El ictus en pacientes muy ancianos

Med Clin (Barc). 2013;140(2):53–58
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
El ictus en pacientes muy ancianos: mitos y realidades
Sergio Serrano-Villar a,*, Gema Fresco a, Pedro Ruiz-Artacho a, Ana Bravo a, Cristina Valencia b,
Manuel Fuentes-Ferrer c, Vicente Estrada a y Jesús Porta-Etessam b
a
Servicio de Medicina Interna III, Hospital Clı´nico San Carlos, Madrid, España
Servicio de Neurologı´a, Hospital Clı´nico San Carlos, Madrid, España
c
Servicio de Medicina Preventiva, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clı´nico San Carlos (IdISSC), Madrid, España
b
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 26 de abril de 2012
Aceptado el 31 de mayo de 2012
On-line el 15 de septiembre de 2012
Fundamento y objetivo: La incidencia de ictus en individuos muy ancianos se halla en ascenso. Sin
embargo, existen muy pocos datos sobre las diferencias en el tratamiento y la evolución de estos
pacientes en nuestro medio.
Material y método: Se analizaron las caracterı́sticas clı́nicas, los recursos diagnóstico-terapéuticos
empleados, las complicaciones médicas y la mortalidad intrahospitalaria en 463 sujetos ingresados por
ictus isquémico entre 2009-2010. Se compararon las diferencias entre los pacientes con 85 años («muy
ancianos») y los de menor edad.
Resultados: Los pacientes muy ancianos presentaron al ingreso mayor frecuencia de fibrilación auricular
(34 frente a 19%, p < 0,001) y un menor uso de antiagregantes y anticoagulantes orales (p < 0,001). El
grado de discapacidad al ingreso y la gravedad del ictus fueron superiores entre los muy ancianos
(p < 0,001), y el uso de recursos diagnóstico-terapéuticos fue significativamente inferior (p < 0,001). En
los muy ancianos, la estancia media fue superior (12 [6-24] dı́as frente a 8 [5-15], p < 0,001), ası́ como la
mortalidad intrahospitalaria (27 frente a 6%, p < 0,001). Tras el análisis multivariante, los factores
predictores independientes de mortalidad fueron la discapacidad moderada-grave según la escala
de Rankin modificada (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,6-10,7), el deterioro del nivel de
consciencia al ingreso (IC 95% 2,1-13,9) y la gravedad del ictus según la National Institutes of Health Stroke
Scale (IC 95% 1,8-38,1).
Conclusiones: Los sujetos muy ancianos ingresados por ictus isquémico reciben menores recursos
diagnósticos y terapéuticos. Sin embargo, en nuestro estudio la edad no fue un factor independiente para la
mortalidad, que vino determinada esencialmente por la situación funcional previa y la gravedad del ictus.
ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Ictus isquémico
Octogenarios
Mortalidad
Fibrilación auricular
Stroke in the very old: myths and realities
A B S T R A C T
Keywords:
Ischemic stroke
Octogenarians
Mortality
Atrial fibrillation
Background and objective: The incidence of stroke in the very old is increasing. However, there are very
few data regarding the differences in the management and outcomes in Spain.
Material and methods: We analyzed the clinical characteristics, diagnostic and therapeutic procedures,
medical complications and intrahospitalary mortality in 463 subjects admitted because of ischemic
stroke between 2009 and 2010. Very-old patients ( 85 year-old) were compared with younger patients.
Results: Very old patients showed on admission higher frequency of atrial fibrillation (34 vs 19%,
P > .001) and lower use of antiplatelet agents and oral anticoagulants (P < .001). Disability and stroke
severity were higher among the very old (P < .001) and the use of diagnostic and therapeutic procedures
was significantly lower (P < .001). The length of stay was longer in the very old (12 [6-24] days vs 8
[5-15], P < .001), as wells as the intrahospitalary mortality (27 vs 6%, P < .001). After a multivariate
analysis, independent predictive factors of mortality were previous disability, measured by the modified
Rankin scale (95% confidence interval [95%CI] 1.6-10.7), impaired level of consciousness (IC95% 2.1-13.9)
and stroke severity measured by the National Institutes of Health Stroke Scale (95%CI 1.8-38.1).
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S. Serrano-Villar).
0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.036
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S. Serrano-Villar et al / Med Clin (Barc). 2013;140(2):53–58
Conclusions: Very old patients admitted with ischemic stroke undergo less diagnostic and therapeutic
procedures. However, in our study, very old age was not an independent predictor of mortality, which
was essentially determined by previous functional status and stroke severity.
ß 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La enfermedad cerebrovascular representa globalmente la
primera causa de muerte en mujeres y la tercera en varones1.
En los próximos años es esperable un aumento progresivo de la
incidencia de ictus, ya que el riesgo de este se correlaciona
estrechamente con la edad2, y el segmento de edad en expansión es
el de sujetos ancianos.
En la práctica clı́nica, a menudo se considera que la edad
avanzada en sı́ misma condiciona un peor pronóstico al ingreso
hospitalario, lo que puede repercutir en un uso diferente de recursos
diagnósticos y terapéuticos. Por ejemplo, en los sujetos ancianos
ingresados por ictus se ha observado un menor uso de pruebas
complementarias, una menor tasa de ingreso en unidades de
agudos3,4 y también se ha descrito un uso menor de antiagregantes
plaquetarios en la prevención primaria del ictus isquémico5. De la
misma manera, pese a que los anticoagulantes orales han
demostrado su eficacia y seguridad en los mayores de 75 años6,7,
en nuestro medio se ha observado que solo una cuarta parte de los
mayores de 75 años con fibrilación auricular reciben anticoagulación
oral8. Estos datos sugieren que los sujetos muy ancianos en
ocasiones reciben medidas preventivas, diagnósticas y terapéuticas
diferentes a las de pacientes más jóvenes, debido a la impresión
clı́nica de que la edad por sı́ misma supone un predictor de mal
pronóstico. Sin embargo, pocos estudios han analizado las caracterı́sticas diferenciales y la evolución clı́nica en el ictus que sufren los
pacientes de edad avanzada.
Nuestro objetivo fue evaluar la presentación clı́nica, los factores
de riesgo, los predictores de mortalidad hospitalaria y el uso de
recursos diagnósticos y terapéuticos en sujetos muy ancianos
ingresados por ictus isquémico.
Método
Diseño del estudio, participantes y criterios de selección
Estudio observacional analı́tico de una serie de pacientes
ingresados por ictus isquémico en un hospital terciario, en los
servicios de Medicina Interna, Geriatrı́a y Neurologı́a y en la Unidad
de Ictus en un hospital terciario en Madrid, entre 2009 y 2010, en el
que se describen las caracterı́sticas clı́nicas, se analiza el uso de
recursos diagnósticos y terapéuticos, las complicaciones médicas y
la mortalidad intrahospitalaria, y se comparan las diferencias entre
los pacientes con 85 años o más («muy ancianos») y los de menor
edad.
Se incluyeron los pacientes clasificados en el Servicio de Archivo y
Documentación con los códigos diagnósticos CIE-9 siguientes:
433.x1, oclusión y estenosis de arterias precerebrales con infarto;
434.x1, oclusión de arterias cerebrales con infarto; y 436,
enfermedad vascular cerebral aguda mal definida. Los ataques
isquémicos transitorios y las hemorragias subaracnoideas se
excluyeron del estudio. Se revisaron las historias clı́nicas y
finalmente se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de
ictus isquémico de acuerdo con la clasificación etiológica TOAST9,
con tomografı́a computarizada o resonancia magnética compatible.
Variables del estudio
Se recogió la siguiente información para todos los participantes
en el estudio: sexo, edad, antecedentes personales, factores de
riesgo cardiovascular, tratamiento previo con antihipertensivos,
hipolipidemiantes, antiagregantes, acenocumarol y antecedentes
de ictus. Para definir la presencia de fibrilación auricular se utilizó
la información presente en electrocardiogramas previos, electrocardiograma al ingreso o en el registro Holter durante el estudio de
ictus. La necesidad de anticoagulación se estableció mediante la
escala recomendada por la American Heart Association CHADS210.
Se evaluó la discapacidad global al ingreso mediante la escala de
Rankin modificada, previamente validada en pacientes ingresados
por ictus11. Todos los pacientes fueron valorados por un neurólogo
al ingreso, quien evaluó la gravedad del ictus a través de la escala
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)12. El nivel de
consciencia al ingreso se determinó mediante la escala de Glasgow.
Se recogió el momento del fallecimiento en los casos en que este se
produjo durante el ingreso. Se revisaron los informes de alta y se
recogieron las recomendaciones farmacológicas prescritas.
Se definió «pluripatologı́a» siguiendo la definición funcional del
Proceso Asistencial Integrado de la Junta de Andalucı́a, que
considera paciente pluripatológico al que cumple al menos 2 de
las 7 categorı́as en las que se agrupan las enfermedades crónicas
más prevalentes13. Se definió como muy anciano a los pacientes
con 85 años de edad o más, punto de corte sugerido en estudios
previos14–17.
Análisis estadı́stico
Las variables cualitativas se presentan con su distribución de
frecuencias. Las variables cuantitativas se resumen en su media y
su desviación estándar, y las variables que no siguen una
distribución normal se expresan con mediana e intervalo
intercuartı́lico (P25-P75).
Se evaluó la asociación entre variables cualitativas y la
mortalidad mediante el test de la ji al cuadrado. Como medida
de efecto se calculó la odds ratio (OR) junto a su intervalo de
confianza del 95% (IC 95%). Para las variables cuantitativas que se
distribuyeron de manera normal se utilizó la prueba t de Student
para grupos independientes. Se calcularon las diferencias de
medias junto a sus IC 95%. Para las variables que no se distribuyen
de manera normal se utilizó el test no paramétrico U de MannWhitney. Se ajustó un modelo de regresión logı́stica con el objetivo
de identificar aquellas variables que se relacionaban de manera
independiente con la mortalidad durante el ingreso. Se introdujeron en el modelo aquellas variables que en el análisis bivariado
fueron estadı́sticamente significativas y/o aquellas clı́nicamente
relevantes. Se realizó un análisis estratificado evaluando la
modificación del efecto entre la edad y cada una de las variables
seleccionadas para su introducción en el modelo, y la mortalidad
intrahospitalaria. Para todos los análisis, se rechazó la hipótesis
nula cuando el nivel de significación estadı́stica alcanzado
fue < 0,05, para contrastes de 2 colas.
Resultados
Descripción de la muestra
La muestra incluyó 463 pacientes, de los cuales 101 fueron muy
ancianos. Las caracterı́sticas generales se reflejan en la tabla 1. La
edad media fue de 75 años y alrededor de uno de cada 3 pacientes
fue clasificado como «muy anciano». Aproximadamente la mitad de
los sujetos fueron varones. El factor de riesgo cardiovascular más
frecuente fue la hipertensión (65%), seguido de dislipidemia (37%),
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Tabla 1
Caracterı́sticas clı́nicas, según la edad, de los pacientes ingresados por ictus isquémico
Todos
Edad < 85 años
Edad 85 años
463 (100%)
362 (78%)
101 (22%)
Tipo de ictus
Cardioembólico
Aterotrombótico
Lacunar
Inhabitual
Indeterminado
170
91
98
9
73
(38%)
(21%)
(22%)
(2%)
(17%)
122
66
92
7
62
(35%)
(19%)
(26%)
(2%)
(18%)
48
25
6
2
11
(48%)
(27%)
(7%)
(2%)
(12%)
0,010
0,142
< 0,001
0,919
0,182
Servicio de ingreso
Unidad de Ictus
Neurologı́a
Medicina Interna
Geriatrı́a
274
79
85
25
(59%)
(17%)
(18%)
(5%)
252
66
36
8
(70%)
(18%)
(10%)
(2%)
22
13
49
17
(22%)
(13%)
(49%)
(17%)
< 0,001
0,205
< 0,001
< 0,001
Caracterı´sticas demográficas
Varones
Edada
222 (48%)
75 (13)
193 (53%)
71 (12)
30 (30%)
90 (4)
< 0,001
< 0,001
Factores de riesgo/comorbilidades
Hipertensión arterial
Diabetes
Fibrilación auricular
Pluripatologı́a
Dislipidemia
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal crónica
Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad cerebrovascular previa
303
115
100
110
169
19
49
35
81
232
91
67
82
148
11
32
27
63
71
24
33
28
21
8
17
8
18
(70%)
(24%)
(34%)
(28%)
(21%)
(14%)
(17%)
(9%)
(20%)
0,246
0,546
< 0,001
0,355
< 0,001
0,020
0,012
0,954
0,963
18 (56%)
10 (30%)
0,009
0,012
Pacientes con antecedentes de fibrilación auricular
Antiagregantes
Anticoagulantes
(65%)
(24%)
(22%)
(24%)
(37%)
(7%)
(11%)
(9%)
(20%)
35 (35%)
49 (49%)
(64%)
(25%)
(19%)
(23%)
(41%)
(5%)
(9%)
(9%)
(20%)
17 (26%)
39 (58%)
Situación al ingreso
Escala de Rankin modificadab
Discapacidad moderada-grave (Rankin 4 puntos)
NIHSS al ingresob
Escala de Glasgowa
Bajo nivel de consciencia (Glasgow 10)
0
61
6
13,9
45
(0-2)
(13%)
(3-13)
(2,5)
(10%)
0
25
5
14,2
22
(0-1)
(7%)
(3-11)
(2,0)
(6%)
Complicaciones durante el ingreso
Neumonı́a o infección respiratoria
Infección del tracto urinario
Cardiológicas
Delirium
Sepsis
Secuelas neurológicas
Fallecimiento
51
89
79
22
23
320
50
(11%)
(19%)
(17%)
(5%)
(5%)
(69%)
(11%)
28
64
58
13
13
244
23
(8%)
(18%)
(16%)
(4%)
(4%)
(67%)
(6%)
Uso de recursos
TC craneal de control
RM craneal
Holter electrocardiográfico
Ecocardiograma transtorácico
Ecocardiograma transesofágico
Ecografı́a-doppler troncos supraaórticos
Ecografı́a-doppler transcraneal
Fibrinólisis
Rehabilitación precoz (< 3 dı́as)
Alta a domicilio
Alta a Centro de Media Estancia
Alta a Residencia de Larga Estancia
Estancia (dı́as)b
Estancia prolongada (> 30 dı́as)
228
99
110
249
2
330
294
54
66
287
52
16
8
49
(52%)
(22%)
(25%)
(55%)
(1%)
(72%)
(62%)
(12%)
(21%)
(81%)
(15%)
(5%)
(5-17)
(12%)
185
91
97
215
18
297
271
54
57
245
34
8
8
34
Al alta
Uso de estatinas
Atorvastatina 80 mg
Uso de anticoagulantes orales
Anticoagulación oral en pacientes con ictus cardioembólico (N = 141)
217
109
110
89
(53%)
(51%)
(24%)
(63%)
195
103
97
77
NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; RM: resonancia magnética; TC: tomografı́a computarizada.
a
Media (desviación estándar).
b
Mediana (P25-P75).
2,5
36
11
12,6
23
p
(1-4)
(36%)
(5-18)
(3,4)
(24%)
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
23
25
21
9
10
78
27
(24%)
(25%)
(21%)
(9%)
(10%)
(77%)
(27%)
< 0,001
0,086
0,217
0,024
0,008
0,101
< 0,001
(54%)
(26%)
(28%)
(61%)
(5%)
(83%)
(76%)
(15%)
(24%)
(85%)
(12%)
(3%)
(5-15)
(10%)
43
8
13
34
33
23
9
42
18
8
12
15
(44%)
(8%)
(13%)
(34%)
(11%)
(62%)
(27%)
(12%)
(6-24)
(20%)
0,111
< 0,001
0,003
< 0,001
0,159
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,011
-0,003
0,003
0,001
0,001
0,015
(58%)
(54%)
(28%)
(72%)
22
6
13
12
(29%)
(26%)
(13%)
(35%)
< 0,001
0,018
0,003
< 0,001
(33%)
(23%)
56
S. Serrano-Villar et al / Med Clin (Barc). 2013;140(2):53–58
Tabla 2
Predictores de mortalidad hospitalaria en ictus isquémico (análisis multivariante)
Mortalidad durante el ingreso. Análisis multivariante
Edad ( 85 años frente a < 85 años)
Hipertensión arterial
Fibrilación auricular crónica
Ictus cardioembólico
Discapacidad moderada-grave al ingreso (escala de Rankin modificada > 3 frente a 3)
Puntuación en la escala de Glasgow
Extensión del ictus (escala NIHSS > P50 [6 puntos] frente a P50)
Odds ratio
Intervalo de confianza del 95%
p
1,55
1,72
2,01
1,19
3,89
0,82
8,06
0,66-3,89
0,62-4,72
0,74-5,72
0,45-3,10
1,54-9,82
0,72-0,94
1,75-37,12
0,302
0,296
0,172
0,743
0,004
0,006
0,007
NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale.
diabetes (24%) y fibrilación auricular (22%). Un 6% de los pacientes
con fibrilación auricular no recibı́a tratamiento antiagregante ni
anticoagulante en el momento del ingreso. Prácticamente uno de
cada 4 sujetos cumplieron los criterios de paciente pluripatológico.
El tipo de ictus más frecuente fue el cardioembólico (38%),
seguido de lacuna (22%). La unidad asistencial en donde los
pacientes fueron atendidos fue, por orden de frecuencia: Unidad de
Ictus (59%), Medicina Interna (18%), Neurologı́a General (17%) y
Geriatrı́a (5%). Un 13% presentaba incapacidad moderadamente
grave o grave al ingreso. La complicación más frecuente durante el
ingreso fue la infección del tracto urinario (19%). El 12% de los
pacientes fallecieron durante el ingreso, siendo la causa más
frecuente de mortalidad la infección respiratoria o neumonı́a
(19%), seguida de las causas cardiológicas (13%) y la sepsis (9%). La
estancia media fue de 5 dı́as. Un 12% de los pacientes requirieron
una estancia hospitalaria superior a un mes.
Análisis comparativo con los pacientes de edad muy avanzada
En la tabla 1 se resumen las diferencias encontradas entre los
pacientes muy ancianos y el resto de la muestra. En el grupo de
pacientes muy ancianos hubo un predomino de mujeres (70 frente
a 47%; p < 0,001). A diferencia de lo que ocurrı́a en los sujetos más
jóvenes, el tipo de ictus más frecuente en los pacientes muy
ancianos fue el cardioembólico (27 frente a 19%; p = 0,003). Los
pacientes muy ancianos presentaron con mayor frecuencia
fibrilación auricular (34 frente a 19%; p < 0,001) y menor
frecuencia de tratamiento con anticoagulantes orales previamente
al ingreso, seleccionando a los pacientes con diagnóstico previo de
fibrilación auricular (30 frente a 58%; p = 0,009). En el subgrupo
de pacientes con ictus lacunares (98 sujetos), la frecuencia de
cardioembolismo fue superior en los pacientes muy ancianos
(6 sujetos) frente a los de menor edad (92 sujetos): 100 frente a 11%
(p < 0,001). La frecuencia de pacientes muy ancianos ingresados en
Medicina Interna y Geriatrı́a fue significativamente superior
respecto a los ingresados en Neurologı́a y la Unidad de Ictus
(61 frente a 13%; p < 0,001).
Los pacientes muy ancianos presentaron una peor situación
funcional al ingreso (discapacidad moderada-grave, 36 frente a 7%;
p < 0,001), peor nivel de consciencia y mayor gravedad del ictus. El
número de pruebas diagnósticas realizadas a los pacientes muy
ancianos fue significativamente menor. No se realizó fibrinólisis a
ninguno de estos pacientes y se inició la rehabilitación precozmente con menor frecuencia entre los pacientes muy ancianos.
Además, durante el ingreso, presentaron con mayor frecuencia
complicaciones médicas, existiendo la mayor diferencia para
la neumonı́a o infección respiratoria (25 frente a 8%; p < 0,001).
La estancia media de estos pacientes fue mayor, y un 20% de los
muy ancianos precisaron un ingreso superior a un mes, frente a un
10% de los no muy ancianos (p = 0,015). Al alta, a estos sujetos se les
prescribieron con menor frecuencia estatinas a cualquier dosis y se
prescribió atorvastatina a dosis altas (80 mg/dı́a) la mitad de las
ocasiones cuando el paciente era muy anciano (p = 0,018).
Destacadamente, pese a que la frecuencia de cardioembolismo y
de fibrilación auricular crónica fue superior entre los muy
ancianos, la prescripción de anticoagulantes orales fue significativamente inferior en este grupo. Entre los sujetos muy ancianos
con ictus cardioembólico, existió una reducción de la prescripción
de anticoagulantes orales de aproximadamente el 50% (p < 0,001).
Además, el destino de estos pacientes al alta fue más frecuentemente un lugar diferente al de donde residı́an antes del ictus
(p < 0,001).
Factores predictores de mortalidad durante el ingreso
Para el análisis multivariado (tabla 2), se ajustó un modelo de
regresión logı́stica por aquellas variables estadı́stica y/o clı́nicamente relevantes, siendo la variable dependiente el fallecimiento
durante el ingreso. Las variables introducidas en el modelo fueron:
edad (categorizada por el umbral definido para pacientes muy
ancianos, mayor o igual a 85 años), fibrilación auricular crónica,
ictus de etiologı́a cardioembólica, discapacidad según la escala de
Rankin (categorizado por el umbral de 4 puntos, sobre el cual se
clasifica a los sujetos con capacidad moderada-grave o superior),
bajo nivel de consciencia al ingreso según la escala de Glasgow (con
el umbral definido arbitrariamente de 10 puntos) y gravedad del
ictus según la escala NIHSS. Tras el análisis multivariante, las
variables que se relacionaron de manera independiente con el
fallecimiento durante el ingreso fueron un menor nivel de
consciencia al ingreso (OR 5,3, IC 95% 2,1-13,9), una mayor
discapacidad previa al ingreso (OR 4,2, IC 95% 1,6-10,6) y una
mayor gravedad del ictus (OR 8,4, IC 95% 1,8-38,1). El efecto de la
edad desapareció al ajustar por otros factores.
Discusión
Nuestro estudio describe los predictores de mortalidad en una
amplia serie de sujetos ingresados por ictus isquémico y analiza las
diferencias en el tratamiento y el pronóstico de los pacientes muy
ancianos. Prácticamente uno de cada 3 pacientes con ictus durante
el perı́odo estudiado tenı́a 85 años o más. Al comparar las
caracterı́sticas generales de ambos grupos, observamos un
predominio de mujeres entre los muy ancianos, que se explica
por la mayor mortalidad que ocurre habitualmente entre los
varones en esta franja de edad3. Al igual que lo publicado
anteriormente en otra serie de sujetos con ictus isquémico18, el
factor de riesgo cardiovascular más frecuente entre los muy
ancianos fue la hipertensión arterial, que es globalmente el factor
de riesgo cardiovascular más prevalente en los sujetos con ictus en
España19, seguido de la fibrilación auricular y la diabetes,
encontrando igualmente respecto a los pacientes de menor edad
una frecuencia mayor de insuficiencia cardiaca y enfermedad renal
crónica. Sin embargo, a diferencia de lo que habrı́amos imaginado,
no encontramos mayor frecuencia de pluripatologı́a. Las cifras de
S. Serrano-Villar et al / Med Clin (Barc). 2013;140(2):53–58
mortalidad global, alrededor del 10%, son similares a las
encontradas en una amplia serie de pacientes hospitalizados por
ictus en nuestro medio20.
Los predictores de mortalidad fueron variables relacionadas con
la situación funcional basal del paciente (escala de Rankin
modificada) y con la gravedad del ictus (escalas NIHSS y Glasgow).
Llamativamente, si bien los sujetos muy ancianos presentaron
mayor mortalidad, este efecto desapareció al ajustar por otras
variables en el análisis multivariante. Por tanto, nuestros datos
sugieren que, en el ictus isquémico, la edad no constituye un factor
independiente de mal pronóstico en pacientes ingresados por esta
causa, sino un marcador de comorbilidad y peor situación
funcional al ingreso. Este hallazgo contrasta con lo descrito en el
estudio de Saposnik et al., en el que la edad sı́ fue un factor de mal
pronóstico3. De la misma manera, Arboix et al. hallaron que los
sujetos con 85 años o más ingresados por hemorragia intracerebral
presentaron peor pronóstico que los pacientes de menor edad17, y
en otra amplia serie de sujetos ingresados por ictus isquémico
encontraron que la edad era un predictor independiente de
mortalidad21. Es posible que estas diferencias entre nuestros datos
y estos trabajos previamente publicados obedezcan a que en
nuestro estudio se ha ajustado la mortalidad por la situación
funcional previa al ingreso, que ha demostrado ser un predictor de
mortalidad hospitalaria independiente de la edad. En España, un
estudio de Formiga et al. en nonagenarios demostró que una mayor
comorbilidad —evaluada mediante el ı́ndice de Charlson— y una
menor capacidad para las actividades de la vida diaria —
cuantificada a través del ı́ndice de Barthel— fueron predictores
de mortalidad a los 2 años de seguimiento22. Al igual que lo hallado
en nuestro trabajo, el efecto de la edad en este estudio desapareció
al ajustar por otros factores.
La mayor proporción de ictus cardioembólicos hallada en los
sujetos muy ancianos es atribuible al aumento en la frecuencia de
fibrilación auricular en este segmento de la población, y al
descenso relativo de la prevalencia de otros factores de riesgo
como la dislipidemia, en consonancia con los datos observados en
estudios previos5,23,24. Llamativamente, en los sujetos muy
ancianos con ictus lacunares la probabilidad de presentar una
fuente cardioembólica fue significativamente superior en los muy
ancianos, lo que ha sido descrito previamente25. Esta mayor
proporción de cardioembolismo tiene trascendencia clı́nica, ya que
los ictus cardioembólicos son a menudo más graves que otros ictus
isquémicos y se asocian a mayor mortalidad24,26–28, por lo que es
probable que los sujetos muy ancianos con ictus lacunares se
beneficien en mayor medida de los anticoagulantes orales. Por ello,
vemos preocupante el hecho de que tan solo un tercio de los
pacientes muy ancianos en fibrilación auricular recibiese anticoagulantes orales antes del ingreso. Nuestros datos sugieren que
una parte de la mayor morbimortalidad de los pacientes muy
ancianos comparados con los de menor edad se debe al menor uso
de anticoagulantes orales. Habitualmente, la decisión de no utilizar
anticoagulantes orales en pacientes ancianos viene determinada
por una percepción de riesgo hemorrágico excesivo, debido a los
frecuentes problemas de movilidad y aumento del riesgo de caı́das
de estos sujetos. No obstante, se ha observado que los individuos
con fibrilación auricular previamente conocida que no recibı́an
anticoagulantes orales presentan ictus más graves y con mayor
discapacidad al alta29. Por otro lado, se ha demostrado que la
anticoagulación oral es una opción segura en la mayor parte de los
pacientes ancianos6,7. Respecto a otras medidas de prevención
secundarias diferentes a la anticoagulación oral, como son el uso de
estatinas en general o, particularmente, las estatinas a dosis altas,
como recomiendan las guı́as de la American Heart Association
basándose en el estudio SPARCL30, hemos observado una
prescripción significativamente inferior en los muy ancianos. La
poca representación de sujetos muy ancianos en el estudio SPARCL,
57
y el riesgo elevado de interacciones medicamentosas por el alto
grado de polifarmacia que suelen presentar estos sujetos podrı́a
explicar el bajo seguimiento de esta recomendación en la
prevención secundaria de ictus en los muy ancianos. Por otro
lado, hemos observado también un menor uso de pruebas
complementarias, pese a que la gravedad de los ictus fue superior
en los muy ancianos. Los pacientes muy ancianos se sometieron
con menor frecuencia a resonancia magnética cerebral, registro
Holter, ecocardiograma, doppler de troncos supraaórticos y
doppler transcraneal. Recibieron también con menor frecuencia
rehabilitación precoz, pese a la mayor gravedad del ictus al ingreso.
Otros autores han observado anteriormente un menor nivel de
cuidados sanitarios en función de la edad5,31, mientras que un nivel
de cuidados sanitarios superior se ha asociado a menor supervivencia asociada al ictus3, aunque el diseño del estudio nos impide
extraer conclusiones sobre este punto. Aunque en nuestra muestra
ningún paciente del grupo de los muy ancianos fue sometido a
fibrinólisis, nuestro centro ha participado en un estudio multicéntrico sobre esta en sujetos mayores de 80 años, demostrando que si
bien el beneficio de la fibrinólisis disminuye en los mayores de
dicha edad, estos sujetos seguı́an presentando mejor situación
funcional a los 3 meses del ictus32.
Nuestro estudio está sujeto a una serie de limitaciones. La más
importante es el propio diseño del estudio, ya que la recogida de
datos fue retrospectiva a partir de historias clı́nicas, lo que implica
no poder excluir una serie de sesgos en la investigación, como el de
información. Además, el hecho de que el grupo de estudio esté
formado por sujetos de edad avanzada favorece el sesgo de
supervivencia, como lo sugiere el hecho de que no hayamos
encontrado mayor frecuencia de pluripatologı́a entre los muy
ancianos. No obstante, este sesgo no enturbia las conclusiones, ya
que el objetivo principal es analizar las caracterı́sticas de los
sujetos que alcanzan edades avanzadas. Por último, el estudio se ha
realizado en un único hospital terciario, y las diferencias en el uso
de recursos, las debidas a la unidad de hospitalización de ingreso o
en la prescripción de tratamientos al alta no son extrapolables a
otros centros de menor complejidad.
Estos datos sugieren que los pacientes ancianos ingresados por
ictus reciben cuidados médicos en distinta medida que los
pacientes más jóvenes, lo que puede repercutir negativamente
sobre la mortalidad. Otros autores ya han llamado la atención
previamente sobre este hecho33. Si bien es cierto que el paciente
muy anciano constituye un desafı́o clı́nico y que el médico debe
recordar individualizar tratamientos con especial atención en estos
pacientes, son necesarios más estudios en personas muy ancianas
que ayuden a obtener información sobre la optimización de las
medidas diagnósticas y terapéuticas en los individuos de edad
avanzada, dentro del marco siempre de priorizar su calidad de vida.
Diferentes estudios apoyan el hecho de que el principal factor que
condiciona la mortalidad no es tanto la edad como la pluripatologı́a
y la discapacidad funcional previas al ingreso22,34. Creemos
también que es prioritario fomentar el interés por la investigación
en pacientes muy ancianos dentro de la Medicina Interna, ya que la
edad media de nuestros pacientes no ha hecho sino aumentar en
los últimos años.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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