Informed Consent for Tetanus, Diphtheria and Pertussis (Tdap

Informed Consent for Tetanus, Diphtheria and Pertussis (Tdap

Informed Consent for Tetanus, Diphtheria and Pertussis (Tdap) Vaccine
SECTION A: INFORMACION DEL ESTUDIANTE
Nombre (Apellido, Nombre, Segundo Nombre) :
Fecha de Nacimiento:
/
/
Edad:
Sexo: M
F
Raza: (Porfavor marque uno)
Negro/Afroamericano
Asiático
Blanco
Hawaiian Native or other Pacific Islander
Nativo Americano
Escuela:
Grado:
Hispano/ Latino Maestra(o):
SECTION B: INFORMACION DEL PADRE/GUARDIAN
Nombre (Apellido, Nombre, Segundo Nombre) :
Domicilio:
Numero de Telefono:
Numero de Seguro (Opcional):
Fecha de Nacimiento;
Ciudad/ Estado:
Trabajo:
Casa:
Codigo Postal:
Cellular:
SECTION C: VACCINES FOR CHILDREN ELIGIBILITY
Porfavor marque los que apliquen:
Aseguransa privada, cubre vacunas
Medicaid
FAMIS
Premier
Anthem
Si marco una opción de arriba en la sección C por favor de llenar lo siguiente:
Provedor de aseguransa: _____________________________________________________________________________________
Numero de Polisa: ___________________________________
Numero de grupo: _________________________________
Cubrido con FAMIS/Medicaid: ___ Si ___ No (Porfavor marque uno)
Numero de Medicaid/ Famis: _________________________
SECTION D: ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE
Que es la fecha del la ultima vacuna de su hijo de
Tétano, Difteria, and Pertussis (DPT, DT, DTAP, Td, o
Tdap)?
FECHA: _________________________________
Por favor marque SI o NO a todas las preguntas siguientes para determinar si su hijo va a recibir la vacuna.
Si
No
1.
Su hijo a tenido una reacción severa a una dosis previa de la vacuna DTP, DTaP, DT, o Td?
2.
Su hijo ha tenido una reacción severa a algún componente de esta vacuna?
3.
4.
Su hijo ha tenido el Síndrome Guillian-Barre (GBS, parálisis)?
Su hijo ha estado en coma o a tenido largos o múltiples convulsiones dentro de 7 días de haber recibido un dosis
de DTP o DTaP?
Su hijo a tenido epilepsia of otros problemas del sistema nervioso?
Su hijo ha tenido hinchazón severo o dolor severo después de la previa dosis de DTP, DTaP, DT, Td?
5.
6.
SECTION E: CONSENTIMIENTO PARA LA VACUNACION DEL NINO
He leído el CDC Vaccination Información Statements (VIS) para la vacuna del Tétano, Diphtheria, Pertussis y comprendo los riesgos y beneficios y
doy mi consentimiento al departamento de salud y a sus empleados autorizado para que mi hijo (nombre en el formulario) que reciba la vacuna
apropiada:
Firma del Padre o tutor:
______________________________________
Fecha: _____ / _____ /_______
SECTION F: OFICINA DE PRIVACIDAD Y SEGURIDAD
Autorización para Intercambio de información de Salud Protegida
Como la persona firmando esta autorización, yo comprendo que estoy dando mi permiso al departamento de Salud (VDH) para
intercambiar información de salud personal a personas o organizaciones que he indicado
•
Yo comprendo la provisión del tratamiento que mi hijo no será condicionado por mi firma de esta autorización.
•
Cualquier información de salud re intercambiada por usted no será protegida por esta autorización.
•
La original o copia de esta autorización debería de estar incluida en el expediente de mi hijo.
•
Yo tengo el derecho de suspender esta autorización a cualquier hora, excepto al extenso de que acciones se han tomado previo a mi
requerimiento de detener el expediente de mi hijo. El requerimiento debe ser por escrito y tomara efecto cuando lo reciba el proveedor.
•
Yo autorizo al VDH para intercambiar información de salud al medico de mi hijo y a su escuela.
•
Yo comprendo que su expediente será detenido por diez años después de su última visita o cinco anos después de la edad de 18 anos, o el
que suceda primero.
•
Yo comprendo que este documento será dado y retenido por el departamento de salud y no mantenido en la escuela.
Informed Consent for Tetanus, Diphtheria and Pertussis (Tdap) Vaccine
SECTION G: NOTICE OF DEEMED CONSENT
(Required by §32.1-45.1 of the Code of Virginia (1950), as amended)
Si el proveedor de salud o la persona debajo de las instrucciones y control del proveedor se expone a la sangre de mi hijo en forma que se pueda
trasmitir una enfermedad, yo comprendo que la ley requiere que mi hijo de una prueba de sangre para ser más estudios. Yo comprendo que los
análisis serán para el Virus Inmunológico Humano (VIH), hepatitis y/o otras enfermedades y que el medico o proveedor me informe de los resultados
y también informar al expuesto de los resultados de los análisis
Yo comprendo que el Departamento de Salud no dará información privada médica al menos que sea
autorizado arriba o para continuar cuidado.
___________________________
Por favor Escriba Su Nombre
(Padre O tutor)
_______________________
Firma
___________________
Fecha
Todo el formulario debe ser regresado a la escuela para el Martes, 26 de Febrero de 2013.
HEALTH DEPARTMENT USE ONLY
Date
Item code
Tdap
Cost type
VFC
Lot Number
Vaccine Administration Site
RA
LA
Provider #
Comments: (Enter reason if vaccine not administered)
Signature of the Provider____________________________ Date:_______________________