PERMISO PARA COMPARTIR INFORMACIÓN

795 E. Second Street, Suite 8
Pomona, CA 91766-2007
Tel: (909) 706-3910  Fax: (909) 469-8650
PERMISO PARA COMPARTIR INFORMACIÓN
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Uno de nuestros objetivos es proteger sus derechos de privacidad; por lo tanto, a menos que
tengamos su permiso, no se proporcionará a nadie información respecto a su atención de salud bucal
y/o situación económica.
¿Podemos llamarle al trabajo?
¿Podemos llamarle a casa?
Si respondió que no a ambas preguntas, ¿tiene un número
alternativo (p. ej. un número de celular)? ___________________
Sí
Sí
No
No
¿Podemos dejarle mensaje (incluyendo información sobre citas) en su
contestadora/correo de voz?
Sí
No
¿Podemos hablar con su cónyuge o pareja respecto a su información
personal de salud y/o cualquier arreglo económico?
Si es sí, ¿cómo se llama esta persona?
___________________________________
¿Hay otra persona a la cual podemos divulgar su información personal de
salud? Sólo proporcionaremos información a las siguientes personas.
Sí
No
Sí
No
Nombre: _____________________________
Teléfono: ____________________
Nombre: _____________________________
Teléfono: ____________________
Nombre: _____________________________
Teléfono:
¿Podemos enviarle un fax?
Sí No. de fax:
¿Podemos enviarle un correo electrónico?
Firma del paciente/aval
____________________
No
Sí Correo electrónico: _________________________
No
Fecha
Una copia electrónica de este formulario es tan válida como la original
Permiso para compartir información
May 2014