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Constancia de recepción de Aviso de privacidad
Acknowledgement of Receipt of Notice Jean Maki, MBA, Compliance, Privacy and Security Officer (415) 755-2533 MCC – Larkspur 5 Bon Air Road Larkspur, CA 94939 Fax: 415‐461‐7334 MCC – Novato 6100 Redwood Blvd. Novato, CA 94945 Fax: 415‐798‐3198 MCC – San Rafael MCC – Dental Novato 6090 Redwood Blvd. Novato, CA 94945 Fax: 415‐798‐3198 3110 Kerner Blvd. San Rafael, CA 94901 Fax: 415‐526‐8553 MCC – San Rafael Campus MCC – Dental San Rafael 3110 Kerner Blvd. San Rafael, CA 94901 Fax: 415‐526‐8556 3260 Kerner Blvd., Suite A San Rafael, CA 94901 Fax: 415‐755‐2550 MCC – Dental San Rafael 411 4th Street, Suite A San Rafael, CA 94901 Fax: 415‐526‐8556 I hereby acknowledge that I received a copy of this medical practice's Notice of Privacy Practices. Yes No (circle one) I would like to receive a copy of any amended Notice of Privacy Practices By e-mail at: _____________________________. Signed: ______________________________ Date: __________________________ Print Name: __________________________ Telephone: _____________________ If not signed by the patient, please indicate your relationship to the patient: parent or guardian of minor patient guardian or conservator of an incompetent patient beneficiary or personal representative of deceased patient Name of Patient: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ For Office Use Only: Signed form received by: ______________________________ Acknowledgment refused: Efforts to obtain: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Reasons for refusal: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________ © 2010 by PrivaPlan™ Associates, Inc. All Rights Reserved. Rec conocim miento de recibo o de notificación n Marin Co ommunity C Clinics Jean Maki, Oficia al de Privac cidad y Seg guridad, (41 15) 755-253 33 M MCC – Larksp pur 5 Bon Air Road Laarkspur, CA 9493 39 Faax: 415‐461‐733 34 M to MCC – Novat 6100 Redwood Blvd. Novato, CA 94945 N 5 Fax: 415‐798‐319 98 MC CC – San Raffael MCC – Dental M Novato N 6090 Redwood Blvd. N 5 Novato, CA 94945 Fax: 415‐798‐31998 311 10 Kerner Blvd. San n Rafael, CA 949901 Faxx: 415‐526‐85533 M MCC – San Raafael Campu us Clinic MC CC – Dental Saan Rafael 311 10 Kerner Blvd. San n Rafael, CA 949901 Faxx: 415‐526‐85533 32260 Kerner Blvd., Suite A San Rafael, CA 944901 Fax: 415‐755‐2550 M MCC – Dental Saan Rafael 4111 4th Street, Suitte A San Rafael, CA 944901 Fax: 415‐526‐8553 medio de la presente p reco onosco haber recibido una copia de e esta Notificaciión de Prácticas de Privacidad de este e Por m consultorio médico o. Sí No (marq que con un círculo) Me gus staría recibir por p correo ele ectrónico una a copia de cua alquier Notificcación de Prácticas de d Privacidad enmendada al: ________ ____________ ____________ _. Firma a: _________ ___________ ____________ _ Fecha: ____________ _ ___________ _____ Nombre (imprima)): _________ ____________ _______ Teléfono: _____ ___________ _______ Si el paciente no puede p firmar, indque su pa arentesco con n el paciente. Parenttesco: padre o tutor legal de d un pacientte menor de e edad tutor le egal o conserrvador legal de un paciente e incompeten nte beneficiario o repre esentante pers sonal del pacciente difunto Nombre del paciente: _______ ____________ ___________ ___________ ___________ ____________ ___________ ___ ____ ____________ ___________ ___________ ___________ ____________ _____ Para a uso exclusivo de la ofic cina: Formu ulario firmado o recibido porr: _________ ____________ ____________ _ No se e aceptó el ac cuse de recibo o: Intentos para a obtenerlo: ________ ___________ ____________ ___________ ___________ ____________ ____________ ___________ __ _______ ___________ ___________ ____________ ___________ ___________ ___________ ____________ _ Razones de la negativa: _________ ____________ ___________ ___________ ___________ ____________ _ _________ ____________ ___________ ___________ ___________ __________ © 2010 por PrivaP Plan™ Associate es, Inc. Todos loss derechos están n reservados.
