Formulario de Inscripción para Fondos Del Patron (HRA)

Formulario de Inscripción para Fondos Del Patron (HRA)

Formulario de Inscripción para Fondos
Del Patron (HRA)
Benefit Tax Link
122 Parish Drive
Wayne, NJ 07470
Nombre del Empleador*:_______________________________
Empleado*: ____________________ ____________________
SS#*: _________ - ______ - __________
Dirección de Casa____________________________________
Fecha de Nacimiento*:_______/______/________
Cuidad*: _______________Estado*:_______ Zip*:_________
Fecha de Empleo: _______/______/________
Appelldo
Primer
Correo Electronico*:__________________________________
Estado Civil*:  Soltero/a  Casado/a  Divorciado  Viuda/o
Género*:
¿Ha sido usted inscrito en Medicare?*  Si
En caso afirmativo indique el número de identificación
de Medicare (HICN)*: ____________________
 No
 Masculino
 Femenino
ENUMERE DEPENDIENTES PARA COBERTURA
Esposo/a _______________________ Masculino  Femenino
¿Ha sido esta persona inscrito en Medicare?*  Si
Hijo/a ________________________
 Masculino  Femenino
¿Ha sido esta persona inscrito en Medicare?*  Si
Hijo/a ________________________
 No
 Masculino  Femenino
¿Ha sido esta persona inscrito en Medicare?*  Si
Hijo/a ________________________
 No
 Masculino  Femenino
¿Ha sido esta persona inscrito en Medicare?*  Si
Hijo/a ________________________
 No
 No
 Masculino  Femenino
¿Ha sido esta persona inscrito en Medicare?*  Si
 No
SS#:
_____- ____- _____
Fecha de Nacimiento:
SS#:
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Fecha de Nacimiento:
____/____/____
En caso afirmativo indique el número de identificación
de Medicare (HICN)*: ____________________
____/____/_____
En caso afirmativo indique el número de identificación
de Medicare (HICN)*: ____________________
SS#:
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Fecha de Nacimiento:
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Fecha de Nacimiento:
____/____/_____
En caso afirmativo indique el número de identificación
de Medicare (HICN)*: ____________________
SS#:
____/____/_____
En caso afirmativo indique el número de identificación
de Medicare (HICN)*: ____________________
SS#:
_____- ____- _____
Fecha de Nacimiento:
____/____/_____
En caso afirmativo indique el número de identificación
de Medicare (HICN)*: ____________________
Firma De Empleado
Fecha
Por favor, envÍe este formulario a su administrador de Humanos Recursos
Para uso de empleador*
Health Plan__________________________________________
Eff*:__________/________/__________
HRA Amount*: $_______________________
Coverage:  Single
 Employee/Spouse
 Parent/Child
 Family
Employer Representative Signature_________________________________________________________________
Nota: Sección 111 de Medicare, Medicaid y SCHIP Extension Act of 2001 (MMSEA) exige que Benefit Tax Link reporta
información particular sobre los suscriptores del HRA al Centro de Servicios para Medicare & Medicaid.