Solicitud de seguro médico

Transcripción

Solicitud de
seguro médico
Envío de la solicitud
Envíe esta solicitud completa por correo o por fax a la siguiente dirección:
Sharp Health Plan
Attention: Underwriting
8520 Tech Way, Suite 200
San Diego, CA 92123
Fax: (858) 499-8393
Agilice esta solicitud solicitando la inscripción en línea en:
sharphealthplan.com
Instrucciones para la solicitud
Se requiere una solicitud y todos los inscritos deben solicitar el mismo diseño de plan. Se requiere una solicitud por separado si un miembro
de la familia desea solicitar un diseño de plan diferente o si se inscribe un hijo sin uno de los padres. En este último caso, la información se
debe completar en la sección del suscriptor de la solicitud.
Realizar un pago
Para pagar su prima con tarjeta de débito/crédito, ingrese en sharphealthplan.com/payment o envíe su cheque o giro a la siguiente dirección:
Sharp Health Plan
P.O. Box 57248
Los Angeles, CA 90074-7248
Si necesita ayuda, estamos a su disposición.
Atención al Cliente: (858) 499-8300 o 1-800-359-2002
Información preliminar
¿Está inscrito actualmente en un plan individual o familiar de Sharp Health Plan?
o Sí
o No
Si la respuesta es afirmativa, escriba el número de identificación de suscriptor (que figura en la carta de renovación):
¿Realizará algún cambio en su póliza actual?
o Cambios en el diseño del plan
Página 1 de 11
o Agregar dependientes
o Sin cambios
8-31-2016
Paso 1a. Información del suscriptor (titular de la póliza) Completar en letra de imprenta.
Nombre:
Fecha de nacimiento:
MM/DD/AA
(
/
/
Inicial del segundo nombre:
)
Número del Seguro Social:
–
–
Apellido:
Estado civil: o Soltero o Casado o Viudo
o Pareja doméstica registrada por el estado
o Solicitud para un hijo solamente
Sexo: o M
oF
Dirección (no se permite casilla postal):
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Número de teléfono preferente para comunicarnos con usted:
o Particular o Teléfono móvil o Teléfono laboral
(
)
Otro número de teléfono:
o Particular o Teléfono móvil
(
)
Dirección de facturación (si es diferente de la anterior):
o Teléfono laboral
Dirección de correo electrónico:
¿Desea recibir información sobre esta solicitud por
correo electrónico?
¿Está dispuesto a recibir información de
Sharp Health Plan por correo electrónico o por
mensaje de texto?
o Sí
o No
Para los mensajes de texto, pueden corresponder tarifas
de mensajes/datos.
o Sí
o No
Indique si necesita ayuda para comunicarse o si tiene necesidades especiales:
Idioma oral o escrito preferido (si no es el inglés):
¿Tiene actualmente cobertura médica a través de
otra aseguradora? (Si la respuesta es afirmativa,
complete los siguientes campos).
¿Es este un plan médico patrocinado por el
empleador?
o Sí
o No
Nombre de la aseguradora:
o Sí
o No
Tipo de cobertura (p. ej., Medicare):
Para buscar un médico afiliado a Sharp Health Plan que se ajuste a sus necesidades, ingrese en sharphealthplan.com y seleccione "Buscar un
médico" o llame a Atención al Cliente, al 1-800-359-2002.
Médico de cuidado primario (PCP) (si deja el espacio en blanco, Sharp
Health Plan asignará un PCP):
¿Es usted paciente actual de este médico?
o Sí
o No
Si se trata de un menor de 18 años, ¿quién es económicamente responsable del solicitante?
Nombre:
Firma:
Fecha:
x
Servicios dentales
Tenga en cuenta que los solicitantes menores de 19 años de edad quedarán automáticamente inscritos en un plan dental pediátrico con
Access Dental Plan. Para encontrar un dentista afiliado a Access Dental Plan, ingrese en www.PremierLife.com, seleccione "Find a Dentist"
(Buscar un dentista) y elija el plan dental individual HMO de su área.
Identificación del dentista de cuidado primario:
Identificación del consultorio del
dentista de cuidado primario:
¿Es usted paciente actual de este
dentista?
o Sí
o No
Los planes de beneficios de la Organización para el Mantenimiento de la Salud Dental (DHMO) están financiados por Access Dental Plan,
Inc., de California, una compañía de Premier Access y un plan de servicio de cuidado de la salud especializado con licencia en el estado de
California conforme a la Ley Knox-Keene de 1975.
Servicios de la visión
Tenga en cuenta que los solicitantes menores de 19 años de edad quedarán automáticamente inscritos en un plan de la visión pediátrico. Los
servicios son brindados por Vision Service Plan (VSP). Para obtener una lista de los oftalmólogos disponibles, ingrese en www.vsp.com/advantage.
Página 2 de 11
8-31-2016
Paso 1b. Segunda persona Complete la siguiente información para cada persona que desee agregar a esta póliza.
De lo contrario, continúe con el paso 2.
Nombre:
MM/DD/AA
(
/
/
)
o La dirección es la
misma que la del
suscriptor
–
–
Apellido:
Relación con el suscriptor: o Cónyuge o Hijo
o Pareja doméstica
Sexo o M
oF
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Número de teléfono preferente:
(
)
(
)
o Teléfono laboral
¿Tiene esta persona cobertura médica en la actualidad? (Si la respuesta es afirmativa, complete los campos a continuación).
¿Estará esta persona cubierta por esta aseguradora
médica durante su póliza con Sharp Health Plan?
empleador?
o Sí
o No
o Sí
o No
o Sí
o No
¿Es esta persona menor de 18 años?
o Sí
o No
Nombre:
o Sí
o No
Si la respuesta es afirmativa, ¿quién es económicamente responsable del solicitante?
Firma:
Fecha:
x
Servicios dentales
dentista?
o Sí
o No
Página 3 de 11
8-31-2016
Paso 1b. Tercera persona Complete la siguiente información para cada persona que desee agregar a esta póliza.
Nombre:
MM/DD/AA
(
/
/
–
–
Apellido:
o Pareja doméstica
Sexo o M
oF
)
oL
a dirección es la
misma que la del
suscriptor
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
(
)
(
)
o Teléfono laboral
empleador?
o Sí
o No
o Sí
o No
o Sí
o No
o Sí
o No
Nombre:
o Sí
o No
Firma:
Fecha:
x
Servicios dentales
dentista?
o Sí
o No
Página 4 de 11
8-31-2016
Paso 1b. Cuarta persona Complete la siguiente información para cada persona que desee agregar a esta póliza.
Nombre:
MM/DD/AA
(
/
/
–
–
Apellido:
o Pareja doméstica
Sexo o M
oF
)
o La dirección es la
misma que la del
suscriptor
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
(
)
(
)
o Teléfono laboral
empleador?
o Sí
o No
o Sí
o No
o Sí
o No
o Sí
o No
Nombre:
o Sí
o No
Firma:
Fecha:
x
Servicios dentales
dentista?
o Sí
o No
Página 5 de 11
8-31-2016
Paso 2. Selección del plan
Cada plan tiene una red específica de médicos y hospitales asociados. Para buscar un médico afiliado a Sharp Health Plan que se ajuste a sus
necesidades, ingrese en sharphealthplan.com y seleccione "Buscar un médico" o llame a Atención al Cliente, al 1-800-359-2002.
Nombre del plan (seleccione uno)
Categoría
Red
o Sharp Platinum 90 HMO Network 2
Platinum
Performance
o Sharp Platinum 90 HMO Network 1
Platinum
Premier
o Sharp Gold 80 HMO Network 2
Gold
Performance
o Sharp Gold 80 HMO Network 1
Gold
Premier
o Sharp Silver 70 HMO Network 2
Silver
Performance
o Sharp Silver 70 HMO Network 1
Silver
Premier
o Sharp Bronze 60 HMO Network 2
Bronze
Performance
o Sharp Bronze 60 HDHP HMO Network 1
Bronze
Premier
o Sharp Minimum Coverage HMO Network 2
Cobertura mínima
Performance
Fecha de entrada en vigor de la cobertura
¿Cuál es la fecha de entrada en vigor solicitada para su póliza médica? ___________________________________________________
Durante la inscripción abierta (desde el 1.° de noviembre hasta el 31 de enero), corresponderán las siguientes fechas de entrada en vigor:
Se recibe la solicitud completa
Fecha de entrada en vigor
Entre el 1.° de noviembre de 2016 y el 15 de diciembre de 2016
1.° de enero de 2017
Entre el 16 de diciembre de 2016 y el 15 de enero de 2017
1.° de febrero de 2017
Entre el 16 de enero de 2017 y el 31 de enero de 2017
1.° de marzo de 2017
Con todas las fechas de solicitud, para activar la cobertura, el primer pago de la prima debe recibirse antes de la fecha de entrada en vigor.
Página 6 de 11
8-31-2016
Paso 3. Sección del corredor de seguros
¿Fue asistido por un corredor de seguros?
Nombre del corredor:
o Sí
o No
Nombre de la agencia:
Número de licencia:
Ciudad:
Estado:
Número de teléfono:
(
)
Correo electrónico:
Código postal:
Aviso para el agente, corredor, representante: Si ayudó al solicitante a presentar esta solicitud, las leyes le exigen que dé fe de ello.
Si declara cualquier hecho pertinente a sabiendas de que es falso, usted queda sujeto a una sanción civil de hasta diez mil dólares ($10,000),
según lo autorizado conforme al Código de Salud y Seguridad de California, sección 1389.8(c), o al Código de Seguro, sección 10119.3.
Seleccione una opción:

Ayudé al solicitante a presentar esta solicitud. A mi leal saber y entender, la información en esta solicitud es completa y precisa. Expliqué
al solicitante, en un lenguaje fácil de entender, el riesgo que corre al brindar información inexacta, y el solicitante entendió la explicación.

De ninguna manera ayudé al solicitante a completar o presentar esta solicitud. Toda la información fue completada por el solicitante sin
recibir asistencia ni asesoramiento de mi parte.
Firma del agente, corredor de seguros o representante
Fecha
x
Página 7 de 11
8-31-2016
Paso 4. Divulgaciones y firmas
Lea la siguiente información detenidamente. Cada familiar solicitante mayor de 18 años debe revisar la solicitud completa y colocar su propia
firma en la siguiente página. Guarde una copia de esta solicitud a modo de registro.
Divulgaciones de Access Dental
Entiendo que, si manifesté en este formulario que la cobertura del plan debe brindarse únicamente a un hijo dependiente, soy responsable
del pago de la prima requerida y del cumplimiento de todas las disposiciones y condiciones del formulario de divulgación/contrato.
Las leyes de California prohíben a las compañías de seguro médico solicitar o utilizar pruebas de VIH como condición para obtener cobertura.
Por lo tanto, la compañía de seguro Premier Access no solicita pruebas de VIH como condición para obtener cobertura. De acuerdo con el
Código de Salud y Seguridad de California, sección 120980, la compañía de seguros Premier Access cumple en todos los aspectos con la
prohibición de las divulgaciones no autorizadas de una prueba de VIH.
DERECHO AL REEMBOLSO: Yo, en nombre de los dependientes indicados en esta solicitud de inscripción, acepto por la presente que, en el
caso de que otra parte tenga la responsabilidad primaria de pagar algún servicio dental que yo reciba o que se brinde a mis dependientes
cubiertos por Premier debido a otra cobertura dental, informaré plenamente a Premier y ejecutaré dichas asignaciones, gravámenes y otros
documentos que sean necesarios para que Premier pueda recuperar el valor de los servicios y suministros brindados.
AVISO: Toda persona que, con la intención de defraudar o a sabiendas de que facilita un fraude contra la aseguradora, envía una solicitud
o presenta un reclamo que contiene una declaración falsa o engañosa, es culpable de fraude al seguro y puede quedar sujeta a multas y
encarcelamiento. De acuerdo con los requisitos de divulgación del Código de Salud y Seguridad de California, sección 1363 (h), esto es para
informarle que la proporción de gastos de cuidado de la salud de Premier Access sobre las primas recibidas durante el último año calendario
con respecto a los planes individuales y familiares de Premier Access fue del 60 %.
ARBITRAJE VINCULANTE OBLIGATORIO: Entiendo que cualquier disputa o controversia que surja entre Premier Access y yo debe quedar sujeta
a arbitraje vinculante conforme a las reglas de arbitraje comercial de la Asociación Americana de Arbitraje en lugar de un juicio ante un jurado
o en tribunales, y en el caso de que surja alguna disputa, ni Premier Access ni yo podemos presentar ningún reclamo como demandante
principal o colectivo en ningún supuesto procedimiento colectivo o como representante, y en lugar de eso, debemos presentar todos los
reclamos a título personal. Premier Access y yo renunciamos expresamente a todo derecho a iniciar o arbitrar una demanda colectiva entre
nosotros en relación con cualquier disputa relacionada con mi inscripción en Premier Access o sus subsidiarias, o que pueda surgir por motivo
de dicha inscripción. El procedimiento de arbitraje tendrá lugar en Sacramento, California o, si ese lugar es prohibitivo o significativamente
inconveniente para las partes, en otro lugar seleccionado por la Asociación Americana de Arbitraje.
(continúa en la siguiente página)
Página 8 de 11
8-31-2016
Paso 4. Continuación
Divulgaciones de Sharp Health Plan
• Yo soy el único responsable de la precisión e integridad de la información proporcionada en esta solicitud. He revisado personalmente toda
la información proporcionada en esta solicitud, incluso si no completé la solicitud yo mismo. A mi leal saber y entender, toda la información
en esta solicitud es completa, exacta y verdadera. Si Sharp Health Plan determina que existe fraude (por acto, conducta u omisión) o una
tergiversación intencional de hechos pertinentes en la información de esta solicitud, entiendo que se puede rescindir la cobertura según lo
permitido por la ley.
• Con el fin de determinar un fraude, entiendo que Sharp Health Plan puede someterme a una auditoría, donde tendré que brindar pruebas de
residencia, fecha de nacimiento y elegibilidad de los dependientes (si corresponde). También entiendo que debo brindar a Sharp Health Plan
toda información nueva que surja después de presentar esta solicitud, pero antes de que comience mi inscripción con Sharp Health Plan.
• Si en el paso 1 indiqué que tengo un idioma preferencial que no es el inglés y he completado la versión en inglés de esta solicitud (o una
versión que no está en mi idioma de preferencia), confirmo que entiendo las preguntas de esta solicitud.
• Entiendo que las leyes de California prohíben a los planes de seguro médico solicitar o utilizar pruebas de VIH como condición para
obtener cobertura.
• Según el nivel de ingresos y el tamaño del grupo familiar, entiendo que puedo ser elegible para recibir asistencia financiera para pagar mi
cobertura médica si adquiero mi cobertura a través de Covered California. Los planes de beneficios de Sharp Health Plan están disponibles
a través de Covered California. Debo inscribirme durante un período de inscripción abierta o especial. La inscripción abierta comienza el
1.º de noviembre de 2016 y finaliza el 31 de enero de 2017. Si se produce un cambio en mi vida, como matrimonio, divorcio, nacimiento o
pérdida del empleo, puedo inscribirme en el momento en que se produce el cambio ("período de inscripción especial").
• Entiendo que cualquier disputa o controversia que surja con respecto a la aplicación, interpretación o incumplimiento del acuerdo
entre Sharp Health Plan y yo (o cualquier dependiente inscrito), ya sea que surgiera del contrato, extracontractualmente o de otro
modo, debe someterse a arbitraje en lugar de un juicio ante un jurado, o en tribunales, si no se resuelve satisfactoriamente a través del
proceso de quejas de Sharp Health Plan.
Suscriptor (o la persona responsable económicamente si el suscriptor es menor de 18 años)
Nombre:
Firma:
Fecha:
x
Segunda persona (mayor de 18 años) Si corresponde.
Nombre:
Firma:
Fecha:
x
Tercera persona (mayor de 18 años) Si corresponde.
Nombre:
Firma:
Fecha:
x
Cuarta persona (mayor de 18 años) Si corresponde.
Nombre:
Firma:
Fecha:
x
Página 9 de 11
8-31-2016
AVISO DE ANTIDISCRIMINACIÓN, SECCIÓN 1557
Sharp Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles pertinentes y no discrimina según raza, color, nacionalidad, edad,
incapacidad o sexo. Sharp Health Plan no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad,
incapacidad o sexo.
Sharp Health Plan:
• Brinda ayuda y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para que se comuniquen de manera efectiva con nosotros, por ejemplo:
• Intérpretes en lenguaje de señas calificados
• Información escrita en otros formatos (como letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros)
• Brinda servicios de asistencia en otros idiomas gratuitos a las personas cuya lengua materna no es el inglés, por ejemplo:
• Intérpretes calificados
• Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, comuníquese con Jamie Ryan, director de operaciones, al (858) 499-8275.
Si considera que Sharp Health Plan no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de otra forma debido a su raza, color, nacionalidad,
edad, incapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente dirección:
Sharp Health Plan
Appeal/Grievance Department
Attn: Jamie Ryan, Director of Operations
8520 Tech Way, Suite 200
San Diego, CA 92123-1450
Línea gratuita: 1-800-359-2002
1-800-735-2929 (TTY)
Fax: (619) 740-8572
Puede presentar un reclamo personalmente, por correo o por fax. También puede completar el formulario de reclamo o apelación en el sitio
web del plan, en sharphealthplan.com. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, el director de operaciones de Sharp Health Plan puede
ayudarlo. También puede presentar una queja sobre derechos civiles de manera electrónica en el portal de quejas de la Oficina de Derechos
Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. O puede hacerlo
por teléfono o por correo a la siguiente dirección: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F,
HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).
Los formularios de queja están en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Página 10 de 11
8-31-2016
Servicios de interpretación en varios idiomas
English: If you, or someone who you are helping, has questions about Sharp Health Plan, you have the right to obtain help and information in
your language without any cost to you. To speak with an interpreter, call (800) 359-2002.
Español (Spanish): Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de Sharp Health Plan, tiene derecho a obtener ayuda
e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al 800-359-2002.
繁體中文 (Chinese)：如果您或是您正在協助的對象對 Sharp Health Plan 有疑問，您有權免費獲得以您語言所提供的協助和資訊。
如欲與口譯員交談，請致電(800) 359-2002。
Tiếng Việt (Vietnamese): Nếu quý vị, hay người mà quý vị đang giúp đỡ, có câu hỏi về Sharp Health Plan, quý vị sẽ có quyền được giúp và có thêm
thông tin bằng ngôn ngữ của mình miễn phí. Để nói chuyện với một thông dịch viên, xin gọi (800) 359-2002.
Tagalog (Tagalog – Filipino): Kung ikaw, o ang iyong tinutulangan, ay may mga katanungan tungkol sa Sharp Health Plan, may karapatan ka na
makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos. Upang makausap ang isang interpreter, tumawag sa (800) 359-2002.
귀하 또는 귀하를 도와드리는 분에게 Sharp Health Plan에 관한 질문이 있을 경우, 귀하에게는 무료로 귀하가 구사하는 언어로 도움과 정보를 받을 권리가 있습니다. 통역사와
통화하려면 (800) 359-2002번으로 전화해 주십시오.
Հայերեն (Armenian): Եթե Դուք կամ Ձեր կողմից օգնություն ստացող անձը հարցեր ունի Sharp Health Plan մասին, Դուք իրավունք ունեք անվճար
օգնություն և տեղեկություններ ստանալու Ձեր լեզվով։ Թարգմանչի հետ խոսելու համար զանգահարե՛ք (800) 359-2002։
‫ حق این را دارید که کمک و اطالعات به زبان‬،‫ داشته باشید‬Sharp Health Plan ‫ اگر شما یا کسی که به او کمک می کنید سئوالی درمورد‬:Persian
.‫) تماس حاصل نمائید‬800(-359-2002 ‫ برای صحبت کردن با یک مترجم شفاهی با شماره‬.‫خود را بطور رایگان دریافت نمائید‬
Русский (Russian): Если у вас или лица, которому вы помогаете, имеются вопросы по поводу Sharp Health Plan, то вы имеете право на
бесплатное получение помощи и информации на вашем языке. Для разговора с переводчиком позвоните по телефону (800) 359-2002.
日本語 (Japanese): ご本人またはお世話をしている方が、Sharp Health Planに関するご質問をお持ちの場合、無料でご希望の言語でサポートを受けたり、情報
を入手したりすることができます。通訳とお話しになるには、(800) 359-2002までお電話ください。
.‫ فلديك الحق في الحصول على المساعدة والمعلومات الضرورية بلغتك من دون أية تكلفة‬، Sharp Health Plan ‫ إن كان لديك أو لدى شخص تساعده أسئلة بخصوص‬:)Arabic( ‫العربية‬
.)800( 359-2002 ‫للتحدث مع مترجم اتصل بـ‬
3
ਪੰ ਜਾਬੀ (Punjabi): ਜੇ ਤੁਹਾਡੇ, ਜਾਂ ਤੁਸੀਂ ਜਿਸ ਦੀ ਮਦਦ ਕਰ ਰਹੇ ਹੋ, ਦੇ Sharp Health Plan ਬਾਰੇ ਕੋਈ ਸਵਾਲ ਹਨ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਬਿਨਾਂ ਕਿਸੇ ਕੀਮਤ ਦੇ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ
ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਅਤੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਦਾ ਹੱਕ ਹੈ। ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਨਾਲ ਗੱਲ ਕਰਨ ਲਈ, (800) 359-2002 ‘ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।
ខ្មែរ Mon-Khmer, Cambodian: ប្រសិនប�ើអ្នក ឬនរណាម្នាក់ដែលអ្នកកំពុងតែជួយ� មានសំ ណួរអំពី Sharp Health Plan លោកអ្នកមានសិទ្ធិទទួលបានជំនួយ
នង
៌ នជាភាសារបស់លោកអ្នក។ ដ�ើម្ន
ិ ព័តមា
បី យា
ិ យជាមួយអ្នកបកប្រែ សូ មទូរស័ព្ទទៅកាន់លេខ (800) 359-2002។
Hmoob (Hmong): Yog koj, los yog lwmtus neeg uas koj pab ntawd, muaj lus nug txog Sharp Health Plan, koj muaj cai kom lawv muab cov ntsiab
lus qhia uas tau muab sau ua koj hom lus pub dawb rau koj. Yog koj xav nrog ib tug neeg txhais lus tham, hu rau (800) 359-2002.
हिदं ी (Hindi): यदि आपके , या आप द्वारा सहायता किए जा रहे किसी व्यक्ति के Sharp Health Plan के बारे में प्रश्न हैं, तो आपके पास अपनी भाषा में मफु ्त में सहायता और स ूचना प्राप्त करने का
अधिकार है। किसी द ुभाषिए से बात करने के लिए, (800) 359-2002 पर कॉल करें ।
ภาษาไทย (Thai): หากคุณหรือคนที่คุณกำ�ลังช่วยเหลือมีค�ำ ถามเกี่ยวกับ Sharp Health Plan คุณมีสิทธิที่จะได้รับความช่วยเหลือและข้อมูลในภาษา
ของคุณได้โดยไม่มีค่าใช้จ่าย พูดคุยกับล่าม โทร (800) 359-2002
ิ ธิทจ
ภาษาไทย (Thai): หากคุณหรือคนทีค
่ ณ
ุ ก�ำลังชว่ ยเหลือมีค�ำถามเกีย
่ วกับ Sharp Health Plan คุณมีสท
ี่ ะได ้
รับความชว่ ยเหลือและข ้อมูลในภาษาของคุณได ้โดยไม่มค
ี า่ ใชจ่้ าย พูดคุยกับล่าม โทร (800) 359-2002
Página 11 de 11
8-31-2016

Solicitud de seguro médico

Transcripción

Documentos relacionados

EL-M711E - ELM711E - Calculadoras de Sobremesa

Aviso de Privacidad

¿Qué debo preguntarle al médico de mi hijo?

Access Mental Health, Unsure of the Next Step, Poster, Spanish