miembros - WellCare

Transcripción

miembros - WellCare

manual para
miembros
Manual para Miembros de HealthEase
Tabla de contenido
¡Bienvenido a HealthEase!...............................................................................................................................................1
Cómo empezar......................................................................................................................................................................1
Información para miembros..........................................................................................................................................2
Inscripción en HealthEase......................................................................................................................................2
Su tarjeta de identificación (ID)..........................................................................................................................3
Su médico......................................................................................................................................................................3
Cómo recibir servicios cubiertos................................................................................................................................4
Servicios de salud cubiertos por Medicaid...................................................................................................4
Cómo recibir servicios autorizados..................................................................................................................4
Servicios disponibles sin autorización.............................................................................................................5
Segunda opinión médica........................................................................................................................................5
Cómo obtener cuidado médico fuera del horario de atención........................................................5
Qué hacer en una emergencia............................................................................................................................5
Cuidado de emergencia fuera del área...........................................................................................................6
Cuidado del embarazo y del recién nacido..................................................................................................6
Acceso a servicios cubiertos.........................................................................................................................................7
Cómo recibir otros servicios cubiertos de HealthEase...................................................................................7
Servicios dentales......................................................................................................................................................7
Servicios de visión.....................................................................................................................................................7
Servicios de audición...............................................................................................................................................7
Circuncisión...................................................................................................................................................................7
Medicamentos con receta....................................................................................................................................8
Artículos de venta libre (OTC).............................................................................................................................8
Asesor Personal de Salud (línea de ayuda atendida por enfermeras durante las 24 horas)..........12
Servicios de transporte......................................................................................................................................... 12
Cómo recibir servicios de salud de comportamiento....................................................................................13
Cómo recibir servicios de salud de comportamiento............................................................................13
Qué hacer si necesita ayuda................................................................................................................................13
Qué hacer en una emergencia o si está fuera del área de servicio de HealthEase.................13
Cuidado de seguimiento.......................................................................................................................................13
Programas de prevención.................................................................................................................................... 14
Limitaciones y exclusiones de la salud de comportamiento............................................................. 14
DO YOU NEED THIS INFORMATION IN English? This book contains information you need to
know. To obtain this book in English, call Customer Service at 1-800-278-0656 (TTY/TDD:
1-877-247-6272). You can also call to have this book read in English.
Tabla de contenido
Otros programas................................................................................................................................................................ 14
Programa Prenatal de Recompensas.............................................................................................................. 14
Manejo de casos....................................................................................................................................................... 14
Programas comunitarios....................................................................................................................................... 14
Pautas preventivas para el cuidado de la salud................................................................................................. 14
Pautas preventivas para la salud de los adultos....................................................................................... 15
Pautas de salud preventiva pediátrica – Recién nacidos a 21 años................................................. 18
Directivas anticipadas.................................................................................................................................................... 20
El cuidado de su salud es su decisión........................................................................................................... 20
Directivas anticipadas – Cómo hacer conocer sus deseos................................................................ 20
Información importante que usted debe conocer acerca de HealthEase.......................................... 21
Inscripción.................................................................................................................................................................... 21
Fraude y abuso......................................................................................................................................................... 22
Confidencialidad...................................................................................................................................................... 22
Cómo se paga a los médicos............................................................................................................................ 22
Programa de administración de utilización................................................................................................ 22
Información sobre mejoramiento de la calidad y satisfacción de miembros...........................23
Evaluación de nueva tecnología.......................................................................................................................23
Información pública sobre HealthEase..........................................................................................................23
Procedimientos de apelaciones y protestas de los miembros.................................................................23
Cómo presentar una apelación........................................................................................................................ 24
Presentación de protestas.................................................................................................................................. 26
Audiencia imparcial de Medicaid.................................................................................................................... 27
Agotamiento del procedimiento de protesta.......................................................................................... 28
Derechos de los miembros......................................................................................................................................... 28
Responsabilidades de los miembros...................................................................................................................... 29
Notificación sobre prácticas de privacidad....................................................................................................... 29
Números de teléfono importantes.........................................................................................................................32
¡Bienvenido a HealthEase!
Este es su Manual para Miembros. La información
en este libro le dirá cómo funciona su plan de salud.
Por favor léalo atentamente. También guarde su
manual en un lugar seguro para que pueda referirse
a él cuando lo necesite.
Cómo empezar
¡Es fácil! Sólo siga estos pasos y usted estará en
camino de obtener el cuidado de la salud que
necesita.
1 Verifique su tarjeta de identificación (ID).
Guárdela en un lugar seguro.
Ya debería haber recibido su tarjeta de ID de
HealthEase por correo. Si no la ha recibido, por
favor llame sin cargo a Servicio al Cliente al
1-800-278-0656 (TTY/TDD: 1-877-247-6272).
Cuando necesite cuidado, debe entregar su tarjeta
de ID al proveedor de cuidado de la salud. Tiene
información sobre su cobertura. Asegúrese de llevar
esta tarjeta y su tarjeta dorada de Medicaid con
usted en todo momento.
Por favor dedique un momento a leer la
información incluida en su tarjeta de ID. Verifique
el nombre del médico de cuidado primario (PCP)
indicado en la tarjeta. La fecha en que comienza su
membresía de HealthEase también está listada en su
tarjeta de ID.
2 Programe una visita con su médico de
cuidado primario (PCP).
Su PCP se ocupará de todo su cuidado médico
de rutina. Si es necesario, programará sus citas
con especialistas o el cuidado de hospital. Para
necesidades de salud sin carácter de emergencia,
llame a su médico de cuidado primario al número
en su tarjeta de ID.
Es importante que usted llegue a conocer a su
médico de cuidado primario. Por favor llame al
consultorio de su PCP para solicitar una cita para
un control. Usted debe ver a su PCP dentro de los
90 días siguientes a su inscripción en el plan. Si está
embarazada, usted debe ver a su PCP dentro de los
30 días siguientes a su inscripción en el plan.
Asimismo, debería obtener sus registros médicos
anteriores. Usted puede obtenerlos de los médicos
que vio antes de inscribirse en HealthEase. Informe
a su PCP si está tomando algún medicamento
que otro médico le recetó. Esto ayudará a su PCP
cuando planifique su cuidado.
Si necesita o desea ver sus registros médicos
actuales, pídaselos a su PCP. Para obtener ayuda
con esto llame a Servicio al Cliente.
3 Conozca a su asesor personal de salud.
HealthEase también cuenta con un Asesor Personal
de Salud que puede responder sus preguntas sobre
cuidado de la salud. ¿No está seguro del tipo de
cuidado que usted necesita? Llame a su Asesor
Personal de Salud. ¡Es un servicio sin cargo! Un
profesional capacitado está para listo para ayudarlo,
en cualquier momento y en cualquier día. Puede
comunicarse sin cargo con su Asesor Personal de
Salud llamando al 1-800-919-8807.
4 En caso de emergencia.
En caso de una EMERGENCIA MÉDICA REAL, llame
al 911. O vaya a la sala de emergencias más cercana.
Este manual tiene una sección llamada Qué hacer
en una emergencia. Por favor léala. Tiene una lista
de ejemplos de qué es una emergencia médica real.
5 Llame para obtener su orden mensual de
artículos de venta libre (OTC).
Este manual le informa sobre su nuevo beneficio de
artículos de venta libre (OTC). Le indica los artículos
que puede obtener a través del programa. Cada
mes, usted puede elegir hasta $25 de los productos
listados. Para hacer su pedido, llame a Servicio al
Cliente. Los artículos elegidos por usted le serán
enviados directamente a su hogar.
www.wellcare.com |
1
Llame sin cargo al 1-800-278-0656 (TTY/TDD:
1-877-247-6272). ¿Necesita más información? Vea la
sección Cómo recibir otros servicios de HealthEase
de este manual.
6 Llame a Servicio al Cliente de HealthEase
para recibir asistencia. También puede visitar
nuestro sitio web.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al
Cliente. También puede visitar nuestro sitio web,
www.wellcare.com. Luego haga clic en la página
de HealthEase.
Por favor tenga en cuenta que para obtener ayuda
en persona debe llamar a Servicio al Cliente.
¿Habla un idioma que no sea inglés? En ese caso,
ofrecemos intérpretes gratis. También puede
obtener información en diferentes formatos.
Esto incluye letras de mayor tamaño, sistema
Braille y cintas de audio. Simplemente, llame.
Un representante puede ayudarle todos los días
hábiles de 7 am a 7 pm, hora del este. Llame al
1-800-278-0656 (TTY/TDD: 1-877-247-6272).
También puede llamar a Servicio al Cliente o visitar
nuestro sitio web para:
• Solicitar tarjetas de ID
• Cambiar de PCP
• Solicitar sus artículos de venta libre (OTC)
• Obtener una lista de médicos en el plan de salud
• Obtener una lista de farmacias en el plan de salud
7 Los miembros tienen derechos
y responsabilidades.
La ley dice que sus proveedores de cuidado de
la salud deben reconocer los derechos de los
miembros. Dice además que usted debe respetar
los derechos de los proveedores. Este manual lista
sus derechos y responsabilidades. También los verá
listados en el consultorio de su médico.
8 ¿Desea saber cómo utilizar sus beneficios
INFORMACIóN
PARA MIEMBROS
INSCRIPCIóN EN HealthEase
HealthEase presta servicio a personas que califican
para el programa de Medicaid de Florida. Este es un
programa estatal y federal que ofrece cobertura de
salud a personas con bajos ingresos.
Tres grupos básicos pueden obtener Medicaid:
• Personas en el Programa de Ingresos de Seguro
Complementarios (SSI)
• Niños y familias
• Personas de edad, ciegas o discapacitadas,
incluidas las personas que necesitan cuidado
institucional (también conocido como Medicaid
“relacionado con SSI”)
Una persona debe calificar para recibir los servicios
de Medicaid. La Administración del Seguro Social
establece normas sobre quiénes pueden participar
en el programa SSI. El Departamento de Servicios
a Niños y Familias de Florida (DCF) decide quiénes
pueden participar en los otros programas. ¿Necesita
saber si califica? Llame al 1-888-367-6554 (TTY/
TDD: 1-800-653-9803). Solicite hablar con un
representante de Medicaid Options. (Esta es una
línea de ayuda patrocinada por el estado, que
le ayuda a inscribirse en el plan de salud de su
elección).
El Programa MediKids
MediKids es un programa de seguros del estado,
para niños menores de cinco años. ¿Participa su
niño en este programa? Si es así, es elegible para
todos los servicios de HealthEase mencionados en
este manual. Las mismas pautas también se aplican
a ellos.
de salud? Este manual le informa cómo.
¿En qué difiere MediKids de Medicaid?
Ahora está listo para comenzar a utilizar todos los
beneficios de salud que recibe con HealthEase.
Esperamos poder brindarle nuestros servicios.
• Hay una pequeña prima mensual.
2 | Bienvenido a HealthEase.
• El niño no debe ser un dependiente de un
empleado del estado.
• El niño no debe ser mayor de 5 años de edad.
SU MéDICO
• Quienes participan en el programa no pueden
tener una audiencia imparcial de Medicaid.
Su médico de cuidado primario (PCP) es el doctor
que cuidará de usted. El nombre, dirección y
número de teléfono de su PCP se indican en su
tarjeta de ID. Cuando necesite cuidado, llame a su
PCP. El consultorio de su PCP hará una cita para
usted.
• Los niños deben inscribirse durante un período de
inscripción abierta.
• El programa está sujeto a los fondos disponibles.
• No se aplica ningún copago por los servicios
que proporcionamos a un niño que participa en
MediKids.
¿Le interesa este programa? Llame a MediKids al
1-877-506-0578.
Es su opción
La mayoría de los beneficiarios de Medicaid
deben recibir sus servicios por medio del cuidado
administrado. Usted obtendrá información sobre
los planes de cuidado administrado en su área. Esto
sucederá después de que usted sea aprobado para
Medicaid. Usted debe elegir su plan dentro de los
30 días. Si no lo hace, el estado elegirá un plan
por usted.
HealthEase ofrece todos los mismos beneficios de
Medicaid, más:
• Beneficios dentales adicionales para adultos, como
empastes ilimitados (plata, hasta tres superficies),
limpiezas periodontales profundas, radiografías,
examen anual y dos limpiezas por año
• Hasta $25 por mes para artículos OTC
seleccionados para cada grupo familiar
• Circuncisión hasta 1 año de edad
SU TARJETA DE IDENTIFICACIóN (ID)
Cada miembro de nuestro plan de salud obtendrá
una tarjeta de ID de HealthEase. Muestre esta
tarjeta de ID y su tarjeta dorada de Medicaid a los
médicos cuando quiera obtener cuidado de la salud.
Muéstrela también en hospitales y farmacias. Esta
tarjeta prueba que usted es miembro de nuestro
plan. Consérvela con usted en todo momento. No
permita que ninguna persona utilice su tarjeta. Si lo
hace, puede perder sus beneficios.
¿Qué hago si pierdo mi tarjeta de ID?
Llame a Servicio al Cliente de HealthEase al 1-800278-0656 (TTY/TDD: 1-877-247-6272). Le enviaremos
de inmediato una nueva tarjeta por correo.
¿Necesita una nueva tarjeta de Medicaid? Llame a
su trabajador de caso en el Departamento de Niños
y Familias.
Recuerde: usted debe ver a su PCP dentro de
los 90 días después de convertirse en miembro
de HealthEase. Si usted es una mujer que se ha
convertido en nuevo miembro y está embarazada,
debe consultar a su PCP dentro de los 30 días.
Puede encontrar la fecha de comienzo de su
membresía en su tarjeta de ID.
Su PCP puede atender la mayoría de sus
necesidades de cuidado de la salud. Es posible que
haya ocasiones en que necesite cuidado de otros
tipos de médicos. HealthEase ofrece servicios de
muchos tipos diferentes de médicos que proveen
otros cuidados médicamente necesarios. Estos
médicos se denominan especialistas. Ellos están
capacitados en áreas específicas de la medicina.
Los especialistas incluyen:
• Alergistas (enfoque en el tratamiento de alergias)
• Cardiólogos (enfoque en el tratamiento de
problemas del corazón)
• Dermatólogos (enfoque en el tratamiento de
enfermedades de la piel)
• Podiatras (enfoque en el tratamiento de
problemas de los pies)
Su PCP le dará un referido a un especialista de la
red. Lo hará si no puede darle el cuidado que usted
necesita. En la mayoría de los casos, usted necesita
tener un referido de su PCP para ver a otro médico.
HealthEase se asegura de que nuestros proveedores
estén calificados para atenderlo. Nosotros
comprobamos sus estudios y su capacitación y
también analizamos su experiencia. Si tiene alguna
pregunta sobre esto, llame a Servicio al Cliente.
Es posible que algunos de nuestros proveedores
no cuenten con un seguro de mala práctica. En tal
caso, deben tener un aviso en su consultorio que así
lo indique. Si no está seguro, consulte a su médico.
Algunos médicos pueden no prestar ciertos
servicios basándose en sus propias creencias
morales o religiosas.
www.wellcare.com | 3
Cómo cambiar de médico de cuidado
primario (PCP)
Usted puede cambiar su PCP en cualquier
momento. Para hacerlo, consulte el directorio
de proveedores. Usted debe haber recibido uno
con su kit de bienvenida. También puede visitar
nuestro sitio web para utilizar nuestro directorio de
proveedores por Internet.
A menudo hacemos cambios en el directorio.
Para obtener la lista más actualizada de
proveedores, consulte nuestro sitio web.
Visite www.wellcare.com.
Cuando haya elegido su opción, llame a Servicio
al Cliente. El número sin cargo es 1-800-278-0656
(TTY/TDD: 1-877-247-6272). Usted también puede
cambiar su PCP en nuestro sitio web. Visite
www.wellcare.com y haga clic en la página
de HealthEase.
Las mujeres pueden elegir un médico especializado
en obstetricia/ginecología (OB/GYN) como su PCP.
Si usted tiene familiares inscritos en HealthEase,
cada uno puede elegir un PCP diferente. También
pueden usar todos el mismo. Eso depende de sus
necesidades.
Consentimiento informado
Su permiso es necesario para todos los cuidados.
La excepción es cuando su vida está en peligro.
A veces es necesario su consentimiento informado.
Usted tiene derecho a comprender cualquier
procedimiento. Tiene derecho a saber las razones
por las que se necesita. Si no quiere que se haga un
procedimiento, hable con su PCP. Su PCP le contará
sobre sus opciones. Usted toma la decisión final.
CóMO RECIBIR
SERVICIOS CUBIERTOS
HealthEase contrata proveedores. Estos
proveedores prestan asistencia a nuestros
miembros. Su cuidado debe ser aprobado por un
médico perteneciente al plan o por HealthEase.
No se aplica ningún copago a los servicios
proporcionados por HealthEase. HealthEase
pagará el costo del cuidado aprobado.
Posiblemente deba pagar por el cuidado
que no esté aprobado por el plan.
SERVICIOS DE SALUD CUBIERTOS
POR MEDICAID
Es posible que algunos cuidados de Medicaid no
estén cubiertos por HealthEase. También puede
haber costos compartidos con estos servicios de
Medicaid. Para obtener ayuda con esto, llame a
Servicio al Cliente.
CóMO RECIBIR SERVICIOS AUTORIZADOS
Llame a su PCP cuando necesite cuidado de
rutina. Su PCP se lo proveerá. Su médico hará los
arreglos para que usted se haga exámenes cuando
los necesite. Su PCP también puede referirlo a un
especialista de HealthEase. HealthEase pagará por
este cuidado. Se trata de cuidado “médicamente
necesario”. Médicamente necesario significa que los
servicios de cuidado de la salud:
• Son razonables y necesarios para detener
enfermedades o condiciones médicas,
proporcionar exámenes de diagnóstico y/o
tratamientos tempranos para condiciones que
causan sufrimiento, dolor o deformidades, o que
podrían limitar una función, provocar o empeorar
una discapacidad, causar una enfermedad o poner
en peligro la vida de un miembro
• Son proporcionados en los lugares y en los
niveles de cuidado adecuados para el tratamiento
de los problemas de salud de un miembro
• Cumplen con normas y pautas de la práctica de
cuidado de la salud aprobadas por organizaciones
de cuidado de la salud profesionalmente
reconocidas o por agencias gubernamentales
• Están de acuerdo con los diagnósticos de las
condiciones
• No interfieren más de lo necesario para dar un
equilibrio de seguridad, a la vez que son efectivos
y eficientes
• No son parte de un experimento o investigación
• No son principalmente para conveniencia del
miembro o del proveedor
Usted deberá pagar por el cuidado no aprobado.
Llame a su PCP para obtener ayuda cuando necesite
cuidado de un médico no perteneciente al plan.
Para algunos cuidados y servicios, HealthEase
debe dar su aprobación antes de que usted pueda
recibirlos. Su PCP trabajará con HealthEase para
obtener las aprobaciones.
En algunos casos, antes de recibir los servicios, usted
o su médico pueden pedir a HealthEase una decisión
más rápida. Esto se denomina decisión “abreviada”.
Debe solicitar esto cuando el esperar una decisión
estándar podría poner en peligro su vida, salud o
funciones diarias. Usted o su PCP pueden solicitar
una decisión más rápida comunicándose con Servicio
al Cliente. Llame al 1-800-278-0656 (TTY/TDD:
1-877-247-6272), de lunes a viernes de 7 am a 7
pm, hora del este (excepto los feriados). O envíe
la solicitud por fax al 1-813-262-2907. Asegúrese de
pedir una revisión rápida o abreviada.
Recuerde: si usted necesita consultar a un
especialista, asegúrese de que su PCP le proporcione
una aprobación.
SERVICIOS DISPONIBLES SIN
AUTORIZACIóN
Usted no necesita la aprobación de su PCP o
de HealthEase para recibir estos servicios de
proveedores del plan:
• Salud de comportamiento
• Quiropráctica
Asimismo, los miembros del sexo femenino pueden
visitar un OB/GYN una vez al año sin obtener
aprobación del plan.
Nuevamente, no necesita la aprobación del plan para
obtener estos servicios. Pero tiene que elegir uno
de estos especialistas del directorio de proveedores
de HealthEase. Seguramente usted ya recibió un
directorio de proveedores con este manual. En caso
contrario, llame a Servicio al Cliente y solicite uno.
Llame para hacer una cita. Dígales que usted es
miembro de HealthEase. Muéstreles su tarjeta de ID.
SEGUNDA OPINIóN MéDICA
¿Qué sucede si usted desea una segunda opinión
médica sobre su cuidado de la salud? Llame a su
PCP y solicite una. Usted puede elegir un médico de
HealthEase para la segunda opinión. O puede elegir
un médico que se encuentre en su área de servicio
y que no pertenezca al plan. HealthEase pagará la
segunda opinión si usted elige un médico del plan.
Posiblemente deba pagar parte de la cuenta cuando
elija a un médico que no pertenece al plan.
Por favor tenga en cuenta que los exámenes para
una segunda opinión deben ser realizados por un
proveedor del plan.
Su PCP podrá revisar la segunda opinión. Su médico
decidirá qué plan de tratamiento es mejor para
usted.
CóMO OBTENER CUIDADO MéDICO FUERA
DEL HORARIO DE ATENCIóN
Si usted se enferma o sufre una lesión fuera del
horario de atención del consultorio de su PCP
y no se trata de una emergencia, llame a su PCP.
El número está en su tarjeta de ID. El consultorio
de su PCP tendrá un médico de guardia. Ese médico
le devolverá la llamada y le indicará qué hacer. Si no
puede comunicarse con su médico, puede ir a un
centro de cuidado urgente.
• Cuidado dental ampliado para adultos
También puede llamar a la línea de asesores
personales de salud al 1-800-919-8807. (Vea la sección
de Asesor Personal de Salud en la página 12).
• Planificación familiar (cualquier proveedor
participante de Medicaid)
QUé HACER EN UNA EMERGENCIA
• Dermatología
• Podiatría
• Psiquiatría
Una emergencia médica es cuando usted cree que
su salud está en grave peligro. Algunos ejemplos de
emergencias son:
• Cuidado de los ojos de rutina
• Huesos rotos
• Cortes que requieren sutura
• Pérdida abundante de sangre
• Ataque cardíaco
• Pérdida de conciencia o falta de aliento
• Envenenamiento
• Dolores intensos en el pecho
hospital. Si usted elige quedarse, tendrá que pagar
su cuidado.
El plan cubrirá el cuidado de seguimiento que su
médico le diga que usted necesita. Para recibir
cuidado después de haber sido estabilizado,
no necesita obtener aprobación previa. Esto es
aplicable ya sea que reciba el cuidado dentro o
fuera de la red de HealthEase.
Es una emergencia cuando la condición puede
causar:
CUIDADO DE EMERGENCIA FUERA
DEL ÁREA
• Una lesión corporal
Cuando usted se enferma o se lesiona, es
importante que reciba cuidado. Si usted se enferma
mientras está de viaje, llame a Servicio al Cliente. Si
tiene una emergencia mientras está de viaje, diríjase
a un hospital. No importa si no está en el área de
servicio del plan. Muestre su tarjeta de ID. Llame a
su PCP tan pronto como pueda. Solicite al personal
del hospital que llame a HealthEase.
• Un perjuicio a una parte del cuerpo
• Un perjuicio para usted u otras personas debido a
abuso de alcohol o de drogas
• Un perjuicio a su salud (esto incluye a una mujer
embarazada y su bebé por nacer)
• Lesiones a usted mismo u otras personas
• Daños a órganos
En el caso de las mujeres embarazadas, puede
tratarse de una emergencia:
• Si usted considera que no hay tiempo para ir al
hospital regular de su médico
Si tiene que pagar estos servicios al recibirlos,
escriba a nuestro Departamento de Reclamaciones.
Necesitaremos copias de sus informes médicos.
Envíe copias de las facturas. No olvide incluir una
prueba de pago.
• Si usted piensa que ir a otro hospital puede
causarle daño a usted y a su bebé
CUIDADO DEL EMBARAZO
Y DEL RECIéN NACIDO
• Si usted considera que ya ha comenzado el
trabajo de parto
Si usted tiene un bebé mientras es miembro del
plan, su bebé recibirá la cobertura del plan a partir
del nacimiento.
Si se presenta una emergencia, llame al 911. Si en su
área no hay servicio de 911, llame a una ambulancia.
O diríjase de inmediato a la sala de emergencias
(ER) del hospital más cercano. La elección le
corresponde a usted. Si no está seguro si se trata de
una emergencia, llame a su médico. O bien puede
llamar a la línea de asesores personales de salud al
1-800-919-8807. Para recibir servicios de emergencia,
no necesita obtener aprobación previa.
En la sala de emergencias (ER) deberá mostrar sus
tarjetas de ID de HealthEase y de Medicaid. Solicite
al personal que llame a HealthEase. Asimismo, debe
informar a su PCP tan pronto como pueda cuando
esté en el hospital. Hágale saber si recibió cuidado
en una sala de emergencias.
El médico de la sala de emergencias decidirá si su
visita es realmente una emergencia. Si no lo es,
se le dará la opción de quedarse o retirarse del
Cuando descubra que está embarazada, consulte
a su PCP de inmediato. Tendrá que programar una
visita prenatal con el médico. Si necesita ayuda para
esto, llame a Servicio al Cliente.
También deberá elegir un médico para su bebé.
Debe hacerlo a más tardar cuando nazca el bebé.
Si usted no lo elige, HealthEase le asignará uno.
Llame a su trabajador de caso del Departamento
de Niños y Familias (DCF). Ellos le asignarán a su
bebé un número de Medicaid. Por favor llame a
HealthEase con este número.
Cuando nazca su bebé, informe a HealthEase y
al DCF. Si el DCF no inscribe a su nuevo bebé
en HealthEase, llame a Medicaid Options.
El número sin cargo es 1-888-367-6554 (TTY/TDD:
1-800-653-9803). Pídales que inscriban a su bebé
en HealthEase.
ACCESO A SERVICIOS CUBIERTOS
HealthEase cuenta con un equipo médico para que
nuestros miembros reciban un servicio rápido.
Tiempo de viaje hasta servicios médicos:
Lugar
PCP
Hospitales
Especialistas
Hora
Dentro de los 30 minutos
Dentro de los 30 minutos
Dentro de 1 hora
Cuidado oportuno:
• Cuidado de emergencia inmediato (dentro y fuera
del área de servicio del plan)
• Cuidado urgente dentro de las 24 horas (el
cuidado urgente es un problema que no
pone la vida en riesgo, pero que puede causar
enfermedades o daño si no se recibe el cuidado)
• Cuidado de enfermedades de rutina dentro de
una semana de la solicitud
• Exámenes físicos dentro de un mes de la solicitud
• Cuidado de seguimiento según necesidad
CóMO RECIBIR OTROS
SERVICIOS CUBIERTOS
DE HealthEase
SERVICIOS DENTALES
Los niños que necesitan servicios dentales pueden
obtener su cuidado a través de Medicaid. ¿Tiene
alguna pregunta sobre qué cuidado está cubierto?
En ese caso, llame a la oficina de Medicaid local.
Los números de teléfono de las oficinas de
Medicaid locales pueden encontrarse en la parte
posterior de este manual.
HealthEase ofrece cuidado dental para adultos. Esto
incluye:
• Examen anual
• Radiografías intraorales, una vez al año
• Limpiezas periodontales profundas, una por año
• Destartraje periodontal y pulido radicular, dos
por año
• Dos limpiezas por año
• Empastes ilimitados (plata—hasta tres superficies)
Para obtener una lista de los dentistas en su área,
consulte nuestro directorio de proveedores.
También puede visitar nuestro sitio web:
www.wellcare.com. ¿Necesita ayuda para elegir
un dentista? Servicio al Cliente puede ayudarle.
Llame sin cargo al 1-800-278-0656 (TTY/TDD:
1-877-247-6272).
SERVICIOS DE VISIóN
HealthEase ofrece cuidado de visión a los
miembros. Algunos de estos servicios son:
• Anteojos y reparaciones de anteojos para los
miembros menores de 21 años de edad (por
anteojos que sean médicamente necesarios)
• Hasta 2 pares de anteojos por año para los
miembros menores de 21 años de edad
• Exámenes oculares ilimitados y anteojos para
adultos (que sean médicamente necesarios)
Estas son dos maneras de encontrar proveedores
de servicios de visión en su área. Puede buscar en
nuestro directorio de proveedores, o visitar nuestro
sitio web: www.wellcare.com. ¿Necesita más ayuda?
Simplemente llame a nuestro equipo de Servicio
al Cliente.
SERVICIOS DE AUDICIóN
El plan cubre servicios de audición para los miembros
menores de 21 años. El cuidado cubierto incluye:
• Implantes cocleares
• Pruebas de diagnóstico
• Audífonos y/o adaptación y entrega de audífonos
• Reparaciones y accesorios para audífonos
• Examen de diagnóstico de la audición para
recién nacidos
HealthEase también cubre servicios de audición
para adultos. Los adultos reciben un audífono cada
tres años. Este debe ser médicamente necesario.
¿Necesita encontrar a un proveedor de servicios de
audición en su área? Consulte nuestro directorio
de proveedores. También puede visitar nuestro
sitio web. Visite www.wellcare.com. Si necesita más
ayuda, llame a Servicio al Cliente.
CIRCUNCISIóN
Medicaid de Florida cubre circuncisiones, pero sólo
cuando sean médicamente necesarias. HealthEase
tiene un beneficio adicional. Nuestro plan cubre
circuncisiones para niños de hasta 1 año de edad.
MEDICAMENTOS CON RECETA
ARTíCULOS DE VENTA LIBRE (OTC)
Las recetas deben ser escritas o aprobadas por
un médico de HealthEase. Deben ser retiradas en
una farmacia que sea parte de la red del plan. En el
directorio de proveedores encontrará una lista de
farmacias a las que usted puede concurrir. También
puede encontrarlas por Internet en www.wellcare.com.
Usted y su familia pueden recibir hasta $25 en
artículos de venta libre (OTC) aprobados cada
mes. Los artículos incluyen vitaminas, medicinas
y suministros para la salud. La lista de artículos
disponibles se incluye a continuación. Haga su
selección. Luego haga su pedido. Llame al
1-800-278-0656 (TTY/TDD: 1-877-247-6272).
Su orden será enviada por correo a su hogar.
No hay ningún costo para usted en concepto de
recetas. Cuando reciba su medicamento recetado,
muestre su tarjeta de ID de HealthEase y su tarjeta
dorada de Medicaid.
Las recetas de médicos no pertenecientes al plan
deben ser aprobadas por su médico. La receta debe
ser dispensada en una farmacia del plan. No hay
ningún costo para usted. ¿Tiene preguntas? Llame
a Servicio al Cliente al 1-800-278-0656 (TTY/TDD:
1-877-247-6272).
ARTÍCULO DESCRIPCIÓN DE MARCA
Por favor tenga en cuenta lo siguiente:
• La cantidad de $25 es por cada jefe de familia,
y no por cada miembro de la familia
• Si usted no utiliza sus $25 en un mes, el saldo no
se transfiere al mes siguiente
• Los artículos, las cantidades y los precios pueden
cambiar dependiendo de la disponibilidad
• Pueden suministrarse productos de marca en
lugar de artículos genéricos
Producto genérico equivalente
Cantidad/
Precio
Tamaño
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ALERGIAS
1
Claritin®
Loratadina 10 mg, tabletas
10
$5.00
2
Zyrtec®
Allergy All Day 10 mg
14
$10.00
Aspirina 325 mg, tabletas
100
$3.00
ANALGÉSICOS/ANTIPIRÉTICOS
3
Aspirina Bayer®
4
Aspirina Bayer® EC (régimen
Aspirina EC 81 mg, tabletas
adulto)
120
$5.00
5
Bengay®
Pomada muscular
3 oz
$4.00
6
Ecotrin® máxima
concentración, tabletas
Aspirina EC, máxima concentración,
tabletas
60
$5.00
7
Tylenol® concentración
extra, cápsulas sólidas
Acetaminofeno, concentración extra,
cápsulas sólidas
60
$5.00
ANTIÁCIDOS Y REDUCTORES DE ACIDEZ
8
Mylanta® Gas 80 mg
Antiflatulento 80 mg
100
$6.00
9
Prilosec®
Omeprazol 20 mg
14
$11.00
10
Tums®, tabletas
Antiácido, tabletas masticables
150
$4.00
11
Zantac®, tabletas
Ranitidina HCL 75 mg, tabletas
30
$7.00
ARTÍCULO DESCRIPCIÓN de marca
Cantidad/
Precio
Tamaño
Glucosamina/condroitín 1,000 mg, tabletas
60
$16.00
Antibiótico triple, ungüento
1 oz
$5.00
Clotrimazol vaginal, crema 1%, 1 aplicación
45 mg
$8.00
ANTIARTRÍTICOS
12
Glucosamina/condroitín
ANTIBIÓTICOS (TÓPICOS)
13
Neosporin®, ungüento
ANTIMICÓTICOS (HONGOS)
14
Gyne-Lotrimin®, crema
ANTIDIARREICOS Y LAXANTES
15
Colace® Softgels
Dos 100 mg SG, cápsulas sólidas
100
$6.00
16
Dulcolax®, supositorios
Reliable Gentle Laxative, supositorios
12
$6.00
17
Dulcolax®, tabletas
Reliable Gentle Laxative, tabletas
25
$5.00
18
Imodium®, cápsulas sólidas
Antidiarreico 2 mg, cápsulas sólidas
12
$4.00
19
Pepto-Bismol®, líquido
Líquido de bismuto rosado
8 oz
$3.00
Tolnaftato 1%, crema
1 oz
$6.00
ANTIFÓNGICOS
20
Tinactin®, crema
ANTIHISTAMÍNICOS
21
Benadryl®, elixir
Difenhidramina líquida, jarabe sin alcohol
4 oz
$4.00
22
Benadryl®, tabletas
Difenhidramina 25 mg, cápsulas sólidas
24
$4.00
23
Sudafed® PE
Fenilefrina HCL 10 mg, tabletas
18
$4.00
Calamina, loción
Calamina, loción
6 oz
$3.00
Caltrate® 600
Calcio 600 + vitamina D, tabletas
90
$5.00
LOCIONES Y CREMAS ANTIPRURÍTICAS
24
CALCIO
25
REMEDIOS PARA EL RESFRÍO, LA GRIPE, DESCONGESTIVOS Y SINUSALES
26
Afrin® Nasal en aerosol
Descongestivo nasal en aerosol
30 ml
$5.00
27
Chloraseptic®
Pastillas para la garganta, cereza
18
$3.00
28
Robitussin®, jarabe
Guiatuss, jarabe
4 oz
$4.00
29
Vicks VapoRub®
Vicks VapoRub®
1.76 oz
$5.00
Anbesol®
0.33 oz
$9.00
Jeringa para oídos
3 oz
$4.00
0.5 oz
$4.00
CUIDADO DENTAL/CUIDADO DE DENTADURAS POSTIZAS
30
Anbesol®
CUIDADO DE LOS OÍDOS
31
Jeringa para oídos
32
Removedor de cera de oídos Removedor de cera de oídos, gotas
Artículo DESCRIPCIÓN de marca
Cantidad/
Precio
Tamaño
CUIDADO DE LOS OJOS
33
Gotas para ojos secos
Lágrimas artificiales
0.5 oz
$3.00
34
Visine®, gotas
Gotas estériles para la irritación ocular
0.5 oz
$4.00
Cápsulas de fibra
90
$9.00
SUPLEMENTOS DE FIBRA
35
Metamucil®
SUMINISTROS MÉDICOS/CUIDADO DE PRIMEROS AUXILIOS
36
Ace®, vendas
Vendas deportivas
1
$3.00
37
Cinta adhesiva
Cinta adhesiva, 1 pulg. x 5 yardas
1
$2.00
38
Hisopillos embebidos en
alcohol
Hisopillos embebidos en alcohol
100
$2.00
39
Band-Aids®
Variedad de tiritas adhesivas (Band-Aids®)
50
$2.00
40
Butterfly®, apósitos para
cierre de heridas
Butterfly®, apósitos para cierre de heridas
10
$2.00
41
Bolitas de algodón
Bolitas de algodón
100
$2.00
42
Hisopillos de algodón
Hisopillos de algodón
170
$2.00
43
Bolsa de hielo
Bolsa de hielo
1
$5.00
44
Johnson & Johnson, gasa
Vendaje de gasa elástica, 2 pulg. x 5 yardas
1
$2.00
45
Termómetro oral
Termómetro oral
1
$4.00
Aquaphor, ungüento curativo para la piel
1.75 oz
$7.00
UNGÜENTOS CURATIVOS
46
Aquaphor, ungüento
curativo para la piel
PREPARACIONES HEMORROIDALES
47
Anusol®, ungüento
Anusert HC-1, ungüento
0.7 oz
$7.00
48
Preparation H®, ungüento
Ungüento hemorroidal de alivio rápido
2 oz
$6.00
Alivio para la digestión de productos
lácteos, cápsulas
120
$10.00
Tabletas para aliviar el dolor de cabeza
concentración extra
100
$8.00
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
49
Lactaid®
ALIVIO DE LA MIGRAÑA
50
Excedrin® Migraña
NSAID (ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES)
51
Advil®, tabletas
Ibuprofeno 200 mg FC, tabletas
50
$5.00
52
Aleve®, cápsulas sólidas
Naproxeno sódico 220 mg, cápsulas sólidas 50
$5.00
Tratamiento de la pediculosis, máxima
concentración, champú
4 oz
$9.00
Ayuda para dormir por la noche
24
$4.00
PEDICULICIDAS
53
RID® concentración extra,
champú
AUXILIARES PARA DORMIR
54
Nytol®
Artículo DESCRIPCIÓN de marca
Cantidad/
Precio
Tamaño
Hidrocortisona 1%, máxima
concentración, crema
1 oz
$4.00
ESTEROIDES TÓPICOS
55
Cortaid®, crema
PRODUCTOS PARA NIÑOS
56
Orajel® para bebé
Orajel® para bebé
0.33 oz
$7.00
57
Balmex®, ungüento
Ungüento para irritación del pañal
1 oz
$3.00
58
Mylicon®, gotas
Aliviador de gases, gotas
30 ml
$9.00
59
Poly-Vi-Sol®, gotas
Vitaminas para bebés, gotas
50 ml
$7.00
60
Motrin®, suspensión para
niños
Suspensión de Ibuprofeno para niños
4 oz
$5.00
61
Tylenol® sabor uva, elixir
para niños
Acetaminofeno sabor uva, elixir para
niños
4 oz
$5.00
62
Tylenol®, tabletas mastica- Acetaminofeno sabor uva, tabletas masbles sabor uva para niños ticables
24
$4.00
63
Tylenol®, gotas para bebés Acetaminofeno sabor uva, elixir para niños 0.5 oz
$4.00
64
Supositorios de glicerina
para niños
Supositorios de glicerina para niños
25
$2.00
VITAMINAS Y MINERALES
65
Complejo B con B-12,
tabletas
Complejo B con B-12, tabletas
100
$5.00
66
Centrum®, tabletas
Certagen, tabletas
100
$9.00
67
Flintstones®
Tabletas frutales masticables (NF)
100
$6.00
68
Stuart® prenatal, tabletas
Prenatal-S, tabletas
100
$6.00
69
Vitamina C, tabletas
Vitamina C 500 mg, tabletas masticables
100
$3.00
70
Vitamina E, cápsulas de
gelatina
E DL Alpha 400 UI SG, cápsulas sólidas
100
$6.00
71
Vitamina A, 10,000 UI
Vitamina A, 10,000 UI
100
$4.00
PRODUCTOS DE HIERBAS
72
CoQ-10
CoQ-10
30
$11.00
73
Ginkgo biloba
Ginkgo biloba
90
$13.00
OTROS ARTÍCULOS
74
Pastillero
Pastillero
1
$2.00
75
Cepillo de dientes
Cepillo de dientes
1
$2.00
76
Pasta de dientes
Pasta de dientes
6.4 oz
$2.00
77
Hilo dental encerado
Hilo dental encerado
100 yd
$1.00
Los nombres de marca de los artículos OTC listados anteriormente son marcas registradas de sus respectivos propietarios.
ASESOR PERSONAL DE SALUD (LíNEA DE
AYUDA ATENDIDA POR ENFERMERAS
DURANTE LAS 24 HORAS)
Condado
DISTRIBUIDOR
Teléfono
Brevard
TMS of Brevard, Inc.
1-866-867-0729
Broward
1-866-867-0729
Calhoun
Calhoun County Senior
Citizens Association
1-850-674-4163
Citrus
Citrus County Transit
1-352-527-5420
Duval
MV Contract
Transportation, Inc.
1-904-265-8935
Gadsden,
Jefferson,
Madison
Big Bend Transit, Inc.
1-850-574-6266
Highlands
Veolia
1-863-382-6004
Hernando
MidFlorida Community
Services, Inc.
1-352-799-1510
ext. 15
Hillsborough
MMG Transportation,
Inc.
1-813-253-8871
ext. 328
Lake
Lake County Program
Analysis and Contract
Management
1-352-742-6580
• Resfríos, gripe
Leon
Star Metro
1-850-891-5196
• Tos
Liberty
Liberty County Transit
1-850-643-2524
• Un bebé que llora
Manatee
1-866-867-0729
• Cortes
Marion
Marion Transit Services
1-352-620-3071
• Mareos
Martin
Council on Aging of
Martin County, Inc.
1-772-283-1814
ext. 881
Miami-Dade
LogistiCare Solutions,
LLC
1-866-779-5200
Orange,
Osceola,
Seminole
LYNX/Central Florida
Regional Transportation
Authority
1-407-254-6092
Palm Beach
MV Contract
Transportation, Inc.
1-904-265-8935
Pasco
Pasco County Public
Transportation
1-727-834-3200
Pinellas
Pinellas County MPO
1-727-464-8200
Polk
Polk County Transit
Services
1-863-534-5500
Putnam
Ride Solution
1-386-325-9999
ext. 3
Sarasota
1-866-867-0729
Volusia
VOTRAN
1-386-756-7496
ext. 4119
Wakulla
Wakulla County Senior
Citizensí’ Council
1-850-926-7145
La línea de asesores personales de salud es la línea
de HealthEase atendida por enfermeras las 24 horas.
Usted puede llamar los 7 días de la semana, todos los
días del año. Este servicio es sin cargo. Llame a la línea
de asesores personales de salud al 1-800-919-8807
cuando necesite asesoramiento sobre la salud.
Cuando llame, la enfermera le hará algunas preguntas
acerca de su problema. Proporcione tantos detalles
como sea posible. Dígale a la enfermera dónde le
duele, qué aspecto tiene y qué siente usted. La
enfermera puede ayudarle a decidir si necesita:
• Ir al médico
• Cuidarse usted mismo en su hogar
• Ir al hospital
Puede obtener ayuda con problemas como:
• Dolor de espalda
• Quemaduras
• Sentirse enfermo
Recuerde: una enfermera siempre está allí para
ayudar. Llámenos antes de llamar a un médico o ir
al hospital. Pero si piensa que es una emergencia
verdadera, llame primero al 911 o a los servicios de
emergencia locales.
SERVICIOS DE TRANSPORTE
HealthEase ofrece un servicio de transporte
gratis, que le ayudará a ir y volver de las
citas médicas. Llame a estos números para
programar el transporte.
Esto no es para emergencias. En una emergencia,
llame al 911. Una ambulancia lo llevará al hospital.
Si no se trata de una emergencia, usted deberá
pagar el transporte.
QUé HACER SI NECESITA AYUDA
¿Tiene alguna de las sensaciones o los problemas
que se indican a continuación? En ese caso, llame al
1-877-712-5340 (TTY/TDD: 1-877-247-6272).
• Sensación de tristeza continua
CóMO RECIBIR SERVICIOS DE
SALUD DE COMPORTAMIENTO
• Dolores constantes, como dolores de cabeza,
estómago o espalda
• Sentimiento de desesperanza y/o indefensión
• Sentimientos de culpabilidad o desvalorización
• Problemas para prestar atención
CóMO RECIBIR SERVICIOS DE SALUD DE
COMPORTAMIENTO
• Problemas para dormir
¿Necesita ayuda para encontrar un proveedor de
servicios de salud de comportamiento o salud
conductual en su área? Llame al 1-877-712-5340
(TTY/TDD: 1-877-247-6272). También puede buscar
en nuestro directorio de proveedores. O puede
buscar en nuestro sitio web en www.wellcare.com.
• Pérdida de interés
Se le darán los nombres de varios proveedores.
Elija uno. Luego llámelo para programar una cita.
Esto incluye cuidado de hospital y cuidado de un
médico psiquiatra.
Si desea cambiar a un proveedor diferente:
• Consulte el directorio de proveedores
• Visite la página web www.wellcare.com
• Llame al 1-877-712-5340 (TTY/TDD:
1-877-247-6272)
También puede recibir servicios de administración
de casos si son necesarios para su cuidado. Usted
puede recibir estos servicios en la comunidad. O en
su hogar y en las escuelas. Otros tipos de cuidado
que usted puede recibir incluyen:
• Tratamiento durante el día para adultos y niños
• Evaluaciones
• Valoraciones individuales y familiares
• Terapia individual, familiar, matrimonial y grupal
• Rehabilitación psicosocial
• Administración dirigida e intensiva de casos
• Servicios terapéuticos de comportamiento
para niños y adolescentes, disponibles en
establecimientos
• Planificación de tratamientos
P ara aprender más, llame al 1-877-712-5340
(TTY/TDD: 1-877-247-6272).
• Sensación de estar alterado
• Falta de apetito
• Pérdida de peso
Usted no necesita la aprobación de su PCP para
visitar a un proveedor de salud de comportamiento
de HealthEase. Si desea ver a un proveedor que
no pertenece a HealthEase, debe obtener una
aprobación. Si no obtiene la aprobación, deberá
pagar el cuidado.
QUé HACER EN UNA EMERGENCIA
O SI ESTá FUERA DEL áREA
DE SERVICIO DE HealthEase
¿Es realmente una emergencia de salud de
comportamiento? ¿Piensa que usted es un peligro
para sí mismo o para otras personas? Si es así, llame
al 911. O vaya a la sala de emergencias más cercana
(ER). Hágalo incluso si se encuentra fuera del área
de servicio del plan. Llame a HealthEase. También
comuníquese con su médico, si puede. Consulte
a su PCP dentro de las siguientes 24 a 48 horas.
¿Qué sucede si está recibiendo cuidado cuando
se encuentra fuera del área? Una vez que haya
mejorado, se harán los planes correspondientes
para que pueda ir a un centro de la red.
Cuidado de seguimiento
¿Fue usted al hospital por una emergencia de salud
mental? En ese caso, debe asegurarse de obtener
cuidado después de retirarse. Esto puede ayudar a
evitar que tenga otra emergencia de salud mental.
Para recibir cuidado después de haber sido estabilizado,
no necesita aprobación previa, aunque reciba este
cuidado dentro o fuera de la red de HealthEase.
Programe una visita para ver a un proveedor
de salud de comportamiento para cuidado de
seguimiento. Haga esto antes de retirarse del
hospital. Si necesita ayuda para programar una
cita, llame a Servicio al Cliente. Además, pueden
ayudarle a coordinar el transporte, si lo necesita.
PROGRAMAS DE PREVENCIóN
Hay programas disponibles para los miembros,
que ayudan a prevenir las enfermedades mentales.
Ellos trabajan para detectar signos tempranos de
la enfermedad mental. Si los signos se detectan
de manera temprana, el plan puede ayudar a los
miembros a recibir los servicios que necesitan para
tratar la enfermedad. El recibir cuidado de una
manera temprana puede reducir el grado o gravedad
de la enfermedad.
Usted puede aprender más sobre estos programas.
Llame al 1-877-712-5340 (TTY/TDD: 1-877-247-6272).
LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DE LA
SALUD DE COMPORTAMIENTO
Su médico obstetra debe completar un Formulario
Prenatal de Recompensas. Puede enviarlo por
correo o fax. Luego le enviaremos un cochecito
nuevo.
HealthEase también tiene un Programa de
Embarazos de Alto Riesgo. Es para mujeres con
factores de alto riesgo.
Manejo de casos
HealthEase tiene programas de administración de
casos para ayudar con enfermedades crónicas como
el asma, la diabetes y el VIH/sida. Las enfermeras
del plan ayudan con sus necesidades de cuidado
de la salud. Es posible que sea contactado por la
Administración de Casos de HealthEase si:
• Solicita administración de casos.
• Califica para los programas de Medicaid.
• Su médico solicita un programa para usted.
Para aprender más, llame a su médico a Servicio
al Cliente.
Con Medicaid, los adultos pueden obtener:
PROGRAMAS COMUNITARIOS
• Hasta 45 días al año como paciente internado
Existen otros servicios que los miembros de
HealthEase pueden obtener además de los
indicados en este manual. Y puede recibir muchos
de ellos en su comunidad. Los servicios incluyen:
• Servicios de salud de comportamiento ilimitados
como paciente ambulatorio
• Tratamiento de abuso de sustancias no cubierto
por Medicaid
• Programas para niños
• Programas de violencia doméstica
• Programas por abuso de drogas y alcohol
OTROS PROGRAMAS
PROGRAMA PRENATAL DE RECOMPENSAS
HealthEase tiene un Programa Prenatal de
Recompensas para mujeres embarazadas.
Queremos ayudarle a usted y a su bebé a
mantenerse sanos. Es importante que visite a
su médico obstetra tan pronto como sepa que
está embarazada. Cuando su médico obstetra
nos informe que usted está embarazada, la
inscribiremos en el programa. Como parte del
programa, usted recibirá folletos educativos.
Debe completar al menos seis visitas prenatales.
Luego, debe completar una visita entre las semanas
3 y 7 después de haber tenido a su bebé. Si hace
esto, puede recibir gratis un cochecito para bebé.
Es un premio por cuidar de usted misma y de
su bebé.
• Programas de prevención de embarazo
• Programas prenatal y posparto
• Programas para dejar de fumar
Para aprender más sobre estos servicios, consulte a
su PCP. También puede llamar a Servicio al Cliente
de HealthEase.
PAUTAS PREVENTIVAS PARA
EL CUIDADO DE LA SALUD
Las pautas preventivas de cuidado de la salud se
incluyen en este manual para que usted las utilice.
Le informan cuándo usted y su familia deben
realizar los controles regulares. También le permiten
saber cuándo usted y/o sus familiares deben
hacerse pruebas o aplicarse vacunas.
Usted puede usarlas como ayuda para recordar
que debe ver a su PCP. Le enviaremos una nota
cada año en su cumpleaños para hacerle saber si ha
omitido alguna prueba. Llame a su PCP si usted o un
miembro de su familia no ha asistido a una cita.
embarazadas inscritas en el plan deben asistir dentro
de los primeros 30 días. A continuación incluimos las
recomendaciones de la Clínica Cleveland sobre
visitas para exámenes de salud periódicos de adultos
asintomáticos:
Estas pautas son sólo una guía general. No reemplazan
el juicio de su PCP. Hable siempre con su PCP
para asegurarse de que está recibiendo el cuidado
correcto.
19 a 39 años de edad – cada 1 a 3 años. (Las mujeres
deben hacerse un examen de Papanicolaou anual;
si obtienen resultados normales tres años seguidos,
un examen cada tres años).
Recuerde ver a su PCP dentro de los 90 días
siguientes a su inscripción en el plan.
40 a 64 años de edad – cada 1 a 2 años, según los
factores de riesgo.
65 años de edad en adelante – todos los años.
Pautas preventivas para la
salud de los adultos
Frecuencia de los exámenes físicos
Durante los primeros 90 días luego de su inscripción,
todos los nuevos miembros deben hacerse un
examen físico con fines de referencia. Las mujeres
Edad
Examen de diagnóstico
Frecuencia
Desde los 18 años de edad en adelante
Presión arterial, altura, índice de
masa corporal (BMI), consumo
de alcohol
Anualmente desde los 18 hasta
los 21 años de edad; luego,
cada 1 a 2 años, o según la
recomendación de su PCP.
Hombres de 35 a 65 años de edad
Colesterol (TC/HDL sin ayunas)
Cada 5 años (más frecuentemente
para niveles altos)
Mujeres de 45 a 65 años de edad
para niveles altos)
Hombres y mujeres de alto riesgo, de
20 años de edad en adelante
para niveles altos)
Mujeres sexualmente activas de 18 a 25
años de edad (si es sexualmente activa,
debe considerarse a los 12 años)
Clamidia
Anualmente o según la
recomendación de su PCP
Mujeres de 18 a 65 años de edad
(o 3 años después de iniciar actividades
sexuales, según lo que ocurra antes)
Examen de Papanicolaou
Cada 1 a 3 años
Mujeres de 40 años de edad en
adelante
Mamografía
Cada 1 a 2 años
Desde los 50 años de edad en
adelante
Examen colorrectal
Periódicamente, según el tipo
de prueba
Edad
Examen de diagnóstico
Frecuencia
Mujeres de 65 años de edad en
adelante (60 años en adelante, si tiene
riesgo de sufrir fracturas)
Osteoporosis
Rutinariamente
Visión, audición
Periódicamente
Inmunizaciones
Tétanos, difteria y tos ferina acelular
(Td/Tdap)
Td – cada 10 años desde los 19 años en adelante
Tdap – reemplazo de 1 dosis de Tdap por una de Td
(administración por única vez)
Varicela (VZV)
Únicamente para adultos susceptibles, desde los 18 años de edad
en adelante – 2 dosis
Sarampión, paperas y rubéola (MMR)
Adultos de 19 a 49 años de edad que no muestran evidencia de
inmunidad – 1 a 2 dosis
Neumocócica
65 años de edad en adelante – 1 dosis
Vacuna contra la gripe
50 años de edad en adelante – todos los años
Vacuna contra la hepatitis B
Adultos en riesgo, desde los 18 años de edad en adelante – 3 dosis
Vacuna antimeningocócica conjugada
Alumnos del primer año universitario en residencias estudiantiles
y otras personas en riesgo, desde los 18 años de edad en
adelante – 1 dosis
Virus del papiloma humano (HPV)
* Todas las mujeres no vacunadas anteriormente hasta los 26 años
de edad – 3 dosis
* Sujeto a la cobertura estatal individual
Prevención
Charla sobre la aspirina para prevenir
eventos cardiovasculares
Hombres – periódicamente desde los 40 años de edad en adelante
Mujeres – periódicamente desde los 50 años de edad en adelante
Charla sobre el cáncer de mama (para mujeres en alto riesgo)
Charla sobre la prueba de antígeno prostático específico (PSA) y el examen rectal (para hombres de 40 años
de edad en adelante, a criterio del PCP)
Asesoramiento
Calcio – 1,000 mg por día para mujeres de 18 a 50 años de edad; 1,200 mg a 1,500 mg al día para mujeres de
Ácido fólico – 0.4 mg por día para mujeres en edad fértil; 4 mg por día para mujeres que han tenido hijos
con defectos del tubo neural (NTD)
Amamantamiento – mujeres que han dado a luz
Dejar el consumo de tabaco; consumo de drogas y alcohol; enfermedades de transmisión sexual (STD) y VIH;
nutrición; actividad física; exposición al sol; salud bucal; prevención de lesiones; medicamentos múltiples
Referencias:
• Guía de servicios clínicos preventivos, 2007: Recomendaciones de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos de 2007.
• Comunicado de prensa “El Comité Asesor de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) recomienda la vacunación contra el virus del
papiloma humano”, 29 de junio de 2006.
• Programa recomendado de inmunizaciones para adultos – Estados Unidos, 2009.
• Tercer informe del Panel Experto sobre detección, evaluación y tratamiento de alto colesterol en sangre en adultos (Panel de Tratamiento de
Adultos III), mayo de 2001.
• La salud ósea y la osteoporosis: Informe del Cirujano General (2004).
• Cleveland Clinic www.cchs.net/health/health-info Exámenes de salud periódicos y diagnósticos de cáncer.
Pautas de salud preventiva pediátrica—
Recién nacidos a 21 años
Estas pautas de salud preventiva pediátrica son sólo recomendaciones. Es posible que servicios adicionales se
consideren necesarios según las circunstancias individuales.
Edad
Recién nacido
3 a 5 días
1 mes
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
Controles rutinarios del bebé y guía de vacunación
Control rutinario del bebé1 al nacer
Prueba de audición
Análisis de sangre de diagnóstico y vacuna contra la hepatitis B (HepB) para el recién nacido
Control rutinario del bebé1, si es dado de alta menos de 48 horas después del nacimiento
Análisis de sangre para diagnóstico del recién nacido
Inmunizaciones2: HepB si no se administra al nacer
Control rutinario del bebé1
Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se completó
Inmunizaciones2: HepB
Inmunizaciones2: DTaP (difteria, tétanos y tos ferina acelular), Hib (Haemophilus influenzae
tipo b), IPV (polio), PCV (vacuna neumocócica), rotavirus
Inmunizaciones2: DTaP (difteria, tétanos y tos ferina acelular), Hib (Haemophilus influenzae
tipo b), IPV (polio), PCV (vacuna neumocócica), rotavirus
Inmunizaciones2: Rotavirus, DTaP (difteria, tétanos y tos ferina acelular), Hib (Haemophilus
influenzae tipo b), IPV (polio), PCV (vacuna neumocócica), HepB (grupo de edades para HepB
e IPV: 6 a 18 meses), vacuna anual contra la gripe
Análisis de laboratorio: examen de diagnóstico de niveles de plomo, hemoglobina o
hematocrito
12 meses
Análisis de laboratorio (si no se realizaron a los 9 meses de edad): examen de diagnóstico de
niveles de plomo, hemoglobina o hematocrito
Inmunizaciones2: Hib (Haemophilus influenzae tipo b), MMR (sarampión, paperas y rubéola),
HepA (Hepatitis A), varicela, PCV (vacuna neumocócica)
Visita odontológica cuando se identifique su necesidad
15 meses
Análisis de laboratorio: examen de orina y análisis de plomo en la sangre, si no se realizó a los
9 ó 12 meses
Inmunizaciones2: DtaP (difteria, tétanos y tos ferina acelular), Hib (Haemophilus influenzae
tipo b)
18 meses
Inmunizaciones2: segunda dosis de la vacuna HepA (6 meses después de la primera dosis)
24 meses
Análisis de laboratorio: análisis de plomo en la sangre
30 meses
Actualización de inmunizaciones, exámenes de diagnóstico de visión y audición
Edad
Controles rutinarios del niño y del adolescente, y guía de vacunación
Vacunas contra
la gripe
Todos los años para niños a partir de los 6 meses que tengan ciertas enfermedades de
alto riesgo, como asma y diabetes
3 años
Control rutinario del niño1
Examen de diagnóstico de ojos
Visita dental anual3
4 a 5 años
Control rutinario anual del niño1
Examen de diagnóstico de ojos
Análisis de laboratorio: análisis de orina a los 5 años de edad
Inmunizaciones2: MMR (sarampión, paperas y rubéola), DtaP (difteria, tétanos y tos
ferina acelular) e IPV (polio) en algún momento entre los 4 y los 6 años y segunda
dosis de varicela
Visita dental anual
6 a 10 años
11 a 12 años
13 a 21 años
Análisis de laboratorio: examen de orina a los 6 años, si no se realizó a los 5 años
Visita dental anual
Inmunizaciones2: MCV4 (meningitis), Tdap (tétanos, difteria y tos ferina acelular), HPV
(virus del papiloma humano)4
Visita dental anual
Control rutinario anual del adolescente1
Las mujeres deben hacerse un examen pélvico y de Papanicolaou entre los 18 y los 21 años.
Análisis de laboratorio: análisis de hemoglobina o hematocrito a los 14 años, y examen
de orina a los 16 años
Visita dental anual
NOTAS:
1
2
Controles rutinarios/examen físico del bebé, del
niño y del adolescente con el bebé sin ropa o un
niño más grande sin ropa y adecuadamente cubierto,
antecedentes de salud, evaluación del desarrollo y la
conducta, educación sobre la salud (asesoramiento
sobre la posición para dormir desde el nacimiento
hasta los 6 meses, prevención de lesiones/violencia
y asesoramiento nutricional), altura, peso, prueba de
obesidad (BMI), examen de diagnóstico de la visión
y de la audición, circunferencia de la cabeza desde
el nacimiento hasta los 24 meses, y presión arterial
al menos anualmente a partir de los 3 años.
Consulte a su proveedor de cuidado primario sobre
recomendaciones específicas de inmunización.
Las visitas dentales pueden recomendarse a partir
del año de edad.
3 4
Sujeto a la cobertura estatal específica.
• Evaluaciones y/o análisis de riego de envenenamiento
con plomo a partir de los 3 años y hasta los 6 años
de edad
• Evaluaciones y/o análisis de riego de tuberculosis
a partir de los 12 meses y hasta los 21 años de edad
• Evaluaciones de riesgo de enfermedades
cardiovasculares y examen de diagnóstico de
colesterol a partir de los 2 años y hasta los 21 años
de edad
• Pruebas de enfermedades de transmisión sexual
a partir de los 11 años y hasta los 21 años de edad
• Actualización de todas las vacunas no administradas
anteriormente
Referencias:
• R
ecomendaciones para el Cuidado Preventivo de la Salud Pediátrica,
Academia Americana de Pediatría. 2008.
• P rograma de inmunización recomendado para personas desde el
nacimiento hasta los 6 años de edad – Estados Unidos. 2008. CDC.
Los servicios indicados a continuación se
proporcionan según sea necesario:
• P rograma de actualización de inmunización para personas de 4
meses a 18 años de edad que comienzan a vacunarse tarde o que
están atrasados más de un mes. 2008. CDC.
• Análisis de hemoglobina o hematocrito entre los
15 meses y los 6 años de edad, y desde los 11 años
hasta los 21 años
• P rograma de inmunización recomendado para personas de 7 a 18
años de edad – Estados Unidos. 2008. CDC.
• Examen de orina a partir de los 11 años y hasta los
21 años de edad
Revisado el 26 de febrero de 2008
DIRECTIVAS ANTICIPADAS
EL CUIDADO DE SU SALUD ES SU DECISIóN
La ley establece que usted puede rechazar cuidado.
Esto incluye el cuidado destinado a mantenerlo
con vida.
su tarjeta de ID del estado. Puede incluirla en
un testamento vital. También puede firmar un
formulario uniforme de donante.
Puede tener una directiva anticipada para su salud
física, y puede tener una por separado para su salud
mental.
El Congreso sancionó la Ley de Autodeterminación
del Paciente, la cual establece que debemos
informarle sobre su derecho a hacer directivas
anticipadas.
Asegúrese de decirle a su médico y a su familia
que usted tiene una directiva anticipada. Usted
puede modificar o cancelar su directiva anticipada
en cualquier momento. Si lo hace, asegúrese de
informar a su médico y a su familia sobre el cambio.
DIRECTIVAS ANTICIPADAS—CóMO HACER
CONOCER SUS DESEOS
¿Tienen mis cuidadores que seguir mis
directivas anticipadas?
Una directiva anticipada es un documento legal.
Indica a otras personas cuáles son sus deseos. Indica
a los médicos qué tipo de cuidado quiere o no
recibir si usted no se encuentra en condiciones de
informarlo a un médico por sí mismo.
Existen tres tipos de directivas anticipadas:
• El testamento vital
• El sustituto para decisiones de cuidado de la salud
• Una donación anatómica
¿Qué es un testamento vital? Indica el tipo de
cuidado que usted desea recibir en caso de que
usted no esté consciente y que tampoco vaya a
estarlo. Se aplica si usted tiene una condición que
lo conducirá a la muerte. Le indica a su médico
cuándo continuar o suspender el cuidado que lo
mantiene vivo.
¿Qué es un sustituto para decisiones de cuidado de
la salud? Esto es cuando usted designa a la persona
que desea que tome decisiones sobre su salud física
y/o mental por usted. Se utiliza si usted no es capaz
de tomar decisiones por sí mismo. También se
utilizará en aquellos casos en que usted no pueda
indicar a su médico el tipo de cuidado que desea
recibir. Puede además designar a un sustituto alterno.
¿Qué es una donación anatómica? Esta indica que
usted desea donar todo o parte de su cuerpo
al morir. Puede ser una donación de órganos a
personas que los necesitan. O puede ser una
donación de su cuerpo para la capacitación
de trabajadores del cuidado de la salud. Puede
indicar su elección de ser un donante de órganos
indicándolo en su licencia de conducir o en
Sí. Siempre que sus directivas anticipadas sigan
la ley estatal. Un cuidador puede no cumplir sus
deseos si estos son contrarios a su conciencia. En
ese caso, le ayudará a encontrar a otra persona que
pueda cumplirlos.
A menos que existan razones de conciencia, sus
deseos deben ser seguidos. Si no se cumplen, es
posible presentar quejas a la Línea de Urgencia para
Quejas del Consumidor. Llame al 1-888-419-3456.
¿Cómo puedo obtener una directiva
anticipada?
Para obtener ayuda con las directivas anticipadas,
puede comunicarse con:
• Un abogado
• Servicio al Cliente de HealthEase
• The Advocacy Center (www.advocacycenter.org/
AdvanceDirectives/advancedirectives.htm)
• The Florida Medical Association
• Su oficina local de Legal Aid
• Su PCP
Recuerde que usted es quien elige el cuidado de
su salud.
INFORMACIóN IMPORTANTE
QUE USTED DEBE CONOCER
ACERCA DE HealthEase
INSCRIPCIóN
Si usted es un afiliado obligatorio a quien se le exige
inscribirse en un plan, una vez que esté inscrito en
HealthEase o que el estado lo inscriba en un plan
de salud, tendrá 90 días a partir de la fecha de su
primera inscripción para probar el plan. Durante
los primeros 90 días, puede cambiar de plan de
salud por cualquier motivo. Después de los 90 días,
si aún es elegible para Medicaid, quedará inscrito
en el plan durante los próximos 9 meses. Esto se
denomina “plan cerrado”.
Inscripción abierta
Si usted es un afiliado obligatorio, el estado le
enviará una carta 60 días antes del final de su año
de inscripción para informarle que puede cambiar
de plan si así lo desea. Esto se llama “inscripción
abierta”. Usted no tiene que cambiar de plan. Si
decide cambiar de plan durante la inscripción
abierta, comenzará en el nuevo plan al final de su
año de inscripción en curso. Ya sea que elija un
nuevo plan o permanezca en él, tendrá un período
de plan cerrado durante los próximos 12 meses.
Cada año, usted puede cambiar de plan de salud
durante su período de inscripción abierta de
60 días.
Reincorporación
Si usted pierde su elegibilidad para Medicaid y la
recupera dentro de los 60 días, el estado volverá
a inscribirlo en HealthEase. Le enviaremos una
carta dentro de los 10 días después de que usted
haya vuelto a ser miembro. Se lo asignará a su PCP
original, o usted podrá elegir uno diferente.
Si se muda fuera del área de servicio de
HealthEase
HealthEase está disponible en muchos condados de
Florida. Comuníquese con Servicio al Cliente si se
muda. Probablemente quiera elegir un médico cerca
de su nuevo hogar. Si se muda fuera del área de
servicio de HealthEase, debe llamar a la Línea
de ayuda de Medicaid Options. El número es
1-888-367-6554. Los usuarios de TTY/TDD pueden
llamar al 1-800-653-9803.
Usted continuará consultando a médicos de
HealthEase hasta tanto deje el plan.
Cancelación de la inscripción
Si usted es un afiliado obligatorio y desea cambiar
de plan después de que finaliza el período inicial de 90
días o finaliza su período de inscripción abierta, debe
tener una causa válida aprobada por el estado para
hacerlo. Las siguientes son causas válidas aprobadas
por el estado para cambiar de plan de salud:
• El afiliado se muda fuera del condado, o la
dirección del afiliado es incorrecta, y el afiliado
no vive en el condado donde el plan está
autorizado a proveer servicios.
• El proveedor ya no pertenece al plan de salud.
• El afiliado es excluido de la inscripción.
• Ha ocurrido una violación sustanciada de
mercadeo o de contacto comunitario.
• El afiliado se ve impedido de participar en el
desarrollo de su plan de tratamiento.
• El afiliado tiene una relación activa con un
proveedor que no está en el panel del plan de
salud, pero está en el panel de otro plan de salud.
• El afiliado está en un plan de salud incorrecto
según lo determinado por la Agencia.
• El plan de salud ya no participa en el condado.
• El estado ha impuesto sanciones intermedias al
plan de salud, tal como se especifica en 42 CFR
438.702(a)(3).
• El afiliado necesita que se provean servicios
relacionados de manera simultánea, pero no
todos los servicios relacionados están disponibles
dentro de la red del plan de salud. O el PCP del
afiliado ha determinado que recibir los servicios
separadamente sometería al afiliado a riesgo
innecesario.
• Debido a objeciones morales o religiosas, el
plan de salud no cubre el servicio que el afiliado
solicita.
• El afiliado perdió la oportunidad de la inscripción
abierta debido a una pérdida de elegibilidad
temporal, definida como 60 días o menos para
poblaciones no pertenecientes a Reform y como
180 días o menos para poblaciones pertenecientes
a Reform.
• Otras razones de conformidad con 42 CFR
438.56(d)(2), incluidas, pero no limitadas a:
calidad de cuidado deficiente; falta de acceso
a servicios cubiertos conforme al contrato;
cambios de PCP desmesurados o inapropiados;
perjuicio en el acceso al servicio debido a
cambios considerables en el lugar geográfico de
los servicios; falta de acceso a proveedores con
experiencia en el tratamiento de las necesidades
de cuidado de la salud del afiliado; o inscripción
fraudulenta.
Algunos receptores de Medicaid pueden cambiar
de plan de salud toda vez que elijan hacerlo, por
cualquier razón. Por ejemplo, las personas que son
elegibles tanto para los beneficios de Medicaid
como para los de Medicare, así como los niños que
reciben beneficios de SSI, pueden cambiar de plan
en cualquier momento por cualquier razón. Para
averiguar si usted puede cambiar de plan, llame al
“agente de inscripción” al 1-888-367-6554.
Cancelación de inscripción involuntaria
Usted puede perder su membresía en HealthEase si:
• Permite a otra persona que use su tarjeta de ID
de HealthEase
• No asiste a tres citas médicas seguidas dentro de
un plazo de seis meses
• Pierde su elegibilidad para Medicaid
Queja sobre Fraude y Abuso de Medicaid, que está
disponible por Internet en https://ahcaxnet.fdhc.
state.fl.us/InspectorGeneral/fraud_complaintform.
aspx.
CONFIDENCIALIDAD
HealthEase respeta su derecho a la privacidad.
Usted debe darnos su permiso para distribuir
cualquier parte de su información médica. Esta
sólo es divulgada a aquellos que intervienen en su
cuidado. Hacemos una excepción si la ley requiere
que la hagamos. Nuestros informes no identifican a
los miembros.
CóMO SE PAGA A LOS MéDICOS
HealthEase trabaja arduamente para darle el cuidado
de la salud que usted necesita. Esto significa que
trabajamos con muchos médicos. Usted puede
preguntar cómo se les paga y si la forma en que se
les paga puede afectar el uso de los referidos de su
médico. También puede preguntar si esto afectará
otros servicios que usted necesita. Para más detalles,
llame a Servicio al Cliente.
PROGRAMA DE ADMINISTRACIóN
DE UTILIZACIóN
• Citas a las que periódicamente no asiste
HealthEase tiene un programa de administración de
utilización (UM). Este programa observa el cuidado
y los servicios que usted necesita. Observamos los
servicios que necesitan autorización previa. Luego
comprobamos si este es el cuidado adecuado
para usted antes de que se inicie. Realizamos los
siguientes tipos de comprobaciones:
FRAUDE Y ABUSO
• Revisiones prospectivas – Antes de que obtenga
el cuidado, comprobamos si lo necesita
El plan no puede cancelar su inscripción por los
siguientes motivos:
• Condiciones médicas preexistentes
• Cambios en el estado de su salud
El fraude ocurre cuando su plan de cuidado de
la salud es facturado por un servicio que cuesta
más que el servicio recibido. El fraude también se
produce cuando su plan de cuidado de la salud
paga por un servicio que nadie nunca recibió. Si
usted sabe que ha ocurrido fraude, díganos. Llame a
nuestra línea de urgencia al 1-866-678-8355 las
24 horas del día.
Para aprender más, llame a Servicio al Cliente al
1-800-278-0656 (TTY/TDD: 1-877-247-6272).
Para informar una sospecha de fraude y/o abuso
en Medicaid de Florida, llame sin cargo a la Línea
de Urgencia para Quejas del Consumidor al
1-888-419-3456. O complete un Formulario de
• Revisiones concurrentes – Observamos el
cuidado mientras usted lo está recibiendo y
determinamos si necesita continuar recibiéndolo
• Revisiones retrospectivas – Comprobamos si
usted necesitaba el cuidado que recibió, después
de que lo recibió
Realizamos estas revisiones para medir la calidad del
cuidado y de los servicios que nuestros miembros
reciben. Medimos esto de acuerdo con la cobertura
de su plan de salud. Comprobamos si el cuidado y
los servicios fueron correctos. Luego determinamos
cuánta cobertura podemos proporcionar. Y decidimos
cómo pagar a quienes proveen el cuidado.
Puede haber casos en que le digamos que no
podemos cubrir los servicios o el cuidado que
su proveedor solicita. Estas decisiones pueden
ser tomadas por nuestro personal, o pueden ser
tomadas por un médico u otro revisor. Cuando
esto ocurre, no recompensamos de ninguna manera
a la persona que toma esas decisiones. Si existen
recompensas financieras, estas no se basan en
utilizar menos servicios. ¿Le gustaría saber más?
Llame a Servicio al Cliente al 1-800-278-0656.
(TTY/TDD: 1-877-247-6272).
INFORMACIóN SOBRE MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD Y SATISFACCIóN DE
MIEMBROS
Siempre estamos buscando maneras de mejorar el
cuidado y el servicio para nuestros miembros. Cada
año seleccionamos ciertas cosas para hacer una
revisión de calidad. Verificamos cómo nos estamos
desempeñando en esas áreas. También podemos
verificar cómo se están desempeñando nuestros
proveedores. Deseamos saber si nuestros miembros
están satisfechos con el cuidado y el servicio que
reciben.
¿Desea saber más sobre nuestras calificaciones
de calidad? Sólo debe llamar a Servicio al Cliente.
Puede preguntar cuán satisfechos están los
miembros con el plan.
También puede proveer comentarios o sugerencias
con respecto a:
• Cómo nos estamos desempeñando
• Cómo podemos mejorar en nuestros servicios
EVALUACIóN DE NUEVA TECNOLOGíA
Todos los años observamos la nueva tecnología.
También observamos las maneras en que utilizamos
la tecnología que tenemos. Los hallazgos son
evaluados con los siguientes propósitos:
• Determinar cómo los nuevos adelantos pueden
incluirse dentro de los beneficios recibidos por
nuestros miembros
• Asegurarnos de que los miembros tengan un
acceso justo a un cuidado seguro y efectivo
• Asegurarnos de estar al tanto sobre los cambios
en la industria
La revisión de la nueva tecnología se lleva a cabo en
las siguientes áreas:
• Procedimientos de salud de comportamiento o
salud conductual
• Dispositivos médicos
• Procedimientos médicos
• Productos farmacéuticos
Para aprender más, llame a Servicio al Cliente.
INFORMACIóN PÚBLICA SOBRE
HealthEase
La Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida tiene información sobre
HealthEase. Esta indica cómo nos desempeñamos y
también nuestras finanzas. Usted puede encontrar
esta información en www.floridahealthfinder.gov.
PROCEDIMIENTOS DE
APELACIONES Y PROTESTAS
DE LOS MIEMBROS
Infórmenos de inmediato sobre los problemas con
sus servicios de cuidado de la salud. Llámenos y
háganos cualquier pregunta que pueda tener. Llame
a Servicio al Cliente al 1-800-278-0656. (TTY/TDD:
1-877-247-6272). Llame de lunes a viernes de 7 am
a 7 pm, hora del este, excepto en días feriados.
O puede escribir a:
HealthEase
HealthEase
Attn: Appeals
Attn: Grievance
Department
Department
P.O. Box 31368
P.O. Box 31384
Tampa, FL 33631-3368 Tampa, FL 33631-3384
También puede enviar un fax al 1-866-388-1769.
Infórmenos si necesita un intérprete.
Esta sección proporciona las reglas para presentar
quejas. La ley del estado establece que usted puede
presentar quejas sobre cualquier parte de su cuidado
médico como miembro de HealthEase. El estado
ha ayudado a fijar las reglas acerca de qué debe
hacer para presentar una queja. El estado también
tiene reglas sobre lo que debemos hacer nosotros
al recibir una queja. Debemos ser justos en la forma
en que manejamos las quejas. Usted no puede ser
excluido del plan por presentar una queja. No lo
sancionaremos por presentar una queja.
¿Qué son las apelaciones y las protestas?
Usted tiene derecho a presentar una queja acerca
de su cobertura o cuidado. Existen dos tipos de
quejas. Estas se llaman “protestas” y “apelaciones”.
Presente una apelación cuando desee que
cambiemos una decisión sobre lo que cubriremos
o pagaremos. Supongamos que decimos que no
cubriremos o pagaremos los servicios que usted
considera que deben ser cubiertos. En ese caso,
usted presentaría una apelación. Usted puede apelar
si el plan o un proveedor no le proporcionan un
servicio que usted considera que debe ser cubierto.
Usted puede apelar si el plan o un proveedor
recorta servicios que usted ha estado recibiendo.
También puede apelar si considera que estamos
suspendiendo servicios demasiado pronto.
Un albacea puede hacer esto por un miembro que
ha fallecido.
La protesta es un tipo de queja diferente. Se refiere
a algo que no sea una decisión sobre cobertura.
Presente una protesta por cuestiones como:
• No poder obtener información
• Las condiciones del consultorio de su médico
• La calidad de su cuidado
• La conducta de sus médicos o de otras personas
• Tiempos de espera
CóMO PRESENTAR UNA APELACIóN
Esta sección le indica qué hacer con respecto a
problemas para recibir el cuidado de la salud que
usted considera que debemos proveerle. Utilizamos
la palabra “proveer” para incluir cosas tales como:
• Coordinar que alguien le brinde el cuidado
• Autorizar el cuidado
• Continuar proveyendo un tratamiento que usted
ha estado recibiendo
• Pagar dicho cuidado
Los problemas podrían incluir los siguientes:
• Usted no está recibiendo el cuidado que desea.
Usted considera que ese cuidado está cubierto
por HealthEase.
• No autorizamos el tratamiento médico que su
médico desea que le brindemos. Usted cree que
ese tratamiento está cubierto por el plan.
• Se le informa que la cobertura de un tratamiento
que usted recibe será reducida o interrumpida.
Usted considera que eso podría dañar su salud.
• Usted recibió cuidado que usted cree que estaba
cubierto por HealthEase. Nos hemos rehusado
a pagar.
Pasos para solicitar cuidado o pagos
de HealthEase
Existen pasos para solicitar el cuidado o el pago
de un cuidado cuando usted ha tenido problema
para obtenerlos. Su solicitud es considerada en
cada paso. Luego se toma una decisión. Puede
haber otro paso si usted no está satisfecho con
la decisión.
Paso 1 – La decisión inicial de HealthEase
En primer lugar, tomamos una “decisión inicial”
sobre el cuidado o el pago del cuidado. Esto
también se llama “decisión de autorización de
servicio” o “acción”. Nosotros diremos cómo
pensamos que los beneficios que cubrimos se
aplican en su caso. Usted puede solicitar una
“decisión inicial rápida”. Esto corresponde a una
decisión que debe ser tomada rápidamente. Usted
o una persona que designe puede ver su archivo
de caso. Este tiene registros médicos, y también
puede tener otros artículos relacionados. Usted
puede solicitar las pautas escritas que utilizamos
para tomar la decisión. También puede solicitarnos
nuestras políticas y procedimientos escritos sobre
las apelaciones.
Paso 2 – Cómo apelar la decisión inicial de
HealthEase
Usted puede solicitarnos que revisemos nuestra
decisión inicial. Esto se llama “apelación” o “solicitud
de reconsideración”. Usted puede solicitar una
“apelación rápida”. Esta corresponde a solicitudes
de cuidado de la salud que necesitan decisiones
rápidas. Revisaremos su apelación, y luego
decidiremos si mantenemos nuestra decisión inicial
o la cambiamos.
¿Cómo se presenta una apelación de la
decisión inicial?
Usted, una persona que designe o su médico
puede presentar esta apelación. En primer lugar,
debe darles un consentimiento por escrito. Debe
informarnos que otra persona está haciendo esto
por usted. Puede hacerlo escribiéndonos una carta,
o puede completar un formulario de Designación
de Representante. Estos formularios se pueden
obtener de Servicio al Cliente.
Un representante puede presentarla en nombre de
la herencia de un miembro fallecido. Esta persona
debe tener los documentos correspondientes.
Usted puede presentar una apelación oral o escrita.
La apelación oral debe presentarse junto con una
solicitud escrita de apelación firmada. (Esto no es
necesario con una apelación rápida).
Le enviaremos una carta dentro de los 10 días
calendario después de que recibamos su apelación.
En ella se le informará que recibimos su apelación.
No la enviaremos si la solicitud corresponde a una
solicitud rápida. Usted recibirá una carta con la
decisión si podemos resolver la apelación dentro de
los 10 días calendario.
¿Cuán pronto debo presentar mi apelación?
Presente su apelación dentro de los 30 días
calendario de la fecha de la notificación que le
enviemos. Es posible que no le hayamos enviado
una notificación. En ese caso, usted tiene 365 días
para apelar.
¿Cómo continúo recibiendo beneficios
mientras espero la decisión sobre una
apelación? ¿Qué otros derechos tengo?
Vea la sección Audiencia imparcial de Medicaid
más adelante en este manual.
¿Qué ocurre si deseo una apelación rápida
o abreviada?
Usted puede solicitar una apelación rápida en
lugar de una apelación estándar. Un médico o
un representante puede hacerlo por usted. Para
obtener ayuda, llame a Servicio al Cliente. O puede
enviar una apelación a:
HealthEase
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
También puede enviarla por fax al 1-866-201-0657.
No olvide solicitar una revisión rápida.
Si su médico afirma que esperar podría perjudicar
gravemente su salud, le concederemos una
apelación rápida.
Usted puede solicitar una apelación rápida sin la
ayuda de un médico. Nosotros decidiremos si
usted necesita una decisión rápida. Si decidimos
que su salud no la requiere, trataremos de llamarlo.
También le enviaremos una carta dentro de los dos
días. Esta le informará que usted puede obtener una
revisión rápida con el apoyo de un médico. La carta
también le indicará cómo presentar una protesta si
usted está en desacuerdo y considera que necesita
una revisión rápida. Le concederemos una revisión
estándar si decide no hacer una revisión rápida. Por
lo general, esto demora 30 días calendario.
¿Cuán pronto debemos tomar una decisión
sobre su apelación?
Para una decisión sobre pago de cuidado que usted
recibió:
• 30 días calendario a partir del momento en que
recibamos su apelación
Para una decisión estándar sobre su cuidado médico:
• 30 días calendario a partir del momento en
que recibamos su apelación. Lo haremos más
rápidamente si su salud así lo requiere. Usted
puede obtener una extensión de 14 días si así lo
solicita o si encontramos información que pueda
ayudarlo. Puede solicitar este tiempo adicional
escribiéndonos o llamando a Servicio al Cliente.
Si tomamos tiempo adicional, le enviaremos una
carta que le informará la razón correspondiente.
También le informaremos la fecha en que
esperamos tomar una decisión.
Para una decisión rápida sobre cuidado médico:
• Hasta 72 horas a partir del momento en que
recibamos su apelación, o antes si su salud lo
requiere. Usted puede obtener una extensión
de 14 días si así lo solicita o si encontramos
información que pueda ayudarlo. Puede
solicitar este tiempo adicional escribiéndonos
o llamando a Servicio al Cliente. Si tomamos
tiempo adicional, le enviaremos una carta que le
informará la razón correspondiente. También le
informaremos la fecha en que esperamos tomar
una decisión.
En cada caso le enviaremos una carta que le
informará acerca de sus derechos de apelación si
la decisión no lo favorece. También trataremos
de llamarlo para informarle sobre las decisiones
estándar.
¿Cómo puedo presentar evidencia
y/o alegaciones de hecho o de ley?
Usted puede hacerlo en su solicitud escrita o
personalmente. Para hacerlo personalmente,
por favor comuníquese con Servicio al Cliente
e infórmeles sobre su solicitud. Una persona se
comunicará con usted para fijar una fecha.
¿Puedo revisar mi archivo de caso?
Usted o una persona que designe puede ver el
archivo de su caso. Puede verlo antes y durante el
proceso de apelación. Este puede incluir registros
médicos y otros documentos. Si desea ver el
archivo de su caso, sólo llame a Servicio al Cliente.
Paso 3 – Cómo apelar la decisión de la
apelación de primer nivel
¿No está satisfecho con la decisión del primer nivel?
Usted puede apelar al Comité de Apelaciones del
plan. Esto no es obligatorio, pero si lo hace debe
hacerlo dentro de los 30 días calendario a partir de
la decisión de primer nivel. La apelación de segundo
nivel reducirá el tiempo disponible para presentar
una apelación al estado.
Paso 4 – Cómo apelar al Programa
de Asistencia a Suscriptores (SAP)
También puede hacer una presentación al SAP.
Puede hacerlo si no está satisfecho con la primera
decisión y no desea presentar una apelación de
segundo nivel. También puede comunicarse con el
SAP durante el proceso. Usted debe solicitar una
audiencia en el período de un año. El SAP escuchará
su caso si este involucra:
• La disponibilidad de servicios de cuidado de
la salud
• Una acción o rechazo de beneficios por nuestra
parte
• Cobertura de beneficios
• La forma en que manejamos o pagamos
reclamaciones
Usted no puede solicitar una revisión del SAP
si también solicita una audiencia imparcial de
Medicaid.
PRESENTACIóN DE PROTESTAS
Deseamos saber si usted tiene alguna protesta. Estas
deben presentarse en un plazo de un año a partir
de la ocurrencia del problema. Llame a Servicio al
Cliente. Trataremos de resolver el problema por
teléfono. También puede escribirnos.
Como miembro de HealthEase, usted puede
presentar una protesta sobre problemas, incluidos:
• Conducta del médico
• Centros
• Si usted no está de acuerdo con nuestra
decisión de extender en 14 días calendario el
procesamiento de una solicitud de servicio,
apelación o protesta
• Si usted considera que debemos procesar su
solicitud de apelación en el plazo abreviado de
72 horas en lugar del plazo estándar de 30 días
calendario
• Si usted considera que debemos procesar su
solicitud de un servicio en el plazo abreviado de
72 horas en lugar del plazo estándar de 14 días
calendario
• Cancelación de inscripción involuntaria
• Tiempo de espera en el consultorio
• Calidad de los servicios
Trataremos de resolver cualquier problema que
usted pueda tener. Podemos resolver muchos
problemas por teléfono. Estos pueden referirse a:
• Falta de información
• Un malentendido
• Información incorrecta
Usted tiene derechos fuera del proceso del plan.
Estos están incluidos en la sección Audiencia
imparcial de Medicaid de este manual.
Las protestas que no se resuelven de inmediato son
enviadas a un Coordinador de Protestas de Servicio
al Cliente (CSGC). Le enviaremos una carta dentro
de los 10 días. En ella se le informará que recibimos
su queja. Si el problema se resuelve, recibirá una
carta con la decisión.
Un médico analizará los casos que involucran
cuestiones médicas. Una vez que recibamos su
protesta, el proceso demorará 30 días calendario o
menos. Si es necesario reunir más detalles, puede
demorarse más.
Si necesitamos más información, es posible
agregar al proceso hasta 14 días calendario. Si esto
sucede, se lo informaremos. Usted también puede
solicitar tiempo adicional. Para hacerlo, consulte
al representante de su caso. Le enviaremos una
carta si necesitamos tiempo adicional. La carta le
informará cuándo esperamos tomar una decisión.
También le informará qué hacer si no está de
acuerdo con el tiempo adicional.
Le enviaremos una carta que explicará el resultado
del caso. También le indicará que usted puede
solicitar una protesta de segundo nivel. Esto no es
obligatorio, pero si la solicita, debe enviar su solicitud
por escrito. Debe hacer esto dentro de los 30 días
calendario después de recibir nuestra decisión.
Envíela al Comité de Protestas (GC). Si usted presenta
una protesta de segundo nivel, tendrá menos tiempo
para presentar una apelación al estado.
También puede presentar su caso al GC, ya sea
personalmente o por teléfono. Para ello, por favor
indíquelo en su solicitud. Nuestro GC se reúne
todos los jueves de 9 am a 10 am, hora del este.
Nos comunicaremos con usted a fin de fijar una
fecha para la reunión.
Usted dispondrá de 10 minutos para presentar
su versión del caso al GC. Los miembros del GC
pueden hacerle preguntas. Se le enviará una carta
con la decisión dentro de los cinco días hábiles a
partir de la reunión con el GC.
El proceso de segundo nivel requiere 30 días
calendario o menos en la mayoría de los casos.
¿Qué sucede si usted no está de acuerdo con
los resultados de una investigación de segundo
nivel? Puede solicitar al Programa de Asistencia
a Suscriptores (SAP) que escuche su caso. Usted
debe finalizar el proceso antes de que ellos puedan
escuchar su caso. Asegúrese de solicitar una
audiencia en un período de un año a partir de la
ocurrencia del evento en cuestión.
Estas son otras agencias con las cuales puede
comunicarse durante o después del proceso de
apelación o de protesta:
Agency for Health Care Administration
Subscriber Assistance Program
Building 1, MS #26
2727 Mahan Drive
Tallahassee, FL 32308
1-850-921-5458 | (sin cargo) 1-888 419-3456
Department of Financial Services
Consumer Affairs
200 East Gaines Street
Tallahassee, FL 32399
1-800-342-2762
Para que el SAP atienda su protesta, deben
cumplirse las siguientes condiciones:
• Su protesta fue presentada por escrito
• Usted presentó su solicitud dentro de un año
desde la ocurrencia del evento por el cual usted
está protestando
• Su cuestión concierne la calidad de los servicios
de cuidado de la salud que ha recibido o involucra
la relación contractual entre usted y nosotros
Mantenemos un registro de todas las apelaciones
y protestas presentadas. Proporcionamos esa
información al estado. Esto también nos ayuda
a dar un mejor servicio a los miembros.
AUDIENCIA IMPARCIAL DE MEDICAID
Usted puede solicitar una Audiencia Imparcial
de Medicaid. Simplemente comuníquese con el
Departamento de Servicios a Niños y Familias a:
Office of Public Assistance Appeals Hearings
1317 Winewood Boulevard
Building 5, Room 203
Tallahassee, FL 32399-0700
1-850-488-1429
Para solicitar esto, hay una fecha límite. Debe
hacerlo en un período de 90 días a partir de la
notificación de acción o de la decisión inicial.
Por favor tenga en cuenta lo siguiente: usted no
puede tener una revisión del SAP y también una
audiencia imparcial de Medicaid.
¿Cómo puedo mantener mis beneficios
durante el proceso de la audiencia imparcial
de Medicaid?
A fin de que esto ocurra:
• La apelación debe involucrar la finalización,
interrupción o reducción de un tratamiento que
había sido aprobado anteriormente
• El período de autorización no puede haber
caducado
• Los servicios deben haber sido ordenados por un
proveedor autorizado
• Debe presentar su apelación dentro de los 10
días calendario desde la fecha de notificación
de acción, si hace la presentación oralmente;
o, si la presenta por escrito y la envía por el
correo de los Estados Unidos, dentro de los 15
días calendario, o antes de la fecha de vigencia
designada para nuestra acción propuesta
• Usted debe solicitar una extensión de beneficios
Si continuamos sus beneficios durante el proceso
de audiencia, estos continuarán hasta que ocurra
uno de los siguientes:
• Transcurren 10 días calendario desde una solicitud
oral o 15 días calendario desde una solicitud
escrita (enviada por correo) desde la fecha de la
decisión adversa del plan, y usted no ha solicitado
una “audiencia imparcial de Medicaid con
continuación de beneficios hasta que la audiencia
imparcial de Medicaid adopte una decisión”
• La audiencia imparcial de Medicaid adopta una
decisión que no lo favorece
• La autorización caduca o se cumplen los límites
del servicio autorizado
• Usted retira la apelación
Si usted pierde la audiencia, es posible que tenga
que pagar todos los costos que se acumulen
durante la revisión. El plan puede recuperar el costo
de los servicios proporcionados a usted durante
este proceso.
¿Qué sucede si la audiencia imparcial de
Medicaid determina a mi favor?
Aprobaremos y pagaremos los servicios tan
rápidamente como sea posible. El plan pagará los
servicios que estaban en disputa. Lo haremos:
• De acuerdo con la política y las reglas del estado
• Si los servicios fueron proporcionados durante el
transcurso de la audiencia
• Si la decisión final revierte nuestra decisión
AGOTAMIENTO DEL PROCEDIMIENTO
DE PROTESTA
Antes de iniciar una acción legal, usted debe
finalizar los pasos correspondientes a las
apelaciones y las protestas.
Llame a nuestro Centro de Llamadas del
Consumidor al 1-888-419-3456. Está para ayudar
a las personas con Medicaid. Pueden responder
preguntas sobre calidad del cuidado médico.
DERECHOS DE LOS MIEMBROS
Como miembro de HealthEase, usted tiene derecho a:
• Obtener más detalles sobre la cobertura de este
plan y cómo usar sus servicios y proveedores.
• Ser tratado con dignidad y respeto.
• Recibir protección para su privacidad.
• Conocer los nombres y los cargos de los médicos
y otras personas que le brindan tratamiento.
• Comprender su estado médico y de salud, el
asesoramiento sobre tratamientos, las alternativas
y los riesgos.
• Hablar abiertamente sobre el cuidado que
necesita para su salud, independientemente
del costo o la cobertura de beneficios. Hablar
libremente sobre las opciones de cuidado y los
riesgos implícitos. Recibir esta información de
forma que usted pueda comprenderla.
• Tomar decisiones acerca de su cuidado.
• Estar libre de todo tipo de limitación o reclusión
como modo de coerción, disciplina, conveniencia
o represalia.
• Saber qué hacer por su salud después de retirarse
del hospital o consultorio.
• Rechazar cuidado médico.
• Rehusar participar en investigaciones.
• Recibir una respuesta adecuada a sus quejas.
• Examinar sus registros médicos y mantenerlos
privados.
• Crear directivas anticipadas.
• Hacer sugerencias sobre cómo podemos mejorar
el plan.
• Apelar las decisiones de cuidado de la salud
siguiendo los pasos correspondientes.
• Manifestar su opinión sobre los derechos de los
miembros del plan.
• Hacer que todos estos derechos se apliquen a la
persona que pueda legalmente tomar decisiones
sobre cuidado de la salud por usted.
• Hacer que todos los miembros del personal del
plan de salud observen sus derechos.
• Utilizar estos derechos independientemente de
su sexo, edad, raza, grupo étnico, antecedentes
económicos, educativos o religiosos.
RESPONSABILIDADES
DE LOS MIEMBROS
Como miembro de HealthEase, usted tiene la
responsabilidad de:
• Saber cómo funciona HealthEase leyendo este
manual.
• Llevar su tarjeta de ID de HealthEase y su tarjeta
dorada de Medicaid con usted en todo momento,
y presentarlas cuando reciba servicios de cuidado
de la salud.
• Recibir cuidado sin carácter de emergencia de un
médico primario, obtener referidos para cuidado
especializado, y trabajar con las personas que le
proporcionen cuidado.
• Concurrir puntualmente a las citas.
• Cancelar o programar una nueva hora para las
citas con anticipación.
• Informar a su proveedor sobre cambios
inesperados.
• Respetar a los médicos, al personal y a los otros
pacientes.
• Ayudar a establecer objetivos de tratamiento que
usted y su médico acuerden mutuamente.
• Seguir el plan de tratamiento que usted y su
proveedor acuerden.
• Comprender el asesoramiento médico. Hacer
preguntas si no lo comprende.
• Conocer los medicamentos que toma, saber para
qué son y cómo tomarlos.
• Proveer la información necesaria para su
tratamiento.
• Asegurarse de que su médico tenga sus registros
médicos anteriores.
• Notificar a HealthEase dentro de las 48 horas,
o tan pronto como sea posible, si usted es
hospitalizado o recibe cuidado en una sala de
emergencias.
NOTIFICACIóN SOBRE
PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Esta notificación describe el modo en que la
información de Medicaid sobre su persona puede
ser utilizada y divulgada y cómo usted puede
acceder a dicha información. Por favor revísela
atentamente.
1. Por qué WellCare provee esta notificación
WellCare está obligada por la ley a mantener la
privacidad de la información protegida sobre
la salud (“PHI”) y a enviar una notificación oral,
escrita o electrónica a los individuos de las
obligaciones legales de WellCare y sus prácticas
de privacidad con respecto a esta información.
La información protegida sobre su salud incluye
información que puede utilizarse para identificarlo
y que ha sido creada o recibida sobre su salud o
condición pasada, presente o futura, los cuidados
médicos que se le han brindado, o el pago de
este cuidado de la salud.
Esta notificación explica nuestras prácticas de
privacidad que son aplicables a usted, un valorado
miembro de WellCare. Apreciamos la confianza
y la fe que ha depositado en nosotros. Su
privacidad es muy importante para nosotros, y
tomamos esta obligación seriamente.
WellCare está obligada a seguir las prácticas de
privacidad que se describen en esta notificación.
Sin embargo, nos reservamos el derecho de
modificar en cualquier momento los términos
de esta notificación, así como nuestras prácticas
de privacidad. Cualquier cambio a nuestras
políticas y procedimientos se aplicará a la PHI
que ya tengamos en nuestro poder. Si hacemos
un cambio material a nuestras políticas y
procedimientos relativos a la información
protegida sobre su salud, actualizaremos esta
notificación, publicaremos una nueva notificación
en nuestro sitio web www.wellcare.com y,
en la medida requerida por la ley aplicable,
le enviaremos prontamente por correo una
notificación de los cambios.
2.WellCare necesita información para
proveer servicios
Los tipos de PHI que recopilamos sobre cada
uno de nuestros miembros incluirán, aunque
no necesariamente se limitarán a los siguientes:
(i) la información que usted nos provee o que
recibimos de autoridades reglamentarias, de
su empleador, o del patrocinador de su plan
de beneficios en formularios de inscripción o
de otro tipo, ya sea en persona o por escrito,
electrónicamente o por teléfono (por ejemplo,
su nombre, dirección, número de Seguro
Social, fecha de nacimiento, información sobre
dependientes, estado civil, antecedentes de salud
o médicos, información de empleo e historiales
de otras compañías aseguradoras); y (ii) su
información de contacto y afiliación en cualquier
forma con cualquiera de nuestros agentes,
socios de negocios o cualquier otra parte (como
registros médicos, reclamaciones sobre cuidado
de la salud, pago de primas, verificación de su
elegibilidad, información sobre apelaciones y
protestas, información para procesar solicitudes
de autorizaciones de cuidado de la salud y
solicitudes de inscripción).
3.Tratamiento, pago y operaciones de cuidado
de la salud
Utilizamos y divulgamos su PHI
fundamentalmente para su tratamiento, su pago
y nuestras operaciones de cuidado de la salud.
La siguiente lista describe los usos y las
divulgaciones más comunes que WellCare
y sus socios de negocios pueden hacer según
lo permitido por la ley.
• A un médico, un hospital o a otro proveedor de
cuidado de la salud para proveerle su cuidado
médico.
• Para pagar reclamaciones por servicios cubiertos
provistos a usted por médicos, hospitales u otros
proveedores de cuidado de la salud.
• Para las operaciones diarias de WellCare, lo
cual incluye, sin ninguna limitación, procesar su
inscripción, responder sus consultas y solicitudes
de servicio, coordinar su cuidado, resolver disputas,
llevar a cabo la administración médica, mejorar la
calidad, analizar la competencia de profesionales
de cuidado de la salud y determinar primas.
• Al administrador de su plan, para permitirle
cumplir funciones de administración del plan.
• Para comunicarnos con usted con información
sobre beneficios y servicios relacionados con la
salud, recordatorios de citas o sobre alternativas
de tratamiento que puedan interesarle.
4.Otros usos y divulgaciones de PHI
WellCare puede usar o divulgar información
sobre usted:
• A sus familiares y amigos si usted no está
disponible para comunicarse, como por ejemplo
en una emergencia médica o de otra naturaleza.
• Cuando la divulgación sea requerida por las leyes
federales, estatales o locales, por procedimientos
judiciales o administrativos, o por funcionarios
de ejecución de la ley. Por ejemplo, hacemos
divulgaciones a agencias reglamentarias cuando
una ley nos exige dar a conocer información.
También divulgamos PHI de conformidad con una
citación como parte de un procedimiento judicial
o administrativo.
• A agencias reglamentarias para actividades
públicas de salud o actividades de fiscalización
de salud, como divulgaciones a las agencias que
regulan los servicios de Medicare y Medicaid.
• A las autoridades apropiadas con respecto a
abuso, negligencia o violencia doméstica.
• A autoridades militares.
• Con fines de investigación, en circunstancias
limitadas.
• Para adquisiciones, formación de bancos o
trasplante de órganos, ojos o tejidos.
• A una autoridad forense, examinador médico o
director de funeraria.
5.Usos y divulgaciones que requieren autorización
En otras situaciones, WellCare le solicitará una
autorización específica antes de divulgar o
utilizar su PHI. Por ejemplo, WellCare pedirá
su autorización antes de usar o divulgar su
PHI si procuramos ofrecerle recursos de
comercialización no solicitados para un fin que
no esté relacionado con sus beneficios de salud
o su condición de salud. Usted tiene derecho a
revocar dicha autorización en cualquier momento
notificándonos por escrito.
6. Sus derechos individuales
Acceso—Usted tiene el derecho a revisar y a
obtener una copia de su información médica que
puede ser utilizada para tomar decisiones acerca
de usted, como reclamaciones y registros de
administración médica. Asimismo, puede recibir
un resumen de esta información de salud. Si
solicita copias, podemos cobrarle un cargo por
cada página, un cargo por hora según el tiempo
que requiera el personal para localizar y copiar su
información, y los gastos de envío por correo.
Comunicaciones confidenciales—Usted tiene el
derecho a recibir comunicaciones de información
confidenciales de otra manera o en otro lugar
para evitar una situación que ponga en riesgo su
vida. Haremos lugar a su solicitud si la misma es
razonable.
Modificación—Usted tiene derecho a solicitar
una modificación de la información que
mantenemos sobre usted si piensa que la misma
es incorrecta o está incompleta. Podemos
rechazar su solicitud si nosotros no creamos
la información, si no la mantenemos o si esta
es correcta o está completa. Si rechazamos su
solicitud, le proveeremos una explicación por
escrito sobre el rechazo.
Contabilidad—Usted tiene derecho a recibir una
lista de ciertas instancias en las cuales nosotros o
nuestros asociados de negocios han divulgado su
información con fines que no sean tratamiento,
pago u operaciones de cuidado de la salud, y
ciertas otras actividades. Si usted solicita esta
información más de una vez en un período de
12 meses, podemos cobrarle un cargo razonable
basado en los costos por responder estas
solicitudes adicionales.
Contacto—Todos sus derechos de privacidad
aplicables pueden ser ejercidos comunicándose
con WellCare. Si desea escribirnos, por favor
escríbale al Funcionario Jefe de Privacidad. Si nos
llama, por favor comuníquese con el número
de llamadas sin cargo indicado en su tarjeta de
membresía y un asociado de Servicio al Cliente
le brindará asistencia. También puede llamar al
número indicado más abajo.
WellCare Health Plans, Inc.
Attention: Chief Privacy Officer
8735 Henderson Road, Ren. 2
Tampa, FL 33634
Número de teléfono: 1-813-290-6200
7. Quejas
Si usted cree que se ha violado esta política
con respecto a información sobre usted o
sus dependientes cubiertos y desea presentar
una queja, puede hacerlo en forma verbal o
escrita. También puede presentar una queja
ante la Oficina de Derechos Civiles (OCR) del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos. No tomaremos represalias
en su contra por presentar una queja.
Fecha de entrada en vigencia: 1 de octubre
de 2006
Esta Notificación de Prácticas de Privacidad es aplicable a las siguientes subsidiarias de WellCare
Health Plans, Inc.: WellCare of Florida, Inc.; HealthEase of Florida, Inc.; WellCare of New York,
Inc.; WellCare of Connecticut, Inc.; WellCare of Louisiana, Inc.; WellCare of Georgia, Inc.;
WellCare of Ohio, Inc.; Harmony Behavioral Health, Inc.; Harmony Behavioral Health of Florida,
Inc.; Harmony Health Plan of Illinois, Inc.; WellCare Prescription Insurance, Inc.; WellCare Health
Insurance of Arizona, Inc.; WellCare Health Insurance of Illinois, Inc.; WellCare Health Insurance
of New York, Inc.
Notificaciones—Todos los miembros y
potenciales miembros de WellCare tienen
derecho a recibir una copia escrita de esta
notificación, a solicitud en cualquier momento.
Restricciones—Tiene el derecho a solicitar
la restricción del uso o la divulgación de su
información. No estamos obligados a prestar
nuestro acuerdo a estas restricciones pero, en
caso de que lo hagamos, nos regiremos por
nuestro acuerdo. También tiene el derecho a
prestar su acuerdo a una restricción previamente
enviada o a darla por terminada.
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES
Su PCP:
Servicio al cliente de HealthEase:
1-800-278-0656
TTY/TDD
1-877-247-6272
Asesor personal de salud
1-800-919-8807
Línea de urgencia para fraude y abuso de HealthEase
1-866-678-8355
Oficina de Audiencias Administrativas (audiencias imparciales)
1-850-488-1429
Oficinas de Área de Medicaid:
• Área 2b – Condados de Calhoun, Gadsden, Jefferson, Leon,
Madison y Wakulla
1-850-921-8474
• Área 2b – Condado de Liberty
1-800-248-2243
• Área 3a – Condado de Putnam
1-800-803-3245
• Área 3b – Condados de Citrus, Hernando, Lake y Marion
1-877-724-2358
• Área 4 – Condados de Duval y Volusia
1-800-273-5880
• Área 5 – Condados de Pasco y Pinellas
1-800-299-4844
• Área 6 – Condados de Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk
1-800-226-2316
• Área 7 – Condados de Brevard, Orange, Osceola y Seminole
1-877-254-1055
• Área 8 – Condado de Sarasota
1-800-226-6735
• Área 9 – Condados de Martin y Palm Beach
1-800-226-5082
• Área 10 – Condado de Broward
1-866-875-9131
• Área 11 – Condado de Dade
1-800-953-0555
Otros números:
Farmacia local del plan:
Otros proveedores de salud:
DOBLAR POR LA LÍNEA
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
BUSINESS
REPLY MAIL
PERMIT NO 9074
TAMPA FL
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE WILL BE PAID BY ADDRESSEE
HEALTHEASE ENROLLMENT
WELLCARE HEALTH PLANS
PO BOX 31378
TAMPA FL 33633-1529
DOBLAR POR LA LÍNEA
Gracias por dedicar su tiempo a darnos su información. Por favor doble
esta página de manera que el panel de dirección y el panel del logo de
HealthEase queden hacia fuera; luego, envíela por correo.
FORMULARIO DE ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN DEL MIEMBRO
Por favor confirme la siguiente información completando este formulario (por favor escriba
claramente en letra de imprenta). Luego, por favor firme el enunciado de la parte inferior del
formulario, para dar a su plan de salud permiso para entregar su información médica a agencias
del gobierno que puedan necesitarla.
Por favor recuerde siempre informarnos si cambia de dirección.
Llame a Servicio al Cliente al 1-800-278-0656.
q POR FAVOR CORRIJAN MI DIRECCIÓN DE LA SIGUIENTE MANERA:
Nombre del miembro:
Dirección particular:
Primer nombre
Calle
Nombre intermedio
Ciudad
Código postal
Dirección postal (si fuese diferente de la dirección particular):
Ciudad
Apellido
Calle
Código postal
Teléfono:
Condado donde vive:
Doy permiso a HealthEase para que divulgue información médica a los gobiernos Federal
y Estatal o a sus agentes debidamente designados según sea necesario.
Firma del miembro (o firma del padre o tutor, si el miembro es menor de 21 años)
Fecha de la firma
Por favor doble esta página de manera que el panel de dirección y el panel del logo de
HealthEase queden hacia fuera. Ciérrela con cinta y envíela por correo. No necesita estampilla.
Muchas gracias.
30787
1-800-278-0656 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)
www.wellcare.com
FL010269_CAD_MHB_SPA
©WellCare 2009 FL_05_09

miembros - WellCare

Transcripción

Documentos relacionados

¿sabía usted? - Missouri Care

SEGUROS • Por favor traiga su tarjeta del seguro médico a todas

Letter Date - Heritage Health