REP-2: Certificado de representación de reclamante menor de edad

REP-2: Certificado de representación de reclamante menor de edad

Certificación del representante del reclamante menor de edad
Un representante puede completar y presentar esta certificación a fin de establecer su autoridad para firmar un Formulario de inscripción y
Formulario(s) de reclamación en nombre de un reclamante que es menor de edad en virtud de la legislación del estado en donde vive el reclamante. Es
posible que esta certificación no sea suficiente para demostrar la autoridad de un representante para firmar una exención en nombre de un reclamante.
Según la legislación estatal vigente, si la reclamación del reclamante es elegible para recibir un pago, puede que se le obligue a un representante
obtener la aprobación por parte de un tribunal de la suma de dinero y su distribución y presentar una copia de un documento oficial del tribunal
demostrando que la persona que firma la exención final, la resolución, y el convenio de no demanda, tiene la autoridad para resolver la reclamación en
nombre del reclamante, incluso si el Administrador de reclamaciones ha reconocido esta certificación como suficiente para permitir que una
reclamación continúe a través del proceso de revisión de reclamaciones.
A. Información del reclamante menor de edad
Apellido
Nombre
Inicial del
segundo
Nombre:
nombre
Número de reclamante del Programa del Acuerdo de Resolución de
Deepwater Horizon:
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SSN o ITIN
Número de Seguro Social o
Número de identificación tributaria individual:
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Calle
Dirección:
Ciudad
Estado
Código postal
_____/_____/______
Fecha de nacimiento:
(Mes/día/año)
B. Información del representante
Apellido
Nombre
Inicial del segundo
Nombre:
nombre
Número de Seguro Social o
Número de identificación tributaria individual:
SSN o ITIN
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Calle
Dirección:
Ciudad
Estado
Padre/Madre/Tutor
Código postal
Poder
Relación con el reclamante:
Otro (especifique):
C. Certificación
Al firmar esta certificación, certifico y declaro bajo pena de perjurio de conformidad con la sección 1746 del título 28 del Código de los Estados
Unidos que: (a) Estoy autorizado a actuar en nombre del reclamante menor de edad enumerado en la sección A, incluida la autoridad para firmar
cualquier formulario u otro documento requerido en relación con la presentación o revisión de cualquier reclamación conforme al Acuerdo de
resolución por daños económicos y a la propiedad de Deepwater Horizon; y (b) le notificaré al Administrador de reclamaciones inmediatamente si se
restringe, renuncia, revoca o finaliza mi autoridad para actuar antes del pago y exención de esta reclamación. Comprendo que: (a) el Administrador de
reclamaciones contará con esta certificación; (b) las declaraciones o reclamaciones falsas que se realicen en relación con esta certificación pueden
provocar multas, encarcelamiento y/o cualquier otro fallo disponible por la ley para el gobierno federal; y (c) las reclamaciones sospechosas serán
reenviadas a las agencias de seguridad federales, estatales y locales para su posible investigación o procesamiento.
D. Firma
Firma del
representante:
Fecha:
Apellido
Nombre
Nombre:
(mes/día/año)
Inicial del
segundo
Título/Tipo de representante:
REP-2
v.1
_____/_____/______
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