar procedimientos innecesarios.
En el proceso de comprobar las nuevas guías, el Buró de Jamaica realizó pruebas de campo en cuatro
centros regionales de servicio de planificación familiar (ver el cuestionario de las pruebas de campo). El
BNPF también organizó talleres técnicos con el Ministerio de Salud, la Universidad de las Indias
Occidentales, una ONG que trabaja en la planificación familiar, y la asociación de enfermeras de Jamaica
para solicitar la retroalimentación a un público más amplio. Las guías se aprobaron oficialmente por
parte del BNPF y del Ministerio de Salud tras recibir los comentarios en estos talleres.
A fin de divulgar las normativas recién desarrolladas, el BNPF lanzó un evento formal por los medios de
difusión durante la Semana Nacional de Planificación Familiar. En el evento, el Ministerio de Salud
presentó formalmente las nuevas normativas a más de 50 profesionales de la salud que representaban a
entidades del sector público y privado. El evento fue bien cubierto por la radio y la prensa escrita.
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A finales de 1998, el Proyecto de Garantía de la Calidad ayudó a desarrollar una estrategia integral para
divulgar las normativas con el apoyo del Buró, el Ministerio de Salud, la escuela de enfermería de la
Universidad de las Indias Occidentales, el programa de adiestramiento de comadronas en un hospital
principal jamaicano, el consejo de enfermeras y la ONG que labora en la Planificación Familiar.
Basándose en las recomendaciones hechas en la planificación de la estrategia de divulgación, las
normativas finales se distribuyeron a los principales líderes de opinión sobre planificación familiar, a
representantes de las organizaciones de prestación de servicios, a asociaciones profesionales y a
participantes en las pruebas de campo.
Preguntas en las pruebas de campo. Guía de prestación de Servicios de Planificación Familiar en
Jamaica.
Para cada una de las 20 áreas, a los participantes se les preguntó:
¿Es fácil de leer la sección? ¿Por qué o por qué no?
¿Contiene información técnica actualizada? ¿Sí o no?
¿Son útiles las tablas? ¿Por qué o por qué no?
¿Le dice lo que necesita saber? ¿Por qué o por qué no?
Preguntas adicionales
¿Qué formato propuesto para las guías sería más útil?
¿Algún comentario sobre la apariencia de las guías?
¿Qué temas de los capítulos deben ampliarse?
¿Qué temas o capítulos deben añadirse?
¿Qué temas o capítulos deben borrarse?
¿Necesita el personal de salud de entrenamiento u orientación en el uso de las guías? ¿En caso
afirmativo, qué cantidad de tiempo se necesita para la capacitación?
B. Sistemas de monitoreo
El monitoreo de la calidad es un proceso de recojo y análisis regular de un conjunto básico de
indicadores de salud. A fin de desarrollar la confianza e involucrar al personal, el monitoreo de calidad
hace énfasis en medir y analizar procesos y no individuos.
Hay tres pasos esenciales a la hora de establecer un sistema de monitoreo de la calidad.
I. Decidir qué información es
necesaria
II. Recopilar datos
Seleccionar los servicios de salud que se
monitorearan.
Describir el proceso de asistencia médica
Trazar la visión sistémica de los servicios
Hacer que las normas críticas sean explícitas
Desarrollar indicadores de desempeño
Escoger los métodos adecuados de recopilación de
datos
Diseñar las herramientas del monitoreo
Someter a prueba las herramientas de monitoreo
Seleccionar la estrategia de monitoreo
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III Usar la información y los
resultados
Recopilar datos
Tabular los resultados
Analizar la información
Interpretar y usar los resultados,
Diseñar un sistema de almacenamiento y
recuperación de datos
Diseminar la información
Lo importante de este proceso de monitoreo es:
Que todos los involucrados conozcan que se necesita, porqué se necesita, para qué se necesita y
quiénes son los usuarios directos de esta información
Que en la institución, todos tengan conocimiento y estén identificados para que sirve lo que se
está recopilando
Los indicadores deben ser de fácil construcción dado un entorno e ir incrementando su
complejidad acorde al desarrollo de la institución
Se debe impulsar la autoevaluación permanente
Garantizar la divulgación y difusión de la información así como el proceso de retroalimentación
Consultar más detalles sobre Establecimiento de un Sistema de monitoreo de la Calidad en:
http://www.qaproject.org/methods/resmonitor.html#Establish
C. C. Institucionalización de la Garantía de la Calidad
Las actividades de Garantía de la Calidad han sido establecidas con éxito en muchos países en desarrollo
pero a menudo no amplían o sostienen sus logros. A medida que más ministerios nacionales y otras
organizaciones de salud ganan experiencia en la aplicación de los métodos del Garantía de la Calidad, la
demanda ha crecido sobre la normativa para los elementos y procesos que sostiene la calidad de la
atención a la salud. La experiencia halla que es importante establecer una cultura de la calidad dentro de
la organización y hacer de Garantía de la Calidad una parte integral y sostenible del sistema de salud. Se
pueden identificar 8 elementos esenciales para la institucionalización de la misma.
Tabla 3. Elementos Esenciales para la Institucionalización de la Garantía de la Calidad
Ambiente interno
Funciones de apoyo
Política
Liderazgo
Valores esenciales
Recursos
Fomento de capacidades
Información y
comunicación
Calidad de los incentivos
Organización para la calidad
Estructura
Si bien el objetivo final es tener cada uno de los 8 elementos, en realidad la institucionalización de la
Garantía de la Calidad es un proceso continuo de integración a la estructura y funcionamiento de la
organización.
Este proceso puede ser uno en que la organización avanza sin hacer un esfuerzo formal o deliberado,
incluyendo una toma de conciencia inicial, la experimentación, la expansión y luego la consolidación de
estos esfuerzos hasta que finalmente se logre tener totalmente desarrolladas e institucionalizadas las
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actividades de Garantía de la Calidad. En su estado de madurez, la Garantía de la Calidad será parte
integral de las operaciones diarias a todos los niveles, siendo así que los valores de la organización, los
dirigentes y las políticas refuerzan la cultura de la calidad.
Para alcanzar un liderazgo orientado a la calidad y cambios organizativos, se consideran efectivas las
siguientes intervenciones:
Adiestramiento de los dirigentes en Garantía de la Calidad
Herramientas que ayuden a los lideres a usar y entender los datos
Herramientas útiles para definir normas y hacer un mapeo de nuevos servicios y procedimientos
Participación de grupos de usuarios en equipos de mejoramiento de la calidad
El uso de la Garantía de la Calidad para definir criterios a fin de monitorear la efectividad y la
satisfacción del usuario
Los esfuerzos/los equipos de mejoramiento de la calidad ofrecen oportunidades para un
liderazgo
Es importante ubicar en las instituciones a diferentes niveles de organización, líderes que acompañen el
trabajo de fortalecimiento de la Garantía de la Calidad.
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