docParent Questionnaire
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Demanda Transcripción
Parent Questionnaire
Bilingual Speech and Language Services Parent Questionnaire Please fill out the following information as accurately as possible. Student’s Name: _________________________ Phone #__________________ 1. At what age did your child begin school? _____ 2. Is your child currently in? (Circle one) Bilingual Dual Language ESL English only Has placement changed since your child began school? If yes, please explain: ________________ 3. Has your child had frequent ear infections, surgeries, or other serious medical conditions? No _____ Yes _____ Please explain: __________________________________ 4. Are you concerned about your child's speech and language development in his/her native language? No_____ Yes_____ Has your child been diagnosed with a speech or language delay/disorder? No _____ Yes _____ Please explain: __________________________________ If Yes, has your child received speech therapy? No_____ Yes_____ 6. How would you rate your child’s proficiency for the following areas: English: Understanding English: Speaking Spanish: Understanding Spanish: Speaking Negligible/Limited Negligible/Limited Negligible/Limited Negligible/Limited Basic Basic Basic Basic Intermediate Intermediate Intermediate Intermediate Advanced Advanced Advanced Advanced Native-like Native-like Native-like Native-like 7. Please circle the language(s) each person uses to communicate with your son/daughter on a daily basis. and indicate the amount of time each person spends with your child on an average weekday. Circle One Language Option Mother: Spanish English Both Father Spanish English Both Brother(s) Spanish English Both Sister(s) Spanish English Both Grandmother Spanish English Both Grandfather Spanish English Both Others Spanish English Both 3636 Executive Center Drive, Suite 268, Austin, TX 78731 Ph 512.480.9573 Fax 512.458.9573 www.bilinguistics.com Teacher Name and Room # Cuestionario para Los Padres Por favor llene la siguiente información de la manera más completa posible. Nombre de su hijo/hija: _______________________ Número de teléfono: ______________________ 1. ¿A qué edad su hijo comience la escuela? _______ 2. Su hijo/hija asiste un programa: bilingüe de dos idiomas de ESL de inglés ¿Su colocación cambió desde que su hijo/a empezó la escuela? En caso afirmativo, explique por favor: _____________________________________________________________________ 3. ¿Su hijo/hija ha tenido infecciones del oído con mucha frecuencia, alguna cirugía, u otra condición seria médica? No _________ Sí _________ Explique por favor: ___________________________________ 4. ¿Tiene preocupaciones sobre el habla y lenguaje de su hijo/hija? No____ Sí____ .¿Alquién ha diagnosticado a su hijo/hija con un desorden/atraso del habla o lenguaje? No _____ Sí_____ Explique por favor:__________________________________________ En caso afirmativo, ¿ha recibido terapia de habla? ____________ 5. ¿Cómo describiría la habilidad de su hijo/hija en las siguientes áreas? Español: Comprensión Español: Hablar Inglés: Comprensión Inglés: Hablar Insignificante/Limitado Insignificante/Limitado Insignificante/Limitado Insignificante/Limitado Básico Básico Básico Básico Intermedio Intermedio Intermedio Intermedio Avanzado Avanzado Avanzado Avanzado Como nativo Como nativo Como nativo Como nativo 6. Favor de poner un círculo alrededor del lenguaje or combinación de lenguajes (ambos) en que se comunica cada persona por día con su hijo/a. Ponga un círculo alrededor de una opción de idioma Mamá Español Inglés Ambos Papá Español Inglés Ambos Hermano(s) Español Inglés Ambos Hermana(s) Español Inglés Ambos Abuela(s) Español Inglés Ambos Abuelo(s) Español Inglés Ambos Otros Español Inglés Ambos
