Examen Genital y Dermatológico

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Examen Genital y Dermatológico
A. Moreland y P. Kohl
INTRODUCCIÓN
Los cambios en la piel (trastornos cutáneos) del área genital pueden ser interpretados por
el paciente o el médico como enfermedades transmitidas sexualmente debido a su localización. Este capítulo revisará la anatomía genital y su examen, y los principios generales de
la exploración dermatológica. Esta última incluirá a las lesiones cutáneas comunes de los
genitales que no son transmitidas sexualmente, pero que pueden ser vistas en una clínica
de enfermedades de transmisión sexual (ETS) o pueden ser confundidas con alguna ETS.
ANATOMÍA Y EXAMEN GENITAL
El examen, tanto del hombre como de la mujer, debe comenzar por debajo del ombligo
y extenderse hasta el pubis. Generalmente no es satisfactorio tratar de evaluar a un paciente
parcialmente desvestido, porque los hallazgos más importantes (p. ej. ganglios linfáticos)
pueden ser obviados. El paciente debe desvestirse desde la cintura y cubrirse con una bata
de examen. El médico usando guantes debe exponer la parte inferior del abdomen, glúteos
y genitales de forma sistemática. La mesa de examen facilita la visualización de los genitales y del área perineal en cada sexo, y debe ser usada si está a la disposición. Inspeccionar
los pliegues inguinales, para observar si hay eritema o escamas, palpar para verificar si
existen ganglios. Se examina el vello púbico en búsqueda de: liendres, piojos, pápulas de
molusco contagioso, foliculitis y virus del papiloma humano (VPH), o madrigueras de
sarna. Otras lesiones cutáneas, por ejemplo las vesículas (virus del herpes, VHS) o placas
escamosas (tiña, sífilis) deben ser notadas, así como las ulceraciones en cualquier otro lugar
de los genitales, abdomen o glúteos. A nivel de la línea media inferior cerca del pene o el
clítoris de la mujer, el vello es más escaso.
suave que se encuentra proximal a la corona. El extremo distal de la corona se llama glande
del pene. Un número variable de pápulas color carne y de superficie lisa o ligeramente
rugosa se dispone en una o dos filas que rodean la corona. Estas son variantes normales
llamadas “pápulas perladas penianas” las cuales pueden ser confundidas con condilomas
(VPH), pero que histológicamente son angiofibromas (Fig. 1.3).2 El meato uretral usualmente se localiza en la superficie posterior del glande y debe ser examinado cuidadosamente por si existen secreciones, úlceras o lesiones como condilomas.
La piel del escroto es delgada y más profundamente pigmentada que la piel circundante. La piel escrotal está estrechamente adherida al músculo dartos subyacente, y
adquiere una apariencia rugosa cuando el músculo se contrae. (p.ej. durante el reposo en
individuos más jóvenes y con el frío a todas las edades). El escroto tiene numerosas glándulas pilosebáceas ecrinas y apocrinas. El vello es escaso y grueso.3
La palpación suave de los testículos, cordón espermático y epidídimo dentro del saco
escrotal podrá revelar cualquier dolor o masa, lo que podría indicar la presencia de una
infección. El escroto debe ser levantado para examinar la piel perineal entre el escroto y
el ano. Un vello grueso y escaso cubre la piel hasta la mucosa anal y hay presencia de
glándulas sudoríparas y sebáceas.
Ano y recto
Los pliegues del ano no tienen vello y deben ser examinados para buscar hemorroides,
fisuras, úlceras, erosiones o crecimientos. Mediante suave presión con el dedo enguantado
se puede palpar la mucosa rectal para detectar si hay sensibilidad, secreciones o masas,
más allá del esfínter anal.
EXAMEN GENITAL FEMENINO
La vulva
EXAMEN DE LOS GENITALES MASCULINOS
Pene y escroto
La anatomía de los genitales masculinos se muestra en la Fig. 1.1. La pigmentación
profunda es usual en el cuerpo del pene, y el vello está casi ausente. Pueden observarse
algunas pápulas amarillentas diminutas (Fig. 1.2). Éstas son unidades pilosebáceas (algunas
veces son vestigios de vello asociados a las glándulas sebáceas). Las glándulas sudoríparas
están también presentes en la base, cuerpo, y glande del pene.
La piel redundante (prepucio) se proyecta sobre el glande, donde las glándulas sebáceas
(de Tyson) segregan un material queratinoso llamado esmegma, el cual puede acumularse
entre el prepucio y el glande en los varones no circuncidados.1 La superficie interna del
prepucio, tiene una apariencia húmeda parecida a una membrana mucosa. Las escasas glándulas sebáceas se vacían en la superficie del glande sin estar asociadas a los folículos pilosos.
El borde firme elevado que se levanta rodeando el cuerpo del pene cerca de su extremo
distal es conocido con el nombre de corona del pene. El surco coronal es una depresión
Los genitales femeninos se muestran en la Fig. 1.4. El error más común en la evaluación
de la vulva es no examinar sistemáticamente el área. Los pacientes no están conscientes
de la terminología apropiada y la anatomía, y se refieren a todas las áreas de los genitales
femeninos como el área vaginal. La vulva es el área entre el monte de Venus y el periné,
y está rodeada por las regiones inguinales. Para todas las quejas de los pacientes, el examen
de rutina procede de la misma forma a partir de los labios mayores hacia adentro para
garantizar el reconocimiento de las variaciones anatómicas. Durante el examen, el médico
puede instruir a la paciente nombrándole los hallazgos normales, y usando un espejo lo
cual podría ayudar a la comunicación entre la paciente y el médico con respecto a las áreas
específicas que preocupen.
Labios mayores
Los labios mayores se fusionan anteriormente en el monte de Venus, y posteriormente se
unen en el área perineal. Están rodeados lateralmente por los pliegues intertriginosos y
están cubiertos lateralmente por vello grueso. También existen glándulas sudoríparas y
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Examen genital y dermatológico
Fig. 1.3 “Pápulas perladas
penianas”. Son una variante
normal, aunque estas
pequeñas pápulas son a
veces confundidas con
condiloma.
Fig. 1.1 Genitales masculinos.
vaginal posterior (Fig. 1.6). Las papilas más largas en el introito posterior han sido descritas
como una variante normal, y la superficie mucosa rugosa papilomatosa labial a menudo se
vuelve más prominente en las condiciones lesiones inflamatorias o liquenificación. El clínico
debe ser cuidadoso para no diagnosticar la papilomatosis benigna como “VPH subclínico”.
Las lesiones condilomatosas del VPH localizadas en el introito posterior son típicamente
como placas, y relativamente fáciles con respecto a las delicadas papilas parecidas a tallos.6,7
Algunas investigaciones de las papilas de la mucosa vulvar implicaron inicialmente a
la infección por VPH, especialmente cuando una inspección magnificada del epitelio
papilomatoso reveló un patrón tipo mosaico o punteado vascular con capilares extendiéndose dentro de las papilas. Debido a que a lo mejor no hay un antecedente de una infección
o la presencia obvia de condiloma acuminado, se sugirió que la papilomatosis representaba
una infección “subclínica” del VPH. Estudios de investigación utilizando la tecnología de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR), técnicas de biología molecular y otras técnicas
biológicas, han contribuido a hacer válida esta suposición.8,9
El vestíbulo vulvar
sebáceas, por lo tanto la superficie medial puede estar ligeramente húmeda. Los hallazgos
anormales o signos de infección pueden ser difíciles de ver a causa del vello púbico.4
El vestíbulo es la parte interna de la vulva que se extiende desde la línea de Hart en los
labios menores hacia adentro hasta el anillo del himen. En el vestíbulo está localizado el
meato uretral y la desembocadura de las glándulas de Skene y Bartolino (Fig. 1.4); también
existen glándulas mucosas más pequeñas que se encuentran por todo el vestíbulo, la
mayoría de ellas en la parte posterior de la horquilla y en el surco a nivel de la base del
anillo del himen, en donde se pueden observar pequeños orificios. Debe sospecharse de
una vestibulitis vulvar cuando el paciente se queja de dispareunia y molestia permanente
en la entrada de la vagina. El diagnóstico se hace por la presencia de eritema y sensibilidad
a la palpación del orificio de la glándula cuando utilizamos un aplicador de algodón.10
Los cambios visibles (placas, engrosamientos, cicatrices); deben ser sometidas a
biopsia, preferiblemente en la porción más gruesa de la lesión. El blanqueo con ácido acético
(aplicación de vinagre o ácido acético al 3-5% por 1-2 minutos) puede poner de manifiesto
las áreas engrosadas. Si se encuentra una infección por VPH en la vulva, se recomienda
practicar una colposcopia de la vagina y el cuello uterino; también una rectoscopia si existen
lesiones en el ano. Se deben tomar biopsias de cualquier área de diagnóstico cuestionable,
especialmente si se sospecha de la existencia de una neoplasia intraepitelial.
Labios menores
La vagina y el cuello uterino
Además de la pigmentación del exterior de los labios menores, hay otros dos hallazgos
normales que pueden confundir al examinador no entrenado. En primer lugar, son normales las pápulas “pedregosas” amarillentas y lisas que son más numerosas a nivel de los
bordes externos de los labios menores. Estas son glándulas sebáceas y normalmente se
encuentran a lo largo de los labios mayores y menores (Fig. 1.5). Debajo de la capucha
del clítoris, se pueden acumular secreciones sebáceas llamadas esmegma. Las glándulas
sebáceas usualmente se detienen a medio camino a lo largo de la superficie de los labios
menores, y esta línea (línea de Hart) separa la mucosa con respecto al epitelio escamoso
(ver Fig. 1.4).5 Los pacientes se preocupan, pues a veces confunden éstas pápulas con
vesículas o pústulas. En algunos casos, las glándulas sebáceas dan lugar a quistes de inclusión; los que son pequeños se llaman milias y los más grandes se convierten en quistes
epidermoides. Si no provocan síntomas, pueden ser ignorados.
La segunda variante normal es la presencia de papilas cutáneas pequeñas, y a menudo
asintomáticas sobre el interior de los labios menores, especialmente a nivel del introito
Antes de insertar el espéculo en la vagina, presione suavemente con dos dedos sobre la
horquilla posterior para relajar los músculos de la abertura vaginal. Para observar la vagina,
se utiliza un espéculo tibio de tamaño apropiado, humedecido con agua, y debe insertarse
con las valvas cerradas y en posición oblicua. Las valvas son entonces deslizadas horizontalmente y se abren de forma lenta.
El revestimiento mucoso vaginal húmedo es eritematoso y tiene una superficie ligeramente irregular. Los numerosos pliegues transversos y longitudinales dan al canal vaginal
una apariencia rugosa. El cuello uterino aparece al final del canal vaginal como una masa
firme, lisa, algo circular en forma de domo con una concavidad central (Figs. 1.7-1.10)
llámese el orificio cervical que es la entrada al canal endocervical. Debe anotarse la presencia de secreciones vaginales, lesiones, o úlceras y las anormalidades mucosas cervicales
como el ectropión o las laceraciones. Antes de extraer el espéculo del canal genital deben
obtenerse muestras para citología, cultivos y otras pruebas diagnósticas, incluyendo la
microscopía directa de las secreciones vaginales y cervicales.
Fig. 1.2 Glándulas sebáceas. Las glándulas sebáceas penianas aparecen como pápulas
amarillentas sobre el cuerpo y pueden también presentarse en el escroto. Pueden ser muy
prominentes en algunos individuos.
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Examen genital femenino
Capuchón
del clítoris
Anillo
del himen
Orificio de
la glándula
de Bartolino
Labio menor
Fig. 1.4 Genitales Femeninos. Cortesía de Stevens A. Lowe J, Histology. London, Mosby 1992.
Fig. 1.5 Vulva normal con glándulas sebáceas papulares de textura fina sobre los labios
mayores y menores. En este caso, las glándulas son confluentes sobre la parte externa de
los labios menores, produciendo una apariencia casi blanca. En contraste, la mucosa
vestibular dentro de la línea de Hart aparece roja, aunque ésta sea su coloración normal.
Existe mucha variación individual en el tamaño y distribución de las glándulas sebáceas
genitales, pero en general, su número disminuye con la edad.
Fig. 1.6 Vulva normal con papilas vestibulares prominentes sobre la mucosa dentro de la
línea de Hart en la horquilla posterior. Aunque son confundidas frecuentemente con
condiloma, estas papilas sometidas a biopsias son típicamente negativas para virus del
papiloma humano (VPH). Las lesiones por VPH son usualmente más queratósicas y menos
translúcidas que las papilas; estas últimas son a menudo simétricas y/o lineales sobre
ambos lados de la vulva, lo contrario al condiloma. Ningún tratamiento es necesario.
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Examen genital y dermatológico
Examen bimanual
El dedo índice y medio de una mano deben insertarse a lo largo de la pared vaginal
posterior después de que el espéculo ha sido retirado. El cuello es levantado hacia la pared
abdominal y con la mano opuesta se presiona para palpar el útero, el cual debe ser movido
suavemente para determinar si hay dolor o tumores. Los ovarios y las trompas de Falopio
(anexos) se encuentran lateral o posterolateralmente al útero. La palpación bimanual puede
usualmente causar dolor, y determinar la presencia de masas. Debe utilizarse un guante
limpio para el examen rectovaginal. El dedo examinador es introducido suavemente dentro
del canal anal y cuando el esfínter está relajado, el examen puede proceder confortablemente. El dedo índice debe ser introducido en la vagina y el dedo medio en el recto para
palpar las estructuras vaginales posteriores. Así se pueden detectar y observar hemorroides,
pólipos rectales y tumores.
PRINCIPIOS DEL EXAMEN DERMATOLÓGICO DE LOS
GENITALES
Aunque sea tradicional clasificar y discutir las enfermedades y condiciones infecciosas en
relación a su etiología, este enfoque tiene desventajas importantes cuando se aplica a las
lecciones cutáneas. Una pápula de 3 mm puede ser un nevus congénito o una neoplasia
Fig. 1.8 Epitelio escamoso
estratificado que cubre el
exocérvix. Se parece al de la
vagina, las células son ricas
en glicógeno durante el
periodo de maduración
sexual. Cortesía de Stevens
A. Lowe J, Histology.
London, Mosby 1992.
Fig. 1.7 Cuello normal. Se ve la unión escamocelular y también la parte inferior del canal
endocervical. (Ver también Fig. 3. 17.) Cortesía del Sr. Peter Greenhouse.
Fig. 1.9 Fotomicrografía del canal endocervical. (Izquierda) El canal endocervical está revestido por
una sola capa de epitelio columnar alto que segrega moco. (Derecha) Numerosas invaginaciones
profundas del epitelio secretor de moco se extienden dentro del estroma cervical y aumentan en
gran medida la superficie productora de moco. Cortesía de Stevens A. Lowe J, Histology. London,
Mosby 1992.
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Fig. 1.10 Colposcopia. Ectropión que muestra una metaplasia escamosa
temprana. Cortesía del Sr. Peter Greenhouse.