ANEXO N°14 ELEMENTOS ANTIESCARAS 2017 348 Kb

ANEXO N°14 ELEMENTOS ANTIESCARAS 2017 348 Kb

ANEXO N°14
FORMULARIO DE INDICACIÓN ELEMENTOS ANTIESCARAS 2017
FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL QUE INDICA Y DEL MÉDICO QUE RESPALDA SON OBLIGATORIAS (ÍTEM IV - V).
IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIÓN PARA ELEMENTOS ANTIESCARAS PUEDE SER APOYADA POR PROFESIONAL ENFERMERO(A),
KINESIÓLOGO(A), TERAPEUTA OCUPACIONAL, DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA).
DE NO SER ASÍ, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIÓN.
IMPORTANTE:
POR FAVOR CONSIDERE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
1.
2.
3.
4.
5.
Todos los campos son obligatorios.
Formulario exclusivo para personas de 7 años en adelante.
Formularios deben ser legibles.
Formularios son válidos hasta 1 año de antigüedad desde fecha de admisión.
SENADIS no financia ayudas técnicas cubiertas por otros organismos del Estado.
FECHA DE INDICACIÓN
I.
/
/
ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE:
NOMBRE
-
R.U.T.
F. NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
/
/
EDAD
DIAGNÓSTICO(S)
PESO
(kgs.)
ESTATURA
(mts.)
CONTEXTURA
DESCRIPCIÓN DE
FUNCIONALIDAD Y
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
TIPO DE DEFICIENCIA
LIMITACIÓN EN LA FUNCIONALIDAD1
1
FÍSICA
LEVE
SENSORIAL
MODERADO
PSÍQUICA/MENTAL
SEVERO
Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas.
1 de 3
GRAVE
II.
AYUDA(S) TÉCNICA(S) SOLICITADA(S)
IMPORTANTE: Dejar en blanco, en caso de no solicitar algún tipo de elemento.
COJÍN ANTIESCARAS
MARQUE MEDIDA DE ANCHO DE COJÍN (cms):
(Anchos entre 33 y 53 cms). Ancho sujeto a evaluación técnica
según disponibilidad en la oferta.
IMPORTANTE: La medida del cojín corresponde a la distancia de las caderas de una persona sentada en superficie plana.
En caso de solicitar complementariamente una silla de ruedas, las dimensiones de los anchos de ambas ayudas técnicas no deben sobrepasar 1 cm de
diferencia.
VISCOELÁSTICO
CELDAS DE AIRE (FLOTACIÓN SECA) BAJO PERFIL
CELDAS DE AIRE (FLOTACIÓN SECA) ALTO PERFIL
VISCOELÁSTICO
III.
COLCHÓN ANTIESCARAS
CELDAS DE AIRE 2 SECCIONES
CELDAS DE AIRE 3 SECCIONES
PLAN DE INTERVENCIÓN ASOCIADO A LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S):
IMPORTANTE: Realizado por profesional que indica, o responsable del plan posterior entrega.
RECAMBIO DE LA AYUDA TÉCNICA
SÍ
IMPORTANTE: Informar si la(s) ayuda(s) técnica(s) indicada(s)
corresponde(n) a una renovación.
NO
ÁREA DE INCLUSIÓN A FAVORECER CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) SOLICITADA(S)
IMPORTANTE: Debe estar en directa relación a los objetivos e impacto deseado, junto con las actividades a desarrollar con la(s) ayuda(s) indicada(s)
EDUCACIÓN: acceso al sistema educativo (formal, informal o especial).
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA: participación en actividades en contextos familiares, políticos, culturales, económicos sociales y de
recreación.
SALUD: procesos que favorecen la prevención del aumento en el grado de discapacidad y la facilitación en el acceso a las prestaciones
sociales, sean estas consideradas para el apoyo en los diversos procesos de rehabilitación, la autopercepción de bienestar y ejercicio de
ciudadanía.
LABORAL: acceso al trabajo remunerado y/o voluntariado.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: actividades básicas e instrumentales que favorezcan la independencia/autonomía.
DESCRIPCIÓN DEL(OS) OBJETIVO(S) E IMPACTO DESEADO CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) INDICADA(S)
ACTIVIDADES A DESARROLLAR CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) INDICADA(S)
N°
1
DESCRIPCIÓN
2
3
2 de 3
IV.
PROFESIONAL QUE INDICA:
-
IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIÓN PARA ELEMENTOS ANTIESCARAS PUEDE SER APOYADA POR PROFESIONAL ENFERMERO(A),
KINESIÓLOGO(A), TERAPEUTA OCUPACIONAL, DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN MÉDICO (GENERAL O
ESPECIALISTA). DE NO SER ASÍ, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIÓN.
NOMBRE PROFESIONAL
RUT
PROFESIONAL
PROFESIÓN
-
INSTITUCIÓN
DIRECCIÓN
TELÉFONOS
E-MAIL
FIRMA
V.
TIMBRE
MÉDICO QUE RESPALDA ESTA INDICACIÓN:
-
MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA).
NOMBRE PROFESIONAL
RUT
PROFESIONAL
PROFESIÓN
INSTITUCIÓN
DIRECCIÓN
TELÉFONOS
E-MAIL
FIRMA
TIMBRE
3 de 3
-