Abandono de un Automotor a una Compañía de Seguros

FORMULARIO DE SOLICITUD
FDF N° 0014
V 1.0
ABANDONO DE UN AUTOMOTOR A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS
Nombre de la Representación
Nº de Nota de la Representación
Fecha
/
/
DATOS DEL AUTOMOTOR
Marca (ej. Peugeot, Renault…)
Tipo (ej. Sedán 4 puertas,
todoterreno, moto…)
Modelo (ej. GTX, TDR …)
Año de modelo
N° de chasis
N° de motor
Tipo y N° de chapa patente
N° de Oblea
Seleccionar
AUTOMOTOR DE FABRICACION NACIONAL
N° de Autorización de adquisición
Artículo del Dto N° 5529/72 por el cual
se adquirió
Fecha de compra
/
/
/
/
/
/
AUTOMOTOR IMPORTADO
N° de despacho S.I.M. o N°
A.N.A.
N° de Franquicia de importación
Medio de ingreso
Artículo del Dto N° 25/70 por el cual se
importó
Acuerdo de Sede (para Organismos
Internacionales y Misiones Especiales)
Fecha de Despacho a Plaza
DATOS DEL BENEFICIARIO (sólo automotores de Funcionarios)
Nombres
Apellidos
Tipo y Nº de Pasaporte.
Rango/categoría de acreditación según
el Decreto N° 25/70
Residencia en la República Argentina
(del Funcionario)
N° de Credencial D.N.C.
Seleccionar
Nacionalidad Argentina
(del Funcionario)
SINIESTRO
Tipo de siniestro (choque, robo,
incendio, etc.
Seleccionar
Fecha
siniestro
del
OBSERVACIONES
EL PRESENTE FORMULARIO DE SOLICITUD REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA
Firma
Aclaración
Cargo
……………………………….……………..
Jefe de Misión o Subrogante acreditado
……………………………….……………..
Beneficiario