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Lectura Critica de Revisiones Sistemáticas
Lectura Crítica de Revisiones Sistemáticas Carlos Canelo Aybar UNAGESP Instituto Nacional De Salud Introducción • Introducción y definiciones • The Cochrane Collaboration, EvipNet, UNAGESP • Elementos claves en una revisión sistemática • • • • • Formulación de la pregunta Búsqueda de la evidencia Evaluación de la calidad Síntesis de los resultados Aplicabilidad de los resultados • No se abordara interpretación de gráficos, conceptos estadísticos. Brevemente lista de chequeo Types of reviews Reviews (narrative/literature/ traditional) Systematic reviews Meta-analysis Revisiones narrativas • Usualmente escritas por expertos en la materia • Uso informal y subjetivo en la metodologia para obtener e interpretar la evidencia • Usualmente consisten en resumenes narrativos de la evidencia ¿Qué es una revisión sistemática? • Una revision de la evidencia en base a una pregunta claramente formulada que usa una metodología sistemática y explícita para identificar seleccionar y evaluar críticamente la investigación primaria relevante , y para extraer y analizar los datos de los estudios incluidos en la revisión *Undertaking Systematic Reviews of Research on Effectiveness. CRD’s Guidance for those Carrying Out or Commissioning Reviews. CRD Report Number 4 (2nd Edition). NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York. March 2001. Sistemática • Aproximación científica • Criterios predeterminados • Búsqueda exhaustiva • Métodos explícitos de evaluación y síntesis • Se puede usar metaanálisis para combinar los datos Narrativa • Depende de los autores • Autores escogen sus criterios • Búsqueda en cualquier base • Métodos usualmente no especificados • Resumen narrativo • No se puede replicar la revisión Limitaciones de las revisiones sistemáticas • • • • Resultados pueden no ser conclusivos Puede no haber estudios/evidencias Los estudios pueden ser de pobre calidad Las intervenciones pueden muy complejas para ser evaluadas en un ensayo The Cochrane Collaboration International non-profit organisation that prepares, maintains, and disseminates systematic up-to-date reviews of health care interventions Elementos claves de una revisión sistemática • • • • • • Formular la pregunta Búsqueda exhaustiva Selección y extracción sin sesgos Evaluación critica de los datos Síntesis de los datos Interpretación y extrapolación de los resultados Answerable questions EFFECTIVENESS A description of the populations P An identified intervention I An explicit comparison C Relevant outcomes O Design (D ) Objetivos The PICO(D) chart Problem, population Intervention Comparison Outcome Design of studies HIV/TB a) Duración de tratamiento b) Esquema en la fase inicial a) Largo versus corto b) Diario versus intermitente a) Fracaso terapeutico b) Recaida a) RCT b) Cohortes Elementos claves de una revisión sistemática • • • • • • Formular la pregunta Búsqueda exhaustiva Selección y extracción sin sesgos Evaluación critica de los datos Síntesis de los datos Interpretación y extrapolación de los resultados Clave para una buena búsqueda • Pregunta investigación clara • Búsqueda comprensiva • No restricción de idioma • Publicado y no publicados • Los términos deben ser claramente reportados y ser replicables • PubMed, EMBASE, Cochrane Elementos claves de una revisión sistemática • • • • • • Formular la pregunta Búsqueda exhaustiva Selección y extracción sin sesgos Evaluación critica de los datos Síntesis de los datos Interpretación y extrapolación de los resultados Claves para una buena selección • Dos etapas: resúmenes, texto completo (ver flujograma) • Debe ser por pares • Los criterios de inclusión y exclusión deben estar previamente definidos. Esto incluyes • • • • Diseño Tipo de participantes Tipo de exposición Tipo de evento o desenlace medido • Listado de estudios incluidos y excluidos • Instrumento de recolección pre-diseñado Pares Criterios inclusión/exclusión Sujetos/eventos Schematic representation of study selection process. Khan F A et al. Clin Infect Dis. 2010;50:1288-1299 © 2010 by the Infectious Diseases Society of America Formato de extracción Elementos claves de una revisión sistemática • • • • • • Formular la pregunta Búsqueda exhaustiva Selección y extracción sin sesgos Evaluación critica de los datos Síntesis de los datos Interpretación y extrapolación de los resultados Evaluación de calidad • No todos los artículos publicado o no publicados son de buena calidad metodológica. • El nombre de la revista no implica calidad • Cada uno debe valorar la rigurosidad del estudio • Diferencias en la calidad puede explicar diferencias en los resultados • Mas riesgo con estudios pequeños (pero no siempre) • Esto guiara la interpretación y aplicabilidad de resultados Puntos a evaluar • • • • • • • Sesgo de selección Sesgo en la asignación (allocation) Confusión Ciego Métodos de recolección Perdidas en el estudio Métodos estadísticos Herramienta Cochrane Criterio de calidad Reporte de calidad Elementos claves de una revisión sistemática • • • • • • Formular la pregunta Búsqueda exhaustiva Selección y extracción sin sesgos Evaluación critica de los datos Síntesis de los datos Interpretación y extrapolación de los resultados Porque no hacer un meta-análisis • • • • • Diferente tipo de poblaciones Diferente tipo de implementación de la intervención Diferente tipo de diseño utilizado en los estudios Diferente forma de medición de los resultados Otras fuentes de heterogeneidad Método usado Evaluación de heterogeneidad Forest plot Problemas • Se combinaron ensayos clínicos con estudios observacionales • Varios estudios observacionales su objetivo fueron otro tipo de intervenciones • Tamaño de los diferentes brazos con grupos de tan solo 4 participantes en algunos casos Elementos claves de una revisión sistemática • • • • • • Formular la pregunta Búsqueda exhaustiva Selección y extracción sin sesgos Evaluación critica de los datos Síntesis de los datos Interpretación y extrapolación de los resultados Aplicabilidad • Contexto de la población a ser aplicado • Considerar calidad de los estudios incluidos Herramienta de evaluación • AMSTAR: • Herramienta validada • Lista de 11 items para marcar Si/No • Aborda la mayoría de detalles mencionados previamente • http://amstar.ca/docs/AMSTARguideline.pdf Otros puntos • Sesgo de publicación • Revisión sistemática/meta-análisis vs estudio de mayor calidad/tamaño • Integración de evaluación de calidad en el análisis/metaanálisis • Mayor rigurosidad menor capacidad de llegar a conclusiones
