Antecedentes médicos, familiares y sociales /Past Medical, Family

Antecedentes médicos, familiares y sociales /Past Medical, Family

PACIENTES NUEVOS: LE SOLICITAMOS QUE COMPLETE ESTE FORMULARIO ANTES DE VER AL
PROVEEDOR MÉDICO / NEW PATIENTS- PLEASE COMPLETE BEFORE YOU SEE MEDICAL
PROVIDER
FORMULARIO DE ANTECEDENTES PARA LLEGAR A SU OBJETIVO
GETTING YOU TO GOAL HISTORY FORM
Ayúdenos a completar su historia clínica con esta información. Al responder las siguientes preguntas, nos
permitirá garantizarle la mejor atención posible en TienaHealth, donde nos esforzamos por / Please help us get
this information into your file. By answering the following questions, you will allow us to insure you receive the
best possible care from TienaHealth, where we strive to:
“¡Agregarle años a su vida y vida a sus años, al brindarle mecanismos que le permitan tomar el control de su
salud!” / ''Add Years to Your Life and Life to Your Years by Empowering You to Take Control of Your Health!'
Fecha de hoy / Today's Date:
/
/
Fecha de su último examen físico / Date of Last Physical Exam:
/
/
Apellido / Last Name:
Nombre / First Name:
Edad / Age:
FECHA DE NACIMIENTO / DOB:
/
/
Ocupación / Occupation:
Estado civil / Marital Status:
□ Casado/a / Married
□ Soltero/a / Single
□ Divorciado/a / Divorced □ Viudo/a / Widowed
Cómo se siente últimamente / How have you been feeling:
□ Bien / Well
□ Fatigado / Fatigued
□ Enfermo / Illness
¿Qué cambios desearía implementar durante el próximo año? / What changes would you like to make in the next
year? (marque todos los que correspondan / mark all that apply)
□ Alimentación más sana / Better food choices □ Hacer ejercicio con mayor regularidad / More regular exercise
□ Mejor manejo de los problemas de salud / Better management of medical issues
□ Ponerse al día con análisis de laboratorio y vacunas / Caught up on labs and immunizations
□ Ninguno / None
Alergias a medicamentos / Drug Allergies:
¿Cómo calificaría su calidad de vida en este momento? / How would you rank your Quality of Life at this time?
□ Excelente / Excellent
□ Buena / Good
□ Regular / Fair □ Deficiente / Poor
¿Cuál es su mayor preocupación en cuanto a su salud? / What is your greatest health concern?
Medicamentos actuales de venta con receta / Current Prescription Medications:
Nombre del medicamento
Name of Drug
Dosis (mg/mcg) /
Dose (mg/mcg)
□ Ninguno / None
Cantidad de comprimidos/día Veces al día
/ #tablets/day
# times per day
Antecedentes médicos, familiares y sociales /Past Medical, Family and Social History
Indique las enfermedades o
cirugías que usted haya tenido.
Fecha en que se produjeron / List
any personal past illness and/or
surgeries. Date they occurred
Enfermedad cardiaca
S/Y N
Heart Disease
Presión arterial alta
S/Y N
Fecha /
Date
(año /
Year)
Indique todas las enfermedades
graves de su familia inmediata
(padres, hermanos, hijos) / List all
serious illnesses in your immediate
family (parents, siblings, children)
Enfermedad cardiaca /
S/Y N
Heart Disease
Presión arterial alta / High S/Y N
Parentesco / Family
Relationship
TLC 03/16 THR.DI_ES
High Blood Pressure
Blood Pressure
Colesterol alto / High
S/Y N
Colesterol alto / High
Cholesterol
Cholesterol
Diabetes / Diabetes
S/Y N
Diabetes / Diabetes
Síndrome metabólico /
S/Y N
Síndrome metabólico /
Metabolic Syndrome
Metabolic Syndrome
Obesidad / Obesity
S/Y N
Obesidad / Obesity
Osteoporosis /
S/Y N
Osteoporosis /
Osteoporosis
Osteoporosis
Neumonía / Pneumonia
S/Y N
Neumonía / Pneumonia
Cáncer de mama /
S/Y N
Cáncer de mama / Breast
Breast Cancer
Cancer
Cáncer de próstata /
S/Y N
Cáncer de próstata /
Prostate Cancer
Prostate Cancer
¿Tiene lo siguiente? / Do you have:
Directivas o un testamento en vida / Advanced Directive or Living Will
Tatuajes /Tattoos:
Sí / Yes/No
S/Y N
S/Y N
S/Y N
S/Y N
S/Y N
S/Y N
S/Y N
S/Y N
Sí / Yes/No
¿Consume tabaco en algún formato? / Do you use Tobacco in any form?
En caso afirmativo, ¿cuánto? / If Yes, how much?
Sí / Yes/No
¿Bebe alcohol? / Do you drink Alcohol?
En caso afirmativo, ¿cuánto? / If Yes, how much?
Sí / Yes/No
¿Realiza ejercicios con regularidad? / Do you exercise regularly?
En caso afirmativo, ¿cuánto? / If Yes, how much?
Sí / Yes/No
¿Hace una dieta especial? / Are you on a special diet?
En caso afirmativo, ¿cuánto? / If Yes, how much?
Sí / Yes/No
¿Ve TV? / Do you watch TV?
Sí / Yes/No
En caso afirmativo, ¿cuántas horas por semana? / If Yes, number of hrs/week
Última mamografía (año) / Last mammogram (year)
Último Papanicolaou (año) / Last Pap Smear (year)
Última densitometría (año) / Last Bone Density(year)
Último examen de próstata (año) / Last Prostate Exam(year)
Última colonoscopía (año) / Last Colonoscopy(year) .
Vacunación más reciente (año) / Most Recent Immunization (year) :
Gripe / Flu
Neumonía / Pneumonia
Tétanos / Tetanus
Prueba de TB / TB Test
(positiva/negativa) / Positive/Negative)
Hepatitis A / Hepatitis A
Hepatitis B / Hepatitis B.
TLC 03/16 THR.DI_ES