AYUNTAMIENTO DE HERENCIA

AYUNTAMIENTO DE HERENCIA
(CIUDAD REAL)
Concejalías de Festejo y Educación y Cultura
LOPE DE VEGA,3] CODo POSTAL 13640 TELFS. 926 - 5713 57 - 5710 02 - FAX: 5710 19
E-MAIL:[email protected]
ANEXO 1
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
NOMBRE DEL PROYECTO
MEDIDAS Y CARACTERlSTICAS
MEDIDAS DE LA MAQUETA
MEDIDAS DE LA OBRA
MA TERIAL Y TECNICA ESCUL TORICA
IDENTIDAD DEL CONCURSANTE
NOMBRE
LUGAR Y FECHA
DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN CALLE
c.p.! LOCALIDAD
PAIS
EMAIL
APELLIDOS
N.I.F.!PASAPORTE
PROVINCIA
TELEFONO/S
PAGINA WEB
IDENTIDAD DE LOS COLABORADORES JI FABRICANTES DE LA OBRA
NOMBRE
APELLIDOS
N.I.F.
TELÉFONO
o En caso de resultar seleccionada, autorizo al Ayuntamiento de Herencia a utilizar la imagen de mi obra, así como mi
nombre y apellidos junto con otros datos relevantes de mi ev, si procede, para cualquier publicación del Ayuntamiento
de Herencia.
FECHA Y FIRMA DEL CONCURSANTE
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