DIFTERIA Agente causal, epidemiología, vacunas

DIFTERIA Agente causal, epidemiología, vacunas

Vacunas y programas de vacunaciones:
una herramienta de Salud Pública.
Marzo-­ abril 2015
DIFTERIA
Agente causal, epidemiología, vacunas
M Teresa Blanco Roca
Catedrá7ca de Microbiología
Facultad de Medicina
Universidad de Extremadura
1. Historia de una
enfermedad
¿controlada?
HISTORIA DE LA DIFTERIA
• S IV aC Hipócrates describe
“enfermedad tonsilar peligrosa”
• S XVII-­­XVIII epidemias europeas (en
España, el garro7llo) y americanas
• 1883 Klebs describe la bacteria en
7nciones de la membrana
• 1884 Loeffler la cul7va y describe
su toxina
• 1888 Roux y Yersin-­­la toxina es
responsable de la sintomatología
Contribu7on à l'étude de la diphthérie,
Ann. Inst. Pasteur, 1988. 2: 629-­­61
1890-­ Von Behring y Kitasato-­­an7toxina
1913-­ Theobald Smith y von Behring
TAT: Toxina-­­an7toxina
1913-­­ Shick
Test de Shick nega7vo=inmune
SUEROTERAPIA
Great Race of Mercy
1925 serum run to Nome
•Cur7s Welch, médico de Nome
(Alaska), solicita con urgencia un
millón de dosis de suero ante el
riesgo de una epidemia.
•Se organiza una carrera contra
reloj a través del hielo:
Durante 5 días y medio se relevaron
20 conductores de trineos, u7lizando
150 perros y recorriendo 1.085 km
con el suero que evitó el brote.
VACUNACIÓN
1923-­ Ramón-­­toxoide
TOXOIDE= Toxina + formol + calor
pierde propiedades tóxicas
man7ene propiedades an7génicas
1930-­­1940: Programas intensivos de vacunación a niños
Brote de di@eria en la an7gua Unión Sovié7ca
con mas de 10.000 casos, 1990-­­93
• Enfermedad controlada y…
olvidada…
• 1995-­­ Campañas de vacunación
masiva con la colaboración de
OMS, UNICEF, Cruz Roja…
• Siguen exis7endo casos de
transmisión autóctona
Países con di@eria endémica
(CDC Yellow Book 2012)
AFRICA
• Algeria, Angola, Egipto, Eritrea, E7opia, Guinea, Níger, Nigeria, Sudán, Zambia, y
otros países subsaharianos.
AMERICA
• Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Haio, Paraguay y República Dominicana
ASIA/PACIFICO SUR
Bangladesh, Bhutan, Myanmar (Birmania), Camboya, China, Filipinas, India,
Indonesia, Laos, Malasia, Mongolia, Nepal, Pakistán, Papua-­­Nueva Guinea,
Tailandia y Vietnam
ORIENTE MEDIO
• Afganistán, Irán, Irak, Arabia Saudí, Siria, Turquía y Yemen
EUROPA
• Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Estonia, Georgia, Kazakhstan,
Kyrgyzstan, Letonia, Lituania, Moldova, Rusia, Tajikistan, Turkmenistan, Ucrania y
Uzbekistan
20-­­25 Abril
2015
PREVENIR, PROTEGER, VACUNAR
LA OMS LANZA UNA APP PARA MÓVILES QUE
RECUERDA LAS VACUNACIONES INFANTILES.
…esperemos
tenerla pronto
disponible en
España
2. EL AGENTE CAUSAL
Corynebacterium diphteriae
Género Corynebacterium
El garrotillo
(Goya, 1821)
Numerosas especies
– Saprofitas
– Oportunistas
– Patógenas
• de animales – Zoonosis
• Humanas:
Corynebacterium diphteriae
Reservorio humano
Corynebacterium diphteriae
MORFOLOGÍA:
- Bacilos grampositivos con tinción
irregular
- Pleomórficos: rectos o incurvados
en forma de garrote (korine)
Agrupados en empalizada, letras
chinas…
- Gránulos metacromáticos de
polifosfato
Corynebacterium diphteriae
Inmóviles.
No esporulados, no capsulados.
Aerobios.
Produce una exotoxina:
Las cepas toxigénicas son lisogénicas (+fago)
Requiere baja concentración de Fe
BACTERIAS LISOGÉNICAS
TOXINA DIFTÉRICA
causante de las
manifestaciones locales
y de los efectos tóxicos
sistémicos
Fago Beta
con7ene el gen
tox+ de la
toxina ditérica
TOXINA DIFTÉRICA
•
•
•
•
•
Exotoxina
Secretada por bacterias + fago ß
Proteína, 7po A-­­B
Carácter an7génico
Pueden formar toxoide
– Tratamiento con formol, a 37 ºC, 6-­­9 semanas
Toxina
di@érica
Dosis
tóxica (mg)
6x10-­­5
Estricnina
Endotoxina
(LPS)
2x103
2x104
Veneno
serpiente
2x102
Mecanismo acción
Exotoxinas A-­­B
1-­­ B unión a receptor celular
2-­­Endocitosis A-­­B
3-­­ A se escinde
4-­­ A atraviesa membrana
5-­­ A ADP-­­ribosila el FE2
– No se sinte7zan proteínas
ELABORAN TOX DIFTERIA
ESPECIE + fago ß
– C. diphteriae
RESERVORIO
humano
Ocasionalmente pueden contener el fago ß:
– C. ulcerans
ganado bovino
– C. pseudotuberculosis
ganado bovino/ovino
Requieren medios enriquecidos:

medio de Loeffler (con suero)

agar sangre

agar sangre + telurito
Medio selec7vo con
telurito producen
colonias negras
BIOTIPOS PATÓGENOS
Gravis
Mitis
Según morfología de la colonia
¿>tasa de crecimiento?
¿>producción de toxina?
Intermedius
Belfanti
Patogenia de la di@eria
• Fuente de infección
– Personas
• Por go7tas respiratorias por el aire
• Por contacto directo con secreciones
– Portadores asintomá7cos
• colonizados con C.diphtheriae en nariz o
garganta
• Período de incubación
• 2 -­­ 5 días aunque puede ser más largo
• La diteria respiratoria es contagiosa
• 7 días antes del inicio de síntomas.
• 4 semanas en pacientes no tratados
Patogenia de la di@eria
Bacteria toxigénica
Colonización.
• Las bacterias adquiridas por inhalación se mul7plican
en la pared posterior de la faringe
Toxigénesis.
• Producen toxina que difunde por torrente circulatorio
-­­ Acción local: destrucción celular, inflamación y
acumulación de fibrina, origina una MEMBRANA blanco
grisácea que se ex7ende y provoca asfixia
-­­ Acción sistémica: puede afectar cualquier célula…
principalmente corazón y nervios
PATOGENIA
PSEUDOMEMBRANA
Inhalación
Bacterias+exudado
Toxina
Músculo
Suprarrenales
Riñón
Hígado
El receptor para la
toxina es una proteína
que se encuentra sobre
todo en membrana de
células nerviosas y
miocárdicas
MIOCARDIO
NERVIOS
Formas clínicas de difteria
Respiratoria
Diteria Faringo-­­amigdalar
Diteria Laríngea
Diteria Nasal
Cutánea
Úlceras crónicas
> miembros inferiores
> frecuencia en zonas tropicales/indigentes
Síntomas de la diteria:
NO ESPECÍFICOS
dolor de garganta
fiebre leve
malestar general
dificultad para respirar
dificultad para tragar
ESPECÍFICOS
pseudomembrana
edema y adeni7s cervical
Complicaciones
cardíacas y neurológicas
DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO
TOMA DE MUESTRA
MUESTRA DIFTERIA RESPIRATORIA
Hisopado nasofaríngeo y/o trozos de membrana
MUESTRA DIFTERIA CUTÁNEA
Piel…
DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO
I. MICROSCÓPICO: Bacilos
gramposi7vos en forma
de maza.
II. CULTIVO en medios
específicos
III. PRODUCCIÓN DE TOXINA
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Aspecto del crecimiento
Gram
Pruebas bioquímicas
Test de Elek (toxina)
DETECCIÓN TOXINA en lab de referencia
- Inmunodifusión (Test de Elek)
-PCR para detección molecular del gen tox
+ Se clasifica como caso probable
TRATAMIENTO
Aislamiento de pacientes con evidencia clínica y
tratamiento antes q el laboratorio confirme el
diagnóstico (EDO)
- Antitoxina diftérica (equina)
• Rápida/neutralizar toxina libre
• Estudio hipersensibilidad
proteínas de suero de caballo
1895
- Antibiótico: Penicilina o Eritromicina
• Caso confirmado: Aislamiento y tratamiento
– Manifestaciones clínicas compa7bles
– Confirmación por el laboratorio
• aislamiento del microorganismo o
• diagnós7co histopatológico
• Control de contactos:
– dosis de recuerdo
– quimioprofilaxis con penicilina benza7na IM
• Brote epidémico:
– Nivel de cobertura de vacunación
– Tratamiento de los casos
– Control de contactos
3. Epidemiología
• Hombre único reservorio
• Transmisión: persona-­­persona
• Presencia de microorganismos en portadores sanos
– En zonas endémicas en piel y garganta (3-­­5 %)
– No se aíslan en zonas donde la enfermedad ha desaparecido
• Altas tasa de suscep7bilidad en adultos:
– Nivel de protección adecuada: menos del 50% en > 60 años
• La diteria endémica en otros países, puede
producirse en cualquier momento.
Diphtheria in the Former Soviet Union:
Reemergence of a Pandemic Disease
•
•
A raíz de la suspensión de los servicios públicos de salud en
esta región, en 1990 comenzaron las epidemias de diteria,
principalmente, entre personas que no habían recibido las
vacunas contra la enfermedad.
Entre 1990 y 1998 mas de 150.000 casos y 5.000 muertes
Si SUSPENDIÉRAMOS LAS INMUNIZACIONES se podría
experimentar una situación similar a la que se vivió en los
Nuevos Estados Independientes de la anMgua Unión
SoviéMca
Vitek y Wharton. EID, 1998
DIFTERIA en el periódo postepidémico en Europa, 2000-2009
WHO
Inmunizaciones pediátricas
¿Ausencia de portadores adultos?
• La vacunación con toxoide protege frente a los
efectos locales y sistémicos de la toxina
• ¿Previene la colonización por la bacteria?
– Teóricamente NO, aunque no se detectan portadores
en poblaciones inmunizadas
• Pudiera estar relacionada tox+ y colonización
• ¿Hay otro mecanismo q proteja de la colonización?
• Los brotes epidémicos se han producido al fallar
los programas de inmunización en niños
4. MORBILIDAD
• En ESPAÑA no se han no7ficado casos
autóctonos de diteria desde 1986.
• En el año 2011 mas de 5000 muertes y 30.000
casos no7ficados a la OMS.
– La tasa de mortalidad actual es del 5-­­10%
– En niños menores de 4 años y en adultos >40 años
alcanza el 20%
5. LA VACUNA
Obligatoria en España desde 1944
Enfermedades y
las vacunas
que las
previenen.
• La vacunación sistemá]ca abarca a cuatro de cada
cinco niños, pero…
• 22 millones de niños siguen sin ser vacunados:
– La mayoría de ellos, en países poco desarrollados, no
recibieron las tres vacunaciones básicas durante el
primer año de vida.
100
80
60
96,6 97,1
40
93,7 94,1
88,9 81,1
80 72,5
20
0
• Inmunización ac7va: vacuna de la diteria
– Muy efec7va en la prevención de la enfermedad grave
• La primovacunación -­­ tres o más dosis-­­
– induce otulos protectores de an7cuerpos en el 95,5%
de los vacunados durante unos 10 años
– en Extremadura:
• 99% de cobertura infan7l en Extremadura
• 24,1% refuerzo Td a los 14 años
2010
2011
Combinaciones de la vacuna
• HEXAVALENTE:
– DTaP-­­HB-­­IPV-­­Hib (Diphtheria, Tetanus, Pertussis, Hepa]]s B,
Polio, Haemophilus influenzae type b)
•
PENTAVALENTE:
– DTaP-­­IPV-­­Hib (Diphtheria, Tetanus, Pertussis, Polio,
Haemophilus influenzae type b)
• CUÁDRUPLE:
– DTaP-­­IPV (Diphtheria, Tetanus, Pertussis, Polio)
• TRIPLE:
– Tdap (Tetanus, Diphtheria, Pertussis)
• DOBLE:
– Td (Tetanus, Diphtheria)
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
hÉp://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones
LA SALUD TAMBIÉN VIAJA
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Efectos secundarios de la vacuna
• Reacciones locales:
– inflamación, dolor, prurito o aparición de un nódulo sensible
durante algunas semanas.
– Son más frecuentes en las dosis de recuerdo que en las dosis
iniciales.
• Generales: fiebre, malestar, dolor de cabeza...
• Otros: alergias, erupciones cutáneas, llanto excesivo y otros
síntomas, que pueden deberse también, sin embargo, al
componente an7-­­tos ferina o an7tetánico que acompañan a la
vacuna an7ditérica.
Las ventajas de la vacuna compensan con creces sus
riesgos e inconvenientes
?
¿Qué pasa si no me vacuno?
Las personas no vacunadas están en riesgo de adquirir y transmi7r,
enfermedades potencialmente graves que pueden ser prevenidas
mediante la vacunación, por lo que se pone en peligro la salud de toda
la población y no sólo la de quienes rechazan vacunarse.
Cuando una parte de la población no se vacuna por el mo7vo que sea
(desconfianza en la vacunas, falsa información sobre las mismas...) se
puede favorecer la aparición de brotes, e incluso epidemias, de
enfermedades inmunoprevenibles.
Un ejemplo de ello es la epidemia de diteria que comenzó en 1990 en
la Federación Rusa, extendiéndose posteriormente a otros países de la
an7gua Unión Sovié7ca, y que provocó numerosos casos incluyendo
muertes.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
REDISEÑO DE LA TOXINA
DIFTÉRICA CON OTROS FINES:
FORMANDO QUIMERAS
• El estudio de la toxina de la diteria ha demostrado
que es una proteína de tres dominios: catalí7ca,
transmembrana, y de unión al receptor.
• Ha sido posible sus7tuir gené7camente en la toxina
de la diteria na7va…
– una variedad de hormonas polipepodicas y citoquinas…
– Construcción de genes quiméricos cuyos productos
7enen propiedades específicas
“El hombre vence a los microbios. La lucha contra un
mundo infinitamente pequeño”
Venzmer G. 1943
Durante el siglo XX la vacunación ha sido una de
las medidas de mayor impacto en salud pública