ficha de inscripción

FICHA DE INSCRIPCIÓN
XVI Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica
LXII Congreso Anual de la Sociedad Puertorriqueña de Pediatría
Centro de ConYenciones de Puerto 5ico ‡ de Munio de INFORMACIÓN GENERAL:
Doctor/a
Profesor/a
Otro/a _____________________
Favor completar la siguiente información y devolver vía
Internet, fax o correo a:
ZZZslipecongresospporg
APELLIDO PATERNO
Congreso SLIPE SPP
Comité Organizador
PM% No Calle Calaf San -uan, PR APELLIDO MATERNO
T: ó F: registroslipespp#gmailcom
NOMBRE
# LICENCIA
Masculino
Femenino
ORGANIZACIÓN / INSTITUCIÓN / HOSPITAL
DIRECCIÓN POSTAL
CUIDAD
PAÍS
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
Categorías
Médico Socio
Activo SLIPE
Médico Socio SPP
Médico No Socio
Enfermeras*
Médicos
Residentes*
Otros Aliados*
CUOTA DE REGISTRO
Etapas de pre-registro
I
II
III
01/08/14
01/12/14
01/05/15
a
a
a
30/11/14 30/04/15
26/06/15
$325
$350
$375
$350
$425
$175
$175
$375
$450
$200
$200
$425
$475
$250
$250
$150
$175
$200
$250
Acompañantes
$50
$50
$75
$100
*Enfermeras, Médicos Residentes y/o Otros Aliados a la Salud.
No incluye entradas actividades sociales.
Fecha
Total Cuota de Registro
FAX
Total
CORREO ELECTRÓNICO
$425
$325
$400
$150
$150
TELÉFONO
MÓVIL
En
sede
FICHA DE INSCRIPCIÓN
XVI Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica
LXII Congreso Anual de la Sociedad Puertorriqueña de Pediatría
Centro de Convenciones de Puerto Rico ‡ de Munio de PAGO DE CUOTA
‡
Congresistas: Asistencia al Congreso, documentación y libro de
resúmenes, desayuno continental, café en los descansos y Noche
Puertorriqueña.
Acompañantes: Asistencia al programa social y a los actos
programados exclusivamente para los acompañantes.
Enfermeras y Otros Aliados a la Salud: Tendrán los mismos
derechos de los Congresistas, excepto entrada a la Noche
Residentes: Necesitarán ser acreditados mediante certi½cado ½rmado
por el Nefe de servicio de hospital, adNunto a la ½cha de inscripción.
Acceso a las actividades académicas..
‡
‡
‡
MÉTODO DE PAGO
ˆ
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ˆ
Luego de recibir su formulario de registro, le enviaremos una carta de
con½rmación y su recibo de pago. Si no recibe esta información en un
plazo de 7 días luego de enviado el formulario deberá comunicarse con el
Comité Organizador SLIPE 2015-SPP.
POLÍTICA DE CANCELACIÓN
ˆ
Toda solicitud de cancelación se hará por escrito y se enviará al
COMITE ORGANIZADOR a [email protected].
Si usted cancela en o antes del 30 de octubre de 2014, se le devolverá
el 50% de su inscripción.
Si usted cancela su inscripción en o antes del 31 de marzo de 2015, se
devolverá el 20% del costo.
Si usted cancela después del 1ro de mayo de 2015, no tendrá derecho
a devolución de suscripción.
No se aceptarán cancelaciones por problemas de visado.
Toda devolución por cancelación luego de aprobado por el comité
Organizador, conllevará un cargo de diez dólares y se efectuará el
reembolso luego de concluido el congreso. (Julio 2015).
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Sólo se aceptarán dólares americanos (USD$)
Puede pagar su registro con tarjeta de crédito VISA, Master
Card, Cheque Certi½cado con ½lial USA o Transferencia
Electrónica Bancaria.
Para solicitar información necesaria para realizar
transferencia bancaria, puede solicitar la mismas a través
de: [email protected].
Es necesario que se incluya el código de seguridad de la tarjeta
de crédito para que la inscripción sea procesada, y enviar copia
de tarjeta de crédito por ambos lados y copia de su cédula.
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2MRKYREMRWGVMTGMzRWIVjGSR½VQEHEQMIRXVEWRSWIVIGMFE
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Forma de pago:
VISA
Cheque Certi½cado
Mastercard
Transferencia
Bancaria
Nombre y Apellidos de Titular
Número de Tarjeta
Mes
Año
Código de Seguridad
REQUERIMIENTO DE VISADO
ˆ
ˆ
Puerto Rico es un territorio de los Estados Unidos de América
(USA), por lo tanto puede que usted necesite un visado (seleccione
las que le apliquen):
ˆ Necesita Carta Invitación para solicitar Visado
Si
No
ˆ Tiene Visado de los Estados Unidos
Si
No
Para más información relacionado a los requerimientos de visado para
entrar a los Estados Unidos, favor contactar la Embajada de Estados
Unidos de su País o visite:
ˆ http://[[[.state.gov/
ˆ http://travel.state.gov/content/visas/english.html
ˆ http://[[[.usembassy.gov/
Importe Total USD $
Banco que Otorga la Tarjeta
Teléfono del Titular
Por este medio AUTORIZO al CONGRESO SPLIPE 2015-SPP
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GEVKSWTSVGSRGITXSHIGERGIPEGMzRHIQMMRWGVMTGMzR
Certi¼co KaEer leído las condiciones expuestas en esta
¼cKa de inscripción y acepto las condiciones de las mismas
Certi¼co que la información provista es correcta
ˆ
El comité organizador le enviara la Carta de Invitación una vez
procesada su inscripción al Congreso.
FIRMA AUTORIZADA
ˆ
De requerir más información se puede comunicar con nosotros.
FECHA