Revista_SPP_-_R_-_20.. - Sociedad Peruana de Pediatría

Transcripción

Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
La Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica de la Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene
como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas, especialmente en trabajos de
investigación con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio
de información con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación en
salud. Los artículos son arbitrados por pares.
Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista, solo se hará mediante autorización del Consejo
Editorial. El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.
Rev. peru. pediatr. 66 (2) 2013
ISSN 1993-6826
FUNDADOR
Dr. Carlos Krumdieck Evin
DIRECTOR HONORARIO
Dr. Manuel Ytahashi Córdova
DIRECTOR
Dr. Rafael Gustin García
Médico Pediatra del Grupo Pediátrico.
Profesor de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Luis Huicho Oriundo
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Magister y Doctor
en Medicina. Profesor de Pediatría de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos y Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Theresa Ochoa Woodell
Médico Infectólogo Pediatra. Profesor Auxiliar de Pediatría de la Facultad
de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Profesor Asociado de Epidemiología en la Escuela de Salud Pública de la
Universidad de Texas Houston.
Dr. Miguel Chávez Pastor
Médico Endocrinólogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de Salud
del Niño. Profesor Asociado del Departamento Académico de Ciencias
Morfológicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Virginia Garycochea Cannon
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Profesor Auxilar
de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
Dr. Carlos Álamo Solís
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Maestría en
Medicina. Profesor de Pediatría en la Universidad de San Martín de Porres.
Jefe de la Unidad de Diseño y Elaboración de Proyectos de Investigación
del Instituto Nacional de Salud del Niño.
Dr. Raúl Rojas Galarza
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Magister en Salud
Pública con Mención en Gestión Hospitalaria. Auditor Médico. Diplomatura
en Salud Ocupacional y Seguridad en el Trabajo. Docente del Diplomado de
Auditoría Médica Basada en la Evidencia (Universidad Peruana de Ciencias
Aplicadas). Revisor Cochrane. Miembro del Critical Appraisal Skills Programme
(CASP) - Perú.
Dr. Daniel Torres Vela
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño.Maestría en Salud
Pública. Secretario del Comité de Bioética Clínico del Instituto Nacional de
Salud del Niño.
Dr. Carlos Gonzáles Saravia
Médico Pediatra del Instituto nacional de Salud del Niño. Magister en
Nutrición Clínica. Miembro del Comité de Evaluación, Monitoreo y Asesoría
de Proyectos de Investigación y Asesor en Valoración y Elaboración de
Guías de Práctica Clínica del Instituto Nacional de Salud del Niño.
COMITÉ HONORARIO
Dr. Melitón Arce Rodríguez
Dr. Alejandro Castro Franco
Dr. Carlos Manuel Díaz Rodríguez
Dra. Rosa Elvira Jiménez La Rosa
Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan
Dr. Eduardo Balbín Luna Victoria
Dr. Roberto Rivero Quiroz
Dra. Lidia Hernández Barba
COMITÉ CONSULTIVO
Dra. Nelly Valenzuela Espejo
Médico Pediatra Nefróloga.
Magíster en Salud Pública Universidad Nacional Federico Villarreal.
Dirección
Dr. José Tantaleán Da Fieno
Médico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN).
Magíster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal.
Dra. Elsa Chea Woo
Médico Pediatra.
Magíster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Angela Castillo Vilela
Médico Pediatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Magíster en Medicina.
Dr. Juan Francisco Rivera Medina
Médico Pediatra Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del
Niño. Magister en Nutrición Infantil.
Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Perú.
Teléfono: 51-1-4411570
Telefax: 51-1-4226397
E-mail
[email protected]
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Sitio Web
http://www.pediatriaperu.org
Distribución
Gratuita a nivel nacional
Frecuencia
Trimestral
Tiraje 1000
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2007-01985
SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA
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Vicepresidente
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Dr. José Luis Wong Mayuri
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Dr. Mario Humberto Encinas Arana
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Dra.Carmen Manuela Risco Denegri
Dra.Giovanna Alida Punis Reyes
Dra.Carmen Rosa Maldonado Faverón
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Capítulo de Alergia e Inmunología
Capítulo de Cardiología
Capítulo de Endocrinología
Capítulo de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición
Capítulo de Infectología
Capítulo de Medicina del Adolescente
Capítulo de Neumología
Capítulo de Neonatología
Capítulo de Neuropediatría
Capítulo de Pediatría Ambulatoria
Capítulo de Oncología
Capítulo de Terapia Intensiva
Capítulo de Pediatría Social
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Dra.María Lapoint Montes
Dra.Cecilia Bonilla Suárez
Dra.Janetliz Cucho Jurado
Dra.Olguita Del Aguila Del Aguila
Dra.Rosario Del Solar Ponce
Dra. Lucrecia Monsante Carrillo
Dra.Carmen Dávila Aliaga
Dra. Inés Caro Kahn
Dra.Emma Obeso Ledesma
Dra. Clara Pérez Samitier
Dra.Rosa Arana Sunohara
Dra. María Del Carmen Calle Dávila
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Chiclayo
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Huancayo
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Piura
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Trujillo
Ucayali
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Dr. Juan Rondinelli Zaga
Dr. Rubén Alvarado Revoredo
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Dra. Carmen Ormaeche Macassi
Dr. Jimmy Borja Castro
Dr. Fernando Gonzáles Vivas
Dr. Otto Chuy Castro
Dr. Jhonny Flores Chávez
Dra. Licelly Aguilar Zuñiga
Dr. Ricardo Olea Zapata
Dra. Lourdes Lombardi Bacigalupo
Dra. Mirtha Huayanca Navarro
Dra. Herminia Lázaro Rodriguez
Dr. Óscar Mendoza Sevilla
ISSN 1993-6826
Contenido
Pág.
Editorial
La investigación en el país y en la universidad: una política de estado que no podemos esperar más.
Luis Huicho Oriundo
59
Trabajos originalES
Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes atendidos con cuerpos extraños en vía
digestiva en el Instituto Nacional de Salud del Niño desde Enero del 2009 hasta Diciembre del 2011.
Alexis Ormeño, Ángel Florián.
62
Estrategias de manejo del conducto arterioso permeable en prematuros elegidos por los neonatólogos
en unidades de cuidados intensivos neonatales de Lima durante el 2012.
Melissa Campos De la Cruz , Kelly Cantaro Silva .
73
Preeclampsia como factor asociado al desarrollo de retinopatía en prematuros de muy bajo peso al nacer
nacidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre Enero 2005 y Diciembre 2011.
Mirtha Gayoso, Susan Genaro, Sofía Sáenz, Dora V. Webb, María Luz Rospigliosi, Fabiola Rivera.
84
Creencias sobre salud infantil en madres de una población rural de Arequipa y de la consulta pediátrica
de un hospital de Lima.
Zaira Castañeda Amado, Noelia Guillén Mendoza, Carolina Llerena Luna, Lisbeth Antezana Nuñez,
Daniel Guillén Pinto.
95
Correlación entre la práctica habitual del baño y las complicaciones del resfriado común en niños de 12
a 24 meses durante el invierno del 2011 en el Hospital Daniel Alcides Carrión de Tacna, Perú.
Julio César Neyra Pinto.
105
CASO CLÍNICO
Neumonía Redonda: Reporte de un caso
Julissa Angulo Barranca, Guillermo Bernaola Aponte.
112
TEMA DE REVISIÓN
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Pediatría: Guía de Práctica Clínica de la Unidad
de Neuropediatría del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Marcy Salazar Zegarra, David Huanca Payehuanca.
116
rEGLAMENTO DE PUBLICACIóN
132
ISSN 1993-6826
CONTENT
Pág.
Editorial
Reserch in the country and the university: a state policy that we can not expect more.
Luis Huicho Oriundo
59
ORIGINAL ARTICLES
Clinical and epidemiological characteristics of patients seen with foreign bodies in the digestive tract at
the Instituto Nacional de Salud del Niño from January 2009 through December 2011.
62
Management strategies of patent ductus arteriosus in preterm chosen by neonatologists in neonatal
intensive care units in Lima diring 2012.
Melissa Campos De la Cruz, Kelly Cantaro Silva.
73
Preeclampsia as an associated factor to the development of retinopathy of prematurity in very low birth
weight infants born at the National Hospital Cayetano Heredia between January 2005 and December 2011.
84
Beliefs about child health in mothers from a rural population in Arequipa and pediatric outpatient clinic of
a hospital in Lima.
Zaira Castañeda Amado, Noelia Guillén Mendoza, Carolina Llerena Luna, Lisbeth Antezana Nuñez,
Daniel Guillén Pinto.
95
Correlation between having a bath daily and the common cold complications in children 12 to 24 months
old during the winter of 2011 in Hospital Daniel Alcides Carrion of Tacna, Perú.
105
CASe report
Round Pneumonia: A case report
112
review topic
Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Pediatrics: Clinical Guidelines of the Pediatric Neurology Unit of
the National Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima.
Marcy Salazar Zegarra, David Huanca Payehuanca.
116
PUBLICATION GUIDELINES
132
58
Editorial
59
La investigación en el país y en la universidad: una política de estado
que no podemos esperar más.
El país atraviesa por un ciclo sostenido de crecimiento económico y comprensiblemente, existe entre nosotros un
sentimiento de optimismo generalizado con respecto al futuro.
Sin embargo, hay voces que advierten insistentemente de la necesidad de ser realistas y de evitar falsas
complacencias. Nos hablan de la urgencia de desprendernos del paradigma de país exportador de materias primas
que nos caracteriza y dar paso a un proceso de industrialización, de promoción de la creatividad y de la innovación,
para lo cual inevitablemente hay que conceder real importancia a la inversión sostenida en el recurso humano, en
todos sus niveles y en todas sus etapas de vida.
Hay quienes señalan que es el lamentable estado del sector público, burocrático y mediocre, el que atenta contra
un crecimiento sostenido que nos pueda llevar de manera firme e irreversible a un derrotero de país desarrollado.
En estos días se discute la necesidad de una reforma de este sector, con el objetivo de hacerlo más eficiente,
promoviendo la meritocracia. Sin duda, soltar las trabas persistentes en este sector y promover una carrera pública
basada en la excelencia es una reforma fundamental que no puede esperar. Sin embargo, no es menos cierto
que esta reforma legal tiene que estar acompañada de la promoción activa del capital humano. Si no forjamos
generaciones nuevas de ciudadanos conscientes de sus derechos y sus deberes, creativos e innovadores, que
hayan tenido las oportunidades de desarrollar todo su potencial humano e intelectual, cualquier reforma será
insuficiente.
La historia nos recuerda una y otra vez que no hay civilización floreciente en la que no se haya promovido activamente
el desarrollo de las ciencias, la filosofía y las artes. Empero, en nuestros tiempos, pareciera que aquellos que tienen
las riendas del país perciben a éstas como aspectos accesorios, que incluso se pueden alquilar en el extranjero.
Nada más falso y peligroso. Promover las ciencias, la filosofía y las artes permite el desarrollo de la creatividad
de las personas, abre el camino para la generación de conocimiento y tecnología. Sin embargo, es una inversión
cuyos frutos hay que esperar con paciencia. Lograr que este mensaje sea adoptado entusiastamente por todos
los sectores, incluyendo a los que toman decisiones políticas, al sector privado y a la ciudadanía, es una tarea
importante, que requiere una prédica y un ejemplo persistentes, dondequiera que uno lleve a cabo sus actividades
diariamente.
En lo que concierne al campo de la salud, la investigación es ciertamente indispensable, tanto desde la perspectiva
clínica, que tiene que ver con los pacientes individuales, como desde la perspectiva de la epidemiología y la salud
pública, que tienen que ver más bien con la salud de poblaciones enteras.
En el caso de la medicina clínica, fortalece las decisiones clínicas y permite practicar y enseñar una medicina de
mejor calidad, más eficiente y más humana. Para ello es importante estar al tanto de la producción científica global,
pero es tanto o más importante generar conocimiento propio, basado en los problemas clínicos que se enfrenta
cotidianamente en nuestro medio. Este tipo de práctica y enseñanza de las ciencias de la salud nos hace mejores
profesionales. Desafortunadamente, hemos prestado más atención al consumo de la literatura científica mundial,
lo cual sin duda es bueno, pero no hemos enfatizado lo suficiente en la necesidad de generar conocimiento propio.
En el área de la epidemiología y la salud pública, la investigación es fundamental para brindar un soporte adecuado
a decisiones que afectan millones de vidas. Aquellos que toman decisiones sobre políticas públicas en la salud
requieren de insumos basados en sólida evidencia científica. Y son los investigadores quienes tienen que generarla
y proveérsela. De lo contrario, se pueden tomar decisiones equivocadas o tardías, en desmedro de incontables
vidas humanas. Por ejemplo, la polémica actual sobre la necesidad de implementar la vacunación de los recién
nacidos y de las gestantes contra la tos ferina o la necesidad de implementar la vacuna antipolio parenteral en lugar
de la oral son apenas dos ejemplos en los que la investigación tiene mucho que aportar para mostrar el costo, la
efectividad y el impacto de una u otra decisión. Pero es claro que no basta con generar el conocimiento a través
de la investigación. Hay que aprender el lenguaje y el estilo adecuados para transferir de manera convincente
los mensajes claves a aquellos que debieran hacer uso de dicho conocimiento para aplicarlo en el desarrollo e
implementación de políticas públicas que resulten en un real y mensurable efecto positivo en la calidad de vida y
de salud de la población.
60
En el terreno de la salud del niño, además de las investigaciones clínicas y epidemiológicas dirigidas a las diferentes
etapas que conciernen tradicionalmente a la pediatría, la percepción de que el ser humano es consecuencia de una
serie de experiencias cotidianas acumulativas que se inician antes de la concepción y continúan a todo lo largo del
ciclo vital, le ha conferido a la pediatría renovados aires y una oportunidad única de contribuir a la vida y a la salud
de los individuos y de las poblaciones con la generación de conocimiento clave sobre los determinantes precoces
del estado de salud posterior, del desarrollo intelectual y la productividad social y sobre los factores de riesgo para
el desarrollo de enfermedades crónicas y mentales en etapas posteriores de la vida.
TAhora, como probablemente pocas veces o nunca antes en la historia más reciente de nuestro país, estamos
en inmejorable situación para impulsar un proyecto nacional que cuide con entereza y lucidez a sus ciudadanos,
que invierta en ellos, que les ofrezca condiciones óptimas de vida, que les provea de una educación de calidad
y no la penosa caricatura de ella que se imparte dondequiera que miremos, desde la educación inicial hasta la
universitaria. Requerimos políticas de estado para invertir agresivamente en investigación, innovación, ciencia y
tecnología, pero también en el desarrollo de las humanidades y las artes. Por lo menos igual o mayor lucidez
requerimos de aquellos que dirigen las universidades. No podemos ser complacientes con la penosa situación en la
que se encuentran crónicamente. En las aulas universitarias se mira a menudo, con displicencia y hasta con cierto
desprecio las actividades de investigación, tanto entre los docentes como entre los estudiantes. Eso debe cambiar
y sin más demora. En ello se juega en buena medida nuestro futuro como nación.
Dr. Luis Huicho Oriundo
Profesor de Pediatría, Universidad Nacional Mayor de San Marcos y Universidad Peruana Cayetano Heredia
Jefe del Servicio de Medicina C, Instituto Nacional de Salud del Niño,
Lima, Perú
Correo Electrónico: [email protected]
61
62
TRABAJOS ORIGINALES
Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes
atendidos con cuerpos extraños en vía digestiva en el
Instituto Nacional de Salud del Niño desde Enero del 2009
hasta Diciembre del 2011.
Clinical and epidemiological characteristics of patients seen with foreign
bodies in the digestive tract at the Instituto Nacional de Salud del Niño from
January 2009 through December 2011.
Alexis Ormeño1, Ángel Florián2
RESUMEN
Introducción: La ingesta de cuerpos extraños (C.E.) es cada vez más frecuentemente reportada en la
práctica médica habitual, constituyendo la segunda indicación de endoscopía digestiva alta de emergencia
en pediatría después de la hemorragia digestiva.
Objetivo: Describir las características clínicas epidemiológicas de los pacientes atendidos con CE en
vía digestiva en el Instituto Nacional de Salud del Niño desde Enero del 2009 hasta Diciembre del 2011.
Métodos: Se revisaron las historias clínicas de 148 pacientes con C.E. en vía digestiva atendidos entre
el 01 de Enero del 2009 y el 31 de Diciembre del 2011 en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN)
y que cumplieron los criterios de inclusión. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v. 19 para Windows.
Resultados: El grupo etáreo más afectado fue el de 6 meses a 3 años (70,9% de casos), con un ligero
predominio del sexo masculino. En el 16,9% de casos se reportaron maniobras previas de extracción sin
éxito y en el 75,7% de casos la extracción se realizó luego de 24 horas. Se reportó mas frecuentemente
vómitos, sialorrea y disfagia cuando el C.E. se alojó en el esófago y la extracción endoscópica se realizó
en el 76,4% de casos. Los C.E. más frecuentemente ingeridos fueron monedas y baterías de disco y se
presentaron complicaciones en el 29,1%, siendo más frecuentes las úlceras y erosiones en la mucosa
digestiva. El 16,2% de pacientes requirió hospitalización.
Conclusiones: El grupo etáreo más frecuentemente afectado fue el de 6 meses a 3 años, la extracción
vía endoscópica se realizó en la mayoría de pacientes, el C.E. más comúnmente ingerido fue moneda y
la localización más frecuente fue esófago superior. Las complicaciones más frecuentes fueron úlceras y
erosiones en la mucosa digestiva.
Palabras Clave: Cuerpo, extraño, niños, gastrointestinal.
SUMMARY
Introduction: The ingestion of foreign bodies (FB)
is more and more frequently reported in medical
(1)
(2)
Médico Pediatra Residente de Segundo Año de la
Subespecialidad de Gastroenterología Pediátrica en el
Instituto de Salud del Niño
Médico Asistente del Servicio de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición del Instituto Nacional de Salud del
Niño
practice, constituting the second indication of
upper endoscopy in pediatric emergency after
gastrointestinal bleeding.
Objective: To describe the clinical and
epidemiological characteristics of patients treated
with EC in the digestive tract at the Instituto
Nacional de Salud del Niño from January
2009 to December 2011.
Methods: We reviewed the medical records of 148
patients with CE in digestive tract treated between
January 1, 2009 and December 31, 2011 at the
Instituto Nacional de Salud del Niño who met the
inclusion criteria. For statistical analysis we used
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) v.
19 for Windows.
Results: The age group most affected was from 6
months to 3 years, with a slight male predominance.
In 16.9% of cases were reported prior extraction
maneuvers without success and in 75.7% of cases
the extraction was performed after 24 hours.
Most frequently reported vomiting, drooling and
dysphagia when the FB lodged in the esophagus.
The endoscopic removal was performed in 76.4%
of cases and FB most frequently found were coins
and disc batteries. Complications occurred in
29.1%, being more frequent ulcers and erosions
in the gastrointestinal mucosa. Hospitalization was
required in 16.2% of patients.
Conclusions: The most frequently affected age
group was 6 months to 3 years, endoscopic
removal was performed in most patients, CE
most commonly ingested was coins and the most
frequent location was the upper esophagus. The
most frequent complications were ulcers and
erosions in the gastrointestinal mucosa.
Key Words: Foreign body, children, gastrointestinal.
INTRODUCCIóN
La ingestión y/o aspiración de cuerpos extraños
(CE) en la edad pediátrica son accidentes
que se observan con frecuencia, a pesar de
las recomendaciones que habitualmente se
realizan. (1-3) Cualquier objeto infrecuente en el
aparato digestivo podría ser considerado un CE,
sin embargo se consideran cuerpos extraños,
a aquellos que poseen potencial lesivo o son
insólitos en esta localización.(4)
La ingesta de CE es ante todo un problema
pediátrico ya que más del 80% de los casos
ocurren en niños, y la incidencia máxima ocurre
entre los 6 meses y los de 3 años de edad. (5)
Los niños pueden deglutir gran variedad de
objetos que suelen pasar a través del tracto
gastrointestinal sin complicaciones. En los niños
mayores generalmente es accidental (6), aunque
también los niños y adolescentes con retraso
mental o alteraciones psiquiátricas constituyen un
grupo de riesgo.
Felizmente, entre el 80 y el 90 % de los CE que
llegan al estómago se expulsan espontáneamente,
63
aunque el 10 y el 20 % requieren extracción
endoscópica, y el 1 % intervención quirúrgica. (7)
El objetivo del presente estudio es describir las
características clínicas y epidemiológicas de los
pacientes atendidos con CE en vía digestiva en
el Instituto Nacional de Salud del Niño desde
Enero del 2009 hasta Diciembre del 2011. Si bien
es cierto existe ya literatura al respecto, existe
escasez de datos estadísticos en población
pediátrica en nuestro país.
MATERIAL Y METODOS
Se procedió a revisar las historias clínicas de
todos los pacientes atendidos por ingesta de C.E
en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN)
durante el período de estudio y se llenó una ficha de
recolección con datos sobre edad, sexo, factores
de riesgo, tiempo de evolución, manifestaciones
clínicas, hallazgos radiológicos, tipo de cuerpo
extraño, localización y complicaciones ya sea
producto de la extracción o por efecto del cuerpo
extraño en sí.
Este estudio, aprobado por el Comité de Ética del
INSN, se realizó durante un período de 24 meses
comprendidos desde Enero del 2009 a Diciembre
del 2011. Se excluyeron aquellos casos en los que
no se llegó a identificar el cuerpo extraño, ya sea
mediante estudio de imágenes, o por endoscopia
digestiva y aquellos atendidos por Consultorio
Externo, con el antecedente de ingesta de cuerpo
extraño.
Para el análisis estadístico se usó el paquete
estadístico SPSS (Statistical Package for
the Social Sciences) v. 19 para Windows. Se
realizó análisis descriptivos en frecuencia de
presentación, porcentajes, promedios, gráficos
circulares y de barras.
RESULTADOS
Se reportaron 186 egresos de pacientes con
el diagnostico de C.E. en vía digestiva. Se
excluyeron 38 casos (20,4%) por no encontrarse
su historia clínica y no cumplir criterios de
inclusión, ingresando finalmente al estudio 148
casos. La edad de los pacientes osciló entre 6
meses y 16 años, con una mayor frecuencia en
el grupo etáreo de 6 meses a tres años con 105
casos (70.9%) (Gráfico Nº 1). Se atendieron 79
varones (53.4%) y 69 mujeres (46.6%).
Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes atendidos con cuerpos extraños en vía digestiva en el
Instituto Nacional de Salud del Niño desde Enero del 2009 hasta Diciembre del 2011.
64
Grafico Nº 1. Casos de Cuerpo Extraño en Vía Digestiva según grupo etáreo. INSN
2009- 2011
30.0
25.0
25.0
21.6
20.0
15.5
15.0
10.0
12.2
10.1
8.8
% casos
6.8
5.0
0.0
<1a
1a
2a
3a
4a
5a
>5a
Como antecedentes relevantes en el 16.9% de casos hubieron maniobras previas de extracción, en
el 2% trastornos psiquiátricos y en el 1.4% alteración estructural de la vía digestiva (1 postoperado de
atresia esofágica y 1 estenosis esofágica post ingesta de cáustico) (Grafico Nº 2)
Grafico N° 2. Características Intrínsecas de pacientes con Cuerpo Extraño en Vía
Digestiva. INSN 2099 - 2011
80.0
60.0
40.0
20.0
% casos
Alterac.
Estr uctura l
Digesti va
Trast,
psiquia tricos
Maniob ras
previas de
extr ac.
Ningun a
0.0
El tiempo de evolución fue hasta 48 horas post ingesta del C.E. en 73 (65,2%), 6 (66,6%), 3 (42,9%)
y 9 (69,3%) casos si se localizó en esófago superior, medio, inferior y estomago respectivamente. El
C.E. en Intestino delgado y grueso el tiempo de evolución fue 3 días a más en el 50% y 100% de casos
respectivamente (Tabla Nº 1).
Tabla N° 1. Tiempo de evolución según localización del C.E. INSN 2009 -2011.
Tiempo de evolución
Esófago sup
Esófago medio
<24 horas
1-2 días
3-4 días
>= 5 días
25 (22,3%)
48 (42,9%)
23 (20,5%)
16 (14,3%)
4 (44,4%)
2 (22,2%)
2 (22,2%)
1 (11,1%)
Localización
Esófago inf Estomago
1 (14,3%)
2 (28,6%)
1 (14,3%)
3 (42,9%)
4 (30,8%)
5 (38,5%)
1 (7,7%)
3 (23,1%)
Int. Delgado Int. Grueso
2 (33,3%)
1 (16,7%)
1 (16,7%)
2 (33,3%)
0
0
0
1 (100%)
Veintiún pacientes (14.2%) cursaron asintomáticos al ingreso. El 33.1% de casos curso con vómitos,
el 27% con disfagia y el 26.4% con sialorrea como manifestaciones mas frecuentes. (Gráfico Nº 3). En
65
pacientes con C.E. esofágico se reportó vómitos en el 17,2% de casos, disfagia en el 16,7%, sialorrea en
el 16,3% y rechazo a alimentos en el 9,6%. En C.E. en estómago se reportó vómitos en 30% de casos
y nauseas y dolor abdominal en 20% cada uno y en C.E. en intestino se reportaron nauseas, vómitos y
dolor abdominal en 22,2% de casos.
Grafico
N° Nº
3. 3.
Manisfestaciones
con Cuerpo
Cuerpo extraño
Extrañoen
en
Grafico
ManifestacionesClínicas
clinicasde
de pacientes
pacientes con
Vía
INSN
- 2011
viaDigestiva.
digestiva.
INSN2099
2009-2011.
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
% casos
El total de pacientes tuvieron estudios radiológicos, demostrando un C.E. radio opaco en 138 pacientes
(93.2%) y en el resto no se logró documentar la presencia de C.E. por este método. La vía de eliminación
fue endoscópica en 113 casos (76.4%), espontánea en 25 casos (16.9%), con Sonda Foley en 4 casos
(2.7%), con pinza bajo visión directa en 2 casos (1.4%) y quirúrgica en 4 casos (2.7%). (Gráfico Nº 4)
Grafico Nº
N° 4.
4.Via
Víade
deeliminacion
eliminaciónde
deCuerpo
Cuerpoextraño
Extrañoen
envía
Vía
Grafico
Digestiva. INSN
INSN2009-2011
2009 - 2011
digestiva.
2.7 1.4
16.9
2.7
Espontane a
Son da Fol ey
76.4
End oscop ia
Qui rurgica
Pinza visio n d irecta
Se realizó endoscopía digestiva bajo anestesia general en 138 pacientes, pero sólo en 113 se logró
extraer el C.E. por este método; en 18 pacientes no se logró encontrar el C.E., en 4 casos se ubicó el C.E.
pero fue imposible extraerlo, siendo finalmente necesaria la extracción quirúrgica y en 3 casos el C.E. se
empujó desde el esófago al estómago para finalmente ser eliminados espontáneamente.
El C.E. más frecuente fue moneda en un 52.7% de casos, en el 33% objetos afilados (aretes lo más
frecuente, seguido de juguetes afilados, tachuelas, alfileres, agujas, huesos, imperdibles, huesos, etc.),
en el 14.9% baterías de disco, magnetos y alimentos en el 2% de casos cada uno y en un 6.1% otros
como huachas metálicas, anillos, fichas de plástico, canicas, etc.). Gráfico Nº 5.
66
En 5 pacientes se evidenció la ingesta de múltiples C.E., siendo en tres de ellos 2 monedas juntas, en
uno 2 baterías de disco y en uno de ellos una moneda y una batería de botón.
Grafico Nº 5 Tipo de Cuerpo Extraño en Via
Vía Digestiva. INSN 2009 - 2011.
2% 2%
Moned as
6%
Bateria s
22%
Obj eto s afilados
53%
15%
Magne tos
Alimen tos
Otros
En cuanto a la localización del C.E. al momento del diagnóstico en el 75,7% de casos fue en esófago
superior seguido del estomago en el 8.8%. En el 6.1% de casos se ubicó en esófago medio, en el 4.7%
en esófago inferior, en el 4.1% de casos e intestino delgado y en el 0.7% en intestino grueso. Gráfico Nº 6.
La vía de eliminación según localización del C.E. se presenta en Tabla Nº 2.
Grafico
6. Localización
Cuerpo
Extraño
Grafico
Nº N°
6. Localizacion
dede
Cuerpo
Extraño
en en
ViaVía
Digestiva.
INSN.
2009-2011
Digestiva.
INSN
2009 - 2011
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
% casos
30.0
20.0
10.0
Inte st.
Gru eso
Inte st.
Delgad o
Esto ma go
Esofago
inferior
Esofago
medio
Esofago
superio r
0.0
67
Tabla N° 2. Vía de eliminación según localización del C.E. INSN 2009 - 2011.
Localización
Vía de eliminación
Esófago sup
Esófago medio
Esófago inf
Estomago
Int. Delgado
Int. Grueso
Espontánea
4 (16%)
5 (20%)
3 (12%)
8 (32%)
5 (20%)
0
Sonda Foley
4 (100%)
0
0
0
0
0
Endoscopia
101 (89,4%)
4 (3.5%)
4 (3.5%)
4 (3.5%)
0
0
Quirúrgica
1 (25%)
0
0
1 (25%)
1 (25%)
1 (25%)
Pinza bajo visión
2 (100%)
0
0
0
0
0
Como complicaciones se reportó úlcera en la mucosa digestiva en el 22.3% de casos, erosiones de mucosa
en 3.4%, perforación de tubo digestivo en 2.7%, estenosis en 2%, mediastinitis en el 1.4% y fístula en 0.7%.
Grafico Nº 7. Además 24 pacientes (16.2%) requirieron hospitalización (mayor a 24 horas).
N° 7.
7. Com
Complicaciones
de pacientes
pacientescon
conC.E.
Cuerpo
Extraño
en Vía
Grafico Nº
plicaciones de
en via
digestiva.
INSN 2009-2011
Digestiva.
INSN 2009 - 2011
80.0
60.0
40.0
% casos
Fístula
Mediastinitis
Este nosis
Per fora ció n
Ero sión
Úlce ra
0.0
Ningun a
20.0
Si se tiene en cuenta la presencia de complicaciones y la necesidad de hospitalización, no hubo
diferencias en cuanto a sexo para ambas condiciones. Según el tiempo de evolución la mayor presencia
de complicaciones la tuvo el grupo de más de 5 días y según el tipo de C.E. los que ingirieron baterías de
botón tuvo la mayor tasa de complicaciones, seguida por la ingesta de C.E, afilados. Tabla Nº 3.
68
Tabla N’ 3. Características de los casos según presencia
de complicaciones y necesidad de hospitalización (>1 día). INSN 2009-2011.
Complicaciones
Característica
Hospitalización (>24h)
Nº
%
Nº
%
masculino
22
51.2
11
13.9
femenino
21
48.8
13
18.8
<1 a
8
61.5
3
23.1
1a
11
34.4
10
31.3
2a
8
21.6
4
10.8
3a
5
21.7
2
8.7
4a
7
46.7
2
13.3
5a
0
0
0
0
> 5a
4
22.2
3
16.7
<24 horas
11
30.6
5
13.9
1-2 días
14
24.1
7
12.1
3-4 días
7
25
4
14.3
5 días +
11
42.3
8
30.8
moneda
10
12.8
5
6.4
batería
19
86.4
13
59.1
objetos afilados
12
36.4
5
15.2
magneto
1
33.3
0
0
alimentos
0
0
0
0
otros
1
11.1
1
11.1
Esófago sup.
35
32.3
18
16.1
Esófago medio
1
11.1
0
0
Esófago inf.
2
28.6
0
0
Estomago
3
23.1
9
30.8
Int. Delgado
1
16.7
1
16.7
Int. Grueso
1
100
1
100
Sexo
Edad
Tiempo de evolución
Tipo de CE
Localización
DISCUSION
La ingesta de cuerpos extraños es primariamente
un problema pediátrico, más del 80% de casos
ocurre en niños y la gran mayoría ocurre en
menores de 3 años. Los niños, sin embargo,
ingieren diferentes tipos de cuerpos extraños que
los adultos y por diferentes razones (accidental
vs. intencional) condicionando diferencias en las
técnicas de remoción y sus complicaciones. La
ingestión de C.E. es un problema de salud mundial,
pero el tipo de C.E, ingerido puede variar según la
región geográfica. (5)
El grupo etáreo más afectado fue el de 6 meses a
tres años de edad (70,9%), también reportado en
otras series aunque en menor porcentaje de casos
(54%)(5,8,9,10), sin descartar el grupo de escolares
como se observó en nuestra serie con un 12,2% de
casos. Se tuvo una razón hombre:mujer de 1.14:1
similar a lo reportado por Silva y colaboradores(11).
Muy importante a tener en cuenta en estos
pacientes antecedentes como: ingesta de
cáusticos, enfermedades esofágicas congénitas
(atresia esofágica), intervenciones quirúrgicas
previas en esófago, enfermedades psiquiátricas,
pertenencia a reformatorios o centros penitenciarios
y la profesión paterna (carpinteros).(8) Harries y
Frost reportan un caso de obstrucción por restos
alimenticios en un paciente con antecedentes de
atresia esofágica intervenido durante el período
neonatal.(12) O´Sullivan reporta un total de 36
pacientes psiquiátricos que ingirieron cuerpos
extraños,(13) y en otras series se reportó hasta un
22% de antecedentes psiquiátricos en pacientes
con cuerpos extraños ingeridos. Ospina reportó que
los antecedentes relevantes para el cuadro clínico
fueron cirugía esofágica (por atresia en 2 pacientes),
uno con secuelas de quemadura por cáusticos y
otros dos con problemas del aprendizaje, es decir
que el 12% tenía algún antecedente de importancia
para la obstrucción y el restante 88% no tenía
antecedentes relevantes.(14)
En nuestra serie en el 16.9% de casos hubieron
maniobras previas de extracción (uso de fonda
Foley, endoscopía digestiva alta, intento de
extracción digital y colonoscopía, todas ellas sin
éxito). Este dato no reportado en otras series
revisadas hace notar la necesidad de contar con
un protocolo de atención de estos pacientes para
definir adecuadamente la vía de eliminación del
C.E. En el 2% de casos se reportó trastornos
psiquiátricos y en el 1.4% alteración estructural de
la vía digestiva (1 postoperado de atresia esofágica
y 1 estenosis esofágica post ingesta de cáustico).
En cuanto al tiempo de evolución Botto reporto
en su serie que fueron atendidos en el primer día
69
el 69% de los casos de ingestión, 16,6% entre le
2 y 15 día, 6% entre los días 16 y 30 y un 7%
después de los 30 días.(15) Ospina reportó que
el tiempo de evolución entre el momento de la
ingesta y la extracción del cuerpo extraño estuvo
entre 6 horas y 1 semana.(14) En nuestra serie en
el 63,5% de casos el C.E. fue extraído dentro de
las 48 horas de ingesta y en el 24,3% de casos
fue dentro de las 24 horas. Si tenemos en cuenta
la localización, en el caso del C.E. alojado en la
vía digestiva superior (esófago y estomago) en la
mayoría de casos la extracción se realizó dentro
de las 48 horas y cuando el C.E. se alojo en el
intestino delgado o grueso, el tiempo de evolución
fue mayor ya que se esperó la eliminación
espontánea del mismo antes del alta.
Botto reportó que en su serie, en 11 pacientes
se reportó episodios de sofocación, en 61% de
caso se presento disfagia y un niño con asfixia
ingreso en paro cardiorrespiratorio con el C.E.
en supraglotis.(15) Ospina encontró que el 100%
de los pacientes presentaba disfagia, 78% (33
pacientes) tenían sialorrea, se documentó en el
59% (25 casos) el dolor o llanto persistente, tos
en 5 pacientes, la fiebre y la rectorragia fueron
registradas de forma individual en dos pacientes,
esta última en un caso particular de un lactante
con ingestión de cuerpo extraño que posterior a la
observación se obstruyó en recto.(14)
Chien Hen reportó que en pacientes con C.E: en
el esófago, 84% de pacientes tuvieron síntomas
incluyendo odinofagia, tos, sialorrea, irritabilidad,
nauseas y vómitos. En pacientes con C.E. en
estómago, 48% tuvieron síntomas como nauseas,
vómitos y dolor abdominal.(16)
En nuestra serie en pacientes con C.E. en esófago
el 93,3% tuvieron síntomas, siendo los más
frecuentes vómitos, sialorrea y disfagia. En el caso
de pacientes con C.E. en estómago y en intestino
delgado, el 90% y el 77,8% respectivamente
tuvieron síntomas y en ambos casos los síntomas
más frecuentes fueron dolor abdominal, nauseas
y vómitos.
Los hallazgos radiológicos de los estudios
cervicales y de tórax son de utilidad para el
diagnóstico y ubicación del objeto (17,18) sin
embargo, según la literatura sólo un 65% de los
mismos son radio opacos (19,20), en nuestra serie
el 93.2% tenía esta característica, razón por la
cual la endoscopía digestiva adquiere un valor
diagnóstico y terapéutico relevante.
En el presente estudio el 76,4% de C.E. fueron
extraídos vía endoscópica, siendo esta tasa
claramente superior en comparación con los datos
sugeridos en la Guía de la Sociedad Americana
70
de Endoscopía Gastrointestinal en que se sugiere
que sólo el 10-20% de C.E. pueden ser retirados
endoscópicamente.(9)
El 16,9% de C.E. fueron eliminados en forma
espontánea, con sonda Foley en el 2,7% y por
cirugía en el 2,7% de casos, lo cual difiere a lo
reportado por Lee y colaboradores en su serie con
eliminación espontánea en el 58,2% de casos, vía
endoscópica en 40,2%, y con cirugía abierta en el
1,6% de casos. (21)
Se han reportado la ingestión de una gran
variedad de cuerpos extraños como: monedas,
partes de juguetes, canicas, alfileres, tachuelas,
semillas y menos frecuentemente huesos de pollo
y espinas de pescado. (8) Cheng y Tam reportaron
que los objetos más comúnmente ingeridos fueron
monedas (49%) y espinas de pescado (29%).(22)
En nuestra serie las monedas fueron los objetos
más comúnmente ingeridos en el 52,7% de casos,
seguido por batería de disco en un 14,9% de
casos.
La incidencia de ingesta de baterías de disco ha
aumentado durante los últimos años debido a que
los niños usan cada vez mas juguetes electrónicos
que usan estos dispositivos.(23) La presencia de
estos cuerpos extraños en el estómago generan
un dilema en el manejo entre una observación
expectante esperando la progresión a través
del tubo digestivo y la extracción endoscópica
urgente, ya que las baterías presentan el riesgo de
necrosis por presión directa sobre la pared gástrica
y contienen sustancias corrosivas que podrían
causar erosión o necrosis de la mucosa.(8,20)
En nuestra serie en 5 pacientes (2,68%) se reportó
ingesta de múltiples cuerpos extraños, siendo en
todos los casos metálicos (monedas y baterías de
disco).
En la edad pediátrica la literatura reporta que
generalmente los cuerpos extraños al momento
del diagnóstico se encuentran alojados en el
estómago 60%, un 20% queda en esófago y un 11%
en intestino delgado.(8) Sin embargo, en nuestra
serie, en el 86,5% de los casos se encontraron
en esófago, siendo ubicado en tercio superior
en el 75,7%, hallazgo similar a lo reportado por
Ospina y otros investigadores. (14,24,25,26,27,28,29,30,31)
Esto puede ser explicado por el alto porcentaje de
pacientes de tres años y menores (70,9%), en los
cuales las dimensiones esofágicas favorecen la
retención de los C.E. en este segmento del tubo
digestivo.
Si se tiene en cuenta la vía de eliminación según
localización del C.E., de los que se eliminaron
espontáneamente el 32% estuvo alojado en
estómago. De los 4 casos en que la extracción
fue quirúrgica, 3 fueron baterías de botón (1
en esófago, 1 en estómago y 1 en duodeno) en
las cuales se intentó previamente la extracción
endoscópica sin éxito y en 1 caso fue una pinza
de cejas alojada en el recto. Esto es explicable
teniendo en cuenta los mecanismos de injuria
de las baterías de disco en la mucosa del tubo
digestivo, lo cual hace necesaria su extracción
inmediata mediante endoscopia, cuando es
posible, o incluso mediante cirugía, como en
nuestra serie.
En la Susy Safe database, el 36% de los
niños requirió hospitalización prolongada.(32)
En nuestra serie sólo el 16.2% de los casos
necesito hospitalización mayor a 24 horas. En
la gran serie de casos, las complicaciones más
comúnmente observados fueron infecciones no
neumónicas (6,7%), neumonía (6,4%), asma
(3,1%) y perforación (2,9%).(32) En nuestra serie,
las complicaciones se observaron en el 29,1% de
los casos, siendo lo más frecuente la presencia
de úlcera en la mucosa digestiva en el 22,3% de
casos y erosiones en el 2,3%. La perforación del
tubo digestivo en nuestra serie se presentó en
frecuencia similar a lo reportado en la literatura.
En el grupo etáreo menor de un año se vio con
más frecuencia la presencia de complicaciones
(61.5%), seguido por el grupo de 4 años en el
cual de los 7 casos, 4 ingirieron objetos afilados,
2 ingirieron monedas y 1 batería de botón. En
cuanto al tipo de C.E. la literatura reporta que las
monedas se asociaron con un riesgo elevado de
complicaciones y hospitalización, mientras que
las baterías se asociaron con un mayor riesgo de
complicaciones, y alfileres, agujas y clavos con
un mayor riesgo de hospitalización.(33) En nuestra
serie la ingesta de baterías de botón y los objetos
afilados, así como el tiempo de evolución mayor
a 5 días, se asociaron a mayor presencia de
complicaciones y necesidad de hospitalización.
Si se tiene en cuenta la localización, en nuestra serie, el
mayor número de complicaciones se observó cuando
el C.E. se alojó en esófago superior e inferior seguido
del estómago. En el 77,7% y en el 85,8% de casos el
tiempo de evolución de C.E. alojados en el tercio superior
e inferior del esófago respectivamente fue de más de
24 horas condicionando mayor tiempo de contacto
entre el cuerpo extraño y la mucosa favoreciendo de
esta manera la presencia de complicaciones. Además
la mayor tasa de hospitalizaciones se observó cuando
el C.E. se alojó en estómago: esto debido a que un
importante 32% de C.E. eliminados espontáneamente
se alojaron inicialmente en estómago y permanecieron
hospitalizados hasta constatar la eliminación.
71
CONCLUSIONES
El grupo etáreo en el cual se reportó más
frecuentemente ingesta de C.E. fue el de 6 meses a
tres años.
En un importante porcentaje de casos se tuvo el
antecedente de maniobras previas de extracción del
C.E. sin éxito, lo cual denota la necesidad de contar
con protocolos de atención para estos pacientes.
Según la localización en el caso de C.E. en esófago
los síntomas mas frecuentes fueron vómitos, sialorrea
y disfagia.
La extracción vía endoscópica se realizó en la mayoría
de pacientes, a diferencia de otras series.
El C.E. más comúnmente ingerido fue moneda seguido
por batería de disco, cada vez mas frecuentemente
reportada en las distintas series.
Los C.E. se alojaron más frecuentemente en el
esófago principalmente en el tercio superior.
Requirió hospitalización el 16,2% de casos y se
presentaron complicaciones en el 29,1%, siendo más
frecuentemente reportadas úlceras y erosiones en la
mucosa digestiva. Las complicaciones se presentaron
más frecuentemente en los pacientes menores de
1 año, con la ingesta de baterías de botón y objetos
afilados, cuando el C.E. se alojó en el esófago superior
y cuando el tiempo de evolución fue mayor a 5 días.
RECOMENDACIONES
Establecer un protocolo de atención de casos de C.E.
en vía digestiva, estableciendo claramente los niveles
de atención para realizar la referencia oportuna y
sobre todo definir la vía de eliminación más adecuada
de acuerdo al tipo de C.E.
Diseñar estudios prospectivos nacionales para
establecer factores de riesgo para presencia de
complicaciones y factores predictores para vía de
eliminación según localización inicial, tipo de cuerpo
extraño, tamaño, etc.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Tong MC, Ying SY, Van Hasselt CA. Nasal foreign
in children. Int. J. Pediatr Otorhinolaringol 1996;
35(3): 207.
2. Lauren D. Foreign Bodies of the Airway and
Esophagus. Pediatric Laringology. In Cummings
Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Editorial
Masson 2010; 2935-43.
3. Hughes CA, Baroody FM, Marsh BR. Pediatric
tracheobronquial foreign bodies: historical review
from the John Hopkins Hospital. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1996; 105(7): 555.
4. Maluenda C, VareaV, Bodas A. Ingesta de cuerpos
extraños. En Protocolos de la Sociedad Española
de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica. España Edit Ergon S.A. 2010; 131-4.
5. Kay M, Wyllie R. Pediatric Foreign Bodies and Their
Management. Current Gastroenterology Reports
2005, 7: 212–218.
6. Messner AH. Pitfalls in the diagnosis of aerodigestive
tract foreign bodies. Clin Pediatr Phila 1998; 37(6):
359-65.
7. Byrne WJ. Cuerpos extraños, bezoares e ingestión
de cáustico. Clin Endosc North Am 1994; 1: 103-
24.
8. Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S, Vandenplas
Y. Management of ingested foreign bodies in
childhood and review of the literature. Eur J Pediatr
2001; 160: 468–72.
9. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO,
Goldstein JL, Guideline for the management of
ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002
;55: 802–6.
10.Chaves DM, Ishioka S, Felix VN. Removal of a
foreign body from the upper gastrointestinal tract
with a flexible endoscope: a prospective study.
Endoscopy 2004; 36: 887–92.
11.Chacon FS, Ballali S, Passali D, Cuestas G,
Epidemiology of foreign bodies injuries in
Ecuador: A first look based on a single centre
experience. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology 2011; 75(6): 854–857.
12.Harries PG, Frost RA. Foreign body impaction
arising in adulthood: A result of neonatal repair of
tracheooesophageal. Ann R Coll Surg Engl 1996;
78(3): 217-220.
13.O‘Sullivan ST, Reardon CM, McGreal GT, Hehir
72
DJ, Kirwan WO, Brady MP. Deliberate ingestion
of foreign bodies by institutionalized psychiatric
hospital patients and prison inmates. In J Med Sci
1996; 165(4): 294-296.
14.Ospina J, Posada ME. Cuerpos extraños en tracto
gastrointestinal en niños. Rev Col Gastroenterol
2008; 23 (3): 233.
15.Botto H, Zanetta A, Nieto M, Rodríguez H, Tiscornia
C. Cuerpos extraños en las vías aérea y digestiva.
Medicina Infantil 1997; 4: 166.
16.Lin CH, Chen AC, Tsai JD, Wei SH, Hsueh KC,
Lin WC. Endoscopic removal of foreign Bodies in
children. Kaohsiung J Med Sci September 2007,
23(9): 445.
17.edesco FJ. Endoscopic removal of foreign bodies
using fiberoptic instruments. South Med J 1977; 70:
991-994.
18.Brady PG, Johnson WF. Removal of foreign bodies:
The flexible fiberoptic endoscope. South Med J
1977; 70: 702-704.
19.Daza W, Sanchez E, Urueña M. Urgencias
pediátricas: Cuerpos extraños en el tracto digestivo
alto. Temas pediátricos 2008; 25(1): 52-56.
20.Lin H, Lee S, Chu H, Chang W, Chao Y, Hsieh T.
Emergency endoscopic management of dietary
foreign bodies in the esophagus. American journal
of emergency medicine 2007; 25: 662-665.
21.Lee JH, Lee JS, Kim MJ, Choe YH. Initial Location
Determines Spontaneous Passage of Foreign
Bodies From the Gastrointestinal Tract in Children.
Pediatric Emergency Care 2011; 27 (4): 284-89.
22.Cheng W, Tam PK. Foreign-body ingestion in
children: experience with 1265 cases. J Pediatr
Surg 1999;34: 1472–6.
23.Antoniou
D,
Christopoulos-Geroulanos
G.
Management of foreign body ingestion and food
bolus impaction in children: a retrospective analysis
of 675 cases. The Turkish Journal of Pediatrics
2011; 53: 381-387.
Correspondencia:
24.Yoza M, Páucar P, Pita L, Vesco E, Soriano
C, Velásquez H. Cuerpo extraño en esófago:
Experiencia de dos años en el HNERM.
Enfermedades del Aparato Digestivo 1998; 1(4):
9-11.
25.Guzmán F., Morales J, Chacín Z. Evaluación,
diagnostico y manejo de los cuerpos extraños en
esófago en pacientes pediátricos. Experiencia en
el hospital Universitario de Maracaibo. Archivos
venezolanos de puericultura y pediatria. 2001;
64(3): 148-154.
26.Pokharel R, Adhikari P, Bhusal CL, Guragain RP.
Oesophageal foreign bodies in children. J Nepal
Med Assoc 2008; 47(172): 186-8.
27.Lakdhar-Idrissi M, Hida M. L’ingestion de corps
e´tranger chez l’enfant : a` propos de 105 cas.
Archives de Pe´diatrie 2011;18: 856-862.
28.Rybojad B, Niedzielska G, Niedzielski A, RudnickaDrozak E, Rybojad P. Esophageal Foreign Bodies
in Pediatric Patients: A Thirteen-Year Retrospective
Study. Scientific World Journal. 2012; 20: 1-6.
29.Barber GB, Peppercorn MA, Ehrlich CE. Esophageal
foreign body perforation: Report of an unusual case
and review of the literature. Am J Gastroenterol
1984; 79: 509-511.
30.Karloo M. Caustic ingestion and foreign bodies
in the gastrointestinal system. Curr Opin Pediatr
1998; 10(5): 16-22.
31.Simic MA, Budakov BM. Fatal upper esophageal
hemorrhage caused by a previously ingested
chicken bone: case report.Am J Forensic Med
Pathol 1998; 19: 166-8..
32.Gregori D., The Susy Safe Project, A web-based
registry of foreign bodies injuries in children, Int. J.
Pediatr. Otorhinolaryngol 2006; 70: 1663–1664.
33.Gregori D. Ingested foreign bodies causing
complications and requiring hospitalization in
European children: Results from the ESFBI study.
Pediatrics International 2010; 52: 26–32.
Dr. Ángel Florián
Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición del Instituto Nacional
de Salud del Niño
Av. Brasil 600 – Breña, Lima - Perú
Correo electrónico: [email protected]
[email protected]
[email protected]
Recibido:
09.04.13
Aceptado:
10.05.13
73
Estrategias de manejo del conducto arterioso permeable
en prematuros elegidos por los neonatólogos en unidades
de cuidados intensivos neonatales de Lima durante el 2012.
Management strategies of patent ductus arteriosus in preterm chosen by
neonatologists in neonatal intensive care units in Lima diring 2012.
Melissa Campos De la Cruz 1, Kelly Cantaro Silva 1
RESUMEN
Objetivo: Describir las estrategias de manejo del conducto arterioso permeable en prematuros elegidos
por los neonatólogos de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de Lima.
Materiales y Métodos: Estudio de corte transversal y observacional. Una encuesta anónima e individual
se aplicó entre los neonatólogos que ejercen en Unidades de Cuidados Intensivos de Lima.
Resultados: Participaron 11 Unidades de Cuidados Intensivos, que incluyó a 166 neonatólogos (92,7%
del total). Los residentes de neonatología representaron el 10,24% de la población total. El 56,02% de los
encuestados respondió que contaba con un protocolo en su unidad operativa. La estrategia de manejo elegida
más utilizada fue la guiada por ecocardiografía, tanto en neonatos ≤ 28 semanas de edad y un peso ≤ 1000g
(53,61%) como en neonatos ≥ 29 semanas de edad y un peso > 1000g (51,81%). El medicamento de elección
fue el ibuprofeno oral en un 55,42%, mientras que la indometacina endovenosa se prefirió en 43,37%. Un
68,67% considera derivar a cirugía luego de fallar el 2° curso de tratamiento. Los factores externos influyentes
en el manejo son disponibilidad de ecocardiografía (67.47%) y acceso al medicamento (65.66%).
Conclusiones: La decisión del manejo va a depender de la experiencia individual de cada neonatólogo
y de las limitaciones de la institución. En ambos de los escenarios planteados, tanto en neonatos ≤
28 semanas y/o con un peso ≤ 1000g., como en neonatos ≥ 29 semanas y/o con un peso > 1000g.,
la estrategia preferida es la guiada por ecocardiografía. La escasez del medicamento estándar y los
diferentes esquemas, han determinado variabilidad en el manejo lo que refleja la falta de consenso.
Los factores más limitantes en las UCI de Lima son la disponibilidad del medicamento y el acceso a
ecocardiografía.
Palabras Clave: Estrategias de manejo, conducto arterioso permeable, Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales.
SUMMARY
Objective: : Describe the management strategies
chosen for patent ductus arteriosus in premature
newborns by neonatologists in Neonatal Intensive
Care Units of Lima.
Materials and methods: A cross-sectional
observational study. An anonymous individual
quiz applied between neonatologists practicing in
Intensive Care Units of Lima.
Results: We considered 11 Neonatal Intensive
Care Units comprised by 166 neonatologists
(92.7% of surveyed). Neonatology residents imply
the 10.24% of the total population of respondents.
The 56.02% answered that had a protocol in
(1)
Médico Cirujano. Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
its operational unit. About the management
strategy used in newborns ≤ 28 weeks of age and
weighing ≤ 1000g, a 53.61% chose ultrasoundguided strategy. The management strategy used
in newborns ≥ 29 weeks of age and weighing>
1000g, the 51.81% opted for ultrasound-guided.
55.42% of respondents chose oral ibuprofen
as first medication choice, while 43.37%
selected intravenous indomethacin. The 68.67%
considered derive to surgery after missing on 2nd
course of treatment. The more influential external
factors in the management strategy to use are the
echocardiography accessibility (67.47%) and the
availability of the drug (65.66%).
Conclusions: The management decision will
depend on the individual experience of each
74
neonatologist and the limitations of the institution.
In both of the scenarios presented, newborns ≤ 28
weeks and / or weighing ≤ 1000g such as newborns
≥ 29 weeks and / or weighing> 1000g the chosen
strategy is guided by echocardiography. The
standard drug shortages and different schemes
have determined the variety in the management
reflecting the lack of consensus. The most limiting
factors in ICUs in Lima are drug availability and
access to echocardiography.
Key words: Management strategies, patent ductus
arteriosus, Neonatal Intensive Care Unit.
INTRODUCCIÓN
La incidencia global del conducto arterioso
permeable (CAP) en recién nacidos prematuros
es del 50-70%1, en el caso de recién nacidos
prematuros de menos de 34 semanas de
gestación se ha estimado que ocurre en el 53% y
en aquellos con menos de 26 semanas es mayor
a 65 %. Mientras que el CAP en los recién nacidos
prematuros de extremado bajo peso (< 1.000 g)
afecta a aproximadamente el 80% y en aquellos
con peso al nacer inferior a 1.750 g es menor se
menciona en la literatura alrededor de 45 %2,3.
Cada vez que el CAP es sospechado o confirmado,
son dos preguntas importantes que se plantean (1)
Cómo tratar y (2) Cuándo tratar. Al respecto, se han
realizado estudios donde se describen diversas
estrategias de manejo.4 Sin embargo, a pesar de
casi tres décadas de investigación, hay un intenso
debate sobre el tratamiento del CAP en prematuros.
Está descrito como tratamiento farmacológico
estándar a la indometacina endovenosa, con
reportes de hasta 90% de éxito en el cierre ductal.4
El ibuprofeno endovenoso es una alternativa,
teniendo un efecto similar a la indometacina
endovenosa, para el cierre del ductus5. En el Perú,
por una limitación al acceso de indometacina e
ibuprofeno endovenosos, se utiliza como opción
el ibuprofeno vía oral.6
Frente a las controversias en las estrategias de
manejo, la finalidad del estudio fue identificar los
manejos utilizados como tratamiento para CAP en
las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
de diversos establecimientos de Lima para
posteriormente describir las variaciones entre las
diferentes unidades de servicio, así como entre
neonatólogos de un mismo servicio.
Melissa Campos De la Cruz, Kelly Cantaro Silva .
MATERIALES Y METODOS
La población fue escogida en los centros
hospitalarios de tercer y cuarto nivel que
cuentan con Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales de Lima. Se contactaron a nueve
centros hospitalarios del Ministerio de Salud
(Hospital Nacional General Dos de Mayo, Hospital
Nacional Cayetano Heredia, Hospital Nacional
Hipólito Unánue, Hospital Nacional Arzobispo
Loayza, Hospital Nacional Docente Madre Niño
San Bartolomé, Hospital Nacional Daniel Alcides
Carrión, Hospital María Auxiliadora, Hospital
Nacional Santa Rosa e Instituto Nacional Materno
Perinatal) y a tres centros pertenecientes al
Seguro Social de EsSalud ( Hospital Nivel IV
Guillermo Almenara Irigoyen, Hospital Nivel IV
Edgardo Rebagliati Martins y Hospital Nivel IV
Alberto Sabogal Sologuren). Los neonatólogos y
residentes de neonatología fueron identificados
por el directorio proporcionado por cada centro
hospitalario desde enero del 2013 hasta marzo
del 2013.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia,
considerando los lineamientos científicos y éticos,
el balance riesgo/beneficio, la calificación del
equipo investigador, la confidencialidad de los
datos, entre otros.
Se diseñó una encuesta anónima, utilizándose
como referencia la encuesta aplicada en el estudio
de Hoellering et al., 6 la cual fue traducida en dos
instituciones diferentes: el Instituto Cultural Peruano
Norteamericano y el Centro de Idiomas de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Se realizó
una validación de contenido mediante juicio de
expertos, por parte de cinco médicos especialistas
en el tema conformado por 2 cardiólogos pediatras
y 3 neonatólogos. La encuesta consta de siete
preguntas que son detalladas en la Tabla 1, en
algunas preguntas se consideró más de una
respuesta.
Respecto a la recolección de datos, en su mayoría
y bajo petición expresa de los médicos, se dejó la
encuesta y fue recogida luego de algunas horas.
En otras ocasiones se realizó la encuesta de forma
inmediata, mientras que 6 médicos la realizaron
vía correo electrónico.
Cabe detallar los conceptos referentes a las
estrategias de manejo que se encuentran incluidos
en la encuesta. La conducta expectante se basa
en no administrar tratamiento farmacológico,
pero incluye medidas como soporte ventilatorio,
restricción hídrica y tratamiento de condiciones
asociadas. El tratamiento profiláctico es el
iniciado dentro de las primeras 24 horas de forma
Estrategias de manejo del conducto arterioso permeable en prematuros elegidos por los neonatólogos en unidades de cuidados
intensivos neonatales de Lima durante el 2012.
preventiva en pacientes sin diagnóstico, pero con
alta probabilidad de tener CAP. El manejo guiado
por ecocardiografía implica un control seriado a un
prematuro asintomático, iniciándose tratamiento
si se evidencian criterios ecocardiográficos de
descompensación.5 El tratamiento sintomático se
describe como aquel que se realiza en prematuros
con presencia de signos clínicos claros.7 Respecto
al tratamiento quirúrgico, la necesidad de la cirugía
es variable, se encuentra en un rango de 8 -14%
y es indicada tras el fallo al tratamiento médico o
contraindicaciones para el mismo.
Los datos obtenidos del estudio fueron ingresados
a la base de datos Excel y tabulados en dos
ocasiones por una misma persona de tal manera
que se identifique y corrija oportunamente cualquier
discordancia en los registros. Todos los registros,
fueron codificados y guardados por cada investigador
principal, evitando así cualquier modificación en las
encuestas que fueron entregadas.
Las distribuciones de frecuencia y las medidas
descriptivas, fueron tabuladas para todas y cada
una de las variables del estudio según corresponda.
Todos los datos fueron analizados usando el paquete
estadístico STATAtm versión 11.0 (Statacorp, Texas,
USA).
RESULTADOS
Durante el proceso de recolección de datos
de un total de 12 instituciones, una se negó a
participar debido a problemas a nivel logístico
y administrativos, por lo cual sólo se consideró
11 de las unidades operativas, que incluyen 3
hospitales pertenecientes al Seguro Social de
Salud (ESSALUD) y 8 que pertenecen al Ministerio
de Salud (MINSA). Se obtuvo un total de 166
respuestas de 179 encuestas, correspondiendo a
una tasa de 92, 7% de encuestados (Tabla 2). Las
tasas varían dentro de un rango del 80,9% al 100%
de encuestados en cada unidad hospitalaria. Seis
de los centros encuestados son centros docentes,
que cuentan con residentes de neonatología,
quienes representan el 10,24% de la población
total de encuestados.
El 56,02% respondió que contaban con un
protocolo en su unidad operativa. Sin embargo
cada institución presentó discordancia respecto a
la existencia de un protocolo (Fig.1).
Seis estrategias de manejo fueron planteadas
para 2 escenarios distintos: En neonatos ≤ 28
semanas de edad y/o un peso ≤ 1000g y neonatos
≥ 29 semanas de edad y/o un peso > 1000g.
En el primer escenario, la estrategia guiada
por ecocardiografía es la más utilizada por los
encuestados (53,61%), seguida de la estrategia
75
sintomática (28,31%), en menor
porcentaje
la estrategia profiláctica (15,06%) y conducta
expectante (15,06%). Ningún encuestado eligió
la estrategia quirúrgica como terapia inicial.
El 12,04% del total de encuestados eligió las
estrategias guiada por ecografía y sintomática de
forma simultánea (Fig.2).grupos estudiados.
La estrategia de manejo guiada por ecocardiografía,
es utilizada por los residentes en un 94,12% en
comparación a los asistentes con 48,99% (p: 0,00),
evidenciándose significancia estadística únicamente
en esta estrategia.
En la mayoría de hospitales (6), la estrategia guiada
por ecocardiografía fue la más utilizada, en 3 hospitales
se prefirió la estrategia sintomática, finalmente tanto la
estrategia de manejo expectante como la profiláctica
fueron elegidas por 1 hospital cada una (Fig.3).
Las estrategias de manejo elegidas en neonatos
≥ 29 semanas de edad y/o un peso > 1000g. en su
mayoría fueron la guiada por ecocardiografía (51,81%)
y sintomática (36,75%), y en menor porcentaje la
estrategia expectante (22,29%) y profiláctica (3,61%);
la opción por la estrategia quirúrgica fue prácticamente
nula; y un 12,04% eligió de forma simultánea las
estrategias guiada por ecocardiografía y sintomática
(Fig. 4).
Para este escenario, la mayoría de los hospitales (4)
eligieron la estrategia guiada por ecocardiografía,
3 optaron por la estrategia de manejo expectante
y 2, por la estrategia de manejo sintomática; en
2 hospitales las preferencias fueron compartidas
entre la estrategia guiada por ecocardiografía y la
sintomática (Fig. 5).
El 87,95% de los encuestados sólo utiliza un
medicamento en su institución para el manejo de
CAP, mientras el 6,02% refirió que utilizaba dos
medicamentos para el manejo respectivo. También
se encontró que el 6.02%, no utiliza tratamiento
farmacológico. Ninguno consideró un tratamiento
médico alterno a los planteados. Un 43,37% de
los encuestados tiene como medicamento de
elección la indometacina endovenosa, mientras
que un 55,42% eligió al ibuprofeno oral y el 1,2%
prefirió ibuprofeno endovenoso (Fig. 6).
De los neonatólogos que tienen como
medicamento de elección la indometacina
endovenosa, el 47,22% prefirió el esquema N°3
(0,2 mg/Kg. 0,1 mg/Kg. 0,1 mg/Kg cada 12 horas
por 3 dosis), el 40,27% prefirió el esquema N°2
(0,2 mg/Kg 24 horas por 3 días), el 6,94% de ellos
prefirió otros esquemas, mientras que un 5,55%
prefirió el esquema N°1 (0,1 mg/Kg 24 horas por
5 días).
76
TABLA 1. Encuesta del estudio
PREGUNTA
OPCIONES
1.
Su servicio cuenta con Protocolo de Manejo
del CAP en prematuros
2.
En su servicio, ¿Qué estrategia de manejo
inicial utilizaría Ud. según cada escenario?*
3.
En su servicio, ¿Qué medicamento utiliza
Ud. para el tratamiento farmacológico para
el CAP?*
Indometacina Endovenosa
Ibuprofeno Oral
Ibuprofeno Endovenoso
Otros
4.
De ser Indometacina, ¿En qué dosis?*
0.1mg/Kg 24 horas por 5 días.
Si o No
≤ 28s y/o ≤ 1000gr
Expectante
Profiláctico
Por ecocardiografía
Sintomático
Quirúrgico
Otros
≥ 29 s y/o > 1000gr
Expectante
Profiláctico
Por ecocardiografía
Sintomático
Quirúrgico
Otros
0.2mg/Kg 24 horas por 3 días.
0.3mg/Kg, 0.1 mg/Kg. 0.1 mg/Kg cada 12 horas.
(Tres dosis en total)
5.
De ser Ibuprofeno, ¿En qué dosis?*
Otros
Endovenoso
10 - 5 - 5 mg/Kg
Otros
6.
En su servicio, ¿Bajo qué circunstancias es
derivado a ligadura quirúrgica?*
Oral
10 - 5 - 5 mg/Kg
Otros
Terapia Inicial
Falla al tratamiento médico 1 curso
Falla al tratamiento médico 2 cursos.
Tratamiento farmacológico contraindicado
Nunca
7.
En su servicio, ¿Cuál cree Ud. que es el
factor externo que ha determinado la
estrategia de manejo utilizada? Puede
marcar más de una alternativa.
Literatura reciente
Costo del medicamento
Disponibilidad del medicamento
Cardiólogo Disponible
Ecocardiografía Disponible
Cirujano Cardiovascular Disponible
Otros
TABLA 2. Total de encuestados por unidad operativa
HOSPITAL N° 1
N° DE
ENCUESTADOS
27
PORCENTAJE*
(%)
16,27%
PORCENTAJE DE
RESPUESTA** (%)
96,55%
HOSPITAL N° 2
26
15,66%
92,86%
HOSPITAL N° 3
17
10,24%
80,99%
HOSPITAL N° 4
14
8,43%
82,35%
HOSPITAL N° 5
14
8,43%
87,56%
HOSPITAL N° 6
14
8,43%
93,36%
HOSPITAL N° 7
12
7,23%
100%
HOSPITAL N° 8
12
7,23%
85,72%
UNIDAD OPERATIVA
HOSPITAL N° 9
11
6,63%
100%
HOSPITAL N° 10
10
6,02%
100%
HOSPITAL N° 11
9
5,42%
100%
TOTAL
166
100%
---
*Hace referencia al porcentaje que corresponde cada unidad operativa con respecto al total.
** Hace referencia al porcentaje de respuesta por hospital.
FIGURA 1. Variación del protocolo por centro encuestado
FIGURA 2. Estrategia de manejo en neonatos ≤ 28 sem. y peso ≤ 1000 gr.
60.00%
53.61%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
28.31%
15.06%
15.06%
10.00%
0.00%
GUIADA POR SINTOMÁTICA EXPECTANTE PROFILÁCTICA
ECO
0.60%
0.00%
OTRAS
QUIRÚRGICA
77
78
FIGURA 3. Variación por centro encuestado en el manejo de CAP en
neonatos ≤ 28 sem. y peso ≤ 1000 gr.
FIGURA 4. Estrategia de manejo en neonatos ≥ 29 sem. y peso > 1000 gr.
60.00%
51.81%
50.00%
40.00%
36.75%
30.00%
22.29%
20.00%
10.00%
0.00%
3.61%
0.60%
GUIADA POR SINTOMÁTICA EXPECTANTE PROFILÁCTICA QUIRÚRGICA
ECO
0.00%
OTRAS
FIGURA 5. Variación por unidad operativa en el manejo de CAP en
neonatos ≥ 29 sem. y peso >1000 gr.
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
EXPECTANTE
PROFILÁCTICA
GUIADA POR ECO
SINTOMÁTICA
79
FIGURA 6. Medicamento de elección
El 100% de los encuestados que tienen
como medicamento de elección al ibuprofeno
endovenoso prefirió el esquema: 10 mg/Kg, 5mg/
Kg, 5mg/Kg dosis cada 24 horas por 3 dosis.
En el caso de los neonatólogos que optaron por el
ibuprofeno oral como medicamento de elección,
un 97,82% prefirió el esquema: 10 mg/Kg, 5mg/Kg,
5mg/Kg dosis cada 24 horas por 3 dosis, mientras
que el sólo el 2,17% eligió otros esquemas.
Un 84,34% de los encuestados sugirió que el
paciente deberá ser derivado a cirugía por una
sola condición; 15,66% consideró necesarias dos
condiciones: la falla al 2° curso de tratamiento y
contraindicación del mismo. El 68,67% considera
derivar a cirugía luego de fallar en el 2° curso de
tratamiento; 18,67%, cuando hay contraindicación
en el tratamiento farmacológico; 17,47% luego
de fallar en el 1° curso de tratamiento, un 9,04%
nunca deriva a cirugía, el 1,81% lo considera
como terapia inicial (Fig. 7).
Para los encuestados, existen dos factores
externos predominantes que influyen sobre el
manejo a utilizar: disponibilidad a la ecocardiografía
(67.47%) y acceso al medicamento (65.66%),
mientras que las menos comunes son: el costo
del medicamento (12.65%), la presencia de un
cirujano cardiovascular (23.49%), la presencia
del cardiólogo (27.71%) y la literatura (37.35%).
Además, uno de los encuestados, consideró que
una adecuada gestión institucional, sería un factor
determinante (Fig.8).
DISCUSIÓN
Este estudio muestra una alta tasa de respuesta
(92,7%), lo que refleja el interés por los encuestados
para identificar las estrategias utilizadas en nuestro
país para el CAP.
En el 100% de las unidades operativas, los
neonatólogos a cargo del servicio refieren la
presencia de un consenso sobre el manejo de
FIGURA 7. Motivos para derivación a cirugía
80.00%
70.00%
68.67%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
18.67%
20.00%
17.47%
9.04%
10.00%
1.81%
0.00%
Falla en el 2do.
Curso de Tto.
Tto.
Farmacológico
Contraindicado
Falla en el 1er.
Curso de Tto.
Nunca
Terapia Inicial
80
FIGURA 8. Factores externos determinantes
Otros
Costo del Medicamento
0.60%
12.65%
Cirujano Disponible
Cardiológo Disponible
Literatura Reciente
Disponibilidad del Medicamento
Ecocardiografía Disponible
23.49%
27.71%
37.35%
65.66%
67.47%
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00%
esta patología. En la mayoría de los casos, éste
se encontraba en forma de un documento escrito
(protocolo), mientras que en las demás se sugirió
la existencia de un acuerdo verbal.
Respecto a la encuesta realizada el 56,02% de los
encuestados respondió afirmativamente sobre la
presencia de un protocolo de manejo en su unidad
operativa, no obstante, se evidencia discordancia
en cada uno de los centros encuestados (Fig.1), lo
que reflejaría la falta de consenso intra-institucional,
que ya ha sido descrita en estudios similares.6
Esto plantea diversas hipótesis como la inexistencia
de protocolo, la falta de actualización o una pobre
difusión del mismo. Por lo que se deduce que la
estrategia de manejo es elegida de forma individual
y dependiendo de las experiencias de cada
neonatólogo, así como de las limitaciones de cada
institución.
En el primer escenario descrito: Neonatos ≤ 28
semanas de edad y/o un peso ≤ 1000g, encontramos
que el manejo guiado por ecocardiografía es la
estrategia más usada, seguida por la sintomática y
por último, con un mismo porcentaje de aceptación,
las estrategias expectante y profiláctica.
La estrategia profiláctica se asocia a centros
encuestados con acceso a indometacina
endovenosa, cuyo uso ha demostrado reducción
significativa de la hemorragia intraventricular en
prematuros5. Es importante recalcar, que el uso
de ecocardiografía fue descrito en 10 hospitales;
de los cuales, sólo tres poseen el ecocardiógrafo
destinado a neonatos y con una disponibilidad de
24 horas.
Se describe en países del primer mundo la
preferencia del manejo expectante (35%), seguido
del manejo guiado por ecocardiografía (33%).6
Cabe resaltar que la estrategia considerada
“expectante” por el primer mundo implica un
diagnostico ecocardiográfico con un equipo
adecuado para esta población, además cuentan
con mayor acceso y desarrollo de las medidas de
soporte.
Mientras que “nuestro manejo expectante”,
en su mayoría, no implica un diagnóstico
ecocardiográfico y las medidas de soporte son
limitadas, razón por la cual hay mayor preferencia
al tratamiento guiado por ecocardiografía. La
elección de la conducta expectante, como fue
el caso del Hospital N°3 (64,71%), se debe
principalmente al pobre acceso a ecocardiografía
y a la limitación al medicamento estándar.
La estrategia de manejo guiada por ecocardiografía
es utilizada por los residentes en un 94,12%, lo que
demostraría que en la actualidad los neonatólogos
en formación presentan mayor entrenamiento
y capacitación en esta área, por consecuente,
preferirían este manejo.
En el segundo escenario descrito: neonatos ≥
29 semanas de edad y/o un peso > 1000g, se
evidencia una preferencia hacia el manejo guiado
por ecocardiografía (51,81%) y el sintomático
(36,75%), y en menor porcentaje la estrategia
expectante (22,29%) y profiláctica (3,61%).
Estos resultados ratifican lo mencionado en
el primer escenario, sin embargo se evidencia
un aumento de la estrategia expectante y a su
vez una disminución de la profiláctica, lo que
corrobora lo mencionado en la literatura, que a
mayor edad gestacional y mayor peso, existe un
aumento en la tasa de cierre del CAP frente a un
manejo expectante.4 En otros estudios para este
escenario se prefiere considerablemente una
conducta expectante.8
El ibuprofeno oral fue el medicamento de mayor
elección (55,42%), seguido de la indometacina
endovenosa (43,37%). Estudios realizados en
otros países, tienen a la indometacina endovenosa
como medicamento de elección9, sin embargo,
esto no es factible en nuestro medio debido a la
poca disponibilidad de este medicamento.
Un 6,02% no utiliza tratamiento médico, apoyado
en un manejo expectante. No se consideró el uso
de otro medicamento, a pesar de estar descrito
en la literatura el uso de otros antiinflamatorios no
esteroideos.5
Se describe el uso de indometacina endovenosa
en 4 establecimientos, tanto MINSA como
EsSalud. Se encontró preferencia en el esquema
de 0,2 mg/Kg. 0,1 mg/Kg. 0,1 mg/Kg cada 12 horas
por 3 dosis (47,22%), apoyado en la bibliografía
que refiere un menor tiempo de exposición al
medicamento para evitar efectos colaterales
del mismo. Sin embargo, se observa variedad
respecto la elección de los esquemas, el 40,27%
prefirió el esquema: 0,2 mg/Kg 24 horas por 3
días; 5,55% prefirió el esquema: 0,1 mg/Kg 24
horas por 5 días y el 6,94% de ellos prefirió otros
esquemas. En estudios realizados en otros países
se describe una preferencia al tratamiento con
cursos prolongados (4 ó más), sin embargo estos
no han encontrado diferencias estadísticamente
significativas entre un curso largo o corto de
indometacina4, 6. Inferimos que la elección del
esquema de tratamiento es determinado por los
neonatólogos tomando en cuenta el tiempo de
vida, la sintomatología presentada, la diuresis tras
la primera dosis y/o si el tratamiento es profiláctico
o sintomático.
Todos los encuestados que eligieron el ibuprofeno
endovenoso (1,22%) utilizan el esquema 10 mg/
Kg, 5mg/Kg, 5mg/Kg dosis cada 24 horas por 3
81
dosis.
Respecto al ibuprofeno oral, el 97,82% prefirió el
esquema: 10 mg/Kg, 5mg/Kg, 5mg/Kg dosis cada
24 horas por 3 dosis. El uso de ibuprofeno oral a las
mismas dosis que en la pauta endovenosa para el
tratamiento del CAP constituye una alternativa de
fácil administración y alta disponibilidad en nuestro
medio, sin embargo no existe evidencia suficiente
para comparar su efectividad en el manejo de
esta patología.10, 11 El 2,18% de los que prefirieron
ibuprofeno vía oral eligió el esquema 18 mg/Kg, 9
mg/Kg, 9 mg/Kg dosis cada 24 horas por 3 dosis,
este tratamiento está poco descrito en la literatura
y es aplicado en pacientes de 108 a 180 horas de
vida.11
Respecto a la derivación a cierre quirúrgico del
CAP, el 68,67% la considera luego de fallar en
el 2° curso de tratamiento y 18,67% cuando hay
contraindicación del tratamiento farmacológico,
esto es ratificado en estudios en otros países. Se
consideran otras alternativas a este manejo debido
a que el tratamiento está limitado a la presencia
de cirujano cardiopediatra, al compromiso
hemodinámico del paciente y a su evolución.8
La mayoría de los centros encuestados consideran
como factores determinantes para la elección
del manejo la disponibilidad del medicamento
y el acceso a ecocardiografía, al considerarlos
esenciales para el diagnóstico y tratamiento.12 Las
limitaciones de cada centro encuestado se ven
reflejadas en los otros factores, sin embargo el
costo del medicamento tiene poco porcentaje de
significancia para determinar la estrategia utilizada
(Fig.8), esto se explica dado que el medicamento
estándar no es accesible en nuestro país, por lo
tanto no es comercializado, quedando postergado
el costo como un factor determinante.13
Tanto durante el proceso de traducción como en
el proceso de validación se buscó la aproximación
más exacta con la encuesta base, con la finalidad
de comparar las estrategias usadas en nuestro
país con aquellas utilizadas en el primer mundo.
Cabe resaltar que la encuesta no buscaba el detalle
sino reconocer la primera intención de tratamiento
frente a los escenarios ya descritos, esto generó
dificultades para algunos neonatólogos respecto a
la estrategia de manejo a elegir, ya que factores
relacionados como el estado hemodinámico, un
diagnóstico establecido y/o el tiempo de vida del
paciente, no estaban bien precisados. Finalmente,
se evidenció que ciertos conceptos no estaban
adecuadamente definidos por lo neonatólogos,
como fue el caso de las definiciones de algunas
estrategias, lo que implicaría la necesidad de
82
capacitación y actualización de conceptos en
relación al manejo.
CONCLUSIONES
Se concluyó que la decisión del manejo depende
de la experiencia individual de cada neonatólogo y
de las limitaciones de la institución.
En ambos de los escenarios planteados, tanto en
neonatos ≤ 28 semanas y/o con un peso ≤ 1000g,
como en neonatos ≥ 29 semanas y/o con un peso
> 1000g, la estrategia preferida es la guiada por
ecocardiografía.
Existe preferencia a iniciar el tratamiento frente
a un compromiso ecocardiográfico importante o
descompensación del cuadro clínico.
La escasez del medicamento estándar y los
diferentes esquemas, han determinado variabilidad
en el manejo lo que refleja la falta de consenso.
Los factores más limitantes en las UCI neonatales
de Lima respecto a la estrategia de manejo a
utilizar son la disponibilidad del medicamento y el
acceso a ecocardiografía.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la Dra. María Luz Rospigliosi
López, Dra. Doris Guzmán Cháve , Profesor
Wilfredo Mormontoy Laurel, Dr. Cesar Loza
Munarriz, y Dr. Javier Loza Herrera, por la
asesoría en la realización del presente estudio.
1. Cordero L, Nankervis CA, Gardner D, Giannone PJ. The
effect of indomethacin tocolysis on the postnatal response
of the ductus arteriosus to indomethacin in extremely low
birth weight infants. J Perinatol. 2007; 27:22-7.
2. Lee HC, Silverman N, Hintz SR. Diagnosis of patent
ductus arteriosus by a neonatologist with a compact,
portable ultrasound machine. J Perinatol. 2007;
27:291-6.
3. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N,
Wilkinson AR. The Epicure study: Outcomes to
discharge from hospital for infants born at the
threshold of viability. Pediatrics. 2000; 106:659-71.
4. Clyman RI, Chorne N. Patent ductus arteriosus:
evidence for and against treatment. J Pediatr 2007;
150:216-9.
5. Primer consenso clínico del SIBEN: Enfoque
diagnóstico y terapéutico del ductus arterioso
permeable en recién nacidos pretérmino. Sociedad
Iberoamericana de Neonatología. 2008. An Pediatr
(Barc). 2008; 69 (5): 454-81.
6. Hoellering A. B. The management of patent ductus
arteriosus in Australia and New Zealand. Journal
of Paediatrics and Child Health. April 2009, vol. /is.
45/4(204-209), 1034-4810; 1440-1754.
7. Van Overmeire B, Smets K, Lecoutere D. A
comparison of ibuprofen and indomethacin for
closure of patent ductus arteriosus. N Engl J Med.
2000; 343:674-81.
8. Benitz W. E. Treatment of persistant patent ductus
arteriosus in preterm infants: time to accept the null
hypothesis? Journal of Perinatology (2010) 30, 241 – 252.
9. Hermes-DeSantis ER., Clyman RI. Patent ductus
arteriosus: pathophysiology and management. J
Perinatol. 2006; 26, S14-S18.
10.Costta Olivera, R. G. Eficacia del uso profiláctico
del Ibuprofeno por vía oral en el cierre del ductus
arterioso persistente. Lima; s.n.; 2008. 42 h. tab.
11.Supapannachart S., Limrungsikul A., Khowsathit P.
Oral ibuprofen and indomethacin for treatment of PDA
in premature infants. J Med Assoc Thai. 2002 Nov.
12.Van Overmeire B, Chemtob S. The pharmacologic
closure of the patent ductus arteriosus. Semin Fetal
Neonatal Med. 2005 Apr; 10(2):177-184.
13.Torres Santos, J. E. Manejo médico-quirúrgico
del ductus arterioso persistente en recién nacidos
prematuros del Hospital Cayetano Heredia 19971998. Lima; s.n; 2000.
Correspondencia:
Melissa Campos De la Cruz
Av. Brasil N°727. Dpto. 801., Jesús María. Lima – Perú.
Teléfono: (01)657- 2608 / 943418256
Correo electrónico:
[email protected].
Recibido:
16.04.13
Aceptado:
15.06.13
83
84
Preeclampsia como factor asociado al desarrollo de
retinopatía en prematuros de muy bajo peso al nacer
nacidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre
Enero 2005 y Diciembre 2011.
Preeclampsia as an associated factor to the development of retinopathy of
prematurity in very low birth weight infants born at the National Hospital
Cayetano Heredia between January 2005 and December 2011.
Mirtha Gayoso1, Susan Genaro1, Sofía Sáenz1, Dora V. Webb2, María Luz Rospigliosi2, Fabiola Rivera2
RESUMEN
Objetivo: Determinar si la preeclampsia es un factor asociado al desarrollo de retinopatía de la prematuridad (ROP).
Material y métodos: Estudio de cohorte retrospectiva de recién nacidos prematuros con peso menor
a 1500g nacidos en el Hospital Cayetano Heredia entre enero 2005 y diciembre 2011. Se estudiaron
factores asociados a ROP en el análisis bivariado y como factores confusores en el modelo de regresión
logística.
Resultados: Fueron elegibles para la cohorte 258 pacientes. La edad gestacional media fue de 30.92 ±
2.92 semanas y el peso promedio de 1170.39 ± 252 gramos. De ellos, 96 (37%) tenían antecedente de
preeclampsia materna y 162 (63%) no lo tenían. Se encontró una incidencia de ROP de 313 por cada
1000 nacidos vivos (31.3%). La incidencia de ROP en recién nacidos (RN) de madres preeclámpticas fue
de 282 por cada 1000 nacidos vivos (28.2%) y en las que no tenían antecedente de preeclampsia fue 329
por cada 1000 nacidos vivos (32.9%). El riesgo relativo para el antecedente de preeclampsia fue de 1.28
con IC 95%: 0.68 – 2.43 y un valor de p no significativo (p = 0.448).
Conclusiones: No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el antecedente materno de
preeclampsia y el desarrollo de retinopatía de la prematuridad en este estudio.
Palabras Clave: preeclampsia, prematuro, retinopatía de la prematuridad, muy bajo peso
SUMMARY
Objective: To determine if preeclampsia is an
associated factor to the occurrence of retinopathy of
prematurity (ROP) in very low birth weight infants.
Materials and methods: A retrospective cohort
study of very low birth weight infants born in
Hospital Cayetano Heredia between January
2005 and December 2011. The associated factors
where analyzed by the bivariate analysis and as
confounding factors in a logistic regression model.
Results: Two hundred fifty eight infants were
eligible for the cohort. Mean gestational age
was 30.92 ± 2.92 weeks and mean birth weight
1170.39 ± 252 grams. From the total, 96 (37%)
had maternal history of preeclampsia and 162
(63%) did not. An incidence of ROP of 313 per
1,000 live births (31.3%) was found. The incidence
(1)
(2)
Médico-Cirujano, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Pediatra Neonatóloga del Hospital Nacional Cayetano Heredia
of ROP in newborns of preeclamptic mothers was
282 per 1000 live births (28.2%) and in those with
no history of preeclampsia was 329 per 1000 live
births (32.9%). The relative risk for a history of
preeclampsia was 1.28 with 95% CI 0.68 – 2.43
and a p value with no statistical significance (p =
0.448).
Conclusions: There was no statistically significant
association between a history of maternal
preeclampsia and the development of retinopathy
of prematurity in this study.
Keywords: Preeclampsia, premature, retinopathy
of prematurity, very low birth weight
INTRODUCCIÓN
Los avances tecnológicos y terapéuticos han
mejorado en las últimas dos décadas, aumentando
la supervivencia de los recién nacidos prematuros
(RNPT) con muy bajo peso al nacer (peso ≤1500g),
población que constituye entre el 1 al 5% de los
nacidos vivos. Para mejorar su calidad de vida se
requiere de profesionales entrenados en los cuidados
neonatales inmediatos, así como un diagnóstico y
seguimiento adecuado de las principales patologías
que acontecen. (1, 2, 3, 4, 5) Entre ellas, la retinopatía
de la prematuridad (ROP) surge como una de las
enfermedades de mayor importancia debido a que
constituye una de las principales causas de ceguera
en esta población. (6, 7) El Grupo NEOCOSUR en el
período 2001-2007 registra 29% de ROP en RNPT
con peso menor a 1500g (8). En nuestro país existen
pocos estudios acerca de la incidencia de esta
patología, siendo 31.1% la encontrada por J. Reyes
en el Hospital Nacional Cayetano Heredia y hasta
70.6% a nivel nacional (9, 10, 11, 12).
Tanto la incidencia como la severidad de ROP
guardan relación con el peso y edad gestacional,
así como con otros factores postnatales como las
transfusiones sanguíneas, ventilación asistida por
más de una semana, el Síndrome de Dificultad
Respiratoria (SDR), el uso de oxigenoterapia,
entre otros (13, 14, 15). Así también existen otros
factores prenatales poco estudiados como la
preeclampsia.
La preeclampsia es un desorden multisistémico
con una incidencia de hasta 7.5% a nivel
mundial (16). En el Hospital Nacional Cayetano
Heredia, en el periodo 2005-2011 se encontró
una incidencia del 6.4%, de los cuales 19.5% de
madres con preeclampsia tuvieron recién nacidos
pretérmino(17).
Existe evidencia a nivel de mundial de
asociación entre ROP y preeclampsia, aunque
los resultados de los múltiples estudios aún son
controversiales (18, 19, 20, 21, 22.). La fisiopatología
no está del todo dilucidada, la alteración de los
factores angiogénicos, la inflamación, el estrés
oxidativo y la consecuente hipoxia retinal estarían
involucrados. (18)
Gotsch et al (19) reportó que preeclampsia podía
constituir un factor protector para ROP porque
al ser un estado antiangiogénico, disminuye la
proliferación vascular observada en ROP. De
igual manera, Fortes Filho et al (20) encontró que la
preeclampsia materna redujo no sólo el desarrollo
de ROP sino la necesidad de tratamiento en
estos pacientes. Resultados similares fueron
encontrados por Xiau et al (21) con significativa
disminución del riesgo de ROP; el riesgo relativo
general para preeclampsia fue de 0.66 con un IC
al 95% [0.50–0.87].
85
Por el contrario, se han publicado estudios que
relacionan la preeclampsia como factor de riesgo
para ROP. Hilal Ozkan, et al (18) encontraron que
la incidencia de ROP en niños nacidos de madres
preeclámpticas fue de 40.5%, significativamente
mayor a la incidencia en madres normotensas
(22.4%), con un odd ratio (OR) de 1.78, IC [0.661.9]. Además, Zayed et al. (22) determinó que los
niños con ROP tenían más probabilidad de tener
madres con hipertensión gestacional.
No se cuenta con estudios retrospectivos,
menos aún prospectivos a nivel nacional que
relacionen preeclampsia con ROP. Por tal motivo,
el objetivo primario de este estudio es determinar
si la preeclampsia es un factor asociado al
desarrollo de ROP en prematuros menores de
1500g hospitalizados. Además, como objetivos
secundarios se describirán la incidencia de ROP
en recién nacidos de madres con preeclampsia
y sin preeclampsia, asimismo las características
epidemiológicas y la severidad de ROP en estos
recién nacidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este es un estudio observacional analítico de tipo
cohorte retrospectiva que se realizó en prematuros
de muy bajo peso, nacidos en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia entre enero 2005 y diciembre
2011. Los datos de estos menores fueron
extraídos de la base analítica institucional, previa
aceptación del Jefe del Servicio y la Coordinadora
de la Base. La información fue recogida en fichas
para luego ser analizada.
Se incluyeron a todos los RNPT (EG ≤ 36 semanas) de
muy bajo peso (peso ≤ 1500g), nacidos en el HNCH
entre las fechas consignadas, resultando un total de
387 niños. De estos, 97 (25%) fallecieron antes de
ser evaluados, por lo que no pudieron ser incluidos
en el estudio. De los que sobrevivieron, aquellos sin
evaluación oftalmológica, sin registro de antecedentes
maternos y sin diagnóstico materno confirmado
de preeclampsia fueron excluidos, resultando 258
pacientes, los cuales fueron ingresados a la cohorte
(ver Gráfico 1). Se contó en total con un 11.03% de
pérdidas.
86
Preeclampsia como factor asociado al desarrollo de retinopatía en prematuros de muy bajo peso al nacer, nacidos en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia entre Enero 2005 y Diciembre 2011.
Gráfico 1. Diagrama de participantes del estudio.
La población fue agrupada en expuestos y no
expuestos; siendo los expuestos aquellos RNPT
de muy bajo peso de madre con diagnóstico
de preeclampsia, y los no expuestos, los RNPT
de muy bajo peso de madre sin diagnóstico de
preeclampsia.
Se consideró como variables categóricas al sexo,
adecuación: pequeño para edad gestacional (PEG,
<p10), adecuado para edad gestacional (AEG, p10
– p90) y grande para edad gestacional (GEG, >p10);
uso de CPAP o ventilación mecánica, diagnóstico
y severidad de ROP y antecedente materno de
preeclampsia. Además, se consideraron también
aquellas variables que de acuerdo a estudios
previos han sido identificadas como factores de
riesgo para el desarrollo de ROP: ventilación asistida
por más de una semana, transfusión sanguínea,
antecedente de hemorragia intraventricular, uso
de corticoides, uso de surfactante, Síndrome
de Dificultad Respiratoria, uso de oxígeno
suplementario y la presencia de sepsis temprana
y tardía. Como variables continuas, se consideró
edad gestacional, peso al nacer (1000g – 1500g y
<1000g), tiempo de oxígeno suplementario, tiempo
de soporte ventilatorio y número de veces que
recibieron transfusión sanguínea.
El diagnóstico de ROP fue realizado a las 4
semanas de vida o a las 34 semanas de edad
corregida
haciendo uso de la Clasificación
Internacional de Retinopatía de la Prematuridad
(ICROP). Asimismo, se diagnosticó preeclampsia
en aquellas madres con PA ≥140/90 en dos tomas
separadas por lo menos 4-6 horas con proteinuria
mayor o igual a 300mg en 24 horas, después de las
20 semanas de edad gestacional, sin antecedente
previo de hipertensión arterial.
Se elaboró una Tabla de codificación para cada
una de las variables y se ingresaron los datos
codificados en el programa Microsoft Excel 2010
de los 258 pacientes elegibles para la cohorte.
Luego, se procesaron los datos en el programa
estadístico STATA, realizando un análisis bivariado
para comparar la asociación entre las variables y
el desarrollo de ROP. Se utilizó la prueba de chi
cuadrado para las variables categóricas y la prueba
de U de Mann Whitney y t de student para las
variables continuas, de acuerdo a la normalidad de
la distribución.
Finalmente, se realizó el modelo de regresión
logística múltiple para las variables confusoras y
su respectiva prueba de colinealidad, obteniendo
un riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza
al 95%. Los valores de p<0.05 fue considerado
estadísticamente significativo.
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité
institucional de Ética de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia (código SIDISI 0000060984, año
2013).
RESULTADOS
La cohorte estuvo constituida por 258 pacientes, de
ellos 125 (48.45%) fueron varones y 133 (51.55%)
de sexo femenino. La edad gestacional media fue
de 30.92 ± 2.92 semanas y el peso promedio fue
de 1170.39 ± 252 gramos. Se encontró que 28.29%
correspondía a extremadamente bajo peso al
nacer (<1000g) y un 71.71% a muy bajo peso al
nacer (1000 – 1500g), de estos, un 49.61% eran
pequeño para edad gestacional (PEG) y un 50.39%
adecuado para edad gestacional (AEG). De los 258
niños, 85 (32.95%) tenían antecedente positivo de
preeclampsia materna y 173 (67.05%) negativo.
(Tabla 1) La presencia de PEG fue más frecuente
en hijos de madres con preeclampsia (62.35% vs
43.35%; p=0.004). (Tabla 2).
Del total de pacientes, 68 (26.36%) tuvieron
antecedente de hemorragia intraventricular (HIV)
(Tabla 3). De los pacientes sin antecedente de
preeclampsia 52 (30.1%) presentó HIV, en su
mayoría de grado II (34.6%) seguida de grado III
(32.7%) (Tabla 4). De los pacientes con antecedente
de preeclampsia, 16 (18.8%) presentó HIV, de grado
I en su mayoría (43.8%). El 17% de los pacientes
no logró ser evaluado para esta patología.
En cuanto a la retinopatía de la prematuridad, se
encontró una incidencia de ROP de 314 por cada
1000 nacidos vivos (31.4%). La incidencia de ROP
en RN de madres preeclámpticas fue de 282 por
cada 1000 NV (28.2%) y en las que no tenían
antecedente de preeclampsia fue 329 por cada
1000 NV (32.9%) (Tabla N°2). Del total, se halló
50.6% con estadío I, 29.6% con estadío II y 19.8%
estadío III, ninguno presentó estadío IV o V de ROP.
Para ambos grupos el estadío I fue el más frecuente
(66.67% y 43.86% respectivamente) (Tabla 5).
En el análisis bivariado (Tabla 6 y Tabla 7), se
observó que aquellos prematuros con ROP
tuvieron una edad gestacional media de 30.1 ±
2.8 semanas, menor en comparación con aquellos
sin ROP, (p=0.0013). El peso al nacer también
resultó ser menor en aquellos con ROP, con una
media de 1049.6 ± 242.3 gramos y un p<0.001.
Asimismo, el tiempo de oxígeno suplementario
87
fue mayor en aquellos con ROP, con una media
de 42.8 ± 41 días, similar al tiempo de soporte
ventilatorio con una media de 23.8 ± 26.0 días,
ambos estadísticamente significativos; y el número
de transfusiones sanguíneas fue mayor en aquellos
con ROP, con una media de 4.1 ± 4.5 transfusiones,
también significativo. De esta manera se determinó
que un menor peso, el uso de CPAP o ventilación
mecánica, un mayor tiempo de soporte ventilatorio
y el antecedente de transfusión sanguínea
constituyen factores de riesgo para ROP. Para
todas estas variables se encontró riesgo relativo
(RR) de más de 1.87 y p <0.05 (Tabla N°6 y Tabla
N°7). El riesgo relativo para el antecedente de
preeclampsia fue de 0.85 con IC 95%: 0.57 – 1.27 y
un valor de p no significativo (p = 0.443).
En el modelo de regresión logística (Tabla 8), se
encontró asociación estadísticamente significativa
entre el peso al nacer y el tiempo de empleo de
oxígeno suplementario con el desarrollo de ROP,
con un p˂ 0.01 para ambos. Se calculó el RR para
peso al nacer resultando en 0.99 con un IC 95%
[0.997 – 0.999] y el RR para empleo de oxígeno
suplementario resultando en 1.02 con un IC 95%
[1.01 – 1.03]. Después de aplicar el modelo de
regresión logística a preeclampsia se obtuvo un RR
de 1.28 con IC 95% [0.68 – 2.43] con p=0.448.
DISCUSIÓN
La incidencia de ROP en los prematuros de muy
bajo peso fue de 31.4%, similar a lo registrado en
Latinoamérica por el grupo NEOCOSUR, en el que
se encontró 29% de ROP, y a nivel institucional en
el Perú por J. Reyes quien encontró una incidencia
de 311 por cada 1000 nacidos con peso menor a
2000 g. y 432 por cada 1000 nacidos con peso
menor a 1500 g. (12)
Los factores postnatales encontrados en nuestro
estudio como el menor peso al nacer, un mayor
tiempo de uso de oxígeno suplementario, el
antecedente de uso de CPAP o ventilación
mecánica, el tiempo de uso de soporte ventilatorio
mayor a siete días y el antecedente de transfusiones
sanguíneas son factores de riesgo para ROP que
han sido establecidos en varios de los estudios de
retinopatía en la literatura a nivel mundial. (13, 14, 15)
Por su parte, la preeclampsia materna es un factor
prenatal responsable de la morbimortalidad en
88
TABLA 1. Características demográficas
Características demográficas
Edad Gestacional (semanas)
Peso al nacer (gramos)
Peso 1000-1500
Peso menor 1000
Sexo
Femenino
Masculino
Adecuación
AEG
PEG
Antecedente preeclampsia
Ausente
Presente
Uso de corticoides prenatales
Utilizó corticoides prenatales
No utilizó corticoides prenatales
Uso surfactante
Utilizó surfactante
No utilizó surfactante
Uso de CPAP/Ventilación mecánica
Ausente
Presente
Tiempo de oxígeno suplementario (días)
Tiempo de soporte ventilatorio (días)
Tiempo de soporte ventilatorio menor 7 días
Tiempo de soporte ventilatorio mayor 7 días
SDR
Ausente
Presente
Sepsis temprana
Ausente
Presente
Sepsis Tardía
Ausente
Presente
Hemorragia intraventricular
Ausente
Presente
No evaluado
Transfusión sanguínea
ROP
Ausente
Presente
n = 258
30.91 ± 2.92
1170 ± 252.41
185 (71.71%)
73 (28.29%)
133 (51.55%)
125 (48.45%)
130 (50.39%)
128(49.61%)
173 (67.05%)
85 (32.95%)
256 (99.22%)
2 (0.78%)
129 (50%)
129 (50%)
60 (23.26%)
198 (76.74%)
23.5 ± 33.8
13.35 ± 23.48
163 (63.18%)
95 (36.82%)
77 (29.84%)
181 (70.16%)
253 (98.06%)
5 (1.94%)
180 (69.77%)
78 (30.23%)
146 (56.59%)
68 (26.36%)
44 (17.05%)
177 (68.6%)
81 (31.4%)
89
TABLA 2. Características poblacionales
Edad Gestacional (semanas)
Peso 1000-1500
Peso menor 1000
Sexo
Femenino
Masculino
Adecuación
AEG
PEG
Uso surfactante
Uso de CPAP/Ventilación mecánica
Ausente
Presente
Tiempo de soporte ventilatorio menor 7
días
Tiempo de soporte ventilatorio mayor 7
días
SDR
Ausente
Presente
Sepsis temprana
Ausente
Presente
Sepsis Tardía
Ausente
Presente
Ausente
Presente
ROP
Ausente
Presente
Preeclampsia
Ausencia (n= 173)
Presencia (n=85)
30.46 ± 3.01
31.84 ± 2.5
1148.58 ± 246.97
1214.76 ± 258.95
120
64.86%
65
35.14%
53
72.60%
20
27.40%
p
0.0003
0.02
0.234
87
86
65.41%
68.80%
46
39
34.59%
31.20%
0.563
98
75
75.38%
58.59%
32
53
24.62%
41.41%
0.004
95
78
73.64%
60.47%
34
51
26.36%
39.53%
0.024
58.33%
69.70%
28.6 ± 38.11
16.5 ± 26.81
102
62.58%
25
60
41.67%
30.30%
13.12 ± 18.91
6.95 ± 12.38
61
37.42%
0.101
71
74.74%
24
25.26%
49
124
63.64%
68.51%
28
57
36.36%
31.49%
0.446
171
2
67.59%
40%
82
3
32.41%
60%
0.194
114
59
63.33%
75.64%
66
19
36.67%
24.36%
0.053
61
112
55.96%
75.17%
48
37
44.04%
24.83%
0.001
116
57
65.54%
70.37%
61
24
34.46%
29.63%
0.443
35
138
0.006
0.012
0.045
90
TABLA 3. Frecuencia de Hemorragia Intraventricular (HIV)
Preeclampsia
Hemorragia intraventricular (HIV)
Ausencia
Presencia
No evaluado
Ausencia
Presencia
TOTAL
94
52
27
173
52
16
17
85
146
68
44
258
TABLA 4. Frecuencia de grados de severidad de Hemorragia Intraventricular (HIV)
Preeclampsia
Hemorragia intraventricular (HIV)
Ausencia
Presencia
No evaluado
Ausencia
Presencia
TOTAL
94
52
27
173
52
16
17
85
146
68
44
258
TABLA 5. Frecuencia de estadíos de ROP
Preeclampsia
Severidad
ROP
(estadíos)
I
II
III
IV
V
TOTAL
Ausente
n (%)
Presente
n (%)
25 (43.86%)
18 (31.58%)
14 (24.56%)
0 (0%)
0 (0%)
57 (100%)
16 (66.67%)
6 (25.00%)
2 (8.33%)
0 (0%)
0 (0%)
24 (100%)
TOTAL
41 (50.62%)
24 (29.63%)
16 (19.75%)
0 (0%)
0 (0%)
81 (100%)
91
TABLA 6. Análisis bivariado de los factores asociados a ROP
Retinopatía de la prematuridad
ausente
(n=177)
presente (n=81)
Riesgo
Relativo
(RR)
Intervalo
Confianza
95%
p
N
%
n
%
39
42
29.32%
33.60%
94
83
70.68%
66.40%
1.14
0.79 - 1-64
0.459
43
23.24%
142
76.76%
2.23
1.59 - 3.15
Peso menor de 1000g
Adecuación
Adecuado para edad
gestacional
38
52.05%
35
47.95%
<
0.001
44
33.85%
86
66.15%
0.85
0.59 - 1-22
0.393
Pequeño para edad
gestacional
37
28.91%
91
71.09%
51
30
39.53%
23.26%
78
99
60.47%
76.74%
0.58
0.4 - 0.85
0.005
Ausente
Presente
Tiempo de Soporte
ventilatorio
8
73
13.33%
36.87%
52
125
86.67%
63.13%
2.765
1.41 - 5.4
0.001
Menor de 7 días
30
18.40%
133
81.60%
2.91
2.00 - 4.23
Mayor de 7 días
Sindrome de distrés
respiratorio
51
53.68%
44
46.32%
<
0.001
Ausente
Presente
Sepsis temprana
Ausente
Presente
Sepsis tardía
Ausente
Presente
Ausente
15
66
19.48%
36.46%
62
115
80.52%
63.54%
1.87
1.14 - 3.06
0.007
78
3
30.83%
60.00%
175
2
69.17%
40%
1.94
0.92 - 4.07
0.164
50
31
27.78%
39.74%
130
47
72.22%
60.26%
1.43
0.99 - 2.05
0.057
18
16.51%
91
83.49%
2.56
1.61 - 4.06
Presente
63
42.28%
86
57.72%
<
0.001
Sexo
Femenino
Masculino
Peso
Peso entre 1000g y 1500g
Uso de surfactante
Uso de CPAP o ventilación
mecánica
92
TABLA 7. Análisis bivariado de los factores asociados a ROP
Edad gestacional (semanas)
Número de veces de transfusión sanguínea (número de
veces)
Retinopatía de la prematuridad
Presente
Ausente
30.06 ± 2.83
31.31 ± 2.88
1049.62 ± 242.31 1225.64 ± 237.82
42.83 ± 40.94
14.64 ± 25.29
23.82 ± 26.01
8.55 ± 20.59
4.11 ± 4.48
1.60 ± 2.59
p
0.0013
< 0.001
< 0.002
< 0.003
< 0.004
TABLA 8. Modelo de Regresión Logística de los Factores asociados a ROP
ROP
Error estándar
z
Antecedente Preeclampsia
0.42
0.76
0.448
Tiempo de oxígeno suplementario
Peso al nacer
1.02
0.99
0.004
0.006
4.16
-3.02
0
0.003
prematuros de muy bajo peso. A nivel mundial se
ha demostrado asociación entre esta patología
y el desarrollo de ROP, pero con resultados
controversiales; siendo aquellos que sostienen que
es un factor protector, estudios con mayor número
de pacientes y mejor diseñados.
Hilal Ozkan et al (18) encontraron, en un estudio
prospectivo que incluía a recién nacidos menores de
32 semanas, que la preeclampsia podría asociarse al
desarrollo de ROP. En dicho estudio se encontró que
la incidencia de ROP en recién nacidos de madres
con preeclampsia (40.5%) fue significativamente
mayor comparada con aquellos nacidos de madres
normotensas (22.4%) (P=0.0001). Sin embargo, al
observar las características demográficas de sus
grupos de estudio encontramos que el peso al nacer
del grupo de hijos de madres preeclámpticas es
significativamente menor (1380 g ± 400 vs. 1695 g ±
530) (p=0.02); y tras realizar el modelo de regresión
logística se halla un OR para preeclampsia de 1.78
con IC [0.66 – 1.90] con un p=0.04. Es decir, que
si bien la preeclampsia podría asociarse al desarrollo
de ROP por ser más frecuente en este grupo,
estadísticamente no constituye un factor de riesgo
pues en la regresión logística el OR hallado pasa por
la unidad y esto se podría atribuir a la diferencia de
pesos entre ambos grupos.
En cambio, Fortes Filho et al, en una cohorte
prospectiva que incluyó a 324 recién nacidos con
peso ≤ 1500 g. y ≤ 32 semanas, concluye que la
preeclampsia disminuye el riesgo de desarrollar ROP
severa y de cualquier estadío. En este estudio, luego
P
˃| z|
Odds
Ratio
1.28
IC 95%
0.6755237 2.429134
1.010754 - 1.030206
0.9968611 0.9993324
del análisis univariado se encontró que cualquier
estadío de ROP estuvo asociado a un menor uso
de corticoides antenatales, a menor preeclampsia
materna (p<.001) e hipertensión esencial.
De las variables que incluyeron en el modelo de
regresión logística múltiple, se encontró que una
menor edad gestacional y la transfusiones sanguíneas
eran factores de riesgo significativos mientras que
la preeclampsia (OR = 0.4, IC 95% [0.2 – 0.8] con
p=0.12), y el uso de corticoides antenatales redujeron
el riesgo de ROP en 60% y 54%, respectivamente.
Este estudio posee una población similar a la nuestra
mas no describe las características de cada uno
de los grupos de estudio, por lo que no es posible
establecer comparaciones.
Asimismo, en el estudio multicéntrico realizado por
Xiau et al (21) que incluyó 25 473 RNPT, se estudió
la asociación entre preeclampsia y ROP. Luego del
análisis de regresión logística múltiple se encontró
que la preeclampsia estuvo asociada a una reducción
del riesgo de desarrollo de ROP, con un OR de 0.66;
IC 95% [0.50 – 0.87] para todos los pretérminos. En
el estudio no se cuenta con una descripción detallada
de las características poblacionales, como son peso
y edad gestacional, lo que no permite determinar
si ambas poblaciones son similares para poder
extrapolar sus datos. Asimismo, se desconocen los
OR del resto de factores que contribuyen al desarrollo
de ROP.
En nuestro estudio, no se encontró asociación
significativa entre preeclampsia y el desarrollo de ROP,
ni como factor de riesgo ni como factor protector; pues
el RR hallado fue de 1.28 con IC 95% [0.68 – 2.43]
con un p no significativo (p=0.448), a diferencia de
otros factores que sí están establecidos como tal. Sin
embargo, nuestro trabajo describe las características
de la población de estudio en total y de cada brazo
(hijos de madre con preeclampsia y sin preeclampsia),
encontrándose diferencias significativas en las
variables de peso, edad gestacional, adecuación
(encontrándose mayor porcentaje de PEG en hijos
de madres con preeclampsia), tiempo de oxígeno,
tiempo de soporte ventilatorio y antecedente de
transfusiones sanguíneas, las cuales se encuentran
como variables confusoras también en la literatura
mundial, cuyo efecto se intenta reducir en el modelo
de regresión logística.
A nivel nacional, el estudio de Reyes et al describe
las características de la población en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia, encontrando en el
análisis univariado como factores asociados a ROP,
el síndrome de dificultad respiratoria (RR=1.57 con
IC = 1.08 – 2.28) y el uso de surfactante (RR=2.02
con IC = 1.4 – 2.89); y en el análisis multivariado por
regresión logística se encontró que el peso menor
a 1250 g (OR=2.95 IC 1.34 – 6.51) y el uso de
surfactante son factores de riesgo independientes
para ROP. Siendo el uso de surfactante un factor
que difiere a nuestro estudio pues no encontramos
asociación significativa con esta variable.
Así también en nuestro estudio no se halló estadios
IV y V de severidad de ROP, y se encontró que
el estadio I fue el más frecuente (50.6%) siendo
este estadio más frecuente en el grupo de RN de
madres con preeclampsia. Sin embargo debido a la
diferencia marcada entre el número y porcentaje en
cada brazo, no se pudo realizar el análisis estadístico
correspondiente.
CONCLUSIONES
No se encontró asociación significativa entre
preeclampsia y el desarrollo de ROP, ni como factor
de riesgo ni como factor protector; pues el RR hallado
fue de 1.28 con IC 95% [0.68 – 2.43] con p=0.448.
Se encontró diferencias significativas en las
variables de peso, edad gestacional, adecuación
(encontrándose mayor porcentaje de PEG en
hijos de madres con preeclampsia), tiempo de
93
uso de oxígeno, tiempo de soporte ventilatorio y
antecedente de transfusiones sanguíneas.
En el modelo de regresión logística se encontró
asociación estadísticamente significativa entre
el peso al nacer y el tiempo de empleo de
oxígeno suplementario con el desarrollo de ROP,
constituyendo ambos factores de riesgo para
su desarrollo, también establecidos en diversos
estudios.
No se reportó estadíos IV y V de severidad de
ROP, y se encontró que el estadió I fue el más
frecuente (50.6%) siendo este estadío más
frecuente en el grupo de recién nacidos de madres
con preeclampsia.
RECOMENDACIONES
Se sugiere la realización de estudios prospectivos
multicéntricos y/o de mayor tamaño muestral
que permitan establecer de forma más precisa la
asociación entre preeclampsia y ROP.
Asimismo debido a los múltiples factores de
riesgo encontrados dejamos abierta la posibilidad
de realizarse en estudios futuros un modelo
predictor de ROP que nos permita acercarnos a
la probabilidad de desarrollar esta patología que
cada vez se hace más frecuente, sobre todo
en países en vías de desarrollo en los que se
registra un aumento de la supervivencia de estos
prematuros con muy bajo peso al nacer.
Se debe destacar la importancia de la evaluación
oftalmológica oportuna en los prematuros de muy
bajo peso al nacer debido a la alta incidencia
de retinopatía que presentan, en especial en
aquellos, que resultan ser también en elevado
porcentaje, sometidos a oxigenoterapia, CPAP
y/o ventilación mecánica por constituir factores de
riesgo independientes para el desarrollo de esta
patología.
94
1. Sarmiento Y, Crespo A et al. Análisis de morbilidad
y mortalidad en recién nacidos con peso inferior
a 1500g Rev Cubana Pediatr v.81 Ciudad de la
Habana sep-dic 2009.
2. Llanos A, Grupo Hospital Sotero del Rio. Morbilidad
y mortalidad del recién nacido menor de 1500g. Arch
PediatrUrug 2008; 79(1): 76-85.
3. Santesteban E , Rodriguez A et al. Mortalidad y
morbilidad de neonatos de muy bajo peso asistidos
en el País de Vasco y Navarra (2001-2006): estudio
de base poblacional AnPediatr (Barc). 2012; 77(5):
317-322.
4. Saldaña-Estrada M, Pineda-Barahona E. Mortalidad
en neonatos con peso menor de 1500 gramos
en el servicio de recién nacidos en el hospital de
especialidades del instituto hondureño de seguridad
social, RevMed Post UNAH Vol. 7 N°1 Enero-Abril
2002.
5. Oliveros M, Chirinos J. Prematuridad: epidemiología,
morbilidad y mortalidad perinatal. Pronóstico y
desarrollo a largo plazo. Rev Per GinecolObstet.
2008; 54: 7-10.
6. Oduntan AO. Prevalence and causes of low visión
and blindness worldwide S AfrOptom 2005; 64 (2):
44-54.
7. Gilbert C. Retinopathy of prematurity: A global
perspective of the epidemics, population of babies
at risk and implications for control; Early Human
Development (2008) 84: 77-82.
8. Lomuto C, Galina L et al. Epidemiología de la
retinopatía del prematuro en servicios públicos
de la Argentina durante 2008. Arch Argent Pediatr
2010;108(1):24-30.
9. Iyo Solar L. Retinopatía del prematuro en recién
nacidos de peso menor a 1500 g. en el Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen entre 19951998. [Tesis Bachiller]. Lima: Biblioteca Central,
Universidad Peruana Caytano Heredia;1999.
10.Roca J. Retinopatía de la prematuridad: estudio de
factores de riesgo en el Instituto Materno Perinatal
de Lima. Rev.peru.oftalmol 1999; 23(2):5-8.
11.Doig J, Chafloque A et al. Incidencia de retinopatía
de la prematuridad y su evolución en niños
sobrevivientes de muy bajo peso al nacer egresados
del Instituto Especializado Materno Perinatal de
Lima. Rev.peru.pediatr.2007; 60(2): 88-92.
12.Reyes J. Características clínicas, demográficas
y factores asociados de retinopatía en recién
nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos
diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano
Heredia de. 2005 al 2010. Rev.peru.pediatr.2012;
65(1):14-20.
13.Seiberth V, Linderkamp O Risk factors in retinopathy
of prematurity. a multivariate statistical analysis.
Ophthalmologica. 2000;214(2):131.
14.Lad EM, Hernandez-Boussard et al. Incidence of
retinopathy of prematurity in the United States: 1997
through 2005. Am J Ophthalmol. 2009;148(3):451.
15.Kaempf JW, Kaempf AJ et al. Hyperglycemia,
insulin and slower growth velocity may increase the
risk of retinopathy of prematurity. J Perinatol. 2011
Apr;31(4):251-7. Epub 2011 Jan 13.
16.Wallis AB, SaftlasAFet al. Secular trends in the
rates of preeclampsia, eclampsia, and gestational
hypertension, United States, 1987-2004. Am J
Hypertens. 2008 May;21(5):521-6. Epub 2008 Mar
13.
17.Base de datos Servicio Ginecología Hospital
Nacional Cayetano Heredia
18.HilalOzkan et al. Maternal preeclampsia is
associated with an increased risk of retinopathy of
prematurity. J Perinatal Med 39 (2011): 523-527
19.Gotsch F, Romero R et al. Preeclampsia and smallfor-gestational age are associated with decreased
concentrations of a factor involved in angiogenesis:
solubleTie-2. J Matern Fetal Neonatal Med
2008;21:389-402.
20.Joa˜ o Borges Fortes Filho, et al. Maternal
Preeclampsia protects preterm infants against
severe Retinopathy of Prematurity. J Pediatr
2011;158:372-6.
21.Xiao Dan Yu, D. Ware Branch et al. Preeclampsia
and Retinopathy of Prematurity in Preterm Births.
Pediatrics 2012; 130; e101; originally published
online June 4, 2012.
22.Zayed et al. New-Onset Maternal Gestational
Hypertension and Risk of retinopathy of Prematurity.
IOVS, October 2010; 51(10):4983-4987.
Correspondencia:
Susan Genaro Saldaña
Servicio de Neonatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia Teléfono: 4820402, 994334898
[email protected]
Recibido:
13.03.13
Aceptado:
27.05.13
95
Creencias sobre salud infantil en madres de una población
rural de Arequipa y de la consulta pediátrica de un hospital
de Lima.
Beliefs about child health in mothers from a rural population in Arequipa and
pediatric outpatient clinic of a hospital in Lima.
Zaira Castañeda Amado 1, Noelia Guillén Mendoza 1, Carolina Llerena Luna1, Lisbeth Antezana Nuñez1,
Daniel Guillén Pinto 2
RESUMEN
Objetivo: Determinar la frecuencia de las creencias sobre salud infantil entre las madres del distrito de Lari - Arequipa
y de las madres de los niños atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima (HNCH).
Material y métodos: Se aplicó una encuesta a una población no aleatorizada de madres mayores de 18
años, del distrito de Lari y del HNCH, entre enero y julio de 2011. Los datos fueron analizados usando
Statistical Package of the Social Sciences SPSS Inc. versión 19.0.
Resultados: Se realizaron 134 encuestas en el distrito de Lari y 210 encuestas en el HNCH. La creencia
más frecuente fue “El frío puede entrar por los pies desnudos y causar resfrío” con un 92.9% de promedio
ponderado. En Lari, cinco creencias se encontraron en más del 80% de la población y quince en más del
50%. En el HNCH, solo una creencia fue predominante en más del 80% de la población y nueve en más
del 50%.
Conclusiones: : Las creencias en ambas poblaciones fueron muy frecuentes. La población de madres
de Lari- Arequipa presentó mayor frecuencia de creencias que la población de madres de la consulta
de Pediatría del HNCH. El grado de instrucción fue la variable más frecuentemente asociada a alguna
creencia en ambas poblaciones.
Palabras Clave: Creencias, conocimientos, salud infantil, frío, parásitos, eruptivas, niños.
SUMMARY
Objective: To determine the frequency of children's
health beliefs among mothers in the district of Lari
- Arequipa and mothers of children treated at the
Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH).
Materials and methods: A survey was applied to
a non-randomized population of mothers over 18
years old from Lari’s district and HNCH, between
January and July 2011. Data was analyzed using
Statistical Package of the Social Sciences SPSS
Inc., version 19.0 for Windows.
Results: 134 surveys were conducted in the district
of Lari, and 210 at HNCH. The most frequent belief
in the study was “The cold can get in through your
feet and cause the flu” with 92.9% of weighted
average. In Lari, five beliefs were found in over 80%
of the population and fifteen in 50% of them, unlike
(1)
(2)
Estudiante de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Médico Neurólogo Pediatra, Profesor Principal de Pediatría de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia
what happened at HNCH where only one belief
was found in more than 80% of the population and
nine in 50% of them.
Conclusions: Beliefs were very common in both
populations. The population of mothers from LariArequipa had a higher frequency of beliefs than the
population of mothers at the HNCH. The education
level was the most frequently associated variable
to beliefs in both populations.
Keywords: Beliefs, knowledge, children’s health,
children.
INTRODUCCIÓN
Tal vez la mejor forma de entender las creencias sobre
la salud infantil es considerándolas como conceptos
o conocimientos derivados de la experiencia que
tienen los padres con las enfermedades o trastornos
que afectan a los niños; a través del tiempo estas
experiencias que se trasmiten de generación en
generación son consideradas como verdades. En
el contexto general una creencia es un enunciado
supuestamente lógico en base a una experiencia,
96
Zaira Castañeda Amado, Noelia Guillén Mendoza, Carolina Llerena Luna, Lisbeth Antezana Nuñez, Daniel Guillén Pinto.
que puede ser relacionado a diferentes aspectos de
la vida y que al ser tomados como verdades pueden
constituir verdaderos dogmas.
El Perú, país multicultural, ha adquirido creencias
que han llegado a formar parte de una relación de
sincretismo con la medicina natural, basada en el
conocimiento de propiedades que tienen algunos
productos minerales, vegetales o animales que
brinda la naturaleza. Las madres hacen uso de
estas prácticas tradicionales y caseras frutos
del quehacer cotidiano; las cuales muchas veces
pueden ser beneficiosas o inocuas, pero también
perjudiciales y hasta lesivas cuando no son
utilizados adecuadamente.
En ocasiones, las creencias “erróneas” pueden
crear conflictos entre el conocimiento científico
y los hábitos de los padres de familia, e incluso
relacionarse con el aumento de la morbilidad y
mortalidad infantil. Por otro lado, la falta de una
educación adecuada en salud ha provocado en
las poblaciones populares y marginales un mayor
apego por sus creencias; estableciendo una
preferencia a la desinformación en temas de salud
infantil (4).
Conocer el comportamiento de las creencias es de
vital importancia para el desarrollo de la prevención
y atención en salud infantil. Esta motivación ya
ha sido explorada en algunos estudios en a nivel
Latinoamericano como Nacional en ambientes
urbanos y rurales. A nivel nacional Tardillo y
Vila (5) realizaron en el 2010 un estudio titulado
“Conocimientos y Creencias sobre Meningitis en
padres de Familia Residentes de las localidades
que Conformas la Micro Red de salud de Peralvillo,
Huaral.” cuyo objetivo fue determinar el nivel de
conocimientos y creencias sobre meningitis en los
padres de familia de dicha población urbano-rural.
El estudio fue de tipo observacional, descriptivo
y transversal aplicando una encuesta validada a
200 padres de familia. Se encontró que un 56% de
la población tenía un conocimiento nulo sobre la
meningitis y sólo un 12.5% tubo un conocimiento
óptimo. La mayoría de la población refirió que la
meningitis era causada por la fiebre; y sobre la
punción lubar, la creencia más común fue que
produce invalidez.
En el extranjero, Algazy-Bayley (6) realizó un
estudio en Uruguay en 1990 titulado “Creencias
populares en Pediatría” con el propósito de
investigar las creencias más comunes en una
población urbana de madres del Hospital Pereira
Rossel mediante una encuesta realizada fuera de
situación de enfermedad de sus hijos. El 74% de
las madres revelaron poseer creencias en relación
con el uso de hierbas o yuyos, enfermedades
tales como “empacho” y “mal de ojo” y recurrir
regularmente al curandero. En dicha población la
existencia de creencias se relacionó con el nivel
de instrucción materna y no guardó relación con
la zona o el barrio de procedencia ni con la clase
social del núcleo familiar.
El objetivo de este estudio fue determinar la
frecuencia de las creencias relacionadas con la
salud infantil en dos poblaciones geográfica y
culturalmente diferentes, una costeña y otra serrana.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional y transversal,
en la población de madres de familia de niños
que se atienden en el Hospital Nacional Cayetano
Heredia de Lima (HNCH), y de madres de familia
del distrito de Lari (DL), provincia de Caylloma, en
Arequipa (3405 msnm).
El único criterio de inclusión fue que las madres
sean mayores de edad y que no presenten
discapacidad mental para entender las preguntas
de la encuesta. Se incluyeron quechua hablantes
con ayuda de traductor. En todos los casos se
pidió consentimiento informado verbal.
La encuesta fue elaborada bajo un proceso
estructurado, para el cual fueron invitados 10
pediatras con amplia experiencia a quienes se les
pidió nombrar las 10 creencias de salud infantil
más frecuentes que a su criterio consideraran.
Con estos datos se construyó una encuesta
encabezada con datos demográficos que incluyo
las 20 primeras creencias consideradas por los
expertos, para ser aplicada en forma anónima.
Se realizó un piloto para corregir las expresiones
lingüísticas.
En Lari el estudio se desarrolló en enero del 2011,
bajo la modalidad de visita domiciliaria con alumnos
voluntarios de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH). En el HNCH, el estudio se realizó
en el mes de julio del mismo año, aplicándose la
encuesta a la población materna que acudió a
la consulta ambulatoria pediátrica, en este caso
las madres de familia fueron seleccionadas por
conveniencia.
Los datos recogidos fueron analizados usando
con el paquete estadístico Statistical Package
of the Social Sciences (SPSS Inc.), versión 19.0
para Windows.
RESULTADOS
La población total de madres encuestadas fue
de 344, siendo 210 en el HNCH y 134 en el
distrito de Lari. Se observaron diferencias
Creencias sobre salud infantil en madres de una población rural de Arequipa y de la consulta pediátrica de un hospital de Lima.
entre las características demográficas de
cada población (Ver Tabla 1). Destaca que la
mayoría de las madres del distrito de Lari no
cuentan con estudios escolares completos o
97
son analfabetas, fueron mayores de 35 años
y multíparas. En ambos grupos el tiempo de
residencia fue mayor de 10 años en el mismo
domicilio.
Tabla 1. Características demográficas de las madres del distrito de Lari - Arequipa y del Hospital Nacional
Cayetano Heredia de Lima
Variable
Edad
Grado de instrucción
Número de hijos
Tiempo de residencia
Características Demográficas
HNCH (%)
(N=210)
Lari (%)
(N=134)
Menor de 20 años
11.5
5.2
De 20 a 30 años
54.3
28.4
Mayor de 35 años
34.1
66.4
Analfabetas - secundaria incompleta
30.4
78.4
Secundaria Completa o Superior incompleto
33.8
20.1
Superior completo
35.7
1.5
1 hijo
30.4
21.6
De 2 a 3 hijos
33.8
21.6
Más de 3 hijos
35.7
56.7
Menor de 5 años
16.5
6.0
De 5 a 10 años
10.7
11.2
Mayor de 10 años
72.8
82.8
La creencia más frecuente en el estudio fue “El frío puede entrar por los pies desnudos y causar
resfrío” con un 92.9% de promedio ponderado. Sin embargo en Lari, la creencia más frecuente, en
94%, “Las agüitas de anís o manzanilla sirven para prevenir los cólicos en bebés” (Ver tabla 2).
Cabe resaltar que en el distrito Lari, hay cinco creencias que se encontraron en más del 80% de
la población, a diferencia de la población del HNCH, donde solo una creencia fue predominante
mayor. (Ver tabla 3).
98
Tabla 2. Frecuencia de las creencias en salud infantil en el Hospital Nacional Cayetano Heredia y en el
distrito de Lari-Arequipa
99
Tabla 3. Comparación de las creencias de salud infantil más frecuentes en Hospital Nacional Cayetano
Heredia y en el distrito de Lari-Arequipa
Creencia
HNCH (%)
Lari (%)
El frío puede entrar por los pies desnudos y causar resfrío.
92.8
93.3
Las agüitas de anís o manzanilla sirven para prevenir los cólicos en bebés.
57.2
94.0
El abrigo evita que el niño se resfríe
59.1
88.8
La cólera o la angustia de la madre se pasan por la leche materna al bebé.
56.3
88.1
Los niños que comen muchos dulces pueden tener lombrices.
58.7
82.1
La fiebre alta puede producir meningitis o infección al cerebro.
65.9
59.0
Las vitaminas estimulan apetito en los niños,
63.9
58.2
En el HNCH, se observó fuerte asociación entre el grado de instrucción y la creencia “Se debe envolver al
bebé para evitar las piernas chuecas” (p=0.000), entre “El niño que tose, siempre debe tomar jarabe para
cortar la tos” (p=0.01) y “Sacar líquido de la columna vertebral puede causar daño o parálisis” (p=0.016).
(Ver tabla 4).
En el distrito de Lari, existe mayor asociación significativa entre “Se debe envolver al bebé para evitar las
piernas chuecas” con la edad (p=0), el número de hijos (p=0) y el grado de instrucción (p=0.001). (Ver tabla 5)
Tabla 4. Asociaciones entre creencias y variables demográficas halladas en las madres del Hospital
Nacional Cayetano Heredia
Creencia
Criterio
de
asociación
La fiebre alta puede producir meningitis o infección al cerebro
Las sopas son buenos alimentos para iniciar la alimentación de los Grado de instrucción
bebés
Sacar líquido de la columna vertebral puede causar daño o parálisis
Las vitaminas estimulan el apetito de los niños
Lavar la ropa enfría la leche materna y causa cólico en el bebé.
El niño con fiebre siempre debe recibir antibióticos.
El niño que tose, siempre debe tomar jarabe para cortar la tos.
Se debe envolver al bebé para evitar las piernas chuecas.
Los líquidos calientes curan la tos y la diarrea.
El niño con varicela no debe bañarse.
Edad
(p)
0.037
0.030
0.016
0.037
0.009
0.044
0.001
0.000
0.002
0.026
100
Tabla 5. Asociaciones entre creencias y variables demográficas halladas en las madres de Lari- Arequipa
Creencia
La salida o erupción de los primeros dientes causa fiebre
El frío puede entrar por los pies desnudos y causar resfrío.
Se debe envolver al bebé para evitar las piernas chuecas.
Los líquidos calientes curan la tos y la diarrea.
Los inhaladores usados contra el asma causan adicción.
El niño con varicela no debe bañarse.
Nota: Las Tabla 5 y 6 Muestran los datos categorizados en
forma dicotómica. Para edad: menores y mayores de 35 años.
Para grado de instrucción: sin educación superior completa
y con educación superior completa. Para el número de hijos:
menor o igual de 3 hijos y más de 3 hijos. Y para tiempo de
residencia: menos de 10 años y más de 10 años.
DISCUSION
Las creencias podrían fácilmente ser catalogadas
como supersticiones o ser atribuidas a la
ignorancia; sin embargo, se considera que han
sido el resultado de factores trascendentales
que ocurrieron en el proceso de culturalización.
Existen varios tipos de creencias, muchas de ellas
determinadas por la ignorancia y el misticismo,
otras apoyadas por el empirismo de varias
generaciones. La medicina popular peruana es el
resultado de una combinación de creencias con
el conocimiento de las propiedades curativas de
ciertas plantas que varían de región en región.
Este estudio se desarrolló en dos tipos de
población, una costeña y otra serrana. En ambas
poblaciones fueron frecuentes las creencias
relacionadas con el frío como causa de enfermedad
en los niños, destacando con amplia mayoría la
creencia que “el frío entra por los pies y causa
resfrío”. En esta aseveración hay dos conceptos
interesantes, el primero que el frío puede pasar
preferentemente por los pies y el segundo que el
resfrío sea secundario a esta frialdad. El origen
de este concepto data en América Latina desde
tiempos pre-coloniales, en base a una concepción
dicotómica entre el frío y el calor, siendo que
la enfermedad se produce por el desequilibrio
Criterio de asociación
Número de hijos
Edad
Número de hijos
P
0.044
0.011
0.000
0.000
0.001
0.037
Número de hijos
Número de hijos
Edad
0.040
0.011
0.011
0.039
entre ambos elementos. En el siglo XVI, este
pensamiento fue académicamente aceptado por
la medicina española, basada en el conocimiento
de culturas más antiguas como la griega y la
hindú (7), así fue derivando en la clasificación de
las enfermedades, según su etiología, tratamiento
y la categorización de los alimentos en “fríos y
calientes” (7); considerando al resfrío entre las
enfermedades frías de causa no necesariamente
infecciosa y por tanto debían tratarse y prevenirse
con terapias y elementos cálidos (8).
No obstante, se sabe que entre el frío y el resfrío
hay una relación fisiopatológica. En las grandes
altitudes, las infecciones respiratorias son muy
frecuentes y graves en los meses de invierno,
llegándose con frecuencia a temperaturas bajo 0º
C (9), comportamiento diferente con las poblaciones
de los polos, tal vez por algún factor inmunológico.
Según H. Quiroz, el frío y los cambios bruscos
de temperatura incrementan la virulencia de los
gérmenes respiratorios, se producen cambios
en los reflejos de la mucosa nasal, con pérdida
temporal de la resistencia de los tejidos lo que
permite la invasión de microorganismos presentes
en las vías aéreas (10). En este estudio los resultados
obtenidos indican indirectamente que las madres
no tienen el concepto del microorganismo como
agente causal, de allí la tendencia a abrigar
exageradamente a los niños en los meses fríos.
Sería interesante investigar si el abrigo disminuye
ostensiblemente las infecciones respiratorias.
Siendo el agua un elemento frío, se considera una
contraindicación para todas las enfermedades
febriles, infecciosas, eruptivas (11). Tradicionalmente
las madres perciben un posible empeoramiento del
cuadro clínico al bañar a los niños con varicela (11).
Sin embargo, la falta de higiene realmente promueve
la sobreinfección de las lesiones con gérmenes
grampositivos de la piel y exacerba el prurito (11).
Recientemente se ha publicado un caso de miasis
por Cochliomyia hominivorax (12) en una niña que no
fue aseada por este motivo.
La creencia que “el niño que tose, siempre debe
recibir antibióticos” se encontró en la mitad de
ambas poblaciones. Probablemente este concepto
ha sido adoptado en los últimos cien años con
el desarrollo de los antibióticos y su éxito en la
cura de los niños con neumonía. Según Buñuel y
colaboradores, al existir dificultad para distinguir
entre la infección bacteriana, viral o un proceso
inflamatorio, los médicos optan por prescribir
antibióticos, a veces en forma exagerada (13).
Esta actitud reiterativa promueve que las madres
crean que ante todos los casos de “niño con tos”
deban administrarse antibióticos. Nuevamente,
el concepto poco conocido de “microorganismo”,
refuerza la creencia.
Un gran porcentaje de madres de Cayetano y de
Lari (65.9% y 59.0% respectivamente) creen que
“la fiebre alta puede causar meningitis o infección
al cerebro”. Se destaca el mayor nivel de esta
creencia, en comparación con investigaciones
anteriores. Flores (2000) encontró la creencia en
un 38% de padres de familia, también en el HNCH
(14)
, Castro et al. (2007) la encontraron en un 47.5
% en los padres de familia los establecimiento
de salud de Lima Norte (15), Tardillo y Vila (2010),
realizaron un estudio en 200 padres de familia de
la micro-red de salud Peralvillo-Huaral, aplicando
una encuesta validada mediante entrevista y
encontraron que el 73.2% creían que la causa
de la meningitis era la fiebre (5). Sobre esto, Milla
en el 2011, refirió el término “Fobia a la fiebre”,
usado para describir la preocupación y ansiedad
excesivas ante la fiebre (16).
Respecto a la lactancia materna, existen varias
creencias por las que se afectaría la producción y
la salud del bebé. Lo cierto es que la leche materna
se produce por un reflejo entre el amamantamiento
y el sistema nervioso central (hipotálamo), donde
se sintetizan las hormonas y factores de liberación
que estimulan las glándulas mamarias. Diferentes
fuentes indican que el estrés y la angustia disminuye
la cantidad de oxitocina, por tanto afecta producción
de la leche (17). Esta idea fortalece la creencia que la
madre, dentro de su angustia, transmite sustancias
negativas que afectan la digestión del niño. (18)
No hay referencias bibliográficas respecto a esta
creencia, pero los expertos la refieren como una de
101
las más frecuentes.
Como se ha observado, también es una creencia
popular que la leche se suspenda por efecto de
antibióticos; sin embargo, no se halló ninguna
fuente que pruebe dicha causalidad. Hernández
et al; mencionan que la mayoría de los fármacos
anti-infecciosos, entre antibióticos, antivirales
y antiparasitarios, tienen poco efecto sobre la
calidad o cantidad de la leche, o sobre la salud o
bienestar del lactante. Su uso es excepcionalmente
contraindicado en lactancia y, en todo caso, se
justifica sólo con el consejo profesional. (19)
Sobre la relación entre el enfriamiento de la leche
materna provocando cólicos en el bebé y lavar la
ropa , Hurtado (2011), propone que el cuadro no
corresponde al enfriamiento de la leche, sino a
que la mamá tiene una infección respiratoria alta
y contagia a su niño; recordando que la leche, al
igual que todos los fluidos corporales, siempre se
mantiene a la temperatura corporal (20). De igual
forma, Hibah et al. (2009) señalan que es común
la creencia que el dolor abdominal de la madre
puede transmitirse al bebé a través de la leche
materna y provocar cólicos (21).
Por otra parte, en nuestro medio resalta el
predominio de la medicina alternativa, basada
en el empleo de plantas en forma de mates o
infusiones (22). Sobre esto se observó un alto
porcentaje de madres que usan “agüitas” de
manzanilla o anís para la prevención de cólicos
en bebés. La manzanilla (Chamaemelum nobile)
contiene sustancias químicas que poseen acción
antiinflamatoria y antiespasmódica tanto en su
aplicación local como por vía oral; mientras que
el anís (Pimpinella anisum) tiene propiedades
expectorantes, carminativo, aperitivo y tónico
estomacal (23).Se debe resaltar que es posible que
en el estudio, la madres no hayan considerado la
diferencia entre prevención y tratamiento.
En relación a la creencia “los niños que comen
muchos dulces pueden tener lombrices”, la
frecuencia es mayor en las madres de LariArequipa (82.0%) que en HNCH (58.7%). Hay
una concepción popular que asocia la costumbre
de consumir en exceso algún producto (como
los dulces), con la generación de lombrices
semejantes a éste, lo que induciría al enfermo a
consumirlo todavía más (24). Este mito nace por los
malos hábitos de higiene, puesto que los dulces
no son portadores de parásitos, sino que suelen
entrar en contacto con superficies contaminadas,
como las manos, durante su ingesta (24). A
pesar de que se tiene esa creencia, existe un
conocimiento adquirido vía el médico o los medios
de comunicación (25), lo que explicaría en menor
102
porcentaje en las madres del HNCH. Es así que la
prevención debe estar orientada a la causa real,
de manera que se promueva una mejor higiene y
lavado de manos (25).
A su vez, sobre la creencia “las vitaminas estimulan
el apetito en el niño”, aproximadamente la mitad
de las madres en ambas poblaciones (63.9% en
HNCH y 58.2% en Lari-Arequipa) estuvieron de
acuerdo con ello. Es desde el siglo XVIII, que el
concepto de vitaminas se arraigó en la población,
ya que cuando las personas pasaban grandes
periodos de desnutrición severa, conocido como
“Avitaminosis”, se producían severos cuadros de
encefalopatías y compromiso neurológico (26). Sin
embargo, con el paso del tiempo, las propiedades
de las vitaminas se han desvirtuado, contribuyendo
con la idea de que constituyen una panacea (27).
Por último, en relación a las demás creencias, se
debe mencionar que estas no fueron analizadsas
debido a que no se encontraban en más del 50%
de la población de Lari-Arequipa, ni e la consultad
externa del HNCH.
Posteriormente, se calculó la asociación entre las
variables demográficas de ambas poblaciones y
las creencias por separado (ver resultados, tabla
4 y 5). En Cayetano, las asociaciones más fuertes
fueron entre el grado de instrucción y “El niño que
tose siempre tiene que tomar jarabe para la tos”,
“Se debe envolver al bebé para evitar las piernas
chuecas” y “Los líquidos calientes curan la tos y
la diarrea”. Con esto se concluye que a menor
nivel educativo existe una mayor frecuencia de
creencias; lo que resalta el rol de la educación en
la prevención y promoción de las enfermedades.
De modo semejante, se realizó el cálculo para la
población de Lari-Arequipa. Las variables que
mostraron mayor asociación con las creencias
fueron la edad, el grado de instrucción y el número
de hijos, lo que demuestra que dicha población
rural cuenta con más factores determinantes en
la persistencia de las creencias, probablemente
debido a la facilidad con la que dichas creencias
se transmiten en las generaciones, mientras que
la presencia de un médico que sustente o niegue
las bases de dichas creencias, es casi nula.
En la misma línea, se debe resaltar que en ambas
poblaciones, la variable de mayor presencia en la
asociación fue el grado de instrucción; mientras
que el tiempo de residencia no mostró ser un
factor asociado significativamente a las creencias.
Entre las limitaciones del presente estudio se
puede mencionar el no haber calculado el número
de muestra para la población de HNCH lo que
afectó la equidad de la proporción de ambas
poblaciones. Sin embargo, el uso de porcentajes
por separado en el análisis ayudó a que este factor
no dificulte la comprensión de los resultados.
En vista de los resultados, se recomienda que en
futuros estudios se analice el número de creencias
por persona, lo cual serviría para conocer la
densidad de las creencias en la población e
identificar a las personas más susceptibles. Por
último se recomienda también que se analice
la fuente de adquisición de la creencia, ya que
permite conocer el grado de influencia de la
sociedad sobre la persona, y así enfocar una
intervención.
CONCLUSIONES
Se demuestra que las creencias son frecuentes
y que han variado en las poblaciones de LariArequipa y consulta externa de pediatría del
Hospital Nacional Cayetano Heredia.
La población de Lari-Arequipa tiene mayor
frecuencia de creencias que la consulta externa de
pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
La creencia más frecuente en ambas poblaciones
fue “El frío entra por los pies y puede causar
resfrío” con una frecuencia promedio de 92.8%.
Las variables demográficas que mostraron la
mayor asociación significativa en la población de
Lari-Arequipa fueron: el grado de instrucción, la
edad y el número de hijos.
La variable demográfica que mostró la mayor
asociación significativa en la población de la
consulta externa de pediatría del Hospital Nacional
Cayetano Heredia fue el grado de instrucción.
103
1. De Guzmán L, Necesidad y utilidad de las
creencias. In editor. Palabras y Creencias: Ensayo
Crítico Acerca de la Comunicación Humana y de las
creencias. Murcia: Compobell S.L.; 1995. pp.32-3
2. Martin G, Magia, religión y poder Los cultos
afroamericano. Nueva Sociedad 1986; 82:157-170
3. Eliade M Historia de las Creencias y de las ideas
religiosas: de la edad de piedra a los misterios de
Eleusis. Francia: Payot & Rivages; 1976.
4. Acosta M, Alegría L, Cajiao GE, Llano Am,
Valencia C, Zuluaga P. Creencias populares
sobre el autocuidado durante el puerperio en las
instituciones de salud del nivel 1. Colombia médica
1997; 28(1):42-50
5. Tardillo Mejía L E, Vila Miranda. Conocimientos y
creencias sobre meningitis en padres de familia
residentes de las localidades que conforman la
Micro-Red de Salud de Peralvillo- Huaral.[Tesis de
grado]. Facultad de Medicina, Universidad Peruana
Cayetano Heredia; Perú. 2010
6. Algazi-Bayley I. Creencias populares en pediatríaInvestigación a nivel hospitalario. Rev Med
Uruguay, 1990; 6: 23-33
7. Ghidinelli A, El sistema de ideas sobre la
enfermedad en Mesoamérica. Rev. Medica. Hondur
1984; 52(4):237-248.
8. Idoyaga A, El simbolismo de lo cálido y lo frío.
Reflexiones sobre el daño, la prevención y la
terapia entre los criollos de San Juan (Argentina),
Mitológicas 1999; 14:7-27.
9. Ministerio De Empleo Y Seguridad Social.
Enciclopedia de la OIT|Instituto Nacional de
seguridad e higiene en el trabajo. [homepage on
the Internet]. 2010 [cited 2012 Jul 5]. Available
from: Gobierno de España, Web site: http://http://
www.insht.es/portal/site/Insht/menuitem.html
10.H. Quiroz, C. Roxana. Conocimientos y su
relación con las prácticas de las madres de niños
menores de cinco años sobre la Prevención de las
Infecciones Respiratorias agudas en el C.S. Max
Arias Schereiber: octubre - noviembre. [Tesis para
Bachiller de Enfermería] Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Peru. 2002
11.Abarca, K. Varicela: indicaciones actuales del
tratamiento y prevención. Rev Chil Infect 2004; 21
(supl 1): S20-S23
12.Heizenreder B, Fernández R, Kulinka L.D. Un caso
de miasis humana por Cochliomyia hominivorax
(dipteral: calliphoridae) asociado a varicela en Villa
Ángela, provincia del Chaco, Argentina. Revista de
Posgrado de VIa Cátedra de Medicina. N! 192-Abril
2009
13.Buñuel, J.C. Fortea E. Cortés R. B. Vila C. Blanch
F. Estany M. Utilización adecuada de antibióticos
en atención primaria: ¿sabemos qué piensan los
padres?. An Pediatr (Barc) 2004; 61 (4): 298-304
14.Flores Ortega. Y G. Evaluación de conocimientos,
creencias y prácticas relacionadas a la meningitis
en padres de familia que acuden al HNCH para una
atención pediátrica.[Tesis]. Universidad Peruana
Cayetano Heredia. 2000
15.Castro A, Revatta L, Ruelas B. Conocimientos y
Creencias sobre Meningitis en Padres de Familia
que Acuden a Establecimientos de Salud en
Lima Norte. Tesis para Título de Médico Cirujano.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima,
Perú. 2007.
16.Milla M, Wong JL. Conocimientos, actitudes y
preferencias de los padres en tratamiento de fiebre
de los niños atendidos en el Hospital de Policía.
Rev. Perú. Pediatr. 64 (2). 2011. Pag. 1 -8.
17.E. Stitou C, Ribas M. Cómo influye el estrés
materno durante el embarazo psicopatología
futura
del
feto.
(Tesina
en
internet).
Disponible en : http://psicologiamribasibiza.
com/app/download/5784813631/
Tesina+estr%C3%A9s+materno.pdf [Consulta: 05
ago 2012]
18.Valdizán H & Maldonado A La Medicina Popular
Peruana Contribución al "Folk-lore" médico del
Perú. Lima: Facsimilar; 1922.
19.Hernández MT, Paricio JM, Pernán J, et al. Uso de
antibióticos y lactancia materna. Rev Esp Quimioter
2009; 22(4):180-189
20.Hurtado, J.M. Enfermedades diarreicas agudas por
el mal manejo de alimentos de los centros infantiles
de la policía nacional, tesis de diploma superior en
gerencia y calidad en servicios de Salud. UTPL,
Quito 2011. Pp. 68
21.Hibah O. Lama E. Livia W. Cultural beliefs that
may discourage breastfeeding among Lebanese
women: a qualitative analysis. 2009
22.Gutiérrez D, Turcio M. Creencias, actitudes y
prácticas de las madres sobre la Enfermedad
Diarreica Aguda en niños menores de dos años,
en la comunidad de San Marcos Ocotopeque –
Honduras. [en línea] 2004. [Citado Setiembre
2004]. [23 pantallas]. Disponible en: URL: http://
www.minsa.gob.ni/bns/tesis_sp/10.pdf
23.Anaya MJ, Musayón CA, Ontón EI. Conocimiento
sobre el uso de plantas medicinales en los poblados
del distrito de Picsi (Chiclayo- Lambayeque). Tesis
de licenciatura en enfermería- UPCH 1997
24.Universidad De Antioquía. Mitos alrededor de
los parásitos. [homepage on the Internet]. 2010
[cited 2012 Jul 13]. Available from: Universidad
104
de Antioquía, Web site: http://www.udea.edu.co/
portal/page/portal/BibliotecaPortal/DetalleNoticia/
progSalud?p_id=14311849&p_siteid=419
25.Osorio RM Entender y atender la enfermedad:
los saberes maternos frente a los padecimientos
infantiles. México: CIESAS; 2001
26.Jaramillo J. Historia y Filosofía de la medicina.
Costa Rica. Editorial Universidad de Costa Rica.
2005. Pag. 105
27.De la Torre J. Pediatría Accesible: Guía para el
cuidado del niño. 10° edición. Editorial XXI. México.
1987. P 143 – 144
Correspondencia:
Daniel Guillén Pinto
Servicio de Especialidades Pediátricas, Hospital Nacional Cayetano Heredia
Av. Honorio Delgado 430. San Martín de Porres. Lima - Perú
[email protected]
Recibido:
03.05.13
Aceptado:
19.06.19
105
Correlación entre la práctica habitual del baño y las
complicaciones del resfriado común en niños de 12 a 24
meses durante el invierno del 2011 en el Hospital Daniel
Alcides Carrión de Tacna, Perú.
Correlation between having a bath daily and the common cold complications
in children 12 to 24 months old during the winter of 2011 in Hospital Daniel
Alcides Carrion of Tacna, Perú.
Julio César Neyra Pinto (1)
RESUMEN
El resfrío común es una enfermedad frecuente en niños. En nuestro medio, se deja de bañar al niño cuando está
resfriado, con la creencia de que se recuperará pronto y no ocurrirán complicaciones.
Objetivo: Determinar en niños con resfrío común si existe correlación entre la práctica habitual del baño y la
aparición de complicaciones posteriormente.
Métodos: Se ingresaron al estudio niños de 12 a 24 meses con resfrío común de uno a dos días de evolución,
en dos grupos: aquellos con práctica habitual del baño y aquellos que no fueron bañados. Se realizó un examen
médico de ingreso y otro de control dentro de los 5 a 10 días posteriores a la inclusión en el estudio, para establecer
las complicaciones.
Resultados: Fueron tomados en cuenta 77 niños, 40 de ellos no fueron bañados. No se encontró una mayor
frecuencia de complicaciones en niños resfriados cuyas madres les bañaron habitualmente.
Conclusión: La práctica habitual del baño en niños con resfrío común no se relaciona con una mayor
frecuencia de complicaciones.
Palabras clave: Resfrío común, resfriado, complicaciones, baño, bañar, infantes.
SUMMARY
The common cold is a widespread disease, mainly
in children. There are concerns in giving a bath
when a baby is ill. Peruvian folklore prohibits
bathing when infant is ill and it is a popular belief
that bathing a sick child will complicate his (her)
common cold.
Objective: The aim of this study is to show the
correlation between the bathing practice and the
complications of children with a common cold.
Methods: Sample was composed by children aged
12 to 24 months with the common cold illness within
first 48 hours of its evolution. There were two groups:
those given a bath daily and those whose mothers
decided not to bath them.
(1)
Médico Pediatra, Egresado de Salud Pública. Asistente del
Servicio de Pediatría del Hospital Daniel Alcides Carrión de
Tacna, Perú.
Results: 77 children were enrolled, 40 of them
were not bathed. Results did not show a higher
frequency of complications in those children whose
mothers bathed them habitually.
Conclusion: The habitual bathing practice is not
associated with a higher frequency of complications
in children with a common cold.
Key Words: common cold, complications, bathing,
giving a bath, infants
Introducción
Las infecciones respiratorias altas en niños, son la
primera causa de morbilidad infantil de todo el orbe,
siendo el resfriado común el motivo de consulta más
frecuente en pediatría. Se caracteriza por síntomas
nasales (rinorrea, obstrucción nasal, estornudos),
acompañados de malestar general, fiebre y que se
autolimita en una semana. Una de las preguntas
más frecuentes que las madres plantean durante la
consulta pediátrica es si pueden bañar a sus hijos
cuando están resfriados. La gran mayoría cree que
la práctica habitual del baño no es conveniente
106
para la salud de sus hijos (1). Se plantea la pregunta
si existe correlación entre la práctica habitual del
baño y la frecuencia de complicaciones del resfrío
común en los niños de 12 a 24 meses, durante el
invierno. No existen reportes en la literatura médica
nacional respecto a esta cuestión específica.
En el caso del presente estudio, se refiere
exclusivamente al baño común y sus efectos en los
niños resfriados, durante la época de invierno.
4. Infantes con malformaciones a nivel
otorrinolaringológico, con hipertrofia de
adenoides, cardiopatía, asma, bronquiectasia,
fibrosis quística, Síndrome Down, Síndrome
Turner, parálisis cerebral, insuficiencia renal
y/o en diálisis, con inmunodeficiencia congénita
y/o adquirida, con desnutrición severa
tipo marasmo o kwashiorkor, sin vacunas
completas.
MATERIALES Y MÉTODOS
El tipo de la investigación corresponde a un estudio
de cohortes prospectivo, y aplicativo. La muestra
es por conveniencia.
Se realizaron las evaluaciones médicas por el
pediatra investigador principal en los ambientes
de emergencia y consultorio externo del Hospital
III Daniel Alcides Carrión de Tacna. Se clasificaron
en 2 grupos: aquellos niños con resfrío común a
quienes sus madres los bañaban habitualmente,
y aquellos niños con resfrío común a quienes
sus madres no los bañaron durante el curso de la
enfermedad.
Se citaron a las madres para que acudan con su
niño a su segundo control, el cual se dio desde
el quinto al décimo día de la enfermedad. En el
segundo control se realizaron nuevamente un
examen médico, especialmente enfocado en
descubrir las complicaciones del resfrío, aquellas
previamente definidas. Los hallazgos se llenaron
en la ficha correspondiente.
Criterios de Inclusión
Infantes de 12 a 24 meses, de ambos sexos,
con vacunas completas, previamente sanos y
sin ninguna medicación en la semana anterior. El
diagnóstico de ingreso debe ser resfrío común, y el
curso de su enfermedad no debe haber avanzado
más allá de las 48 horas.
Criterios de exclusión
1. Aquellos infantes con enfermedad diferente
del resfrío común: laringitis aguda, neumonía,
asma, amigdalitis, otitis media purulenta.
2. Infantes cuyos padres son fumadores.
3. Antecedente de prematuridad y/o displasia
broncopulmonar.
Caracterización de las variables:
Variable
Indicadores
Práctica habitual del baño
Sí
No
Complicaciones del resfrío
Otitis media
común
Sinusitis
Broncoespasmo
En base a la información tomada del año 2010, se
determinó la población infantil de 12 a 24 meses
adscrita al Hospital III Daniel Alcides Carrión de
Tacna, sumando un total 653 pacientes.
Se calculó el tamaño muestral considerando un
nivel de confianza del 95% (error tipo I), poder del
estudio del 90% (error tipo II), relación de cohortes
de 1:1 y la presencia de complicaciones del resfrío
común reportada en la literatura médica (17, 18, 19) que
es del 33% (en la fórmula corresponde a P2). Bajo
estos parámetros, el tamaño mínimo estimado
correspondió a 62 personas, 31 expuestos y 31
no expuestos.
La muestra se seleccionó de manera aleatoria,
Escala de medición
Nominal
Nominal
según acudían al servicio. Se distribuyeron
también convenientemente, si la madre optaba
por bañarlo se fomentaba dicha conducta; si la
madre decidía no bañarlo también se confirmaba
su posición.
El manejo estadístico de los datos recolectados
fue través del programa SPSS versión 18. Los
datos crudos se trasladaron desde las fichas de
percepción hacia una base de datos SPSS.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, a finales de agosto
2011 se pudo conseguir un poco más que el número
mínimo requerido de pacientes, siendo 77 en total.
Correlación entre la práctica habitual del baño y las complicaciones del resfriado común; en niños
de 12 a 24 meses durante el invierno del 2011 en el hospital Daniel Alcides Carrión de Tacna, Perú.
107
Gráfico 1. Histograma de distribución de la muestra según la edad en meses.
Gráfico 2. Gráfico de sectores que muestra la
distribución de la muestra por género.
Gráfico 3. Gráfico que muestra la distribución de
la muestra según la práctica habitual del baño.
108
Cuadro 1. Tiempo de enfermedad al momento del ingreso y al momento del control.
Días de enfermedad al
ingreso
Estadísticos
Media
Desviación típica
Días de enfermedad al
control
1,30
7,47
0,461
1,767
En el cuadro número 1 se puede ver que al momento de ingresar al estudio los infantes estudiados tenían
en promedio 1.3 días de enfermedad con una desviación típica de 0.461. Se puede ver también que el 100%
de los infantes estudiados fueron reevaluados en promedio el día 7.5 de enfermedad con una desviación
típica de 1.767.
Gráfico 4.
Gráfico de sectores que muestra la distribución
porcentual de las complicaciones respiratorias en
los pacientes resfriados.
Gráfico 5. Gráfico de barras que compara el número
de complicaciones respiratorias encontradas en
infantes resfriados según la práctica habitual del
baño (sin diferencia estadística significativa).
Podemos apreciar que de la muestra estudiada, el 27,3% de los niños resfriados sufrió una complicación
respiratoria.
Cuadro 2. Relación entre la práctica habitual del baño y las complicaciones respiratorias de infantes con resfrío común.
Tabla de contingencia
Baño
Complicación
No
Sí
Total
Sí
28
9
37
No
28
12
40
56
21
77
Total
Siendo el Chi Cuadrado (ᵪ2) de Pearson igual a 0,312 y el valor de p igual a 0,576. Es decir no hay diferencia estadística.
Cuadro 3. Relación entre la práctica habitual del baño y las complicaciones respiratorias específicas de
los infantes con resfrío común.
Tabla de
contingencia
Baño
Total
Sí
No
Complicaciones respiratorias – disgregados.
Sin
complicación
28
28
56
Otitis media
Sinusitis aguda aguda
5
1
3
4
8
5
Obstrucción
bronquial
aguda
3
5
8
Total
37
40
77
Siendo el Chi Cuadrado de Pearson igual a 2,687
y el valor de p igual a 0,442. es decir no hay
diferencia estadística.
DISCUSIÓN
Popularmente se cree que la exposición al frío
provoca el resfrío común, y la investigación
médica ha intentado demostrarlo. Eccles y col.
realizaron una investigación en la cual se postuló
la hipótesis de que el enfriamiento agudo de los
pies provocaría síntomas de resfriado común.
Aleatoriamente escogieron a 180 voluntarios sanos
en dos grupos, uno con y otro sin enfriamiento. A
todos los sujetos se les preguntó sobre síntomas
de resfriado antes e inmediatamente después de
someterlos al procedimiento, debiendo responder
dos veces al día durante cuatro a cinco días. Sus
resultados mostraron que 13 de 90 sujetos que
sufrieron enfriamiento se enfermaron con resfrío,
comparado con 5 de 90 del otro grupo. (2)
Otro estudio no experimental y más antiguo, del
Dr. Drettner hecho en Suecia, con estudiantes
universitarios voluntarios, demostró que no había
asociación entre la sensación de frío en las manos
y los pies–que fue más frecuente en mujeres- y la
incidencia de la enfermedad. (3)
Como se dijo anteriormente, a pesar de ser una
pregunta muy frecuente de parte de las madres,
si deben bañara o no a su menor hijo, no existen
investigaciones similares al presente trabajo para
poder comparar nuestros resultados.
Sin embargo, en Japón se realizó un estudio (4),
algo relacionado, pero no igual. Fue dirigido por
Masanobu Okayama en 1994, quien investigó las
decisiones que los pediatras japoneses tomaron
en lo concerniente a si se debe bañar a un niño
con resfriado común.
Recordemos que el baño habitual en Japón es muy
importante e incluso tiene un contexto espiritual
en su cultura. Generalmente se sumergen hasta el
cuello y las temperaturas son tan altas como de 40
grados centígrados, para después en una etapa
posterior mojarse con agua fría. (5)
Un total de 269 pediatras (tasa de respuesta
55%), el 88% permiten que a un niño resfriado
bañarse. El 5% lo permitía sin ninguna condición.
Las principales condiciones que debían cumplirse
para permitir el baño por estos pediatras eran "sin
fiebre" (72%), “no está en una condición física
grave” (27%). De los 31 pediatras (12%) que
respondieron que un niño con resfriado no debería
bañarse, el 61% estaban preocupados por el
bienestar físico del niño. Sin embargo, el 29% no
aportó pruebas de apoyo. Podemos apreciar que
los criterios de juicio de los pediatras japonesas
109
sobre el baño de un niño con resfriado estarían
relacionados con los posibles efectos del baño
sobre su condición física.
Por otra parte, en nuestro medio donde el baño
se da temperado y tibio generalmente, el aumento
de la temperatura rectal, las tasas de sudoración
cutánea, y elevación de la frecuencia cardiaca y
presión arterial no se verían afectadas en los 5 a
10 minutos de duración, además que los infantes
no se sumergen hasta el cuello como lo hacen
los japoneses. A estas temperaturas del agua, el
baño no afectaría la condición física del paciente
(6)
. El baño no siempre afecta a las condiciones
físicas y sí es posible que un niño con resfriado
común pueda bañarse con seguridad bajo las
condiciones apropiadas(7,8).
Como se ha mostrado claramente en los
resultados, la práctica habitual del baño en
infantes resfriados no se relaciona con una
mayor frecuencia de complicaciones. En el caso
de los infantes que fueron bañados, el 24,3%
presentaron complicaciones en comparación
al 30% de aquellos infantes quienes no fueron
bañados a lo largo de la semana.
En este punto es muy importante aclarar que el
diagnóstico de resfrío común se ha basado en el
examen físico del investigador. El agente etiológico
viral no ha sido especificado. Sin embargo la
frecuencia de complicaciones va acorde con lo
publicado en otros estudios que sí determinaron
etiología viral específica. (17,18,19)
Otra observación al presente trabajo sería la
subjetividad de la información brindada por las
madres y las sutiles diferencias que cada una de
ellas imprime al baño particular de su menor hijo(a)
no se supervisado como se ha efectuado el baño,
cuanto tiempo ha durado y en que condiciones lo
han hecho, sin embargo sí se ha orientado a las
madres respecto a la temperatura del agua, el uso
de la tina, el ambiente cerrado y la duración de 5 a
10 minutos.
CONCLUSIONES
En el invierno del 2011, en los infantes de 12 a 24
meses con resfrío común -quienes fueron atendidos
en el hospital Daniel Alcides Carrión de Tacna- la
práctica habitual del baño no está relacionada con una
mayor ocurrencia de complicaciones respiratorias.
RECOMENDACIONES
La recomendación médica es que el baño habitual
es recomendable independientemente del estado de
salud del niño, como una práctica necesaria de higiene
y que no representa un riesgo para la salud del niño.
110
AGRADECIMIENTOS
A las madres y sus hijos asegurados, quienes
participaron e hicieron posible el estudio.
1. Gutiérrez, L. (2010). Creencias de las madres de
niños entre 2 y 5 años acerca del tratamiento de
las infecciones respiratorias agudas en el Puesto
de Salud San Antonio-Ate, 2009. Tesis de grado,
Licenciada en Enfermería, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
2. Eccles R and Johnson C. Acute cooling of the feet
and the onset of common cold symptoms. Family
Practice 2005; 22: 608–613.
3. Drettner B. The sensation of cold in relation to the
incidence of the common cold in male and female
students, Uppsala, Sweden. Acta Otolaryngol.
1962; 55:356-364
4. Okayama M, Igarashi M, Ohno S, Hashimoto A,
and Kajii E. Japanese pediatricians’ judgment on
the appropriateness of bathing for children with
colds. Family Practice 2000; 17:334-336.
5. Smith, B; Yamamoto, Y. Bathing Japanese Style.
En: Gibbs-Smith publishesr (Eds) The Japanese
Bath. Cap. 9; (pp 51-55) 1ra Ed. Hong Kong.
6. Kawahara Y, Nagata M, Niimi Y, Miwa Ch, Iwase S.
Effects of bath water and bathroom temperatures
on human thermoregulatory function and thermal
perception during half-body bathing in Winter.
Elsevier Ergonomics Book series, volume 3, 2005,
pages 171-176.
7. Kiyoko K, Tadakatsu O, Yutaka T, Kazuyo T,
Yoshihiko S, Kenichi N. Effects of the Thermal
Conditions of the Dressing Room and Bathroom on
Physiological Responses during Bathing. Applied
Human Science. 1996; 15:19-24.
8. Nobuko H, Furong N, Yutaka T. Effects of Room
Temperature on Physiological and Subjective
Responses during Whole-body Bathing, Half-body
Bathing and Showering. Journal Phys Ant Applied
Human Sc. 2002; 21:277-283.
9. Pfeiffer W. A Multicultural Approach to the Patient
Who Has a Common Cold. Pediatr. Rev. 2005;
26:170-175.
10.OMS. Estadísticas sanitarias mundiales 2010.
Recuperado
de
http://www.who.int/whosis/
whostat/2010/es/index.html el 9/06/2011.
11.Gwaltney J, Hendley O, Patrie J. Symptom Severity
Patterns in Experimental Common Colds and Their
Usefulness in Timing Onset of Illness in Natural
Colds. Clinical Infectious Diseases 2003; 36:714–
23.
12.Pappas D, Hendley O. Transmissions of colds. In:
Eccles R, Weber O. Editors. Birkhaüser Advances
Infectious Disease. (2009) Germany. pp 197-210.
13.Perdikidis L, Bonillo A. Las medidas físicas son
efectivas para reducir la propagación de los virus
respiratorios. Evid Pediatr. 2009; 5: 83.
14.Hendley O, Gwaltney J. Mechanisms of transmission
of rhinovirus infections. Epidemiol. Rev. 1988;
10:242-58.
15.Gwaltney J, Phillips D, Miller D, Riker D. Computed
tomographic study of the common cold. N Engl J
Med 1994; 330:25-30.
16.Clement P, Fisher B. Rhinosinusitis, En Shah Samir
(Ed) Pediatric Practice Infectious Disease. Cap. 30,
pp 257-274. The McGraw-Hill Companies, 2009.
17.Miller K, Lu X, Erdman D, Poehling A, Zhu Y, Griffin
M, et al. Rhinovirus-Associated Hospitalizations in
Young Children. The Journal of Infectious Diseases
2007; 195:773-781.
18.Chonmaitree T, Revai K, Grady J, Clos A, Patel
A, et al. Viral upper respiratory tract infection and
otitis media complication in young children. Clinical
Infectious Diseases 2008; 46:815-823.
19.Alper C, Winther B, Mandell E, Hendley JO,
Doyle W. Rate of concurrent otitis media in upper
respiratory tract infections with specific viruses.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 135(1):1721.
20.Adam P, Stiffman M, Blake R. aclinical trial of
hypertonic saline nasal spray in subjects with the
common cold. Arch Fam Med. 1998; 7:39-43.
21.Kawakita K, Sichidou T, et al. Preventive and
curative effects of acupuncture on the common
cold: a multicentre randomized controlled trial in
Japan. Complementary Therapies in Medicine.
2004; 12(4):181-188.
22.Grüber C, Riesberg A, Mansmann U, Knipschild P,
Wahn U, Bühring M. The effect of hydrotherapy on
the incidence of common cold episodes in children:
a randomized clinical trial. Eur J Pediatr. 2003;
162(3):168-76.
23.Pach D, Knöchel B, Lüdtke R, Wruck K, Willich S,
Witt C. Visiting a sauna: does inhaling hot dry air
reduce common cold symptoms? A randomized
controlled trial. MJA 2010; 193: 730-734.
24.Paul I, Beiler J, McMonagle A, et al. Effect of honey,
dextromethorphan and no treatment on nocturnal
cough and sleep quality for coughing children and
their parents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;
161(12):1140-1146.
25.Yakoot M, Salem A. Efficacy and safety of a
multiherbal formula with vitamin c and zinc
(immunax) in the management of the common cold.
International Journal of General Medicine. 2011;
4:45-51.
26.Paul I, Beiler J, King T, Clapp E, Vallati J. Vapor
Rub, Petrolatum, and No Treatment for children
with nocturnal cough and cold symptoms. Pediatrics
2010; 126:1092-1099.
27.Barret B. et al. Placebo effects and the common
cold: a randomized controlled trial. Ann Fam Med
2011; 312-322.
28.Van Driel M, Del Mar C. Interventions to prevent
transmission of the common cold. In: Eccles R,
Weber O. Editors. Birkhaüser Advances Infectious
Disease. (2009) Germany. pp 211-220.
29.Hill, Zelee., Kirkwood, Betty and Edmond, Karen.
(2004). Family and community practices that
promote child survival, growth and development:
A review of the evidence. Geneva: World Health
Organization.
30.Núñez Irwin. Los baños. En: MIRBERT SAC Eds.
Hidroterapia: técnicas, aplicaciones y ejercicios.
Lima, 2008; pp 40-43.
31.Zacherle BJ, Silver DS: Hot tub folliculitis: A clinical
syndrome. West J Med 1982; 137:191-194.
32.Nechay and J.B.P. Stephenson, Bath-induced
paroxysmal disorders in infancy, Eur J Paediatr
Neurol 13 (2009), 203–208.
33.Ichikawa M. Mortality from unintentional injuries
in Japan, 1899–1998. Am J Public Health 2001;
91:1615–16.
34.Kuroki T, Ishihara T, Ito K, Kura F. BathwaterAssociated cases of legionellosis in Japan, with a
special focus on legionella concentrations in water.
Jpn J Infect Dis. 2009; 62:201-205.
35.Chibaa T, Yamauchia M, Nishidaa N, Kanekob T,
Yoshizakib K, Yoshioka N. Risk factors of sudden
death in the Japanese hot bath in the senior
population. Forensic Science International 149
(2005) 151–158.
36.Huamaní J. Atlas de heladas. Servicio nacional de
meteorología e hidrología del Perú (SENAMHI).
Lima, Perú; 2005.
37.Gordis Leon. Sample size. En: Elsevier-Saunders,
Epidemiology, 3rd ed. USA 2004. pp 131-135.
38.García Romero y col. Tamaño de una muestra. En:
McGraw Hill interamericana, Metodología de la
investigación en salud. México 1999. pp 97-103.
39.Barret B, Haraban B, Brown D, Zhan Z, Brown R.
Sufficiently important difference for the common
cold : severity reduction. Ann Fam Med 2007;
5:216-223. DOI: 10.1370/afm.698.
40.Moreno, M. (2003). Percepciones y prácticas del
manejo y uso del agua y su relación con la salud
de los niños. Análisis de experiencias en familias
con diferentes tipos de abastecimiento de agua.
Parte baja de la cuenca del río Lurín. Tesis de
grado, Magíster en Ciencias Sociales, Facultad
Latinoamericana de Ciencias Sociales, Ecuador.
41.Sánchez A. Informe Técnico: Evolución de la pobreza
al 2010. En: INEI - Encuesta Nacional de Hogares
(ENAHO): 2001-2010. Lima mayo 2011.
Correspondencia:
Julio César Neyra Pinto
Urbanización Los Nardos, Calle Los Corales 219, Tacna
Teléfono: 052-31446- 959152873.
[email protected]
Recibido:
01.06.12
Aceptado:
25.06.13
111
112
CASO CLÍNICO
Round Pneumonia: A case report
Julissa Angulo Barranca1, Guillermo Bernaola Aponte2
Resumen
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) puede ser definida clínicamente como la presencia de
signos y síntomas de neumonía en un niño previamente sano, debido a una infección que ha sido adquirida
fuera del hospital.
La neumonía redonda se caracteriza por una consolidación esférica en la radiografía de tórax y suele
confundirse con una masa pulmonar. La neumonía redonda se observa usualmente en niños y por lo
general como resultado de una infección bacteriana. El diagnóstico de neumonía redonda se basa en la
radiografía de tórax y los hallazgos clínicos, y es tratada con antibióticos y terapia de soporte.
Reportamos un niño de 5 años, que ingresa al hospital Suárez-Angamos con historia de vómitos, dolor
abdominal, fiebre y tos esporádica, en la radiografía de tórax se observa una imagen radiopaca redonda
en el 1/3 medio del hemitorax izquierdo.
Palabras Clave: Neumonía redonda, niños
SUMMARY
Community acquired pneumonia can be defined clinically as the presence of signs and symptoms of
pneumonia in a previously healthy child due to an
infection which has been acquired outside hospital.
Round Pneumonia is characterized with spherical
consolidation on chest radiograph and usually confused whit pulmonary mass. Round pneumonia is
usually seen in children, and it is often caused by
bacterial infection. The diagnosis of round pneumonia is based on chest radiograph and clinical findings, and is treated with antibiotics and supportive
therapy.
We report a 5 year old boy, who was admitted to
Suarez-Angamos hospital with a history of vomiting, abdominal pain, fever and sporadic cough, and
round opacity on chest radiograph found in the left
mid zone.
Key Words: Round pneumonia, children
Introducción
La neumonía redonda es una consolidación
redonda solitaria con o sin linfoadenopatía hiliar
en la radiografía de tórax, que se encuentra
1
2
Médico Pediatra, Hospital III Suárez – Angamos Essalud
Médico Neumólogo Pediatra, Hospital III Suárez – Angamos
Essalud
predominantemente en las porciones posteriores,
siendo la distribución múltiple, rara. La neumonía
bacteriana en niños debe ser considerada cuando
hay fiebre persistente o repetitiva mayor de
38.5ºC acompañada de aumento de la frecuencia
respiratoria(1). La neumonía redonda suele
presentarse en los niños pero también puede
ser visto en los adultos. El agente etiológico más
frecuente ha sido el Streptococo pneumoniae,
además, la Klebsiella pneumoniae, Haemophilus
influenzae tipo “b”, Mycobacterium tuberculosis,
Coxiella burnetti y coranovirus . (2)(3)
Una opacidad redonda en los adultos es
sospechosa de malignidad, mientras que en los
niños, es probable que represente un proceso
benigno. En un niño con síntomas agudos y
signos de neumonía y una opacidad redonda en la
radiografía de tórax, el diagnóstico más probable
es de neumonía redonda. Sin embargo, uno tiene
que estar al tanto de otras patologías que pueden
presentar una apariencia de imagen similar. (4) La
neumonía redonda se manifiesta inicialmente con
taquipnea, tos y malestar general, seguida de una
enfermedad febril aguda. Los síntomas menos
comunes son vómitos, dolor abdominal y dolor en
el pecho. (5)
113
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 5 años que ingresa
por el servicio de emergencia el Hospital III Suárez
Angamos, presentando fiebre, vómitos, dolor
abdominal, cefalea y tos. Inicia su enfermedad
2 semanas antes, caracterizado por tos seca
esporádica, 12 horas antes del ingreso presenta, de
forma súbita y progresiva, fiebre, vómitos biliosos
y tos seca esporádica, por lo que es admitido en
sala de observación pediátrica donde, durante las
primeras horas de evolución, presenta discreto dolor
a nivel de la región posterior del hemitórax izquierdo.
Al examen el paciente se encuentra, despierto,
colaborador, activo y conectado con su entorno; piel
con turgencia disminuida mucosas orales secas,
relleno capilar de 2”, signo de pliegue negativo. Las
funciones vitales de ingreso fueron: FC: 120 x’, FR:
26 x’, SatO2: 98% y temperatura axilar de 39°C.
El examen del aparato respiratorio muestra un tórax
simétrico, con amplexación y vibraciones vocales
normales, y timpánico; a la auscultación el murmullo
vesicular pasa rudo en ambos campos pulmonares y
presenta un tiempo espiratorio prolongado.
En el hemograma inicial se reportaron leucocitos,
45,340 /mm3, con 83% de segmentados y 4% de
abastonados, y la proteína C reactiva fue de 11.55
mg/dl.
En la radiografía de tórax frontal, se evidencia una
imagen radiopaca redonda de 2cm de diámetro en el
lóbulo inferior izquierdo (imagen 1).
IMAGEN 1: La radiografía frontal de tórax muestra
una imagen radiopaca homogénea redondeada a
nivel del lóbulo inferior izquierdo.
IMAGEN 2: En la tomografía axial computarizada de
tórax se observa una imagen hiperdensa redondeada
a nivel del segmento VI del pulmón izquierdo.
Así mismo, en la tomografía axial computarizada
de tórax se evidenció un proceso inflamatorio
parenquimal localizado en el segmento VI del pulmón
izquierdo (imagen 2).
Se diagnostica neumonía redonda y se indica
tratamiento antibiótico respectivo. Luego del
tratamiento, el paciente presenta evolución clínica
y radiológica favorable evidenciándose remisión de
la imagen redondeada en la radiografía de control
(imagen 3).
IMAGEN 3: La radiografía a las 4 semanas muestra
remisión completa de la imagen redondeada.
DISCUSION
El término de neumonía redonda fue dado en
la literatura radiológica a mediados de 1954 (6),
cuando se describió la presencia de neumonía
con apariencia radiológica de masa en 21 infantes.
Aunque su mecanismo fisiopatológico no está
completamente entendido, la presencia de una
114
formación incompleta de los poros de Khon y de los
canales de Lambert hace que el proceso exudativo
alveolar no se extienda a través de los alvéolos
adyacentes de una manera centrífuga, lo cual,
asociado a unos alvéolos pequeños y compactos,
retarda aún más la progresión (7). Esta hipótesis
tiene su aplicabilidad en la población pediátrica,
donde se ve con mayor frecuencia este patrón.(8) (9).
La edad de nuestro paciente fue de 5 años; lo cual
coincide con el grupo etario reportado en una serie
de 109 niños con neumonía redonda descrito por
Kim y Donnelly, donde el 75% eran menores de 8
años de edad y el 90% eran menores de 12 años
y la edad media fue de 5 años. La localización
más frecuente de la neumonía redonda es en los
lóbulos inferiores, como se evidencia, en una serie
de treinta niños diagnosticados con neumonía,
sin embargo en dicho trabajo se reporta al lóbulo
inferior derecho como el más frecuentemente
afectado(10), a diferencia del caso que reportamos,
en el cual la lesión se encontraba en el lóbulo
inferior izquierdo. Nos parece importante
señalar también que los síntomas iniciales en
nuestro paciente, fueron vómitos, fiebre y dolor
abdominal, contrario a lo señalado en una serie
de reporte casos de neumonía redonda en niños
donde la predominancia de síntomas iniciales fue
taquipnea, taquicardia y fiebre (3).
A pesar de su apariencia inusual, se reporta la
resolución radiológica de la neumonía redonda
después de 8 a 10 semanas de tratamiento con
antibióticos (11), en nuestro paciente, luego del
tratamiento antibiótico de 10 días se consiguió la
resolución de la imagen radiológica (imagen 3).
Dentro del diagnóstico diferencial se debe
considerar, a los niños portadores de nódulo
o masa solitaria pulmonar como absceso,
granulomas, malformaciones congénitas (quistes
broncogénicos, malformaciones arteriovenosas,
secuestro pulmonar) o neoplasia como
hamartomas, blastoma pulmonar o metástasis
(tumor de Wilms, osteosarcoma) (9).
Ante un caso sugerente de neumonía redonda,
una conducta valida es iniciar el tratamiento
y hacer seguimiento con radiografía de tórax,
reservando la tomografía sólo para casos de duda
diagnóstica o para casos que no haya resolución
radiológica luego del tratamiento.
El pronóstico de la neumonía redonda en niños, es
bueno con el diagnóstico oportuno y tratamiento
adecuado.
115
1. British Thoracic Society of Standards of Care
Committee. BTS Guidelines for
the Management of Community Acquired Pneumonia
in Childhood. Thorax 2002;
57:1-24.
2. Niño Tovar MA, Gonzales Díaz CP, Prada Bonilla
MR, Gonzales Díaz M. Infecciones pulmonares en
niños. Pediatría 2003; 38, 2.
3. Rose RW. Ward BH. Spherical pneumonias in
children simulating pulmonary and mediastinal
masses. Radiology 1973; 106(1): 179-83.
4. Blickman J. Radiología Pediátrica. Madrid: Mosby,
1995: 29-34.
5. Wagner AL. Szaburio M. Hazlett KS, Wagner SG.
Radiologic manifestations of round pneumonia in
adults, ARJ Am J Roentegneol 1998; 170(3): 723
-26.
6. Díaz H, Uehara J. Neumonía redonda. Revista
Peruana de Radiología 1999, 3, 7.
Correspondencia:
7. Moreno Ruiz NL. Diagnóstico diferencial de las
masas pulmonares: neumonía redonda. Revista
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia 2011; 59 (1):42-45.
8. Zylberman M, Cordova E, Farace G, Round pneumonia
in Adults, an inusual presentation of lung parenchymal
infection. Clin Pulm Med. 2006; 13(4): 229-31.
9. Restrepo R, Palani R,Matapathi UM, Wu YY.
Imaging of round pneumonia and mimics in children.
Pediatr Radiol. 2010; 40(12):1931-40.
10.Fretzayas A, Moustaki M, Alexopoulou E, Liapi O,
Nicolaidon P, Priftis KN. Observations in febrile
children with round air space opacities. Pediatr Int.
2010; 52(3): 444-6.
11.Yarar C, Kocak A, Evim M. A Child Who Presenting
With a Round Pneumonia. The Medical Journal of
Kocatepe 2006; 6:71-73.
12.Celebi S, Hacimustafaoglu M. Round Pneumonia in
children. Indian J Pediatric 2008; 75 (5):523-5.
Dra. Julissa Angulo Barranca
Hospital III Suárez – Angamos. Essalud
Av. Angamos Este 261, Miraflores, Lima - Perú
[email protected]
Recibido:
03.04.13
Aceptado:
15.05.13
116
TEMAS DE REVISIÓN
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
en Pediatría: Guía de Práctica Clínica de la Unidad de
Neuropediatría del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins, Lima.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Pediatrics: Clinical Guidelines
of the Pediatric Neurology Unit of the National Hospital Edgardo Rebagliati
Martins, Lima.
Marcy Salazar Zegarra 1, David Huanca Payehuanca2
Resumen
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un desorden neurobiológico complejo
cuyos síntomas, hiperactividad, impulsividad y déficit de atención aparecen en la infancia ocasionando
serios problemas en las áreas cognitiva, social, emocional y académica. Tanto el diagnóstico precoz como
el tratamiento oportuno garantizan un pronóstico a largo plazo más favorable a niños y adolescentes que
padecen este trastorno.
Palabras clave: hiperactividad, desatención, niño
SUMMARY
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)
is a complex neurobiological disorder whose
symptoms hyperactivity, impulsivity and attention
deficit appear in childhood, causing serious
problems in the cognitive, social, emotional and
academic areas. Both, early diagnosis and timely
treatment, ensures a long-term prognosis more
favorable to children and adolescents with this
disorder.
Key Words: hyperactivity, inattention, child
introducción
Con cierta frecuencia, se observa en las escuelas y
consultorios médicos niños que son muy movidos
y desatentos, impulsivos y con pobre autocontrol,
lo que les ocasiona bajo rendimiento escolar y
problemas de relación con sus padres, profesores
y compañeros.
Médico Psiquiatra, Residente de Psiquiatría del Niño y del
Adolescente del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
2
Médico Neurólogo Pediatra, Jefe del Servicio de Pediatría
Especializada del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins.
1
Los Protocolos y/o Guías de Diagnóstico Clínico
y Tratamiento de un servicio son documentos
Técnicos Normativos de Gestión que permiten
orientar y ordenar las acciones de la atención
médica que desarrolla el personal profesional
del servicio, propendiendo a una normalización,
racionalización del uso de recursos y mejora
continua en la calidad de la atención médica que
se desarrolla en el servicio; así como contribuir a
la consecución de los objetivos institucionales.
En los últimos años se han publicado diversas
guías basadas en evidencias sobre el TDAH. En la
Unidad de Neuropediatría se realizó una revisión
y adecuación de esas publicaciones y el presente
artículo forma parte de la Guía Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad a ser usada
en el Servicio de Pediatría Especializada.
DEFINICION
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) es un desorden conductual neurobiológico
heterogéneo y frecuente, caracterizado por una
forma inapropiada del individuo para inhibir su
Marcy Salazar Zegarra , David Huanca Payehuanca.
conducta (impulsividad), realizar actividades
dirigidas a objetivos (desatención) o regular el
nivel de actividad (hiperactividad) que se presenta
durante el desarrollo (1-7). El padecer de TDAH
no significa que tenga enfermedad neurológica (5).
En términos generales, el TDAH persiste a lo largo
de la vida generando dificultades significativas
en la adolescencia y adultez, las cuales pueden
incluir una persistencia del mismo desorden y/o
agregarse otros problemas como trastornos de
personalidad, dificultades sociales y emocionales,
abuso de sustancias, desempleo, etc. (4, 6, 8, 9).
Los síntomas emergen en la niñez temprana y
continúan presentes en la adultez hasta en un
70% de los casos (1, 2, 7).
CLASIFICACIÓN
De acuerdo a la mixtura de los síntomas según el
manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales 4° edición texto revisado (dsm iv-tr) (10),
este trastorno se puede clasificar en:
TDAH-I: Predominante déficit de atención.
Debe cumplir 6 de los 9 ítems de conductas de
desatención del DSM IV-TR (10).
TDAH-HI:
Predominante
hiperactividadimpulsividad. Sus síntomas se presentan a una
edad más temprana que el anterior tipo (11). Debe
cumplir 6 de los 9 ítems de conductas impulsivas/
hiperactivas del DSM IV-TR (10).
TDAH-C: Se combinan los tipos I y HI. Debe cumplir
6 de los 9 ítems de conductas inatentas y 6 de los
9 ítems de las conductas impulsivas/hiperactivas,
del DSM IV-TR (10). Los trastornos hipercinéticos
descritos en el CIE 10 se refieren a este tipo de
TDAH (3), sin embargo este diagnóstico es más
rígido e incluye a personas con alteraciones y
síntomas más severos (4).
De acuerdo a la severidad de los síntomas, el
TDAH en los niños se puede clasificar en:
Moderado: Cuando los síntomas de hiperactividadimpulsividad y/o desatención o los tres juntos
aparecen en múltiples escenarios (hogar, escuela,
reuniones sociales), están asociados con una
alteración moderada en las esferas psicológicas o
sociales y además comprometen severamente el
rendimiento académico (4, 12).
Severo: Corresponde al diagnóstico del CIE 10 de
trastorno hipercinético. Aparecen al mismo tiempo
la hiperactividad-impulsividad y desatención, que
no sólo comprometen el rendimiento académico
del niño, sino que también generan serias
alteraciones en las esferas psicológicas y sociales,
como por ejemplo en la relación con sus pares
y familia, asimismo se presentan sentimientos
de baja autoestima, desarrollo de problemas de
117
conducta, depresión, etc. (4, 12).
En adolescentes la severidad es similar a la de
los niños, pero es necesario evaluar también
alteraciones en el área ocupacional, la habilidad
para conducir vehículos, el realizar compras o
tareas del hogar, el hacer y mantener amigos,
así como la capacidad para mantener relaciones
cercanas (4).
DIAGNÓSTICO
Generalidades:
El diagnóstico de TDAH es usualmente complicado
y frecuentemente de naturaleza subjetiva (11,
13)
. Requiere una evaluación clínica que tenga
como objetivo buscar niños con los síntomas
principales de desatención, hiperactividad e
impulsividad y aquellos cuyos comportamientos
sean lo suficientemente severos y persistentes
como para causar alteraciones funcionales (2,
11)
. El diagnóstico sólo debe ser realizado por un
psiquiatra, neurólogo, pediatra u otro personal de
salud con experiencia en TDAH (4, 5, 12).
No existe una prueba única que permita establecer
el diagnóstico de TDAH (2, 9, 11, 13). Tampoco está
indicado el realizar exámenes de laboratorio
de rutina para establecer el diagnóstico de
TDAH (Nivel de evidencia: Fuerte; Fuerza de
la recomendación Fuerte) (6). Asimismo, si los
antecedentes personales son normales, no
está indicado realizar pruebas neurológicas o
de laboratorio (Fuerza de la recomendación:
no indicado) (14). Aunque muchos niños tengan
un comportamiento hiperactivo, impulsivo o
inatento, sólo el nivel de severidad y el grado de
alteración funcional, así como una evaluación
exhaustiva acerca de otras causas que puedan
estar ocasionando estas conductas nos permitirán
definir qué niños reúnen los criterios diagnósticos
y deban seguir tratamiento (2, 3). Actualmente se
considera que en toda evaluación del estado
mental a un niño o adolescente se debe realizar
un screening específico para TDAH preguntando
acerca de sus tres síntomas cardinales. Ello se
debe realizar sin importar la queja principal por la
que traen al niño (Fuerza de la recomendación:
estándar mínimo) (14).
La identificación de este trastorno se basa
habitualmente en un diagnóstico clínico de
acuerdo al DSM IV-TR. La evaluación de un
paciente con sospecha de TDAH depende de
la observación directa, entrevistas a los padres
(Grado de recomendación D) (7), entrevistas
a profesores, escalas de comportamiento,
cuestionarios, pruebas psicoeducacionales y
118
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Pediatría: Guía de Práctica Clínica de la
Unidad de Neuropediatría del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
la evaluación médica (4-6, 9, 12, 13). La evaluación
del desarrollo psicomotor del niño debe mostrar
las dificultades que haya presentado de manera
cronológica (Nivel de evidencia 2+, Grado de
recomendación C) (7). Asimismo es importante
la evaluación de comorbilidades psiquiátricas y
los antecedentes familiares y sociales del niño
o adolescente (Fuerza de la recomendación:
estándar mínimo) (7, 14). Las escalas de
comportamiento son útiles en la evaluación clínica
de los pacientes con TDAH (Nivel de evidencia:
Fuerte; Fuerza de la recomendación Fuerte),
pero no deben ser usadas exclusivamente para el
diagnóstico (Nivel de evidencia: Fuerte; Fuerza de
la recomendación Fuerte) (3, 5, 6, 12). El uso de las
escalas de los profesores es una opción cuando
se evalúa a niños con TDAH (Nivel de evidencia:
Fuerte; Fuerza de la recomendación Fuerte), pero
tampoco se recomienda su uso exclusivo para el
diagnóstico (Nivel de evidencia: Fuerte; Fuerza
de la recomendación Fuerte) (6) Las pruebas
psicológicas y neuropsicológicas no deben ser
realizadas de manera rutinaria en el diagnóstico
de TDAH, pero deben ser realizadas si la historia
previa del paciente muestra un nivel cognitivo bajo
o un rendimiento educativo inadecuado en las
áreas de comunicación o matemáticas (Fuerza de
la recomendación: Opcional) (14).
Problemas comúnmente asociados a TDAH:
Es bastante frecuente que los niños con TDAH
presenten otras alteraciones del desarrollo
o problemas mentales no específicos como
desobediencia, tics motores, disturbios del sueño,
variaciones del ánimo, agresión, el ser impopular
con sus pares, rabietas o pataletas, torpeza
motriz, problemas de aprendizaje e inmadurez
del lenguaje (4, 5, 7, 11, 13, 15). Todos estos problemas
no deben ser utilizados para el diagnóstico puesto
que esta sintomatología podría corresponder a
otras causas (5). Sin embargo, la evaluación de
estas comorbilidades debe ser parte del proceso
diagnóstico del niño con TDAH (Nivel de evidencia:
Fuerte; Fuerza de la recomendación Fuerte) (6).
Así, el médico tratante debe evaluar y descartar
la presencia de otras enfermedades psiquiátricas
(Fuerza de la recomendación Estándar mínimo) (14).
El rango de comorbilidades descritas en niños con
TDAH incluyen: Trastorno oposicionista-desafiante
(30-60%), trastornos del ánimo incluyendo
depresión (18-60%) y ansiedad (23-34%) así como
trastornos del aprendizaje (10-90%) (6, 7, 11, 13, 14, 16).
Entre el 25-75% de los adolescentes con TDAH
también cumplen criterios diagnósticos del
trastorno oposicionista-desafiante o trastorno de
conducta, lo cual incrementa la dificultad de tratar a
estos adolescentes. Estudios a largo plazo revelan
que existe un riesgo incrementado para presentar
en el futuro trastorno de personalidad antisocial.
Las altas tasas de comorbilidades hacen que el
manejo adecuado de estos desórdenes sea parte
importante del tratamiento de los adolescentes
con TDAH (7-9, 11).
Manifestaciones clínicas:
El TDAH es un trastorno que habitualmente se
evidencia entre los 2 y 4 años de edad (15). Sin
embargo la edad media en la que se presenta el
primer síntoma es al año de edad y la edad media
en la que ya se observan alteraciones funcionales
es 3.5 años (11). Por otra parte hay que tener en
cuenta que aunque la aparición de los síntomas
ocurre antes de los 6 años de edad, el diagnóstico
habitualmente no se realiza hasta que el niño va
al colegio (17). También es importante recordar que
los síntomas de TDAH varían con la edad y el nivel
de desarrollo del niño (2).
Si el comportamiento de un niño entre los 6 y 12
años presenta alteraciones significativas en más
de un escenario, el especialista debe iniciar el
proceso diagnóstico (Nivel de evidencia: Buena;
Fuerza de la recomendación Fuerte) (1, 2, 6). El
especialista debe recabar la información necesaria
para valorar si el niño cumple con los criterios para
TDAH del DSM IV-TR (Nivel de evidencia: Buena;
Fuerza de la recomendación Fuerte) (6) (ANEXO
1), los cuales deben durar como mínimo 6 meses,
algunos deben estar presentes antes de los 7
años (1, 3, 4, 7, 11, 12, 16), deben estar presentes en al
menos dos escenarios (hogar y escuela) y deben
afectar de manera negativa el funcionamiento
en la escuela y/o situaciones sociales (Nivel de
evidencia: Buena; Fuerza de la recomendación
Fuerte) (6). La evidencia de esta sintomatología
debe ser obtenida directamente de la profesora del
colegio y el médico debe evaluar las observaciones
de los profesores o de otros trabajadores del
colegio (Nivel de evidencia: Buena; Fuerza de
la recomendación Fuerte) (3, 6). Asimismo, hay
que recordar que estos síntomas usualmente
empeoran en situaciones que requieren atención
sostenida o esfuerzo mental y ocurren con
más probabilidad en actividades grupales. Los
signos se minimizan cuando la situación provee
reforzamiento inmediato o novedad o cuando está
altamente supervisado, como en los videojuegos
o en las visitas al doctor (1). Es importante también
definir si existe otra causa que explique mejor los
síntomas de TDAH, como violencia familiar, falta
de sueño, alteraciones sensoriales, epilepsia o
una educación inapropiada (2).
Es necesario considerar las variaciones del
desarrollo y las conductas hiperactivas/impulsivas
de acuerdo al grupo etáreo (ANEXO 2):
Pre-escolares: Durante la etapa pre-escolar
muchos niños son desatentos, hiperactivos o
impulsivos. En esta edad resulta bastante difícil
distinguir cuáles son los niveles apropiados de
actividad física y tiempo de atención y muchos
pre-escolares que tienen el diagnóstico de TDAH
(50%) ya no lo tienen en edades más avanzadas.
El grado, duración y el nivel de afectación
permiten distinguir a aquellos niños que con
mayor probabilidad tendrán un patrón de conducta
compatible con TDAH (2, 17).
Escolares: Conforme el niño ingresa a la primaria,
los niveles de actividad declinan y se espera que los
niveles y tiempos de duración de la atención sean
más prolongados. De igual modo, su capacidad
para completar tareas individualmente y trabajar en
equipo con sus pares debe mejorar. Por otra parte,
aún se espera que sean por momentos impulsivos.
Los profesores y padres de niños con TDAH
pueden manifestar su preocupación acerca de las
conductas de riesgo del niño y su poca capacidad
para permanecer atentos en las clases (2).
Adolescentes: Durante esta etapa aumenta la
demanda de habilidades de organización, manejo
del tiempo y de grandes cantidades de información.
Algunos adolescentes con TDAH, especialmente
los del tipo inatento, pueden no tener un diagnóstico
hasta la secundaria, si es que no existiera una
alteración funcional significativa. Sin embargo,
el diagnóstico de TDAH debe ser considerado
si un adolescente interrumpe más a menudo en
clase, incrementa sus problemas académicos, se
involucra en actividades riesgosas o se vuelve
oposicionista conforme las exigencias académicas
se incrementan (2, 8). Las manifestaciones clínicas
en este grupo etáreo se caracterizan por menor
hiperactividad y mayor relevancia de los problemas
académicos. Asimismo, los adolescentes con
TDAH se muestran emocionalmente inmaduros,
con emotividad excesiva en diferentes situaciones,
se frustran con facilidad y son irritables (8).
Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial de TDAH incluye
condiciones médicas, desórdenes genéticos,
problemas neurológicos y trastornos del desarrollo
(ANEXO 3), los cuales podrían manifestar síntomas
119
como desatención, impulsividad e hiperactividad.
Aunque el DSM IV-TR excluye los trastornos
globales del desarrollo, los niños que tienen
estos problemas pueden presentar síntomas de
desatención, hiperactividad o impulsividad que
son consistentes con TDAH y pueden ser tratados
según los estándares terapéuticos aceptados para
TDAH (2). Muchas de estas patologías también
pueden ser consideradas comorbilidades (1).
TRATAMIENTO
Los pacientes con TDAH requieren una atención
integral que involucra las áreas de índole personal,
social, educacional y ocupacional (4, 5, 12). El médico
debe establecer un programa de tratamiento
que considere al TDAH como una condición
crónica (Nivel de evidencia: Buena; Fuerza de la
recomendación Fuerte) (2, 18). Y deben ser tanto
el paciente, sus padres, el médico, así como el
personal del colegio quienes deben especificar
los objetivos del tratamiento (Nivel de evidencia:
Buena; Fuerza de la recomendación Fuerte) (18).
Asimismo el médico debe recomendar el tratamiento
farmacológico (Nivel de evidencia: Fuerte) y/o la
terapia de conducta (Nivel de evidencia: Aceptable)
para lograr los objetivos del tratamiento (Fuerza de
la recomendación Fuerte) (18).
Manejo de acuerdo a niveles de atención:
No se debe realizar un screening en las
enfermerías del colegio. Sin embargo, los niños
y adolescentes con problemas de conducta
sugestivos de TDAH pueden ser referidos por
sus escuelas a programas de educación y
entrenamiento. El diagnóstico de TDAH así como
el inicio del tratamiento farmacológico se realiza
en el segundo nivel de atención (3-5, 12).
Cuando un niño o adolescente presenta
problemas de conducta sugerentes de TDAH
y ello le genera un impacto negativo en su vida
familiar, el médico o profesional de salud del
primer nivel de atención (pediatras, psicólogos
educacionales, trabajadores sociales) debe
recomendar a los padres que acudan a programas
de educación y entrenamiento en TDAH (aún
cuando no haya un diagnóstico establecido) y el
niño o adolescente debe ser observado por 10
semanas. Si el problema de conducta persiste, el
paciente debe ser referido a un segundo nivel de
atención (psiquiatra infantil o neurólogo pediatra
especialista en TDAH). Cuando las alteraciones
funcionales en la vida del niño o adolescente son
severas, éste debe ser referido inmediatamente al
segundo nivel de atención (4, 5, 12) (ANEXO 4).
120
Recomendaciones generales:
Se debe instaurar una dieta balanceada y ejercicios
regulares, así como adecuadas horas de sueño
(4, 5, 11, 12)
. La eliminación de colorantes artificiales
no está recomendada como medida general de
tratamiento en niños con TDAH. Todas aquellas
comidas o bebidas que parezcan influenciar
la conducta hiperactiva deben ser observadas
de manera cercana. Si se evidencia una clara
relación entre comidas, bebidas y la alteración
de la conducta, se debe referir a un nutricionista
para que evalúe el caso y sólo se suprimirán estos
alimentos con la participación del nutricionista,
médico, padres y el niño. No se recomienda
suplementar la dieta con ácidos grasos (4, 5, 7, 12).
Se recomienda medir el hierro sérico y la ferritina
y dar tratamiento cuando sea necesario (Nivel de
evidencia 1++, Recomendación de buena práctica
clínica) (7).
Pre-escolares:
La primera línea en el tratamiento son los
programas de educación y entrenamiento para
padres o cuidadores (Nivel de evidencia: B) (15),
así como el entrenamiento en la conducta del
niño (Nivel de evidencia: B) (15). La modificación
de la dieta mencionada en el acápite anterior
también ha demostrado eficacia en este grupo
etáreo (Nivel de evidencia: B), sin embargo otras
terapias alternativas como la suplementación de
la dieta con vitaminas y minerales, la estimulación
vestibular y los masajes han demostrado un Nivel
de evidencia: C (15). Si el niño requiere mayor
tratamiento debe ser referido a un segundo nivel
de atención (3-5, 12).
No se recomienda tratamiento farmacológico en
niños pre-escolares (3-5, 12). Pero de requerirlo, se
podría usar el metilfenidato por su mejor efectividad
y tolerabilidad a corto y largo plazo (Nivel de
evidencia: A) (15). Y aunque no haya sido aprobado
por la FDA en niños menores de 6 años, su uso
puede ser legal y éticamente aceptado, pero se hace
obligatoria la firma del consentimiento informado
por parte de los padres (17). En pre-escolares con
síntomas severos, el uso de la medicación tiene
como objetivo evitar que el niño se lastime, sufra
el rechazo de sus pares, minimizar los efectos a
largo plazo de tal rechazo y reducir la disfunción
familiar asociada. Los niños con síntomas leves de
TDAH no son candidatos al uso de fármacos (17).
La eficacia y seguridad de otros fármacos aparte
del metilfenidato en niños pre-escolares tienen un
Nivel de evidencia: C (15).
Escolares y adolescentes con alteraciones
moderadas:
La primera línea en el tratamiento son los programas
de educación y entrenamiento para padres o
cuidadores. Los escolares deben acudir a terapias
de apoyo psicológico grupal (terapia cognitivoconductual y mejoramiento de habilidades
sociales), mientras que los adolescentes deben
acudir a terapias de apoyo psicológico individuales,
sobre todo si el adolescente rechaza las terapias
grupales o éstas no son efectivas. En el caso de
los adolescentes mayores, se considera que las
terapias psicológicas son más efectivas que los
programas de educación y entrenamiento para los
padres o cuidadores (3-5, 12).
No está indicado el tratamiento farmacológico
como primera línea en este grupo de pacientes, a
menos que las medidas iniciales sean inefectivas
en el plazo de 10 semanas (3-5, 12).
Escolares y adolescentes con TDAH severo:
Los fármacos son la primera línea de tratamiento
en este grupo (4, 5, 7, 12, 14, 17), los cuales se deben
continuar mientras sean clínicamente efectivos
(Fuerza de la recomendación: Estándar mínimo)
(14)
. Asimismo, los padres deben acudir a
programas de educación y entrenamiento. Si un
paciente de este grupo rechaza la medicación
y los programas de educación y entrenamiento
demuestran ser efectivos, el médico debe evaluar
la posibilidad de que se trate de un diagnóstico
diferencial y desarrollar un plan de trabajo
para descartarlo. Pero si el paciente rechaza
la medicación y los programas de educación y
entrenamiento no funcionan, el médico está en
la obligación de volver a discutir la posibilidad de
iniciar el tratamiento farmacológico, remarcando
sus beneficios en este grupo de pacientes y
sugerir una terapia psicológica (3-5, 12).
En niños y adolescentes que además de TDAH
presenten síntomas del trastorno oposicionistadesafiante, se recomienda utilizar fármacos así
como terapia cognitivo-conductual (Grado de
recomendación A) (7). Asimismo, se recomienda
utilizar dicha terapia combinada, cuando además
de TDAH se presenten síntomas de ansiedad
(Grado de recomendación B) (7).
En todos los casos, una vez hecho el diagnóstico
de TDAH, el médico tratante y los padres deben
explicar a los profesores del niño el diagnóstico,
tratamiento a implementar y los objetivos
que se pretenden lograr (4, 5, 12). Los niños con
TDAH requieren un programa de intervención
individualizado en el colegio, que incluya técnicas
de modificación del comportamiento y técnicas
pedagógicas (Grado de recomendación A) (7).
Programas de educación y entrenamiento para
padres o cuidadores:
Los programas de educación y entrenamiento
para padres o cuidadores pueden ser llevados
de manera grupal o individual, de acuerdo a las
características particulares de cada familia. Se
recomienda que estos programas deban (4, 5, 12):
Estar estructurados y tengan un plan curricular
basado en principios de la teoría del aprendizaje
social.
Incluir estrategias de mejoramiento de las
relaciones interpersonales.
Ofrecer un número suficiente de sesiones,
para maximizar los posibles beneficios para los
participantes (8 a 12 sesiones).
Permitir a los padres identificar los objetivos del
programa.
Incorporar entre sesiones juegos de roles así
como tareas para la casa, para lograr que las
nuevas conductas aprendidas se difundan en el
hogar.
Evaluación previa al tratamiento farmacológico:
Es importante que previo al inicio del tratamiento
farmacológico se realicen mediciones de peso,
talla y se evalúen los siguientes parámetros (3):
Examen mental.
Historia clínica y examen físico que incluya:
Búsqueda de síntomas cardiovasculares y
síncope, frecuencia cardiaca y presión arterial,
historia familiar de enfermedad cardiaca y examen
completo del sistema cardiovascular.
Electrocardiograma, si hay historia previa o historia
familiar de enfermedad cardiaca grave, de muerte
súbita en parientes jóvenes o hallazgos anormales
en el examen físico del sistema cardiovascular.
Evaluación de riesgo de mal uso (que la medicación
sea entregada a terceros) o abuso de sustancias.
Los psicoestimulantes no deben ser la primera
línea de tratamiento en niños con anormalidades
cardiacas o con historia familiar de enfermedades
cardiacas (Grado de recomendación D) (7).
Consejería previa al tratamiento farmacológico:
Es importante que tanto los padres, profesores y
niños de acuerdo a su edad, comprendan el por
qué del uso de la medicación. Los objetivos de la
consejería previa al tratamiento son (19):
121
Explicar detalles de la medicación a los padres:
Los efectos beneficiosos y efectos negativos.
Explicar detalles de la medicación a los niños y
adolescentes: Razones para iniciar el tratamiento
y explicar que es el médico y no los padres quienes
controlan el tratamiento.
Explicar los procedimientos del tratamiento:
Elección de los fármacos y dosis, frecuencia
de seguimiento, información necesaria para
monitorizar la conducta del paciente y las
respuestas esperadas.
Elección del fármaco:
De acuerdo a ciertos factores como la presencia de
comorbilidades, efectos adversos y la preferencia
del paciente, se pueden recomendar estimulantes
y no estimulantes (Fuerza de la recomendación:
A) (9), como metilfenidato, atomoxetina o
dexanfetamina (1, 4, 5, 12). Todos los fármacos que se
usan de primera línea en TDAH están aprobados
por la FDA a partir de los 6 años de edad, a
excepción de las anfetaminas que podrían ser
utilizadas a partir de los 3 años (17). El tratamiento
inicial se debe realizar con un fármaco aprobado
por la FDA (Fuerza de la recomendación: Estándar
mínimo) (14).
Cuando la decisión ha sido tomada, se debe
considerar lo siguiente (4, 5, 12):
Metilfenidato para TDAH sin comorbilidades
significativas.
Metilfenidato para TDAH con desorden de
conducta.
Atomoxetina cuando hayan tics o síndrome de La
Tourette, trastorno de ansiedad, mal uso o abuso
de estimulantes.
Atomoxetina si el metilfenidato ha sido inefectivo
en dosis máximas toleradas o el paciente
es intolerante a dosis bajas o moderadas de
metilfenidato.
Se deben preferir las presentaciones de liberación
prolongada. Alternativamente las presentaciones
de liberación inmediata se deben considerar
cuando se requieran regímenes más flexibles
o en la titulación inicial para determinar la dosis
adecuada (4, 5, 12).
No se recomienda el uso de antipsicóticos en el
tratamiento de niños con TDAH (1, 4, 5, 7, 12).
Metilfenidato: Las dosis iniciales deben ser
tituladas hasta por 4 a 6 semanas (4, 5, 12, 19, 20). El de
liberación inmediata se puede iniciar con 2.5 mg, 2
ó 3 veces al día y el de liberación prolongada una
vez en la mañana (1, 4, 5, 12, 19, 20).
122
Atomoxetina: Para aquellos que pesen hasta 70
Kg se deben dar dosis iniciales de 0.5 mg/Kg, las
cuales serán incrementadas en una semana hasta
1.2 mg/Kg/día. Para aquellos que pesen más de
70 Kg. se debe iniciar con 40 mg y la dosis de
mantenimiento será de 80 mg/día. Puede darse
en una dosis diaria o se puede dividir en dos dosis
para minimizar los efectos adversos (4, 5, 12).
Si un paciente con TDAH tiene muy buena
respuesta con estos fármacos y presenta
además una normalización en su funcionamiento
académico, familiar y social, se dice que el
tratamiento es satisfactorio por sí mismo (Fuerza
de la recomendación: Opcional) (14).
Si un paciente no tiene una respuesta del todo
satisfactoria a los fármacos y además presenta
alguna comorbilidad o sufre algún estrés
emocional, el tratamiento psicosocial aunado a la
medicación a menudo es beneficioso. (Fuerza de
la recomendación: Guía clínica) (14).
Pobre respuesta al tratamiento:
Si hay una pobre respuesta al tratamiento
farmacológico y no farmacológico se requiere
una revisión del caso, reconsiderar el diagnóstico,
evaluar la adherencia al tratamiento y la presencia
de comorbilidades (Nivel de evidencia: Débil;
Fuerza de la recomendación Fuerte) (4, 5, 12, 18). Las
opciones que quedan entonces son: Dar dosis más
altas de los fármacos, tratamientos psicológicos
alternativos o referir a especialistas de tercer
nivel para un tratamiento superespecializado con
drogas no autorizadas por la FDA. (Fuerza de la
recomendación: Guía clínica) (2, 4, 5, 12, 14).
Dosis elevadas (4, 5, 12):
Metilfenidato: 0.7 mg/Kg por dosis, 3 veces al
día o una dosis total diaria de 2.1 mg/Kg (hasta
un máximo de 90 mg/día) para la presentación
de liberación inmediata o su equivalente en la
presentación de liberación prolongada (19, 20).
Atomoxetina: 1.8 mg/Kg/día (hasta un máximo de
120 mg/día).
La dexanfetamina debe ser considerada como una
opción en pacientes que no responden a las dosis
máximas toleradas de atomoxetina y metilfenidato
(4, 5, 12)
.
Dexanfetamina: Dosis iniciales que se pueden
dar son 2.5 mg, 2 veces al día o 5 mg una
sola vez y deben ser monitorizadas por 4 a 6
semanas (14). Dosis máximas diarias son de 20
mg/día. En algunos pacientes se puede requerir
ocasionalmente hasta 40 mg/día (1, 4, 5, 12, 19, 20).
Si el paciente no responde a estos 3
medicamentos debe ser referido a un especialista
del tercer nivel para recibir medicamentos no
aprobados por la FDA. Entre los medicamentos
de segunda línea se encuentran: El bupropion
y la imipramina (Fuerza de la recomendación:
B) (9) así como el modafinilo (7). Como posibles
tratamientos adyuvantes: Clonidina (Grado de
recomendación C) (7) y guanfacina (Fuerza de la
recomendación: D) (9). El uso de medicamentos no
autorizados para TDAH sólo debe ser realizado
en servicios superespecializados. Asimismo,
otro de los objetivos por los cuales se refiere a
un paciente al tercer nivel de atención es para
recibir una combinación de tratamientos, que
incluya también tratamientos psicológicos para
los padres (4, 5, 12).
Culminación de la medicación:
La culminación de la medicación debe realizarse
basándose en la respuesta clínica del paciente
durante la etapa en que recibe la medicación, en
la cual es monitorizado de manera cercana.
Durante el tratamiento frecuentemente los
pacientes suelen olvidar algunas dosis de la
medicación. Si los síntomas de TDAH reaparecen
inmediatamente, se dice que el paciente aún
no está listo para quedarse sin la medicación.
Sin embargo, una vez que las dosis olvidadas
no representan un deterioro en la conducta del
paciente, se puede planear la retirada de los
fármacos de manera paulatina, durante periodos
que se caractericen por ser menos estresantes
(vacaciones). Si al menos durante 2 semanas sin
tratamiento no se presentan problemas, se puede
intentar suspender la medicación por periodos
más largos, pero la observación cercana de la
conducta del paciente debe continuar hasta por un
año antes de decidir el retiro indefinido de estos
fármacos (19).
Monitorización de efectos adversos:
El médico debe monitorizar periódicamente al niño
con TDAH para evaluar no sólo el cumplimiento
de los objetivos terapéuticos sino para evaluar
también los efectos adversos, obteniendo
información de los padres, profesores y del niño
(Nivel de evidencia: Aceptable; Fuerza de la
recomendación: Fuerte) (18).
Talla (Fuerza de la recomendación: Estándar
mínimo) (14): Medir cada 6 meses. Si se afecta
de manera significativa se debe considerar un
descanso del fármaco en las vacaciones del
colegio para permitir que el niño alcance la talla
esperada para su edad. Efecto adverso causado
por metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina.
Peso (Fuerza de la recomendación: Estándar
mínimo) (14): Medir cada 3 a 6 meses después del
inicio del tratamiento y luego cada 6 meses.
Estrategias para manejar la reducción del peso o
la disminución en la ganancia ponderal incluyen:
Tomar la medicación con o después de los
alimentos y no antes, comer snacks o comidas
adicionales temprano por las mañanas o tarde por
las noches cuando los efectos estimulantes hayan
pasado. Obtener consejo nutricional y alimentarse
con comidas con alto porcentaje calórico pero de
buen valor nutricional. Efecto adverso causado
por metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina.
Función cardiaca y presión arterial: Monitorizar
la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Las
taquicardias permanentes durante el reposo, las
arritmias o presión sistólica mayor al percentil 95
medidos en dos o más ocasiones deben conllevar
a la reducción de las dosis y a la referencia
inmediata al médico. Efecto adverso causado por
metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina.
Sistema reproductivo y función sexual: Evaluar
la presencia de dismenorrea, disfunción eréctil
o eyaculatoria. Efecto adverso causado por
atomoxetina.
Convulsiones: Si se exacerban en un paciente
epiléptico o aparecen de novo, se debe discontinuar
el metilfenidato o la atomoxetina inmediatamente.
Se puede considerar la dexanfetamina pero previa
consulta con un médico de atención terciaria.
Tics: Considerar si los tics están relacionados al
uso de estimulantes y si la alteración funcional que
provocan sobrepasa los beneficios. Efecto adverso
causado por Metilfenidato o Dexanfetamina.
Síntomas psicóticos (delusiones, alucinaciones):
Retirar el tratamiento y completar el estudio
psiquiátrico Efecto adverso causado por
Metilfenidato o Dexanfetamina. Considerar dar
atomoxetina antes que los otros.
Síntomas de ansiedad incluido el pánico:
Cuando los síntomas son exacerbados por los
estimulantes, se deben usar dosis más bajas de
los estimulantes o combinarlos con antidepresivos
que sirven para tratar la ansiedad. Efecto adverso
Agitación, irritabilidad, pensamiento suicida y
autolesiones: Observación cercana, especialmente
durante el inicio del tratamiento o después del
123
cambio de una dosis. Advertir a los padres acerca
del potencial riesgo de pensamiento suicida y
autolesiones con atomoxetina.
Mal uso o abuso de drogas: Evaluar el potencial mal
uso o abuso de la medicación, que puede aparecer
en situaciones de grandes cambios en la vida del
niño o adolescente o con la edad. Efecto adverso
De preferencia se debe rotar a metilfenidato o
atomoxetina de liberación prolongada.
124
1. Miller KJ, Castellanos FX. Attention deficit/hyperactivity
disorders. Pediatr Rev. 1998 Nov;19(11):373-84.
2. Floet AM, Scheiner C, Grossman L. Attention-deficit/
hyperactivity disorder. Pediatr Rev. 2010 Feb;31(2):5669.
3. Atkinson M, Hollis C. NICE guideline: attention deficit
hyperactivity disorder. Arch Dis Child Educ Pract Ed.
2010 Feb;95(1):24-7.
4. National Collaborating Centre for Mental Health.
Attention deficit hyperactivity disorder. Londres:
National Institute for Health and Clinical Excellence;
2008. Available from: www.nice.org.uk/CG072.
5. National Collaborating Centre for Mental Health
RCoPRaTU. Attention deficit hyperactivity disorder
[Book]. London: The British Psychological Society, The
Royal College of Psychiatrists; 2009.
6. Homer CJ. Clinical practice guideline: diagnosis and
evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity
disorder. American Academy of Pediatrics. Pediatrics.
2000 May;105(5):1158-70.
7. Network SIG. Management of attention deficit and
hyperkinetic disorders in children and young people.
London2009.
8. Wolraich ML. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder
Among Adolescents A Review of the Diagnosis,
Treatment, and Clinical Implications. Pediatrics.
2005;115:1733-47.
9. Nutt DJ, Fone K, Asherson P, Bramble D, Hill P,
Matthews K, et al. Evidence-based guidelines for
management of attention-deficit/hyperactivity disorder
in adolescents in transition to adult services and in
adults: recommendations from the British Association
for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2007
Jan;21(1):10-41.
10.American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders TR (DSM-IVTR).
Washington, DC: APA; 2000.
11.Voeller KKS. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. J
Child Neurol. 2004;10(10):798-814.
12.National Collaborating Centre for Mental Health.
Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and
management of ADHD in children, young people and
adults. London: National Institute for Health and Clinical
Excellence; 2008.
13.Purdie N. A Review of the Research on Interventions
for Attention Deficit Hyperactivity Disorder: What Works
Best? Review of Educational Research. 2002;72(1):6199.
14.Pliszka S. Practice parameter for the assessment and
treatment of children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2007 Jul;46(7):894-921.
15.Ghuman
JK,
Arnold
LE,
Anthony
BJ.
Psychopharmacological and other treatments in
preschool children with attention-deficit/hyperactivity
disorder: current evidence and practice. J Child Adolesc
Psychopharmacol. 2008 Oct;18(5):413-47.
16.Furman LM. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder
(ADHD): Does New Research Support Old Concepts?
J Child Neurol. 2008;23:774-84.
17.Davis DW, Williams PG. Attention deficit/hyperactivity
disorder in preschool-age children: issues and
concerns. Clin Pediatr (Phila). 2011 Feb;50(2):144-52.
18.Perrin JM. Clinical practice guideline: treatment of the
school-aged child with attention-deficit/hyperactivity
disorder. Pediatrics. 2001 Oct;108(4):1033-44.
19.Wender EH. Managing stimulant medication for
attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Rev.
2001 Jun;22(6):183-90.
20.Wender EH. Managing stimulant medication for
attention-deficit/hyperactivity disorder: an update.
Pediatr Rev. 2002 Jul;23(7):234-6.
ANEXOS
A. Cualquiera 1 ó 2
125
ANEXO 1
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TDAH (10)
1. Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses
con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.
Desatención
1. A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras actividades.
2. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargo u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a una comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
5. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
7. A menudo extravía objetos necesarios para actividades o tareas (como juguetes, lápices, libros,
trabajos escolares o herramientas).
8. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
9. A menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante
6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.
Hiperactividad
1. A menudo mueve en exceso las manos o los pies, o se remueve en el asiento.
2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que es inapropiado hacerlo.
3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en los
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
4. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
5. A menudo “está en marcha” o actúa como si “tuviera un motor”.
6. A menudo habla en exceso.
Impulsividad
7. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
8. A menudo tiene dificultades para guardar turno.
9. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (se entromete en conversaciones o
juegos).
B.Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatención que causaban alteraciones estaban
presentes antes de los 7 años de edad.
C.Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (la escuela
o la casa).
D.Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académico
o laboral.
E.Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental (trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, o trastorno de
personalidad).
126
ANEXO 2
VARIACIONES NORMALES DEL DESARROLLO: CONDUCTAS IMPULSIVAS/HIPERACTIVAS Y
DESATENTAS (6)
VARIACIÓN HIPERACTIVA/IMPULSIVA
El infante y preescolar es normalmente muy activo e impulsivo y puede necesitar supervisión constante
para evitar lastimarse. Su actividad constante puede ser estresante para los adultos, quienes suelen no
tener la energía o paciencia para tolerar dicho comportamiento.
Durante la escuela y adolescencia la actividad puede ser elevada en juegos y de manera habitual pueden
ocurrir comportamientos impulsivos. Ello ocurre preferentemente en situaciones de exigencia del grupo.
Altos niveles de conductas hiperactivas/impulsivas no indican que exista un problema o trastorno siempre
y cuando no provoquen una alteración académica, familiar o social.
Presentaciones comunes del desarrollo:
Niñez temprana: El niño corre en círculos, no se detiene para descansar, puede darse golpes con objetos
o con la gente y pregunta constantemente.
Escolares: El niño juega de modo activo por largos periodos. Puede hacer cosas impulsivas, particularmente
cuando se encuentra excitado.
Adolescencia: El adolescente se compromete con actividades sociales por largos periodos y puede
involucrarse en comportamientos riesgosos con el grupo.
VARIACIÓN DESATENTA
El niño pequeño tendrá un nivel de atención corto que se incrementará conforme madure. La desatención
debe ser apropiada para el nivel de desarrollo del niño y no causa ninguna alteración.
Presentaciones comunes del desarrollo:
Niñez temprana: El preescolar tiene dificultades en atender, a menos que sea breve, una historia de
cuentos o una tarea tranquila como pintar o dibujar.
Escolares: El niño puede no lograr persistir en actividades muy largas que no sean de su agrado, como
leer un libro, hacer la tarea o realizar ejercicios que requieran concentración como limpiar su cuarto.
Adolescencia: El adolescente se distrae fácilmente en tareas que no desea realizar.
ANEXO 3
TRASTORNOS COEXISTENTES Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TDAH (2)
TRASTORNOS DEL DESARROLLO
Trastornos del lenguaje
Dificultades en el aprendizaje
Retraso mental
Trastorno del espectro autista
Trastorno de coordinación del desarrollo
ENFERMEDADES MÉDICAS
Intoxicación con plomo
Anemia
Reacción adversa a medicamentos
Crisis convulsivas
Abuso de sustancias
Déficit sensoriales
Prematuridad
Síndrome alcohólico fetal
Síndrome de La Tourette
Apnea del sueño
DESÓRDENES GENÉTICOS
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de X frágil
Síndrome de Turner
Síndrome de delección de 22q11.2
Síndrome de Williams
Neurofibromatosis I
Errores innatos del metabolismo
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Trastorno de adaptación
Trastornos de ansiedad
Trastorno reactivo del apego
Trastornos del ánimo
Trastorno oposicionista-desafiante
Trastorno de estrés post-traumático
127
128
ANEXO 4
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE ACUERDO A NIVELES DE ATENCIÓN (12)
Niño o adolescente con
sospecha de TDAH
Primer nivel de atención
Identiﬁcado en el colegio
Alteraciones leves y
moderadas
Programas de educación y
entrenamiento para padres
o cuidadores por 10
semanas
Si las alteraciones persisten
Segundo nivel de atención
• Atención especializada
• Diagnóstico de TDAH
Manejo y tratamiento farmacológico
129
ANEXO 5
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
En el presente artículo se usaron los siguientes niveles de evidencia y grado/fuerza de las recomendaciones:
Nivel de evidencia (6, 18)
Fuerte: Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-análisis o ensayos clínicos
randomizados y controlados) que sustenta la recomendación.
Bueno: Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados).
Aceptable: Existe pobre evidencia y hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobación del
grupo de consenso.
Débil: Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre o no sistemática.
Fuerza de las recomendaciones (6, 18)
Fuerte: Basadas en evidencia científica de alta calidad o de un fuerte consenso de los expertos (si no hay
evidencia científica de alta calidad).
Aceptable o Débil: Basadas en una calidad científica menor o información limitada y con el consenso de
expertos.
Opción clínica: Intervenciones para las cuales no se encuentra evidencia que vaya a favor o en contra y
que pueden o no pueden ser implementadas, dependiendo del criterio clínico del médico tratante.
Evidencia y grados de recomendación (7)
Nivel de evidencia
1++: Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados aleatorizados de alta calidad
o ensayos clínicos controlados aleatorizados con muy bajo riesgo de tener sesgos.
1+: Meta-análisis, revisiones sistemáticas o ensayos clínicos controlados aleatorizados bien realizados
con bajo riesgo de tener sesgos.
1-: Meta-análisis, revisiones sistemáticas o ensayos clínicos controlados aleatorizados con alto riesgo
de tener sesgos.
2++: Revisiones sistemáticas o estudios de casos y controles o de cohortes de alta calidad. Estudios
de casos y controles o de cohortes con muy bajo riesgo de confusión o de tener sesgos y una alta
probabilidad de que la relación sea causal.
2+: Estudios de casos y controles o de cohortes bien realizados con bajo riesgo de confusión o de tener
sesgos y probabilidad de que la relación sea causal.
2-: Estudios de casos y controles o de cohortes con alto riesgo de confusión o de tener sesgos y un
riesgo significativo de que la relación no sea causal.
3: Estudios no analíticos como reporte de casos o serie de casos.
4: Opinión de expertos.
Grado de recomendación
El grado de recomendación se relaciona con la fortaleza de la evidencia en la cual se basa la recomendación.
No refleja la importancia clínica de la recomendación.
A: Por lo menos un meta-análisis, revisión sistemática o ensayo clínico controlado aleatorizado catalogado
como 1++ y directamente aplicable a la población objetivo. O evidencia catalogada como 1+, directamente
aplicable a la población objetivo y que demuestre una total consistencia en los resultados.
130
B: Evidencia que incluya estudios catalogados como 2++ y directamente aplicables a la población objetivo
y que demuestren una total consistencia en los resultados. O evidencia extrapolada de los estudios
catalogados como 1++ o 1+.
C: Evidencia que incluya estudios catalogados como 2+ y directamente aplicables a la población objetivo
y que demuestren una total consistencia en los resultados. O evidencia extrapolada de los estudios
catalogados como 2++.
D: Nivel de evidencia 3 ó 4 o evidencia extrapolada de estudios catalogados como 2+.
Recomendaciones de buena práctica clínica
Mejor práctica recomendada, basándose en la experiencia clínica del grupo que elaboró la guía.
Niveles de evidencia y fortaleza de las recomendaciones (9)
Niveles de evidencia:
Ia: Evidencia de meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados.
Ib: Evidencia de al menos un ensayo clínico controlado aleatorizado
IIa: Evidencia de al menos un estudio controlado sin aleatorización.
IIb: Evidencia de al menos otro tipo de estudios cuasi-experimentales.
III: Evidencia de estudios descriptivos no experimentales.
IV: Evidencia de un comité de expertos y/o de la experiencia de autoridades reconocidas en el tema.
Niveles de evidencia para relaciones observacionales:
I: Evidencia de grandes muestras representativas de la población.
II: Evidencia de pequeñas muestras de la población, bien diseñadas pero no necesariamente
representativas.
III: Evidencia de estudios no significativos, reporte de casos.
IV: Evidencia de un comité de expertos y/o de la experiencia de autoridades reconocidas en el tema.
Fuerza de la recomendación:
A: Directamente basado en nivel de la evidencia I.
B: Directamente basado en nivel de evidencia II o extrapolada del nivel de evidencia I.
C: Directamente basado en nivel de evidencia III o extrapolada del nivel de evidencia II.
D: Directamente basado en nivel de evidencia IV o extrapolada del nivel de evidencia III.
S: Cuidado clínico estándar.
131
Fuerza de la evidencia y de las recomendaciones (14)
Fuerza de la evidencia:
Ensayos clínicos controlados aleatorizados: lLos sujetos del estudio se asignan aleatoriamente en dos o
más tratamientos.
Ensayos controlados: Estudios en los cuales los sujetos son asignados de manera no aleatoria en dos o
más tratamientos.
Ensayos no controlados: Estudios en los cuales los sujetos son asignados en un solo tratamiento.
Reporte de casos.
Fuerza de las recomendaciones:
Estándar mínimo: Recomendaciones basadas en evidencia empírica rigurosa y/o fuerte consenso clínico.
Los estándares mínimos se deben aplicar en más del 95% de las veces.
Guía clínica: Recomendaciones basadas en evidencia empírica fuerte y/o fuerte consenso clínico. Se
deben aplicar en el 75% de las veces.
Opcional: Recomendaciones basadas en la evidencia empírica emergente o en la opinión clínica, pero
que no cuentan con evidencia empírica fuerte y/o consenso clínico.
No indicado: Prácticas que son consideradas inefectivas o contraindicadas.
Nivel de evidencia (15)
A: Si el tratamiento demostraba una diferencia significativa en niños pre-escolares con TDAH, con un
diagnóstico establecido de acuerdo al DSM IV-TR, en por lo menos dos ensayos clínicos controlados
aleatorizados o en dos series de casos con diseño experimental aleatorizado que comparase el tratamiento
activo versus placebo.
B: Si el tratamiento demostraba una diferencia significativa en niños pre-escolares con TDAH, con
un diagnóstico establecido de acuerdo al DSM IV-TR, en por lo menos un ensayo clínico controlado
aleatorizado, dos o más ensayos clínicos controlados aleatorizados con resultados mixtos o en una serie
de caso con diseño experimental aleatorizado que comparase el tratamiento activo versus placebo.
C: Si el tratamiento se basaba en ensayos clínicos no controlados, reporte de casos, revisión retrospectiva
de historias o de opiniones de expertos.
Correspondencia:
: Dr. David Huanca Payehuanca
Servicio de Pediatría Especializada del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Av. Rebagliati 490, Jesús María, Lima – Perú
Correo electrónico: [email protected]
[email protected]
Recibido:
26/06/2011
Aceptado:
15/06/2013
132
Reglamento de publicación
1. DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría es la publicación oficial de la Sociedad
Peruana de Pediatría, destinado a divulgar y propagar los conocimientos
sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los médicos pediatras
y profesionales interesados. Dicha acción la ejerce a través de la
publicación de trabajos científicos de sus asociados y profesionales
médicos no asociados, nacionales e internacionales, que por su calidad
y rigor científico merezcan su publicación para ser difundidos dentro y
fuera del país.
2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría cuenta con las siguientes secciones:
2.1. EDITORIAL
Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de
Pediatría o a temas que por su trascendencia y actualidad requieren
su publicación.
2.2. TRABAJOS ORIGINALES
Comprende la sección de trabajos originales e inéditos de las
diversas áreas de la Pediatría o ciencias afines. No excederá de 15
páginas. Para considerar su publicación deben reunir los siguientes
requisitos:
El título debe estar en español e inglés.
•
•
•
•
•
•
•
RESUMEN: En el que se expondrá en forma precisa la esencia del
trabajo y deberá incluir los siguientes subtítulos: Objetivo, Material
y métodos, Resultados y Conclusiones, y tendrá su respectiva
traducción al inglés, la cual no deberá exceder las 200 palabras. Al
final se escribirán las palabras clave en número no mayor de cinco
(http://www.nlm.nih.gov).
INTRODUCCIÓN: Que incluye la exposición de motivos del trabajo
y una breve referencia de la literatura, que debe ser clara, explícita y
concisa.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se describen las características del
material empleado en el trabajo y la metodología usada en el estudio
en forma concreta y precisa.
RESULTADOS: Deberán ser de carácter objetivo, con el análisis
estadístico en los casos pertinentes, sin interpretación personal y
serán acompañados de las tablas y/o figuras respectivas (figuras,
radiografías, fotografías).
DISCUSIÓN: Comprenderá la interpretación de los resultados
comparándolos con los trabajos realizados por otros autores y las
conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado.
AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán de acuerdo a las Normas
de Vancouver y serán presentadas en el orden como aparecen en el texto.
Todas las referencias deberán estar citadas ya sea en el texto o en las
ilustraciones con un número arábigo entre paréntesis, en superíndice. Estas
llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del punto,
coma u otro signo de puntuación. El máximo de referencias bibliográficas
permitidas es de 40.
2.3. TEMAS DE REVISIÓN
Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en
particular de trabajos originales o académicos o médico–quirúrgicos,
no excederá de 12 páginas. Deberá acompañarse de un resumen
con su respectiva traducción en inglés y palabras clave no más de
200 palabras.
2.4. CASOS O REPORTES CLÍNICOS
Se considera para su publicación únicamente aquellos casos que
signifiquen interés diagnóstico, anomalía de evolución, rareza de
observación, evidente interés por la respuesta terapéutica. Deberá
acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés
y palabras clave. No excederá de 6 páginas.
Se tomarán en cuenta los siguientes puntos:
a) Introducción
b) Reporte del caso clínico
c) Comentario
c) Bibliografía
2.5. SALUD MENTAL
Se publicarán artículos sobre algún aspecto de salud mental del niño
y el adolescente. No excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse de
un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave.
2.6. ÉTICA
Se considera en esta sección algún tema de interés sobre ética
médica. No excederá de 3 páginas.
2.7. CULTURAL
Se consideran para esta sección artículos de interés en el área
cultural. No excederá de 3 páginas.
3. NORMAS PARA SU PUBLICACIÓN
Se refiere a los aspectos generales de los trabajos.
3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de
Pediatría: Calle Los Geranios Nº 151, Urb. Jardín, Lince, Lima 14 –
Perú; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5 p.m. Teléfono Nº 4226397,
correo electrónico: [email protected]. Al entregar el
trabajo recibirá una constancia de recepción.
3.2. El artículo debe estar acompañado por una Carta de Presentación
dirigida al presidente del Comité de Publicaciones solicitando la
evaluación de dicho artículo para su publicación y debe certificarse
mediante una Declaración Jurada que no ha sido publicado en otra
revista y estar firmada por el autor y coautores.
3.3. La Revista Peruana de Pediatría acepta la solicitud de publicación de
contribuciones nacionales y extranjeras de la especialidad siempre
que se ajusten a los requerimientos del presente Reglamento.
3.4. La Revista Peruana de Pediatría se reserva el derecho de aceptar
los trabajos que se presenten y de solicitar las modificaciones que
considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la
publicación.
3.5. La publicación de trabajos en la Revista Peruana de Pediatría, en sus
diferentes secciones, no obliga necesariamente a solidarizarse con
las opiniones vertidas por él o los autores.
3.6. Los trabajos presentados para su publicación en la revista son
evaluados por árbitros externos.
3.7. El trabajo deberá enviarse en original impreso y en forma electrónica
debidamente grabado en un disquete o CD en el programa Word
para Windows 97 o posterior, letra Arial, tamaño de fuente 10 puntos,
espacio sencillo.
3.8. El artículo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.
3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografías y otros documentos
similares) no excederán de 10 y deben estar insertadas dentro del
artículo en Word, con el título correspondiente y en el orden de
aparición, con letra tipo oración. Ejemplo: Tabla 1. Índices de salud.
3.9.1 Las tablas, gráficas, radiografías, fotografías, etc., deben tener un título breve y claro, escrito en letra arial y serán numeradas según
el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar número de
fuente en negrita. Ejemplo:
Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular.
3.9.2 Las tablas y las ilustraciones serán considerados para el
entendimiento del texto y no deberán ser reiterativos entre sí o con
relación al texto (no trace líneas horizontales ni verticales en el
interior de los cuadros).
3.9.3Las figuras, radiografías, fotografías, etc. deben tener leyenda.
3.9.4Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse
con el director responsable.
3.10.En la primera página del trabajo debe anotarse.
Título: breve, que represente el contenido del articulo, en español y
en inglés.
Nombre y los dos apellidos del autor y coautores.
Grado académico y afiliación institucional.
Nombre del Departamento y/o institución en que se realizó el trabajo.
Dirección del autor, adonde se le dirigirá la correspondencia, así
como teléfono y dirección de correo electrónico.
3.11.Los autores que hayan presentado artículos recibirán una carta
de la Secretaría de Comité de Publicación y Biblioteca, señalando
la “aceptación” o “no aceptación” de dichos trabajos en un plazo
máximo de 60 días. Los originales de los trabajos no aceptados
serán remitidos con la carta de “no aceptación”.
3.12.Una vez aceptado y publicado el artículo, los derechos pertenecen
a la Revista Peruana de Pediatría, y serán reproducidos por
terceros sólo con la autorización correspondiente.

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