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Tax ID: 59-2897287
Medical Arts Building
1005 E. Boyer St
2044 Trinity Oaks Blvd, Ste 222
4238 W. Kennedy Blvd 131 N. Oakwood Ave St. 135 3950 3rd St. N
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Tarpon Springs, FL 34689
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Fax. 727-822-5507
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3253 McMullen Booth Rd, Ste 200
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646 Virginia St
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Wesley Chapel, FL 33544
Dunedin, FL 34698
Tampa, Fl 33613
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Hudson, FL 34667
Tel. 727-258-9143
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Tel. 813-341-1488
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Informacion Del Paciente
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Ciudad
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Farmacia
Estado
Estado
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Estado Civil (escoja uno)
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Tel farmacia
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Edad
Soltero
Codigo Postal
Codigo Postal
Divorciado
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Ninguno
Ocupacion
Ocupacion
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PERSONA A NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA: (ALGUIEN QUE NO VIVA CON USTED)
Nombre
Numero de telefono
Direccion
Telefono de empleador
INFORMACION SOBRE QUIEN LO REFIRIO: (Favor deleccionar quien lo refirio a nuestra oficina)
q Medico
q Amigo(a)
q Familiar
q Uno de nuestros pacientes
q Website/Internet
q Servicio de referencia
q Seguro
q Anuncio
q Cartelera
q Otro, Por favor especificar
PERSONA RESPONSABLE: (Asegurado)
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Fecha de Nacimiento
Direccion
Numero de telefono
Ciudad
Telefono de empleador
Seguro social
Estado
Codigo Postal
Relacion con el paciente
MEDICO PRIMARIO
Telefono
Responsabilidad Financiera:
• Todos los co-pagos deben realizarse el dia de la cita. Si paga por su cuenta, el pago se hara durante la visita. Si fue referido por
una compañia de seguros, he verificado la participacion del proveedor con la compañia de seguros. Entiendo que si se ha vencido
mi covertura de seguro, soy el responsible de pagar. Si mi compañia de seguros se niega a pagar o no paga durante los siguientes
35 dias como es requerido por la ley del estado, yo soy responsible por el pago.
• En caso de que me devuelvan un cheque, el banco cargara una multa en mi cuenta. En caso de no pagar por los servicios recibidos,
el 10% de interes sera agregado a mi cuenta desde el dia del servicio. Todos los gastos de coleccion por AAD, Inc. para recaudar
la cuenta por saldos no pagados seran agregados a mi cuenta. Entiendo que soy financieramente responsible por servicios
cosmeticos no cubiertos o servicios medicos no declarados.
• Autorizo a los doctores y los proveedores de AAD, Inc. para dar tratamiento medico a mi hijo (a). Autorizo el pago de honorarios
medicos a los doctores o proveedores de estos servicios y todas las futuras reclamaciones.
X
Fecha
Firma(Paciente /Familiar/Encargado(a))
FC8
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DOB:
Fecha:
Historia Medica:
Medicinas:
No Meds
Historia Dermatologica
Alergias:
NKDA
Historia Cardiovascular
Gastrointestinal
Acné
Angina
Apendicitis
Lunares anormales
Fibrilación auricular
Estreñimiento
Carcinoma de células basales
Cirugía de derivación
Diarrea
Dermatitis
Arritmia Cardiaca
Diverticulitis Enfermedad
Eccema
Insuficiencia cardíaca congestiva
Cálculos biliares
Pérdida del cabello
Enfermedad de la arteria coronaria
Úlcera Gastrointestinal
Herpes
Presión Arterial Alta
GERD
Melanoma maligno
Infarto de miocardio
Síndrome del intestino irritable
Neuralgia post herpatic
Isquemia miocárdica
Colitis Ulcerosa
Psoriasis
Marcapasos
Otros
Artritis Psoriásica
Neurological
Otros
Hematological
Rosácea
Enfermedad de Alzheimer
Carcinoma de células escamosas
Anemia
Aneurisma
Urticaria
Formación de coágulos sanguíneos
Pérdida de la Memoria
Verrugas
Cáncer Hematológico
Migraña
Otros
Otros
Esclerosis Múltiple
Historia Respiratoria
Convulsión
Musculoskeletal
Alergias
Anklosing Anquilosante
Accidente Cerebrovascular
Asma
Síndrome del túnel carpiano
Bronquitis
Dolor de espalda crónico
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Dolor Crónico
Trastornos de Ansiedad
Fibrosis Quística
Fibromialgia
Trastorno por Déficit de Atención
Enfisema
Gota
Bipolar
Cáncer de Pulmón
Osteoartritis
Dependencia Química
Neumonía
Osteoporosis
Depresión
Hipertensión Arterial Pulmonar
Artritis Reumatoide
Insomnio
Fibrosis Pulmonar
Ciática
Trastornos Esquizofrénicos
Sinusitis
Otros
Trastornos pos estres postraumatico(PTSD)
Otros
Historia de Psiquiatría
Nefrologia/Historia Urologica
Apnea del sueño
Otros
Intento de suicidio
Disfunción Eréctil
Autismo/ trastorno generalizado develomental
Historia Endocriloga
Insuficiencia Renal
Tourette Syndrome
Diabetes Tipo 1
Vejiga Hiperactiva
Otros
Diabetes Tipo 2
Incontinencia Urinaria
Neuropatía Diabética
Otros
Historia Femenina
Control de la Natalidad
Retinopatía diabética
Cesárea
Historia enfermedades contagiosas
Colesterol alto
TRH
Obesidad
SIDA / EL VIH
Histerectomía
Mujeres Posmenopáusicas
Hepatitis A
Mamografía / PAP
Disfunción Sexual
Hepatitis B
Embarazo / Lactancia Materna
Problemas de tiroides
Hepatitis C
Ligadura de trompas
Otros
Tuberculosis
Otros
Otra Historia Medica/Cirugias
Otros
Podemos contactarlo cuando estudios con su condicion están a disposición?
SI
NO
Firma de Paciente
Attending Physician:
q PANOS VASILOUDES, MD, PhD
q MATTHEW ZOOK, MD, PhD
PA/ARNP:
Location:
q CHARLES KNAPP, MD
q DAVID LAM, MD
q IRIANA BELONGIE, MD
q HOKA NYANDA, MD
q JENNIFER BEAMGUARD, PA-C
q HEATHER SCULL, MMS, PA-C
q KATHERINE REHBERG, PA-C
q SHAMITA PATEL, PA-C
q TC
q TS
q TR
q KENNEDY
q BR
q SP
q CW
q KELLEY YOKUM, MD
q LAURA GIFFORD, MD
q DAVID SABLE, MD, PhD
q MARIA MOSOS, PA-C
q MICHELLE BROWN, ARNP
q CS
q WC
DR, PA, ARNP Signature:
q DU
q NT
q SWANN
q HU
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In order to establish a complete understanding of the financial
DOB:
Date:
Celebrating 28 Years of Service
" Loyalty To Quality
Commitment To Excellence"
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Nuestro Aviso de Practicas provee informacion sobre como usaremos la informacion protegida sobre su salud. El Aviso contienne una
seccion sobre derechos del Paciente que describe derechos bajo la ley. Usted tiene el derecho de revisar nuestro Aviso antes de firmar este
consentimiento. Los terminos de nuestro Aviso pueden cambiar. Si cambiamos nuestro Aviso, usted puede obtener un Aviso con las
modificaciones
poniendose
en contacto
con nuestra
oficina.
Usted
tiene el derecho
de pedir
que restrinjamos
como
es usada o revelada la informacion protegida sobre su salud, que sea solamente
para su tratamiento medico, operaciones de pago o de cuidado de la salud. No estamos obligados a aceptar esta restricion, pero se
acepta cumpliremos
con este acuerdo.
Al firmar esta forma, usted esta dando su consentimiento para que usemos y revelemos la informacion protegida de su salud en referencia a
su tratamiento, pagos u operaciones de cuidado de la salud. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento, por escrito y con su
firma. Sin embargo, tal revocatoria no afecta ninguna de las revelaciones hechas anteriormente confiando en su previo consentimiento.
Este consultorio provee este documento para cumplir con "The Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996" (HIPPA)
El paciente entiende que:
• La informacion protegida sobre la salud puede ser revelada para uso durante su tratamiento medico, pagos u operaciones.
• Este consultorio tiene su (Aviso de practicas de Privacidad) y el paciente tiene oportunidad de revisar este Aviso.
• Este consultorio tiene derecho de cambiar el Aviso de Practicas de Privacidad.
• El paciente tiene el derecho de restringir los usos de su informacion pero el consultorio no esta obligado a aceptar estas restricciones.
• El paciente puede revocar este consentimiento por escrito en cualquer momento dado y se suspendera toda revelacion futura.
• El consultorio puede condicionar el tratamiento a la ejecucion de este Consentimiento.
• Por medio de mi firma en la parte de abajo, autorizo a este consultorio de tomar fotos como parte integral y parte de mi consulta
dermatologica.
Este Consentimiento fue firmado por:
Fecha
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Paciente o Custodio - Letra Imprenta
Relacion con el paciente (si no es usted el paciente):
Testigo:
Fecha
Representante del consultorio
Favor de enumerar a los miembros de la familia u otras personas a quienes se les puede dar informacion general sobre su
condicion medica y su diagnostico:
Favor de enumerar direcciones y numeros de telefono(s) donde usted quisiera que se le mandara correspondencia que no sea
mandada a su hogar.
Se pueden dejar mensajes confidenciales en la maquina contestadora?
_____SI _____NO
Nombre del Paciente
Firma del Paciente / Custodio
Fecha
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