Pancreatitis hipertrigliceridémica y embarazo

Pancreatitis hipertrigliceridémica y embarazo

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: 477-480)
NOTA CLÍNICA
Pancreatitis hipertrigliceridémica y embarazo
Y. Sanduende Otero*, A. Figueira Moure**, P. Rama-Maceiras**, A. Bautista Guillén*, M. Diéguez Fernández**
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña.
Resumen
Hypertriglyceridemic pancreatitis in pregnancy
Una mujer de 33 años, secundípara, con antecedentes de hipertrigliceridemia familiar que se agravó
en el embarazo anterior y diabetes gestacional, fue
ingresada en la 36 semana de gestación por dolor
abdominal difuso, vómitos, febrícula y mal estado
general. La muestra de sangre era de aspecto lipémico, lechoso-rosado, con una concentración de triglicéridos plasmáticos de 2173 mg/dl, colesterol de 320
mg/dl, amilasa de 801 U/l, LDH 650 U/l, creatinina
1,5 mg/dl, glucemia de 380 mg/dl y leucocitosis con
desviación a la izquierda. Fue diagnosticada de pancreatitis aguda, y por signos de sufrimiento fetal se le
realizó una cesárea bajo anestesia general con propofol, succinilcolina, sevoflurano y tras el pinzamiento
del cordón rocuronio y fentanilo. El recién nacido
nació sano y la paciente evolucionó favorablemente
con tratamiento conservador.
La incidencia de la pancreatitis en el embarazo es
baja, pero de morbimortalidad elevada. La etiología
más habitual es la patología del tracto biliar, aunque
alteraciones metabólicas poco frecuentes como la
hiperlipidemia pueden actuar ocasionalmente como
factor desencadenante. Hay que destacar la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de estos
procesos como clave para el mejor pronóstico en quirófano y en su seguimiento en la Unidad de Reanimación.
Summary
Palabras clave:
Complicaciones: pancreatitis. Diabetes gestacional.
Hipertrigliceridemia. Cirugía obstétrica.
A 33-year-old secundipara with a history of gestational diabetes and familial hypertriglyceridemia exacerbated during her previous pregnancy was admitted in the
36th week of gestation with diffuse abdominal pain,
vomiting, low-grade fever, and general malaise. A blood
sample had a lipemic, milky-pink appearance and plasma concentrations were as follows: triglycerides 2173
mg/dL, cholesterol 320 mg/dL, amylase 801 U/L, lactate
dehydrogenase 650 U/L, creatinine 1,5 mg/dL, glucose
380 mg/dL, and left-shifted white cells. Acute pancreatitis was diagnosed and owing to signs of fetal distress, a
cesarean was performed under light general anesthesia
with propofol, succinylcholine, and sevoflurane. After
the umbilical cord was cut, rocoronium and fentanyl
were administered. The neonate was healthy and the
patient’s condition evolved favorably with conservative
treatment.
The incidence of pancreatitis during pregnancy is low
but related morbidity and mortality are high. The usual
cause is biliary tract disease, although rare metabolic
alterations such as hyperlipidemia may occasionally act
as the trigger. Early diagnosis and treatment are the
keys to successful surgery and postoperative recovery.
Key words:
Complications: pancreatitis, gestational diabetes,
hypertriglyceridemia. Surgery, obstetric.
Introducción
*Médico Residente. **Médico Adjunto.
Correspondencia: Y. Sanduende Otero
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
Xubias de Arriba 84.
15006 A Coruña.
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en agosto de 2003.
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La pancreatitis aguda es una complicación grave y
poco frecuente durante el embarazo1. Su incidencia se
estima en torno a 1 de cada 1.060-3.333 nacimientos y
la etiología más frecuente es la patología del tracto
biliar2. Sin embargo, un 4-6% de las pancreatitis diagnosticadas durante la gestación son secundarias a elevaciones de los lípidos plasmáticos, y pueden ser evitadas controlando esta elevación de los triglicéridos2,3.
Presentamos el caso de una gestante cuyo embarazo
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se complicó con una diabetes gestacional e hipertrigliceridemia progresiva y que en el tercer trimestre presentó un cuadro de pancreatitis aguda.
Caso clínico
Paciente de 33 años, secundípara, que en la 36 semana de
gestación fue ingresada por un cuadro clínico de dolor
abdominal difuso, vómitos, febrícula y mal estado general.
La paciente estaba siendo tratada ambulatoriamente por el
Servicio de Endocrinología al complicarse su embarazo con
una diabetes gestacional que precisaba altas dosis de insulina para el control de las glucemias (más de 35 UI/día). Asimismo, en analíticas rutinarias se había detectado una
hipertrigliceridemia moderada (650 mg/dl y 700 mg/dl en
dos controles previos). Como antecedentes de interés, destacaba en su historial clínico otro embarazo 5 años antes,
durante el cual se habían detectado concentraciones elevadas de triglicéridos plasmáticos (pico máximo en el tercer
trimestre de 1516 mg/dl), sin hipercolesterolemia. Estos
niveles habían disminuido hasta límites prácticamente normales tras el parto (290 mg/dl). Se diagnosticó de probable
hipertrigliceridemia familiar tras detectarse el mismo problema en su único hermano y en su padre.
En el ingreso actual, la muestra de sangre para la analítica destacaba por su aspecto lipémico, lechoso-rosado, que
posteriormente reveló una concentración de triglicéridos
plasmáticos de 2173 mg/dl, colesterol de 320 mg/dl, amilasa de 801 U/l, LDH 650 U/l, creatinina 1,5 mg/dl, glucemia
de 380 mg/dl y leucocitosis con desviación a la izquierda.
La paciente fue diagnosticada de abdomen agudo secundario a pancreatitis aguda, y unas horas después se sometió
a una cesárea por signos de sufrimiento fetal. Se realizó
bajo anestesia general balanceada, empleándose propofol y
succinilcolina para la inducción de secuencia rápida. En el
mantenimiento se utilizó sevoflurano en una mezcla de oxígeno y aire al 60%, además de rocuronio como relajante
muscular y fentanilo tras el pinzamiento del cordón umbilical. En la intervención se extrajo un recién nacido varón de
2.500 g de peso con un Apgar de 7 en el primer minuto y de
9 a los 5 minutos. Se objetivó además edema de asas intestinales en región peripancreática y líquido libre abdominal.
Tras la cirugía fue trasladada a la Unidad de Reanimación,
donde se instauró tratamiento con reposo intestinal, aspiración nasogástrica, antibioterapia, fluidoterapia e insulina
intravenosa. Asimismo, se inició nutrición parenteral con
dieta específica pobre en grasa y suplementada con triglicéridos de cadena media. En los controles analíticos subsiguientes se objetivó normalización de la función renal y un
descenso paulatino en las concentraciones de triglicéridos,
siendo de 864 mg/dl una semana después. A los diez días de
la cesárea, la paciente presentó un nuevo deterioro clínico
acompañado de fiebre, leucocitosis y distensión abdominal.
La tomografía axial computerizada reveló colecciones peripancreáticas, por lo que fue sometida a una laparotomía
bajo anestesia general balanceada para revisión quirúrgica.
Se objetivó una pancreatitis necroflemonosa y se realizó
desbridamiento y limpieza. La paciente evolucionó favora478
blemente sin presentar nuevos procesos intercurrentes reseñables. Cuarenta y cinco días después del ingreso, recibió el
alta hospitalaria con cifras de triglicéridos de 283 mg/dl,
colesterol de 180 mg/dl y glucemias normales sin precisar
ningún tratamiento específico, salvo restricción de grasas en
la dieta. Asimismo, la evolución del recién nacido fue satisfactoria desde las primeras horas de vida.
Discusión
El embarazo normal se asocia a un incremento significativo en las concentraciones plasmáticas de colesterol (50%) y de triglicéridos (2-3 veces)1,4, cuyo pico
se alcanza a mediados del tercer trimestre y regresa a
los valores previos tras el parto. En condiciones normales, los triglicéridos son transportados en el plasma
fundamentalmente por los quilomicrones y por las
lipoproteínas de baja densidad (VLDL). Durante el
embarazo, las concentraciones plasmáticas de los triglicéridos están influenciadas por complejas interacciones entre hormonas de distintas vías metabólicas
y por determinantes genéticos del metabolismo de las
lipoproteínas5. Así, parece aumentar la síntesis hepática de las VLDL debido a estimulación estrogénica, a
la vez que disminuye su aclaramiento por descenso de
la actividad de la lipoproteín-lipasa, enzima que media
la hidrólisis de los triglicéridos transportados por los
quilomicrones y las VLDL, todo lo cual condiciona
dicho incremento en los triglicéridos.
Las hiperlipoproteinemias pueden ser originadas por
defectos genéticos en alguna de las proteínas involucradas en su metabolismo (desórdenes primarios del
metabolismo lipídico), o provocadas por causas no
genéticas (desórdenes secundarios del metabolismo
lipídico)6,7 como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo,
el alcohol, la obesidad o ciertas hormonas como los
estrógenos. A menudo coexisten ambas entidades, es
decir, un defecto genético subyacente, conocido o no,
sobre el que interacciona una causa secundaria que provoca un incremento sobreañadido, en ocasiones muy
importante, en las concentraciones de triglicéridos plasmáticos5. Esta paciente estaba diagnosticada de hipertrigliceridemia familiar, desorden relativamente común,
autosómico dominante del metabolismo lipídico, caracterizado por un incremento de las concentraciones plasmáticas de las VLDL. Típicamente, estos pacientes
mantienen los triglicéridos plasmáticos en rangos
moderados-bajos (200-500 mg/dl) y no suele realizarse
su diagnóstico hasta la edad adulta coincidiendo con
incrementos en sus niveles por sinergismo con otras
causas secundarias6. Por otra parte, la diabetes mellitus,
que puede complicar entre un 2-5% de los embarazos,
constituye una causa frecuente de hiperlipemia al provocar un aumento moderado de los niveles plasmáticos
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Y. SANDUENDE OTERO ET AL.– Pancreatitis hipertrigliceridémica y embarazo
de los triglicéridos de las VLDL8-12. Así pues, en este
caso, la paciente presentaba un defecto primario del
metabolismo lipídico, hipertrigliceridemia familiar, que
se vio exacerbado por dos causas secundarias: la hipertrigliceridemia "fisiológica" del embarazo y la diabetes
gestacional.
Otras causas genéticas de hiperlipoproteinemias son
la hiperlipemia combinada familiar, en la que suele
aumentar también el colesterol, y los déficit de la enzima lipoproteín-lipasa o de su coenzima, la apoliproteína C-II, ambas necesarias para la hidrólisis de los triglicéridos 6,9. En los últimos años se han publicado
varios casos de pancreatitis aguda gestacional en
mujeres con déficit genéticos de lipoproteín-lipasa. El
diagnóstico de estos déficit en los pacientes homocigotos se suele realizar ya en la infancia por las complicaciones metabólicas graves que presentan y se confirma en laboratorios especializados para identificar la
mutación concreta4,13-15.
La consecuencia clínica más importante de la hipertrigliceridemia elevada (superior a 1000 mg/dl) es la
pancreatitis aguda. Su etiopatogenia no está del todo
aclarada, aunque se cree que es debida a una irritación
química del páncreas provocada por los ácidos grasos
y la lisolecitina7. El diagnóstico de pancreatitis durante el embarazo resulta dificultoso, y no son infrecuentes los retrasos en el mismo o la confusión con otros
cuadros de abdomen agudo. El curso clínico de la pancreatitis gestacional es variable, pero conlleva una alta
morbilidad materna y fetal, estimándose una incidencia superior al 60% de recién nacidos pretérmino, una
mortalidad perinatal entre 10-32% y una mortalidad
materna entre el 5-15%3,5. Su tratamiento durante la
fase aguda no difiere del de otros tipos de pancreatitis2,3,5: dieta absoluta, aspiración nasogástrica, analgésicos, antiácidos, reposición hidroelectrolítica y vigilancia de las posibles complicaciones. No existen muchos
datos en cuanto a la actitud que hay que tomar con respecto a la gestación. Algunos autores recomiendan la
inducción del parto con el objeto de provocar una disminución en los lípidos plasmáticos4, mientras que
otros opinan que ello no mejora el pronóstico materno
y que incluso podría aumentar la morbilidad maternofetal en caso de parto complicado. Pese a esta controversia, parece que la mayoría de los autores se inclinan
por una actitud conservadora, recomendando la finalización de la gestación en caso de indicación obstétrica
o fetal clara y eligiéndose el modo de extracción fetal
simplemente en función de factores obstétricos3.
El principal objetivo del tratamiento médico de la
embarazada con hipertrigliceridemia es prevenir las
crisis lipémicas y la pancreatitis5,7. Para ello es necesario primero realizar el diagnóstico de la hipertrigliceridemia mediante la determinación rutinaria de los nive57
les séricos de triglicéridos en ayunas o controles seriados durante toda la gestación en las pacientes de riesgo y cuando se detecte un suero lipémico16. El plasma
se enturbia cuando las concentraciones de VLDL superan los 400 mg/dl y si además existe quilomicronemia,
aparece una capa cremosa flotando encima del plasma
tras su almacenamiento en frío durante varias horas17.
Una vez diagnosticada se debe instaurar una terapia
dietética agresiva con dieta pobre en grasas (en torno
a 20 - 40 g/día), asegurando complementos de ácidos
grasos esenciales, vitaminas y micronutrientes, así
como prevenir el sobrepeso y estimular el ejercicio3,6,7,9,10. En algunos casos es recomendable el consumo de triglicéridos de cadena media, que al entrar
directamente en la circulación portal no precisan ser
hidrolizados por la lipoproteín-lipasa18. Es también
importante restringir la ingesta de carbohidratos que,
por vía oral, pueden exarcerbar la hipertrigliceridemia
endógena5. En general, las medidas higiénico-dietéticas son suficientes para disminuir los niveles de triglicéridos hasta límites aceptables (inferiores a 1000
mg/dl)3,7, no existiendo indicación para los fármacos
hipolipemiantes. Algunos autores recomiendan la hospitalización de la paciente en casos rebeldes para control dietético estricto, incluso con nutrición parenteral5,7,9,18.
En los últimos años han aparecido grupos de trabajo que ponen de manifiesto la efectividad de la heparina intravenosa para disminuir los niveles de triglicéridos en pacientes con pancreatitis inducida por
hipertrigliceridemia19. Parece que la heparina libera en
el plasma la lipoproteín-lipasa ligada al endotelio,
reduciendo así los niveles de triglicéridos. De todas
formas esa disminución es sólo temporal y su uso a
largo plazo puede causar un incremento paradójico en
los niveles de triglicéridos como resultado de la
deplección de lipoproteín-lipasa20. Su utilidad podría
radicar en el control de la hipertrigliceridemia de gestantes pretérmino con riesgo elevado de pancreatitis,
ya que en caso de un embarazo a término el control
eficaz del cuadro se suele conseguir con la finalización
de la gestación.
Las implicaciones anestésicas de estos procesos se
centran sobre todo en el uso de propofol en pacientes
con función pancreática alterada. Existe controversia
sobre su seguridad, sobre todo en su utilización en
sedaciones prolongadas de enfermos con pancreatitis
agudas graves. Algunos autores describen un incremento significativo de las concentraciones de triglicéridos secundario a la administración de propofol21,22.
Otros, sin embargo, publican que las infusiones de
propofol no se han asociado con hipertrigliceridemia23.
Por otro lado, existen varias publicaciones que ponen
de manifiesto la existencia de pancreatitis agudas
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secundarias a administraciones prolongadas de propofol24,25. En cualquier caso, no hay estudios de función
pancreática durante la administración postoperatoria
de propofol. Piper et al presentan un trabajo en el que
demuestran que la sedación postoperatoria prolongada
con propofol induce un incremento significativo de los
niveles de triglicéridos, pero sin alteraciones en la función pancreática con las dosis habituales26. No hay evidencia de complicaciones relacionadas con la administración de propofol en dosis única para la inducción
anestésica, como se empleó en este caso.
En resumen, la pancreatitis hiperlipidémica es una
complicación rara pero grave del embarazo, que se
puede prevenir haciendo una detección y tratamiento
precoz de la hipertrigliceridemia.
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