Bakersfield City School District Department of Pupil Services

Bakersfield City School District Department of Pupil Services

Bakersfield City School District
Department of Pupil Services
Education Center - 1300 Baker Street
Bakersfield, CA 93305-4399
AFFIDAVIT OF BIRTH
Pupil’s Full Legal Name on Birth Certificate
DATE OF BIRTH
MONTH
DAY
YEAR
CITY
STATE
PLACE OF BIRTH
I
COUNTRY
am the natural parent or legal guardian of the above-listed minor.
(Name of parent/legal guardian)
I DECLARE that
.
was born on
(Name of Pupil)
in
Date
,
City
,
State
Country
I have read the above declaration consisting of one typewritten page and declare under penalty of perjury under
the laws of the State of California that the foregoing is true and correct.
Executed this _____ day of _________, 200___, in Bakersfield, Kern County, California.
Dated:
Signed:
(Print Name of Parent/Guardian)
Parent/Guardian
Signed:
(Print Name of Witness, Position)
Witness
(Date of Witness Signature)
9/08
PS-11
Reference: Education Code 48002
Bakersfield City School District
Department of Student Services
Education Center - 1300 Baker Street
Bakersfield, CA 93305-4399
DECLARACION BAJO JURAMENTO DE NACIMIENTO
NOMBRE COMPLETO LEGAL EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
MES
DIA
AÑO
LUGAR DE NACIMIENTO
CIUDAD
ESTADO
PAIS
Yo
soy el/la Padre/Madre/Tutor/a Legal del menor arriba
mencionado.
(Nombre de Padre/Madre/Tutor/a Legal)
DECLARO que
.
nacio en el
(Nombre de Alumno/a)
en
Fecha
,
Ciudad
,
Estado
Pais
He leido la declaracion anterior que consiste en una pagina escrita a maquina y declaro bajo pena de juramento
bajo la ley del estado de California que lo citado anteriormente es verdadero.
Formalizado el dia
California.
de
, del 20
en Bakersfield, Condado de Kern,
Fecha:
En letra de molde:
Firma:
(Nombre de Padre/Madre/Tutor/a)
En letra de molde:
Padre/Madre/Tutor/a
Firma:
(Nombre de Testigo)
Testigo
(Fecha de Firma de Testigo)
PS-11sp
Referencia: Código de Educadión 48002
9/08