1 ADOPTION APPLICATION/SOLICITUD DE ADOPCION Today`s

 Tag # /Numero de identificación__________________ Check #/Cheque número___________________________ Credit /Tarjeta de crédito____ Cash/Efectivo____ Spay/Neuter Voucher/Certificado de esterilización/castración#_____________________ Already Spayed/Animal esterilizado Already Neutered/Animal castrado Litter Box/Arena higienica _____ Scoop/Palita para recogida _____ Carrier/Jaula para transporte_____ Kennel/Caseta:_____ Other/Otros datos:_____________________________________ Home Check Date/Fecha de visita a la casa:_________ Conducted by/Realizada por:__________________________ ADOPTION APPLICATION/SOLICITUD DE ADOPCION Today’s Date/Fecha de hoy:______________________ Your Name/Nombre del solicitante:_______________________________________________________ Your Profession/Profesión:__________________________________________________________________ Address/Dirección:__________________________________________________________________________ City/Ciudad:___________________________State/Estado:______Zip/Código postal:____________ Home Phone/Teléfono de casa:_____________________________________________________________ Business Phone/Teléfono del trabajo:______________________________ Cell Phone/Celular:__________________________________________________ E-­‐Mail/Correo electrónico:_________________________________________ Name of animal you wish to adopt Nombre del animal que quiere adoptar: _________________________________________________ Male/Macho Female/Hembra Age/Edad:_____________ Weight/Peso:_____________ Species/Especie: Cat/Gato Dog/Perro Other, please list/Otros, describa por favor:______________________ Breed/Raza:_____________________________ Color/Color:______________________________________ Name of current Veterinarian/Nombre del veterinario actual:____________________________ Address/Dirección:__________________________________________________________________________ Phone Number/Teléfono:_________________________________ 1) Do you have any previous experience as animal owners? Yes No 1)¿Has tenido algún animal en el pasado? Si No Santé D’Or Foundation SOLICITUD DE ADOPCION 1 2) Do you live in a: House Apartment Townhouse Other 2) Vives en: una casa/un apartamento/una casa apareada/otro__________________ 3) Do you own your own home: Yes No 3) ¿Eres propietario de tu vivienda? Si No 4) Is your yard fenced? Front: Yes No Back: Yes No 4) ¿Esta cercada tu vivienda? Jardin delantero: Si No Patio trasero: Si No 5) Type of fence: Wood Brick Chain Link Other 5) Tipo de cerca: Madera Ladrillo Alambrada Otro__________________ 6) How tall is the fence? Front: Back: 6) Alto de la cerca Delante:____________________ Detrás:_____________________ 7) Will this animal live: Indoors Outdoors Both 7) El animal vivirá: adentro afuera adentro y afuera 8) Will this animal sleep: Indoors Outdoors 8) El animal dormirá: adentro afuera 9) On average, how many hours during the day will the animal be without human companionship? 9) ¿ Cuantas horas por dia en promedio pasara el animal solo?________________________ 10) If you were to move, what would happen to your pet? 10) Si decides mudarte ¿qué harias con el animal? _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 11) Are you planning on moving in the next six months? 11) ¿Piensas mudarte en los próximos seis meses? Si No 12) Do you believe that animals should be spayed and neutered? Yes No 12) En tu opinión, es necesario esterilizar o castrar a los animales? Si No 13) Have you had experience training dogs? (If adopting cat, skip to 18) Yes No 13) ¿Has entrenado a un perro alguna vez? (Si vas a adoptar a un gato, salta a la pregunta 18) Si No 14) Who will train this dog? 14) ¿Quién va a entrenar al perro’________________________________________________________ 15) Do you plan to take this dog to training/obedience classes? Yes No a) If not, if you perceive any behavioral problems, then will you take this dog to training/obedience classes? Yes No 15) ¿Piensas llevar al perro a un entrenador profesional o a clases de conducta? Si No a) Si tu respuesta es no, y luego notas que tiene problemas de conducta, lo llevarías? Si No 16) Will your animal be able to receive regular outdoor exercise? Yes No 16) ¿Podrá el animal hacer ejercicio al aire libre todos los días? Si No Santé D’Or Foundation SOLICITUD DE ADOPCION 2 17) Would you install a doggie door for your pet? Yes No 17) ¿Instalarias una puerta especial para que pueda entrar y salir de la vivienda? Si No 18) Are there any areas where the animal will not be allowed? 18) ¿Le impedirías entrar en algúna parte de la vivienda ¿____________________________ 19) Can you see this animal as part of your family, keeping him/her for the rest of his/her life? Yes No 19) ¿Lo considerarías parte de tu familia y piensas quedarte con el hasta su muerte? Si No 20) Are you adopting this animal for yourself? Yes No If not, please name: 20) ¿Será usted el amo del animal que quiere adoptar? Si No En caso contrario, ¿para quien será el animal?__________________________________________ 21) What will you do if the animal destroys something valuable? 21) ¿Qué harías si el animal destruye un objeto de valor? _______________________________________________________________________________________________ 22) Would you ever declaw, remove the voice box, crop the ears or have the tail docked of your animal (circle all of the foregoing that apply)? Under what circumstances? 22) ¿Serías capaz de quitarle las garras, extirparle las cuerdas vocales, mochar las orejas o cortarle la cola al animal?________________________________________________________ ¿En que circunstancias?___________________________________________________________________ 23) What do you expect from an animal companion? 23 ) ¿Qué esperas de una mascota? _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 24) Have you ever "surrendered" an animal to a shelter or other rescue or humane group? Yes No If so, to whom and for what reason(s)? 24) Alguna vez ha“entregado” usted a un animal a un refugio a un grupo de rescate de animales abandonados o a la sociedad protectora de animales? Si No Si la respuesta es afirmativa, explica a quien y por qué _______________________________________________________________________________________________ 25) Have you ever given away or otherwise given up ownership of an animal? Yes No If so, to whom and for what reason(s)? 25) ¿Alguna vez has regalado o renunciado voluntariamente a la propiedad de un animal? Si No Si la respuesta es afirmativa, explica a quien y por qué _______________________________________________________________________________________________ 26) Have you ever been denied adoption by a shelter or other rescue or humane group? Yes/No If so, by whom? 26) ¿Alguna vez le han negado la adopción de un animal algun grupo de rescate de animales abandonados o la sociedad protectora de animales? Si No Si la respuesta es afirmativa, explique quien le negó la solicitud _______________________________________________________________________________________________ Santé D’Or Foundation SOLICITUD DE ADOPCION 3 27) Are you familiar with holistic or alternative medicine? Yes No 27) ¿Has oído hablar de medicina holística o alternativa? Si No 28) Do you plan on vaccinating your animal annually? Yes No 28) ¿Piensas vacunar todos los años a tu mascota? Si No 29) Do you have other animals now or in the past? Yes No If so, please explain what happened to them: 29) ¿Tienes otros animales en este momento? ¿Has tenido animales en el pasado? Si No Si la respuesta es afirmativa, explica que ha sido de ellos Name /Nombre:___________________________ Breed/Raza:________________ Age/Edad:_______ Name /Nombre:___________________________ Breed/Raza:________________ Age/Edad:_______ Name /Nombre:___________________________ Breed/Raza:________________ Age/Edad:_______ _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 30) How many people live in your household, not including animals? 30) ¿Cuantas personas viven en tu casa?_____________ Name/Nombre:__________________ Relationship/Parentesco:____________ Age/Edad:_______ Name/Nombre:__________________ Relationship/Parentesco:____________ Age/Edad:_______ Name/Nombre:__________________ Relationship/Parentesco:____________ Age/Edad:_______ Name/Nombre:__________________ Relationship/Parentesco:____________ Age/Edad:_______ 31) How did you hear about us? Newspaper Internet Friend Pet Store Other, please describe: 31) ¿Cómo supo usted de nosotros? Periodico Internet Amigo Tienda de animales Otros Explique, por favor ____________________________________________________ 32) Would you be interested in being a temporary foster home? Yes No 32) ¿Le gustaría darle un hogar de acogida a un animal? Si No 33) Would you be interested in volunteering with Santé D’Or? Yes No 33) ¿Le interesaría hacer trabajo voluntario para Santé D’Or? Si No 34) Any other information that would be helpful to your application? 34) Anote cualquier información que considere pueda ser útil para la aprobación de su solicitud _______________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________ I hereby certify that the above information is true and correct. Declaro que toda la información es correcta y verdadera Date/Fecha:_________________________________________________________________________________ Signature/Firma:____________________________________________________________________________ Santé D’Or Foundation SOLICITUD DE ADOPCION 4