Texto completo

CIENCIA Y SOCIEDAD
VolumenXXIV, Número4
Octubre- Diciembre1999
INCIDENCIADE BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA
EN
PACIENTES
ASISTEN
A
CONSULTAS
QUE
GINECOLÓCICAS
EN EL CENTROIr¿ÉOICO
UCE
DURANTEEL PERÍODO
FEBRERO-MAYO
1999
Elías Rosario"
Mixiel Carolina Montalvo Ramos..
Paola Michelle Pérez Bautista.'
REsuvuN
L a b a c t e r i u r i a s i n t o m á t i csae d e f i n ec o n t ol a p r e s e n c i p
a e r s i s t e n tdee
b a c t e r i aqsu es er n u l t i p l i c aanc t i v a m e n teen l a o r i p a ,e n a u s e n c idae s í n t o m a s
específicos.Estaes una infecciónbacteriana
de gran significacióndebidoa
q u e n o p r e s e n t saí n t o m a t o l o gcí al í n i c ay p o r e n d e .s e d i a g n o s t i cian d i r e c t a m e n t ep o r m e d i od e u n e x a m e nd e o r i n ar u t i n a r i o L
. a población
m á sa f e c t a d a
por la bacteriuria
son lasrnujeresenrbarazadas
debidoa que seha determrnado queestainfecciónaumentanotablemente
la posibilidadde un parloprematuro, de productoscon bajo pesoe hipertesión.
asícomo tambiénuna infección sintomática,
siendotodosfactores
quearriesgan
un embarazo.La bacteria
c a u s a n tdee e s t ai n f e c c i ó n
e sc a s is i e m p r el a E s c h e r i c h C
i ao l i y e n m e n o rp r o p o r c i ó n l.a K r e b s i e l l a
S P .e n t r eo t r a s .L a b a c t e r i u r iaas i n t o m á t i ceas c a u s a d a
por la reproducción
de bacterias
después
deestashaberse
introducido
a la orina,
c o m o t a m b i é na p a f i i rd e u n a i n f e c c i ó na d i s t a n c i q
a u e s e p r o p a g u ep o r v í a
hemática
h a c i al a sv i a su r i n a r i a s .
E l t r a t a m i e n t oc ,u y oo b j e t i v oe sr n a n t e n el a
r o r i n ae s t e r i le. m p l e a r a
án t i m i c r o b i a n ops o r u n l a p s od e l a l 0 d í a sd e d u r a c i ó n .L o s a n t i b i ó t i c om
s ás
comunesparael tratamientode la bacteriuriason la Ampicilina,las Sulfona m i d a sl,a N i t r o f u r a n t o í nya ,l a C e f a l o s p o r i npao, re l m í n i m ot i e m p op o s i b l e
debidoa queel usode estosfármacospuederr
ocasionarefectostóxicosen las
paclentes.
(*)
J ef e d e l I n t € r ' n a d oe n C i n e c o b s t c t r - i c i-aI N I ' [ _ (
( * * ) E s t u d i a n t ed e l f l e t l i c i n a- I \ T E (
P a r al a d e t e r m i n a c i ódne l a i n c i d e n c idae b a c t e r i u r iaas i n t o m á t i csaer e a lizó una investigación
prospectiva
a 50 pacientes
y no embarazaembarazadas
d a s ,a l a sc u a l e ss e l e sa p l i c óu n p r o t o c o l op a r ac o n o c e sr u h i s t o r i am é d i c a .
Luego.se lestomaronrnuestras
de orinaa cadapacientey se realizaroncultivos paraobservarla presencia
de bacteriuria.
( 3 0 % )d e l a sc u a l e s7
D e l o s5 0 c a s o sl,5 p a c i e n t epsr e s e n t a r oi nnf e c c i ó n
(4204)estaban
embarazadas.
Unl2oA de estasirrf-ecciones
fueronasintornáticasy el resto(28%)tuvieronsintomatología
propiade pielonefritisy cistitis.
Más de la mitad de las pacientes(58%),
previasy en el
tuvieroninfecciones
20oAdeestasla infecciónvolvió a resurgir.La edadmaspropensa
a contraer
bacteriuriaásintomática
osciló entre26-35 años(42%)y la raza cen mayor
incidenciala constituyóIa mestizacon46oA.
r n ab a c t e r i u r iaas i n t o m á t i ceas, r e c o m e n d a b l e
C o m of o r m ad e p r e v e n i u
que se realizefrecuentemente
un exámende orinaparaevitarla apariciónde
infeccionessintomáticas
que podríanagravarcualquiercaso.sobretodo durantela gestación.
PRlenn¡scLAVES:
P i e l o n e f r i t i cs i, s t i t i sg, e s t a c i ó nh,i p e r t e n s i ó n
l i .e n t a t i e s .
INlnonuccróN
La bacteriuria
asintomática
esun temamuy controversial
que
seplanteóen 1959,al mencionarse
unaasociación
entreéstay la
prematurezgestacional,y unareducciónimportantede la tasade
partosprematuros
al identificarla bacteriuria.Estasobservacionesfueronseguidas
por muchosañosde datoscontradictorios
que.
al resumirlossugierenquela incidenciadeprematurezseríamayor
en las embarazadas
bacteriuricas,
aunqueestono quieredecirque
la bacteriuriacauseprematurez.De ahí surgieronotrosaspectos
acercade la bacteriuria.
los quesedarána conocera travésde esta
investigación.
Es de importanciasaberquela orinanormalno contienebacterias.por tanto.la presencia
de estastienegránsignificadosi se
ha obtenidoen un frascoestérily esorinafresca.Cualquiercontaminaciónque desarrolle.
puedeen pocotiempodar una bacteriuria abundante
que originalmente
no existía.
El análisisde orinapermite.en la mayorpartede los casos.
arribara un diagnóstico.
e incluso.orielttarun tratamiento
pero.
426
¿cómosabemossi estamosfrentea unabacteriuriaasintomatica
no le danla importanLaspersonas
si estano presentasíntomas?
al médico,
cia requeridaa su saludy no asistenperiodicamente
cualquierpalo quepuedeaumentarel riesgode no diagnosticarse
tologíaa tiempo.
ya que comoprinEl temaescogidoes de gránimportarrcia,
más
cipiantesenel cantpode la medicina.vamosrelacionandonos
más
adelante'
y nocionesquenosserviránde base
con conceptos
Además,nosproporcionael serpartede un ámbitomédicodurante
y nosmuestralos que seránnuestroscentrosde
la investigación
trabajoen el futuro.
el temaesde gránsignificado,porque
Paranuestraprof-esión.
médicos
desdeya con pacientes,
nos va a permitirrelaciotrarnos
nomcon
los
y laboratorios.
comotambiénirnosfamlliarizando
sobretodo.antibiótiy medicamentos.
bresdemicro-organismos
enel cursodenuesconfrecuencia
cosquede seguroutilizaremos
tra profesión.
Dentrode los objetivosprincipalesparallevara cabonuestra
podemoscitar los siguientes:
investigación
- Evaluarla incidenciade bacteriuriaasintomática,
de lugar.
tomandoen cuentalos antecedentes
- Estudiarlas causasy consecuencias
de infecciónpor
bacteriuriaasintomática.
- Determinarla incidenciade bacteriuriaasintomática
en
ginecológicas
en el
queasistena consultas
pacientes
UCE.
Médico
Centro
- Determinarlas bacteriasmasfiecuentescausantes
de Ia
bacteriuriaasintomática.
- Aplicar un tratamientoa pacientes
ilue tuvieron
positiva.
bacteriuriaasintomática
All
- Educara la poblaciónde la importanciaquetienela
bacteriuriaasintomática.
- Despertarel interéspor la investigación
del problemaa
médicosv estudiantes
de ténnino.
MedianteesteestLldio
sepodrádete.nrinar
la incidenciade la
bacteriuriaasintomática
en nllestropaísy su relaciónconproblemasepidermiólogos
de saludtanimportantes
comolos nacimientos prematuros.
los productosde bajo pesoal nacer,la hipertensión y las infeccionessintomáticas
sin causaaparente.Estoasí,
porqueestádemostrada
ampliarnente
la relaciónexistenteentre
estasentidadesy la presencia
de bacteriuria.
B n c r g R l u R l A A S I N (T) t \ t A tl c A
Se denominabacteriuriaasintomática,
a la presenciasignificativade bacterias
en la orinacultivadasin queexistansíntomas
clínicosde infeccióndel tractourinario.En otraspalabras,
esuna
activamultiplicaciónbacteriana
en la orina,desprovista
de sintomatología.I La frecuenciade la bacteriuriaasintomática
aumenta con la edadmaterna,conel númerode partos.elementos
raciales y a medidaque el nivel socio-económico
es menor. La mas
alta incidenciaseha registradoentrelas multíparasde raza negra
con el rasgodrepanocitosisy la mas baja entrelas enfermasde
razablancaqueasistena consultas
privadas.
y sonsocio-economicamenteprivilegiadasy de baja paridad.2 La mayoria de las
mujerescon bacteriuriaasintomáticason de edadavanzaday sufren a menudode reinfecciónurinariadespuésde finalizarun tratamiento. La bacteriuriaes de gran importanciaen una mujer
embarazada
porque,aunqueÍaravez se contraeduranteel embarazo,una previa infecciónurinariapuedecausartrastornosen
' OrganizaciónMundial
de la Salud. "Bolctín deI LlentrocjeDesarrollo
H u m a n o ( C L A P ) "V
. ol 2. Montevideo.(Jrugua¡
I Pritchard,.lack. Ll/ílliants
obstetr¡('id.3."'"ecl. SalratF.clitores.
Mexico. l9g7
428
el períodogestacional.
comoprematurez
) otrascomplicaciones.
El principalproblema
deestetipo de infecciónasintomática
esque
al no presentar
síntomas.
la pacienteno sabequeestáfrentea una
que podríaevolucionary complicarse.
enfermedad
StcNrncncrot'r
c't-iN
tr,q
La bacteriuriaasintomáticaen las mujeresno embarazadas
lleva consigoriesgosmínimosparala saludy. por tanto.no es
necesarioni económicorealizaruna detenciónselectivade rutina. En cambio,duranteel embarazola bacteriuriacrónicapresenta
claramenteun riesgosignificativoparala salud,y la mayoríade
los especialistas
recomiendan
realizarla detenciónanticipada.
Aunqueel embarazono previenea la adqLrisisión
de bacteriuria,
si previenela pielonefrili.suguclasi existebacteriuria.En otras
palabras,
no tratadapuedeevolucionarenunapieunabacteriuria
loneJiitisa¿ptdaqueesel resultadodirectode la infecciónbacteriana.la cualse extiende.en algunoscasos.masallá de la vejiga
y linfaticos.Estamismaes una
o a travésde los vasossanguineos
médicasdel embarazo.
de las mas frecuentes
complicaciones
Otrosef'ectos
sintomáticasonla
adversosdistintosa la inf-ección
por el embarazo,
el partopretéranemia,la hipertensión
causada
3
mino y los reciénnacidosde bajopeso. Algunosinvestigadores
piensanen la bacteriuriacomo causade partoprematuroy, así
perinatal.a
mismo del aumentode la morbimortalidad
rrcn
INcroENcr,q
asrNlor,rÁ
DEBAC'TERrunrn
Bacteriuriaen mujeresadultasno embarazadas
difierede
La bacteriuriaasintomática
en las no embarazadas
las embarazadas
en dosasDectos:
r Llharlcs.
!lolgralicS.A. Madrid.
Darid. lnJécciones
Obstélricus
Perinutules.
I991
a B u r r o w . G e r a r c l . ( ' o m p l i c c r c i o n e s , \ Í é d t c u .D
v t L r t t n L ee l I : n t b o r a : c ¡ . E d i t o r a
M é d i c a P a n a r r e r i c a n a .[ ] u c l t o sA i r e s . 1 9 8 , 1 .
429
l. La bacteriuriade Ia embarazada
rarasvecesremite
espontaneamente,
mientrasque.en las mujeresadultas
no embarazadas,
asícomo en niñasde edadescolar.es
comúnque la bacteriuriadesaparezca
espontáneamente.
2. La pieloneJiitisctguduseríamenosfrecuenteen la
mujer bacteriuricano embarazada
que en la
'
embarazada.
De todosmodos,hay que recalcarc¡uela prevenciónde una
enfermedad
asintomática
conconsecuencias
tales.esimportante.
mas aún si la mujer esjoven y colt posibilidades
de futuro embarazo.
Bacteriuriay embarazo
Es mayoren las embarazadas
de condiciónsocio-económica
bajay aumentaen funciónde la paridady la edad.La mayoríade
Iasmujeresquetienenbacteriuriaenel momentodel partohansido
bacteriuricas
desdela prirneravisitaprenatal.lo quequieredecir
que tuvieronbacteriuriadesdeantesdel embarazo.Las pacientes con bacteriuriaal comienzodel ernbarazo
desarrollan
pieloneJi'itisagudamasadelante.
peroestesíndromees raro si la orina no estáinfectada.Por lo tanto.la granfiecuenciade inf'ección
sintomática
devíasurinariasenel embarazo
esla expresión
de una
bacteriuria
asintomática
adcluirida
antes.la cual.a causade los
cambiosespecíficos
cluetienenlugaren cl tractourinarioen la
etapasmas avanzadas
del embarazo.perrnitenla colonización
bacteriana
establede la orina.conla consiguiente
invasiónrenal.
El embarazosolopreparael terrenoparala instalacióndelapielone/ritis.\¡ntomúticu
en mujeresque)a teníanbacteriuria.Los
episodios
de la pielonefl'itis
agudaseevitandetectando
),tratando la bacteriura
asintomática
al comienzt'r
de la gestación,
perolas
'
Ciiles.Mttrtil l:nJertn¿dudes
lnfcttiosu.sen Ol¡.stt'tt
ttitt .t ( iitretología. Eclitora
R er o l u c i o n i r r i aC. u b a .l 9 t l ( ¡ .
430
mujerescuyabacteriuriano respondeal tratamientoson las que
mas riesgoscoffende adquiririnfecciónsintomática.Sabiendo
ugtttlaocurreen las etapasfinaquelapielonefiitissintomciticu
y que
asintomática
Ies del embarazoen mujerescon bacteritrria
gravesparala madrey el fbto,sejusseasociaconconsecuencias
preliminaresen todaslas
tifica realizarurocultivoscuantitativos
en la primeravisitay por lo menosen unavisitafinal
embarazadas,
6
parapodertratarla bacteriuria.
duranteel embarazo,
duranteel
Mas de una cuartapartede las mujeresaquejadas
posteriormente
desarrollan
asintomática.
embarazo
debacteriuria
sehacomaguda.No obstante,
unainfecciónurinariasintomática
anlimicon
agentes
probadoque el tratamientode la bacteriuria
crobianoses efectivoen la prevenciónde las infeccionesque
clinicamente.
puedenponersede manif'resto
espor lo comúnunamaniduranteel embarazo
[,a bacteriuria
renal crónica.lo cual
f'estaciónfundamentalde la enf'ermedad
conpesoinf-erioral norexplicala altaincidenciade nacimientos
puede
concluirseque.es
Por
tanto
y
mal de abortosespontaneos.
la
posiblequeexistaunarelaciónentrebacteriuriay prematurez;
primerano constituyeel principalf'actoren los nacimientosde
niñoscon pesobaio o prematuros.
un papelimportanteen la
Aunquela bacteriuriadesen-rpeña
producciónde la pielone./ritisugutludttranteel embarazo'la
mayoríade las mujeresaquejadaspor bacteriuriapermanecen
durantetodo esteperíodo. En algunasde estas
asintomáticas
mujeresla infecciónse ha¡ra.sin duda.adheridaa la vejiga sin
queciertonúmeafectarel riñon.perovariosestudiosdemuestran
ro de ellaspadecengravesdolenciasrenales.Investigaciones
que.en muchos
del partoir-rdican
después
urológicas.realizadas
del parto.
después
casosel trastornopersiste
lvlédica
lJurrorr.(icrarrl. (-onrplittttionas\létlicusl)ttruntt'cl l'.ntburtrtt.I',clito[a
P a n r m e r i c a n al l.u c n o sA i r s s .| 9 l i - 1 .
P r i t c h a r c l¡.c. fk
s erico.l9tJ7
l l ' ¡ l l ¡ t i l ¡O
t sl ¡ s l e l r t t t d J. . ' " 'c c i . S a l r a t[ ' . c l i t o r e M
^ a 1
+Jt
DtncNósr-rco
DLt_AgAC't
ERlur{rA
AsrN
IoMÁTrcA
El diagnósticode la bacteriuriaasintomática
se basaen el
contéodel númerode bacteriaspresentes
en unaporciónde orina. En condicionesnormalesla orinaes esterily la presenciade
gérmenesen ella es un signopatológico.a menosque la muestra
se contamineal recogerla.8 Se consideraque existebacteriuria
cuandosecuentanmasde 100,000coktniu.slml
deorinade un solo
génerobacteriano
cultivadasa partirde unamuestrade orinadebidamente
obtenida.El problemafundamentaldel
diagnóstico
no
esla cuantificación.
ni la identificación
de lasbacterias,
sinomas
bien la recogidaadecuada
de especímenes
de orinaparaanálisis.
Paraque el espécimen
tengavalidezdiagnóstica,
esprecisolimpiar el periné con una soluciónantiséptica.
informarcon detalle
a la pacientede la técnicanecesaria
paraconseguiruna muestra
apropiada.
Como es lógico,y dadala inexistencia
de los signoso síntomasqueanuncianla enfermedad.
parael diagnósticode la infección solo sonnecesarias
medidasde vigilancia.paraestablecerlo es necesariauna vigilanciaseguidasobrelos gruposde alto
riesgo,como sonlas embarazadas,
las mujerescon antecedentes
de infección sintomáticasfrecuentedel aparatourinario y las
mujeresconprocesos
sistemicos
o localesqr-re
puedanpredisponer
a las infeccionesurinarias.')
una vez se ha establecido
el diagnóstico,la cuestiónmas
importanteessu significado.una bacteriuria
puede
asintomática
debersea la adquisisiónde ntvo d.erepricación
bacteriana
por
mediode introducciónuretral o difusiónde la orinaa partirde una
pielonefritislqtentecrónica.La distincióntieneunagranimport a n c i at e r a p é u t i c ay,a q u e m i e n t r a se n e l p r i m e r c a s op u e d e
n Schwarz,Ricardo. "Atención
I)rcnatall cjclparto LleBajo I{iesgo". publicctcton
Científicadel CLAP. Monreviclco.1995.
" ciba Pharmaco. TheCiba ('ollettir¡no/ ,\,letlitullilustLttions.Vol.6:191. Lrrerp o o l .1 9 8 8 .
432
lograrsefacilmentela prevenciónde las bacterias
mediantela
administracióna cortoplazo de un antibióticoapropiado.en el
queinducena pensarque,para
segundoexistendatospreliminares
evitaruna infecciónposterior,fal vez hayade administrarse
un
preparadoadecuadoduranteun períodode tiempo prolongado.
Todavíano seha establecido
debidamente
el tiempode ta terapia
paraprevenirunainfecciónfuturapor bacteriassucepnecesaria
tiblesa un antibióticodeterminado,
quepuedellegarhastalos 30
días.Es posiblelogrardeterminar
el lugarde asientode unabacteriuriaasintomática
mediante,yondaclo
ttretral.técnicasde lavado vesicaly el análisisde bacteriasrecubiertas
por anticuerpos.
Las mujerescon bacteriuriaasintomática
debidoa unapielonelatente
crónica,
suelen
tener
una
historia
de episodiosreifritis
teradosdeinfeccionesurinariaspreviasdebacteririuriaasintomática, o enfermedad
sintomáticadurantela mismagestación.r0
Aunquesonnumerosos
los signosy síntomas
atribuidosa una
infeccióndel aparatourinario.solo tres de ellos son lo bastante
paratenerimportancia
específicos
diagnóstica
: disuri a,p oIuquiuria, e hipersensibilidarl
del ángulocostovertebral.La distu'iase
debeen esenciaa la perdidade integridadde la mucosay a la
diferenciaentreel PH del líquidointracelulary el citoplasmay el
de la orina. Su presencia
al comienzode la micciónes indicativo
de afectaciónde la uretra. y estácausadacasisiemprepor una
vulvovagini¿is
o una infecciónocultacon gonorréa.Se entiende
porpolaquiuria la evacuaciónde cantidades
pequeñas
de orina.
Simplificandoal máximo,Ia vejigaurinariano es si no un saco
de músculoliso con actividadperi.ytulticu.
Siexisteunaneuritis
inflamatorianotable,es tiecuenteque la pacientesequejede hipersensibilidadpubicao de un dolorluntbur bajo en la lineamedia. La hipersensibili¿lud
sedebea la expansiónvolumétricadel
r" Burrotl. Geraril. ('onplicuc'tones
. \ l t c l t t ; t t sD t L t ' u n t ¿¿ l I : n t b u r u - - r ¡ . I r d i t o r a
M é c l i c a P a n a l l c r i c ¿ r n a .L l u c n o s A i r e s . 1 9 8 . 1 .
433
parenquim¿l
renal,causada
por la respuesta
inflamatoriay la distenciónconsiguiente
de la cápsularenal.
Hay otrossíntomasque puedendar señalde una bacteriuria
sintomática,
tal como la pielonefrltis.consecuencia
principalde
unabacteriuriaasintomática.
Entreestosestanlos escalofríos.
la
fiebrey la constipación.
REcoLEccróN
DELAoRrNA
La orinaparaurocultivosedeberecogercon técnicascoffectas,porquesi estono sehacebien,losdatosdel urocultivono son
confiables.La cctteterizución
únicade la vejigapararecogeruna
muestraparaurocllltivoscuantitativos,
requieremenoscolaboración de partede la pacienteque los otros métodosy tiene la
ventajade queevitala intens.a
contaminación
vaginal.Estacateterizacióntambiéncorreel riesgode introducirinfección. En
consecuencia,
no sejustificacateterizarlave.iiga
soloparaobtener
una muestrade orinacon finesde diagnóstico.
Recolección
limpia al acecho
La recolección
limpiaal ucechotier-re
la ventajade quereduce
el riesgode introducirla infección,a difbrenciade la catelerización. Paraobtenermuestrasde orinade la mitaddel chorropara
urocultivos
en mujerseutilizaunatécnicaestándar.En la técnica de recolección
limpiaal acechola paciente
se lavalasmanos.
se sientaen el inodorode espalday se lava la vulva de adelante
haciaatrás.realizandounasolapasadaconcadaunade tresgasas
estérilesempapadas
entinturadejabónverde,y luegoseenjuaga
pasandodos gasasmojadascon aguadestiladaestéril. No se
empléasoluciónde benzalconio
nijabonesde PHisoHe.x
porque
sonantibacterianos
y alteranios resultados
de los cultivossi entra unapequeñacantidaden la orina. Después.
con dos almohadillasde Llasa
seabrenlos labioscon los dedosde unamano. La
primeraporciónde la orinaemitidasetiray la segunda
serecoje
t a ¡
+J+
en un recipienteestérilysecultivainmediatamente
o serefrigera
hastacultivar.Ir
Métodos de cultivo
En la actualidadse empleandiversosmétodosparacuantificar los recuentosbacterianos
en la orina. Las técnicasprácticas
que mas se empleanson la inoculacióncon asa calibrada y el
cultivode estrías.Aunquecon estastécnicasseobtienenresultadosbastantes
exactos,la técnicade la tira parasumergiresel mejor
métodosemicuantitativo
y parausaren el consultorio.Una modificaciónde estemétodoesla técnicadel cultivoen almohadilla
en el cualseha agregado
tetrezolioa lasdosareasde la tira donde
estael mediode cultivo,y existeLlnaterceraareacon un reactivo
químicoparadetectarnitritos.r2
MétodosQuímicos
Entre los métodosquímicosprincipalesestala pruebade
Griess,la cualutilizaun reactivoquímicoque.en presencia
de
suficientecantidadde bacteriasen la orina"reduceel nitrato a
nitrito. Otra es la pruebade TTC. la cual requierebacteriasque
poseénactividadde deshidrogenasa
parareducirel cloruro,que
es incoloro.a trifenil formazan.que es rojo insoluble.También
estala pruebade la glucosaoxidosa.que se basaen el principio
de queen la bacteriuriasignificativala concentración
de glucosa
urinariaes sub-normal.Por último estála pruebade la catalasa.
pruebaque intentamedir la catalasabacterianaen la orina por
mediodeunainteracción
entrela catalasa
I' el neróxidodehidrócenol3.
" Ibid.
l r C i b aI ' h a r m aC o . T h eC i b a ( o l l e c t i o no f I l e d i c u l l l l u s t r u t t t ¡ n s . V o6i .: 1 9 1 .
Liverpool1
. 988.
ir Ciles.Monil-. Enferntedades
lnfecttoscts
en ObstetrttLu.tOinecoltryíu.F.ditora
R e v o l u c i o n a r i aC.u b a .1 9 8 6 .
435
Localizacióndel sitio de la infección
con infecLa actitudparadiferenciarsiemprea laspacientes
ción deparenquimarenal.de las que solo tienenbacteriuriavesicalnos permitiráevaluarcon mayor exactitudla duracióny la
dosisóptima del tratamientoen la pacienteindividual. Otros,
como la cateterización
ureteraly lavadovesicalson demasiado
peroincomodosparapracticaren el consultorio.''
específicos
TRernvrENro
han demostradoser seNumerososagentesantimicrobianos
gurosy eficacesen el tratamientode la bacteriuriaasintomática.
La mayoríade estosregímenes
utilizanfármacosde la categoría
B de la Footl and Drug Administration(FDA). Aunque ningún
un
regímenes necesariamente
el mejor paratodaslas pacientes.
regímensencilloesla administración
de 10()mgdeNitrofurantoína
por vía oralunavez al día,a la horade acostarse.
duranteI 0 días.
o
Ha resultadotan eficazcomo la Ampicilina.el Sulfametoxazol
la Cefalexinaadministrado4 vecesal día durante2l días.
persistentes
Paralasmujerescon inf-ecciones
después
del tratamiento,hayqueconsiderar
continuacon
la supresión
bacteriana
un antimicrobiano
duranteel restodel embarazo.Un regímenútil
es la administración
a la horade
de 100mgde Nitrofurantoína
15
acostarse. (vertablaN.' l)
por el uso
preocupación
A pesarde que existecomprensible
de agentesantimicrobianos
en el embarazo.todavíano hay manera
de preverla evoluciónde unabacteriuria
en la pacienteembarazada individual. En consecuencia.
el tratamientoantimicrobiano
posible
para
debeserlo masbreve
reduciral mínimola toxicidad
de estasdrogasparala madrey el f-eto.Serecomiendauna serie
rr,Charles.
David.ldecciones
Obstéttcas
l'erinutul¿.s.
MolgralicS.A. Madrid.
I 994.
r5lbid.
+Jf)
porquealrcdedordel 90% los mide 8 díascon una Sulf-amida.
prenatales
son sensiblesy
aisladosde pacientes
cro-organismos
mínimos. Se
porquesonbaratosy produceuefectoscolaterales
y
similarescon la Ampicilína con la Nitroobtuvieronresultados
furantoína.Aunqueesdifícil decirqueun agenteantimicrobiano
seamas eftcazqueotro,en la actualidadel 20oAde lasEcherichia
atendidas
en el consultoriopodríanser
Coli aisladasde pacientes
Ampicilino-resistentes.Los fiacasosterapéuticosocurrenpor
incumplimientode
infectantes.
de micro-organismos
resistencia
cuya
la pacienteo infeccióndelparcnquimarenal.En pacientes
bacteriuriapersiste.de acuerdocon el primer cultivo obtenido
sepuedecambiarla medicación
de iniciarel tratamiento.
después
por Ampicilinao Nitrofurantoína
durante8 días,realizandourocultivosde seguimientosimilar. Sepuedenanticiparcuraciones
en pacientesque no respondena la Sulf'amida.y en las que no
paraelegirotros
respondese puedeutilizar los antibiógramas
microbianosmas.Estosfiacasossonmas comunessi hay infecdel
ción del parénquimarenalo mal formacionesradiográfrcas
tractourinario. Las pacientescon bacteriuriarenalcomprobada
cuyainfecciónfué difrcil de curarduranteel embarazo,requieren
urológicacompletadespuésdel tercermesdel
una investigación
post-parto,y es másprobablequetenganbacteriuriay anormalial hacerel
cicatrizales
como formaciones
dadesen el post-parto.
sedebena infecciourogramade excreción.Estasanormalidades
't'
y
el
embarazo.
nesocurridasen la niñez no durante
Las pacientesqueadquierenpielonefritisugudadel embarazo,
bacteriemía
en particularsi sesospecha
requierenhospitalización.
y hay hebrealtay escalofríos
existeel peligrode sufiir hipotensión.
rt' Burrorr'. Cerard. (-ontplicaciones \lédictts l)uranlt'el Entbora:o. Editora
M é d i c a P a n a m e r i c a n a .B u e n o s A i r e s . 1 9 8 ; 1 .
437
CoNnucrnTEn¡pÉurrc.r
Al mesde finalizadala administración
deantibióticos.
sedebe
repetirel urocultivocuantitativo.Aquí coresponderepetirel tratamientoy continuarconunaterapiasupresivaconNitrofurantoína
(5Omg3 vecespor día). La administración
de acidificantes.
como
el Acido Mandélico,la Metioninao vitaminaC, a grandesdosis,
colaborana mantenerla orina libre de gérmenes.r7
En ningúncasoes posiblereducirla evoluciónde la bacteriuria. Por ello cuandoes fáctible,seaconsejadetectarlaen todas
las embarazadas
en la primeraconsultaprenataly trataraquellas
que tenganun urocultivocuantitativo,aunque
no presentensintomatologíaclínica. El objetivoes mantenerla orinaestérildurantetodoelembarazocon un tratamientoantimicrobiano
lo mas
breveposible,paradisminuir al ntínimo el ef-ectotóxico en la
madrey el feto.(verfigura2)
Convienecontinuarla observación
de los casosque presentaronbacteriuriaasintomática
en el embarazov repetirel cultivo
a las 6 semanasdel nacimientoy cada3 mesespor un período
adicionalde I a 2 años. La probabilidadde detectarbacteriuria
asintomática
durantela gestacióny de evitarla apariciónde infeccionessintomáticas
esun fuerteargumentoadicionalen favor
de un controlprenatalprecoz.
Coutpt-lc'ectoN
r,s
Alrededordel 30% de las mujeresque presentan
bacteriuria
asintomática
sin tratardesdeel comienzodel embarazo,
desarrollan una infecciónurinariasintomática
con el procesodel embarazo.Así mismo,después
del parto.la fiecuenciade infección
del tractourinarioesmayoren aquellasquepresentaron
bacteriuria
asintomática
duranteel embarazoy lto fuerontratadas.
l i S c c r e t a r ída, :I r s t a d od c S a l u d
P ú b l i c a¡ A s i s t e n c rSao c i a l ( S E , S I ) A SN) o
. r m a sd e
a lu .\lttjerDuronteel !:,ntboru:o.
Porfo. I'uerpet.to
t del Rec,ién
.\'ctciclo.
"l¡enttón
S a n l oD o r r i n c o . 1 9 9 9 .
438
Su asociacióncon una mayorincidenciade partosprematuros y de toxemiagravídicaes discutido.r8
Ml.r'¡Rl¡t-l'sy MÉ.1
ouits
La metodologíautilizadaparallevara caboel procesode investigaciónen basea estetemaseinició con la aplicacióna cada
pacientede un protocoloo cuestionario(ver
anexoN.' 1)paradeterminarsireferíaalgúnsíntomasugestivode infecciónurinaria.
Se incluyeronen el estudiotodasaquellaspacientesque no presentaronsíntomas.Luego.se tomó una mLlestra
de orinaa cada
pacienteseleccionada,
a fin de rcalizarun urocultivoy antibiograma(veranexoN." 2). Utilizandocomo apoyolos resultados
del cultivo,seidentificóla presencia
de bacteriay eltipo de esta,
por mililítro de oriasícomo la cantidadde coloniasbacterianas
na.
Paradesarrollarestametodologíase tomaronmuestrasde
orina a 50 mujeres,elegidasal azar.ma)'oresde 14 años,emy no embarazadas.La orina se obtuvo en un fiasco
barazadas
estéril.paraevitarel contactocon microorganismos.
y sesembró
en un mediode cultivo enriquecidoen agarsangrey agarchocolate. Luego,se dejó en reposodurante72 horasparadetectarel
crecimientode bacterias
y si sedetectaron.
sehizo un antibiograma parareconocerlas bacteriaspresentes.
Rpsullnoosy DrscusroN
Los tipos de organismosresponsables
de la bacteriuriaasintomáticase presentan
en el GráficoN.' 1. El organismomás
pacientes
común entrelas
bacteriuricas
fué la EscherichiaColi,
queesresponsable
de alrededor
de 1206de loscasos.Estosedebe
a queesteesel microorganismo
queconnlasasiduidad
secultiva
r8 Schwarz.Ricardo.Obstetrit'i¿t.
EditoraAtenco. [Jr¡cnos
Aircs. l9l]9
439
a partir de la orina. En segundolugar estuvola KrebsiellaSP,
presenteen 1006de los casosy luegoel Estreptococo
Beta/Alfa
Hemolítico,con2Yode los casos.
Luego la bacteriaProteusMirabillis(2%)y finalmentela
ChlamydiaTrachomatis(2%).
Las pacientesno bacteriuricas,en su mayoríapresentaron
abundanciade flora mixta propia del tractourinario. La flora
mixta esnormalmente,
diversostiposde bacteriaperoningunaen
cantidadsignificativa.Tambiée11oAde laspacientes
no presentaroncrecimientobacterianoalguno.
El gruporacialconmayorfrecuenciade bacteriuriaasintomática fué el mestizoel cualpresentó460Ade los casos(ver Gráfico
N.' 2). Esto se debea que en la actualidad,en la poblacióndominicana,laraza más abundantees la mestiza,por lo que tal vez
estedatono sedebaa la propensiónde esfaÍaza.sinomasbien a
la abundancia
de estegruporacial. EnSegundolugar,estuvola
que
lazanegra,con32Yode los casos.Los especialistas
aseguran
esfarazaes la máspropensaa contraerbacteriuria.Finalmente,
estuvolaraza blancacon22oAde los casosde bacteriuria.
(GráficoN.' 3) comoantecedente
El factorpredominante
de
la bacteriuriaasintomática
fué la infecciónprevia,53oAde los casos.debidoa que algunosmicroorganismos
a
no son sensibles
PÍncrpales Bacteflas Causanles de Bacterur a As ntomat ca
Proteus lvlirabrlrs
Nrngun Crecrmiento
Bactenano
Fltra Mixta
Escheflchia Col
Eslrept@oco Beta/Alpha
hemolrtico
Krebsrella Sp
10ó/a
2Ao/o
30a/a
40%
50"/"
Montalvo Ramos/Perez Bautrsta (lvlayo 1999)
algunosantibióticos.entoncesla inf.ecciirn
resurge.En segundo
lugar,estála instrumentación
vesicalen un 32Yo.estose debea
quelaspacientes
conantecedentes
de instrumentación
vesicalson
máspropensas
y por últinrola multiparidaden un
a infbcciones,
l5oA,ya que con el embarazoel ángr.rlo
de la uretrase alteralo
que permiteque intervenganinfeccionesbacterianas.
Comoplanteamos
en la ir-rtroducción.
Llnaconsecuencia
de la
bacteriuriaasintomática
presente
es la hipertensión.
en el260Ade
pacientes.
las
Estaestáasociada
a lasinf-ecciones
urinariasrecurrentesy crónicasdebidoa los dañosque ocasionanen el parénquima renal. La preeclampsia
estáigualmenteasociadacon la
bacteriuria,
aunqueestasedifierede la hipertensión
debidoa que
se acompañacon proteinuriasy edemas
IJn 22Yode las pacientespresentaron
estesíntoma. Luego
estuvieronlos abortos,presentados
en23oAde las pacientes,los
productosde bajo pesoen 230%de las mujeresy los partosprematuros,ocasionados
en9%ode los casos.Todosestosfactores
se asociancon la infecciónurinariadebidoa que estimulanel
músclouterinoo miométrio,lo queocasionan
contracciónes
uterinasquepuedendesencadenar
cualquierade estasconsecuencias.
CoNcr-usróN
Al igual que lo reportadoen la literaturamédicamundial.en
nuestrainvestigaciónla bacteriuriaasintornática
tuvo unaincidencia comparablecon las estadísticas
internacionales
consultadas.
Comprobamosla altafrecuenciade apariciónde estapatologia
en mujeresembarazadas,
asícomotambién,la relaciónexistente
entresu presenciay la apariciónde amenazade aborto. Demostramosqueestaes unapatologiarelativamente
frecuenteen mujeresentrela la segunday terceradécadade la vida y quelos gérmeRescausalesmasfrecuentes
fueronE. Coli y Klebsiellay en
menosfrecuenciael Estreptococo
Beta/Alf'aheinolíticoy el ProteusMirabilis.
441
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443
Consecuencias
Asociadasa una B.A no tratadaa Tiempo
Pr+slmpsra
Hrpdtffiron
Produtosde Bajo Peso
A b or to s
oo/^
Ptrtos Prffiatwos
jYa
5%
lOTo
15%
20o/o
254/o
30%
M o n t a l v o R a m o s / P e r e zB a u t i s t a( M a y o ,1 9 9 9 )
Con relacióna la razay la frecuenciade la enfermedad,se
observaciertadiferenciacomparadacon la literaturamundial,ya
que su incidenciafué mayor en mujeresde razamestiza.a diferenciade lo que señalala literaturamundial, la cual reportauna
mayorincidenciaenlarazanegra,sin embargo,estolo atribuimos
al nivel socioeconómico
correspondió
a quela poblaciónestudiada
medio de nuestropaís,en dondeexisteuna mayorprevalenciade
mestizaje.
clínicosde laspacientesestudiaEn cuantoa los antecedentes
das,observamosque la mayoriahabiatenido una infecciónurinariapreviaconocida(58%),mientrasque en el42oAse detectó
la infecciónde forma casualy sin antecedentes.
podemos
los resultadosanteriores,
Tomandoenconsideración
concluir afirmandoque la bacteriuriaasintomáticaes en nuestro
muy similaresa todo el resto
paísuna entidadcon características
y prevendel mundo,por lo quela conductademanejo,detección
en la mayoria
ción debenserlas mismasque las recomendadas
de los textos.
444
RncovENo,qcroNBS
entremujeresen edad
tan frecuente
Por serestaunainf-ección
tanto
quepuedeocasionar
consecuencias
fertil y por lasgrandes
duranteel embarazocomo fuerade este.recomendamos:
l . Quea todamujer en edadfertil que acudaa la consulta
médicase le indiqueun uroanálisisen forma
sistemática.
presenten
del uroanálisis
2 . Quecuandolos resultados
que sugieraninfecciónde vias urinarias,se
alteraciones
realicesiempreun urocultivo.
a
J .
Que el tratamientoterapeuticose realicesiempreen
del urocultivoy Ias
basea los resultados
del antibiograma.
recomendaciones
el
4 . Que cuandosetratede unapacienteembarazada,
parael tratamientoseael mas
antibióticoseleccionado
germen
contra
el
aisladoperoademás,el mas
efectivo
inocuoparael productodel embarazo.
5 . Que las facultadesde medicinal lasresidencias
médicasde nuestropaíshagann.layorhincapiéentrelos
y médicosen formación,de la importanciay
estudiantes
las consecuencias
de estapatologia.
BreLrocR¡r,Í¡
MédicasDuranteel
Burrow.Gerard;Ferris.Thomas. Contplicacit¡nes
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Gruneberg,RN. Ilanual Clínic'ode Infbcc'ione.s
Llrinarius. lafros
E d i c i o n e sB.a r c e l o n a1,9 9 5 .p p . l - 1 7 .
446
ANEXOS
Protocolo
Nonrbre
F-dad
Ielúlorro
Dirección
llistoria Obstótrica
Gcsta
Lcs¡fea\
Paral
A boú0s
Aboúo:
A l r t e c e d e n t easl eI n s t r u r D e r t a c i óVre) s i c ¡ l
Pcsode Prociuctos
A¡rlenores
PartosPrer¡ratrrrosr'ln¡rraduros
I s i ll N o ]
A D t e c e d e n t edsc H i p e r t e n s i uP
n ,re c l a r n p s i a
A n t e c e d e n l edse r n t é c c i ó nd e r i ¡ s r r r n ¡ r r r s
'Cisritis
I l
.Pielo¡retiitis i I
-Otras
I ]
( cspecifique)
E s t áu s t e de r r l ¡ a r a z ¡ drac t r r a l r n e n t e l ( S i ) ( N o )
( s i n o l o e s l át l ¡ r a l i c ec l p f o t o c o l o )
E d a dg e s t a c i o r r a l
I ' r e s e n c idae l l i p e r l e l s i ó r r
sc¡Dan¡\
( S i )( N o )
P r e s c n c i da e I r t e c c i ó l U r r r r a r i i¡l u r a r r t e l l r n r b a f a ¿ o : ( S i ) ( N o )
S t l r r e s p u c s tlai r é p o s i t i r ai n d i q u cl o s s i l r l o r r a s
N0las:
447