escuela tecnica palmares - Palmares Escuela Técnica

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ESCUELA TÉCNICA PALMARES
SOLICITUD DE PRE-INSCRIPCION
FECHA ____________________
Ciclo 2015- 2016
FOLIO _______________
FOTO
ASPIRANTE
DATOS PERSONALES DE LA SOLICITANTE
.
Apellido paterno:_________________________Apellido materno:_______________________
Nombre (s):_____________________________________________________________________________
Grado que solicita:________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento (día/mes/año) ___________________Lugar de nacimiento:________________________
Edad:__________________ Nacionalidad:________________________ Religión:_____________________
Teléfono:_______________ Domicilio:___________________________ Colonia:______________________
Código postal:___________ Ciudad:_____________________________ E-mail:______________________
Cruza con las calles:____________________________________________________________________________
ESCOLARIDAD
.
Nombre Primaria:____________________________________________ Promedio:___________________
Nombre Secundaria:__________________________________________ Promedio:___________________
Ha repetido algún año escolar:__________________________ ¿Cuál?______________________________________
Ha estado o está en un programa de apoyo extra escolar (anexar diagnóstico):
Sí 
No 
Nombre de la Institución que da el programa:_________________________________________________________
SALUD
.
¿Tiene algún tipo de problema físico? Sí 
No  Especifique:________________________________________
Sí 
No  Especifique:________________________________________
¿Ha sufrido enfermedades graves?
¿Está siguiendo en estos momentos algún tratamiento médico o terapia? Sí  No 
Especifique:_____________________________________________________________________________________
AREA FAMILIAR
.
DATOS DEL PADRE
Apellido paterno:______________________________ Apellido materno:___________________________________
Nombre (s):_____________________________________ Domicilio:_______________________________________
Colonia:_________________________ Código postal:_____________ Ciudad:_______________________________
Teléfono:___________________ Celular:_________________________E-mail:_______________________________
Lugar y Fecha de nacimiento _________________________________ Estado Civil: ___________________________
Religión:_________________________ Grado máximo de estudios: _______________________________________
Empresa donde labora:___________________________________________ Teléfono:________________________
Puesto:________________________________________ Antigüedad:______________________________________
Estudio en escuela a fin:
 Liceo del Valle Altamira
Jarales
Otro__________________________
DATOS DE LA MADRE
Apellido paterno:______________________________ Apellido materno:___________________________________
Nombre (s):_____________________________________ Domicilio:_______________________________________
Colonia:_________________________ Código postal:_____________ Ciudad:_______________________________
Teléfono:___________________ Celular:_________________________E-mail:_______________________________
Lugar y Fecha de nacimiento _________________________________ Estado Civil: ___________________________
Religión:_________________________ Grado máximo de estudios: _______________________________________
Empresa donde labora:___________________________________________ Teléfono:________________________
Puesto:________________________________________ Antigüedad:______________________________________
Estudio en escuela a fin:
 Los Altos Torreblanca
Jaltepec
Ex-alumna de Palmares
DATOS DE LOS HERMANOS
Número de hermanos: __________________ Lugar que ocupa la solicitante en la familia: _____________________
¿Tiene Hermanos en Palmares?
Si No 
Grado:______________________________________
Nombre de los hermanos:
Apellido
Paterno
Apellido
Materno
Nombre(s)
Trabaja
SI
NO
Estudia
SI
NO
Grado Escolar
AREA SOCIAL
.
¿Pertenece a alguna sociedad, club, etc.?
Sí  No 
Especifique:_________________________________
Toma clases extra de: Idiomas Baile Música Deportes Grupo Pastoral Otros_________________
Lugar:______________________________________ Cuota mensual:____________________________________
Medio de transporte que utilizará la aspirante para venir a la Escuela y regresar a casa:
 Caminando
Automóvil
Automóvil de otra familia
Camión
Transporte escolar
Por seguridad indique:
Nombre de la persona que recogerá a la alumna:______________________________________________________
Automóvil modelo:________________________ Año:________________ Número placas:_____________________
Anexar a la solicitud los siguientes documentos:
1 Copia del acta de nacimiento
1 Copia fotostática de la actual boleta de calificaciones
2 Fotografías tamaño infantil blanco y negro
Copia del Acta de matrimonio Civil y Religioso de los padres
Copia de justificante de ingresos de Padre, de la Madre y de otros que aporten al gasto familiar
INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA
¿Cuánto dinero le dan a la alumna para gastar diariamente?:____________________________________________
Viven en:
 Casa
Departamento
 Multifamiliar U otro
La vivienda es:
 Propia
Rentada
 Prestada
Otras propiedades o inmuebles:
NO 
 Otros
SI 
Tipo de propiedad:
Casa de campo Condominio de tiempo compartido  Terrenos
 Otros
¿Tiene automóvil?
Marca:______________________ Año:___________ Placas:__________________
Los estudios dependerán económicamente de:
Papá
Mamá
Otros
Quienes sostienen la casa económicamente:
Papá
Mamá
HermanosOtros
Cuántas personas viven en la misma casa de la solicitante además de papás y hermanos:_____________________
Ingreso semanal neto del Padre
$
Ingreso semanal neto de la Madre
$
Ingreso semanal neto de otras personas que aportan al hogar
$
Otros ingresos
$
TOTAL DE INGRESOS SEMANAL $
TOTAL DE INGRESOS MENSUAL $
¿Cuántas personas dependen del total de los ingresos anteriores?________________________________________
Completa la siguiente información de la columna:
GASTOS
Alimentos
Transportes
Gasolina
Pago de casa
Pago de renta
Gastos médicos
Ropa
Zapatos
Útiles escolares
Luz
Agua
MENSUAL
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
GASTOS
Teléfono de casa
Celulares
Gas
Colegiatura actual por hijo
Colegiatura actual por hijo
Colegiatura actual por hijo
Pago de coche
Pago de tarjetas de crédito
Pago cable o Internet
Otros: pagos, otras deudas, etc.
MENSUAL
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
TOTAL GASTOS MENSUAL $
Quién les recomendó la Escuela:___________________________________________________________
Manifestamos de decir verdad que los datos en esta solicitud son ciertos.
____________________
Firma del Padre
_______________________
Firma de la Madre
_________________________
Firma de la Aspirante
EULOGIO PARRA #1550, COL. VILLASEÑOR, GUADALAJARA, J AL. TEL: 38259976 EXT. 113