Declaración Jurada Simple

DECLARACION JURADA SIMPLE
Yo,
Cédula Nacional de Identidad Nº
Ciudad
domiciliado en
Teléfono Nº
Con esta fecha
declaro bajo juramento que la (s)
Póliza (s) Nº
,
correspondiente (s) al (los) plan(es)
De Seguro (s)
Cuyo titular es
Se encuentra (n) extraviada (s) no obstante los esfuerzos para su ubicación.
Por el presente acto vengo en liberar a la Mutualidad de cualquier posterior
responsabilidad como consecuencia del extravío de la (s) póliza (s) antes individualizada
(s), asumiendo las que pudieran derivarse de esta situación.
Firma del Asegurado, Beneficiario a Recurrente
Estampar huella dígito pulgar derecho
“Es obligación adjuntar fotocopia de la Cédula de Identidad del solicitante, por ambos lados”