PEDs Curriculum (Spanish) - American Academy of Pediatrics

Transcripción

Curso de Educación Pediátrica
en Desastres
EDITOR
Stephen Berman, MD, FAAP
Helping the Children
Grupo de trabajo
C HAIRHOLDER
THE
PROFESSOR OF PEDIATRICS, UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE
CHILDREN'S HOSPITAL CHAIR IN GENERAL PEDIATRICS, DENVER, COLORADO, EE.UU.
Errol Alden, MD, FAAP
EXECUTIVE DIRECTOR
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
ELK GROVE VILLAGE, ILLINOIS, EE.UU.
William J. Keenan, MD, FAAP
PROFESSOR OF PEDIATRICS
DIRECTOR, NEONATAL-PERINATAL MEDICINE
ST. LOUIS, MISSOURI, EE.UU.
Col. Julia Lynch, MD, FAAP
US ARMY
DIRECTOR, DIVISION OF VIRAL DISEASES
WALTER REED ARMY INSTITUTE OF RESEARCH
WASHINGTON DC, EE.UU.
Bonnie J. Petrauskas
DIRECTOR, CORPORATE CONTRIBUTIONS AND
COMMUNITY RELATIONS
JOHNSON & JOHNSON PEDIATRIC INSTITUTE, L.L.C.
NEW BRUNSWICK, NEW JERSEY, EE.UU.
Alejandra G. Lule
MANAGER, INTERNATIONAL AFFAIRS
ELK GROVE VILLAGE, ILLINOIS, EE.UU.
Pediatría en Desastres (PEDS)
© 2009 Academia Americana de Pediatría
(American Academy of Pediatrics, AAP)
ISBN: 978-950-762-401-8
Hecho el depósito que marca la ley 11.723
Edición
ACINDES
(Asociación Civil de Investigación y
Desarrollo en Salud)
Producción
Editorial Médica A.W.W.E
(Alliance for World Wide Editing)
Buenos Aires - Madrid - México DF Miami, Fl. - San Pablo
Padre Vanini 380
(B1602EEF) Buenos Aires, República Argentina
Tel./Fax: (54-11) 4761-3339/0763
e-mail: [email protected]
http://www.emawwe.com
Impresión
Gráfica Internacional Madrid S. L.
Impreso en España, en julio de 2009.
Curso de Educación Pediátrica en Desastres
EDITOR
THE
CHAIRHOLDER HELPING THE CHILDREN INITIATIVE
UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE
CHILDREN'S HOSPITAL CHAIR IN GENERAL PEDIATRICS, DENVER, COLORADO, EE.UU.
Módulo 1
Los desastres y sus efectos en
la población: Conceptos
fundamentales
A UTORA
Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP
US ARMY
DIRECTOR, DIVISION OF VIRAL DISEASES
WALTER REED ARMY INSTITUTE OF RESEARCH
WASHINGTON, EE.UU.
Módulo 2
Medicina preventiva en
emergencias humanitarias
A UTOR
Douglas A. Lougee, MD, MPH
US ARMY
CHIEF, INTERNATIONAL HEALTH AND HONDURAS PROGRAM
SAN ANTONIO MILITARY PEDIATRIC CENTER
TEXAS, EE.UU.
C O - AUTORA
Dra. Ángela Gentile
CHIEF, CHILD & ADOLESCENT HEALTH
FAMILY AND COMMUNITY HEALTH
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTH
ORGANIZATION
WASHINGTON, EE.UU.
INFECTÓLOGA PEDIATRA Y EPIDEMIÓLOGA
JEFA DE EPIDEMIOLOGÍA
HOSPITAL DE NIÑOS “RICARDO GUTIÉRREZ”
PROFESORA TITULAR DE EPIDEMIOLOGÍA
FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD AUSTRAL
PROFESORA DE INFECTOLOGÍA
FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES Y
UNIVERSIDAD AUSTRAL
MIEMBRO DEL COMITÉ NACIONAL DE INFECTOLOGÍA
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA
BUENOS AIRES, ARGENTINA
Prof. Dr. Jorge R. Murno
R EVISOR
C O - AUTOR
R EVISORES
Yehuda Benguigui, MD
MÉDICO PEDIATRA
PROFESOR ADJUNTO DE PEDIATRÍA
FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
MIEMBRO DEL COMITÉ DE EDUCACIÓN MÉDICA
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA
COORDINADOR DE CLÍNICA, CONSULTORIO DE NIÑO SANO
HOSPITAL DE NIÑOS “RICARDO GUTIÉRREZ”
EDITOR ASOCIADO, PEDIATRICS IN REVIEW EN ESPAÑOL
DEPARTAMENTO MÉDICO, ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y
DESARROLLO EN SALUD (ACINDES)
Jacobo Adrián Tieffenberg, MD, MPH, MS
PRESIDENTE, ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO
EN SALUD (ACINDES)
INTERNATIONAL FELLOW, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
Irene Wood, MD, RN
VICEPRESIDENTE, ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y
CURSO PEDS, COORDINADORA
Módulo 3
Planificación y triage en la escena
del desastre
A UTORES
Ciro Ugarte, MD
REGIONAL ADVISOR
EMERGENCY PREPAREDNESS & DISASTER RELIEF
ORGANIZATION
WASHINGTON, EE.UU.
C O - AUTORA
Dra. Ana Alejandra Ortíz Hernández
Lou E. Romig MD, FAAP, FACEP
MÉDICO PEDIATRA. URGENTÓLOGA PEDIATRA
ADSCRIPTO, DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP)
MÉXICO DF, MÉXICO
PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE,
MIAMI CHILDREN’S HOSPITAL
MEDICAL DIRECTOR,
SOUTH FLORIDA REGIONAL DISASTER MEDICAL ASSISTANCE TEAM
MEDICAL DIRECTOR OF PEDIATRICS
US NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
FLORIDA, EE.UU.
R EVISOR
Jean Luc Poncelet, MD, MPH
REGIONAL ADVISOR, DISASTER PREPAREDNESS PROGRAM FOR LATIN
AMERICA AND THE CARIBBEAN
ORGANIZATION
WASHINGTON, EE.UU.
Dra. Marvis Corro de Cajiao
MÉDICO PEDIATRA
HOSPITAL DE QUEMADOS GALVESTON
TEXAS, EE.UU.
JEFA DE UNIDAD DE QUEMADOS
HOSPITAL DEL NIÑO DE PANAMÁ
PROFESORA, UNIVERSIDAD COLUMBUS
PANAMÁ, PANAMÁ
Módulo 4
Politraumatismo pediátrico
Módulo 5
Atención de infecciones
prevalentes en los niños tras un
desastre
A UTORES
A UTORES
Joseph Wathen, MD
THE CHILDREN’S HOSPITAL,
EMERGENCY MEDICINE DEPARTMENT
COLORADO, EE.UU.
Kristen Crossman, MD
C O - AUTORA
FELLOW IN PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE
DEPARTMENT OF PEDIATRICS, UNIVERSITY OF COLORADO,
SCHOOL OF MEDICINE
COLORADO, EE.UU.
R EVISORES
C O - AUTOR
Dr. Edwin Asturias
Dr. Mario Acosta Bastidas
DIRECTOR, CENTRO DE ESTUDIOS Y CONTROL DE ENFERMEDADES
UNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALA
INVESTIGADOR ASOCIADO, ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
UNIVERSIDAD JOHNS HOPKINS
GUATEMALA, GUATEMALA
MÉDICO PEDIATRA. URGENTÓLOGO PEDIATRA
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
MÉXICO DF, MÉXICO
R EVISORAS
Dra. Beatriz Llamosas
MÉDICO PEDIATRA. ESPECIALISTA EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
SUB DIRECTORA DE MEDICINA CRÍTICA
PROFESORA, POSTGRADO DE PEDIATRÍA DE LA UNIVERSIDAD
NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO (UNAM)
MÉXICO DF, MÉXICO
Dra. Nuria Francisco Revilla
MÉDICO PEDIATRA
MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS
ADSCRIPTO A URGENCIAS PEDIÁTRICAS
MÉXICO DF, MÉXICO
Módulo 6
Diarrea y deshidratación
A UTORES
Col. Clifton Yu, MD, FAAP
US ARMY
PROGRAM DIRECTOR
NATIONAL CAPITAL CONSORTIUM PEDIATRIC RESIDENCY
WALTER REED ARMY MEDICAL CENTER
WASHINGTON, EE.UU.
C O - AUTOR
R EVISOR
Módulo 7
Parto y cuidado inmediato
del recién nacido
A UTOR
MEDICAL DIRECTOR, INTERNATIONAL AFFAIRS
DIRECTOR, NEONATAL-PERINATAL MEDICINE
SAINT LOUIS UNIVERSITY
MISSOURI, EE.UU.
LTC Andrew J. Bauer, MD
US ARMY
PROGRAM DIRECTOR, PEDIATRIC ENDOCRINOLOGY
NATIONAL CAPITAL CONSORTIUM
UNIFORMED SERVICES UNIVERSITY
BETHESDA, MARYLAND
CHIEF, PEDIATRIC ENDOCRINOLOGY
WASHINGTON, EE.UU.
R EVISORES
C O - AUTORES
Dra. Flora Zárate Mondragón
Dr. Enrique Udaeta
GASTROENTERÓLOGA PEDIATRA
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN
PROFESORA ASOCIADA, GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN, INP Y
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO (UNAM)
PROFESORA ADJUNTA DE PEDIATRÍA
UNIVERSIDAD ANAHUAC
INVESTIGADORA ASOCIADA
INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD
MÉXICO DF, MÉXICO
PEDIATRA. NEONATÓLOGO
JEFE, DIVISIÓN DE PEDIATRÍA
HOSPITAL ÁNGELES MÉXICO
MÉXICO DF, MÉXICO
Dra. Mariana López
MÉDICO PEDIATRA
MÁSTER EN BUSSINES ADMINISTRATION
CAJA NACIONAL DEL SEGURO SOCIAL DE PANAMÁ
MIEMBRO, SOCIEDAD PANAMEÑA DE PEDIATRÍA
MIEMBRO, ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE PEDIATRÍA (ALAPE)
MIEMBRO, SECCIÓN INTERNACIONAL, AMERICAN ACADEMY
OF PEDIATRICS
PANAMÁ, PANAMÁ
R EVISORES
Rolando Cerezo, MD
PEDIATRICIAN. NEONATOLOGIST
CHILD & ADOLESCENT HEALTH
FAMILY AND COMMUNITY HEALTH
ORGANIZATION
WASHINGTON, EE.UU.
Yehuda Benguigui, MD
Módulo 8
Nutrición y desnutrición
Dra. Nuria Francisco Revilla
Módulo 9
Impacto emocional de los
desastres en los niños y las familias
A UTORES
Brian Stafford, MD, MPH
ASSISTANT PROFESSOR OF PSYCHIATRY AND PEDIATRICS
UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE AND
THE CHILDREN’S HOSPITAL AURORA
COLORADO, EE.UU.
David Schonfeld, MD
CINCINNATI CHILDREN’S HOSPITAL MEDICAL CENTER
DIVISION OF DEVELOPMENTAL DISABILITIES
OHIO, EE.UU.
A UTORES
LTC Teresa M. Kemmer, PhD, RD
Dra. Lea Keselman
US ARMY
CHIEF,WELLNESS SERVICES
WASHINGTON, EE.UU.
MÉDICA PSIQUIATRA
DEPARTAMENTO MÉDICO, ASOCIACIÓN CIVIL
DE INVESTIGACIÓN Y
C O - AUTORA
Dra. Carmen López Stewart
MÉDICA CIRUJANA
ESPECIALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
FACULTAD DE MEDICINA, ESCUELA DE POST GRADO
UNIVERSIDAD DE CHILE
ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA GENERAL
FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
ENCARGADA DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL
MINISTERIO DE SALUD DE CHILE
JEFA, DIVISIÓN DE SALUD DE LAS PERSONAS
JEFA, PROGRAMA NACIONAL DE SALUD DE LAS Y LOS ADOLESCENTES
SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
SANTIAGO DE CHILE, CHILE
R EVISORES
Raquel E. Cohen, MD, MPH
PROFESSOR EMERITUS
SCHOOL OF MEDICINE
MIAMI UNIVERSITY
FLORIDA, EE.UU.
Lic. Claudia Luna de Asturias
PROFESORA EN PSICOLOGÍA Y CONSEJERÍA
UNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALA
GUATEMALA, GUATEMALA
Módulo 10
Exposición a sustancias tóxicas
A UTOR
Kathy L. Leham-Huskamp, MD
PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE
CARDINAL GLENNON CHILDREN'S HOSPITAL
SAINT LOUIS UNIVERSITY HOSPITAL
MISSOURI, EE.UU.
Anthony J. Scalzo, MD
MEDICAL DIRECTOR
PALS REGIONAL FACULTY MEMBER
MEDICAL DIRECTOR
REGIONAL POISON CENTER, CARDINAL
GLENNON CHILDREN’S HOSPITAL
DIRECTOR, DIVISION OF TOXICOLOGY
SAINT LOUIS UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE
ATTENDING PHYSICIAN, PEDIATRIC
EMERGENCY DEPARTMENT/TRAUMA CENTER
CARDINAL GLENNON CHILDREN’S MEDICAL CENTER
MISSOURI, EE.UU.
Prefacio
Una iniciativa para ayudar a los niños afectados por desastres
L
a incidencia de los desastres está aumentando en todo el mundo. Aproximadamente el
50% de las víctimas de los desastres provocados por el hombre y la naturaleza son niños. En
los últimos cinco años, más de 15 millones de
niños han sido afectados sólo por desastres provocados por el hombre. Sin embargo, los programas diseñados para satisfacer las necesidades
específicas de los niños reciben escasa prioridad
y los trabajadores de los organismos de ayuda
con frecuencia no tienen la experiencia necesaria
para atender a los niños en emergencias.
Comúnmente –y de forma equivocada– se
supone que con la capacidad de recuperación que
poseen los niños, su reacción a los desastres es
temporal y por lo tanto, que sus necesidades psicológicas y emocionales pueden ser descuidadas
después de un desastre, en particular cuando sus
padres y otros adultos relacionados con ellos tienen problemas para sobrellevar los acontecimientos. Los niños y adolescentes tienen dificultades
en el proceso de pedir ayuda por su etapa madurativa, su falta de experiencia y sus conocimientos
sobre cómo hacerlo y, posiblemente, por la falta
de reconocimiento de sus propias dificultades.
Helping the Children (HTC) es un emprendimiento conjunto de la Oficina de Actividades
Internacionales de la American Academy of Pediatrics (AAP) y Johnson & Johnson Pediatric Institute,
L.L.C. (JJPI). Esta iniciativa está orientada a impulsar el reconocimiento de las necesidades físicas y
psicológicas de los niños en un desastre, y mejorar la eficacia de los esfuerzos de ayuda humanitaria centrados en la niñez.
La iniciativa HTC:
• Proporciona información, programación, recursos y controles significativos para la ayuda humanitaria después de un desastre.
• Asegura que los programas reflejen las investigaciones actuales en desarrollo infantil, a fin de
lograr el nivel más alto de calidad.
• Invierte sus recursos en las comunidades que
más lo necesitan.
• Contribuye a formar un liderazgo pediátrico
para las acciones de ayuda.
• Proporciona un canal claro de comunicación y
acceso para los que utilizan el programa.
• Asegura la utilización de medidas sólidas de evaluación y seguimiento a la programación de
HTC.
• Promueve una concientización global de las
necesidades de recursos para aliviar o mitigar
los padecimientos de los niños afectados por
desastres.
A partir de estas pautas, se desarrolló un programa para capacitar a pediatras como líderes en la
administración de ayuda, atención y rescate para
los niños víctimas de desastres. A la Asociación
Civil de Investigación y Desarrollo en Salud (ACINDES) se le asignó la responsabilidad de asistir a la
AAP en el desarrollo de los módulos y la organización del Programa de capacitación.
PEDIATRÍA EN DESASTRES (PEDS)
El programa PEDS está dividido en 10 módulos,
que cubren los problemas que consideramos
prioritarios para la atención de los niños afectados por desastres:
1. Los desastres y sus efectos en la población:
Conceptos fundamentales
2. Medicina preventiva en emergencias humanitarias
ble y puede adaptarse a las necesidades específicas de cada país.
PEDS se desarrolla en colaboración con la
Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE)
y la Organización Panamericana de Salud (OPS).
En el mundo inestable en que vivimos hoy, los
niños merecen la mejor protección que se les
pueda dar. Esperamos que esta contribución
ayude a los pediatras a liderar los esfuerzos para
mejorar la salud y supervivencia de los niños.
3. Planificación y triage en la escena del desastre
4. Politraumatismo pediátrico
5. Atención de infecciones prevalentes en los
niños tras un desastre
6. Diarrea y deshidratación
7. Parto y cuidado inmediato del recién nacido
8. Nutrición y desnutrición
9. Impacto emocional de los desastres en los
niños y las familias
10. Exposición a sustancias tóxicas
La estructura del curso comprende clases
teóricas luego de las cuales los participantes se
dividen en pequeños grupos para trabajar en
actividades prácticas, como la resolución de diferentes escenarios y el análisis de casos. El
Programa de capacitación tiene una duración de
3 días y medio, pero el plan de estudios es flexi-
THE
CHAIRHOLDER, HELPING THE CHILDREN INITIATIVE
UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE
CHILDREN’S HOSPITAL CHAIR IN GENERAL PEDIATRICS
DENVER, COLORADO, EE.UU.
Jacobo A.Tieffenberg, MD, MS, MPH
PRESIDENTE,ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y
INTERNATIONAL FELLOW,AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
BUENOS AIRES,ARGENTINA
Bonnie Petrauskas
JOHNSON
DIRECTOR, CORPORATE CONTRIBUTIONS
AND COMMUNITY RELATIONS
& JOHNSON PEDIATRIC INSTITUTE, L.L.C.
NEW BRUNSWICK, NEW JERSEY, EE.UU.
Contenidos
M DULO 1
Uso de tasas. Signos vitales de una comunidad
Los desastres y sus efectos en la
población: Conceptos fundamentales
SECCIÓN II - EVALUACIÓN DE LA SALUD DE
LA POBLACIÓN Y VALORACIÓN DE LAS
NECESIDADES DE EMERGENCIA
Julia A. Lynch y Stephen Berman
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
SECCIÓN I - DEFINICIONES
¿Qué es un desastre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clasificación de los desastres . . . . . . . . . . . . . .
– Desastres naturales . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Desastres causados por el hombre . . . . .
Poblaciones desplazadas . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fases de los desastres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Fase de planificación . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Fase de respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Fase de recuperación . . . . . . . . . . . . . . . .
– Fase de mitigación y prevención . . . . . . . .
Efectos de los desastres . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
5
6
7
8
9
11
11
11
11
12
SECCI N II - MORTALIDAD
Gravedad de un desastre . . . . . . . . . . . . . . . . .
Víctimas vulnerables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Causas de mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
14
15
SECCIÓN III
MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA
Medidas fundamentales de asistencia . . . . . . . .
19
SECCIÓN IV - ORGANIZACIONES
Organizaciones que pueden ayudar en
emergencias humanitarias . . . . . . . . . . . .
Organizaciones gubernamentales . . . . . . . . . . .
Organizaciones no gubernamentales . . . . . . . .
Coordinación de las organizaciones . . . . . . . . .
RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . .
APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
22
25
28
29
29
30
31
M DULO 2
Medicina preventiva en emergencias
humanitarias
Douglas A. Lougee y Ángela Gentile
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
SECCIÓN I - RECOLECCIÓN Y APLICACI N
DE DATOS ESTADŒSTICOS DE LA POBLACIÓN
Medicina preventiva. La salud pública como
esquema de pensamiento . . . . . . . . . . . .
¿Cómo se evalúa una población? . . . . . . . . . . .
Datos demográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condiciones sanitarias antes del desastre . . . .
Evaluación de las necesidades de emergencia .
– Agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Refugio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Salubridad básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Condiciones ambientales locales . . . . . . .
– Necesidades sanitarias . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluación del sistema de atención de salud . .
Establecimiento de un sistema de vigilancia
de morbimortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estado de otros recursos de la comunidad . . .
– Recursos de transporte y de comunicación
– Seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
41
42
42
43
43
45
45
45
45
46
46
46
46
47
SECCIÓN III - PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN
LUEGO DE UN DESASTRE
Formas de transmisión de las enfermedades . .
– Contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Fuente común . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Transmisión aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Transmisión por vectores . . . . . . . . . . . . .
Prioridades de la salud pública . . . . . . . . . . . . .
– Proveer agua potable segura . . . . . . . . . .
– Control de las excretas humanas . . . . . . .
– Protección de los suministros de alimentos
– Control de vectores . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Proveer refugio adecuado . . . . . . . . . . . . .
48
49
49
49
49
50
51
51
52
52
53
SECCIÓN IV - IMPLEMENTACIÓN DEL CICLO DE
VIGILANCIA PARA ORIENTAR EL USO DE RECURSOS
Ciclo de vigilancia: una herramienta poderosa
para la salud pública . . . . . . . . . . . . . . . . .
Función de los pediatras en medicina preventiva
después de un desastre en su comunidad
RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M DULO 3
37
38
Planificación y triage en la escena
del desastre
Ciro Ugarte, Jacobo A.Tieffenberg y Lou E. Romig
54
55
57
57
58
59
60
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
SECCIÓN I - PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS
Evaluación de riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La comunidad. Plan local de emergencias . . . . .
Conceptos fundamentales de planificación . . .
Componentes básicos de un plan de
emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Análisis de la situación . . . . . . . . . . . . . . . .
– Hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Objetivos y metas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Roles y responsabilidades . . . . . . . . . . . . .
– Comunicación y coordinación . . . . . . . . .
– Capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordinación del plan local de emergencias . .
68
68
69
69
69
69
69
69
70
70
70
70
71
SECCIÓN II - NIVELES DE PLANIFICACIÓN
Planificación
Planificación
Planificación
Planificación
Planificación
en la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
por parte del personal médico . .
por parte de las escuelas . . . . . . .
médica para los refugios . . . . . . .
en los hospitales . . . . . . . . . . . . . .
72
73
74
75
76
SECCIÓN III - SISTEMA DE ATENCIÓN
DE VÍCTIMAS EN MASA
Atención médica en un incidente con víctimas
en masa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Actividades en el lugar del siniestro . . . . . . . . .
– Seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Comunicación y documentación . . . . . . .
– Atención de las víctimas . . . . . . . . . . . . . .
– Triage: Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Clasificación del triage médico . . . . . . . . .
– Triage de niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Organización del traslado . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Control del flujo de víctimas:
El principio de la noria . . . . . . . . . . . . . . .
Organización hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . .
– Recepción de las víctimas . . . . . . . . . . . . .
– Áreas de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .
RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . .
REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
82
82
82
83
85
86
87
88
89
89
90
90
91
92
93
94
96
M DULO 4
Joseph Wathen, Kristen Crossman y Mario Acosta Bastidas
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
SECCI N I - RESPUESTA ANTE UN DESASTRE
¿Qué componentes debe incluir un plan para
una situación de desastre? . . . . . . . . . . . .
Personal disponible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Equipamiento pediátrico específico . . . . . . . . .
Comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seguridad en la escena del desastre y traslado
¿Qué riesgos existen en la escena de desastre?
105
106
106
106
106
108
SECCIÓN II - EVALUACIÓN DEL NIÑO
CON TRAUMA
Atención global del niño con trauma . . . . . . . .
¿Cuáles son las consideraciones particulares
en los pacientes pediátricos? . . . . . . . . . .
¿Cómo evaluar al niño con trauma? . . . . . . . . .
Evaluación primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Estado de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Exposición/entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluación secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Puntuación del politraumatismo pediátrico . . .
¿Cuáles son las lesiones traumáticas más
frecuentes en los niños? . . . . . . . . . . . . . .
– Traumatismo craneoencefálico . . . . . . . . .
– Lesiones torácicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Lesiones de los miembros . . . . . . . . . . . .
110
111
111
112
112
112
113
113
113
114
115
115
115
117
119
119
SECCIÓN III - LESIONES TRAUMÁTICAS
SEGÚN EL TIPO DE DESASTRE
Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Estimación de la extensión de las
quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Rehidratación oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– ¿Cómo es el cuidado inicial de las lesiones
por quemaduras? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Lesión eléctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Lesión química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Lesión con alquitrán . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesiones por explosiones . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Cuáles son los tipos de lesiones asociadas
a explosiones? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Lesión primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Lesión secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Lesión terciaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Lesiones diversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Lesiones craneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Lesiones abdominales . . . . . . . . . . . . . . . .
122
122
124
124
127
127
128
128
128
128
128
129
129
129
129
129
130
130
– Lesiones oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
– Lesiones en el oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
– Otras lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Lesiones por aplastamiento . . . . . . . . . . . . . . . 131
RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . 136
REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
– Diagnóstico del paludismo . . . . . . . . . . . .
– Vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Quimioprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Presentación clínica del paludismo . . . . . .
– Tratamiento del paludismo típico, no
complicado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Tratamiento del paludismo grave y
complicado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Tratamiento del dengue . . . . . . . . . . . . . . .
M DULO 5
SECCIÓN V - OTROS CASOS QUE REQUIEREN
ATENCI N EN LA ESCENA DEL DESASTRE
Atención de las infecciones prevalentes
en los niños tras un desastre
Stephen Berman, Julia A. Lynch y Ángela Gentile
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
139
SECCI N I - ATENCI N INTEGRADA A LAS
ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA
(AIEPI)
¿Qué es AIEPI? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recomendaciones de la estrategia AIEPI . . . . .
Evaluación de los niños enfermos . . . . . . . . . .
Signos de riesgo que deben ser investigados
como rutina en todos los niños . . . . . . .
141
142
144
144
146
147
147
147
148
148
149
SECCIÓN III - INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS
Infecciones respiratorias agudas: el paciente
con tos o dificultad respiratoria . . . . . . .
– Frecuencia respiratoria . . . . . . . . . . . . . . .
– Tiraje subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Estridor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Sibilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Clasificación de los niños con tos o
dificultad respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . .
– Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Problemas del oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Clasificación de los problemas del oído . .
150
151
151
151
151
152
152
152
153
153
160
162
164
165
165
166
166
Tétanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Situaciones específicas que requieren profilaxis
– Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Enfermedad meningocócica . . . . . . . . . . . .
Recomendaciones para la evaluación y el
manejo de un brote de enfermedad
meningocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
168
168
168
169
169
171
SECCIÓN VII - INFECCIONES EN LACTANTES
DE 0 A 2 MESES
Evaluación del lactante enfermo de 0 a 2 meses
de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clasificación del lactante de 0 a 2 meses con
enfermedad grave o posible infección
bacteriana grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de los lactantes de 0 a 2 meses
con infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . .
REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
174
174
176
177
177
178
179
181
M DULO 6
Clifton Yu, Douglas A. Lougee y Jorge R. Murno
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
187
SECCIÓN I - ENFERMEDADES DIARREICAS
SECCIÓN IV - ENFERMEDADES FEBRILES:
PALUDISMO, DENGUE
Características e incidencia del paludismo . . . .
157
SECCIÓN VI - VACUNAS EN SITUACIONES DE
DESASTRE
SECCIÓN II - SARAMPI N
¿Cuál es el impacto del sarampión? . . . . . . . . .
– Importancia de la vacunación . . . . . . . . . .
Vitamina A y sarampión . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Diagnóstico de sarampión . . . . . . . . . . . . .
– Complicaciones del sarampión . . . . . . . . .
– Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Cómo prevenir las complicaciones del
sarampión? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Manifestaciones clínicas de la meningitis .
– Tratamiento de la meningitis . . . . . . . . . . .
155
156
156
156
154
Definición de diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipos de diarreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
189
190
Tratamiento de la diarrea acuosa aguda . . . . . .
Tratamiento de la diarrea aguda con sangre . .
– Disentería bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . .
– Disentería amebiana . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de la diarrea persistente . . . . . . .
Tratamiento de la giardiasis . . . . . . . . . . . . . . .
Cólera epidémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Tratamiento del cólera . . . . . . . . . . . . . . .
190
191
191
192
193
194
194
195
SECCIÓN II - DIARREA EN LACTANTES
DE O A 2 MESES
Diarrea persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diarrea con sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
196
197
SECCIÓN III - DESHIDRATACIÓN
Tipos de deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grado de deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Deshidratación hipertónica . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de la deshidratación . . . . . . . . . . .
– Terapia de rehidratación oral . . . . . . . . . .
– Base fisiológica de la TRO . . . . . . . . . . . . .
– Ventajas de la TRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Composición de la solución de
rehidratación oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Contraindicaciones de la TRO . . . . . . . . .
Tratamiento de la deshidratación por diarrea
según la estrategia AIEPI . . . . . . . . . . . . .
Organización de unidades de TRO en
situaciones de desastre . . . . . . . . . . . . . .
Plan A. Tratar la diarrea en casa . . . . . . . . . . . .
Plan B. Tratar la deshidratación . . . . . . . . . . . .
Plan C. Tratar rápidamente la deshidratación
grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
198
199
200
201
201
201
201
203
204
205
205
206
207
208
209
209
210
211
M DULO 7
del recién nacido
215
SECCI N I - PARTO Y ATENCI N NEONATAL
INMEDIATA
Previsión, reconocimiento y tratamiento . . . . .
– Previsión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Reconocimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Tratamiento de reanimación . . . . . . . . . . .
Otras maniobras de reanimación neonatal . . .
– Evaluación para determinar la necesidad
de otras intervenciones de reanimación .
224
224
224
224
224
224
226
226
227
227
227
227
228
228
228
228
228
228
228
228
228
SECCIÓN II - ICTERICIA
William J. Keenan, Enrique Udaeta y Mariana López
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Frecuencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Color . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Ventilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– ¿Cuáles son las indicaciones para la
ventilación con presión positiva? . . . . . . .
– ¿Cuáles son los elementos que permiten
la ventilación con presión positiva? . . . . .
– ¿Cómo se administra la presión positiva? .
– ¿Qué sucede si la ventilación con
bolsa-máscara no es eficaz? . . . . . . . . . . .
– ¿Qué sucede si se prolonga la necesidad
de ventilación con bolsa-máscara? . . . . . .
Masaje cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– ¿Cuándo se debe comenzar el masaje
cardíaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– ¿Cómo se realiza el masaje cardíaco? . . . .
– ¿Cómo se coordina la ventilación con
presión positiva con el masaje cardíaco?
Otras preguntas frecuentes respecto a la
reanimación neonatal . . . . . . . . . . . . . . . .
– ¿Cuán rápido se debe comenzar la
reanimación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– ¿Cuán rápido se debe comenzar el masaje
cardíaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– ¿Son perjudiciales los retrasos o las
interrupciones en la reanimación? . . . . . .
– ¿Existen indicaciones para no comenzar
la reanimación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Si se ha realizado la reanimación y los
tratamientos que mantienen la vida
parecen luego indeseables, ¿se pueden
suspender estos tratamientos? . . . . . . . .
– ¿Cuánto tiempo se deben mantener las
maniobras de reanimación si el paciente
no muestra respuesta? . . . . . . . . . . . . . .
Conducta luego de la reanimación neonatal . .
217
217
221
221
224
224
Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Evaluación del neonato con ictericia . . . .
RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M DULO 8
Teresa M. Kemmer, Clifton Yu, Andrew J. Bauer
y Julia A. Lynch
230
230
233
233
234
235
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
239
REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
241
242
M DULO 9
242
243
244
Brian Stafford, David Schonfeld, Lea Keselman y
Carmen López Stewart
SECCIÓN I - EVALUACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Evaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluación en la fase de recuperación . . . . . . . .
Evaluación antropométrica de la población
infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Índices antropométricos . . . . . . . . . . . . . . .
Tablas de referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SECCIÓN II - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DE LA DESNUTRICIÓN
Tipos de desnutrición calórico-proteica . . . . . .
Síndrome de realimentación . . . . . . . . . . . . . . . .
SECCIÓN III - DEFICIENCIAS DE
MICRONUTRIENTES
Deficiencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Suplemento de vitamina A . . . . . . . . . . . . . .
Deficiencia de hierro (anemia ferropénica) . . . .
– Suplemento de hierro para prevenir y
tratar la anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deficiencia de zinc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medidas generales para tratar las deficiencias de
micronutrientes en desastres . . . . . . . . . .
248
251
252
252
253
255
SECCIÓN IV - EVALUACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL MEDIANTE LA ESTRATEGIA AIEPI
Desnutrición o anemia graves . . . . . . . . . . . . . . .
Desnutrición o anemia moderadas . . . . . . . . . . .
Estado nutricional normal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
259
260
261
SECCIÓN V - PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN
EN SITUACIONES DE DESASTRE
Lactancia materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Programas alimentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Programa alimentario general . . . . . . . . . . .
– Programas de alimentación terapéutica . . .
– Programas de alimentación
suplementaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
262
263
263
264
265
SECCIÓN VI - ESTADO NUTRICIONAL
DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES
Estado nutricional y problemas en la
alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Causas de adelgazamiento . . . . . . . . . . . . . .
– Evaluación del estado nutricional en
menores de 2 meses . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Clasificación de los problemas de
nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . .
Impacto emocional de los
desastres en los niños y las familias
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
246
247
266
266
266
268
270
271
273
274
276
283
SECCIÓN I – VULNERABILIDAD EMOCIONAL
DE LA POBLACIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE
Características individuales que influyen sobre
la vulnerabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Edad o etapa evolutiva del niño . . . . . . . . . .
– Grado de dependencia de los adultos de
la familia o de las personas a cargo . . . . . .
– Sexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Salud física y mental previa . . . . . . . . . . . . .
– Capacidad de adaptación o recuperación . .
Factores que influyen en el impacto emocional
del desastre sobre los niños . . . . . . . . . . . .
– Tipo, magnitud y duración del desastre . . . .
– Exposición directa al desastre . . . . . . . . . . .
– Percepción de una posible amenaza a la
propia vida o a la de un ser querido . . . . .
– Separación de las personas a cargo . . . . . .
– Lesión física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Efectos sobre los padres o adultos a cargo
– Recursos internos de la familia: relaciones y
comunicación entre sus miembros . . . . . .
– Exposición de los niños a los medios
masivos de comunicación . . . . . . . . . . . . . .
– Diferencias culturales . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Grado de desorganización y pérdida de
control social en la comunidad . . . . . . . . .
Respuesta de la comunidad a las necesidades
de los niños afectados por un desastre . . .
285
285
285
286
286
286
286
286
287
287
287
287
287
287
287
288
288
288
SECCIÓN II – RESPUESTA EMOCIONAL INFANTIL
ANTE UN DESASTRE
Respuesta emocional normal . . . . . . . . . . . . . . . .
Etapas de la respuesta emocional normal de los
niños ante un desastre . . . . . . . . . . . . . . . .
Reacción al estrés grave y trastornos de
adaptación (F43), reacción al estrés agudo
(F43.0) y trastorno de estrés postraumático
(F43.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Reexperimentación del suceso traumático
289
289
290
290
– Conductas de evitación y embotamiento . .
– Síntomas de excitación . . . . . . . . . . . . . . . .
– Otros síntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TEPT en la etapa preescolar . . . . . . . . . . . . . . . .
TEPT en la etapa escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TEPT en la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trastornos depresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conducta desafiante y agresiva . . . . . . . . . . . . . .
Otras manifestaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
291
291
292
292
292
292
292
293
293
293
Kathy L. Leham-Huskamp,William J. Keenan
y Anthony J. Scalzo
321
SECCIÓN I – VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS
295
296
298
300
301
302
303
303
304
SECCIÓN IV – PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE
PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
¿Cómo pueden los pediatras detectar las
condiciones, intervenir y ayudar a atenuar
el impacto emocional de un desastre en
la población infanto-juvenil? . . . . . . . . . . . .
– Intervención antes del desastre . . . . . . . . . .
– Intervenciones durante el desastre . . . . . . .
– Intervenciones después del desastre . . . . .
¿Cuándo buscar ayuda profesional? . . . . . . . . . . .
RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
311
313
314
315
M DULO 10
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SECCIÓN III – INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS
Intervenciones para trastornos emocionales de
niños expuestos a situaciones de desastre
Notificación de muerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principales síntomas y asesoramiento según la
edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Niños menores de doce meses . . . . . . . . . .
– Niños en edad preescolar . . . . . . . . . . . . . .
– Niños en edad escolar . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Intervenciones en la escuela . . . . . . . . . . . .
Intervención inicial y respuesta a una crisis para
los niños y sus familiares . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . .
REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La vulnerabilidad de los niños . . . . . . . . . . . . . .
323
SECCIÓN II – RESPUESTA FRENTE A LAS
SITUACIONES DE DESASTRE TOXICOLÓGICO
Preparación para un desastre toxicológico . . .
Prioridades en la respuesta a una
situación de desastre toxicológico . . . . .
324
324
SECCIÓN III – EQUIPO DE PROTECCIÓN
PERSONAL
Niveles de protección de los equipos para el
personal de rescate . . . . . . . . . . . . . . . . .
327
SECCIÓN IV – ABORDAJE GENERAL DEL
PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS
Descontaminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
331
SECCIÓN V – DESASTRES NATURALES
306
306
307
307
308
310
Terremotos y erupciones volcánicas . . . . . . . .
Incendios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tóxicos frecuentes en desastres naturales . . .
– Monóxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . .
– Cianuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Venenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
333
334
334
334
335
336
SECCIÓN VI – DESASTRES CAUSADOS POR EL
HOMBRE
Exposición a agentes químicos . . . . . . . . . . . .
– Cuadro clínico de la intoxicación por
gas cloro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exposición a agentes biológicos . . . . . . . . . . .
Exposición a material radiactivo . . . . . . . . . . . .
– Terapia con ioduro de potasio . . . . . . . . .
337
342
343
343
346
1
M Ó D U L O
1
Los desastres y sus efectos en la
población: Conceptos fundamentales
Julia A. Lynch | Stephen Berman
1
Los desastres y sus
efectos en la población:
INTRODUCCIÓN
“La experiencia es una maestra dura. Primero nos pone a prueba y después nos enseña.”
— Vernon Law
Los desastres son en gran medida inevitables y se encuentran más allá de nuestro
control. Sin embargo, podemos prepararnos para las consecuencias de estos eventos y así reducir el sufrimiento que causan a las poblaciones humanas, en especial,
a nuestra propia comunidad. La preparación comienza con el conocimiento y la
comprensión. Este módulo presenta el vocabulario y los conceptos básicos relacionados con los tipos de desastre, sus efectos frecuentes, y las organizaciones nacionales e internacionales más comprometidas en la asistencia para desastres.
Al finalizar este módulo podremos definir algunas medidas esenciales de asistencia
ante una emergencia que pueden ayudar a organizar la respuesta individual y comunitaria.
Los pediatras cumplen una función esencial en la preparación para desastres ya
que los niños son una de las poblaciones más vulnerables y tienen necesidades
fisiológicas, psicológicas y de desarrollo particulares. A partir de la práctica clínica,
los pediatras son expertos en la naturaleza especial del niño y tienen la obligación
profesional de abogar por la salud, la seguridad y el bienestar de los lactantes, los
niños, los adolescentes y los adultos jóvenes. Por esto, a medida que lee este
módulo, reflexione sobre el rol que puede cumplir como profesional de la salud y
como representante de las necesidades de los niños en la planificación previa a un
desastre.
SECCIÓN 1 / DEFINICIONES
DEFINICIONES
OBJETIVOS
●
●
Conocer los eventos que pueden
ocasionar desastres y emergencias
humanitarias.
Comprender los factores individuales
y sociales asociados con vulnerabilidad y
pronósticos adversos.
CASO
1. Le informan que se produjo una
inundación que afecta a toda la zona
ribereña de una ciudad importante
en una de las provincias de su país.
De acuerdo con el último censo
poblacional, en esa zona residen
alrededor de 200.000 personas de
bajo nivel socioeconómico.
●
●
¿Qué características permiten
definir este evento como un
desastre?
¿De qué tipo de desastre se trata?
Continúa en pág. 11
¿Qué es un desastre?
Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y la Organización Panamericana de
la Salud (OPS), un desastre es un evento
por lo general súbito e inesperado, que
provoca muertes y profundas alteraciones
entre las personas y los objetos afectados,
perjudica la salud de la población, causa
destrucción o pérdida de los bienes de la
comunidad y/o daños graves al medio
ambiente. Debido a esta situación, se alteran los patrones normales de vida, lo que
genera miseria, desamparo, sufrimiento y
efectos adversos en la estructura socioeconómica de una región o un país y el
medio ambiente, hasta tal punto que es
necesaria la asistencia y la intervención
externa inmediata.
Aunque existen muchas definiciones de
un desastre (Cuadro 1), hay tres factores
comunes a todas:
– un evento o fenómeno que representa
un trauma para una población o un
medio ambiente
– un punto o una característica vulnerable que soporta el peso del evento
traumático
– la incapacidad de los recursos locales
de afrontar los problemas provocados
por el fenómeno o evento.
Identificar estos factores tiene consecuencias prácticas para la preparación de la comunidad. Para que un evento adverso o fenómeno cause daños, debe encontrar cierta vulnerabilidad en la población o comunidad afectadas; reconocer esto será la base para una
intervención adecuada (Figura 1).
Clasificación de los desastres
Los desastres se pueden subdividir en dos
amplias categorías (Cuadro 2):
- causados por fuerzas naturales
- causados por el hombre
Para que un evento
adverso o fenómeno
cause daños, debe
encontrar cierta
vulnerabilidad en la
población o comunidad
afectadas; reconocer
esto será la base para
una intervención
adecuada.
Los desastres se
pueden subdividir en
dos amplias categorías:
causados por fuerzas
naturales o por el
hombre.
6
CUADRO 1. Definiciones
de desastres
“Un desastre es una crisis por una falla en la
interacción entre los humanos y su medio físico o
social. Las situaciones de desastre sobrepasan la
capacidad de los individuos y de las sociedades
para afrontar la adversidad.”
HDI, From Disaster Relief to Development, Studies on
Development, No 1 (Ginebra: Instituto Henry Dunant,
1988), p. 170.
“Un desastre es la convergencia de dos factores en
un momento y un lugar determinados: riesgo y
vulnerabilidad.”
G. Wilches-Chaux, “La vulnerabilidad global”, en
Herramientas para la crisis: Desastres, ecologismo y formación
profesional (Popayan, Colombia: Servicio Nacional de
Aprendizaje [SENA], Sept. 1989).
“Un desastre tiene lugar cuando los efectos
destructivos de las fuerzas naturales o humanas
superan la capacidad de una región o una
comunidad para satisfacer la demanda de atención
de la salud.”
Mothershead JL et al. Disaster Planning. Disponible en:
http://www.emedicine.com/emerg/topic718.htm
“Un desastre puede definirse como la alteración
grave del funcionamiento de una sociedad, que
causa muertes y pérdidas materiales y/o del medio
ambiente cuando estas exceden la capacidad de la
población afectada para manejar la situación sólo
mediante sus recursos.”
Bryce, C.P. Stress management in disasters, Washington
D.C, OPS, 2001.
Desastres naturales
Los desastres naturales se deben a fuerzas
naturales, como terremotos, erupciones
volcánicas, huracanes, incendios, tornados
o temperaturas extremas.
Se pueden subdividir en eventos de
impacto repentino, como los terremotos y
los tsunamis, y los de génesis progresiva,
como las sequías que conllevan hambrunas.
Estos eventos, por lo general repentinos,
pueden tener efectos de gran envergadura.
Por ejemplo, en diciembre de 2004 más de
200.000 personas murieron por un tsunami
en el sur de Asia. Como sigue siendo muy
difícil predecir con exactitud los cambios climáticos y geológicos que pueden causar un
desastre, la preparación para este tipo de
eventos aún es un gran desafío. En América
también han ocurrido recientemente importantes desastres naturales (Cuadro 3).
La incapacidad de predecir de forma precisa este tipo de eventos enfatiza la necesidad de que los países cuenten con planes
de respuesta a los desastres para movilizar
rápida y eficientemente los recursos adecuados. Se debe crear una estructura de
organización bien definida para coordinar
la asistencia nacional e internacional. Si
FIGURA 1. Componentes de un desastre
FENÓMENO
• Sequías
• Erupciones
volcánicas
• Inundaciones
• Terremotos
• Ciclones
X
VULNERABILIDAD
• Humana
• Económica
• Social
• Ecológica
• Política
• Legal
Adaptado de: International Committee of the Red Cross. Handbook on War and Public Health, ICRC, 1996.
=
IMPACTO
CUADRO 2. Tipos de desastres
Desastres naturales
• Huracanes o ciclones
• Tornados
• Inundaciones
• Avalanchas o aludes de lodo
• Tsunamis
• Tormentas de hielo o granizo
• Sequías
• Incendios forestales
• Terremotos
• Epidemias
Desastres causados por el hombre
Desastres tecnológicos o industriales
• Derrames de materiales peligrosos
• Explosiones accidentales
• Colisiones de vehículos, derrumbes de
puentes o resquebrajamiento de caminos
• Apagones
Terrorismo/ Violencia internacional
•
•
•
•
•
•
•
•
Bombas o explosiones
Liberación de sustancias químicas
Liberación de agentes biológicos
Liberación de agentes nucleares
Disparos múltiples o masivos
Violencia relacionada con cultos
Motines
Incendios intencionales
Emergencias complejas
• Conflictos o guerras
• Actos genocidas
Adaptado de: “Manejo de catástrofes”, en APLS, Jones & Bartlett Publishers, 2006.
bien en ciertas regiones del mundo se ha
avanzado de manera significativa en las
condiciones sanitarias y la respuesta a
desastres, los países en desarrollo siguen
siendo muy vulnerables debido a la fragilidad de su economía y de su infraestructura de transporte y atención sanitaria.
Desastres causados por el hombre
Los desastres causados por el hombre son
aquellos que tienen como principales causas directas ciertas acciones humanas iden-
CUADRO 3. Desastres naturales
en América en 2007
Alud de lodo
Brasil, enero de 2007
Epidemia
Paraguay, brote de dengue, febrero de 2007
Huracanes
Huracán Félix, septiembre de 2007
Huracán Dean, agosto de 2007
Inundaciones
Colombia, mayo de 2007
Uruguay, mayo de 2007
Argentina, febrero y marzo de 2007
Haití, marzo de 2007
Bolivia, enero de 2007
Perú, enero de 2007
Ola de frío
Perú, junio de 2007
Terremoto
Perú, agosto de 2007
Tornado
Estados Unidos, febrero de 2007
Volcanes
Colombia, Nevado del Huila, abril de 2007
Montserrat, enero de 2007
Adaptado de: www.reliefweb.int
tificables, deliberadas o no. Se pueden subdividir en tres grandes categorías:
Desastres tecnológicos
La industrialización sin controles y los bajos
estándares de seguridad aumentan el riesgo
de desastres industriales. Algunos ejemplos
son la fuga radiactiva de una planta nuclear
en Chernobyl, Ucrania (1986), y la liberación
de gas tóxico en una planta industrial en
Bhopal, India (1984). Ambos desastres provocaron no sólo gran cantidad de muertes
7
8
sino también consecuencias a largo plazo en
la salud de la población afectada.
Las emergencias
humanitarias
complejas suelen
causar gran cantidad
de muertes.
Terrorismo/violencia
La amenaza del terrorismo también ha
aumentado debido al uso extendido de tecnología que utiliza agentes nucleares, biológicos y químicos para desarrollar armas de
destrucción masiva. Los profesionales que
deben responder a desastres de este tipo
con mucha frecuencia no están entrenados
de forma adecuada, por lo que varias organizaciones nacionales e internacionales
están desarrollando programas de entrenamiento para este tipo de eventos.
El término “emergencia compleja” se utiliza habitualmente para describir la emergencia humanitaria que sigue a una guerra civil
o internacional. En estas situaciones, grandes poblaciones se desplazan de sus hogares debido a la falta de seguridad personal y
al daño provocado en la infraestructura
básica como la electricidad, las condiciones
sanitarias y la distribución de comida y agua.
Además, las comunidades pueden quedar
desamparadas y aisladas en sus hogares sin
acceso a la asistencia. Estos escenarios se
caracterizan por el colapso de la infraestructura social y física, incluidos los sistemas
de salud. En general, toda respuesta a la
emergencia se lleva a cabo en un complicado ambiente político y de seguridad.
Desde mediados de la década de 1990, la
cantidad de guerras civiles por conflictos
étnicos ha aumentado en el mundo
(Figura 2). En los conflictos modernos, se
registra mayor cantidad de muertes (90%)
entre los no combatientes civiles a causa
de lesiones físicas directas y del impacto de
la guerra sobre la salud pública (Figura 3).
Las emergencias humanitarias complejas
suelen causar gran cantidad de muertes. La
Tabla 1 muestra la cantidad estimada de
muertes entre los civiles en varias crisis
recientes, que todavía están en curso.
Poblaciones desplazadas
Debido a los desastres naturales y a las
emergencias complejas, muchas personas
pueden verse forzadas a dejar sus hogares. El Alto Comisionado de las Naciones
Unidas para los refugiados (ACNUR) se
dedica específicamente a registrar y asistir a poblaciones y personas desplazadas.
FIGURA 2. Cantidad de desastres naturales y de emergencias complejas en
todo el mundo entre 1985 y 1995
Desastres naturales
Adaptado de: Humanitarian and Peace Operations, NGOs and the Military IN THE Interagency Process, Memoria del Taller, OFDA. Resumen patrocinado por el
Centro para Conceptos Avanzados y Tecnología.
9
FIGURA 3. Proporción de muertes civiles en conflictos armados.
Comparación entre las guerras mundiales y los conflictos de las décadas de 1980
y 1990 (en millones)
Adaptado de: Bellamy C. The State of the World’s Children. Nueva York: Oxford University Press, 1996. Ahlstram C. Casualties of Conflict: Report for the Protection
of Victims of War. Uppsala, Suecia: Depto. de Investigación de Paz y Conflicto, Universidad de Uppsala, 1991.
PGM = Primera Guerra mundial; SGM = Segunda guerra mundial
Esta agencia establece dos categorías de
personas afectadas: los refugiados y las
personas desplazadas internamente (PDI).
Los refugiados huyen de sus países debido a la guerra, la violencia, el hambre o el
temor cierto de persecución por razones
políticas, étnicas, religiosas o de nacionalidad. Según los cálculos de 2006 del
ACNUR, hay casi 10 millones de refugiados
en el mundo (Tabla 2). Un individuo, al ser
identificado como “refugiado”, es acreditado para recibir cierta protección según las
leyes humanitarias internacionales.
Las PDI dejan sus hogares por razones
similares pero no cruzan las fronteras
de su país. Estos individuos no reciben
el mismo tipo de protección legal,
por lo que puede ser mucho más difícil
ayudarlos. Según los cálculos del Centro
de Control de Desplazamientos Internos
del ACNUR, hay 24,5 millones de
PDI en todo el mundo (Tabla 3).
Hay más información disponible en
http://www.internal-displacement.org.
Fases de los desastres
Dado que la organización de la atención a
un desastre se concibe como un ciclo
continuo, la identificación de las siguientes
cuatro fases permite establecer mejor las
TABLA 1. Muertes en la población civil en emergencias humanitarias
complejas recientes
País
Muertes
Período
Sudán
Más de 1 millón
de 1983 al presente
Ruanda
de 500.000 a 1 millón
de 1994 al presente
Camboya
Más de un millón
1975-1993
Bosnia-Herzegovina
200.000
1992-1996
Adaptado de: Global Humanitarian Emergencies, 1996, sección ECOSOC de la Misión de los Estados Unidos ante la ONU.
Un individuo, al ser
identificado como
“refugiado”, es
acreditado para recibir
cierta protección
según las leyes
humanitarias
internacionales.
10
TABLA 2. Población de refugiados según las regiones del ACNUR
Regiones del ACNUR
África Central y los
Grandes Lagos
Este y Cuerno de África
Sur de África
Oeste de África
Total de África*
Asia Central, Sudoeste de Asia,
Norte de África y Medio
Oriente
América
Asia y Pacífico
Europa
TOTAL
Principios
de 2006
Fin de
2006
Absoluto
%
1.193.700
1.119.400
-74.300
-6,2
772.000
228.600
377.200
2.571.500
2.716.500
852.300
187.800
261.800
2.421.300
3.811.800
80.300
-40.800
-115.400
-150.200
1.095.300
10,4
-17,8
-30,6
-5,8
40,3
564.300
825.600
1.975.300
8.653.200
1.035.900
875.100
1.733.700
9.877.800
471.600
49.500
-241.600
1.224.600
83,6
6,0
-12,2
14,2
Cambio anual
*Excluyendo el Norte de África.
Adaptado de: UNHCR. 2006 UNHCR Statistical Yearbook. Disponible en http://www.unhcr.org/
TABLA 3. Personas desplazadas internamente: tendencias mundiales
Población total de PDI por conflictos
Cantidad de países afectados
Continente más afectado
Países con mayor cantidad de PDI
Cantidad de países con conflictos que
causan desplazamiento
Países con desplazamientos más recientes
Países con más regresos
Países con las peores situaciones de desplazamiento
(en orden alfabético)
Cantidad estimada de PDI expuestas a graves amenazas
a su seguridad física
Países con gobiernos o ejércitos de ocupación, directa
o indirectamente involucrados en el desplazamiento
deliberado de personas
24,5 millones (diciembre de2006)
Por lo menos 52
África (11,8 millones de PDI en 21 países)
Sudán (5 millones), Colombia (3,8 millones),
Irak (1,7 millones), Uganda (1,7 millones), RDC
(1,1 millón)
23
Líbano, RDC, Irak, Sudán, Israel
Sudán, Líbano, RDC, Uganda, Israel
Birmania (Myanmar), Chad, Colombia, Costa de
Marfil, Irak, República Centroafricana, RDC, Somalia,
Sri Lanka, Sudán, Uganda
15,6 millones
Birmania (Myanmar), Chad, Colombia, Costa de
Marfil, Filipinas, Irak, Kenya, Líbano, Pakistán, RDC,
República Centroafricana, Senegal (Darfur),
Sri Lanka, Sudán, Territorios Palestinos, Uganda
(Karamoja), Zimbabue
5 millones en por lo menos 11 países
Cantidad estimada de PDI sin asistencia humanitaria
significativa de su gobierno
Cantidad estimada de PDI enfrentados con gobiernos
6 millones en por lo menos 13 países
indiferentes u hostiles a sus necesidades de protección
Proporción de mujeres y niños entre las PDI
70-80%
PDI = personas desplazadas internamente; RDC = República Democrática de Congo
Adaptado de: Internal Displacement Monitoring Centre. Internal Displacement- Global Overview of Trends and Developments in 2006. Disponible en:
http://www.internal-displacement.org/
prioridades y actividades de respuesta, y
sistematizar las experiencias anteriores:
1.
2.
3.
4.
Fase
Fase
Fase
Fase
de
de
de
de
planificación
respuesta
recuperación
mitigación y prevención
Fase de planificación
La planificación comprende todas las actividades y acciones que se realizan antes de
un desastre. Se debe basar en el análisis de
los riesgos de una comunidad u organización de verse expuesta a un tipo específico
de desastre. Todo plan debe tener en
cuenta la frecuencia con que se producen
los desastres específicos, el efecto previsto,
la posibilidad de que haya signos de alerta
o de que el desastre comience y termine
repentinamente, las características de las
poblaciones con mayor riesgo de verse
afectadas, la cantidad y los tipos de recursos disponibles en una comunidad o
estructura organizativa y la capacidad de
funcionamiento autónomo, sin recursos
externos, durante un período determinado. Para más información sobre planificación, ver el Módulo 3.
Fase de respuesta
La respuesta a un desastre abarca todas
las acciones que se realizan durante el
desastre e inmediatamente después de él.
Esto incluye la notificación de las organizaciones involucradas en la respuesta, el
establecimiento de las redes iniciales de
comunicación, la búsqueda y el rescate
de las víctimas, la evaluación de los daños,
la evacuación, el refugio de las personas y
muchas otras actividades. La fase de respuesta se prolonga hasta que las primeras
víctimas hayan sido rescatadas o se consideren perdidas, y se hayan movilizado
recursos suficientes para que la población pueda evaluar los daños y comenzar
11
a planificar la restauración y recuperación. Esta fase puede durar de horas a
semanas.
Fase de recuperación
La fase de recuperación es el período
durante el cual la comunidad u organización afectada dedica sus esfuerzos a restablecer su autosuficiencia. Ésta es la fase de
la nueva planificación comunitaria, la
reconstrucción y el restablecimiento de las
infraestructuras de gobierno y servicios
públicos. La población afectada comienza a
recuperar las condiciones de salud previas
al desastre y el apoyo externo se va retirando gradualmente.
Fase de mitigación y prevención
Esta fase tiene lugar durante el período de
ausencia de desastre. En esta etapa se analizan todos los aspectos del manejo de la
emergencia para “aprender la lección” y
después aplicar los resultados de este
aprendizaje para prevenir futuros desastres
o mitigar sus efectos. La mitigación incluye
medidas preventivas y de precaución, como
modificar los códigos y las prácticas en los
edificios, rediseñar los servicios públicos,
revisar las prácticas obligatorias de evacuaCASO (cont.)
2. El 25% de la población afectada
por la inundación son niños de 0 a 12
años. Esta población es más
vulnerable que otras en situaciones
de desastre.
●
●
¿Qué características condicionan
la vulnerabilidad de los niños?
¿Qué intervenciones específicas
son necesarias para disminuir los
efectos del desastre sobre los
niños?
12
ción y alerta, y educar a los miembros de la
comunidad. La mitigación es un procedimiento continuo, dado que las lecciones aprendidas en un desastre se incorporan a la planificación para responder al siguiente evento.
●
Efectos de los desastres
Los desastres afectan las comunidades de
diferentes maneras. Representan una
amenaza para la salud pública por varias
razones (Tabla 4):
● Pueden causar una cantidad inesperada
de muertes, lesiones o enfermedades
en la comunidad afectada que excede la
capacidad de respuesta de los servicios
locales de salud, por lo que se podría
requerir ayuda externa.
● Pueden destruir la infraestructura de
salud y así no sólo afectar la respuesta
●
●
●
inmediata sino también alterar las actividades preventivas con las consiguientes
consecuencias a largo plazo en términos
de incremento de la morbimortalidad.
Pueden tener efectos adversos sobre
el medio ambiente, lo que aumenta el
riesgo de enfermedades transmisibles y
peligros ambientales. Esto repercute en
la morbilidad, las muertes prematuras
y la calidad de vida en el futuro.
Pueden afectar el comportamiento psicológico y social de la comunidad.
Pueden causar escasez de alimentos
con consecuencias nutricionales graves.
Pueden generar grandes movimientos de
población, espontáneos u organizados,
hacia regiones donde los servicios de
salud quizá no puedan afrontar los excesivos requerimientos.
TABLA 4. Efectos comunes de los desastres
Tipo de
desastre
Emergencia Terremoto
compleja
Vientos
fuertes
Efecto
Muertes inmediatas
Lesiones graves
Mayor riesgo de
enfermedades
contagiosas
Daño a los
centros de salud
Inundacio- Inundacio- Desliza- Erupciones
nes súbitas nes gra- mientos de volcánicas
duales
tierra
Muchas
Muchas
Pocas
Muchas
Pocas
Muchas
Muchas
Muchas
Muchas
Moderadas
Pocas
Pocas
Pocas
Pocas
Este riesgo existe en TODO desastre de magnitud. Las posibilidades aumentan con el hacinamiento y el
deterioro de las condiciones sanitarias.
Moderado
Grave
Grave
Grave, pero
Grave
Grave, pero
(puede ser
localizado (sólo para el
localizado
grave si son
equipamiento)
un blanco
militar)
Daño a los sistemas
Grave
Grave
Leve
Grave
Leve
Grave pero
de distribución
localizado
de agua
Escasez de
Grave
Puede ocurrir debido a factoComún
Común
Infrecuente
alimentos
res económicos y logísticos
Grandes
desplazamientos de
población
Frecuentes
Frecuentes.
Probables en
áreas urbanas
gravemente
dañadas
Infrecuentes
Grave
Grave
Infrecuente
Comunes
Adaptada de: Asistencia humanitaria en caso de desastres, Guía para proveer ayuda eficaz, Organización Panamericana de la Salud (OPS). Para más información, visite: www.paho.org/disasters.
SECCIÓN I1 / MORTALIDAD
MORTALIDAD
OBJETIVOS
●
●
●
Identificar la tasa cruda de mortalidad
como el parámetro de gravedad del
desastre.
Conocer las condiciones ambientales que
incrementan las tasas de morbimortalidad.
Identificar las cinco causas principales de
muerte en emergencias humanitarias en
los países en desarrollo.
Gravedad de un desastre
En salud pública, la gravedad de un desastre
suele evaluarse en términos del número de
muertes debidas al incidente, tanto inmediatas como a largo plazo, expresadas en las
tasas de mortalidad. Otras variables importantes para estimar la gravedad son la cantidad de personas afectadas y las tasas de
morbilidad asociadas con el desastre. Las
intervenciones adecuadas y, en especial, las
medidas de saneamiento básico permiten
prevenir la mayoría de las enfermedades
derivadas del incidente. La gravedad del
desastre dependerá, entonces, tanto de la
magnitud del incidente como de la vulnerabilidad de la población. Cuanto más deficientes sean la infraestructura y el nivel de
salud de la comunidad afectada antes del
desastre, más vulnerable será la población y
más grave el desastre.
Al evaluar las secuelas de un desastre, los
funcionarios de salud pública suelen describir su gravedad en términos de la cantidad
de muertos mediante la tasa cruda de
mortalidad (TCM). La TCM se expresa en
general como la cantidad de muertes por
cada 10.000 habitantes por día.
Para países en desarrollo, se estima un
valor de referencia de TCM de 0,4 a 0,7
muertes cada 10.000 habitantes por día.
Se considera una emergencia humanitaria
si hay una TCM de más de una muerte
por cada 10.000 habitantes por día. Para
evaluar la progresión del desastre y la
efectividad de las intervenciones, es conveniente medir la TCM a intervalos de
tiempo adecuados. Por ejemplo, durante
el primer mes posterior a la gran afluencia de refugiados ruandeses al este de
Zaire, la TCM fue 40-60 veces el valor de
referencia para esa población.
Las intervenciones
adecuadas y, en
especial, las medidas
de saneamiento básico
permiten prevenir la
mayoría de las
enfermedades
derivadas del
incidente.
Los desastres naturales pueden causar numerosas muertes inmediatas
por traumatismos.
SECCIÓN II / MORTALIDAD
14
TABLA 5. Diferencias en la TCM entre el valor de referencia y la etapa crítica
de un desastre
Fecha
País anfitrión
País de origen
TCM de
referencia
TCM de
crisis
Junio de 1991
Etiopía
Somalia
0,6
4,7
Abril de 1991
Turquía/Irak
Irak
0,2
4,2
Marzo de 1992
Kenia
Somalia
0,6
7,4
Julio de 1994
Zaire
Ruanda
0,6
34,0
Adaptado de: Toole MJ. Mass Population Displacement - A Global Public Health Challenge, en Infectious Disease Clinics of North America, Volumen 9;1995.
Habitualmente se observa una TCM más
alta en la fase inicial de un desastre. La
Tabla 5 muestra las diferencias entre la
TCM de referencia y la TCM máxima de
poblaciones desplazadas en diversos países.
En el Módulo 2, “Medicina preventiva en
emergencias humanitarias”, puede encontrarse más información sobre estas medidas epidemiológicas.
Víctimas vulnerables
La mortalidad inmediata en desastres de
cualquier tipo no afecta a un grupo etario
en especial, sino que suele reflejar la distribución por edades de la población
general. Sin embargo, la tasa de mortalidad relacionada con el desastre aumenta
luego de forma desproporcionada entre
los más jóvenes y los más viejos. La
Figura 4 muestra este fenómeno en una
crisis de refugiados al norte de Irak en
1991. Los niños de 0-5 años, a pesar de
representar sólo el 18% de la población
total de refugiados, dieron cuenta del 64%
de la mortalidad global.
Los grupos más vulnerables son los
niños, en especial los separados de su familia; las embarazadas; las mujeres que están
amamantando o viven sin sus esposos; los
que viven en hogares donde las mujeres
son cabeza de familia; los discapacitados y
los ancianos. Además de presentar tasas
de mortalidad desproporcionadamente
altas, los niños separados de sus familias
FIGURA 4. Distribución por edad de la población de refugiados kurdos
respecto a las muertes por edad
Adaptado de: Toole MJ. Mass Population Displacement - A Global Public Health Challenge, en Infectious Disease Clinics of North America, volumen 9;1995.
15
TABLA 6. Características pediátricas vulnerables
Característica pediátrica
Respiratoria
Riesgo especial durante un desastre
El mayor volumen por minuto aumenta el riesgo de la exposición
a agentes inhalatorios. Las precipitaciones nucleares y los gases
más pesados se asientan más cerca del suelo y pueden afectar más
gravemente a los niños.
Gastrointestinal
Pueden estar más expuestos a la deshidratación por vómitos y
diarrea tras la exposición a la contaminación.
Cutánea
La mayor superficie corporal aumenta el riesgo de la exposición
cutánea. La piel es más delgada y susceptible a las lesiones por
quemaduras, sustancias químicas y toxinas absorbibles. La pérdida
de calor por evaporación es mayor cuando la piel está húmeda o
fría, de modo que es más probable la hipotermia.
Endocrina
Mayor riesgo de cáncer tiroideo por exposición a la radiación.
Termorregulatoria
Menor capacidad de manejar los problemas de temperatura con
mayor riesgo de hipotermia.
Madurativa
Menor capacidad de escapar a los peligros ambientales o prever
otros peligros.
Psicológica
Estrés prolongado por incidentes críticos. Susceptibilidad a la
angustia por separación.
Es fundamental tratar
de reunir a los niños
con sus familias lo
antes posible y dedicar
especial atención a
disminuir su
vulnerabilidad en
todos los planes de
respuesta a desastres.
Adaptado de: AAP, Pediatric Education for Prehospital Professionals, Jones & Bartlett Publishers, Londres, 2006
tienen alto riesgo por diversas causas que
incluyen violación, tortura, robo, explotación por trabajo infantil, tráfico de personas y reclutamiento forzado. Además,
debido a ciertas características físicas y
fisiológicas, los lactantes y los niños son
más susceptibles a la liberación de sustancias tóxicas o a las condiciones de hacinamiento asociadas a los desplazamientos de
grandes poblaciones (Tabla 6). Por lo
tanto, es fundamental tratar de reunir a los
niños con sus familias lo antes posible y
dedicar especial atención a disminuir su
vulnerabilidad en todos los planes de respuesta a desastres (Cuadro 4).
Causas de mortalidad
El objetivo inmediato de cualquier intervención en emergencias humanitarias es
disminuir la cantidad de muertes. Aunque
las emergencias complejas y los desastres
naturales pueden causar muchas muertes
inmediatas, en las fases posteriores a
un desastre la mortalidad puede prevenirse.
Existen cinco problemas médicos que,
después de guerras o desastres naturales,
han sido sistemáticamente identificados
como las causas más importantes de
mortalidad entre las poblaciones vulnerables (Cuadro 5).
Las circunstancias particulares de cada
desastre (clima, topografía, estructura
social preexistente, condiciones físicas)
afectan la proporción relativa de muertes
asociadas con estas cinco causas u otras.
En la Figura 5 se muestran las causas de
muerte y las tasas de mortalidad de diferentes poblaciones desplazadas tras
desastres naturales y conflictos armados.
Aunque las
emergencias complejas
y los desastres
naturales pueden
causar muchas
muertes inmediatas, en
las fases posteriores a
un desastre la
mortalidad puede
prevenirse.
16
CUADRO 4. Medidas inmediatas para reducir la vulnerabilidad de la
población pediátrica durante un desastre
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Elaborar una lista de personas vulnerables en la comunidad
Proveer identificaciones visibles para todos los niños
Identificar a los líderes de la comunidad –en lo posible mujeres– que
puedan cuidar a una persona o a un grupo vulnerable
Garantizar el cuidado y la seguridad de los refugiados
Tener en cuenta a los individuos vulnerables en la planificación de los
sistemas de distribución
Priorizar la búsqueda de los padres o las familias de individuos solos o
vulnerables por otras causas
Colocar fotos de niños separados de su familia en un lugar céntrico, para
facilitar su identificación
Si fuera necesario utilizar campamentos o refugios, asegurarse de que estén
ubicados lo más cerca posible de las áreas afectadas
Ubicar juntas las familias y los grupos de vecinos
CUADRO 5. Las 5 principales
causas de muerte en
emergencias humanitarias en
países en desarrollo
●
Enfermedades diarreicas
y deshidratación
●
Sarampión
●
Paludismo
●
Infecciones respiratorias agudas
●
Desnutrición
La desnutrición, aunque no se ha identificado como causa inmediata importante
de muerte, es el factor sinérgico más
importante en las altas tasas de mortalidad por enfermedades contagiosas. Un
estudio sobre 41 poblaciones desplazadas
(Figura 6) muestra una clara correlación
CUADRO 6. Condiciones
predisponentes del medio
●
Alteración de fuentes de
alimentos/economía
●
Alteración de los servicios
sanitarios
●
Pérdida de ingresos
●
Interrupción de los servicios de salud
●
Hacinamiento
●
Falta de una adecuada provisión de
agua
●
Pérdida de refugio
entre la TCM (muerte por todo tipo de
causa) y la prevalencia de desnutrición.
En el contexto de un desastre, cada
una de las principales causas de mortalidad está relacionada con una o más condiciones predisponentes del medio, que
aumentan la incidencia de las enfermeda-
17
FIGURA 5. Causas de muerte en niños menores de 5 años de poblaciones
desplazadas por desastres naturales y guerra en Mozambique
Desastres naturales
Malawi, Campo de refugiados Lisungwe
Adaptado de: MMWR, Vol. 41/No. RR-13, Causas principales de muerte en niños <5 años. Fuente: Informe mensual de ACNUR, MSF, IRC.
TCM
FIGURA 6. Tasas crudas de mortalidad (muertes por cada 1000 habitantes,
por mes) según la prevalencia de desnutrición
%
%
%
%
%
Prevalencia de desnutrición
Para más información, visite www.paho.org/disasters.
des y las tasas de mortalidad por caso
(Cuadro 6). Para que las intervenciones de asistencia sean efectivas, los
recursos se deben orientar a prevenir y
corregir estos factores predisponentes
del medio, así como a tratar a los enfermos. En una conferencia de la OMS,
expertos en asistencia internacional
identificaron diez medidas fundamentales para la asistencia en emergencias que
deben ser consideradas en la planificación de la respuesta a un desastre. Estas
medidas, que se discutirán en la sección
III de este módulo, no deben tomarse en
un orden estricto; la prioridad que se dé
a cada una dependerá de las exigencias
específicas planteadas por cada situación
de emergencia. Además, se deberán
adaptar a la realidad particular de la
región afectada.
SECCIÓN III / MEDIDAS
FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA
MEDIDAS FUNDAMENTALES
DE ASISTENCIA
OBJETIVOS
Para ofrecer una
respuesta adecuada es
necesario considerar
las necesidades
particulares de cada
desastre, que se deben
reevaluar
continuamente, tanto
en el nivel local y
comunitario (donde el
desastre ha ocurrido
concretamente), como
en el nivel nacional o
regional.
●
Comprender las diez medidas
esenciales de asistencia en emergencias
(definidas por la OMS).
●
Saber cómo aplicar estas medidas
en la comunidad.
CASO (cont.)
3. Al arribar a la zona inundada, debe
decidir qué medidas tomará para
atender a las víctimas.
●
●
●
¿Cuál es el primer paso?
¿Qué utilidad tienen los hospitales
de campaña en esta circunstancia?
¿Cómo determina la necesidad de
ayuda externa?
Cada desastre o emergencia humanitaria es
una situación única, determinada por el
evento que lo provocó, el clima, la geografía,
la cultura, la estructura social y las condiciones previas de la población afectada. Por lo
tanto, las organizaciones nacionales e internacionales primero deben evaluar rápidamente la situación y resistir el impulso de
responder de forma inmediata, antes de
contar con la información fundamental. Las
intervenciones sobre la base de especulaciones más que de información precisa obtenida en el lugar del desastre probablemente
harán perder tiempo y recursos valiosos, y
en último término intensificarán el sufrimiento de la población afectada. Si bien hay
patrones de efectos predecibles asociados a cada tipo de desastre (Tabla 4), su
gravedad y el tipo de respuesta varían en
función de las condiciones locales.
Para ofrecer una respuesta adecuada es
necesario considerar las necesidades particulares de cada desastre, que se deben
reevaluar continuamente, tanto en el nivel
local y comunitario (donde el desastre ha
ocurrido concretamente), como en el
nivel nacional o regional.
Efectos imprevistos pueden requerir
atención inmediata. Por ejemplo, es poco
factible que el suministro de agua segura
sea afectado por una tormenta intensa o un
deslizamiento de lodo. Sin embargo, si el sistema regional de purificación o la estación
de bombeo se ven afectados, evitar la escasez de agua se convierte en el elemento
fundamental para prevenir enfermedades y
el exceso de mortalidad en la población
afectada. Es importante que los recursos se
utilicen de manera oportuna en los límites
temporales que plantea el desastre. Por
ejemplo, es probable que inmediatamente
después de un terremoto la causa principal
de muerte sea el trauma. Si los equipos de
trauma quirúrgico y los hospitales de campaña llegan una semana después del terremoto, la mayor parte de las personas con
lesiones traumáticas ya habrán muerto y
un recurso de costo elevado se estará
empleando con muy poco beneficio.
SECCIÓN III / MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA
La OMS y la OPS han desarrollado pautas para el empleo adecuado de hospitales de campaña en desastres de impacto
repentino (www.paho.org/disasters).
Medidas fundamentales
de asistencia
1. Evaluar rápidamente la
situación de emergencia y la
población afectada
Una evaluación debe definir con precisión
las necesidades, de modo que los escasos
recursos se utilicen de forma eficiente
para salvar la mayor cantidad de vidas posible y atender otros intereses esenciales.
Nivel nacional: equipos expertos suelen realizar las evaluaciones. Definen con
rapidez la magnitud del desastre, las condiciones del medio ambiente, los daños en
la infraestructura, las necesidades más
importantes en cuanto a salud y nutrición,
y la capacidad de respuesta local.
Nivel comunitario: la respuesta inicial a
las consecuencias inmediatas de un desastre se realiza principalmente con recursos
locales. Las comunidades deben estar preparadas para efectuar una evaluación local
de los efectos del desastre. Los profesionales de la salud deberán ser capaces de realizar una evaluación desde el punto de vista
sanitario en su propia comunidad y reconocer la necesidad de compartir la información obtenida con autoridades de niveles
superiores para que sea considerada en las
evaluaciones regionales y nacionales.
Es preciso repetir con frecuencia las
evaluaciones. Se debe refinar la calidad y
la especificidad de los datos durante las
fases de rescate y recuperación, o cuando
ocurran otros cambios importantes,
como la réplica de un terremoto. En cualquier desastre importante, los administradores determinan la asignación de recur-
19
sos mediante la información recopilada en
las evaluaciones.
2. Proveer refugio y ropa adecuada
La exposición a las condiciones climatológicas en situaciones de desastre puede
aumentar las necesidades calóricas y ocasionar la muerte.
Nivel comunitario: se deben encontrar
refugios transitorios para todas las personas sin hogar, en especial para las poblaciones vulnerables. Los refugios deben ser
adecuados respecto al clima. Los individuos deben permanecer dentro de sus
comunidades y tan cerca de sus familias
como sea posible. En general, es preferible
canalizar los recursos para reconstruir
dentro de una misma comunidad en lugar
de construir grandes campamentos o
asentamientos temporales alejados de la
zona del desastre.
3. Proveer alimentos adecuados
Los grandes cargamentos de alimentos
por lo general se calculan sobre la base de
un requerimiento mínimo de 2000 Kcal
por persona, por día.
Nivel comunitario: las comunidades
deben planificar mecanismos de distribución equitativa que consideren a los grupos vulnerables. A medida que los recursos alimentarios generales mejoran, se
deben establecer programas de alimentación suplementaria y terapéutica dirigidos
a individuos desnutridos.
4. Proveer servicios sanitarios
elementales y agua segura
Se ha establecido que la necesidad mínima
de agua segura es de 3 a 5 litros/persona/
día.
Nivel comunitario: el abastecimiento
de agua segura, los servicios sanitarios y
Los grandes
cargamentos de
alimentos por lo
general se calculan
sobre la base de un
requerimiento mínimo
de 2000 Kcal por
persona, por día.
20
de eliminación de desperdicios deben ser
restablecidos tan pronto como sea posible. Se debe tener en cuenta a los grupos
vulnerables al planificar el acceso, la protección y la seguridad.
5. Instituir un programa de control
de diarrea
Dado que los desastres alteran la infraestructura y el sector sanitario, el aumento
de las enfermedades diarreicas es un
resultado previsible.
Nivel comunitario: es necesario instruir
de inmediato a la comunidad sobre las
medidas de sanidad adecuadas en los
hogares, la prevención de la diarrea y su
tratamiento domiciliario, particularmente
para los niños pequeños. Los centros de
salud deben anticipar la necesidad de tratar casos de deshidratación mediante
estrategias adecuadas de bajo costo (solución salina/terapia de rehidratación oral) y
reconocer posibles casos de cólera y
disentería.
Muchas muertes se
pueden evitar por
medio de la educación
sanitaria de la
comunidad y el acceso
a la atención primaria
adecuada.
6. Vacunar contra el sarampión y
administrar suplementos de
vitamina A
El sarampión es una causa importante de
mortalidad entre poblaciones hacinadas y
desplazadas con alta prevalencia de desnutrición. Por esa razón, la vacuna contra el
sarampión es la única que se debe aplicar
como medida preventiva de rutina inmediatamente después de un desastre. Como
la deficiencia de vitamina A es frecuente y
está asociada con mayor mortalidad relacionada con el sarampión, se debe considerar la distribución masiva de esta vitamina en las poblaciones vulnerables.
Nivel nacional: las agencias nacionales e
internacionales trabajan en conjunto para
determinar si es necesario administrar la
vacuna del sarampión o distribuir vitamina A tras un evento en particular. Si fuera
necesario proporcionar esta vitamina a
toda la población o a una parte, las autoridades nacionales se ocuparán de la logística
central (cadena de frío, personal, materiales,
etc.) para implementar una campaña masiva
de vacunación o distribución.
Nivel comunitario: el oficial de salud
debe examinar de inmediato la cadena de
frío de las vacunas como parte de su evaluación. Los profesionales de la salud deben
vigilar la aparición de casos de sarampión y
preparar un plan de vacunación y distribución de vitamina A masivas entre los grupos
vulnerables de la comunidad.
7. Restablecer y mejorar la
atención médica primaria
En un desastre repentino, las bajas inmediatas (fase de rescate) probablemente
sean víctimas de traumatismos. En la
mayoría de los desastres, en comunidades
vulnerables, la mayor cantidad de muertes
relacionadas (por encima de la TCM de
referencia) se deben a causas prevenibles
en las semanas y meses posteriores al
suceso. Estas muertes se pueden evitar
por medio de la educación sanitaria de la
comunidad y el acceso a la atención primaria adecuada.
Nivel comunitario: los profesionales de
la salud deben conocer los sistemas
comunitarios de respuesta y de transporte en emergencias. Las actividades del
sector de salud durante la fase de rescate
deben apuntar a disminuir la cantidad de
muertes a causa del evento (traumatismo,
ahogo, etc.). Tras la fase de rescate, los
recursos deben estar dirigidos a restablecer y mejorar el acceso y la calidad de la
atención primaria, en especial para los
grupos más vulnerables.
8. Establecer sistemas de vigilancia
de enfermedades y de información
sanitaria
Es necesario contar con un sistema de
información sanitaria y de vigilancia
de enfermedades para controlar la efectividad de las intervenciones de salud y restablecer prioridades.
Nivel nacional: las autoridades sanitarias
usarán la información disponible para definir las prioridades iniciales en el uso de
recursos escasos. Deben desarrollar pautas de vigilancia específicas para cada
desastre con el fin de identificar las tendencias relevantes de morbimortalidad.
Nivel comunitario: todo lugar que provea atención de salud debe organizar de
inmediato un sistema sencillo y efectivo
de recolección de información sanitaria
según las pautas establecidas por la OMS,
la OPS o el gobierno. Los profesionales a
cargo deben compartir regularmente esta
información con las autoridades superiores del sistema de salud.
9. Organizar los recursos humanos
El impacto inicial de un desastre puede
dificultar la respuesta eficaz y organizada
de la población afectada. Un plan de
emergencia predefinido con líderes claramente identificados puede ayudar a la
comunidad local a salir adelante hasta que
lleguen más recursos de ayuda externa.
Nivel comunitario: es preciso tener un
plan de emergencia e identificar claramente los líderes de la comunidad para:
• Conducir operaciones de rescate
• Evaluar (servicios de salud, transporte,
alimentos, sistemas de sanidad, abastecimiento de agua, etc.)
• Organizar la distribución de alimentos y
agua, y el programa de sanidad
• Administrar el sector de salud
• Ocuparse de los cadáveres y sitios de
sepultura
• Identificar a menores solos u otros individuos extremadamente vulnerables
(ancianos o discapacitados), y organizar
un programa de personas que se encarguen de su cuidado.
10. Coordinar actividades
Nivel nacional: en un desastre de gran
magnitud, muchas organizaciones nacionales e internacionales tratan de realizar
evaluaciones, desarrollar planes y establecer prioridades de financiamiento en los
niveles nacional y regional. Los esfuerzos
de ayuda más eficaces han sido resultado
de la colaboración efectiva entre muchas
organizaciones que aportaban sus propios
conocimientos y experiencia. Sin embargo, todas estas organizaciones, en última
instancia, dependerán de las evaluaciones
precisas de las comunidades afectadas
para tomar decisiones adecuadas y determinar la capacidad de las comunidades
para desarrollar planes y proyectos que
las ayuden a disminuir su sufrimiento y a
restablecer la situación inicial.
Nivel comunitario: se deben desarrollar planes locales de emergencias que se
puedan vincular con la planificación regional y nacional, y con otras agencias. Es
necesario conocer los mecanismos para
comunicar la información (evaluaciones,
datos de vigilancia, etc.) durante los
desastres y establecer contactos con personas clave dentro y fuera de la comunidad antes del desastre.
21
S E C C I Ó N I V / O RG A N I Z AC I O N E S
ORGANIZACIONES
OBJETIVOS
●
●
Identificar las organizaciones nacionales
e internacionales que pueden responder
a una emergencia humanitaria en su
país.
Conocer los recursos disponibles, las
fortalezas y las limitaciones de estas
organizaciones.
Organizaciones que pueden
ayudar en emergencias
humanitarias
Si los recursos locales son insuficientes, se
requerirá la colaboración de múltiples
organizaciones nacionales o multinacionales. Cada una de las organizaciones que
participa tiene su propia cultura y estructura institucional, además de otras características, como la capacidad de respuesta,
los recursos técnicos y logísticos y el enfoque temático o regional.
Antes del evento, varias organizaciones
internacionales pueden desarrollar actividades en un país. En la respuesta al
desastre, estas organizaciones pueden
reorientar sus recursos locales para ayudar en la emergencia. Si bien es fundamental que existan coordinación y cooperación efectivas entre las organizaciones involucradas, es muy difícil lograrlas
en el ambiente caótico de una emergencia masiva. Existen principalmente dos
tipos de organizaciones que se pueden
involucrar en la asistencia ante un desastre: las gubernamentales y las no gubernamentales (ONG).
Organizaciones
gubernamentales
Son dependencias que trabajan bajo la
autoridad de uno o múltiples gobiernos.
Las más conocidas son:
Ministerios nacionales—Oficinas con
rango ministerial que tienen autoridad
para la planificación y la respuesta a desastres. En 1986 se realizó una conferencia
regional sobre desastres a fin de que los
países de América Latina y el Caribe optimizaran sus mecanismos de preparación y
respuesta. Como resultado de esta conferencia, la mayoría de las naciones nombraron un coordinador de salud para
desastres dentro del Ministerio de Salud.
Este individuo no sólo coordina los
esfuerzos de ayuda relacionados con la
salud en caso de un desastre, sino que
también actualiza continuamente los planes de emergencia y dirige los entrenamientos de preparación del personal de
salud.
Organización Panamericana de la
Salud (OPS/PAHO)—Esta organización internacional de salud pública actúa
como oficina regional de la OMS para
toda América y proporciona recomendaciones sobre políticas de salud y asistencia técnica en la planificación y la respuesta ante desastres (Cuadro 7). Más infor-
SECCIÓN IV / ORGANIZACIONES
CUADRO 7. Algunas recomendaciones técnicas para desastres facilitadas
por la OPS
●
Temas específicos sobre desastres - Por ejemplo, los efectos comunes
de tipos específicos de desastres, como las erupciones volcánicas.
●
Necesidades especiales - Consideraciones especiales sobre grupos vulnerables.
●
Enfermedades contagiosas - Control de vectores, conductas específicas
para el cólera y la tuberculosis en el contexto de desastres.
●
Seguridad de los alimentos - Indicaciones sobre preparación de alimentos y nutrición.
●
Vacunación - Por ejemplo, la utilización adecuada de las vacunas contra el
sarampión y la encefalitis equina en el contexto de desastres.
Salud ambiental - Prevención de roedores, recomendaciones generales de
salud para campamentos y asentamientos, guías para refugios temporarios.
Fuente: www.paho.org
●
mación disponible en: www.paho.org
Organización Mundial de la Salud
(OMS/WHO)—Proporciona consejo
técnico y desarrolla políticas sanitarias
relacionadas con desastres. Más información disponible en www.who.int/es/
UNHCR)— Organismo que provee alimentos, insumos y otros materiales a las
poblaciones desplazadas, y tiene una función primordial en la protección y representación de estos grupos. Más información
disponible en www.acnur.org
SUMA (Sistema de Administración
de Suministros Humanitarios, desarrollado por la OPS)—Esta organización facilita la recepción, el inventario y la
distribución rápida de suministros y equipos humanitarios fundamentales. Ante un
desastre, la OPS puede enviar personal
entrenado en SUMA al país afectado para
ayudar a manejar el ingreso de insumos.
Programa Mundial de Alimentos
(PMA/WFP)—Coordina la entrega de
alimentos en regiones necesitadas en todo
el mundo. Más información disponible en
www.wfp.org/http://www.wfp.org/spanish
Organización de las Naciones Unidas
(ONU/UN)—La ONU es una organización multinacional que funciona principalmente a través de sus subdependencias que
se financian en forma independiente. Más
información disponible en www.un.org
Alto Comisionado de las Naciones
Unidas para los Refugiados (ACNUR/
Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia (en inglés, UNICEF)—
UNICEF fue formado por la Asamblea
General de las Naciones Unidas para
representar y proteger los derechos de
los niños, ayudar a cubrir sus necesidades básicas y ofrecerles la oportunidad
de que desarrollen sus posibilidades al
máximo. Ante una emergencia, UNICEF
se concentra en asegurar las necesidades
básicas de mujeres y niños, y en proteger
sus derechos fundamentales. Más información disponible en www.unicef.org
23
24
Oficina de Coordinación de Asuntos
Humanitarios (OCAH/OCHA)—En
1998, el Departamento de asuntos humanitarios de las Naciones Unidas (DHA)
se reorganizó como la Oficina de
Coordinación de Asuntos Humanitarios.
Su función se amplió al incluir la coordinación de la respuesta humanitaria, desarrollo de políticas y defensa humanitaria.
OCAH cumple con su función de coordinación principalmente por medio de la
Comisión Permanente Interagencia en la
que participan múltiples organizaciones,
como agencias de la ONU, fundaciones, la
Cruz Roja y ONG. Más información disponible en http:// ochaonline.un.org
Organismos extranjeros de ayuda
para desastres—El Cuadro 8 muestra
algunas dependencias de gobiernos de
países desarrollados que proporcionan
ayuda monetaria y técnica a países afecta-
dos por una emergencia humanitaria.
La OPS y la OMS han desarrollado guías
para ayudar a los países afectados por
desastres a administrar las ofertas de donaciones de diversas organizaciones. Según
datos publicados en 1999 por la OPS en
Asistencia humanitaria en caso de desastres:
guía para proveer ayuda eficaz, “en los países
en desarrollo más avanzados, en particular
en América Latina, los servicios nacionales
de salud, las organizaciones voluntarias y las
comunidades afectadas movilizan recursos
propios para enfrentar las necesidades
médicas más urgentes en la primera fase
después de un desastre. La ayuda externa
se limita, por lo general, a expertos altamente calificados o a equipamiento en unas
pocas áreas especializadas”.
Ayuda militar—Los militares, tanto locales como extranjeros, pueden movilizarse
para asistir en la respuesta a desastres
naturales o a emergencias complejas. Las
CUADRO 8. Organizaciones extranjeras de ayuda para desastres
●
Agencia de los EE.UU. para el desarrollo internacional
Oficina de asistencia al exterior en casos de desastre
US Aid for International Development - Office of Foreign Disaster Assistance (OFDA)
http://www.usaid.gov/our_work/humanitarian_assistance/disaster_assistance
●
Agencia canadiense para el desarrollo internacional
Canadian International Development Agency (CIDA)
http://www.jica.go.jp/worldmap/english.html
●
Oficina humanitaria de la comisión europea
European Commission Humanitarian Organization (ECHO)
www.acdi-cida.gc.ca
●
Departamento del Reino Unido para el desarrollo internacional
United Kingdom Department for International Development (DFID)
http://www.dfid.gov.uk
●
Agencia de cooperación internacional del Japón
Japan’s International Cooperation Agency (JICA)
http://www.jica.go.jp/worldmap/english.html
organizaciones militares son sumamente
útiles en situaciones de desastre debido a
ciertas características particulares:
Ventajas
Rapidez: pocas organizaciones pueden
montar una gran respuesta logística en tan
poco tiempo como las militares.
Seguridad: están preparados para proteger
a personas, un ambiente específico o
materiales.
Transporte: gracias a su flota de aviones y
helicópteros, así como al equipo terrestre y
naval, pueden realizar traslados con facilidad
Logística: tienen práctica para mantener
líneas de suministro en ambientes y situaciones difíciles.
Autoridad, control y comunicación: cuentan
con una estructura de organización ágil y
bien definida.
Autosuficiencia en el campo: cuando llegan al
área del desastre pueden satisfacer por
completo las necesidades de su propio
personal.
Unidades especializadas: suelen tener unidades especialmente entrenadas y equipadas, incluidos ingenieros, que pueden proporcionar ayuda técnica y equipos de
medicina preventiva capaces de proveer
rápidamente evaluaciones epidemiológicas, vigilancia, investigaciones sobre brotes, control de vectores, purificación de
agua y saneamiento.
Hospitales de campaña móviles y capacidad
de evacuación médica: cuentan con hospitales que pueden ser útiles en ciertas circunstancias. Se pueden consultar las guías
de OMS-OPS respecto del uso de hospitales de campaña móviles en desastres de
impacto repentino.
Desventajas
A pesar de todas estas ventajas, también
es posible que existan inconvenientes o
limitaciones importantes para recurrir al
ejército en algunos contextos:
Atención médica: los hospitales de campaña están diseñados para el cuidado de las
bajas en combate, es decir, la atención de
heridas en adultos jóvenes sanos. En un
desastre, en cambio, la principal necesidad
es la atención primaria y las intervenciones de prevención para mujeres y niños.
Logística: es posible que el sistema de respuesta militar no cuente con insumos
adecuados para atender las enfermedades
prevalentes y brindar las raciones de alimentos en situaciones de desastre.
Objetivos políticos: los militares son un activo del gobierno y, además, ciertos objetivos humanitarios pueden ser utilizados
para alcanzar objetivos políticos o estratégicos. La presencia del ejército en ciertos escenarios puede crear tensión en
algunos sectores de la población y comprometer a los trabajadores de rescate
que por su seguridad y su función deseen
ser neutrales.
Gastos: los activos militares son costosos.
Organizaciones no
gubernamentales
Las ONG son organizaciones sin fines de
lucro que trabajan a tiempo completo en
la asistencia para el desarrollo adecuado.
Miles de ONG nacionales e internacionales trabajan en todo el mundo. La mayoría
son pequeñas con proyectos de desarrollo muy específicos (proveer educación,
herramientas de trabajo o entrenamiento
en desarrollo sostenible, etc.). Sólo unas
pocas organizaciones poseen los recursos
necesarios para sostener actividades
orientadas a promover el desarrollo y
brindar una respuesta en caso de desastre
en múltiples países o regiones. Cada
25
26
CUADRO 9. ONG más importantes
y sus áreas de especialidad.
Cooperativa americana para la
asistencia en todo lugar (Cooperative for
the American Relief Everywhere, CARE)
Ayuda logística y de alimentación,
administración de campamentos
www.care.org
●
● Servicios católicos de asistencia
(Catholic Relief Services)
Distribución de alimentos
www.crs.org
● Médicos sin Fronteras
(Médecins sans Fronteres)
Atención médica
www.paris.msf.org
Atención irlandesa
(Irish Concern)
Alimentación complementaria
●
Comité de Oxford para el alivio de
la hambruna
(Oxford Committee for Famine Relief, OXFAM)
Agua y sanidad
www.oxfam.org.uk
●
● Fundación para Salvar a los Niños
(Save the Children Fund)
Asistencia para la alimentación y el desarrollo
www.savethechildren.org.uk
● Visión Mundial
(World Vision)
Asistencia para la alimentación y el desarrollo
www.worldvision.org
Comité Internacional de Rescate
(International Rescue Committe)
Atención médica
www.theirc.org
●
ONG se especializa en áreas particulares
de la asistencia en emergencias (Cuadro
9). Aunque las ONG pueden recibir contribuciones de particulares, la mayoría de
sus fondos proviene de los gobiernos de
los países industrializados. Estos gobiernos distribuyen su presupuesto para pro-
yectos de asistencia por medio de contratos con ONG. A diferencia del Comité
Internacional de la Cruz Roja, algunas
ONG mantienen su “derecho a intervenir”. Esto significa que pueden operar a
través de las fronteras sin una aprobación
escrita de sus anfitriones. Aunque por lo
general aspiran a la neutralidad de la Cruz
Roja, algunas ONG pueden estar más dispuestas a denunciar las injusticias percibidas. En emergencias, estas organizaciones
funcionan bien en su especialidad (provisión de agua, distribución de alimentos,
etc.) pero la mayoría no puede lograr
autosuficiencia en una situación de emergencia y depende de la ONU, del ejército
o de otras organizaciones para su seguridad, transporte a lugares remotos, comunicación y apoyo logístico o médico para
su propio personal. Las ONG tienen
mayor capacidad para brindar asistencia
de persona a persona debido a que es
probable que hayan establecido una relación con la comunidad afectada antes del
desastre y comprendan la cultura local y
los asuntos de salud pública. Pueden pasar
fácilmente de las operaciones de rescate a
la ayuda para promover el desarrollo, y
están dispuestas a comprometerse a largo
plazo con el progreso y la reconstrucción
de la comunidad.
Comité Internacional de la Cruz
Roja (CICR)—Es una organización híbrida: no es privada ni está bajo el control del
gobierno. El CICR es único por las siguientes razones: su misión está definida por
la ley humanitaria internacional de la
Convención de Ginebra de 1949 y los dos
protocolos de 1977. La organización actúa
principalmente en disturbios civiles y tiene
el derecho y el deber de intervenir a través de las fronteras en conflictos tanto
Es fundamental reunir a los niños con sus familias lo antes posible y tomar medidas para reducir su vulnerabilidad.
nacionales como internacionales, independientemente de que se haya declarado el
“estado de guerra”. La ayuda de los representantes del CICR durante la guerra asegura la protección legal de las víctimas y
controla el trato a los prisioneros de guerra. El CICR cumple una función primordial en la reunificación de las familias. La
organización hace lo posible para mantener la neutralidad, lo que es esencial para
su misión y permite a sus miembros operar desarmados en zonas de guerra bajo
control de cualquiera de los bandos en
combate. Divulga en forma completa todas
sus actividades a todas las partes involucradas en un conflicto. El CICR se negará a
participar en cualquier actividad que pueda
percibirse como parcial, como el transporte en vehículos de un bando, o aunar
esfuerzos con grupos que tienen intereses
parciales. En general, es autosuficiente y
puede usar sus propios recursos para rescates aéreos, comunicación y logística. El
CICR sólo actuará en un conflicto si todas
las partes firman un acuerdo que reconozca y respete su neutralidad y su misión.
El CICR está relacionado con las sociedades nacionales de la Cruz Roja y la
Media Luna Roja, pero es independiente
de ellas. Estas organizaciones proporcionan ayuda sobre todo a víctimas de desastres y guerras dentro de su país; tienen un
27
28
compromiso semejante con el principio
de neutralidad, el suministro de ayuda
basado únicamente en la necesidad y la
independencia respecto de los gobiernos
nacionales.
Coordinación
de las organizaciones
Lograr un esfuerzo coordinado de todas
estas organizaciones es un desafío enorme. Después de un desastre natural, probablemente el gobierno, sus dependencias
o el ejército de la nación anfitriona tendrán el mando de las operaciones. En la
actualidad, la mayoría de las naciones ha
definido autoridades responsables de la
planificación y la respuesta general ante
un desastre, y ha designado coordinadores para áreas específicas como la salud.
Las organizaciones y los gobiernos externos prestarán apoyo brindando ayuda técnica o recursos. La OPS ha desarrollado
varios manuales técnicos y actividades de
entrenamiento para asistir a los diferentes
países en la planificación de una respuesta
coordinada a los desastres, tanto en el
orden regional como nacional.
En emergencias complejas relacionadas
con un conflicto, las autoridades del ejército o del gobierno tendrán el control
de las operaciones, incluida la coordinación
de la ayuda humanitaria. La coordinación en
este escenario puede ser especialmente
difícil si los grupos hostiles se encuentran
cerca e intentan interceptar la ayuda a la
población civil. En este contexto, la asistencia humanitaria puede llegar a ser un
instrumento político y estratégico.
RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA
RESUMEN
Los pediatras tienen una capacidad única para colaborar en la preparación para desastres.
Como miembros importantes de la comunidad, pueden ayudar a establecer los nexos necesarios entre las familias, los niños, las escuelas, la comunidad y las dependencias gubernamentales. Esperamos que el conocimiento sobre desastres que habrá adquirido tras completar
este curso lo lleve a convertirse en un miembro activo del equipo de planificación y respuesta a desastres en su comunidad y en su país.
BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA
Bhave S, Mathur Y, Agarwal V, eds. Guidelines on the Management of
Children in Disaster Affected Situations. Indian Academy of Pediatrics,
2005.
Burkholder B, Toole M. Evolution of Complex Disasters. Lancet
1995;346:1012.
Burkle FM. Complex Humanitarian Emergencies: I. Concept and
Participants. Prehospital and Disaster Medicine 1995;10: 48-56
Davidson LW, Hayes MD, Landon J. Humanitarian and Peace
Operations: NGOs and the Military in the Interagency Process.
Workshop Report, 1996. National Defense University Press, Washington
DC.
CDC Famine-Affected, Refugee and Displaced Populations:
Recommendations for Public Health Issues. CDC, MMWR 1992;41:RR-13.
Gaydos J, Luz G. Military Participation in Emergency Humanitarian
Assistance. Disasters 1994;18:48.
International Committee of the Red Cross. Handbook on War and
Public Health, ICRC, Geneve, 1996.
Leaning J, Briggs S, Chen L, eds. Humanitarian Crises: The Medical and
Public Health Response. Harvard University Press, Cambridge, MA,
1999.
Levy B, Sidel V, eds. War and Public Health. Oxford University Press,
New York, 1997.
Lillibridge SR, Burkle F, Noji E. Disaster Mitigation and Humanitarian
Assistance Training for Uniformed Services Medical Personnel. Military
Medicine 1994;159:397.
Marks E. Complex Emergencies: Bureaucratic Arrangements in the UN
Secretariat. National Defense University Press, Washington DC, 1996.
Mothershead JL, et al. Disaster Planning. Disponible en:
http://www.emedicine.com/emerg/topic718.htm.
Noji EK. The Public Health Consequences of Disasters, Oxford
University Press, 1997.
Sandler R, Jones T, eds. Medical Care of Refugees. Oxford
University Press, New York, 1987.
Mandalakas A, Torjesen K, Olness K, eds. Helping the Children: A
Practical Handbook for Complex Humanitarian Emergencies.
Johnson and Johnson Pediatric Institute and Health Frontiers,
Kenyon, MN, 1999.
Romig LE. Disaster Management. En: APLS Course Manual. Jones &
Bartlett Publishers, 2006.
Sharp TW. Conflict-Related Complex Emergencies, en Military
Preventive Medicine, 1997.
Sharp TW. The Challenge of Humanitarian Assistance in the
Aftermath of Disasters, en Military Preventive Medicine, 1997.
Sharp T, Yip R, Malone JD. US Military Forces and Emergency
International Humanitarian Assistance-Observations and
Recommendations from Three Recent Missions. JAMA
1994;272:386.
Toole MJ. Mass Population Displacement-A Global Public Health
Challenge. Infectious Disease Clinics of North America
1995;9:353.
Walker P. Foreign Military Resources for Disaster Relief: an NGO
Perspective. Disasters 2005;16:152.
29
30
RESOLUCIÓN DEL CASO
Resolución del caso
1. Un desastre se define como una situación por lo general repentina, que causa daños y
afecta a muchas personas, y cuya dimensión supera la capacidad de respuesta de las organizaciones locales o nacionales. Con frecuencia, se registran tasas de morbimortalidad altas
entre la población afectada que queda expuesta a situaciones críticas desde el punto de
vista sanitario, inmediatamente después del desastre y en las fases posteriores. Además,
existe riesgo adicional de enfermedades asociadas con el hacinamiento y la falta de servicios públicos adecuados.
Existen desastres naturales, como los huracanes y los terremotos, y desastres generados por el hombre, como los tecnológicos (e.g., liberación de sustancias tóxicas o
radiactivas). Además, las guerras internacionales y civiles generan emergencias complejas que afectan a la población civil y provocan su desplazamiento.
En este caso, se trata de un desastre natural.
2. Los niños, junto con los ancianos y las mujeres embarazadas, forman parte de las poblaciones vulnerables en las situaciones de desastres. Su vulnerabilidad está determinada,
entre otros, por el riesgo de ser separados de sus familias. Además, por sus características físicas, fisiológicas y mentales, son más susceptibles a las alteraciones ambientales,
sanitarias y sociales generadas por el desastre.
Es fundamental identificar y documentar de manera adecuada a todos los niños afectados. También deben recibir atención preferencial durante la distribución de recursos sanitarios y nutricionales, y ser especialmente considerados en las intervenciones preventivas.
3. El primer paso, de importancia fundamental, es la evaluación inmediata de la situación
y de la población afectada. Esta evaluación permitirá definir las necesidades reales y las
intervenciones adecuadas en las circunstancias actuales. Es importante establecer prioridades bien definidas y coordinar con eficacia las actividades de rescate, tanto en la fase
temprana como en las posteriores.
Es poco probable que en este caso sean necesarios hospitales de campaña, ya que las
víctimas con traumatismos que requieran intervenciones inmediatas no serán tantas
como en otras circunstancias en las que el desastre es más súbito e inesperado (e.g.,
terremotos).
La capacidad de respuesta de los servicios locales y regionales determinará si se
necesita ayuda externa. Si ésta fuera necesaria, es poco probable que se requiera inmediatamente, pero quizá más adelante se necesiten recursos para brindar refugio y ropa
a la población afectada.
APÉNDICE
31
Mitos y realidades relativos a los desastres
La OPS ha identificado algunos mitos y creencias erróneas que se asocian ampliamente con el
impacto de los desastres en la salud pública: todos los planificadores y los encargados de manejar
desastres los deben conocer.
MITO
REALIDAD
Se necesitan voluntarios médicos extranjeros
con cualquier tipo de entrenamiento médico.
La población local casi siempre cubre las necesidades inmediatas para salvar vidas.
Solamente se necesita del personal médico con habilidades especiales cuando el país
afectado no cuenta con ellos.
Se necesita cualquier tipo de ayuda
internacional… ¡y se necesita ahora!
Una respuesta apresurada que no esté basada en una evaluación imparcial únicamente
contribuye al caos. Es mejor esperar hasta que se hayan establecido las verdaderas
necesidades. De hecho, la mayoría son atendidas por las mismas víctimas, su gobierno y
sus agencias locales, y no por intervenciones foráneas.
Las epidemias y las plagas son inevitables
después de un desastre
Las epidemias no ocurren espontáneamente tras un desastre y los cadáveres no
conllevan epidemias catastróficas de enfermedades exóticas. La clave para prevenirlas
es mejorar las condiciones sanitarias y educar al público.
Los desastres sacan a relucir lo peor del
comportamiento humano (por ejemplo, los
saqueos y los amotinamientos)
Aunque existen casos aislados de comportamientos antisociales, la mayor parte de la
gente responde espontánea y generosamente.
La población afectada está muy golpeada y
es incapaz de hacerse responsable de su
supervivencia
Por el contrario, mucha gente renueva su fuerza durante una emergencia, como lo han
evidenciado miles de voluntarios que espontáneamente se unieron en la búsqueda de
víctimas entre los escombros después del terremoto de la Ciudad de México en 1985.
Los desastres son asesinos al azar
Los desastres golpean más fuertemente a los grupos más vulnerables, a los pobres y,
especialmente, a las mujeres, los niños y los ancianos.
La mejor alternativa es reubicar a las
víctimas de los desastres en alojamientos
transitorios
Esa debe ser la última alternativa. Muchas agencias usan fondos normalmente
gastados en carpas, para comprar materiales de construcción, herramientas y otros
insumos en el país afectado.
Siempre se requiere la ayuda alimentaria en
los desastres naturales
Los desastres naturales causan la pérdida de las cosechas sólo en forma infrecuente.
Por consiguiente, las víctimas no siempre requieren asistencia masiva de alimentos.
Siempre se necesita ropa para las víctimas de
los desastres
Casi nunca se necesita ropa usada; en general es culturalmente inadecuada y, aunque
las víctimas de los desastres la acepten, no la usan.
La situación retornará a la normalidad en
pocas semanas
Los efectos de un desastre duran mucho tiempo. Los países afectados por un desastre
pierden muchas de sus fuentes financieras y recursos materiales en la fase inmediata
después del impacto. Los programas de ayuda exitosos son los que orientan sus
operaciones teniendo en cuenta que el interés internacional disminuye cuando las
necesidades y la escasez se tornan más urgentes.
2
M Ó D U L O
2
Medicina preventiva en
emergencias humanitarias
Douglas A. Lougee | Ángela Gentile
Medicina preventiva
en emergencias
humanitarias
INTRODUCCIÓN
¿Por qué son importantes la medicina preventiva y las intervenciones
de salud pública después de un desastre?
En la situación posterior a un desastre, los trabajadores de la salud se enfrentan a
muchos desafíos. Pueden estar preocupados por la seguridad y el bienestar tanto
de sus familias como de sus pacientes. La mayoría tendrá un deseo innato de ayudar a la comunidad. De acuerdo con el contexto específico, los pediatras quizá tengan que usar destrezas diferentes de las que aplican en la práctica cotidiana, como
la atención de pacientes con traumatismos inmediatamente después de un terremoto. Sin embargo, en cualquier situación de desastre, las técnicas de medicina preventiva y de salud pública probablemente serán las más útiles en la recuperación
global de la comunidad.
La medicina preventiva se ocupa fundamentalmente de la utilización de los datos
sanitarios de la población y de las estrategias de salud pública que pueden mejorar la
salud de una comunidad entera. Después de un desastre, la infraestructura cotidiana
de la salud pública se altera repentinamente. Al igual que el sistema nervioso autónomo, que mantiene las funciones corporales sin un esfuerzo consciente, esta infraestructura opera día y noche para mantener la salud comunitaria, pero existe por fuera
de la conciencia de la mayoría de los médicos clínicos. Cuando los servicios de salud
pública sufren una alteración repentina, la comunidad enfrenta consecuencias potencialmente catastróficas, en particular porque aumenta el riesgo de enfermedades
infecciosas. En estas situaciones, restablecer la infraestructura de salud pública es más
importante que evaluar y curar a los pacientes de manera individual.
2
SECCIÓN I / RECOLECCIÓN
Y APLICACIÓN DE DATOS
RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN
DE DATOS ESTADÍSTICOS DE
LA POBLACIÓN
OBJETIVOS
●
Enumerar las diferencias entre
práctica clínica y medicina preventiva.
●
Reconocer hasta qué punto después de
un desastre las medidas de salud pública
tienen mayor prioridad que evaluar y
tratar a pacientes individuales.
●
Describir y aplicar las herramientas
de evaluación de la población, como
las tasas y el análisis de las causas
subyacentes de enfermedad en una
determinada comunidad afectada por
un desastre.
Medicina preventiva. La salud
pública como esquema de
pensamiento
En la consulta clínica, los pediatras dedican
la mayor parte de su tiempo a diagnosticar
y tratar a pacientes individuales. La atención médica se ocupa fundamentalmente
de curar al paciente. La medicina preventiva, en lugar de tratar de curar a un paciente de forma individual, se concentra en las
causas subyacentes de enfermedad en la
sociedad y emplea técnicas de salud públi-
CASO
Luego de un terremoto, se detecta un brote de intoxicación alimentaria en un club
que funciona como refugio. Un epidemiólogo realizó la investigación. Cuando el
doctor HN llegó al lugar, se le informó que todas las personas enfermas habían
cenado en el club la noche anterior. La investigación se centró en la cena que había
sido servida. Se entrevistó a 75 de las 80 personas presentes en relación con los
síntomas, y con la fecha y hora en que comenzaron. Se identificaron 46 personas
con síntomas de gastroenteritis.
1. ¿La situación puede ser considerada una epidemia?
En todos los casos, el comienzo de los síntomas, principalmente, náuseas,
vómitos, diarrea y dolor abdominal, fue agudo. Ninguna de las personas
presentó fiebre. Todos se recuperaron de manera espontánea en 24-30 horas.
Aproximadamente el 20% de los concurrentes a la cena consultó con un
médico. No se obtuvieron muestras para coprocultivo.
2. Confeccione una lista de enfermedades que deben ser consideradas
como diagnósticos diferenciales de un brote de gastroenteritis aguda.
La cena fue preparada por varias personas a la vez y fue servida en el patio del
club entre las 18 y las 23 pm. La comida se distribuyó en las mesas y se
consumió a lo largo de varias horas. Se les preguntó a los 75 comensales
entrevistados cuándo habían comenzado los síntomas, y qué alimentos y
bebidas habían ingerido. Con estos datos, se confeccionó una tabla. Sólo en
aproximadamente la mitad de los casos fue posible determinar el momento
exacto de ingestión de la comida.
SECCIÓN 1 / RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOS
38
ca para enfrentar estos problemas en el
ámbito de la población (Cuadro 1). El
paciente de la medicina preventiva es un
grupo de personas, una población o toda
CUADRO 1. Características de
la medicina preventiva
●
●
Las tasas sirven para
comparar con facilidad
la realidad de una
comunidad con la de
otras y, también, para
evaluar a lo largo del
tiempo el éxito de las
intervenciones en una
población dada.
●
●
Tiene como base la salud pública
Se ocupa fundamentalmente de la salud de
grupos, no de individuos
Utiliza datos matemáticos
Busca las causas subyacentes de
enfermedad en la comunidad
una comunidad con subgrupos dentro de
ella. El primer paso en la transición de la
práctica clínica a la medicina preventiva es
entender al paciente. En la práctica clínica,
los pacientes llegan a la consulta uno por
uno. Se determinan los signos vitales, y se
evalúan los antecedentes, el examen físico
y los resultados de exámenes complementarios para llegar a un diagnóstico y establecer un plan terapéutico racional. Como
se mencionó antes, en la medicina preventiva el paciente no es un individuo sino un
grupo de personas: una comunidad entera. Llegar a un diagnóstico preciso de
“salud comunitaria” incluye determinar
los “signos vitales” de esa comunidad; sin
embargo, en este caso, esos signos vitales
son datos matemáticos –tasas– de enfermedad en la comunidad y en subgrupos
dentro de ella.
Uso de tasas. Signos vitales
de una comunidad
Las tasas son una fracción que representa
el número de casos de problemas específicos sobre el número de personas de una
población, multiplicado por un número
par que ajusta la fracción para el tamaño
de la población en riesgo (Cuadro 2).
Las tasas sirven para comparar con facilidad la realidad de una comunidad con la
de otras y, también, para evaluar a lo largo
del tiempo el éxito de las intervenciones
en una población dada.
Determinar tasas es una destreza que
muchos médicos clínicos no utilizan de
manera cotidiana, pero que es fundamental
para conocer los problemas de salud de
una comunidad. Sin estos datos los escasos
CUADRO 2. El paciente de la
medicina preventiva
●
●
●
●
Grupos: no pacientes individuales
“Signos vitales” = tasas de enfermedades
Tasas = casos de la enfermedad X número par
personas en riesgo
Número par: representa el tamaño de la
población (1.000, 10.000 o 100.000)
recursos no se usarán de modo racional
para el bien de la comunidad. Esto es particularmente importante en la situación
posterior a un desastre, cuando los recursos, igual que el tiempo disponible, están
más restringidos que de costumbre.
Para calcular las tasas, se debe contar
con un numerador y un denominador. El
numerador es la cantidad de casos de un
tipo específico de problema en la población evaluada, y el denominador es la cantidad de personas en la comunidad con
riesgo de sufrir la enfermedad. El número
resultante se puede presentar como una
fracción, un porcentaje o una tasa. Todos
ellos proporcionan información útil y pueden ser convertidos de uno a otro, pero
por lo general los médicos sanitaristas se
comunican mediante tasas que probablemente sean las herramientas de mayor
utilidad en salud pública (Cuadros 3 y 4).
CUADRO 3. Tasas
●
Ejemplo:
Ciudad A:
Ciudad B:
Niños menores de 5 años
con diarrea
304 casos de diarrea
1.054 casos de diarrea
¿Qué ciudad tiene más problemas de diarrea?
CUADRO 4. Tasas: un numerador
y un denominador
●
Ciudad A:
Tasa A:
1.597 niños <5 años
304 X 10.000 = 1.904
1.597
●
Ciudad B: 12.818 niños <5 años
Tasa B:
1.054 X 10.000 = 822
12.818
Tasas de diarrea por 10.000 niños menores
de 5 años.
El valor de una tasa depende de la calidad de los datos utilizados para calcularla.
Para que los numeradores sean precisos,
los casos deben ser definidos con claridad
de modo que un médico clínico atareado
pueda clasificar los problemas fácilmente.
Por ejemplo, una definición típica de caso
de diarrea sería tres o más deposiciones
líquidas por día. La uniformidad al definir
los casos es fundamental para asegurar que
se puedan comparar tasas de diferentes
áreas o para controlarlas a lo largo del
tiempo.
Es tan importante determinar numeradores como denominadores precisos y
descriptivos. Para esto se necesita información demográfica básica, como la cantidad total de personas afectadas en la
comunidad y la estructura de la población, incluido el desglose según sexo y
edad. En un contexto de desastre, la
forma más simple de subdividir grupos
por edad es clasificarlos en menores de 5
años, de 5 a 15 años y mayores de 15
años. Puede ser útil subdividir este último
grupo en individuos de 15 a 60 años y
mayores de 60 años.
Después de un desastre, las tasas de
mortalidad son las más importantes de
controlar. Para determinar la tasa cruda
de mortalidad (TCM) diaria se debe
tomar la cantidad total de muertes en una
población (comunidad), dividirla por el
número total de habitantes de esa población y multiplicar el resultado por 10.000
(Cuadro 5).
Por ejemplo, si una comunidad tiene
una población de 15.955 personas y se
producen 49 muertes en 7 días, la TCM
será 49 / 15.955 x 10.000 = 30,7 muertes
por cada 10.000 personas en una semana.
Para llegar a la TCM diaria, que es el
estándar internacional para medir la gravedad de un desastre y la efectividad de la
respuesta, se divide este número por 7 y
se obtiene una TCM diaria de 4,4 muertes
por cada 10.000 personas/día.
La tasa de mortalidad en niños menores de 5 años –cantidad de muertes entre
39
En un contexto de
desastre, la forma más
simple de subdividir
grupos por edad es
clasificarlos en
menores de 5 años,
de 5 a 15 años y
mayores de 15 años.
40
CUADRO 5. Tasa cruda de
mortalidad (TCM)
Número total de muertes en un grupo X 10.000
Número total de personas en el grupo
Expresado como muertes por 10.000 por día.
El objetivo es menos de 1/10.000/día.
Las tasas de ataque
son tasas de incidencia:
reflejan el número de
casos nuevos en una
población
determinada.
los niños menores de 5 años– es otra
tasa importante para evaluar la gravedad
del desastre y la capacidad de respuesta.
No sólo es importante porque muestra
el efecto del desastre en los niños, sino
también porque ellos son los miembros
más vulnerables de la sociedad. Este
grupo suele llamarse “población centinela” porque muestra los cambios antes
que los de otras edades. Quienes trabajan en la atención de la salud se deberían
preocupar cuando la tasa de mortalidad
llega a dos muertes por cada 10.000
niños menores de 5 años por día. La
situación se considera grave cuando esta
tasa llega a cuatro muertes por cada
10.000 niños menores de 5 años por día.
En situaciones de desastre es también
habitual el manejo de tasas de ataque,
que relacionan el número de enfermos
nuevos en esa área (casos) con el total
de la población en riesgo. Las tasas de
ataque son tasas de incidencia: reflejan el
número de casos nuevos en una población determinada. Las tasas de prevalencia, en cambio, brindan información
sobre la proporción de casos de distintas
patologías en una comunidad dada. Expresan el peso específico de cada enfermedad en relación con el conjunto, y
permiten establecer prioridades de tratamiento y recursos humanos para atenderlas. Sin embargo, a diferencia de las
tasas de incidencia, no reflejan los riesgos de epidemias.
SECCIÓN II / EVALUACIÓN DE
LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA
EVALUACIÓN DE LA SALUD DE LA
POBLACIÓN Y VALORACIÓN DE LAS
NECESIDADES DE EMERGENCIA
¿Cómo se evalúa una
población?
OBJETIVOS
●
Describir los componentes más
importantes de la evaluación de la
población: datos demográficos, estado
de salud antes del desastre, valoración
de las necesidades de emergencia,
evaluación del sistema de atención de la
salud y establecimiento de un sistema
de vigilancia.
●
Desarrollar los principales componentes
de la evaluación de las necesidades de
emergencia.
●
Diseñar planes de respuesta a un
desastre utilizando recursos de la
comunidad (transporte, comunicaciones
y seguridad).
CASO. (cont.)
3. ¿Cómo ayuda en el diagnóstico
diferencial de la enfermedad la
información sobre el período
de incubación junto con los
síntomas clínicos?
4. Identifique el/los vehículo(s) de
infección.
Los pediatras pueden facilitar la recuperación de su comunidad tras un desastre
ayudando a evaluar las condiciones de la
población local. Es importante obtener
tanta información concreta como sea
posible y no depender de la especulación.
Con mucha frecuencia, los esfuerzos de
ayuda en el desastre se ven obstaculizados
y los recursos son derrochados por personas bien intencionadas que empiezan a
actuar sin evaluar antes la verdadera situación. Los componentes de la evaluación de
la población se enumeran en el Cuadro 6.
Datos demográficos
En un desastre, es fundamental recolectar
datos sobre las características de la población (tamaño, grupos etarios, etnias, sexo).
La forma más grosera de contar a la gente
es por aire. Aunque este método es, sin
duda, la forma menos precisa de evaluar el
alcance de un desastre, en algunas situaciones quizá sea la única posibilidad.
Igualmente, mediante las estimaciones
visuales en tierra se puede lograr un
recuento rápido de la población afectada.
Un método más preciso para analizar la
población afectada y su estructura com-
SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA
42
CUADRO 6. Evaluación de la
población
●
●
●
●
Sin la información
demográfica precisa,
será difícil determinar
lo que realmente está
sucediendo en una
comunidad y se
desperdiciarán los
recursos, en caso de
que sean escasos.
Datos demográficos
Condiciones de salud antes del desastre
Evaluación de las necesidades de emergencia
Establecimiento de un sistema de vigilancia
de morbimortalidad
prende las técnicas estandarizadas de
obtención de muestras, como el muestreo sistemático de hogares. La forma más
precisa de obtener información demográfica es contar a cada persona y listarla por
edad y sexo. Los grupos vulnerables (los
niños menores de 5 años y/o que han sido
separados de sus familias, las mujeres
embarazadas y las que están amamantando, los ancianos y los heridos) necesitan
particular atención y deben ser identificados de igual forma. Aunque contar personas y grupos puede ser tedioso, esto es
de alta prioridad (Cuadro 7). Sin la información demográfica precisa, será difícil
determinar lo que realmente está sucediendo en una comunidad y se desperdiciarán los recursos, en caso de que sean
escasos.
CUADRO 7. Datos demográficos
●
●
Mientras se pueda, es
preferible cubrir las
brechas entre las necesidades de la comunidad y sus recursos,
movilizando de inmediato recursos locales
en lugar de esperar
asistencia externa.
●
●
●
●
Recuento de personas afectadas
(prioritario)
Estimación visual
Muestreo
Censo
Estructura de la población: masculina/
femenina y grupos de edad (<5 años,
5-15 años, >15 años)
Grupos de riesgo: niños pequeños, mujeres
embarazadas y que amamantan, ancianos,
heridos
Condiciones sanitarias antes
del desastre
Los datos sanitarios de base pueden ser
provistos por las autoridades de salud
locales. Los registros de vacunación son
una buena fuente de información demográfica. Los trabajadores de la salud pueden brindar información básica sobre el
tipo de problemas sanitarios de la comunidad antes del desastre, las áreas más
propensas a ser afectadas y los hogares
más vulnerables.
Los pediatras pueden maximizar su preparación para desastres si se mantienen
activos en el diseño de los planes de salud
comunitaria y toman la iniciativa para ayudar en simulacros de desastre en la comunidad. La situación ideal sería que trabajadores de la salud de los sectores público
y privado se reunieran periódicamente
para discutir los problemas de salud de la
comunidad y practicar simulacros de
desastre. Esto les permitiría tener mayor
conocimiento sobre la comunidad y sus
problemas sanitarios, y construir relaciones entre los sectores público y privado
antes de que ocurra un desastre.
Evaluación de las necesidades
de emergencia
Evaluar las necesidades es investigar las
carencias de la comunidad, así como las
capacidades y recursos que podrían usarse para enfrentar problemas. El objetivo
de la evaluación de las necesidades es
identificar las brechas entre las necesidades actuales de la comunidad y sus recursos. Mientras se pueda, es preferible
cubrir estas brechas movilizando de inmediato recursos locales en lugar de esperar
asistencia externa. La evaluación de las
necesidades de emergencia (también llamada determinación rápida de las necesidades) se orienta fundamentalmente a
aquellas necesidades no cubiertas que
pueden generar mayor morbilidad en la
comunidad (Cuadro 8).
La seguridad, el transporte y las comunicaciones también son elementos clave
de la evaluación de las necesidades de una
comunidad, aunque quizás escapen al
dominio de la atención sanitaria tradicional. Estos componentes serán analizados
en detalle bajo el apartado “Estado de
otros recursos de la comunidad” al final
de esta sección.
CUADRO 8. Componentes
críticos de la evaluación de las
necesidades de emergencia
●
●
●
●
●
●
Agua potable
Estado nutricional
Refugio
Salubridad básica
Condiciones ambientales locales
Necesidades sanitarias
Agua
El agua es fundamental para la supervivencia y su suministro debe ser siempre una
de las prioridades máximas. En el contexto inmediatamente posterior al desastre,
la cantidad de agua es más importante
que la calidad, pero el suministro de agua
potable será más importante para prevenir la diseminación de enfermedades que
cualquier otra intervención de medicina
preventiva. Se estima que se requieren al
menos 3-4 litros de agua por persona por
día, sólo para beber. Sin embargo, la canti-
43
dad necesaria de agua aumenta a 15-20
litros por persona por día cuando se tienen en cuenta actividades como cocinar,
limpiar, lavar y cuidar la higiene personal.
Identificar de manera inmediata las fuentes de agua y las formas de proteger estos
recursos y mejorar su calidad, son siempre la máxima prioridad.
Si no se puede asegurar que el agua es
potable, se la puede clorar agregando dos
gotas de lavandina (lejía) por cada litro de
agua.
Estado nutricional
La evaluación nutricional considera las
necesidades de la comunidad y los recursos
locales. Una vez más, se necesitan datos, no
especulaciones. Siempre que sea posible, se
deben obtener las tasas de desnutrición
proteico-calórica (DPC) de la comunidad
previas al desastre para utilizarlas como
línea de referencia. En la situación posterior
al desastre, se deben obtener tan pronto
como sea posible tasas precisas de DPC
aguda en la comunidad y en sus subgrupos,
para ayudar a dirigir los recursos alimenticios a donde sean más necesarios. Las tasas
de DPC aguda se obtienen mediante
encuestas nutricionales entre niños menores de 5 años. Este grupo de edad –denominado población centinela– se utiliza para
determinar el estado nutricional de la
comunidad entera ya que los niños menores de 5 años muestran los efectos de la
desnutrición aguda más rápido que cualquier otro grupo de edad. De acuerdo con
la Organización Mundial de la Salud (OMS)
una comunidad está sufriendo una escasez
de recursos alimenticios grave si el porcentaje de niños menores de 5 años que padece desnutrición aguda alcanza el 10%.
El suministro de agua
potable será más
importante para
prevenir la diseminación
de enfermedades
que cualquier otra
intervención de
medicina preventiva.
En la situación posterior
al desastre se deben
obtener, tan pronto
como sea posible, tasas
precisas de DPC aguda
de la comunidad y en
sus subgrupos, para
ayudar a dirigir los
recursos alimenticios a
donde sean más
necesarios.
44
Los niños desnutridos son aquellos cuya
puntuación de peso para la talla está por
debajo de dos desviaciones estándar de la
media (puntuación z) o que manifiestan
edema. Si se usa el perímetro braquial, los
niños con medidas por debajo de los 12,5
cm pueden servir como punto de corte
para estimar la desnutrición. Si no se
conoce la edad de los niños, se debe considerar a aquellos cuyas tallas se encuentran entre los 65 cm y los 110 cm como
población centinela para realizar la
encuesta nutricional.
Las técnicas comunes de muestreo
para investigar el estado de nutrición de
los niños (o cualquier otra condición
sanitaria) son la selección aleatoria (simple o sistemática) o el muestreo por
grupo.
La selección aleatoria simple se puede
realizar si es posible identificar a todos los
niños, ya sea por registros de vacunación
o por censos en terreno. Se les asigna un
número y luego, con la tabla de números
aleatorios, se selecciona a los niños que
serán examinados para evaluar el estado
nutricional.
En el muestreo aleatorio sistemático
se revisa cada enésimo hogar a fin de
obtener una muestra representativa.
Esto es útil si los hogares están razonablemente ordenados, como en filas de
carpas. El intervalo entre cada hogar
incluido en la muestra (n) es determinado por el número de hogares en la
comunidad dividido por el número de
hogares en la muestra. Por ejemplo, para
examinar el estado nutricional de los
niños de 450 hogares de un total de
2.800 hogares, se debe examinar uno de
cada seis hogares (2.800 dividido por
450). El primer grupo familiar a incluir en
la muestra se determina eligiendo al azar
un número entre 1 y 6. Los equipos de
evaluación examinarán entonces el estado nutricional de los niños de cada sexto
grupo familiar, comenzando por el elegido al azar.
El muestreo por grupos es una técnica
de muestreo estadística que se aplica a
poblaciones muy grandes y cuyo análisis
escapa al objetivo de este módulo. Para
diseñar una encuesta que aplique esta técnica se debe contar con un médico sanitarista con entrenamiento en epidemiología o consultar un texto estándar sobre
este tema.
Si se usa la selección aleatoria (simple o
sistemática), es necesario que el tamaño
de la muestra sea de aproximadamente
450 niños. Si se usa el muestreo por
grupo, el tamaño de la muestra debe ser
de alrededor de 900 niños para alcanzar
una estimación precisa de la población
infantil. Si la comunidad es lo suficientemente pequeña, es preciso revisar a
todos los niños que estén en el rango de
edad de la población centinela.
Se debe tener en cuenta que el tamaño
de la muestra no sólo depende del tamaño de la población, sino también de la frecuencia del fenómeno en estudio, es decir,
de la prevalencia de este fenómeno en la
comunidad.
Otros elementos de la evaluación de las
necesidades alimenticias son la disponibilidad de alimentos, su seguridad, su distribución en la comunidad y los factores culturales que afectan la nutrición. La norma
para las necesidades calóricas para una
población desplazada es de 1.900 a 2.100
Kcal/persona/día.
Refugio
Para el refugio, la OMS recomienda de
3,5 a 4 m2 por persona como la cantidad
mínima absoluta de superficie de piso
para una población desplazada. Una rápida valoración del espacio remanente disponible permitirá identificar cualquier
desequilibrio entre las necesidades y la
capacidad. La planificación previa a los
desastres debe subrayar la utilización de
espacios de la comunidad, como escuelas, iglesias y salones de reuniones para
destinarse a refugios de emergencia.
Toldos plásticos, madera y otras provisiones para refugios de emergencia
deben dejarse a un lado de modo que
estén listos para ser utilizados cuando
sean necesarios.
Salubridad básica
El propósito de la salubridad básica es
prevenir que se propaguen enfermedades
contagiosas a través de las heces. La
materia fecal es una fuente concentrada
de patógenos humanos y puede generar
brotes explosivos de enfermedades diarreicas. Tras un desastre, el control efectivo de las excretas humanas debe ser
una de las prioridades. Una persona
puede contaminar el agua utilizada por
miles de individuos, y las moscas pueden
diseminar materia fecal entre las provisiones de alimentos y crear rápidamente
cientos o miles de casos de enfermedades transmitidas por los alimentos y el
agua.
Condiciones ambientales locales
Durante situaciones de desastre es
importante evaluar las condiciones que
afectan la salud de la comunidad, como el
45
humo, los derrames químicos, las inundaciones, los deslizamientos de tierra, los
edificios derrumbados, los taludes, los
desagües y los insectos vectores.
Necesidades sanitarias
La evaluación de emergencia de las
necesidades sanitarias se enfoca en las
tasas de mortalidad y las causas principales de morbilidad. La muerte es la
consecuencia sanitaria más grave y negativa, y debe ser controlada con cuidado
para entender qué está sucediendo en
una comunidad.
En un país en desarrollo, las tasas de
mortalidad de referencia son 0,5 muertes por cada 10.000 personas por día o
una muerte por cada 10.000 niños
menores de 5 años por día. Tasas superiores a éstas indican la gravedad del
desastre y lo importante de una respuesta rápida a las necesidades de la
comunidad. Para proveer información
más precisa, los datos sobre mortalidad
deben ser registrados por edad, sexo y
causa de muerte.
Los datos sobre morbilidad también
son fundamentales para entender las
necesidades sanitarias de la comunidad.
Estos datos se consiguen a través de
registros de pacientes que especifiquen
la edad, el sexo y el diagnóstico principal. La Organización Panamericana de la
Salud (OPS) y el personal local del
Ministerio de Salud son buenas fuentes
de datos de pacientes. Esta información
puede ser analizada rápidamente para
conocer las principales amenazas a la
salud de la comunidad y para planificar
en consecuencia la asignación de los
recursos.
Tras un desastre, el
control efectivo de las
excretas humanas
debe ser una de las
prioridades.
Los datos sobre
morbilidad son
fundamentales para
entender las
necesidades sanitarias
de la comunidad.
46
Evaluación del sistema
de atención de salud
Determinar planes de
aviso e identificar un
punto específico de
reunión permitirá que,
en caso de emergencia,
todos los trabajadores
de la salud se
movilicen rápidamente.
Sin ser parte de la valoración tradicional
de las necesidades de emergencia, la evaluación de los recursos de atención de
salud en la comunidad, incluidos los recursos humanos, los suministros y equipos
médicos, la capacidad para realizar cirugías
y la condición de los edificios, es también
una parte importante del proceso posterior al desastre. Desde el punto de vista de
la medicina preventiva, la evaluación de la
disponibilidad de vacunas y de la cadena de
frío es extremadamente importante.
Para evaluar el sistema de atención de
salud se deben conocer los recursos de la
comunidad antes del desastre. Junto con
funcionarios del sector de salud pública y
los comités de planificación para desastres, los pediatras pueden ser incluidos
en la nómina de trabajadores de la salud
de la comunidad de manera que sabrán
dónde se almacenan los suministros
médicos de emergencia. Determinar planes de aviso e identificar un punto específico de reunión permitirá que, en caso de
emergencia, todos los trabajadores de la
salud se movilicen rápidamente. Es posible
evitar la confusión y el desperdicio de
esfuerzos si en la planificación previa a un
desastre se delegan responsabilidades
para evaluar el estado de los hospitales y
clínicas locales, así como para determinar
los suministros médicos disponibles.
Establecimiento de un
sistema de vigilancia de
morbimortalidad
Después de un desastre, es fundamental
que todos los trabajadores de la salud, del
ámbito público y del privado, se unan para
conformar un sistema integrado y coordinado que registre e informe las enfermedades. Ésta es una de las funciones más
importantes de los trabajadores sanitarios involucrados en el modo de consulta
clínica tradicional. Para el médico clínico
que trabaja todo el día atendiendo a tantos pacientes como sea posible, recopilar
información puede ser una pérdida de
tiempo, pero es fundamental para planificar la respuesta ante un desastre.
Idealmente, cada trabajador de la salud
debe utilizar el mismo tipo de sistema
para registrar la edad, el sexo y el diagnóstico de cada paciente. Esta información debe ser obtenida y registrada de
manera sistemática y enviada oportunamente a las autoridades de salud pública
para que la analicen y respondan rápidamente ante las amenazas a la salud que
pudieran surgir.
Estado de otros recursos
de la comunidad
Recursos de transporte
y de comunicación
El transporte y la comunicación son componentes clave de la estrategia de respuesta a un desastre. Los sistemas de
comunicación de doble canal, como
radios y teléfonos e Internet, son fundamentales para divulgar información, comunicarse con otros trabajadores en el
desastre y planificar la ayuda externa.
Conocer el porcentaje de hogares con
televisores y radios puede ayudar a diseñar el uso de los medios de comunicación
masiva para dar instrucciones de emergencia y educación en salud. El estado de
carreteras, vías fluviales, pistas o campos
de aterrizaje también es importante para
evacuar heridos y recibir atención médica
de emergencia. Los vehículos a motor, las
fuentes de combustible, los botes y aun
las bestias de carga y las carretas pueden
ser importantes para establecer rápidamente un puente logístico con las áreas
afectadas por el desastre.
Seguridad
La seguridad es otra necesidad que los
trabajadores de salud en ocasiones pasan
por alto. Puede ser necesaria para realizar la evaluación inicial rápida de las
necesidades de emergencia. Aun cuando
probablemente no les corresponda establecer la seguridad para las poblaciones
afectadas por un desastre, pueden contribuir a la protección contra el crimen, los
saqueos y la explotación, compartiendo
información sobre la actividad criminal
con las fuerzas de seguridad. Los trabajadores de la salud también pueden brindar
seguridad a los menores desatendidos si
se hacen cargo de estos niños rápidamente y los mantienen a salvo de la
explotación hasta que su familia vuelva a
unirse o se alcance alguna otra solución
permanente.
47
SECCIÓN III / PRIORIDADES
DE INTERVENCIÓN
PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN
LUEGO DE UN DESASTRE
OBJETIVOS
La transmisión por vía
fecal-oral tiene el más
alto potencial para la
diseminación rápida de
infecciones
dentro de poblaciones
desplazadas, en
especial si se
contamina la fuente
de agua potable.
●
Establecer prioridades de intervención
de emergencia después de un desastre.
●
Describir cómo las formas de
transmisión de enfermedades afectan las
prioridades de intervención tras un
desastre.
CASO (cont.)
5. Determine qué
investigaciones futuras
deberían realizarse.
6. ¿Qué medidas de control
implementaría usted?
Formas de transmisión
de las enfermedades
Las condiciones de vida después de un
desastre con frecuencia incrementan la
transmisión de enfermedades infecciosas.
Entender por qué estas condiciones generan riesgos sanitarios ayudará a establecer
las prioridades para las intervenciones de
salud. Las formas más frecuentes de transmisión después de un desastre son la vía
fecal-oral, la respiratoria y los vectores. La
transmisión fecal-oral puede ocurrir
cuando las excretas humanas alcanzan las
reservas de agua potable a causa de la
defecación en sitios inadecuados, las moscas que acarrean heces en sus patas hacia
las fuentes de alimentos o la mala higiene
de las manos.
La transmisión por vía fecal-oral tiene el
más alto potencial para la diseminación
rápida de infecciones dentro de poblaciones desplazadas, en especial si se contamina la fuente de agua potable. La transmisión a través de las vías aéreas aumenta en
las condiciones de hacinamiento que, con
frecuencia, siguen a un desastre. Además,
los irritantes respiratorios, como el humo
de los fuegos para cocinar, pueden aumentar la predisposición a que se propaguen
patógenos respiratorios. Por lo general, las
enfermedades transmitidas por vectores,
como el paludismo y el dengue, aumentan
después de los desastres, especialmente
tras inundaciones o huracanes, ya que las
aguas estancadas generan un incremento
en la reproducción de mosquitos.
Cuando hablamos de transmisión de
una enfermedad, se utilizan habitualmente
ejemplos relacionados con infecciones,
pues son los más fáciles de mostrar de
manera objetiva. En cambio, en la transmisión de enfermedades no infecciosas,
suele ser más difícil comprobar la epidemiología que lleva a determinar la causalidad. Un ejemplo puede ser el cáncer de
pulmón asociado al cigarrillo.
SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN
En el caso de enfermedades infecciosas,
existen cuatro formas de transmisión:
por contacto, fuente común, vía aérea y
vectores.
Contacto
Requiere la conexión entre el huésped y
el agente infeccioso que provoca la enfermedad. El contacto puede ser:
• Contacto directo: de persona a persona,
como el de la vía fecal-oral donde un
agente en las deposiciones de una persona enferma se transmite, por malas
normas de higiene, a otra persona, en
general un conviviente. Ejemplos: hepatitis A, Salmonella, Shigella. Otro ejemplo
es el contacto con una herida infectada
por Staphylococcus aureus.
• Contacto indirecto: a través de objetos
inanimados. Ejemplos: hepatitis B por
compartir en familia determinados
objetos, como los cepillos de dientes.
• Contacto a través de gotas: transmisión
de persona a persona a través de gotas
emitidas por la boca o las fosas nasales.
Éstas no viajan más de un metro por el
aire. Ejemplos: sarampión, varicela,
enfermedad estreptocócica.
Fuente común
Un agente o una toxina es capaz de provocar la enfermedad a una o varias personas
desde un lugar común que contenga el
agente infeccioso. Ejemplos: brote de gastroenteritis a partir de comida contaminada (helados, salsa de hongos) (Cuadro 9).
Transmisión aérea
Los microorganismos pueden viajar más
de un metro por el aire desde la fuente de
infección. Son, en general, micropartículas
generadas por la evaporación de gotas
emitidas por la fuente de la enfermedad.
Ejemplos: tuberculosis (a través de la tos
del paciente enfermo), psitacosis (de un
ave enferma a una persona), fiebre Q (a
través de productos contaminados, puede
viajar varios kilómetros), Legionella (a través del aire acondicionado).
CUADRO 9. ¿Cuáles son las
fuentes más comunes de
transmisión de enfermedades?
●
●
●
●
●
Agua
Comida
Derivados sanguíneos
Sueros intravenosos
Drogas intravenosas
Transmisión por vectores
La transmisión por vectores puede ser
externa o interna. En la externa, el vector lleva en su cuerpo el agente infeccioso sin modificaciones. Ejemplos: las moscas transportan Salmonella adquirida en
heces contaminadas y depositan la bacteria en comidas que luego son ingeridas
por el huésped (hombre o animal). En la
transmisión interna, el agente viaja dentro del organismo del vector donde
puede permanecer estable (e.g., ingestión y eliminación sin cambios de
Yersinia pestis) o ser modificado (como
en la transmisión de Plasmodium por el
mosquito).
Si bien, por cuestiones prácticas, se han
diferenciado las diversas formas de transmisión de una enfermedad, ésta puede
ocurrir de uno o varios modos (Tabla 1).
49
50
Prioridades de la salud pública
El objetivo de las intervenciones sanitarias después de un desastre es minimizar
la mortalidad y prevenir el aumento de la
morbilidad. Otra prioridad de la salud
pública es ayudar a la comunidad a prepararse para futuros desastres. Las prioridades sanitarias tienen como base estos
objetivos; inmediatamente después de un
desastre, lo más importante es minimizar
la mortalidad. Idealmente, todas las intervenciones tendrán como guía una evaluación minuciosa de las necesidades de
emergencia y la valoración continua de la
eficiencia del equipo de salud durante la
situación de desastre.
Para los que sobreviven de manera
inmediata al evento que desencadenó el
desastre, las causas de muerte más frecuentes generalmente son diarrea, infecciones respiratorias agudas, sarampión,
paludismo y desnutrición. La desnutrición
en sí causa la muerte de muchas personas,
pero con mayor frecuencia contribuye de
manera indirecta a la mortalidad por otras
causas. Conocer esas causas y los medios
de transmisión de estas enfermedades
conducirá de manera directa a intervenciones sanitarias específicas.
Como se detalla en el Módulo 1, la
OPS ha definido diez medidas sanitarias
fundamentales. Las prioritarias son:
●
●
●
Proveer agua potable segura
Controlar las excretas humanas
Proteger el abastecimiento de alimentos
TABLA 1. Enfermedades más frecuentes en situaciones de desastre
y sus formas de transmisión
Transmisión
Bacterias
Virus
Otros
Fecal-oral
Salmonella
Shigella
Escherichia coli
Hepatitis A
Rotavirus
Oxiuros
Giardia lamblia
Respiratoria
N. meningitidis
S. pyogenes
S. pneumoniae
Virus sincicial respiratorio
Varicela zóster
Sarampión
Gripe
Contacto piel
S. pyogenes
S. aureus
Varicela zóster
Herpes simplex
Contacto sangre,
orina, saliva
Hepatitis B y C
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Citomegalovirus
Pediculosis
Sarna
Tiña
●
●
Controlar los vectores
Proveer refugio adecuado
Proveer agua potable segura
Proveer suficiente agua potable es habitualmente la prioridad más alta de todos
los esfuerzos de ayuda en los desastres. Es
probable que los programas eficaces de
purificación del agua tengan mayor efecto
sobre la morbimortalidad de la población
afectada que cualquier otra intervención
aislada. Para ser efectivos, los programas
de agua potable deben ser aceptados por
la comunidad, de modo que se deben considerar factores como el sabor y el acceso adecuado a la fuente de agua purificada. En la planificación a largo plazo, los
programas de purificación del agua deben
ser sostenibles para la comunidad una vez
que el desastre esté bajo control.
El simple tratamiento del agua en el
lugar del desastre puede mejorar su calidad y disminuir las infecciones que se
transmiten por esta vía. Cubrir los recipientes y permitir que los sedimentos se
asienten también permitirá mejorar la
calidad del agua y disminuir la cantidad de
cloro necesario para purificarla. La filtración en arena (en un barril de 200 litros el
agua se filtra a través de piedras y arena)
también mejorará la calidad del agua. La
cloración por volumen, cuando está disponible, es otra forma de proveer agua
limpia a muchas personas. Las unidades de
ósmosis invertida, como las que utilizan
los militares, pueden brindar miles de
litros de agua pura pero son caras, requieren expertos que las operen y se tarda
muchos días para entregarlas a una comunidad, con pérdida de tiempo valioso.
El medio menos efectivo para purificar
agua para consumir es dejar que el usuario particular lo haga por sí mismo, hirviéndola o agregándole cloro. Hervir el
agua consume tiempo y requiere un
esfuerzo individual. Además los combustibles aumentan la contaminación del
medio ambiente. La purificación del agua
con lavandina (lejía) o cloro en el hogar
depende de la motivación, la distribución
eficiente de materiales de limpieza y, fundamentalmente, de la educación brindada
por los trabajadores sanitarios para que
se realice de manera correcta.
Contar con un sistema efectivo de distribución es tan importante como tener
agua limpia. El agua debe llegar al usuario
final de alguna manera, independientemente de la calidad en su origen. Mantener los tanques de almacenamiento
limpios y cubiertos está siempre entre
las prioridades, así como la forma de
transportar el agua a los miembros de la
comunidad. En el nivel más básico, un sistema de distribución requerirá recipientes limpios para que la gente pueda acarrear el agua.
Control de las excretas humanas
La forma más elemental de controlar las
excretas humanas es delimitar un área
de defecación. Estas áreas idealmente
deben estar separadas por género y alejadas de las fuentes de agua. Las letrinas
de foso son relativamente fáciles de
construir con herramientas manuales y
más efectivas para controlar las excretas
humanas que los espacios para defecar.
Es importante que las letrinas estén lejos
de las fuentes de alimento y de agua.
51
El medio menos
efectivo para purificar
agua para consumir es
dejar que el usuario
particular lo haga por
sí mismo, hirviéndola o
agregándole cloro.
52
Es fundamental proteger los alimentos de la
contaminación durante
la preparación.
Además, si es posible, se deben utilizar
métodos de control de moscas como
cubrir las heces con tierra o cal viva. Aun
las mejores letrinas pueden ser de poca
ayuda si las personas no las utilizan por
no tener privacidad, estar sucias o ubicadas de forma inconveniente. Para localizar las letrinas es preferible plantear un
abordaje centrado en la familia y, para
mantenerlas, se debe designar a una persona para cada una. Se aconseja no asignar a más de 20 personas por letrina. La
OMS recomienda que sean colocadas a
un mínimo de 6 m y un máximo de 50 m
de las viviendas. Es importante considerar la implementación de campañas de
educación pública sobre el uso y el mantenimiento de las letrinas de foso.
Cuando se planifican los programas
sanitarios para la comunidad se deben
tener en cuenta las necesidades especiales de los niños. Éstos pueden defecar de
manera indiscriminada o no utilizar la
letrina por estar ubicada de forma inconveniente, porque infunde temor o porque no se adecúa a sus posibilidades físicas. Por lo tanto, antes de que un desastre ocurra, es necesario llevar a cabo
programas efectivos de educación sanitaria, dirigidos específicamente a los niños
y a sus encargados.
Es menos prioritario proveer jabón y
agua para la higiene personal que agua
para el consumo y la eliminación de las
excretas. Sin embargo, una vez cubiertas
las necesidades de agua potable, es importante proveer esos elementos para la
higiene personal a fin de prevenir la diseminación de enfermedades infecciosas. Se
estima que, para cubrir las necesidades de
higiene, se necesitan por lo menos 7 litros
por persona por día.
Protección de los suministros
de alimentos
En la preparación para desastres, se debe
desarrollar un plan para proteger el suministro de alimentos. Asegurar los recursos
de la comunidad, y almacenar y proteger
las raciones de emergencia son detalles
importantes que se deben trabajar por
adelantado con todas las entidades involucradas en la planificación para desastres.
Es fundamental proteger los alimentos
de la contaminación durante la preparación. Las medidas básicas para prevenir
las enfermedades transmitidas a través de
los alimentos son:
●
●
●
●
●
Usar agua potable para preparar los
alimentos
Controlar con rigurosidad el lavado de
manos de quienes manipulan los
alimentos
Mantener tan limpios como sea
posible los utensilios y los sectores
donde se preparan las comidas
Controlar las moscas y otros vectores
Utilizar técnicas adecuadas de cocción,
almacenamiento y distribución de los
alimentos.
Además, ofrecer educación sanitaria
puede ser necesario para ayudar a los
miembros de la comunidad a preparar y
consumir los recursos alimenticios sin
riesgo.
Control de vectores
Los mosquitos pueden ser una fuente
muy importante de morbimortalidad des-
pués de un desastre. El paludismo, el dengue, la fiebre amarilla y la encefalitis viral
pueden ser diseminadas por los mosquitos. A pesar de las serias amenazas de
transmisión por insectos, el control de vectores puede ser muy complicado, requiere
pericia y equipamiento, y es costoso, por lo
que quizá no sea práctico.
Los métodos básicos de control de
insectos vectores incluyen seleccionar
áreas de campamento alejadas de los
sitios de reproducción de insectos, eliminar estos sitios de reproducción por
medio del drenaje de los pantanos y descartando los objetos que acumulan agua
de lluvia, aplicar larvicidas e insecticidas.
La protección personal, como los mosquiteros, puede ser útil, pero requiere educación sanitaria para aprovechar al máximo su efectividad.
Se puede administrar quimioprofilaxis
para el paludismo si las autoridades sanitarias deciden que es una opción razonable.
Un programa de quimioprofilaxis requiere
una población estable, apoyo médico y un
programa continuo de educación en salud.
Si no es posible suministrar profilaxis contra el paludismo a toda la comunidad, se
recomienda dirigir el programa a los individuos más vulnerables de la población: las
embarazadas, los niños menores de 5 años
y los niños desnutridos.
Proveer refugio adecuado
La OMS recomienda al menos 4 m2 de
suelo por persona en un refugio de emergencia. Los refugios son más efectivos si
mantienen unidas a las familias y a otros
grupos tradicionales de la comunidad, y si
se encuentran cerca de las fuentes de alimentación, agua, letrinas, atención médica
y transporte. Cuando las casas son destruidas, es mucho mejor ubicar los refugios cerca de la comunidad que existía
antes del desastre o dentro de ella, siempre que sea posible.
53
SECCIÓN IV / CICLO DE VIGILANCIA
IMPLEMENTACIÓN DEL CICLO
DE VIGILANCIA PARA ORIENTAR
EL USO DE RECURSOS
OBJETIVOS
El punto más
importante del ciclo de
vigilancia es asegurar
que la información sea
utilizada; de lo
contrario, será un
desperdicio de
recursos.
●
Utilizar el ciclo de vigilancia para tomar
decisiones racionales sobre la atención
de la salud.
●
Resaltar el rol clave de los médicos
clínicos y de los pediatras en la
recopilación de datos de buena calidad,
al mismo tiempo que atienden a
pacientes individuales.
●
Utilizar estos datos de manera adecuada
para tomar decisiones.
Ciclo de vigilancia: una
herramienta poderosa
para la salud pública
Una vez finalizada la evaluación de emergencia e iniciadas las operaciones de recuperación, se debe realizar una vigilancia
continua para evaluar las necesidades de la
población. Los Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades (Centers
for Disease Control and Prevention,
CDC) de los Estados Unidos definen el término vigilancia como “[...] la recopilación,
análisis e interpretación sistemática y continua de los datos sanitarios necesarios para
planificar, implementar y evaluar las prácticas de salud pública, y la difusión oportuna
de esta información a aquellos que necesi-
tan conocerla. El vínculo final es aplicar
estos datos para la prevención y el control.
Un sistema de vigilancia incluye capacidad
operativa para la recolección de datos, el
análisis y la difusión vinculada a los programas de salud pública”.
El ciclo de vigilancia consiste esencialmente en recopilar información fundamental para verificar las necesidades sanitarias actuales, analizar e interpretar esta
información de manera oportuna, brindar
retroalimentación a aquellos que la necesitan y actuar sobre la base de esta información (Cuadro 10). Una vez que se
efectúa una acción, se debe repetir el ciclo
para evaluar su efectividad (Figura 1).
El punto más importante del ciclo de
vigilancia es asegurar que la información
sea utilizada; de lo contrario, será un desperdicio de recursos. Por esta razón, debe
CUADRO 10. ¿Qué datos son
importantes?
●
●
●
Muertes
Morbilidad grave o enfermedades
frecuentes en la comunidad
Rápida detección de determinadas
enfermedades o infecciones como cólera,
desnutrición, paludismo, traumatismos
graves
FIGURA 1. Ciclo de vigilancia
Datos
recogidos
Análisis
Acción
haber un vínculo claro entre la información recopilada por los médicos clínicos
en las consultas individuales y la implementación de políticas sobre la base de
esa información. Si un médico clínico muy
ocupado siente que llevar un registro de
pacientes sólo agrega más trabajo a su día
y no tiene impacto alguno en la salud del
paciente, pronto dejará de recopilar información. Es aquí cuando se produce una
ruptura entre los servicios clínicos y los
de salud pública, que con frecuencia impide
la implementación óptima del ciclo de
vigilancia.
Función de los pediatras en
medicina preventiva después de
un desastre en su comunidad
Los pediatras, ya sea en el servicio público o en el privado, pueden contribuir de
muchas maneras a la recuperación de sus
55
comunidades tras un desastre. Su función
no se debe limitar simplemente a ver
niños en consulta. Con una preparación
adecuada, los pediatras pueden cumplir
muchas funciones importantes, desde ayudar en la búsqueda y el rescate, hasta conducir encuestas nutricionales en la población afectada. Su efectividad dependerá en
gran medida de su preparación personal y
de su integración en la planificación de
estrategias en la comunidad antes del
desastre (Cuadro 11).
Dado que los niños conforman una gran
proporción de la población en muchos
países y debido a que son uno de los grupos más vulnerables durante un desastre,
tiene sentido tener pediatras que actúen
como líderes en programas de respuesta
y de preparación para desastres. Los
CUADRO 11. Rol de los
pediatras en medicina preventiva
●
●
●
Antes de un desastre: no limitarse al
cuidado directo del paciente
Evaluaciones posteriores al desastre:
- Evaluación nutricional
- Evaluación de las necesidades de los niños
Aportar ayuda en la vigilancia de
enfermedades
- Diseñar sistemas de vigilancia pensando en
los niños
- Colaborar con la recolección y el análisis
de datos
simulacros deben incluir niños que actúen
como víctimas y ser representativos de
las edades y proporciones del total de la
población. La planificación anticipada para
satisfacer las necesidades nutricionales,
psicológicas y de desarrollo de los niños
sólo se hará realidad si los pediatras se
Los simulacros deben
incluir niños que actúen
como víctimas y ser
representativos de las
edades y proporciones
del total de la población.
56
involucran en todos los aspectos de la
planificación para desastres. Al enseñarles
a otros trabajadores de la salud, como
enfermeras, médicos generales y trabajadores sanitarios de la comunidad, los
pediatras pueden transmitir su conocimiento sobre las necesidades especiales
de los niños a toda la comunidad que responde a un desastre.
Los pediatras que trabajan en la práctica privada deberán apartarse de su
medio para reunirse con funcionarios de
salud pública, del ejército y del gobierno
para ofrecer sus servicios en la planificación previa a un desastre. Esperar a
actuar ad hoc después de que un desastre
ocurra implica el desperdicio de esfuerzos y la incapacidad de generar un impacto significativo en la recuperación de la
comunidad.
Aunque los pediatras se ocupen fundamentalmente de su práctica clínica tradicional, pueden tener una función significativa en la medicina preventiva si aseguran que el ciclo de vigilancia esté en funcionamiento. Los puntos clave del ciclo
son establecer un registro adecuado del
paciente a fin de recopilar información
importante sobre las enfermedades y clasificar la información según grupos específicos de edad y sexo. Aquí comienza el
ciclo de vigilancia: con las consultas de
pacientes individuales a médicos clínicos.
Si ellos no registran esta información, las
decisiones sanitarias tendrán como base
la especulación, no los hechos.
Finalmente, los pediatras deben garantizar que la información individual del
paciente se comparta con las autoridades
sanitarias de manera oportuna, lo que
permitirá el análisis y la pronta respuesta
a las necesidades de salud pública que surjan. Los pediatras que manejen su propio
análisis de información preliminar, al revisar los registros de los pacientes en el día
a día, y consideren la información de la
incidencia de la enfermedad en términos
de tasas permitirán intervenciones y
recomendaciones más rápidas y más efectivas para la asignación de recursos. Para
terminar, al desarrollar y mantener una
comunicación efectiva con los líderes de
la salud pública, los pediatras pueden asegurar que se tomen decisiones sabias con
respecto al cuidado de los niños en sus
comunidades.
RESUMEN
Los pediatras tienen mucho que ofrecer a sus comunidades en la preparación y
la respuesta ante un desastre. Las mayores ventajas de los pediatras son el conocimiento de las necesidades médicas de los niños y la tendencia natural a ser sus
defensores. Tras un desastre, la medicina preventiva básica y la salud pública son,
por lo general, más importantes que la consulta clínica de pacientes individuales,
y ayudarán a aumentar la habilidad de los pediatras para responder de manera
eficiente.
Las buenas técnicas de la medicina preventiva son la evaluación exhaustiva de
la población y la valoración de sus necesidades a fin de que la respuesta inicial al
desastre esté basada en estos datos. Establecer un sistema de vigilancia operativo
ayudará a evaluar si las intervenciones de respuesta son adecuadas y alertará a los
médicos clínicos y a los funcionarios de salud pública sobre las amenazas que puedan surgir contra la salud de la comunidad. Recopilar y utilizar la información para
intervenir a nivel de la comunidad ayudará a asegurar los mejores resultados posibles para comunidades enteras cuando ocurra un desastre.
Brown V, Moren A, Paquet C. Rapid Health Assessment of
Refugee or Displaced Populations 2a ed. Epicentere Médecins
Sans Frontières, París, 1999.
Carrasco P. Vaccines in Disaster Situations: Recommendations of the
PAHO/WHO Special Program for Vaccines and Immunizations.
Disponible en: http://www.paho.org/English/DD/ped/te_vacc.htm
(15 de junio de 2005)
Chin J. Control of Communicable Diseases Manual, 17a ed.
American Public Health Association, Washington DC, 2000.
Hansen RK. Preventive Medicine in Humanitarian Emergencies in
Military Medical Humanitarian Assistance Course Manual pp. VI
2-20 Uniformed Services University of Health Sciences, Bethesda
MD, 1998.
Mandalakas A, Torjesen K, Olness K, ed. Helping the Children: A
Practical Handbook for Complex Humanitarian Emergencies.
Johnson and Johnson Pediatric Institute and Health Frontiers,
Kenyon, MN, 1999.
Noji E. ABC of Conflict and Disaster: Public Health in the
Aftermath of Disasters. BMJ 2005;330:1379-1381.
Organización Mundial de la Salud. Handbook for Emergency
Field Operations. Ginebra, 1999.
Organización Panamericana de la Salud. Vigilancia
Epidemiológica Sanitaria en Situaciones de Desastre: Guía para
el Nivel Local. Washington DC, OPS/PAHO 2002.
Redmond A. ABC of Conflict and Disaster: Needs Assessments of
Humanitarian Crises. BMJ 2005;330:1320-1322.
United States Agency for International Development Office of
Foreign Disaster Assistance. Field Operations Guide Ed. 3.0.
Washington DC, 1998.
57
58
1. El caso presentado se puede considerar una epidemia dada la cantidad de personas
enfermas en el club; esto no era esperable. Es importante recordar que una epidemia
se define como el aumento de la cantidad de casos en un momento y lugar determinados en relación con igual período y lugar en años previos.
2. Algunas de las enfermedades que pueden ser consideradas como diagnósticos diferenciales de un brote de gastroenteritis aguda son:
• Bacterianas: Salmonella typhi, Shigella, Staphylococcus aureus (toxina)
• Virales: Rotavirus
3. El tiempo de incubación de los diferentes agentes etiológicos posibles es diferente.
Por lo tanto, estimar el tiempo transcurrido entre la ingestión de la comida y el
comienzo de los síntomas puede ayudar a identificar el probable germen causal de
este brote epidémico.
4. El vehículo probable es alguno de los alimentos consumidos durante la cena.
5. Sería apropiado obtener muestras de materia fecal para cultivo de los encargados de
la elaboración y distribución de las comidas, así como del sitio de elaboración y almacenamiento. También sería útil obtener muestras para cultivo de algún alimento que
se hubiera consumido durante la cena, si estuviera disponible porque se conservó o
todavía no se eliminó.
6. Implementar medidas de higiene estrictas en la cocina del club e insistir en el lavado
de manos adecuado de los encargados de elaborar las comidas. Si se identifica un portador de alguno de los posibles agentes etiológicos, se lo debe aislar hasta lograr la
erradicación del patógeno.
REVISIÓN DEL MÓDULO
SECCIÓN I - RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOS
ESTADÍSTICOS DE LA POBLACIÓN
1. ¿Cuáles son las características de la medicina preventiva?
2. ¿Cómo se define una tasa? ¿Cuál es su utilidad?
3. ¿Qué es una epidemia?
4. ¿Qué aspectos se deben tener en cuenta para el control de un brote?
SECCIÓN II - EVALUACIÓN DE LA SALUD DE LA POBLACIÓN
Y VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA
1. ¿Cuáles son los ítems fundamentales utilizados para evaluar a una población?
2. ¿Cómo se obtienen los datos demográficos?
3. ¿Cuál es la mejor fuente de datos para conocer las condiciones de salud antes
de un desastre?
4. ¿Cuáles son los componentes críticos de una valoración de necesidades en una
emergencia?
5. ¿Cómo se evalúan los recursos de atención en salud?
SECCIÓN III - PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN LUEGO DE
UN DESASTRE
1. ¿Cuáles son los principales modos de transmisión de enfermedades?
2. ¿Cuáles son las fuentes más frecuentes de transmisión de enfermedades?
3. ¿Qué enfermedades ocurren con frecuencia en condiciones de desastre?
4. ¿Cuáles son las prioridades en salud pública después de un desastre?
5. ¿En qué circunstancias se aconseja la vacunación después de un desastre?
SECCIÓN IV - IMPLEMENTACIÓN DEL CICLO DE VIGILANCIA
PARA ORIENTAR EL USO DE RECURSOS
1. ¿En qué consiste un ciclo de vigilancia?
2. ¿Qué aspectos del ciclo de vigilancia son clave para su buena implementación?
3. ¿Cuál es la función de los pediatras en la medicina preventiva?
59
APÉNDICE
60
Información para la resolución del caso:
Momento del comienzo de los síntomas y alimentos consumidos por los
individuos que padecieron gastroenteritis
F: Femenino. M: Masculino. S: Sí. N: No.
APÉNDICE
Alimentos consumidos por los individuos que no padecieron
gastroenteritis
F: Femenino. M: Masculino. S: Sí. N: No.
61
3
M Ó D U L O
3
Planificación y triage
en la escena del desastre
Ciro Ugarte | Jacobo A.Tieffenberg | Lou E. Romig
Planificación y triage
en la escena del desastre
Ciro Ugarte, MD
Jacobo A.Tieffenberg, MD, MPH, MS
Lou E. Romig, MD, FAAP, FACEP
INTRODUCCIÓN
“Failing to plan is planning to fail” (Fracasar en la planificación es planificar el fracaso). Esta frase de Benjamin Franklin sintetiza de forma adecuada el sentido de este
módulo. La planificación para emergencias es fundamental para prevenir o atenuar
las consecuencias de un desastre. Como se definió en el Módulo 1, un desastre
tiene lugar cuando se produce un evento natural o provocado por el hombre en
una situación humana vulnerable y las necesidades desbordan la capacidad de respuesta local. Sin una planificación adecuada, la respuesta más frecuente a este tipo
de incidentes se limita a rescatar a las víctimas y trasladarlas a un hospital lo antes
posible (scoop and run – recoger y correr). Esto significa transferir el problema del
lugar del incidente al hospital, lo que genera el desborde y la alteración de la capacidad de atención del sistema de salud.
Algunos desastres se producen repentinamente, con escasa o ninguna advertencia. Otros, como las inundaciones o los huracanes, por lo general se pueden prever o tienen un desarrollo gradual que permite poner en marcha medidas preparatorias antes de llegar a la fase crítica. En cualquier caso, la planificación y la preparación específicas son particularmente importantes para atenuar el sufrimiento de
la población y, en especial, de los niños. Éstos se encuentran entre los grupos más
vulnerables ante los desastres. Dado que tienen necesidades madurativas, psicológicas y fisiológicas únicas, los pediatras y la comunidad local son especialmente responsables de evaluar de qué manera los planes de la preparación y los sistemas de
respuesta en los niveles nacional, regional y local protegerán efectivamente a los
3
niños. Si no se consideran sus necesidades en todos los niveles de planificación, preparación y respuesta a un desastre, se estará comprometiendo potencialmente uno
de los recursos más preciados de la humanidad. Los pediatras deben defender el
bienestar, la seguridad y la salud de los lactantes, los niños, los adolescentes y los
adultos jóvenes que no pueden defenderse solos. Es importante conocer y comprender mejor cómo afectaron a los niños desastres anteriores, para poder fortalecer la respuesta.
La información de este módulo puede ayudar a diseñar un plan de preparación
para emergencias que mejorará la coordinación entre muchas disciplinas involucradas en la respuesta a un desastre. Es fundamental que todas las entidades relevantes participen activamente en el desarrollo de este plan.
La participación debe romper los compartimientos que con frecuencia aíslan las
diversas disciplinas, y promover la comprensión y la cooperación entre ellas.
El trabajo multidisciplinario en el proceso de planificación es, en efecto, más
importante que el documento en sí. La planificación facilita que todas las agencias
fundamentales y su personal comprendan colectivamente el plan. Esto es imprescindible para implementar el plan con eficacia cuando sea necesario.
La planificación debería incluir modalidades a corto y a largo plazo para disminuir el riesgo de los eventos que provocan desastres, esfuerzos para educar a la
familia y a las organizaciones de la comunidad sobre la preparación, y los métodos
para coordinar en forma vertical y horizontal múltiples disciplinas locales así como
a redes de asistencia regionales, nacionales e internacionales. Los responsables de
la planificación local deben conocer los sistemas de respuesta nacional y regionales, y los medios para coordinar las actividades locales con esos sistemas.
Este módulo revisa los conceptos básicos de la planificación para emergencias y
la preparación de la respuesta, y los diferentes actores que participan en el plan,
como la familia, los profesionales de la salud, las organizaciones comunitarias, los
hospitales y los centros sanitarios. En la última sección se explica cómo se deben
organizar los servicios de emergencia de la comunidad para ser capaces de responder de forma adecuada a un incidente con víctimas en masa.
SECCIÓN I / PLAN LOCAL
DE EMERGENCIAS
PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS
OBJETIVOS
●
Describir los componentes del plan y la
función de los pediatras en él.
●
Enumerar los factores de riesgo a tener
en cuenta en una planificación para
desastres.
●
Identificar los requisitos básicos para la
elaboración y la coordinación de un plan
local para desastres.
La administración de desastres es parte
del sistema social encargado de la planificación, organización, dirección y control
durante todas las fases y las etapas del
ciclo de los eventos adversos.
El plan define el propósito, los objetivos
y las estrategias, y describe las actividades
para lograrlos. Los productos de la planificación son el plan, el cronograma de
actividades y el presupuesto.
El plan tendrá propósitos diferentes
según la etapa del ciclo de los eventos
adversos. En la etapa de prevención, la
finalidad última es evitar o minimizar el
desastre. Así, durante la fase de mitigación
se procura disminuir tanto el riesgo como
la vulnerabilidad. El riesgo remanente
implica que habrá daños, y para enfrentarlos se debe mejorar la capacidad de res-
puesta mediante la preparación. Si ocurre
un desastre, se implementará el plan con
el fin de brindar asistencia médica y
humanitaria. Luego se procurará recuperar en forma provisional los servicios
dañados. A esto se denomina rehabilitación. La reconstrucción consiste en la
recuperación completa de bienes y servicios a los niveles anteriores al desastre e
incluye medidas de reducción de riesgo.
La preparación para desastres implica
elaborar el plan, capacitar a los responsables de su ejecución y asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios. El plan
elaborado en esta etapa se denomina genéricamente plan de respuesta. Corresponde
la denominación de plan de emergencias o
desastres, cuando se planifica para diversos
eventos adversos, y de plan de contingencia, cuando se refiere a un evento adverso
específico (e.g., huracanes).
El pediatra se inserta, en primer lugar,
como agente de gestión de riesgo en el
sistema local de emergencias y desastres
y, en caso de un desastre, como especialista en la atención de los niños. Debe
conocer los planes ya elaborados en su
ciudad o distrito para poder actuar en
forma coordinada con otros miembros
del sistema de respuesta.
En síntesis, la planificación comprende
todas las actividades y acciones llevadas a
La preparación para
desastres implica
elaborar el plan,
capacitar a los
responsables de su
ejecución y asegurar
la disponibilidad de
los recursos
necesarios.
68
En caso de que un
plan de respuesta al
desastre no esté
desarrollado o no
contemple las
necesidades
especiales de los
niños, el pediatra
debe promover que
se elabore un plan o
que se ajuste el ya
existente.
La evaluación del
riesgo es el resultado
del análisis de la
amenaza y la
vulnerabilidad.
Todas las
comunidades
deberían desarrollar
su propio plan de
emergencias con la
participación de las
distintas instituciones
locales y los actores
sociales.
SECCIÓN I / PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS
cabo con anticipación para mitigar, minimizar o evitar los daños que pueden ocasionar los desastres. En todas las etapas
de un desastre (descritas en el Módulo 1)
hay elementos de planificación de importancia para el pediatra que involucran a
varios actores sociales y se realizan en
distintos niveles: la familia, los servicios de
emergencia, los médicos de la comunidad,
los hospitales, el gobierno y las organizaciones comunitarias locales y otras organizaciones que pudieran intervenir.
En caso de que un plan de respuesta al
desastre no esté desarrollado o no contemple las necesidades especiales de los
niños, el pediatra debe promover que se
elabore un plan o que se ajuste el ya existente. No se trata de un trabajo de escritorio: se debe obtener y sistematizar
mucha información, y realizar visitas de
campo y reuniones con los representantes
de la comunidad y de diferentes instituciones. El proceso de preparación requiere la
participación activa del sector salud y de
la comunidad. Estos esfuerzos deben confluir en la producción de documentos
operativos y concisos que asignen claramente las responsabilidades de participantes concretos y los acuerdos establecidos entre los participantes. También será
necesario realizar ejercicios periódicamente para poner a prueba el funcionamiento del sistema y la coordinación entre
los diversos actores.
Evaluación de riesgos
La evaluación del riesgo es el resultado del
análisis de la amenaza y la vulnerabilidad.
Por lo tanto, permite identificar y analizar
las características de las posibles amenazas
a una comunidad y determinar de qué
modo se vería afectada. Es importante
reconocer los posibles eventos adversos de
origen natural (e.g., sismos, huracanes, lluvias
torrenciales, erupciones volcánicas, terrenos
inestables; desborde de ríos y lagos, etc.). En
muchas regiones, los fenómenos climáticos
que ponen en peligro a la población están
relacionados con estaciones específicas del
año. Es preciso conocer estos ciclos para
extremar las precauciones antes de esos
períodos y durante su transcurso. No se
debe pasar por alto la posibilidad de que
ocurran desastres causados por la actividad
humana, como incidentes en fábricas, en
instalaciones de almacenamiento de químicos o de combustibles, incendios deliberados o accidentales, incidentes con materiales radioactivos o nucleares, conflictos
armados, guerras o terrorismo.
Es importante identificar las zonas y las
comunidades más vulnerables a las amenazas consideradas. Se deben describir las
características particulares que hacen que
las comunidades se vuelvan susceptibles
ante estas amenazas para disminuir su riesgo a través de la preparación.
La comunidad. Plan local
de emergencias
Todas las comunidades deberían desarrollar su propio plan de emergencias con la
participación de las distintas instituciones
locales y los actores sociales. Se deben
identificar claramente las responsabilidades de cada institución y los métodos de
coordinación y colaboración. Es fundamental analizar los riesgos que afectan a
los distintos sectores de la comunidad y
llevar a cabo intervenciones inmediatas,
en función de la situación geográfica y las
características climáticas de cada región.
Al involucrar en el proceso de planificación a los funcionarios nacionales y regionales del sector de salud se podrán obtener datos de estos niveles.
de planificación
En términos generales, el plan describe en
forma clara, concisa y completa las responsabilidades de cada participante, los
riesgos y el alcance de las intervenciones.
Para un establecimiento de salud, el plan
de emergencias define los objetivos, las
acciones y la organización del hospital y
sus diferentes servicios en relación con
las actividades de respuesta y las responsabilidades del personal.
Es necesario que un plan de emergencias tenga tres características esenciales:
debe ser claro, conciso y completo.
Claro: debe estar escrito en lenguaje
sencillo, fácil de entender, sin margen de
duda.
Conciso: debe ser posible leerlo rápido.
Cuanto más largo sea el plan, menos probabilidades habrá de que sea leído en toda
su extensión y más difícil será actualizarlo y difundirlo.
Completo: debe incluir todos los componentes necesarios para que la ejecución, la coordinación y la revaluación
sean efectivas.
Además, el plan debe ser conocido. Esto
es indispensable para que se ejecute conforme a lo previsto.
También es de vital importancia que
todos los actores involucrados en el plan
participen en su elaboración. Este proceso de planificación inclusivo es tan importante como la calidad del plan en sí.
Componentes básicos
de un plan de emergencias
Análisis de la situación
El análisis de la situación incluye:
• la descripción de las amenazas, sean de
origen natural o debidas a la acción del
hombre.
69
• el análisis de la vulnerabilidad estructural y no estructural de las áreas en riesgo en la comunidad.
• la evaluación del modo por el cual funcionarían los organismos para ofrecer
los servicios necesarios, es decir, la
capacidad operativa.
• la disponibilidad de recursos, infraestructura, equipamiento e insumos críticos.
Hipótesis
Se debe identificar el tipo de fenómeno
para el que se planifica y analizar su probable magnitud, la intensidad esperada
donde está ubicada la comunidad y el
período en que es posible que ocurra. Si
se relaciona la amenaza con la vulnerabilidad, se pueden determinar los daños
posibles y la demanda máxima de servicios de salud.
Objetivos y metas
Los objetivos y las metas describen lo
que se desea lograr al ejecutar el plan de
emergencias en función de los recursos
humanos, económicos y materiales disponibles al momento de elaborar el plan.
Uno de los errores más frecuentes al elaborar planes de emergencias es incluir
recursos inexistentes, con la esperanza
de conseguirlos en un futuro cercano.
Dado que habitualmente es imposible
conseguir todos los recursos deseados,
será necesario priorizar las acciones de
acuerdo con la población y el área geográfica que se atenderá. El plan debe
incluir una previsión de resultados que
describe el impacto medible de la aplicación del plan.
Organización
Los diversos sectores y departamentos
de la institución deben estar organizados,
Si se relaciona la
amenaza con la
vulnerabilidad, se
pueden determinar los
daños posibles y la
demanda máxima de
servicios de salud.
Uno de los errores
más frecuentes al
elaborar planes de
emergencias es incluir
recursos inexistentes,
con la esperanza de
conseguirlos en un
futuro cercano.
70
de modo que las líneas de autoridad y
responsabilidad, así como los métodos de
coordinación y comunicación (en especial, para activar el plan) sean claros y
estén bien definidos. Puede resultar útil
establecer un comité operativo de emergencias que supervise y coordine todas
las acciones de respuesta.
Roles y responsabilidades
La asignación de roles y responsabilidades
tiene por objeto responder las siguientes
preguntas:
• ¿Quién hace qué?
• ¿Cuándo?
• ¿Cómo?
• ¿Con qué?
Realizar simulacros
inesperados sin
entrenar a los
participantes suele
causar frustración y
genera efectos
indeseados.
Comunicación y coordinación
Las instrucciones de comunicación describen la cadena de llamado o notificación a
partir de un punto central hasta contactar
a todos los integrantes. Es importante establecer los medios de comunicación que se
emplearán, e indicar la banda y la frecuencia
de radio, los números telefónicos y los lugares de concentración. Los apéndices del
plan deben incluir un directorio actualizado
de todos los participantes, un mapa de
amenazas y de áreas vulnerables, una base
de datos de la población, un perfil de salud,
un registro de los establecimientos de salud
incluidos en la red, un directorio de servicios básicos (e.g., agua, electricidad, telecomunicaciones, seguridad), un listado de los
organismos de asistencia y un inventario de
los recursos disponibles.
Capacitación
Una vez elaborado el plan de emergencias, se debe entrenar al personal. Tras la
capacitación, los participantes serán capaces de describir la situación, los daños
más probables, los roles y las responsabilidades, y las instrucciones de coordinación. Este proceso debe incluir ejercicios
de simulación, que consisten en trabajos de
escritorio en los que se presentan escenarios. Los participantes deberán resolver
ejercicios teóricos luego de que les sean
asignados roles y responsabilidades contemplados en el plan. Estos ejercicios permiten a los participantes verificar su
grado de conocimiento respecto de los
aspectos técnicos y organizativos del plan
de emergencias.
Luego se pueden organizar y realizar
simulacros. En las fases iniciales de capacitación, los simulacros deben ser organizados con aviso previo, promoviendo la participación del personal y de los miembros
fundamentales de la comunidad. Una vez
que los participantes han adquirido los
conocimientos y las destrezas suficientes,
se pueden realizar simulacros sin previo
aviso a fin de poner a prueba el plan.
Realizar simulacros inesperados sin entrenar a los participantes suele causar frustración y generar efectos indeseados.
Recursos
Es importante analizar las actividades
incluidas en el plan de emergencias a fin
de determinar los recursos necesarios
para ejecutarlo. El listado de recursos se
denomina análisis de necesidades. Se debe
comparar este listado con los recursos
realmente disponibles y definir cuáles
todavía deben conseguirse. Es fundamental reunir los recursos necesarios para llevar a cabo el plan; de lo contrario, se convertirá en una simple lista de buenas
intenciones.
El Sistema de Administración de Suministros Humanitarios (SUMA) es una
herramienta muy útil desarrollada por la
Organización Panamericana de la Salud
(OPS): un software que presenta el manejo integral de suministros humanitarios.
Coordinación del plan local
de emergencias
Los mecanismos de respuesta tendrán
características particulares según las
dimensiones de una comunidad y los riesgos específicos que la afecten. Los coordinadores en hospitales, servicios de rescate y servicios médicos de emergencias, así
como los encargados de procesar la información recibida se deben reportar a un
coordinador general del plan local. Este
individuo no necesariamente coincide con
el coordinador del puesto de mando.
El coordinador general del plan local
es un profesional de la comunidad con
algún cargo jerárquico, que haya sido
entrenado de manera adecuada en coordinación de emergencias y que haya participado en la elaboración del plan local.
Sus funciones más importantes son: 1)
controlar que se implementen correctamente las distintas etapas del plan de
acuerdo con las condiciones específicas y
en períodos de tiempo adecuados, 2)
coordinar internamente los esfuerzos de
atención sanitaria por medio de reuniones con los coordinadores de las distintas áreas, 3) informar a las autoridades
de salud superiores y solicitarles los
recursos necesarios.
71
SECCIÓN II / NIVELES
DE PLANIFICACIÓN
NIVELES DE PLANIFICACIÓN
OBJETIVOS
Los pediatras deben
prepararse para un
desastre y brindar
información a las
familias de sus
pacientes para
elaborar un plan
familiar de
emergencias.
●
Identificar los distintos niveles de
planificación para desastres.
●
Ayudar a las familias a elaborar un plan
familiar de emergencias.
●
Reconocer la importancia de una
planificación personal, de otros
profesionales de la salud y de los
hospitales.
●
Identificar las actividades que se pueden
introducir en las escuelas para proteger
a los niños.
●
Identificar las necesidades especiales que
deben considerarse en un refugio para
desastres.
Planificación en la familia
Los pediatras deben prepararse para un
desastre y brindar información a las familias
de sus pacientes para elaborar un plan familiar de emergencias. Es necesario que las
familias comprendan que deben estar preparadas para evacuar la zona antes de que
sea inaccesible para los servicios de rescate, y que si se quedan quizá no reciban
ayuda de inmediato. Las siguientes preguntas pueden servir como guía para el plan.
• ¿Cuáles son los desastres que con
mayor probabilidad podrían afectar a
su comunidad?
• ¿Su casa, la escuela de sus hijos y su
lugar de trabajo se encuentran en
zonas de riesgo?
• ¿Qué tan preparada está su casa
para enfrentar los desastres más probables?
• ¿Su familia puede ser notificada a
tiempo o debe estar preparada para
responder en todo momento?
• En caso de desastre, ¿puede localizar y reunir a su familia en un lugar
seguro?
Toda la familia debe conocer los números de teléfonos de contacto fuera de la
zona afectada y saber dónde estarán los
refugios. También es útil, de ser posible,
establecer un punto de reunión fuera de la
zona de riesgo.
• Durante la situación de desastre,
¿debe separarse algún miembro de su
familia para prestar servicios de salud
o cumplir con otras responsabilidades?
Cuando las obligaciones profesionales (por
ejemplo, las de los profesionales de la salud,
policías, bomberos, agentes públicos) limitan la capacidad de asistir a su familia, es
importante que ésta cuente con un plan
claro por escrito que haya sido discutido y
se pueda seguir.
• ¿Algún miembro de la familia tiene
necesidades de salud especiales que
requieran medicamentos o tratamientos que puedan verse afectados
durante el desastre?
Almacene y renueve en forma periódica los
medicamentos y los insumos que los integrantes de la familia con necesidades de
salud especiales requerirán en una situa-
SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN
ción de desastre. Considere contar con un
pequeño generador que mantenga el refrigerador en funcionamiento para almacenar
los medicamentos si hubiera corte de electricidad. Tenga en cuenta que los integrantes de la familia con necesidades especiales
quizá necesiten ser evacuados antes a un
refugio que les brinde un ambiente seguro.
Es necesario brindar a las familias la
información para elaborar un plan de contingencia que asegure su autosuficiencia
durante los tres días posteriores al desastre. En el Cuadro 1 se enumeran los insu-
mos necesarios para asegurar la autosuficiencia durante tres días. Un especialista
local puede agregar otros insumos de
acuerdo con el contexto local. El Cuadro
2 enumera sitios de Internet con recursos
para las familias.
Planificación por parte
del personal médico
Los pediatras, además de contar con un
plan familiar y de educar a las familias de sus
pacientes, deben establecer una serie de
rutinas para sus consultorios y su personal.
CUADRO 1. Insumos para asegurar la autosuficiencia durante tres días
Insumos básicos
Agua potable embotellada (4 litros por persona, por día)*
Documentos de identidad de toda la familia
Botiquín de primeros auxilios bien equipado
Alimentos
Fósforos
Linterna con baterías
Muda de ropa para protegerse de la intemperie y del mal clima
Frazadas o bolsas de dormir
Dinero y cambio
Repelente de insectos
Elementos de higiene personal
Diversos insumos para bebés y niños pequeños
Manual de primeros auxilios
Radio portátil, teléfonos celulares (preferentemente con radio o walkie-talkies)
Mapa de la ciudad o de la región
Medicamentos de uso frecuente y recetas médicas
Algunos insumos complementarios
Abridor de latas manual
Dos copias extra de las llaves de la casa y del auto
Medios para sujetar y transportar mascotas (correas, jaulas)
Comida y agua para las mascotas
Par de anteojos extra
* En el caso del agua, se recomienda contar con las reservas necesarias para una semana.
73
Es necesario brindar a
las familias la
información para
elaborar un plan de
contingencia que
asegure su
autosuficiencia durante
los tres días
posteriores al
desastre.
74
CUADRO 2. Recursos para familias en Internet
• Federal Emergency Management Agency (FEMA) Publications Library
http://www.fema.gov/library/prepandprev.shtm
FEMA for Kids - http://www.fema.gov/kids/index.htm
• American Academy of Pediatrics (AAP) Family Readiness Kit:
Preparing to Handle Disasters - http://www.aap.org/family/frk/frkit.htm
• American College of Emergency Physicians (ACEP) Family Disaster
Preparedness - http://www.acep.org/1,2892,0.html
• American Red Cross Community Disaster Education Materials
http://www.redcross.org/pubs/dspubs/cde.html
http://www.cruzrojaamericana.org/general.asp?SN=200
• US Search and Rescue Taskforce Family Disaster Planning
http://www.ussartf.org/family_disaster_planning.htm
• National Disaster Education Coalition Talking About Disaster:
Family Disaster Planning - http://www.nfpa.org/Education
Adaptado de: Roming LE. Manejo de catástrofes. En APLS, Jones & Bartlett Publishers, 2006.
Los planes escolares
deben cubrir los
accidentes más
frecuentes así como
las situaciones
inusuales (e.g.,
incendios, violencia
escolar, secuestro de
estudiantes, ataques
terroristas y violencia
comunitaria).
Esto incluye garantizar la seguridad del
personal y los pacientes, la protección de
materiales y equipos, y el cuidado de los
archivos de los pacientes. Se debe considerar contar con un generador para mantener refrigeradas las vacunas y otros
medicamentos. Cuando sea necesario, se
debe planificar un lugar alternativo para
tratar a los pacientes y, si es posible, un
método para informar a los que llamen a
dónde dirigirse para recibir atención.
Planificación por parte
de las escuelas
Las escuelas privadas y públicas también
deben contar con planes de respuesta
ante emergencias. Los planes escolares
deben cubrir los accidentes más frecuentes así como las situaciones inusuales
(e.g., incendios, violencia escolar, secues-
tro de estudiantes, ataques terroristas y
violencia comunitaria).
Es importante describir con precisión
cuán rápido se puede brindar atención
médica en el sitio cuando se requiera. Los
planes también deben contemplar el
entrenamiento del personal de la escuela
sobre maniobras de apoyo vital básico,
primeros auxilios y técnicas de rescate.
Los planes escolares para desastres
también deben comprender la identificación y el manejo del estrés postraumático
en los estudiantes y el personal, así como
las indicaciones para derivar para una
intervención psicológica.
Tras un desastre, los niños suelen necesitar la seguridad de las rutinas y el apoyo
de los maestros y los pares. Cerrar escuelas por períodos prolongados puede
impactar negativamente sobre el compor-
tamiento de los niños después de un
desastre. Se debe tratar de abrir las escuelas lo antes posible. Un factor limitante es
que estén funcionando como refugios de
emergencias por un período prolongado.
Esto se suele realizar en coordinación con
organizaciones responsables de brindar
refugio, como la Cruz Roja o las agencias
locales de manejo de emergencias.
Los centros infantiles comunitarios también deben contar con un plan para garantizar la seguridad de los niños, la interacción
eficaz con otras organizaciones de respuesta comunitaria, así como con un método
para reunir a los niños con sus familias. Los
centros infantiles deben educar y entrenar
al personal para implementar el plan de
emergencias de forma eficiente.
Las familias, las escuelas y los centros
de cuidado infantil deben saber cómo cuidar a un niño con necesidades de salud
especiales en una situación de emergencia. En los EE.UU., la American Academy
of Pediatrics (AAP) y la American College
of Emergency Physicians (ACEP) publicaron conjuntamente el formulario de información para emergencias (FIE) para niños
con necesidades especiales. Este documento (disponible en http://www.aap.org/
advocacy/blankform.pdf) brinda información médica fundamental sobre el niño a
cualquier persona que se encargue de la
atención médica de emergencias.
Planificación médica
para los refugios
Los refugios deben contar con una persona que esté disponible y sea identificable,
confiable y responsable de comunicarse
con las agencias y organizaciones que proporcionan insumos y asistencia. Se debe
considerar en el plan para los refugios
que éste quizá sea utilizado por un perío-
do prolongado, por lo que será necesario
abastecerse de más insumos y prestar
mayor atención a los detalles de la organización. La planificación también debe
considerar las fuentes de los recursos y
los métodos de traslado. Hay que tener
en cuenta las necesidades de las embarazadas, los lactantes y los niños pequeños
relativas a la leche, los pañales, el equipo
básico de primeros auxilios, así como su
higiene y seguridad. También se debe considerar a los niños que requieren cuidados especiales. Por ejemplo, los niños con
asma pueden necesitar nebulizaciones.
Aunque es probable que sus familiares
hayan traído sus nebulizadores, se necesita una fuente de energía eléctrica para
hacerlos funcionar. Asimismo, también se
necesitará un refrigerador para conservar
la insulina de los niños y los adultos con
diabetes. Las familias con niños muy
pequeños o debilitados pueden mudarse
transitoriamente a un refugio para protegerlos del calor, el frío, el sol, el viento o
la lluvia. Siempre que sea posible, el personal de los refugios debe tener acceso
directo a los servicios médicos de emergencias, ya sea por teléfono o por radio,
para obtener asesoramiento médico. Un
plan de refugios ideal debería incluir protocolos de aislamiento para enfermedades
contagiosas, como varicela y sarampión.
La vida en el refugio debe estar organizada de modo que los niños sean controlados y cuenten con recursos para jugar y
entretenerse. Las actividades supervisadas
son buenas oportunidades para informar
y tranquilizar a los niños, a la vez que permiten su participación en tareas y labores
familiares. El dibujo y otras actividades
creativas pueden ayudar a los niños a
expresarse y reducir el estrés. Las actividades para los adolescentes también son
75
Se debe considerar
en el plan para los
refugios que éste
quizá sea utilizado
por un período
prolongado, por lo
que será necesario
abastecerse de más
insumos y prestar
mayor atención a los
detalles de la
organización.
76
La seguridad en los
refugios es tan
importante como en
los hogares. Nunca se
deben dejar al alcance
de los niños
fármacos, diversos
insumos médicos y
otros objetos
personales que
puedan ser
peligrosos.
importantes para encauzar la energía
positivamente y disminuir la posible violencia en este grupo de edad.
La seguridad en los refugios es tan
importante como en los hogares. Nunca
se deben dejar al alcance de los niños fármacos, diversos insumos médicos y otros
objetos personales que puedan ser peligrosos. Se debe disminuir el riesgo de
resbalones y caídas en baños y pisos. Los
cuartos que no estén ocupados deben
quedar cerrados y se deben vigilar las salidas. Los residentes deben conocer las
salidas de emergencia y la forma de utilizarlas. Si de acuerdo con las normas del
refugio se permite tener armas, deben
mantenerse lejos del alcance de los niños.
Planificación en los hospitales
Si usted trabaja regularmente en un hospital, revise el plan hospitalario para
desastres a fin de garantizar que tiene en
cuenta las necesidades de los niños de
manera adecuada. Si su hospital no cuen-
ta con un plan de emergencias, ofrezca
ayuda para elaborarlo.
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) y la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) han desarrollado materiales para diseñar un plan, que incluyen
un manual para el instructor, uno para el
participante, documentos de referencia,
presentaciones y evaluaciones. Están disponibles en Internet en: www.disasterinfo.net/planeamiento.
La planificación hospitalaria para desastres debe tener en cuenta los eventos
intrahospitalarios y los extrahospitalarios.
Los eventos hospitalarios, accidentales o
no, incluyen fallos de las estructuras del
hospital, incendios, explosiones y contaminación con materiales peligrosos. Los
planes deben describir en detalle cómo
proteger al personal, a las visitas y a los
pacientes. Estos eventos pueden ser muy
peligrosos para el personal hospitalario
que intente maniobras de rescate sin
haber recibido ningún entrenamiento pre-
CASO 1
Un refugio con 130 evacuados sufre daños muy importantes debido al impacto
de un tornado durante una tormenta. Según el protocolo local, las unidades de
los servicios médicos de emergencias no pueden acudir al lugar por la intensidad
de la tormenta. Adultos y niños víctimas del tornado comienzan a llegar
masivamente al departamento de emergencias del hospital más cercano. Debido
a la tormenta, no es posible trasladar a los pacientes a otros hospitales.
●
●
●
¿El plan de desastres de su hospital tiene en cuenta a las víctimas
que llegan espontáneamente o sólo a las trasladadas por los
servicios médicos de emergencias?
¿El personal del departamento de emergencias está preparado para
efectuar el triage primario de las víctimas?
¿El plan de desastres de su hospital tiene en cuenta las necesidades
de personal y los recursos para que los servicios médicos de
emergencias funcionen a un alto nivel de demanda con una mínima
ayuda externa?
vio. También se debe informar al personal
acerca de las precauciones de seguridad
básicas y enseñarle a reconocer cuándo
es más prudente no actuar y esperar que
llegue el personal de rescate entrenado.
Durante los últimos 25 años, desastres
naturales destruyeron decenas de hospitales y cientos de centros de salud, lo que
llevó a que miles de pacientes, médicos,
enfermeras y otras personas fallecieran
atrapadas en los escombros.
Los planes para desastres externos
deben considerar que es probable que haya
un aumento brusco de la cantidad de
pacientes. Dado que el foco estará puesto
en atender a aquellos que ingresan de
manera repentina, es importante garantizar
que los pacientes previamente hospitalizados también reciban atención adecuada,
sean dados de alta o trasladados a otro centro de salud. El plan debe contemplar un
método de comunicación para convocar a
otros profesionales de la salud. Los directores de los hospitales y los jefes de los departamentos de emergencias deben tener
conocimiento básico de los planes locales
para desastres y de las jerarquías de mando
locales. Los hospitales pueden designar a
uno o más miembros de su personal para
actuar como nexo con otras organizaciones
de ayuda. Es fundamental coordinar las actividades fuera del hospital con los servicios
de emergencia comunitarios. En ciertas
situaciones, un hospital puede servir también como refugio para el personal y sus
familias, para los pacientes con necesidades
especiales y para el público en general.
En los EE.UU., algunos hospitales están
adoptando un sistema modificado de mando
en caso de accidentes. El Sistema de
Comando de Incidentes de Emergencia en
Hospitales (Hospital Emergency Incidents
Command System, HEICS), desarrollado en
California, permite una mayor integración
con los planes de respuesta exteriores
(Figura 1 y Cuadro 3). En la siguiente sección de este módulo se revisa de manera
exhaustiva el modo de gestionar los servicios médicos e implementar el sistema de
triage entre los niños.
Los hospitales también pueden ofrecer
a los médicos locales que han perdido sus
consultorios un espacio para atender a
sus pacientes. Los médicos, a su vez, pueden colaborar con el personal hospitalario para asistir a pacientes que tienen
trastornos menores y permitir que el personal de emergencias se dedique a los
casos de mayor urgencia. El plan hospitalario debe contemplar el tratamiento de
individuos que presenten estrés agudo,
que se sientan culpables por haber sobrevivido o haber abandonado a sus familias,
que hayan sufrido pérdidas materiales
importantes o que padezcan otras secuelas psicológicas por el desastre. El síndrome de estrés postraumático y otros síndromes relacionados con el estrés son
relativamente frecuentes después de un
desastre. Estos trastornos pueden afectar
a miembros del personal hospitalario y
generar un clima de depresión general
que interfiera con un desempeño eficaz.
En América Latina y el Caribe, desde
hace dos décadas, la planificación hospitalaria para desastres se desarrolla a partir
de las guías de la OPS. Muchos países han
adaptado esas guías a su realidad y cuentan con mecanismos de monitorización y
evaluación del estado de preparación de
los hospitales. Estas publicaciones y guías
técnicas han sido organizadas y presentadas por la OPS mediante metodologías de
enseñanza interactivas. Actualmente están
disponibles en CD-ROM y pueden ser
descargadas de Internet.
77
Jefe de la unidad de obtención
de fondos y recursos
Jefe de la unidad
de reclamos
Jefe de la unidad
de costos
Jefe de la unidad
de grupos de trabajo
Jefe de la unidad de
personal médico
Jefe de la unidad
de enfermería
Funcionario de información
sobre los pacientes
Funcionario de seguimiento
de los pacientes
Jefe de la unidad de tiempo
FINANZAS
Jefe
Jefe de la unidad del
estado de situación
PLANEAMIENTO
Jefe
tratamientos leves
altas hospitalarias
cuidados generales de
enfermería
Jefe de consulta
externa
Jefe de la morgue
tratamiento mediato
tratamiento inmediato
clasificación por prioridades de los pacientes
Supervisor de los sectores
de tratamiento
Jefe de la unidad
cardiopulmonar
Jefe de la unidad
de farmacia
Jefe de la unidad
de radiología
Jefe de la unidad
de laboratorio
Director de servicios auxiliares
OPERACIONES
Jefe
terapia intensiva
Jefe de la unidad
materno-infantil
Jefe de la unidad
de cirugía
Supervisor de los sectores
de hospitalización
Funcionario de enlace
Funcionario médico
Director médico
Funcionario de seguridad
Funcionario de información
pública
COORDINADOR
DEL INCIDENTE
Hospital Emergency Incident Command System Update Project. California Emergency Medical Services Authority Web Site. Disponible en http://emsa.cahwnet.gov/dms2/heics3.htm
abastecimiento alimentario
abastecimiento de materiales
Jefe de la unidad
de transporte
Jefe de la unidad
de comunicaciones
Funcionario de los sistemas
sanitarios
Funcionario de evaluación
y control de daños
Jefe del centro
LOGÍSTICA
Jefe
FIGURA 1. Organigrama del HEICS
Jefe de atención de pacientes
con apoyo vital obligado
Jefe de la unidad de apoyo
psicológico
Jefe de la unidad de apoyo
personal
Director de servicios humanos
78
CUADRO 3. HEICS
El HEICS es un sistema creado en 1993 en California, Estados Unidos, por las autoridades de los servicios de emergencias (SEM) del distrito de San Mateo. Está compuesto por un algoritmo de posiciones que tienen una misión específica en una
situación de emergencia (Figura 1). Cada posición tiene su lista de tareas, para que
el individuo designado oriente sus acciones en caso de desastres en el marco de un
sistema integrado. El sistema provee, asimismo, planillas de funcionamiento para
aumentar la eficiencia general, promover la toma de responsabilidades y facilitar el
registro de datos clave. La estructura de este sistema es flexible y sólo se activan las
posiciones que se necesitan. La gran mayoría de los incidentes no requiere la estructura completa, que puede necesitar horas y hasta días para ser activada. Las posiciones no se identifican con personas individuales: varias personas pueden ser aptas
para cubrir una posición, asignada por el coordinador del incidente, o en algunos
casos puede que una sola persona deba asumir más de una posición por medio de
las listas de tareas.
Se puede encontrar más información sobre el programa HEICS y sus materiales
en el sitio www.heics.com.
79
SECCIÓN III / SISTEMA DE
ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA
SISTEMA DE ATENCIÓN
DE VÍCTIMAS EN MASA
OBJETIVOS
●
Conocer los elementos básicos del
sistema de atención de víctimas en masa.
●
Distinguir las funciones de los distintos
individuos involucrados en la asistencia
durante un desastre.
●
Conocer los pasos de la cadena de
atención desde el lugar del incidente
hasta el hospital.
●
Comprender la importancia de la
documentación y el registro de los
pacientes.
●
Entender y aplicar los algoritmos de
triage.
●
Identificar las diferencias entre el
algoritmo de triage del adulto y el
pediátrico (START y JumpSTART).
●
Identificar las tareas de un sistema de
atención de víctimas en masa durante
una emergencia humanitaria.
●
Conocer las tareas de planificación
durante la fase de mitigación.
CASO 2
Un transporte escolar con estudiantes
de primaria y sus acompañantes se
dirige a una excursión en el campo
pero resbala en un sector accidentado
de la carretera y vuelca. El vehículo
queda gravemente dañado. Varios
niños y adultos consiguen escapar del
autobús, algunos salen expulsados y
muchos quedan atrapados en su
interior. Se escuchan gritos y llantos
de niños por doquier.
●
●
●
Atención médica en un
incidente con víctimas en masa
La atención de víctimas en masa, como
puede ocurrir en una situación de desastre, requiere un cambio en el enfoque tradicional de la atención de emergencia. En el
enfoque tradicional, se entrena a las prime-
●
¿Sus organizaciones de
servicios médicos de
emergencias están preparadas
para el rescate, el triage, el
tratamiento y el transporte de
muchos niños gravemente
heridos?
¿Cuál de los hospitales locales
está capacitado para el cuidado
de niños gravemente heridos?
¿El centro de trauma más
cercano está capacitado para
atender a tantos pacientes?
¿Los departamentos de
emergencias pediátricos
locales podrán colaborar en la
asistencia de algunas de las
víctimas menos gravemente
heridas?
SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA
ras personas que llegan al lugar del incidente para que efectúen el triage básico de las
víctimas y les proporcionen atención médica antes de que sean evacuadas al establecimiento de atención de salud más cercano.
Al adoptar este enfoque se yuxtaponen
dos organizaciones que funcionan de
manera independiente y con vínculos muy
débiles entre sí: la organización en el lugar
del incidente (donde a menudo participan
personas que responden al evento sin pertenecer al sector de la salud) y la organización receptora de atención sanitaria, que
suele estar totalmente desvinculada del
problema prehospitalario. En una situación
con víctimas en masa, este enfoque conduce rápidamente al caos.
Por esta razón, se desarrolló un sistema
que permite brindar una respuesta adecuada
a los incidentes con víctimas múltiples. Este
sistema, denominado sistema de atención
de víctimas en masa, incluye procedimientos preestablecidos para la movilización
de recursos, el manejo en el lugar del siniestro y la recepción en los hospitales. Se basa
en el entrenamiento específico del personal
de respuesta en sus diversos niveles, y considera los vínculos entre el lugar del incidente y las instalaciones de atención sanitaria
mediante un puesto de mando. Reconoce la
necesidad de una respuesta multisectorial
para el triage, estabilización en el foco y evacuación de víctimas. El desarrollo de este sistema requiere la disponibilidad de una gran
cantidad de recursos humanos y materiales
y, por lo tanto, deberá ser adaptado a los
recursos existentes en el lugar del desastre
para mantener el mismo grado de eficacia en
la implementación.
El sistema de atención de víctimas en
masa se basa en:
• Procedimientos preestablecidos que se
deben emplear en las situaciones de
81
emergencia diarias y adaptar para responder a incidentes de grandes proporciones
• Aprovechamiento máximo de los recursos existentes
• Preparación y respuesta multisectoriales
• Estricta coordinación, planificada y probada de antemano.
Este sistema se implementa para:
• Agilizar y ampliar los procedimientos
cotidianos para aprovechar al máximo
los recursos existentes
• Establecer una cadena de socorro multisectorial bien coordinada
• Restablecer con prontitud y eficiencia las
operaciones habituales de los servicios
de emergencia y atención de salud tras el
disturbio originado por el incidente.
La cadena de socorro, factor esencial del
sistema de atención de víctimas en masa,
está integrada por el ministerio de Salud, los
hospitales privados, la policía, los bomberos,
organizaciones no gubernamentales (ONG),
los servicios de transporte y las comunicaciones (Figura 2). Esta cadena comienza en
el lugar donde se produjo el desastre (con
actividades como evaluación inicial, comando y control, búsqueda y rescate, atención
en foco), continúa con el traslado de las víctimas a establecimientos preparados (empleando procedimientos para controlar la evacuación y el tráfico de ambulancias), pasa por
la recepción en los hospitales (con la activación del plan hospitalario para desastres) y
concluye sólo cuando todas las víctimas han
recibido la atención de emergencia requerida para su estabilización.
Para poner en marcha esta cadena de
socorro se requieren los siguientes componentes:
Este sistema,
denominado sistema
de atención de
víctimas en masa,
incluye
procedimientos
preestablecidos para
la movilización de
recursos, el manejo
en el lugar del
siniestro y la
recepción en los
hospitales.
82
• Un departamento de emergencias eficiente
• Una red básica de comunicaciones
• Procedimientos de coordinación entre
todos los sectores involucrados
• Equipos multisectoriales de socorro
bien adiestrados.
Como en toda cadena, la resistencia y
la fiabilidad del sistema dependen de cada
eslabón; si uno de ellos falla, todo el sistema se verá comprometido.
Para asignar y organizar los recursos en
la atención médica de las víctimas en masa
se requiere una planificación cuidadosa.
Actividades en el lugar
del siniestro
Estas actividades abarcan todos los procedimientos necesarios para organizar la
zona de desastre. La alerta de cualquier
observador pone el proceso en movimiento. Se necesitan datos precisos
sobre la ubicación del evento, la hora en
que ocurrió, el tipo de incidente, la cantidad estimada de víctimas, los riesgos y la
población expuesta a sus efectos. La eva-
luación inicial debe establecer los recursos que es necesario trasladar al sitio del
desastre (Figura 3). La unidad de evaluación inicial debe identificar las áreas que
se deben establecer en el lugar del incidente:
• Zona de impacto
• Área del puesto de mando
• Área del puesto médico de avanzada
• Área de evacuación
• Área de personalidades y periodistas
• Caminos de acceso
• Áreas restringidas
Seguridad
En las actividades de rescate en una situación
de desastre se deben contemplar medidas
para garantizar la seguridad de las víctimas,
de los miembros de las unidades de rescate
y de la población general (Figuras 4 y 5).
Comunicación y documentación
En situaciones de desastre, tanto los teléfonos de línea como los celulares pueden
estar sobrecargados. Los sistemas de elección de las unidades de emergencias son las
FIGURA 2. Cadena de socorro multisectorial
Zona de impacto
Puesto de mando
Plan hospitalario
para desastres
Búsqueda
Rescate
Primeros Auxilios
Triage
Estabilización
Evacuación
Control del tránsito
Regulación de la
evacuación
ORGANIZACIÓN PREHOSPITALARIA
Departamento
hospitalario de
emergencias
ORGANIZACIÓN HOSPITALARIA
Adaptado de: OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Victimas en Masa, Washington DC, 1996.
83
FIGURA 3. Organización de las comunicaciones
Centro de comunicaciones
Estación central de
bomberos
Estación central
de policía
Comité nacional
Hospital
para casos de desastre
Departamento de Emergencias
Servicio de
ambulancias
Director
Comisario
Administrador
Jefe
Personal
Subjefe
Subcomisario
Comité
nacional
Director para casos
médico de desastre
Presidente
del comité
Jefe de
enfermeras
Personal
PERSONAL
PERSONAL
radios de corta (UHF) y larga (VHF) distancia. Las primeras son empleadas por los
trabajadores para comunicarse en el lugar
del evento y las últimas sirven para comunicarse con centros estratégicos para la
coordinación y el traslado. Es importante
transmitir información sobre los pacientes
derivados desde el sitio del desastre al
puesto de mando del incidente, y de ahí a
las agencias involucradas y al hospital más
cercano. Es fundamental obtener, entre
otros, los siguientes datos:
• Cantidad de víctimas
• Cantidad de personas que necesitan ser
derivadas a un hospital
• Cuándo y de qué manera serán transportadas
• Lesiones relevantes
Atención de las víctimas
Cuerpos capacitados, como los bomberos
y las unidades especializadas, deben realizar las actividades de búsqueda y rescate.
Antes de permitir el acceso de los rescatistas a la zona de impacto, se debe verificar si necesitan equipos especiales de
ropa o para respirar, de modo de protegerse de riesgos ambientales.
Estas unidades de búsqueda y rescate,
una vez que localizan y rescatan a las víctimas, deben llevarlas hasta una zona de
acopio, sin riesgo, para que sean evaluadas
(triage en foco).
Después de esta evaluación inicial, las
víctimas, según su estado, reciben primeros auxilios y, si es necesario, son trasladadas al puesto médico de avanzada. En una
Es importante
transmitir
información sobre los
pacientes derivados
desde el sitio del
desastre al puesto de
mando del incidente,
y de ahí a las agencias
involucradas y al
hospital más cercano.
84
FIGURA 4. Delimitación del área de la zona de impacto en un accidente
automovilístico
ZONA DEL IMPACTO
Acceso estrictamente restringido
CONTROL DEL
ACCESO
Puesto de
mando
Puesto
médico de
avanzada
AUTORIDADES
Y MEDIOS DE
DIFUSIÓN
ÁREA RESERVADA
ÁREA DE ACCESO
RESTRINGIDO
CONTROL
DEL ACCESO
FIGURA 5. Delimitación del área de la zona de impacto en un derrame de
desechos tóxicos
VIENTO
Control de acceso
ZONA DEL IMPACTO
Acceso estrictamente
restringido
Puesto de
mando
Humos
tóxicos
Puesto
médico
de
avanzada
ÁREA DE ACCESO
RESTRINGIDO
AUTORIDADES
Y MEDIOS DE
DIFUSIÓN
ÁREA RESERVADA
situación de emergencia en la que no es
posible el transporte directo a los hospitales debido a la gran cantidad de víctimas
o a la distancia entre el lugar del incidente y los centros de atención, se debe establecer un hospital de campaña para la
atención avanzada de emergencia, aledaño
al sitio del incidente pero fuera de éste.
En el puesto médico de avanzada se
efectúa el triage médico (ver Triage:
Fundamentos) a todas las víctimas ingresadas para identificar a las que necesitan
atención inmediata. Una vez clasificadas,
las víctimas son derivadas a las áreas de
tratamiento aledañas, donde se realizan
los procedimientos de estabilización.
Éstos incluyen intubación, traqueotomía,
reanimación con fluidos para mantener la
circulación y tratar el shock, y analgesia.
Se debe documentar la terapia en el registro de evacuación del paciente que se
envía al hospital. El personal del puesto
médico debe clasificar y estabilizar a las
víctimas, revaluar su estado y organizar su
traslado a los hospitales adecuados. Todas
estas funciones pueden resumirse en el
“principio de las tres T”: tipificar (clasificar), tratar y trasladar.
El puesto médico de avanzada debe
contar con médicos y enfermeras de un
departamento de emergencias hospitalario, además de otros médicos, cirujanos,
anestesiólogos y enfermeras, si se cuenta
con ellos y se los necesita.
Triage: Fundamentos
El triage es un sistema que permite establecer prioridades de atención y que, en
general, se efectúa en el terreno. Se realiza durante la fase de rescate y aporta una
serie de criterios de prioridad para la
atención de pacientes, a partir de los cuales es posible distinguir quiénes necesitan
estabilización inmediata y traslado a un
centro de salud y quiénes pueden esperar.
Más en detalle, el triage permite identificar
también a los que necesitan una cirugía de
urgencia. El triage primario en un incidente con víctimas en masa es una evaluación
rápida de las víctimas con el objeto de
examinarlas en un lapso breve y llegar a
conclusiones iniciales relacionadas con la
posibilidad de salvar vidas. Una vez definidos los perímetros de las áreas de acceso
restringido, el personal encargado del triage no debe administrar a las víctimas ningún tipo de tratamiento (ni siquiera reanimación cardiopulmonar [RCP], ventilación mecánica o manejo de la vía aérea)
hasta completar el triage primario. Sobre
la base de esta evaluación, los rescatistas
asignan a cada víctima una tarjeta con un
color codificado que indica al prestador
qué atención necesita. El triage primario se
basa en la premisa de que todas las víctimas tienen igual importancia, independientemente de la edad, el sexo, la profesión o
cualquier otro factor. Las decisiones se
toman exclusivamente en función del estado clínico de la víctima. Se clasifica a los
pacientes por color de acuerdo con su gravedad: verde (no lesionado), amarillo
(atención demorada), rojo (atención inmediata) y negro (muerto).
Triage en foco: su objetivo es categorizar
a las víctimas para identificar quiénes
necesitan traslado inmediato al puesto
médico de avanzada. Los rescatistas o los
técnicos en emergencias médicas suelen
realizar este triage. Cuando los técnicos no
tienen amplia experiencia en el triage en
foco, es conveniente que categoricen juntas a las víctimas de los grupos “amarillo”
y “rojo”, en oposición a las del grupo
“verde”. De este modo, el porcentaje de
85
Todas estas funciones
pueden resumirse en el
“principio de
las tres T”: tipificar
(clasificar), tratar y
trasladar.
86
clasificaciones erróneas disminuye en
forma considerable. Además, debido a la
simplificación de las categorías disminuye
la duración global de la evaluación inicial.
Triage médico: Determina el nivel de
atención necesario.
Este nivel de triage debe estar a cargo
de un médico de emergencias, un anestesiólogo o un cirujano.
Clasificación del triage médico
Rojo: Necesita estabilización inmediata.
Esta categoría incluye a las víctimas con:
• Estado de shock por cualquier causa
• Dificultad para respirar con posible
insuficiencia respiratoria
• Hemorragia externa profusa
• Traumatismo craneoencefálico con signos de alteración del estado de conciencia tales como:
- desorientación (no puede obedecer
órdenes simples)
o
- inconciencia (no puede responder a
estímulos verbales y/o dolorosos)
o
- pupilas asimétricas (signo de hernia
cerebral)
Se debe estabilizar a estos pacientes,
para que posteriormente puedan recibir
atención. Tras la estabilización, hay que
reclasificarlos.
Amarillo: Requiere vigilancia directa y
una vía de acceso endovenosa si el estado
circulatorio es incierto, pero puede diferirse la atención inicialmente.
Esta categoría incluye a las víctimas que,
sin cumplir los criterios de inclusión en el
grupo rojo, presentan:
• Riesgo de shock (e.g., paro cardíaco, traumatismo abdominal importante)
•
•
•
•
•
Fracturas expuestas
Fractura del fémur o la pelvis
Quemaduras graves
Traumatismo craneoencefálico
Diagnósticos inciertos
Verde: Estas víctimas pueden esperar
o no requieren tratamiento. Esta categoría incluye a las víctimas con:
• Fracturas menores
• Heridas y quemaduras menores
Negro: Muerto.
Al término de la atención en foco, las
víctimas de los grupos amarillo y rojo
deben ser trasladadas a un hospital. Al
llegar, deben ser sometidas a un nuevo
triage.
Triage de evacuación: Su objetivo es
clasificar a las víctimas según su prioridad
para el traslado a un hospital cercano.
Rojo: Estas víctimas necesitan ser trasladadas cuanto antes a un hospital de tercer
nivel en una ambulancia con tripulación
especializada porque:
• Necesitan cirugía para sobrevivir o para
salvar sus funciones vitales
• Deben ser internadas en la unidad de
terapia intensiva
Amarillo: Una vez evacuadas todas las
víctimas con código rojo, se debe trasladar a los pacientes con código amarillo en
ambulancia a un hospital de tercer nivel.
En esta categoría se incluye a quienes
están en observación por problemas
potencialmente mortales y pueden necesitar atención hospitalaria.
Verde: Si es posible, se les puede dar el
alta en foco a estas víctimas, tras chequearlas y revaluarlas. Las víctimas con heridas y quemaduras menores deben ser
trasladas a un centro de salud primario si
está disponible.
Negro: Traslado a la morgue.
Triage de niños
El sistema de triage pediátrico JumpSTART
se basa en la toma de decisiones según criterios fisiológicos adaptados a rangos de
valores pediátricos normales (Figura 6).
El sistema también incorpora otros
estándares de evaluación para detectar a
un niño apneico que aún conserva cierto
grado de perfusión antes de que se produzca una lesión cardíaca irreversible
secundaria a la anoxia. Estos niños pueden
sobrevivir si se logra sustentar o restaurar la función respiratoria, lo que no se
podría identificar mediante el sistema
START (Figura 7), que no incluye la evaluación del pulso en pacientes apneicos en
quienes la apnea persiste después de abrir
la vía aérea.
Los niños que no caminan o que son
traídos en brazos por adultos deben ser
FIGURA 6. JumpSTART
¿Puede
caminar?
SÍ
TRIAGE SECUNDARIO
LEVE
Evaluar primero a los lactantes
NO
NO
¿Respira?
COLOCAR LAS VÍAS
AÉREAS EN POSICIÓN
APNEICO
PULSO PALPABLE
RESPIRACIÓN
INMEDIATA
NO
MUERTO
SÍ
5 RESPIRACIONES
ARTIFICIALES
INMEDIATA
Frecuencia
respiratoria
<15 o >45
APNEICO
MUERTO
¿Respira?
INMEDIATA
15-45
NO
Pulso
palpable
INMEDIATA
“D” (INADECUADA), POSTURA
DE DESCEREBRACIÓN o
DECORTIFICACIÓN o “N”
INMEDIATA
AVDN*
“A”, “V” o “D” (ADECUADO)
MEDIATO
*A: Alerta, V: Responde a la voz, D: Responde al dolor, N: No responde.
Adaptado de: Dieckmann, RA. Pediatric Education for Prehospital Professionals. EE.UU.: Jones and Bartlett, 2006. 180 p.
87
88
FIGURA 7. TRIAGE del sistema START
RESPIRACIONES
SÍ
NO
Más de 30/min.
Menos de 30/min.
PERFUSIÓN
RC >2 seg.
Colocar vías aéreas
en posición
RC <2 seg.
Inmediata
NO
Controlar
hemorragia
SÍ
ESTADO
MENTAL
Muerto
Inmediata
Inmediata
No puede
obedecer
órdenes
simples
Inmediata
Puede obedecer
órdenes simples
Mediata
Leve
Adaptado de: Farmer, Jimenez, Rubinson et al. (eds.) Catástrofes, bases para su manejo. Ed. en español. Buenos Aires: EMAWWE, 2005:58. Original: Lou Romig, MD,
FAAP, FACEP.
RC=relleno capilar
Independientemente
del sistema que se
utilice para el triage,
toda víctima debe
recibir por lo menos
una evaluación
secundaria cuidadosa
en el escenario y
después nuevamente
en el departamento de
emergencias.
siempre considerados al menos en la
categoría amarillo.
Independientemente del sistema que se
utilice para el triage, toda víctima debe
recibir por lo menos una evaluación
secundaria cuidadosa en el escenario y
después nuevamente en el departamento
de emergencias. El triage es un proceso
dinámico y continúa hasta que el paciente
llega a un ámbito donde recibe una evaluación definitiva y tratamiento.
Organización del traslado
La organización del traslado comprende
los procedimientos que se implementan
para trasladar a las víctimas de manera
segura, rápida y eficiente a los hospitales
preparados para recibirlas en los vehículos adecuados.
El traslado está organizado según diferentes principios, como mantener un control estricto del número y el destino de
las víctimas evacuadas para no sobrecargar los hospitales. Una de las funciones de
las primeras brigadas de socorristas que
llegan a la escena es detener la evacuación
espontánea organizada por los testigos.
Esta evacuación sin control es insegura y
el acceso a hospitales no preparados de
víctimas no estables pone en riesgo la vida
de los lesionados, altera la implementación del sistema de atención de víctimas
en masa y, de este modo, compromete la
vida de los que llegan posteriormente.
89
FIGURA 8. Flujo de víctimas: el principio de la noria*
*Esta progresión unidireccional de un nivel a otro mediante la rotación de los recursos de transporte recibió el nombre de “noria” en 1916, durante la batalla
de Chemin de Dames, Verdún, Francia, en la Primera Guerra Mundial, por su similitud con la máquina utilizada para extraer agua de un pozo.
Adaptado de: la OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Víctimas en Masa, Washington DC, EE.UU. 1996.
Ninguna víctima se trasladará del puesto médico de avanzada a los hospitales
antes de que:
• esté en la condición más estable posible
• esté adecuadamente equipada para el
traslado
• el hospital que la recibirá esté debidamente informado y listo para la recepción
• se disponga del mejor vehículo y tripulación asequibles.
Control del flujo de víctimas:
El principio de la noria
El movimiento del paciente (caminando,
en camilla o en vehículo) debe ser “en un
solo sentido” y sin cruzarse. La trayectoria que recorran las víctimas, de la zona
del impacto a la zona de acopio, de ésta a
la entrada del puesto médico de avanzada
y seguidamente a las áreas de tratamiento, evacuación, recepción en el hospital y
áreas definitivas de atención médica, debe
asemejarse a una “banda transportadora”,
en la cual el paciente pasa progresivamente de los primeros auxilios básicos hasta
el nivel más complejo de atención médica
(Figura 8).
Organización hospitalaria
El sistema de atención de víctimas en
masa requiere una organización específica
en el hospital que reciba a los pacientes.
Este sistema permite movilizar y manejar
activamente los recursos disponibles, facilita los enlaces con la organización prehospitalaria, y posibilita un mejor manejo
de los enfermos hospitalizados y del flujo
de víctimas. Además, facilita el manejo de
la atención, de las evacuaciones secundarias y de la información a las autoridades
y a los familiares de las víctimas.
Es necesario reforzar departamentos
clave, como el de emergencias, el de cirugía, el de radiología, los quirófanos, el
El sistema de atención
de víctimas en masa
permite movilizar y
manejar activamente
los recursos
disponibles, facilita los
enlaces con la
organización
prehospitalaria y
posibilita un mejor
manejo de los
enfermos
hospitalizados y del
flujo de víctimas.
90
laboratorio y el de terapia intensiva. Se
necesita también prever un escalonamiento de los refuerzos para lograr una
rápida rotación de personal en las áreas
con mayor demanda. Esto evita la sobrecarga de trabajo del personal durante la
atención masiva y asegura el pronto
retorno a las actividades rutinarias con
personal adecuado.
La coordinación con otros sectores debe
incluir el refuerzo de la seguridad del hospital con un escuadrón policial en el área de
recepción y las entradas. En todo hospital
debe haber una sala equipada con radio y
teléfono para que funcione como puesto
de mando en situaciones de emergencia.
La comunicación entre
el puesto de mando
del hospital, el puesto
médico de avanzada y
el puesto de mando
en el sitio del
incidente debe ser
constante.
Recepción de las víctimas
A fin de contar con más camas para recibir a las víctimas de un incidente, se recomienda dar de alta a todos los pacientes que
puedan recibir tratamiento ambulatorio.
Si el sistema de manejo prehospitalario
falla y las víctimas llegan al hospital sin
control, después del triage es necesario
mantenerlas en una sala adyacente, donde
se las pueda estabilizar y vigilar antes de
ser transferidas. El oficial de triage confirma la clasificación previa o la modifica. Si
el manejo prehospitalario ha sido eficaz,
una enfermera de emergencias experimentada puede efectuar el triage. En caso
contrario, deberá hacerlo un médico o un
anestesiólogo experimentado del departamento de emergencias.
La comunicación entre el puesto de
mando del hospital, el puesto médico de
avanzada y el puesto de mando en el sitio
del incidente debe ser constante. El perso-
nal de la ambulancia debe comunicarse con
el sector de triage del hospital 5 minutos
antes de llegar para preparar el vehículo.
Áreas de tratamiento
En el ámbito hospitalario, al igual que en el
sitio del incidente, se deben establecer
claramente áreas de tratamiento luego
del triage. Un paciente con traumatismo
probablemente requiera por los menos
dos horas de atención quirúrgica. Si hay
pocos quirófanos, será imposible proporcionar esta atención a muchas víctimas en
forma simultánea. Por ello, es necesario
acondicionar un área específica donde las
víctimas con código rojo puedan recibir
atención adecuada (área de tratamiento
roja). Un especialista en emergencias o un
anestesiólogo debe estar a cargo de esta
sección, preferentemente ubicada en el
departamento de emergencias y preparada para tratar a pacientes con lesiones
extremadamente graves.
Inmediatamente después del triage, las
víctimas con código amarillo deben ser
enviadas a un pabellón quirúrgico despejado para recibirlas (área de tratamiento
amarilla). El responsable de este sector
debe ser un médico del hospital. Es
importante vigilar continuamente el estado de las víctimas, revaluarlas y mantenerlas estables. Si su estado empeora, deben
ser trasladadas al área roja.
Las víctimas sin esperanza de supervivencia sólo requieren atención de
apoyo. Se recomienda mantenerlas en un
pabellón médico separado. Debe haber
una área preparada para los fallecidos
(categoría negra).
RESUMEN
RESUMEN
La planificación es esencial para disminuir los eventuales riesgos y minimizar los daños
si ocurre un desastre. Se realiza en la familia, en la comunidad y en los distintos
niveles del sistema de salud. Es necesario que cada comunidad desarrolle su plan
local de emergencias que a su vez debería tener una coordinación adecuada con
los planes en los niveles regional y nacional. El plan para desastres debe considerar
las necesidades básicas de los afectados y la posibilidad de que un gran número de
personas se vean forzadas a abandonar sus hogares, lo que puede generar riesgos
sanitarios. Los componentes básicos de un plan para desastres son el análisis de la
situación, las hipótesis, los objetivos y las metas, la organización del sitio, los roles
y las responsabilidades, la coordinación y el registro de datos fundamentales. El plan
requiere una evaluación realista de los recursos disponibles y un entrenamiento
exhaustivo.
En la respuesta a un incidente con víctimas en masa, se debe establecer una red
especial de atención, con un puesto de mando; un puesto médico de avanzada,
evacuación y transporte, y un sistema coordinado de atención hospitalaria. Este
sistema se debe activar en forma coordinada, y cada sector debe organizar la
atención sobre la base de criterios de triage comunes (i.e., clasificación de las
víctimas según la urgencia y la prioridad de atención). En la etapa de mitigación se
incorporan a la planificación todas las lecciones aprendidas durante la respuesta
inmediata al desastre.
91
92
Benson M, Koenig KL, Schultz CH. Disaster Triage: START then SAVEA New Method of Dynamic Triage for Victims of a Catastrophic
Earthquake. Prehospital Disaster Med 1996;11(2):117-124.
Committee on Pediatric Emergency Medicine. The pediatrician’s role
in disaster preparedness. Pediatrics 1997;99(1):130-133.
Farmer JC, Jiménez EJ, Rubinson L, Talmor DS (editores).
Catástrofes, bases para su manejo. Manual de entrenamiento.
Edición en español. Society of Critical Care Medicine. Buenos Aires:
Editorial Médica A.W.W.E., 2004.
Hospital Emergency Incident Command System Update Project.
California Emergency Medical Services Authority
Web Site. Disponible en:
http://www.emsa.cahwnet.gov/dms2/heics3.htm.
Jacob J. Disaster Plan Can Safeguard Your Practice, records.
American Medical Association Web Site. Disponible en:
http://www.ama-assn.org/scipubs/amnews/pick_01/bica1022.htm.
Markenson D, Reynolds S. The Pediatricians an Disaster
Preparedness. Pediatrics 117(2):e340-e362. Disponible en:
http://aappolicy.aappublications.org/ cgi/content/full/pediatrics;
117/2/e340.
Mothershead JL et al. Disaster Planning. Disponible en:
http://www.emedicine.com/emerg/topic718.htm.
Organización Panamericana de la Salud. Asistencia humanitaria en
caso de desastres. Guía para proveer una ayuda eficaz. Disponible
en: www.paho/spanish/ped/pedsres.htm.
Organización Panamericana de la Salud. Establecimiento de un
sistema de atención de víctimas en masa, Washington DC, 1996.
Organización Panamericana de la Salud. Hospitales Seguros.
Responsabilidad colectiva. Disponible en
http://www.paho.org/spanish/dd/ped/SafeHospitals.htm.
Organización Panamericana de la Salud. Planeamiento hospitalario
para desastres. Material de capacitación: Curso de planeamiento
hospitalario para desastres (PHD) y taller para la formación de
instructores del curso PHD. Washington DC, 2005.
Romig LE. Manejo de catástrofes. En: APLS. Jones & Bartlett
Publishers y Editorial Médica AWWE, México DF, 2007.
Romig LE. Pediatric Triage: A System to JumpSTART Your Triage of
Young Patients at MCIs. JEMS 2002;27(7):52-63.
Savage, PE Disasters. Hospital Planning. Oxford, Pergamon Press,
1979.
RESOLUCIÓN DE LOS CASOS
Resolución de los casos
Caso 1
El hospital activa su plan de desastres y todas las víctimas son enviadas a una zona de
triage en un lugar seguro (puede ser el estacionamiento del hospital). Un médico acompañado de enfermeros del departamento de emergencias comienza el triage. Los pacientes con enfermedades críticas o traumatismos son trasladados directamente al departamento de emergencias. Las víctimas con trastornos graves reciben tratamiento en el
departamento de emergencias y son evaluadas rápidamente. Por último, los pacientes
con menor urgencia reciben primeros auxilios en el estacionamiento o esperan que se
desocupe el departamento de emergencias. El plan para desastre hospitalario debe contemplar la posibilidad de convocar a médicos, enfermeros, trabajadores sociales y personal administrativo de cualquier otro servicio del hospital.
Caso 2
El sistema de atención médica de emergencias constata el incidente, declara un desastre masivo, activa el plan para desastres y moviliza los servicios de ambulancias. Se establece una estructura de atención para víctimas en masa y se lleva a cabo el triage de
niños y adultos. Se establece un puesto de mando. Los hospitales locales son contactados a fin de recabar información acerca de las posibilidades de asistencia de cada institución. El centro de trauma pediátrico más cercano recibe a todos los niños con traumatismos de moderados a graves, mientras que los adultos con heridas de moderadas
a graves se derivan al centro de trauma para adultos. Después de transportar a todas
las víctimas graves, los pacientes con lesiones menores son derivados a hospitales de
atención primaria.
93
94
SECCIÓN I – PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS
1. ¿Cuáles son las funciones específicas del pediatra en un plan para desastres?
2. ¿Qué factores deben considerarse en la elaboración de un plan local de
emergencias?
3. ¿Qué áreas debe cubrir ese plan?
4. ¿Cuáles son las funciones y el perfil de un coordinador del plan de emergencias?
SECCIÓN II – NIVELES DE PLANIFICACIÓN
1. La planificación se debe realizar en varios niveles. ¿Cuáles son esos niveles, los
elementos importantes y la metodología adecuada en cada caso?
2. ¿Qué es el sistema SUMA, de la OPS?
3. ¿Qué factores individuales y familiares relacionados con el desastre se deben
tener en cuenta?
4. ¿Qué función tienen las organizaciones de la comunidad en las sucesivas fases
de una situación de desastre?
5. ¿Qué equipamiento se necesita en esas organizaciones para hacer frente a
problemas de los niños directa o indirectamente relacionados con el desastre?
SECCIÓN III – SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA
1. ¿De qué elementos básicos se compone un sistema de atención de víctimas en
masa?
2. ¿Cómo se establece un puesto de mando para un incidente con víctimas en
masa? ¿Qué áreas se deben delimitar alrededor del sitio de impacto?
3. ¿Cómo se organiza un puesto médico de avanzada?
4. ¿Cuáles son las funciones de los individuos involucrados en la cadena de
atención médica de emergencia? ¿Cómo se determinan esas funciones?
5. ¿En qué puntos de la cadena se realiza el triage y qué tipo de prioridades se
establecen en cada caso?
6. ¿Cuáles son las consideraciones especiales para el triage en el paciente
pediátrico? ¿Cómo se integran esos aspectos en un incidente donde las
víctimas no son sólo niños?
7. ¿Qué datos resultan vitales para la comunicación interna en el sistema? ¿Cómo
se transmiten?
8. ¿Qué elementos se deben tener en cuenta en la organización del traslado
de pacientes a hospitales y otros centros de atención?
9. ¿Qué sistemas de atención hospitalaria pueden utilizarse para responder a un
evento con víctimas en masa? ¿Cómo funcionan?
10. ¿Cuáles son los aspectos de planificación que corresponden a la fase de
mitigación?
95
APÉNDICE
96
TARJETAS DE FUNCIONES
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha definido
una serie de tarjetas tipificadas de función que detallan las
actividades básicas de los profesionales involucrados en la
coordinación y atención de víctimas en un IMVM.
1. Operador del centro de
comunicaciones
Recibe la llamada inicial o el mensaje de
advertencia sobre el incidente
● Establece:
- Nombre y número telefónico de la
persona que llama
- Naturaleza del incidente
- Ubicación exacta del incidente
- Hora en que sucedió
- Número aproximado de víctimas
● Comprueba la información (si se trata de
un observador no calificado)
● Moviliza y envía una brigada al lugar de los
hechos para efectuar una evaluación inicial
● Informa a los posibles socorristas (que
deberán mantenerse alerta)
● Recibe el informe de la evaluación inicial
● Despacha los recursos necesarios
●
3. Cuerpo de bomberos
El cuerpo de bomberos será responsable de
las siguientes tareas:
- Seguridad
- Búsqueda y rescate
- Reducción de riesgos
- Definición de las áreas de acceso
restringido
- Designación de un oficial superior
para colaborar en el puesto de
mando
- Designación de un oficial de
transporte para colaborar en el
puesto de mando
2. Brigada de evaluación
inicial
Se desplaza rápidamente al lugar de los
hechos
● Se identifica al jefe
● Establece:
- Ubicación precisa del incidente
- Hora en que sucedió
- Tipo de incidente
● Estima:
- Número de víctimas
- Otros posibles riesgos
- Población expuesta
● El jefe de la brigada notifica la
información inicial al centro de
comunicaciones
● Traza un mapa sencillo de la zona,
indicando:
- Principales características
topográficas
- Áreas de posible riesgo
- Posible número de víctimas
- Caminos de acceso
- Diversas áreas locales
- Límites de las áreas de acceso
restringido
- Puntos cardinales
- Dirección del viento
● Dirige los recursos que llegan hasta que
arribe un alto funcionario al
lugar de los hechos
● Entrega el mapa y presenta un informe al
primer alto funcionario que arribe
● Se presenta en la estación donde fue
reasignado
●
APÉNDICE
4. Brigada de búsqueda
y rescate
6. Coordinador del puesto
de mando
Ubica a las víctimas
● Retira a las víctimas de lugares peligrosos
y las lleva al punto de reunión
(si fuera necesario)
● Efectúa el triage inicial de las víctimas
(agudas/no agudas)
● Proporciona primeros auxilios esenciales
● Traslada a las víctimas al puesto médico
de avanzada
●
●
5. Oficial de búsqueda
y rescate
●
Coordina las actividades de búsqueda y
rescate mediante:
- Identificación y asignación de brigadas
- Supervisión de las brigadas
- Establecimiento de la zona de acopio
cuando sea necesario
- Coordinación del traslado de los
pacientes desde esa zona hasta el puesto
médico de avanzada
- Comunicación con el puesto de mando
para reforzar los recursos
- Garantía de la seguridad y el bienestar
de las brigadas de búsqueda y rescate
Se encarga de la coordinación general de
las operaciones en el lugar del siniestro
● Recibe informes de los otros oficiales
del puesto de mando
● Evalúa continuamente la situación general
● Coordina las solicitudes entre sectores
locales
● Asegura los enlaces entre los sectores
● Asegura el bienestar de todo el
personal que participa en las
operaciones en el lugar del siniestro
● Mantiene un enlace con la sede central
(por ejemplo, el centro de operaciones
de emergencias)
● Autoriza la entrega de comunicados a
los medios de difusión
● Funciona como enlace entre las
operaciones en el lugar del siniestro
y el sistema de apoyo
● Asegura la comunicación radiofónica
adecuada
7. Oficial de bomberos
del puesto de mando
Coordina las actividades del cuerpo de
bomberos en el lugar del siniestro
(garantiza la seguridad, la búsqueda y el
rescate)
● Ayuda en la organización del transporte
● Administra las necesidades de recursos
del cuerpo de bomberos mediante:
- Evaluación continua
- Solicitudes de apoyo
- Rotación oportuna del personal
- Retiro del personal que ya no es
necesario
● Informa al coordinador del puesto de
mando
●
97
APÉNDICE
98
8. Oficial de policía
del puesto de mando
Asegura el establecimiento y mantenimiento
de la comunicación radiofónica
● Ejecuta las medidas de seguridad a efectos
de:
- Mantener áreas de acceso restringido
- Proporcionar control de multitudes y
tránsito
● Administra los recursos policiales en el
lugar de los hechos mediante:
- Evaluación continua de las necesidades
- Redespliegue de los oficiales de policía
- Solicitudes de apoyo
- Abastecimiento adecuado del equipo
necesario
● Por lo general, es el coordinador del
puesto de mando
●
9. Funcionario de salud
del puesto de mando
Supervisa la atención local de las
víctimas
● Proporciona el enlace con el sistema de
salud/médico de apoyo
● Asegura el suministro adecuado de
recursos humanos y equipo
● Recibe informes del director del puesto
médico de avanzada (director de
tratamiento de agudos)
● Despliega y dirige el personal de salud
● Informa al coordinador del puesto de
mando
●
10. Director de
tratamiento agudo
(director del puesto
médico de avanzada)
Supervisa el triage y la estabilización de
las víctimas en el puesto
médico de avanzada
● Establece la organización interna del
puesto médico de avanzada
● Dirige el personal del puesto médico de
avanzada
● Asegura un flujo eficaz de víctimas
● Asegura la disponibilidad de equipos y
los suministros adecuados en
cada área de tratamiento
● En colaboración con el oficial de
transporte, el funcionario de salud
del puesto de mando y el hospital que
recibe a las víctimas, organiza el traslado
de los pacientes
● Decide el orden del traslado, el modo de
transporte, la tripulación y el lugar adonde
serán llevadas las víctimas
● Vela por el bienestar del personal
● Informa al funcionario de salud del puesto
de mando
●
11. Oficial de triage médico
Recibe a las víctimas a la entrada del
puesto médico de avanzada
● Examina y evalúa el estado de cada víctima
● Clasifica a los pacientes con una etiqueta
según el código
● Dirige cada víctima al área de
tratamiento apropiada
● Informa al director del puesto médico
de avanzada
●
APÉNDICE
12. Jefe de atención
de pacientes rojos
Recibe a los pacientes del triage médico
Examina y evalúa el estado de la víctima
● Instituye las medidas para estabilizar a la
víctima
● Vigila continuamente la evolución de las
víctimas
● Revalúa y transfiere a las víctimas a
otras áreas de tratamiento
● Asigna prioridad de evacuación a las
víctimas según su estado clínico
● Solicita evacuación según la lista de
prioridades
de avanzada
●
●
13. Oficial de evacuación
Recibe a las víctimas que serán
evacuadas
● Evalúa la estabilidad de la víctima
● Evalúa la seguridad del equipo
conectado a las víctimas y corrige las
deficiencias
● Verifica que la inmovilización sea
adecuada
● Verifica que la etiqueta esté firmemente
sujeta
● Mantiene a las víctimas en observación
hasta el momento del traslado
● Supervisa la colocación de la víctima en
el vehículo y verifica que la escolta
reciba instrucciones
de avanzada
●
14. Oficial de transporte
Coordina y supervisa el transporte de las
víctimas
● Identifica las rutas de acceso y comunica
el flujo de tránsito a los conductores
● Supervisa a todos los conductores de
ambulancias y vehículos asignados
● Recibe solicitudes de transporte
● Asigna tareas apropiadas conforme con
necesidades concretas
● Mantiene un registro del movimiento de
todos los vehículos bajo su control
● Recibe órdenes del director del puesto
médico de avanzada
●
15. Empleado
administrativo
del área de triage
Mantiene un registro de todas las víctimas admitidas al triage médico
● Registra:
- Nombre o número de identificación
de las víctimas
- Edad, en lo posible
- Sexo
- Hora de llegada
- Categoría de lesión asignada
● Recibe órdenes del oficial de triage
●
99
APÉNDICE
100
16. Empleado
administrativo
del área de evacuación
Mantiene un registro de todas las
víctimas que salen del puesto médico de
avanzada
● Registra:
- Nombre o número de identificación
de las víctimas
- Categoría de lesión
- Hora de salida
- Modo de salida (vehículo) y escolta
- Destino
● Recibe órdenes del oficial de evacuación
●
17. Conductor de ambulancia
Permanece en el vehículo en todo
momento
● Responde con prontitud a las directivas
del oficial de transporte
● Asegura que el vehículo esté estacionado
en el área designada y listo para partir
● Transporta a los pacientes según las reglas
e instrucciones de seguridad
● Recibe órdenes del oficial de transporte
●
4
M Ó D U L O
4
Joseph Wathen | Kristen Crossman | Mario Acosta Bastidas
Politraumatismo
pediátrico
Joseph Wathen, MD
Kristen Crossman, MD
Dr. Mario Acosta Bastidas
INTRODUCCIÓN
La respuesta ante una situación de desastre varía enormemente de acuerdo con
el tipo de evento, la cantidad de muertes y la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. Un aspecto fundamental es el nivel de preparación logrado antes
del evento. En el caso de los pacientes pediátricos, se deben tener en cuenta
otros pasos en la preparación. Pocos médicos están preparados para manejar una
gran cantidad de heridos, y muchos menos cuando los heridos son pacientes
pediátricos. Es importante contar con personal entrenado para asistir a niños
con lesiones graves.
Las estrategias de respuesta iniciales ante un desastre incluyen el reconocimiento de la zona donde éste tuvo lugar y la clasificación y orientación de los
individuos afectados de acuerdo con la gravedad de las heridas o lesiones (triage).
La población pediátrica plantea un gran desafío dado que muchos pacientes no
pueden hablar, están asustados o pueden haber quedado separados de sus familiares. Además, pueden padecer lesiones con las cuales el personal de rescate no
está familiarizado, como lesiones por aplastamiento, por explosión o hipotermia.
El tratamiento y el traslado de los niños heridos debe efectuarse según las prioridades que se hayan establecido y los recursos disponibles. Los niños con trauma grave muchas veces deben recibir de inmediato primeros auxilios antes de
ser transportados a un centro de emergencia.
4
S E C C I Ó N I / R E S P U ES TA
RESPUESTA ANTE UN DESASTRE
OBJETIVOS
●
Destacar la importancia de la seguridad y
el transporte de los heridos.
●
Evaluar el proceso de clasificación de
pacientes según la gravedad de las
lesiones y los recursos disponibles.
¿Qué componentes debe
incluir un plan para una
situación de desastre?
En primer lugar, se debe asumir que por
algún tiempo el centro de atención de la
salud, cualquiera sea su ubicación, funcionará por sí solo hasta que llegue ayuda
externa. Es importante contar con un sistema de notificación para convocar a personal adicional.
También es esencial contar con un sistema de triage (clasificación de heridos) y
CASO 1
Su unidad es enviada a un vecindario para ver a un niño que se ha caído. Usted
encuentra a un niño de 8 años tirado en el pasto, cerca de un árbol grande. Una
adolescente le cuenta que lo vio caer del árbol cuando se encontraba a
alrededor de 9 m de altura. Nadie lo ha movido.
La evaluación inicial revela que el niño sólo responde a estímulos dolorosos. La
respiración es superficial, con ronquidos audibles. La piel está pálida, con cianosis
leve. La frecuencia respiratoria es de 12 respiraciones/min; la frecuencia cardíaca
es de 130 latidos/min.
La piel está fría, el pulso radial es débil y el tiempo de llenado capilar es mayor
a 3 segundos. Las pupilas son simétricas y reaccionan a la luz. No se ausculta
entrada de aire en el hemitórax derecho y está disminuida en el izquierdo. La
saturación de oxígeno es del 82%.
Tiene dientes rotos y la nariz tumefacta, con hemorragia moderada. El
abdomen está tenso a la palpación. La pierna derecha está tumefacta, con
deformidad evidente en el fémur.
●
●
Sobre la base de la evaluación inicial y el tipo de traumatismo,
¿cuáles son las lesiones más probables de este niño?
Analice las medidas iniciales de estabilización y la atención
prehospitalaria del niño accidentado.
SECCIÓN I / RESPUESTA
106
Es esencial contar con
un sistema de triage
(clasificación de
heridos) y establecer
áreas de tratamiento
adecuadas para
manejar el ingreso de
los pacientes al
servicio.
establecer áreas de tratamiento adecuadas para manejar el ingreso de los pacientes al servicio. Se deben liberar las salas
de operación y las camas de terapia intensiva, y evaluar con cuidado los insumos
disponibles (sangre, medicamentos, equipamiento para comunicarse). Los procedimientos de descontaminación deben ser
considerados siempre a fin de implementarlos. Además, es necesario garantizar la
seguridad en la escena del desastre e iniciar el traslado de los heridos según las
prioridades establecidas en el proceso de
clasificación y los recursos disponibles. Es
importante contar con un centro de
información para manejar a los familiares
de las víctimas y a la prensa. Los ejercicios
de entrenamiento anuales contribuyen a
que el personal se familiarice con el plan
de emergencias y pueda hacer sugerencias para afinarlo.
Personal disponible
Un aspecto clave en la preparación para
desastres es tener una lista del personal
disponible y los medios adecuados para
contactarlos. Se puede asegurar la llegada
oportuna de la ayuda a través de un sistema de comunicación central que active el
llamado a una lista de personal.
Luego de reunir el personal, se debe
organizar el grupo de trabajo y describir
las tareas. El Sistema de comando de
incidentes en emergencias hospitalarias
(Hospital Emergency Incident Command
Systems, HEICS) es un modelo militar
que ha sido adaptado al contexto hospitalario. El HEICS se ha transformado en
el estándar de respuesta del sistema de
salud ante un desastre y ofrece esquemas previsibles de manejo, tablas de
organización flexibles, listas de las respuestas prioritarias, descripción de la
responsabilidad del puesto de trabajo y
lenguaje común para comunicarse con
grupos externos.
Equipamiento pediátrico
específico
La atención del niño con trauma exige
equipamiento específico que debe estar
disponible en situaciones de desastre. El
Cuadro 1 enumera el material recomendado.
Comunicación
Durante un desastre es muy importante
poder comunicarse no sólo con otros
miembros de la comunidad sino también
con el personal médico involucrado en la
respuesta. Para manejar el ingreso masivo
de pacientes, la respuesta debe ser coordinada. Lo ideal es contar con radios o
teléfonos celulares personales de modo
que los trabajadores de la salud puedan
comunicarse entre sí y con el líder central.
Esto se aplica también a otras áreas (administración, seguridad, mantenimiento).
Seguridad en la escena
del desastre y traslado
La mayoría de los médicos no están entrenados para actuar en la escena de rescate.
En general, la policía local, los bomberos y
los equipos especializados en materiales
peligrosos son los más capacitados para
acudir inicialmente a la escena del desastre
y controlar la situación. Sin embargo, dado
107
CUADRO 1. Equipo recomendado para urgencias pediátricas en desastres
Atención de la vía aérea
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Fuente de oxígeno con medidor de flujo
Mascarillas simples - lactante, niño, adulto
Mascarillas pediátricas y para adultos para asistencia respiratoria
Bolsa autoinflable con depósito de 250 cc, 500 cc y 1000 cc
Aspirador de pared o máquina
Cánulas de aspiración - Yankauer 8, 10, 14F
Cánulas orofaríngeas (tamaños para lactantes y adultos)
Cánulas nasales - tamaños para lactantes, niños y adultos 1-3
Opcional para intubación
◗ Mango de laringoscopio con pilas
◗ Hojas Miller - 0, 1, 2, 3
◗ Tubos endotraqueales, sin manguito: 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.0; con manguito: 7.0, 8.0
◗ Guías - pequeñas, grandes
◗ Cinta adhesiva para fijar el tubo endotraqueal
Acceso intravascular o hidratación
●
●
●
●
●
●
●
Catéteres IV, calibres 18, 20, 22, 24
Agujas mariposa - calibre 23
Agujas intraóseas - calibres 15 o 18
Tablas, cinta, torniquete intravenoso (IV)
Micro y macrogoteras y tubuladuras pediátricas
Dextrosa al 5% en solución fisiológica al 50% y al 0,45%
Líquidos isotónicos (solución fisiológica o solución de ringer lactato)
Otros
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Manguitos para medir la presión arterial - prematuros, lactantes, niños, adultos
Sondas nasogástricas - 8, 10, 14F
Esfigmomanómetro
Férulas y almohadillas de gasa
Carritos con suministros, como mantas en abundancia
Fuente de agua caliente y duchas portátiles para descontaminación
Control térmico (cuna radiante, lámparas)
Contador Geiger (si se sospecha contaminación radioactiva)
Equipo de protección personal (EPP)
Equipos de monitorización
●
●
●
●
●
Monitor/desfibrilador portátil (con parámetros <10)
Paletas de desfibrilación pediátrica
Parches de electrodos de piel para electrocardiograma (ECG) pediátrico (despegar y pegar)
Oxímetro de pulso con sensores reutilizables (niños más grandes) y no reutilizables (niños
pequeños)
Dispositivo para determinar glucemia y tiras para investigar glucosa en orina, sangre, etc.
Es fundamental que el equipamiento recomendado incluya material para la atención adecuada de la
vía aérea de niños. Uno de los mayores desafíos en la respuesta ante un desastre es obtener y
organizar los recursos adecuados y hacerlos llegar al área afectada. El manejo de los recursos, tanto
los del hospital como los de otros servicios o agencias, puede volverse un factor determinante en la
capacidad de respuesta ante un evento con víctimas en masa.
Es fundamental que el
equipamiento
recomendado incluya
material para la
atención adecuada de
la vía aérea de niños.
108
CUADRO 2. Peligros en la
escena de desastre
●
●
●
●
●
Una vez que se ha
rescatado a la víctima,
la respuesta inicial
incluye asegurar la vía
aérea, inmovilizar la
columna vertebral y
administrar oxígeno.
Inestabilidad estructural y
derrumbe
Fuego, monóxido de carbono,
cianuro
Bombas sucias: químicas,
radiactivas
Peligros biológicos:
aguas residuales, fluidos
corporales, exposición a sangre
Agentes infecciosos
que puede ser necesario realizar un triage
en foco los profesionales de la salud deberán acercarse a la zona del desastre.
¿Qué riesgos existen
en la escena de desastre?
En la escena de desastre los riesgos varían según la naturaleza del evento: inestabilidad estructural y derrumbes, fuego,
monóxido de carbono, cianuro, bombas
FIGURA 1. Inmovilización en el lugar
sucias, agentes infecciosos y contaminación con material biológico. Otros peligros en espacios reducidos incluyen aire
de mala calidad, suspensión de contaminantes en el aire, gases tóxicos, inflamables o explosivos y concentraciones insuficientes de oxígeno (Cuadro 2).
Idealmente, los pacientes deberían ser
trasladados sin demora a una clínica local
o a un hospital. En la escena de un desastre importante, una vez que se ha rescatado a la víctima, la respuesta inicial incluye asegurar la vía aérea, inmovilizar la
columna vertebral y administrar oxígeno.
Debido a que los niños pequeños tienen
la cabeza relativamente grande, al apoyarlos en una camilla, el cuello se flexiona en
forma excesiva. Esto puede ser corregido
si la tabla tiene una pequeña cavidad en el
sector donde va la cabeza o si se coloca
una sábana o toalla sobre la camilla, debajo de los hombros del niño, para elevarle
el torso (Figura 1). El objetivo fundamental de inmovilizar al paciente en una tabla
es proteger la columna vertebral al trasladarlo y facilitar este traslado. Se debe retirar al niño de la tabla dentro de las dos
horas.
Una de las prioridades durante el traslado del paciente traumatizado es mantener
despejada la vía aérea. El apoyo respiratorio
se puede mantener de forma adecuada
mediante ventilación con bolsa-válvulamascarilla (BVM). No es necesario intubar
al paciente pediátrico antes de transportarlo; esta maniobra no se ha asociado a mejores pronósticos. De hecho, la intubación
puede retrasar el traslado y aumentar la
morbilidad por la colocación incorrecta del
tubo endotraqueal (TE) o el posible desplazamiento del TE durante el transporte.
Un estudio grande realizado con niños
comparó la colocación del TE y el uso de
FIGURA 2. Respiración con
bolsa-válvula-mascarilla
●
●
●
●
Posición en la línea media
Vía aérea "libre"
Mascarilla de tamaño adecuado
◗ Buen ajuste, sin pérdidas (fuga)
◗ Dedos en puntos de apoyo óseos
Bolsa de tamaño adecuado
CUADRO 3. Lesiones pediátricas
de alto riesgo
●
●
●
●
●
Lesiones por caídas: desde más
de 6 m
Lesiones por incendios: quemaduras
y asfixia o quemaduras de alto riesgo (>10% de segundo grado o >5%
de tercer grado, o quemaduras con
compromiso de la vía aérea)
Explosiones
Traumatismos cerrados: lesión
importante con compromiso fisiológico: taquicardia con por lo
menos dos signos de hipoperfusión, hipotensión para la edad,
estado mental alterado o lesión en
la columna vertebral con compromiso neurológico
Lesión penetrante: disparo, puñalada
BVM en el contexto prehospitalario. Este
estudio incluyó a 830 niños menores de 13
años, a quienes se asignó en forma aleatoria
a BVM o intubación endotraqueal. Los resultados mostraron que no había ventajas con
la colocación de TE antes del traslado al hospital (Gausche et al., 2000). A esto se suman
los riesgos de colocar de manera inadecuada el TE. Por lo tanto, la técnica de la BVM
sigue siendo una de las maniobras más
importantes que deben ser enseñadas y
repasadas con el personal local que responderá inicialmente al desastre (Figura 2).
Los individuos que presentan lesiones
con alto riesgo de morbimortalidad (lesiones por caídas, incendios o explosiones,
traumatismos cerrados y lesiones penetrantes) deben ser trasladados de inmediato a un centro de atención pediátrica de
alta complejidad (Cuadro 3).
109
S E C C I Ó N I I / E VA L UAC I Ó N
EVALUACIÓN DEL NIÑO CON TRAUMA
OBJETIVOS
●
Determinar las características distintivas
de la atención global del niño con
traumatismos.
●
Evaluar los niños con traumatismos
según las prioridades específicas.
●
Conocer las lesiones traumáticas más
frecuentes en los niños.
CASO 2
Usted es enviado a un campo de
deportes donde una niña de 6 años
ha recibido un golpe en la cabeza
con un palo de hockey. La niña
presenta un gran hematoma en la
frente y está llorando. No perdió
el conocimiento pero no hace
contacto visual ni con su maestra ni
con usted. Parece alterada, su
presión arterial es normal y el
ABCDE revela signos vitales
normales sin otras lesiones
aparentes. Durante la evaluación
inicial la niña manifiesta
somnolencia progresiva y es difícil
despertarla.
●
●
¿Cuál es la mayor amenaza
para la vida de esta paciente?
¿Qué intervenciones son
necesarias?
Atención global del niño
con trauma
El tratamiento del niño lesionado requiere un
enfoque sistemático. Una estrategia ampliamente aceptada es realizar una evaluación
inicial mediante el ABCDE (ver más adelante “Evaluación primaria”), con la estabilización y el tratamiento inmediato necesarios,
seguidos de la evaluación secundaria. Este
proceso en general se realiza antes de conocer en detalle los antecedentes personales y
los datos del examen físico completo.
En la mortalidad por trauma se pueden
identificar tres picos. El primer pico de
muerte ocurre dentro de los primeros
segundos o minutos por lesiones significativas en el cerebro, la médula espinal, el
corazón, la aorta o los grandes vasos.
Pocos pacientes logran sobrevivir a estas
lesiones, aun con asistencia inmediata.
El segundo pico de muerte ocurre de
minutos a horas de producidas las lesiones.
Estos pacientes tienen mayores posibilidades de supervivencia si reciben tratamiento durante las primeras horas luego del
incidente (horas de oro) o, idealmente, en
la primera hora. Las lesiones que dan cuenta de posible mortalidad en ese marco de
tiempo son el hematoma epidural o subdural; el hemotórax o el neumotórax a tensión; las lesiones con pérdida importante
de sangre, como las lesiones intrabdominales (laceración o rotura esplénicas), y las
fracturas complejas de la pelvis.
SECCIÓN II / EVALUACIÓN
El tercer pico de muerte por trauma
ocurre de días a semanas después del
incidente y se debe a falla multisistémica o
a sepsis.
El curso de Apoyo Vital Traumatológico
Avanzado (Advance Trauma Life Support,
ATLS) fue diseñado en los Estados Unidos
para proporcionar al personal sanitario
un abordaje sistemático para la atención
de los pacientes lesionados. En este curso
se enfatiza la atención durante la primera
hora, que es crítica. Estas mismas pautas
deben ser utilizadas en una situación de
desastre cuando es necesario brindar
atención a muchas víctimas. El objetivo
con cada paciente es identificar y tratar la
principal amenaza para la vida, a través de
un abordaje ABCDE. Este abordaje puede
ser aplicado a adultos y a niños, mientras
se consideren las características pediátricas específicas.
¿Cuáles son las consideraciones
particulares en los pacientes
pediátricos?
Existen diferencias específicas entre los
adultos y los niños que se deben tener en
cuenta en situaciones de desastre. Los
niños tienen un riesgo desproporcionadamente mayor debido a los siguientes
motivos:
Alta frecuencia respiratoria: mayor vulnerabilidad a agentes en aerosol, químicos, monóxido de carbono, etc.
Menos reserva de líquidos: mayor susceptibilidad a la deshidratación
Menor volemia: pequeñas pérdidas de
sangre pueden causar shock hipovolémico
●
●
●
●
●
111
Vulnerabilidades relacionadas con el
desarrollo: los lactantes y los niños
pequeños son menos capaces de escapar de un desastre o una situación peligrosa; no pueden seguir las instrucciones o tomar decisiones inmediatas.
Diferencias anatómicas y fisiológicas:
- Occipucio prominente: flexión del
cuello sobre la tabla de inmovilización
- Mayor cantidad de secreciones: requiere más aspiración
- Los lactantes de menos de tres meses
son respiradores nasales obligados: susceptibilidad a obstrucciones anatómicas
o infecciones
- Lengua relativamente grande en relación a la mandíbula: puede dificultar
el uso de la BVM o la intubación
- Adenoides de mayor tamaño: la
hemorragia es frecuente, en especial
con la intubación nasal
- Epiglotis en omega, flexible, con localización anterior: la intubación y la
visualización de la laringe requieren
levantar la epiglotis con una hoja recta
- Menor diámetro de la región subglótica hasta cerca de los ocho años: no
utilizar tubos endotraqueales (TE) con
manguito antes de los 8 años para evitar la lesión por el globo
¿Cómo evaluar al niño
con trauma?
La evaluación del politraumatismo pediátrico incluye un abordaje ABCDE adaptado a las características pediátricas. Esto
permite identificar y tratar lesiones pediá-
Existen diferencias
específicas entre los
adultos y los niños que
se deben tener en
cuenta en situaciones
de desastre.
112
En esta etapa se efectúa la evaluación inicial
del paciente, y se identifican y tratan los problemas potencialmente
mortales.
tricas como traumatismo craneoencefálico,
traumatismo torácico y pulmonar, y traumatismo abdominal cerrado (Cuadro 4).
Evaluación primaria
En esta etapa se efectúa la evaluación inicial del paciente, y se identifican y tratan
los problemas potencialmente mortales.
Está diseñada para evaluar cada uno de
CUADRO 4. Evaluación del
niño con trauma
●
Evaluación primaria
●
Evaluación secundaria
●
Puntuación de politraumatismo
pediátrico (PTP)
los siguientes ítems en el orden dado
(Nichols et al., 1996):
A (Airway): Mantenimiento de la vía aérea
B (Breathing): Respiración y ventilación
C (Circulation): Circulación, con control
de hemorragias
D (Disability): Incapacidad, estado de
conciencia
E (Exposure): Exposición/entorno
y traccionar la mandíbula para abrir la vía
aérea y proteger la columna cervical. En
estos casos, está contraindicado inclinar la
cabeza y levantar el mentón. La inmovilización de la columna vertebral debe incluir
un collar cervical rígido.
La evaluación de la vía aérea determina
si ésta está estable. Si fuera necesario, se
deben realizar maniobras para mantenerla permeable, como la tracción de mandíbula y la aspiración nasal u oral. Sin
embargo, es posible que mediante estas
maniobras no se alcance a mantener la vía
aérea permeable. En estos casos, se debe
colocar un TE mediante la secuencia rápida de intubación y, como último recurso,
realizar una cricotirotomía (Cuadro 5).
Respiración
Una vez que se examinó la vía aérea y se
aseguró su permeabilidad, es necesario
evaluar la respiración para determinar la
oxigenación y la ventilación (movimientos
del tórax, entrada de aire, proporción de
CUADRO 5. Evaluación de la
vía aérea del niño
●
●
Los objetivos del
manejo de la vía aérea
son reconocer y
liberar la obstrucción,
prevenir la aspiración
del contenido gástrico
y promover el
intercambio adecuado
de gases.
Vía aérea
Los objetivos del manejo de la vía aérea son
reconocer y liberar la obstrucción, prevenir
la aspiración del contenido gástrico y promover el intercambio adecuado de gases.
En el manejo de la vía aérea de un paciente
con trauma es importante considerar
posibles lesiones de la columna cervical. Se
debe mantener la posición en la línea media
●
Vía aérea estable
ES posible mantener la vía aérea
permeable
- Maniobras para abrir la vía aérea
- Dispositivos: vía aérea oral o nasal
NO es posible mantener la vía
aérea permeable
- Bolsa-válvula-mascarilla (BVM)
- TE (secuencia rápida de intubación)
- Cricotirotomía
oxígeno en el aire inspirado, color de la
piel). Algunos pacientes, como los que
padecen contusiones pulmonares, necesitarán ventilación con presión positiva.
Esto puede ser provisto inicialmente con
BVM hasta que se obtenga una vía aérea
definitiva. Los nuevos criterios para evaluar la ventilación incluyen el uso de
monitores de CO2. Por último, se debe
inspeccionar la pared torácica para investigar signos de neumotórax o de otros
traumatismos de la pared del tórax.
Circulación
Luego de evaluar y estabilizar la vía aérea y la
respiración, se continúa con la evaluación de
la circulación. Se puede determinar si la circulación es adecuada a través del examen de la
presión y la frecuencia del pulso, a nivel periférico y central. El tiempo de llenado capilar,
si bien puede verse afectado por factores
ambientales como la temperatura, también
puede ayudar a determinar la perfusión periférica. Se debe medir la presión arterial, pero
sin olvidar que en los niños la circulación
puede estar comprometida aun cuando presentan presión arterial normal. La hipotensión en los niños no será evidente hasta que
se haya perdido el 25-30% de la volemia.
En los niños, la taquicardia es un marcador temprano de hipovolemia. Representa
un mecanismo de compensación de la pérdida de sangre y es más intensa en los niños
que en los adultos. Una vez instalada la hipotensión, el estado del niño es muy grave.
Se recomienda controlar cualquier
hemorragia externa por presión directa
sobre la herida, si es necesario. Esto incluye
inspeccionar la parte de atrás del paciente;
113
las heridas en el cuero cabelludo, por ejemplo, pueden estar asociadas a gran pérdida
de sangre. Se debe usar un vendaje compresivo delgado más que uno voluminoso para
aplicar la presión adecuada en el sitio de
sangrado. Se puede administrar de manera
inmediata expansión del volumen con líquidos intravenosos. En ocasiones, obtener el
acceso intravenoso es el procedimiento que
más vidas puede salvar.
Estado de conciencia
Se determina con una rápida evaluación
neurológica. Se debe evaluar si el niño está
alerta, si responde al estímulo verbal o doloroso o si no responde (AVDN). Además, se
debe examinar el tamaño y la simetría de las
pupilas, y su respuesta a la luz. Se puede realizar un rápido examen de la motricidad
para determinar si se mueven los miembros. El examen neurológico detallado
puede esperar hasta la evaluación secundaria. Algunos servicios médicos asignan –en
esta instancia– una puntuación según la
Escala de Coma de Glasgow (Glasgow
Coma Score, GCS), en sus versiones para
adultos/niños y lactantes (Tablas 3 y 4,
Cuadro 6). Una puntuación de 8 o menos
indica alteración neurológica importante, lo
que significa que la vía aérea deberá ser asegurada con un TE.
Exposición/entorno
Este paso supone observar el cuerpo
entero del paciente por lo cual es preciso
quitarle la ropa para una evaluación completa. El entorno se relaciona con una
apropiada regulación de la temperatura.
Hay que considerar que los lactantes pue-
En los niños, la
taquicardia es un
marcador temprano
de hipovolemia.
Representa un
mecanismo de
compensación de la
pérdida de sangre
y es más intensa en
los niños que en los
adultos.
Se recomienda controlar cualquier hemorragia externa por presión directa sobre la
herida.
114
La evaluación
secundaria comienza
luego de la evaluación
ABCDE y del
tratamiento inicial de
las entidades
potencialmente
mortales.
den sufrir hipotermia rápidamente por su
alta relación superficie corporal -volumen;
esto es particularmente importante si el niño
está mojado.
Evaluación secundaria
La evaluación secundaria comienza luego de
la evaluación ABCDE y del tratamiento inicial
de las entidades potencialmente mortales.
Se evalúan los signos vitales y se colocan
los monitores adecuados, si son necesarios.
La evaluación secundaria consiste en un examen físico completo y detallado. También
incluye el relato del evento traumático y una
anamnesis breve (alergias, medicaciones,
enfermedades previas, última comida). En
esta etapa el paciente debe estar bajo monitorización continua y deben realizarse estu-
TABLA 3. Escala de Coma de Glasgow (adulto/niño)
Apertura de ojos
Respuesta verbal
Respuesta motora
4. Espontánea
5. Orientado y conversa
6. Obedece orden verbal
3. Por orden verbal
4. Desorientado y conversa
5. Localiza el dolor
2. Por dolor
3. Palabras inapropiadas
4. Retira por dolor
1. Sin respuesta
2. Sonidos incomprensibles
3. Flexión al dolor
1. Sin respuesta
2. Extensión al dolor
1. Sin respuesta
TABLA 4. Escala de Coma de Glasgow (lactantes)
Apertura de ojos
Respuesta verbal
Respuesta motora
4. Espontánea
5. Balbuceo
6. Espontánea
3. Al habla
4. Gritos de irritación
5. Localiza el dolor
2. Por dolor
3. Gritos de dolor
4. Retira por dolor
1. Sin respuesta
2. Gemidos, lamentos
3. Flexión
1. Sin respuesta
2. Extensión
1. Sin respuesta
115
TABLA 5. Puntuación de traumatismo pediátrico
Categoría
+2
+1
-1
Tamaño/peso
>20 kg
10-20 kg
<10 kg
Vía aérea
Normal
Estable
No estable
PA sistólica
>90 mm Hg
50-90 mm Hg
<50 mm Hg
Estado de conciencia
Despierto
Confuso
Coma
Herida abierta
Ninguna
Menores
Mayores
Fracturas
Ninguna
Cerrada
Múltiples o expuestas
PA = Presión arterial; SNC = Sistema nervioso central
CUADRO 6. Valores de la
Escala de Coma de Glasgow
●
●
●
Una puntuación entre 13 y 15
puede indicar lesión leve en la
cabeza
Una puntuación entre 9 y 12 puede
indicar lesión moderada en la cabeza
Una puntuación ≤8 indica lesión
grave en la cabeza (en general, se
requiere intubación endotraqueal)
Adaptado de: American College of Surgeons. Advanced Trauma Life
Support: Course for Physicians, 1993.
dios radiológicos y de laboratorio. Los cuidados definitivos pueden comenzar con inmovilización de las fracturas y vendaje de las
heridas. Finalmente, un miembro del equipo
de salud debe brindar apoyo emocional al
niño hasta que se presenten los familiares.
Puntuación del
politraumatismo pediátrico
La puntuación del politraumatismo pediátrico (PTP) se utiliza para evaluar rápidamente la gravedad de la herida. También
puede ser útil para clasificar a los niños y
derivarlos a centros de politraumatismo
pediátrico. Incluye seis parámetros, determinados durante la evaluación inicial. Los
niños con puntuación ≤8 deben ser tratados en un centro de trauma previamente
designado (Tablas 5 y 6).
¿Cuáles son las lesiones
traumáticas más frecuentes
en los niños?
Traumatismo craneoencefálico
El traumatismo craneoencefálico es una
de las lesiones traumáticas más frecuentes en la infancia. En general, los niños tienen un cráneo más delgado y flexible que
transfiere la fuerza del traumatismo al
cerebro con mayor intensidad que en los
adultos. Anatómicamente, los niños más
pequeños tienen la cabeza desproporcionadamente grande, y los músculos del
cuello más débiles que los adultos. Así,
cuando los niños están involucrados en
un evento traumático tienden a caer de
116
TABLA 6. Puntuación de traumatismo
pediátrico
>8
Predice mortalidad <1%
<8
Se sugiere derivación a centro específico
4
<1
Predice mortalidad = 50%
Predice mortalidad >98%
Adaptado de: Tepas JJ, Alexander RH, Campbell JD, et al. An improved scoring system for assessment of the injured child. J Trauma 1985; 25:720.
Cuando un niño se
presenta con una
lesión cerebral
importante, también
conocida como lesión
cerebral traumática, se
deberá considerar la
provisión de
oxígeno al cerebro
y la presión de
perfusión cerebral.
cabeza. Cuando un niño se presenta con
una lesión cerebral importante, también
conocida como lesión cerebral traumática
(LCT), se deberá considerar la provisión
de oxígeno al cerebro y la presión de perfusión cerebral (PPC).
La PPC es la diferencia entre la presión
arterial media y la presión intracraneal. Es
importante mantener una buena presión
arterial media y llevar a cabo medidas que
disminuyan la presión intracraneal. Sin
embargo, algunas sólo pueden ser efectuadas en la sala de cuidados intensivos.
Cuando la presión intracraneal aumenta de manera significativa, pueden ocurrir
alteraciones en los signos vitales. La tríada
de Cushing consiste en hipertensión arterial, bradicardia y respiración irregular.
Por lo general, en los niños la primera
manifestación que se observa es la bradicardia, que puede servir como signo de
hernia cerebral inminente.
Las LCT se clasifican en primarias y
secundarias. La lesión cerebral primaria es
la que ocurre durante el traumatismo y
puede incluir contusión cerebral, lesión
axonal difusa o hemorragia intracraneal
(Figura 7).
Las lesiones cerebrales secundarias son
las que ocurren pasado un tiempo del
traumatismo, como consecuencia de efectos metabólicos, por ejemplo, isquemia o
edema cerebral. Estas lesiones aparecen
por lo general horas o días después del
evento traumático y pueden ser minimizadas con atención médica adecuada.
La atención de un niño con una LCT
comienza con el ABC (Airway, Breathing,
Circulation). Es necesario mantener la vía
aérea, con precauciones para proteger la
columna cervical. Todos los niños deben
recibir oxígeno al 100% y es necesario
considerar la intubación en pacientes con
una puntuación de GCS ≤8 o en los que
no se puede mantener estable la vía
aérea. Se debe administrar asistencia respiratoria para mantener una PCO2 de 35
a 40 mm Hg. Si hay signos clínicos de hernia cerebral o de deterioro neurológico,
FIGURA 7. Tipos de
hemorragia intracraneal
●
●
●
●
Epidural
Subdural
Subaracnoidea
Intracerebral
Hemorragia subdural con desviación de la
línea media
puede ser necesaria una PCO2 menor.
En cuanto a la circulación, se debe
mantener la presión arterial media y evitar la hipotensión. Se debe establecer un
acceso venoso y administrar solución
fisiológica, ringer lactato o glóbulos rojos
desplasmatizados. Si la hipotensión persiste después de la expansión de la volemia, puede ser necesario el tratamiento
medicamentoso para sostener la presión
arterial. Una vez que el niño está euvolémico, se pueden administrar líquidos
intravenosos según las necesidades de
mantenimiento.
Se pueden realizar radiografías y estudios de laboratorio, como electrolitos
séricos, glucemia, hemograma completo,
tiempos parciales de tromboplastina y de
protrombina, e índice normalizado internacional (RIN) (las LCT pueden generar
trastornos de la coagulación). Se debe
mantener la cabeza en una posición neutral con un collar cervical rígido.
Entre las medicaciones necesarias se
pueden incluir agentes que aporten una
sedación corta y analgesia, como midazolam (0,1 mg/kg) y fentanilo (1-2
mcg/kg). Si hay signos de hipertensión
intracraneal, como asimetría de las pupilas, postura anormal o tríada de Cushing,
otras medidas terapéuticas incluyen sedación profunda, manitol (0,5-1 g/kg), e
hiperventilación (a PCO2 de 25-30 mm
Hg) hasta mejorar los signos clínicos. La
hiperventilación se debe reservar para las
lesiones graves, sin respuesta terapéutica
adecuada a las otras intervenciones.
Finalmente, hay que considerar la colocación de una sonda de Foley y de una sonda
117
nasogástrica u orogástrica en pacientes
con lesión cerebral postraumática grave.
Lesiones torácicas
En los niños, las lesiones torácicas están
asociadas con alta mortalidad. Debido a la
mayor elasticidad de las costillas y del
esternón, las fracturas son menos frecuentes que en los adultos; sin embargo,
hay una mayor tasa de transferencia de
energía a las estructuras subyacentes
(Cuadro 7).
Las contusiones pulmonares son las
lesiones más frecuentes en el traumatismo
torácico. Suelen ser pasadas por alto porque inicialmente los signos clínicos suelen
ser sutiles. La contusión pulmonar es esencialmente un hematoma en el pulmón, con
pasaje de sangre a los alvéolos y al intersticio, y edema. La gravedad se relaciona
con la extensión de tejido pulmonar lesionado. Los signos y síntomas clínicos incluyen marcas en el tejido blando del tórax,
CUADRO 7. Frecuencia de
lesiones torácicas en politraumatismo pediátrico
●
Contusión/laceración pulmonar
(53%)
●
Neumotórax/hemotórax (38%)
●
Fracturas esternón/costillas (36%)
●
Otras lesiones:
- Cardíaca (5%)
- Diafragma (2%)
●
Vasos sanguíneos mayores (1%)
Adaptado de: Kassis K, Grady M. Trauma and burns in Johns Hopkins.
En: Gunn VL. Nechyba C, eds. The Harriet Lane Handbook: A Manual
for Pediatric House Officers, 16a ed., St. Louis: Mosby, 2002:79-94.
En los niños, las
lesiones torácicas
están asociadas con
alta mortalidad.
118
En la terapia del
hemotórax es
fundamental eliminar la
sangre con un tubo de
drenaje torácico
(ubicación posterior) y
tratar la hipovolemia.
taquipnea, uso de músculos respiratorios
accesorios e hipoxia. Se debe realizar una
oximetría de pulso continua, determinar
los gases en sangre y evaluar el grado de
disminución de la PO2 y de aumento de la
PCO2. El tratamiento de las contusiones
pulmonares consiste en la administración
de oxígeno, la monitorización cuidadosa y
la intubación con presión positiva al final
de la espiración, si es necesaria.
En todos los neumotórax el aire entra en
la cavidad pleural, lo que resulta en pérdida
de la presión negativa y colapso del pulmón.
El aire puede entrar a través de un agujero
en la pared torácica o en el pulmón, los
bronquios o la tráquea. Existe neumotórax
abierto cuando hay una abertura en la pared
del tórax. El tratamiento inmediato de esta
entidad consiste en la aplicación de vendaje
oclusivo. El neumotórax puede ser simple o
a tensión. El examen de la tráquea ayuda a
diferenciar uno de otro. Se establece el diagnóstico de neumotórax a tensión cuando
hay desviación de la tráquea hacia el lado
opuesto al neumotórax, ausencia de ruidos
respiratorios, hipotensión y posiblemente
distensión de las venas del cuello. En los
niños, puede ser difícil determinar clínicamente la distensión yugular y la desviación
de la tráquea. El neumotórax a tensión es un
diagnóstico clínico que requiere descompresión inmediata mediante la inserción de
una aguja en el segundo espacio intercostal,
al nivel de la línea media clavicular, o la colocación de un tubo de drenaje torácico en el
cuarto o quinto espacio intercostal, al nivel
de la línea media axilar (Figura 8).
El hemotórax es la acumulación de sangre en el espacio pleural, lo que puede
comprimir el pulmón. Un hemotórax
masivo indica una gran lesión pulmonar,
con posible compromiso de los grandes
vasos (Figura 9).
En la terapia del hemotórax es fundamental eliminar la sangre con un tubo de
drenaje torácico (ubicación posterior) y
tratar la hipovolemia.
Cuando se acumula líquido en el saco del
pericardio se produce taponamiento pericárdico. En los traumatismos este líquido es
sangre y, por lo general, se manifiesta en
minutos u horas después del incidente. El
fluido restringe la actividad del miocardio,
FIGURA 8. Neumotórax
●
●
●
●
Simple vs. tensión
- Tráquea
- Distensión yugular
Entrada de aire a la caja torácica
- Pérdida de presión negativa
- Colapso del pulmón
- Orificio en la pared torácica
vs. orificio en pulmón,
bronquios, tráquea
Abierto
- Vendaje oclusivo
En niños puede ser difícil determinar
la distensión yugular y la desviación
de la tráquea así como identificar en
qué hemitórax disminuye la entrada
de aire.
por lo que disminuye el gasto cardíaco y se
obstaculiza el retorno venoso. Clínicamente,
la tríada de Beck sugiere taponamiento pericárdico: disminución del pulso, distensión de
las venas del cuello y apagamiento de los
ruidos cardíacos. Pueden ocurrir arritmias,
incluidas bradicardia, actividad eléctrica inefectiva y asistolia. El tratamiento incluye
pericardiocentesis y administración de líquidos intravenosos. Se debe sospechar este
cuadro cuando se ha producido un traumatismo penetrante del tórax. Se deben buscar marcas en el tejido blando, como la
entrada de un objeto penetrante y hematomas sobre la pared torácica.
Trauma abdominal
Las lesiones abdominales son la tercera
causa de muerte por traumatismos en los
niños, luego de las lesiones craneales y
torácicas.
FIGURA 9. Hemotórax
●
●
●
Acumulación de sangre en el
espacio pleural
- Compresión del pulmón
Hemotórax masivo, indica lesión:
- de grandes vasos
- cardíaca
Puede existir hipovolemia
Las lesiones abdominales pueden afectar órganos sólidos o huecos. La lesión
más frecuente es la del bazo. En general, el
abdomen representa un sitio de hemorragia silente que puede causar hipovolemia;
otros sitios de hemorragia silente que
pueden causar hipovolemia son la pelvis y
el retroperitoneo.
Para el tratamiento es fundamental
reponer líquidos y/o glóbulos rojos desplasmatizados así como revaluar constantemente el estado hemodinámico.
Para la mayoría de los pacientes este tratamiento será suficiente; pocas veces se
necesita hemostasis quirúrgica. Entre los
rasgos particulares del abdomen de los
niños se destacan la pared abdominal
delgada, el diámetro anteroposterior
menor, la mayor lordosis, el hígado y el
bazo de tamaños proporcionalmente
mayores, expuestos por debajo de la caja
torácica y un riñón que es más anterior
con menos grasa perirrenal.
Lesiones de los miembros
Los traumatismos de los miembros son
entidades muy comunes. Las fracturas
más frecuentes son las de radio, cúbito y
fémur, y pueden ser cerradas o expuestas.
Es importante evaluar siempre el estado
neurovascular. El tratamiento inicial del
traumatismo de los miembros incluye
reconocimiento, inmovilización, evaluación neurovascular y control del dolor.
Si hay una herida abierta, primero se
debe limpiar la zona y luego cubrirla. Se
pueden efectuar diferentes tipos de
inmovilización. En la escena del desastre
se usa lo que haya alrededor (madera,
119
Las lesiones
abdominales son la
tercera causa de
muerte por
traumatismos
en los niños, luego de
las lesiones craneales y
torácicas.
El tratamiento inicial
del traumatismo de los
miembros incluye
reconocimiento,
inmovilización, evaluación
neurovascular y
control del dolor.
120
revistas, la otra pierna, etc.); al llegar a
la instalación médica, las férulas de fibra
de vidrio son ideales porque son más
fuertes que el yeso y resisten mejor el
agua (Cuadro 8).
En la fractura de fémur es útil la tracción debido a que se involucran grupos de
músculos mayores. Se debe tratar el dolor
de los pacientes y sedarlos con narcóticos, sedantes y relajantes musculares.
Las fracturas expuestas suman al tratamiento médico la preocupación por la
infección. Por otra parte, las fracturas
abiertas indican que ha intervenido una
fuerza significativa; por lo tanto, es importante investigar otras lesiones. Además
de la infección, pueden presentarse otras
complicaciones como atrapamiento y
compresión de nervios. El tratamiento de
una fractura expuesta incluye limpiarla,
cubrirla sin suturar la herida, administrar
antibióticos intravenosos e inmovilizar.
Estas lesiones idealmente necesitan desbridamiento quirúrgico (Figura 10).
Las fracturas de la pelvis son preocupantes porque ocurren con accidentes
de alta energía; la pérdida de sangre
puede ser significativa. La pelvis puede
estar fracturada en un solo lugar, con lo
cual sería una fractura estable, o lo que
es más frecuente, en múltiples lugares, y
podría ser una fractura inestable. Entre
las lesiones asociadas con este tipo de
fractura pélvica se incluyen lesiones geni-
CUADRO 8. Claves para un
entablillado adecuado
●
●
●
Antes de inmovilizar, limpiar y
vendar cualquier herida de la piel
Rellenar en capas antes de colocar
la férula, con relleno extra en los
puntos de presión
Asegurar la férula por encima y por
debajo de la fractura
tourinarias, lesiones abdominales y alteraciones vasculares (por ejemplo, rotura
de la vena pélvica). La única medida temporaria para evitar la hemorragia causada
FIGURA 10. Fracturas expuestas
●
●
●
●
Suponen fuerza significativa:
investigar otras lesiones
Complicaciones: infección,
impacto sobre nervios
Tratamiento: limpiar, cubrir, no
cerrar, administrar antibióticos IV,
inmovilizar
Desbridamiento quirúrgico
por una fractura inestable (Figura 11)
puede ser envolver la pelvis con una
sábana bien ajustada, hasta que se aplique
el tratamiento quirúrgico.
Las fracturas que requieren consulta
con un ortopedista son las que comprometen las articulaciones o el cartílago de
crecimiento; las localizadas alrededor del
codo o la rodilla, con tumefacción importante del tejido blando (preocupación por
compromiso del compartimiento); y las
asociadas a heridas abiertas o a signos de
rotura vascular o nerviosa.
FIGURA 11. Fractura pélvica
121
S E C C I Ó N I I I / L E S I O N E S T RAU M Á T IC AS
LESIONES TRAUMÁTICAS
SEGÚN EL TIPO DE DESASTRE
OBJETIVOS
●
Determinar los procedimientos
específicos para el cuidado de lesiones
por incendios y quemaduras en general.
●
Destacar las características de las
lesiones provocadas por bombas o
explosiones, y su tratamiento inicial.
●
Caracterizar el síndrome de aplastamiento,
sus consecuencias y tratamiento.
Quemaduras
Las lesiones por quemaduras incrementan
la morbimortalidad de todo paciente con
trauma debido a sus particulares características fisiopatológicas. La intervención temprana y las maniobras de reanimación afectan directamente la supervivencia y el grado
de incapacidad a largo plazo. Un estudio
reciente que incluyó a niños con quemaduras en más del 80% de toda la superficie del
cuerpo reveló que los mayores determinantes de mortalidad eran área total quemada,
edad, lesiones por inhalación, tiempo hasta
la reanimación y cantidad de fluidos administrados (Wolf et al., 1997).
Fisiopatología
Las quemaduras causan lesiones locales y
alteraciones sistémicas según el tipo y el
grado de la quemadura. La respuesta local
no sólo involucra la coagulación directa del
tejido, sino también reacciones microvasculares en la dermis circundante que aumentan la extensión de la lesión (Aggerwal et al.,
1994). La respuesta sistémica incluye la liberación de mediadores vasoactivos. Así, con
quemaduras en más del 20% de la superficie
corporal se produce edema intersticial en
todo el cuerpo debido a la acción de mediadores químicos y a la hipoproteinemia.
En la evaluación inicial, es prioridad asegurar una vía aérea adecuada. Las lesiones
por inhalación son fundamentalmente un
diagnóstico clínico, ya que muchos pacienTRATAMIENTO INICIAL DE LAS
QUEMADURAS DE MODERADAS A
GRAVES
• Desvestir al paciente.
• Evaluar el tamaño y la gravedad de la
quemadura.
• Enfriar las zonas quemadas con agua estéril.
• Mantener tibio al paciente para evitar la
hipotermia.
• Intubación en secuencia rápida temprana en
casos de lesión por inhalación.
• Reposición de la volemia según la fórmula
de Parkland. (Ver Apéndice para otras opciones)
• Evaluar la necesidad de escarotomía.
• Vigilar la aparición de indicios de
rabdomiólisis.
• Cubrir todas las zonas quemadas con
apósitos secos estériles.
• Derivar a un centro especializado para
quemados.
SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS
tes quemados no presentan signos patológicos en la radiografía de tórax y alteraciones mínimas (o ninguna) en la función
pulmonar. Los signos que sugieren lesiones por inhalación son depresión del sensorio, dificultad respiratoria u obstrucción de la vía aérea superior, material carbonoso alrededor de la boca o la nariz,
cejas, pestañas o vello nasal chamuscados
y quemaduras en la cara o el cuello.
Las consecuencias fisiopatológicas de la
lesión por inhalación son edema de la vía
aérea superior por lesión térmica directa,
exacerbada por la filtración capilar sistémica; broncoespasmo por irritantes aerosolizados, oclusión de la vía aérea pequeña
por acumulación de material endobronquial descamado y pérdida del mecanismo
de depuración ciliar. Además, pueden
aumentar el espacio muerto y los cortocircuitos intrapulmonares por acumulación
de líquido en los alvéolos, y disminuir la
distensibilidad del pulmón y de la pared
torácica por edema intersticial y edema
alveolar. También puede ocurrir infección
del árbol traqueobronquial denudado (traqueobronquitis) o del parénquima pulmonar (neumonía) (Sheridan, 2002).
Cualquier paciente con manifestaciones
clínicas de lesión por inhalación debe ser
intubado de inmediato, ya que luego el
creciente edema de la vía aérea dificultará
el procedimiento o lo hará imposible. Para
la intubación de víctimas con quemaduras
se debe contar con TE de menor calibre al
indicado por el tamaño del paciente y con
el equipo necesario para realizar una cricotirotomía de urgencia. El edema de la vía
aérea superior por lo general desaparece
en dos o tres días. Esto se puede facilitar si
se levanta la cabecera de la cama y se evita
la administración excesiva de líquidos para
la reexpansión del volumen.
En cuanto a la inhalación de humo, también se debe considerar la exposición a
monóxido de carbono y, con menor frecuencia, a cianuro de hidrógeno, ya que
ambos gases bloquean la capacidad del cuerpo para utilizar oxígeno. En la escena del
desastre, la asistencia respiratoria al paciente
con quemaduras siempre debe incluir el tratamiento inicial con oxígeno al 100%
mediante una máscara de dos vías. Si se sospecha exposición al monóxido de carbono
(alteración del estado mental, pérdida de la
conciencia, cefalea, vómitos, etc.), frecuente
en quemaduras que ocurren en lugares
cerrados, se debe administrar oxígeno al
100% para disminuir la vida media de la carboxihemoglobina de 4,5 horas a 50 minutos.
En esta situación, la oximetría de pulso no es
precisa y la saturación de oxígeno sólo
puede ser determinada por la medición de
los gases en sangre arterial. En caso de envenenamiento con cianuro se puede requerir
un kit de antídoto contra este tóxico.
Otra cuestión relacionada con la función pulmonar es el broncoespasmo
generado por partículas y gases inhalados.
Este problema con frecuencia mejora con
broncodilatadores inhalados e intravenosos, infusiones de epinefrina en dosis
bajas o corticoides por vía parenteral
(Carlotto et al., 2005). Los ventiladores de
alta frecuencia son otra opción para
pacientes con insuficiencia grave en la oxigenación (Schwartz et al., 1989).
Por último, las quemaduras importantes
en el torso pueden limitar la capacidad ventilatoria de los pacientes y pueden requerir
123
124
escarectomía, para permitir que la pared
del tórax se expanda (Thomas et al., 2003).
Circulación
Durante las horas siguientes a las quemaduras graves se produce intensa filtración de
líquido desde los capilares al intersticio. Por
esto es fundamental administrar líquidos
para reexpandir el volumen intravascular,
especialmente a pacientes con quemaduras
que afectan más del 15-20% de su superficie
corporal. Según diversos estudios, el factor
que más contribuye a la mortalidad de un
paciente con quemaduras masivas es el tiempo que transcurre entre la lesión y el
comienzo de la administración de líquidos
(Wolf et al., 1997; Kagan y Warden, 2001). La
mayoría de las fórmulas de reexpansión coincide en que la mitad del volumen calculado
debe ser administrado dentro de las primeras 8 horas y la segunda mitad, en las restantes 16 horas, en un período total de 24
horas. En general, los líquidos administrados
durante las primeras 24 horas de tratamiento deben ser cristaloide isotónico o solución
Ringer lactato. Las soluciones de coloides y
sangre en general no se administran durante
las primeras 24 horas posteriores a una quemadura, pero en caso de quemaduras graves
puede ser beneficioso un tratamiento cauteloso con albúmina. El régimen recomendado
para resucitación consiste en administrar la
mínima cantidad de fluidos necesarios para
una adecuada perfusión de los tejidos y diuresis de por lo menos 1 ml/kg/hora.
Dos de las fórmulas para el cálculo de los
líquidos a administrar son la fórmula de
Parkland y la de Carvajal o Galveston. La primera es utilizada con mayor frecuencia y es
útil sólo como guía para iniciar la reposición
de la volemia. La reposición posterior depende del estado del paciente. Esta fórmula se
basa en la administración de 2 a 4 ml de solución por porcentaje de quemadura multiplicado por el peso corporal del niño en kg. La
fórmula de Parkland no incluye el tratamiento de mantenimiento (Cuadro 9).
La fórmula de Carvajal o Galveston, a
diferencia de la anterior, basa el cálculo en
el área de superficie corporal en lugar del
peso del paciente. De esta manera, para el
cálculo de la superficie corporal se tiene en
cuenta, además del peso, la talla del niño.
Cuando se trata de niños, puede usarse
esta fórmula para calcular la cantidad de
fluido a reponer (ver Apéndice).
Estimación de la extensión de las
quemaduras
Existen varios esquemas a ser utilizados.
Por un lado, puede utilizarse la regla de
los nueves, que fue diseñada inicialmente
calculando proporciones corporales de
adultos pero que ha sido adaptada para
niños tal como muestra la Figura 13.
El gráfico de Lund-Browder calcula de
modo más específico la superficie quemada en niños de hasta 10 años, ya que contempla los cambios en las proporciones
corporales según la edad, como por ejemplo, el tamaño desproporcionado del cuello y la cabeza en relación a las extremidades inferiores (Tablas 7 y 8, Figura 12).
Para quemaduras de segundo grado o más
graves se puede utilizar la superficie de la
palma de la mano (sin dedos) que equivale a
0,5-1,0% de la superficie corporal total
(Kagan y Warden, 2001; Sheridan et al., 1995).
Las quemaduras se pueden clasificar según
la profundidad. Las de primer grado son
rojas, secas y dolorosas; las de segundo grado,
125
CUADRO 9. Cálculo de las necesidades de líquidos para la reexpansión
FÓRMULA DE PARKLAND
Primeras 24 horas
Adultos y niños >20 kg
- Ringer lactato: 2-4 ml/kg/% quemadura/24 h
(la mitad en las primeras 8 horas, la otra mitad en las siguientes 16 h)
- Coloide: nada
NOTAS:
Si el paciente presenta hipotensión, administrar bolo de 20 ml/kg de cristaloide,
hasta lograr la normotensión.
Segundas 24 horas, según volumen urinario, administrar:
<1 ml/kg/h: bolo 20 ml/kg de solución cristaloide
1-3 ml/kg/h: continuar con la fórmula de Parkland
>3 ml/kg/h: reducir la tasa a 2/3 de la fórmula inicial
Diuresis según la edad del paciente:
- Adultos: 0,5 ml/kg/h
- Niños: 1 ml/kg/h
- Lactantes: 1-2 ml/kg/h
TABLA 7. Estimación de las quemaduras (edad vs. área)
Edad
0-1
1-4
5-9
10-14
15
Áreas
Cabeza
Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Glúteo derecho
Glúteo izquierdo
Genitales
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda
Pie derecho
Pie izquierdo
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecha
Mano izquierda
TOTAL
19
2
13
13
2,5
2,5
1
5,5
5,5
5
5
3,5
3,5
4
4
3
3
2,5
2,5
17
2
13
13
2,5
2,5
1
6,5
6,5
5
5
3,5
3,5
4
4
3
3
2,5
2,5
13
2
13
13
2,5
2,5
1
8
8
5,5
5,5
3,5
3,5
4
4
3
3
2,5
2,5
11
2
13
13
2,5
2,5
1
8,5
8,5
6
6
3,5
3,5
4
4
3
3
2,5
2,5
9
2
13
13
2,5
2,5
1
9
9
6,5
6,5
3,5
3,5
4
4
3
3
2,5
2,5
II°
III°
% ASCQ
126
TABLA 8. Evaluación de las quemaduras
Áreas
% Total
FIGURA 12. Registro de Lund-Browder
III°
Cabeza / Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Brazo / Antebrazo derecho
Brazo / Antebrazo izquierdo
Glúteo derecho
Glúteo izquierdo
Genitales
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Pierna / Pie derecho
Pierna / Pie izquierdo
NOTA:
.. .... .. I°
Il°
Ill°
No sumar las quemaduras de primer grado en el cálculo de la superficie de extensión.
FIGURA 13. Regla de los 9 y ajuste al paciente pediátrico
Cabeza = 9%
(anterior y
posterior)
Miembro superior
derecho (anterior y
posterior) = 9%
Espalda = 18%
Tronco
(anterior)
= 18%
Miembro superior
izquierdo (anterior y
posterior) = 9%
Cabeza = 18%
(anterior y
posterior)
Espalda = 18%
Perineo = 1%
Miembro inferior
derecho (anterior
y posterior) = 18%
Miembro inferior
izquierdo (anterior
y posterior) = 18%
Miembro superior
derecho (anterior y
posterior) = 9%
Miembro superior
izquierdo (anterior y
posterior) = 9%
Perineo = 1%
Miembro inferior
derecho (anterior
y posterior) = 13,5%
ADULTO
Tronco
(anterior)
= 18%
Miembro inferior
izquierdo (anterior
y posterior) = 13,5%
NIÑO
rojas, húmedas y muy dolorosas; las de tercer
grado, correosas, secas, insensibles y cerosas;
y las de cuarto grado involucran tejidos subyacentes, tendones y huesos.
Rehidratación oral
Habitualmente se recomienda que los
pacientes con quemaduras de más del 1520% de la superficie corporal reciban los
líquidos de reexpansión por vía intravenosa.
Esto no se puede aplicar en ciertos tipos de
traumatismo o situaciones con pocos
recursos. Por lo tanto, cuando es necesario
administrar los fluidos de manera temprana
a fin de disminuir la morbimortalidad, varios
autores han sugerido soluciones de rehidratación oral, similares al lactato de Ringer,
que se administran con glucosa, o la solución de rehidratación oral de la OMS (con
un rango de osmolaridad de 260-330
mOsm/l) para administración oral o por
sonda nasogástrica (Thomas et al., 2003). El
inconveniente de la rehidratación oral con
pacientes quemados se relaciona con el
incremento del tiempo de absorción respecto a los fluidos intravenosos y con posibles alteraciones de la función intestinal
secundarias a la mala perfusión esplácnica.
¿Cómo es el cuidado inicial
de las lesiones por quemaduras?
El tratamiento comienza por detener el
proceso de quemado. Se debe envolver al
niño en una manta o alfombra, sin cubrirle la cabeza para evitar la inhalación de las
emanaciones.
En caso de quemaduras químicas se aconseja enjuagar con abundante agua limpia.
La ropa y las alhajas deben ser retiradas. Las vendas frías o húmedas no son
útiles en el tratamiento de las quemaduras; se deben cubrir las lesiones con una
venda limpia y seca.
El tratamiento sigue con la limpieza y el
desbridamiento de la epidermis suelta y
las ampollas. Se pueden aplicar agentes
tópicos como gasas impregnadas en vaselina, crema con acetato de mafenida,
ungüento triple antibiótico y solución de
nitrato de plata. Las lesiones más superficiales (que involucran la epidermis) y las
lesiones faciales se pueden cubrir inicialmente con una venda limpia y seca, o con
bacitracina o vaselina. Las quemaduras
más profundas se deben limpiar y vendar
con sulfadiazina de plata. Las lesiones tratadas con agentes tópicos acuosos, en
especial los que contienen plata, se asocian con hiponatremia secundaria, que
requiere cristaloide isotónico y agregado
de sal en los líquidos administrados por
vía enteral. Es fundamental controlar con
cuidado la natremia debido a posibles edemas cerebrales y convulsiones por la hiponatremia grave (Sheridan, 2002). También
es fundamental la profilaxis antitetánica.
Otro aspecto de la atención de las quemaduras es investigar signos de compromiso tisular. Ciertos tipos de quemaduras (por
ejemplo, las que afectan toda la circunferencia de un miembro, las del torso, las abdominales y las producidas por electricidad) tienen riesgo particular de compromiso tisular.
El dolor y el color son poco confiables
como indicadores de la perfusión; en general, una extremidad tibia está bien perfundida. Se debe retirar toda ropa estrecha, en lo
posible elevar la región quemada y controlar cuidadosamente los pulsos. No se debe
esperar la aparición de síndrome del com-
127
En el caso de
quemaduras químicas
se aconseja irrigar con
abundante agua limpia.
128
partimento para efectuar la escarectomía.
Como las escaras son insensibles, el procedimiento se puede realizar a la cabecera del
paciente, bajo sedación y analgesia. Se pueden requerir fasciotomías quirúgicas en
pacientes con grandes quemaduras y edema
tisular generalizado.
Situaciones especiales
Lesión eléctrica
La exposición a corriente eléctrica de baja y
mediana intensidad puede causar lesiones
con destrucción local y alteraciones sistémicas. La exposición a alto voltaje causa complicaciones neurológicas y oculares tardías. Es
necesario controlar de manera reiterada los
miembros afectados para detectar edema
dentro del compartimento que requiera descompresión. Se debe colocar una sonda vesical para detectar y tratar mioglobinuria.
El tratamiento
inmediato de los
pacientes quemados
con control de la vía
aérea, los líquidos y los
electrolitos, y el estado
clínico tiene un efecto
directo sobre la
morbimortalidad del
paciente.
El triángulo invertido
(▼) recuerda que
primero llegarán al
hospital los individuos
menos heridos y
después, los más
graves.
Lesión química
Se debe irrigar la herida con abundante agua
limpia (cristaloide isotónico en lesiones del
globo ocular). Es necesario controlar cuidadosamente los niveles de electrolitos.
Lesión con alquitrán
Se debe irrigar con agua para enfriar el
alquitrán fundido e interrumpir el proceso de quemado. Después, retirar el alquitrán frío con solvente lipofílico durante el
desbridamiento.
En resumen, el tratamiento inmediato de
los pacientes quemados –con control de la
vía aérea, los líquidos y los electrolitos, y el
estado clínico– tiene un efecto directo
sobre la morbimortalidad del paciente. El
tratamiento definitivo estará determinado
por el grado de lesión, las lesiones concomitantes y los recursos disponibles.
En una situación de desastre con gran
cantidad de pacientes quemados y pocos
recursos, se debe dar prioridad para hospitalizar a los niños con más del 10% de
superficie quemada, a los que tienen la cara,
las manos, los pies o el perineo afectados, a
los que tienen articulaciones afectadas y
lesiones circunferenciales y a los que por
estas u otras lesiones no pueden ser tratados ambulatoriamente. Es prudente intentar
establecer al menos una vía IV en pacientes
con quemaduras superiores al 10% de la
superficie corporal e iniciar la reposición de
líquidos cristaloides con bolos de 20 ml/kg.
Las quemaduras que afectan la vía aérea
también necesitan intervención urgente
en el lugar de la emergencia, tal como la
protección de la vía aérea y administración de líquidos.
Se debe tratar el dolor, administrando
analgésicos y sedantes, ajustando la dosis
hasta lograr el efecto deseado. El paciente
deberá ser trasladado cuanto antes.
Cuando el traslado sea demorado o prolongado, consulte con el departamento de
quemados del hospital de referencia para
determinar el ritmo de la reposición de
líquidos endovenosos.
Lesiones por explosiones
Las bombas y los explosivos pueden causar
lesiones específicas. Las lesiones frecuentes
en los sobrevivientes de una explosión son
las heridas penetrantes y los traumatismos
cerrados. La lesión del pulmón es la más
frecuente de las lesiones mortales. La
mitad de las víctimas buscará atención
médica dentro de la primera hora.
El triángulo invertido (▼) recuerda que
primero llegarán al hospital los individuos
menos heridos y después, los más graves.
¿Cuáles son los tipos de lesiones
asociadas a explosiones?
Lesión primaria
Ocurre por el exceso de presión provocado por la onda explosiva. Afecta todas
las cavidades con aire/líquido: pulmones,
oído, tubo digestivo. Puede causar embolia
gaseosa que provoca accidente cerebrovascular, abdomen agudo o lesión medular.
Lesión secundaria
Son causadas por escombros que actúan
como proyectiles y pueden generar heridas penetrantes y traumatismos cerrados.
El 10% de éstos se produce en los ojos.
Lesión terciaria
Este tipo de lesiones se produce cuando el
cuerpo es lanzado por la onda expansiva.
Son fracturas, lesiones cerebrales, amputaciones traumáticas y otras lesiones.
Lesiones diversas
Otras lesiones por explosiones incluyen
quemaduras, aplastamiento, inhalación de
humo o gases tóxicos y otras lesiones.
La lesión pulmonar es la lesión primaria
más frecuente entre las víctimas de explosiones. Se puede manifestar hasta 48 horas
después de la explosión. Posiblemente la
aceleración/desaceleración desgarre el
parénquima pulmonar del árbol vascular y
cause hemorragia y embolia gaseosa. La
lesión pulmonar también se puede deber a
la inhalación de humo; se observan disnea,
FIGURA 14. Curva de Friedlander
Presión
Los heridos de mayor gravedad, los que
están atrapados, cercanos al sitio de la explosión o no pueden caminar llegarán más
tarde, después del rescate y en grupos
pequeños.
Los explosivos se clasifican como de alto
orden (EA) o de bajo orden (EB). Los EA,
como TNT, C-4, nitroglicerina o amonio,
causan una onda de expansión supersónica.
Los EB, como la pólvora negra o la nitrocelulosa, provocan una explosión subsónica.
La mayoría de las lesiones observadas
tras las detonaciones de EA son traumatismos cerrados, heridas penetrantes y
lesiones térmicas. Las lesiones más frecuentes afectan los tejidos blandos y el
cráneo. También suelen aparecer lesiones
ortopédicas. La lesión primaria por explosión es menos frecuente, pero debe ser
considerada porque a menudo es tardía,
oligosintomática y potencialmente mortal. Esta lesión se produce por los cambios bruscos en la presión generados por
la onda expansiva de la explosión. Como
muestra la curva de Friedlander, la onda
expansiva genera una onda de shock que
se expande en forma circular. La presión
aumenta de inmediato hasta alcanzar un
pico de sobrepresión que declina exponencialmente a una presión inferior a la
normal (zona por detrás de la onda de
alta presión) (Figura 14). El cambio rápido de presión causa la lesión primaria. Los
cambios, tanto en la presión alta como en
la baja, pueden provocar lesión.
Tiempo
129
130
En general, la lesión
primaria del pulmón se
manifiesta como
contusión pulmonar.
En heridos con
disminución asimétrica
de la entrada de aire
y signos de shock, se
recomienda
toracocentesis
inmediata para
descomprimir un
posible neumotórax
a tensión.
Hasta el 10% de las
víctimas de explosiones
padecen lesiones en
los ojos.
tos, hemoptisis, dolor torácico e hipoxia.
Inicialmente quizás ocurra la tríada de
apnea, bradicardia e hipotensión. Se producen diversas lesiones pulmonares, desde
petequias hasta hemorragias pulmonares.
En general, la lesión primaria del pulmón
se manifiesta como contusión pulmonar.
La aparición de los síntomas respiratorios
y la hipoxia puede ser fulminante o gradual
durante las primeras 48 horas posteriores
a la explosión.
Otras posibles lesiones son las fístulas
broncopleurales o la embolia gaseosa
arterial, relacionadas con baja presión
arterial por hemorragia o presión alta de
la vía aérea durante la reanimación con
ventilación con presión positiva. La embolia gaseosa arterial del cerebro o del corazón por una lesión explosiva primaria es
la entidad que con mayor frecuencia causa
la muerte, ya sea de manera inmediata o
en el momento de iniciar la ventilación a
presión positiva. Todos los niños que tienen lesión pulmonar primaria deben recibir inicialmente oxígeno al 100%.
En heridos con disminución asimétrica
de la entrada de aire y signos de shock, se
recomienda toracocentesis inmediata
para descomprimir un posible neumotórax a tensión.
Esta situación potencialmente mortal
se puede deber a cualquier combinación
de lesiones primarias, secundarias, terciarias o diversas.
El síndrome de dificultad respiratoria
aguda se puede manifestar dentro de las
24-48 horas de la lesión inicial.
Lesiones craneales
Las muertes asociadas a lesiones craneales por explosión se relacionan funda-
mentalmente con hemorragias subaracnoideas o subdurales. Entre los sobrevivientes, es fácil identificar las lesiones
cerebrales importantes. Pero se debe
recordar que las lesiones cerebrales leves
son muy frecuentes y pueden pasar inadvertidas. Otras lesiones pueden distraer
la atención del profesional de la salud, lo
que complica el diagnóstico neurológico.
Se debe prestar atención a los signos y
síntomas sutiles de posibles lesiones craneales leves como problemas de memoria, dolores de cabeza, desmayos, marcha
irregular, visión borrosa, irritabilidad y
confusión.
Lesiones abdominales
La lesión primaria intestinal por explosión
es poco frecuente. Se produce ante una
exposición muy alta a la presión de aire.
Las lesiones pueden incluir petequias
intestinales, hemorragias, grandes hematomas intramurales, laceración intestinal o
perforación del intestino. Cuando el
colon tiene gas acumulado, es el sitio más
frecuente de lesión. Las roturas pueden
ocurrir de forma aguda o varios días después por la elongación, la isquemia y el
subsiguiente debilitamiento de la pared
intestinal. También puede existir neumoperitoneo a tensión. Otras posibles lesiones son las hemorragias mesentéricas,
retroperitoneales o escrotales.
Lesiones oculares
Hasta el 10% de las víctimas de explosiones padecen lesiones en los ojos. Las perforaciones por proyectiles de alta velocidad
se manifiestan como traumatismos penetrantes. En el paciente se deben investigar
alteraciones de la visión, dolor en los
ojos, sensación de cuerpo extraño, disminución de la agudeza visual, hipema o laceraciones.
Lesiones en el oído
Las lesiones por explosión en el oído pueden pasar inadvertidas con facilidad. La
más frecuente es la perforación de la
membrana timpánica; sin embargo, se
registra rotura de la cadena de huesecillos
en un 33% de los casos. También puede
ocurrir pérdida auditiva por alteración
neurosensorial en el oído interno. La perforación de la membrana timpánica quizá
genere complicaciones locales, como
infección, acúfenos, pérdida auditiva temporal o permanente, y vértigo. Estos
pacientes deben ser controlados por
especialistas en otorrinolaringología.
Otras lesiones
Otras lesiones asociadas con explosiones
son síndrome del compartimiento, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda, quemaduras graves e inhalación de tóxicos. Si la
explosión ocurrió en un espacio cerrado
o estuvo acompañada de fuego, se debe
determinar la carboxihemoglobina y los
electrolitos, así como evaluar el estado
ácido/base. En la intoxicación por cianuro se observan niveles altos de lactato.
Lesiones por aplastamiento
El colapso de un edificio es un desastre
frecuente. Si el edificio tiene varios pisos,
puede haber lesiones por aplastamiento
en más del 40% de los sobrevivientes.
Entre los 372 pacientes que padecieron
síndrome de aplastamiento tras el terre-
moto en Kobe, Japón, en 1995, la mortalidad duplicó la de otros pacientes con
trauma. Existe poca información sobre
lesiones por aplastamiento en niños. En
1999 se estudió a niños de un terremoto
en Turquía. Sus lesiones más frecuentes
fueron traumatismo de tobillo (30%), de
muslo (28,6%), de cráneo (23,8%) y de
antebrazo (7%). Muchos padecieron síndrome de aplastamiento. De este grupo, el
12,6% requirió amputaciones quirúrgicas
y múltiples fasciotomías. El 27% de estos
niños manifestó insuficiencia renal aguda.
Los planes de desastre modernos deben
anticipar estos eventos.
Las víctimas que quedan atrapadas, aun
por períodos breves, pueden sufrir lesiones musculares por compresión, que pueden generar síndrome de aplastamiento,
también llamado rabdomiólisis traumática
(Cuadro 10). El síndrome de aplastamiento es una manifestación sistémica
grave que involucra traumatismo e isquemia de tejidos blandos, fundamentalmente
músculo esquelético por aplastamiento
prolongado grave. Este proceso genera el
aumento de la permeabilidad de la membrana celular y la liberación de potasio,
enzimas y mioglobina del interior de las
CUADRO 10. Criterios para el
diagnóstico de síndrome de
aplastamiento
●
Compromiso de la masa muscular
●
Compresión prolongada
(habitualmente 4-6 horas,
pero aun <1 h)
●
Compromiso de la circulación local
Adaptado de: Gonzalez D. Crush syndrome. Critical Care Medicine 2005;33-1
131
132
Los aspectos
fundamentales del
tratamiento son
expandir el volumen
intravascular con
líquidos intravenosos,
asegurar una diuresis
alcalina y detectar
de forma temprana
alteraciones
metabólicas.
células. La disfunción renal isquémica
secundaria a la hipotensión y a la disminución de la perfusión renal generan necrosis tubular aguda y uremia.
El síndrome de aplastamiento/rabdomiólisis traumática se debe a la reperfusión del
músculo con efectos sistémicos secundarios.
La destrucción del tejido muscular y el ingreso de mioglobina, potasio y fósforo en la circulación generan el cuadro clásico de rabdomiólisis traumática. El síndrome se caracteriza por shock hipovolémico e hipercaliemia.
Es fundamental iniciar la expansión de volumen tan pronto como sea posible. El síndrome de aplastamiento se puede relacionar
con diversas entidades médicas que posiblemente se asocien a morbimortalidad importante (Cuadro 11).
La presentación característica de los
individuos afectados incluye debilidad muscular, malestar y fiebre. Esto subestima el
peligro real de los trastornos cardiovasculares por desequilibrio electrolítico e insuficiencia renal. El clínico debe buscar traumatismos en la piel o signos locales de
compresión (eritema, equimosis, abrasión,
etc.) sobre la masa muscular. La ausencia o
la debilidad de los pulsos distales de los
miembros pueden indicar tumefacción
muscular o compromiso circulatorio. Es
posible que la evaluación continua muestre un miembro pálido, frío y diaforético.
Con el tiempo, los miembros comprimidos
quizá se vuelvan tensos y edematosos, con
compromiso de la circulación. Por lo general, se observan alteraciones sensoriales y
motoras secundarias. Es necesario realizar
estudios de laboratorio de la mioglobina
urinaria y los valores séricos de fosfocreatinincinasa y electrolitos.
Los aspectos fundamentales del tratamiento son expandir el volumen intravascular con líquidos intravenosos, asegurar una
diuresis alcalina y detectar de forma temprana alteraciones metabólicas. La administración de 20 ml/kg de solución fisiológica
en bolo debe comenzar en la escena del
desastre o lo antes posible. Una vez que el
paciente está hemodinámicamente estable,
se debe cambiar a solución fisiológica al 50%
con 40 mEq de bicarbonato de sodio para
alcalinizar la orina. El objetivo es lograr un
pH urinario de 6 a 7 (Better, 1990).
Se puede forzar la diuresis con furosemida o manitol. Se cree que la furosemida es
útil porque causa vasodilatación renal, disminución de la demanda renal de oxígeno e
incremento del flujo intratubular. El manitol
actúa como diurético osmótico y expansor
de volumen. Se deben administrar analgésicos, como agentes opiáceos o ketamina.
Una de las principales causas de muerte
en las lesiones por aplastamiento es la
hipercaliemia grave (potasio sérico >7,0
mEq/l). La hipercaliemia genera alteraciones electrocardiográficas (ECG): onda T
picuda, desaparición de la onda P y ensanCUADRO 11. Entidades clínicas
asociadas al síndrome de
aplastamiento
●
●
●
●
●
●
Shock hipovolémico
Hipercaliemia
Hipocalcemia
Acidosis metabólica
Insuficiencia renal aguda
mioglobinúrica
Síndrome de compartimiento
chamiento del complejo QRS. La hipercaliemia sintomática o con alteraciones ECG
debe ser tratada con cloruro de calcio al
10% (0,2 ml/kg IV) o gluconato de calcio al
10% (0,5-1 ml/kg IV); esto estabilizará la
membrana. Se debe considerar que el calcio intravenoso quizá no sea efectivo para
tratar la hipercaliemia en pacientes con
hiperfosfatemia. En estos casos puede ser
necesaria la diálisis temprana.
Otras medidas terapéuticas son movilizar el potasio hacia adentro de las células
mediante la alcalinización del plasma (bicarbonato de sodio 1 mEq/kg IV) o administrar glucosa (0,5-1 g/kg, como dextrosa al
25% en agua) más insulina (0,1 unidades/kg
IV); albuterol en aerosol, o kayexalato (sulfonato de poliestireno sódico) 1 mg/kg, por
vía oral o rectal. En casos extremos, se
puede necesitar hemodiálisis (Cronan y
Norman, 2000; Gaffar, 2003).
La hipocalcemia se define como una concentración de calcio menor a 9 mg/dl.
Clínicamente se manifiesta con debilidad,
parestesias e irritabilidad, con prolongación
del intervalo QT, bradicardia y arritmias. El
tratamiento se centra en la administración
de calcio con control ECG y de la calcemia.
Las complicaciones del síndrome de
aplastamiento con frecuencia requieren
tratamiento de cuidados intensivos. Los
pacientes con anuria u oliguria probablemente requieran hemofiltración o diálisis.
Es necesario un tratamiento intensivo
para disminuir la morbimortalidad. El tratamiento en la fase aguda de la rabdiomiólisis consiste en mantener el volumen
intravascular adecuado y una diuresis
suficiente para prevenir complicaciones
renales, cardíacas y pulmonares.
El síndrome del compartimiento ocurre cuando aumenta la presión dentro de
un compartimiento muscular. Esto puede
generar isquemia, con posterior necrosis
muscular y daño nervioso (paresias). El
compartimiento anterior de la pierna es
el sitio más frecuentemente afectado, ya
que tiene cuatro compartimientos susceptibles. En el traumatismo grave, en
efecto, se puede comprometer la integridad del compartimiento, lo que impide
que se alcance la alta presión en su interior. Los médicos deben investigar dolor
creciente y grave, en especial dolor asociado con la extensión pasiva del compartimiento.
En la exploración del síndrome del
compartimiento se investigan las cinco P
(por sus iniciales en inglés):
1. Dolor (pain) desproporcionado en
relación a la magnitud de la lesión o
al movimiento pasivo de los dedos
2. Palidez del miembro
3. Parálisis
4. Parestesia
5. Pulso disminuido o ausente
La elevación de la presión se confirma
mediante mediciones directas del compartimiento. El tratamiento definitivo
ante el síndrome del compartimiento es
la liberación quirúrgica del tejido conectivo del compartimiento, es decir, fasciotomía. Siempre que se sospeche síndrome de aplastamiento se debe plantear la
posibilidad de síndrome del compartimiento.
El síndrome de compartimiento en
caso de lesiones por aplastamiento se
desarrolla debido al ingreso de fluido dentro del tejido muscular dañado, contenido
133
Siempre que se
sospeche síndrome de
aplastamiento se debe
plantear la posibilidad
de síndrome del
compartimiento.
134
dentro de un compartimiento restringido.
Cuando la presión del compartimiento
excede la presión de perfusión capilar
(alrededor de 30-40 mm Hg), los tejidos
dentro del compartimiento sufren isquemia y se desarrolla el síndrome del com-
partimiento. Aunque el tratamiento tradicional del síndrome del compartimiento
es la fasciotomía, la evidencia indica que el
tratamiento inicial con manitol puede
descomprimir el compartimiento y evitar
la cirugía (Better, 1999).
RESUMEN
La posibilidad de enfrentar un desastre a nivel de toda una comunidad es escalofriante, aun cuando se cuente con hospitales bien preparados. No se puede esperar que los hospitales u otras organizaciones funcionen de manera efectiva durante un evento sin preparación y práctica previas. En cambio, el entrenamiento o la
práctica de un equipo médico o institución se ven reflejados sustancialmente en su
capacidad para responder de forma adecuada durante una crisis.
El posible traslado de una gran cantidad de niños heridos o con trauma requiere planificación previa. Para anticiparse a situaciones de desastres masivos se debe
contar con convenios de traslado por escrito con otros centros de atención.
En la preparación para el traslado de pacientes a otras instalaciones se deben
considerar varios factores. Lo más importante es que el paciente esté estable. El
equipo médico también debe garantizar que la vía aérea esté asegurada si es necesario, que la respiración no esté comprometida por neumotórax o hemotórax no
tratados, y que los aspectos hemodinámicos estén controlados.
Tras un desastre es fundamental sistematizar la categorización de los heridos
(triage), tratar el traumatismo mediante la estabilización del individuo lesionado y
conocer los patrones de lesiones más frecuentes.
Aggerwal SJ, Diller KR, Blake GK, et al. Burn-induced Alterations
in Vasoactive Function of the Peripheral Cutaneous
Microcirculation. J Burn Care Rehabil 1994;15:1-12.
American College of Surgeons, Committee on Trauma.
Advanced Trauma Life Support. 6a ed.,1997.
Better O. The Crush Syndrome Revisited (1940-1990).
Nephron 1990;55:97-103.
Better O. Rescue and Salvage of Casualties Suffering from the
Crush Syndrome after Mass Disasters. Military Med
1999;164:366-369.
Cartotto R, Ellis S, Smith T. Use of High-frequency Oscillatory
Ventilation in Burn Patients. Crit Care Med 2005;33:175-181.
Cronan K, Norman ME. Renal and Electrolyte Emergencies. En:
Fleisher GR, Ludwig S, eds. Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. 4a ed. Filadelfia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins;
2000:820-822.
Gaffar M. Diagnosis and Treatment of Hyperkalemia.
Resid Staff Physician 2003;49:18-21.
Gausche M, et al. Effect of Out-of-hospital Pediatric
Endotracheal Intubation on Survival and Neurologic Outcome.
JAMA 2000;283:783-790.
Gonzalez D. Crush Syndrome. Crit Care Med 2005; 33:1.
Kagan RJ, Warden GD. Care of Minor Burn Injuries: An
Analysis of Burn Clinic and Emergency Room Charges.
J Burn Care Rehabil 2001;22:337-340.
Kassis K, Grady M. Trauma and Burns in Johns Hopkins.
En: Gunn VL. Nechyba C, eds. The Harriet Lane Handbook: A
Manual for Pediatric House Officers. 16a ed. St. Louis, Mo:
Mosby; 2002:79-94.
Nichols D, et al. Golden hour: The Handbook of Advanced
Pediatric Life Support. 2a ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1996.
Sheridan RL, Petras L, Basha G, et al. Planimetry Study of
the Percent of Body Surface Represented by the Hand
and Palm: Sizing Irregular Burns Is More Accurately
Done with the Palm. J Burn Care Rehabil 1995;16:605-606.
Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002;30:(11 Suppl):S500-514.
Schwartz SI, Shires GT, Frank CS. Principles of Surgery. 5a ed.
New York. McGraw Hill; 1989.
Thomas SJ, George CK, Herndon DN. Burns: Military Options
and Tactical Solutions. J Trauma 2003;54:207-208.
World Health Organization. Pocket book of hospital care for
children: guidelines for the management of common illnesses
with limited resources. Ginebra, WHO, 2005.
Wolf SE, Rose JK, Desai MH, Mileski JP, et al. Mortality
Determinants in Massive Pediatric Burns: An Analysis of 103
Children with >80% TBSA Burns (>70% full-thickness). Ann
Surg 1997;225(5):554-569.
135
136
Caso 1
Este paciente requiere tratamiento inmediato y traslado. Ha sufrido traumatismos en el
tórax, la cabeza y los miembros inferiores. La evaluación inicial confirma insuficiencia
respiratoria y shock. Los ronquidos respiratorios probablemente se deban a obstrucción de la vía aérea por tejidos blandos, sangre o dientes rotos. La colocación de la vía
aérea en una posición adecuada y la aspiración pueden aliviar el problema. Se debe estabilizar la columna cervical inmediatamente.
El paciente manifiesta hipoxia, alteración de la entrada de aire por contusión pulmonar o neumotórax a tensión.
Si el niño no responde a la ventilación con presión positiva y oxígeno al 100% se indica descompresión con aguja en el hemitórax derecho. También se debe plantear la intubación endotraqueal si la oxigenación no mejora con el tratamiento menos invasivo de
la vía aérea.
Estabilizar el fémur con una tablilla. Durante el traslado, administrar fluidos IV para
expandir el volumen intravascular. Trasladar rápidamente al paciente a un centro con
especialidad pediátrica.
Caso 2
Aparentemente la niña ha padecido una lesión aislada en la cabeza con traumatismo
craneoencefálico. El deterioro rápido sugiere hematoma intracraneal expansivo, una
entidad potencialmente mortal. Como en cualquier traumatismo craneocefálico grave,
se debe considerar el riesgo de lesión raquídea asociada. Hay que estabilizar la columna
vertebral dorsal y estar atento a la aparición de vómitos. Se debe administrar oxígeno
al 100% y trasladar a la niña de inmediato a una institución con servicio de neurocirugía pediátrica o plantear el traslado aéreo si no se cuenta con este servicio en su
comunidad.
Camino al hospital, se establecerá una vía IV para administrar medicamentos. Ésta es
una emergencia y la rapidez con la que se ingrese a la sala de operaciones puede determinar la vida o la muerte.
SECCIÓN I - RESPUESTA ANTE UN DESASTRE
1. ¿Qué aspectos debe incluir un plan para desastres?
2. ¿Cómo se organiza al personal de rescate?
3. ¿Con qué equipamiento específico se debe contar para auxiliar a los niños?
4. ¿Cuáles son los peligros principales en una escena de desastre?
5. ¿Qué prioridades se deben considerar durante el traslado de un niño
con trauma?
6. ¿Cuál es la importancia de tener un sistema estandarizado de clasificación
de pacientes?
SECCIÓN II - EVALUACIÓN DEL NIÑO CON TRAUMA
1. En la atención del trauma generalizado, ¿qué diferencias de la población
pediátrica se deben considerar?
2. ¿Cuáles son los pasos a seguir en la evaluación del politraumatismo pediátrico?
3. ¿Qué cuidados se deben considerar para el manejo de la vía aérea?
4. ¿Qué heridas traumáticas son más frecuentes?
5. ¿Cómo se manejan las lesiones torácicas?
SECCIÓN III - LESIONES TRAUMÁTICAS SEGÚN
EL TIPO DE DESASTRE
1. ¿Cómo se realiza el cuidado de la vía aérea en pacientes con
quemaduras graves?
2. ¿Cómo se clasifican las quemaduras?
3. ¿Cuál es el cuidado inicial de las quemaduras?
4. ¿Qué tipos de lesiones específicas se relacionan con explosiones?
5. ¿Cómo es el manejo del síndrome de aplastamiento?
137
APÉNDICE
138
FÓRMULA DE CARVAJAL-GALVESTON
●
●
Primeras 24 horas:
5000 ml x ASCQ (m2)* + 2000 ml x ASCT (m2)**
- Ringer lactato (la mitad en las primeras 8 horas y el resto
en las siguientes 16 horas).
No debe administrarse coloide.
Siguientes 24 horas:
3750 ml x ASCQ (m2) + 1500 ml x ASCT (m2) de soluciones glucosadas con
electrolitos (de acuerdo con las alteraciones electrolíticas del paciente).
*ASCQ (área de superficie corporal quemada): Fórmula: ASCT x % / 100
**ASCT (área de superficie corporal total): Fórmula: √ (P (kg) x T (cm)/ 3600)
Nota:
Se recomienda el uso de coloides luego de por lo menos 12-24 horas post quemadura, usando
albúmina pobre en sal 1 g/kg/día dividido en 3 dosis (se busca de este modo mantener niveles de
albúmina mayores de 2,4 gr/dL).
En caso de que el paciente presente mioglobinuria o hemoglobinuria (quemaduras eléctricas, por
ejemplo) tomar las siguientes medidas:
- aumentar líquidos administrados llevando la diuresis de 3-5 ml/kg/h
- añadir bicarbonato a las soluciones
- si no mejora la diuresis, añadir manitol al tratamiento
5
M Ó D U L O
5
prevalentes en los niños tras un desastre
Stephen Berman | Julia A. Lynch | Ángela Gentile
prevalentes en los niños
tras un desastre
INTRODUCCIÓN
La morbimortalidad por una emergencia humanitaria aguda en países en desarrollo se relaciona con el exceso de mortalidad infantil previa al desastre. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), los niños que viven en países con bajos
ingresos tienen diez veces más probabilidades de morir antes de los 5 años que los
que viven en países industrializados (Black, 2003; OMS, 1999; Murray, 1996). Estas
muertes se deben principalmente a neumonía, diarrea, sarampión, paludismo y desnutrición.
Durante una emergencia humanitaria, la mortalidad relacionada con esas infecciones frecuentes en los niños aumenta por diversos factores, como condiciones
de hacinamiento, desplazamiento a zonas de mayor prevalencia de cierta enfermedad, compromiso de la higiene personal por suministro inadecuado de agua, agua
contaminada y malas condiciones sanitarias. La morbimortalidad infantil tras un
desastre está determinada por el estado nutricional de los niños (especialmente las
deficiencias de micronutrientes y de vitamina A) y su vacunación antes del desastre, así como por la infraestructura de atención primaria previa y el grado de deterioro generado por el evento. La Figura 1 muestra las causas de muerte en dos
5
FIGURA 1. Mortalidad en dos campos
de refugiados
campamentos de refugiados y destaca
la importancia de diversas infecciones
tras un desastre.
Malawi, 1990
Paludismo
25%
Estas perturbadoras estadísticas
Desnutrición
23%
enfatizan la importancia de las estrategias basadas en la Atención Integrada a
las Enfermedades Prevalentes de la
Infección
respiratoria
aguda, 9%
Otros
22%
Diarrea
11%
Sarampión
10%
Infección
respiratoria
aguda
Paludismo
9%
7%
prevenir y tratar las infecciones durante una emergencia humanitaria.
Sudán, Campamento
de Wad Kowli, 1985
Sarampión
53%
Diarrea
30%
Infancia (AIEPI) desarrolladas a fin de
Otros 1%
Famine-Affected, Refugee, and Displaced Populations: Recommendations for
Public Health Issues. MMWR 1992(RR-13);1-76.
SECCIÓN I / AIEPI
ATENCIÓN INTEGRADA A LAS
ENFERMEDADES PREVALENTES
DE LA INFANCIA (AIEPI)
¿Qué es AIEPI?
OBJETIVOS
●
Explicar los fundamentos del enfoque
basado en la evidencia para el tratamiento
por síndromes propuesto en la AIEPI.
●
Mencionar las enfermedades clínicas
incluidas en el programa AIEPI y su
relevancia en situaciones de desastre.
●
Evaluar y clasificar el estado de los niños
según la gravedad del cuadro, y relacionar
la clasificación con el tratamiento
posterior.
●
Destacar los signos de peligro que
deberían ser investigados como rutina en
todos los niños.
La estrategia para la Atención Integrada a las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI) fue diseñada por el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNCIEF) y
la OMS/Organización Panamericana de la
Salud (OPS) para mejorar la salud de los
niños y disminuir la morbimortalidad por las
enfermedades más frecuentes en los países
en desarrollo.
AIEPI incluye el diagnóstico temprano, el
tratamiento y la derivación oportunos de los
niños menores de 5 años que padecen las
enfermedades más frecuentes. Además, contribuye a mejorar las prácticas y las habilidades de los padres en relación con la atención
del niño en el hogar. El enfoque comunitario
es fundamental para la salud infantil, ya que
CASO 1
Un niño de 15 meses ingresa al departamento de emergencias con fiebre.
Gozaba de buena salud hasta hace tres días, cuando manifestó síntomas de
infección del tracto respiratorio superior. Su madre indica que el día anterior
trató a su hijo con ibuprofeno a causa de la fiebre. El niño continuó con fiebre,
disminuyó la ingesta de alimentos y líquidos, la producción de orina y el nivel de
actividad. No tiene antecedentes de vómitos, diarrea, tos o erupción. No está
recibiendo medicación. Al examen físico, lo nota cansado e irritado al ser
estimulado. La frecuencia respiratoria es de 50 respiraciones por minuto; el
pulso, 162 latidos/min; la presión arterial, 92/70 mm Hg y la temperatura, 38,9ºC.
Presenta labios secos, pero con mucosa oral húmeda sin lesiones. Su cuello está
flexible. El examen de pulmón y corazón no presenta datos significativos. Sólo se
observan petequias aisladas en el abdomen y en las extremidades inferiores. El
pulso periférico es normal y el tiempo de llenado capilar, de 3 segundos.
¿Cuál es su impresión clínica general de este niño?
¿Cuáles podrían ser los diagnósticos más probables?
¿Qué estrategias iniciales de tratamiento adoptaría?
●
●
●
SECCIÓN I / AIEPI
142
La estrategia AIEPI
también ayuda al
personal de salud a
aprovechar las
oportunidades de
prevención y a
promover el
desarrollo infantil y el
uso racional de
medicamentos.
promueve hábitos saludables en la familia, el
cuidado adecuado del niño (alimentación,
abrigo, estimulación, etc.), la prevención de
enfermedades y la búsqueda inmediata de
atención médica cuando se identifican signos
y síntomas de alarma. La estrategia AIEPI también ayuda al personal de salud a aprovechar
las oportunidades de prevención y a promover el desarrollo infantil y el uso racional de
medicamentos. Las enfermedades crónicas o
poco frecuentes y las emergencias agudas no
están incluidas en esta estrategia. Como
complemento de la atención ambulatoria,
esta estrategia incorpora procedimientos y
prácticas en los diferentes niveles de referencia y tipos de hospitales.
El aspecto básico de AIEPI es la identificación de los síntomas y signos clínicos simples,
la clasificación adecuada de la enfermedad, el
tratamiento oportuno, y las intervenciones
de prevención y control. Es particularmente
útil en el primer nivel de atención, por ejemplo: consultorios médicos, centros de atención primaria o departamentos de atención
primaria en los hospitales. Incluye una serie
de algoritmos de procedimiento y de formularios estandarizados para registrar la atención al paciente. La Figura 2 muestra el algoritmo que describe el proceso de atención.
●
●
●
Recomendaciones
de la estrategia AIEPI
Las recomendaciones prácticas de AIEPI tienen como base los siguientes principios:
Todos los niños enfermos deben ser examinados para detectar signos generales de
peligro que indiquen la necesidad de derivarlos en forma inmediata u hospitalizarlos.
En todos los niños enfermos se deben
investigar como rutina síntomas principales (en niños de 2 meses a 5 años, tos o
dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, pro●
●
●
●
blemas óticos; en lactantes de 1 semana a
2 meses, infección bacteriana y diarrea).
También se deben evaluar el estado nutricional y de vacunación, los trastornos alimentarios y otros posibles problemas.
Sólo se utiliza una cantidad limitada de
signos clínicos cuidadosamente seleccionados por la evidencia de su sensibilidad
y especificidad para detectar enfermedades y por la disponibilidad de recursos
en el primer nivel de atención.
La combinación de signos no define el
diagnóstico sino la clasificación del niño.
Esta clasificación indica la gravedad de su
estado y determina acciones específicas
según si el niño: (a) debe ser derivado con
urgencia a un hospital con un nivel de asistencia más alto, (b) requiere tratamientos
específicos, (c) puede ser atendido con
seguridad en su casa. La clasificación se
codifica por colores: el rojo indica que se
requiere hospitalización; el amarillo, que es
necesario iniciar un tratamiento, y el verde,
tratamiento domiciliario.
La estrategia AIEPI aborda la mayoría, pero
no todas, de las principales razones por las
que un niño enfermo es llevado a la consulta. Los niños con problemas crónicos o
enfermedades menos frecuentes pueden
requerir cuidados especiales. Las recomendaciones no incluyen el tratamiento
del traumatismo u otras emergencias agudas debido a accidentes o heridas.
La estrategia AIEPI utiliza pocos fármacos esenciales y estimula a los adultos a
cargo a que participen activamente en
el tratamiento de los niños.
Un componente fundamental de la estrategia AIEPI es el asesoramiento a los responsables del niño sobre determinados
aspectos de la atención domiciliaria como
SECCIÓN I / AIEPI
FIGURA 2. Resumen del proceso de atención integrada de casos.
Para todos los niños enfermos de 0 a 5 años de edad que concurren a un
establecimiento de salud de primer nivel
EVALÚAR al niño: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre
los síntomas principales. Si se informa un síntoma principal, indagar más. Verificar el estado
de nutrición y vacunación. Comprobar si hay otros problemas.
CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificación codificado por colores para
los síntomas principales y el estado de nutrición o alimentación del niño.
Si es necesaria y posible la
REFERENCIA URGENTE
SI NO ES NECESARIA O POSIBLE LA
REFERENCIA URGENTE
IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO
URGENTE PREVIO A
LA REFERENCIA
IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO
necesario para clasificar al niño
TRATAR AL NIÑO(A): Administrar el
tratamiento urgente necesario previo
a la referencia
TRATAR AL NIÑO(A): Administrar la
primera dosis de medicamentos orales en
el consultorio o aconsejar a la persona a
cargo del niño
REFERIR AL NIÑO(A):
- Explicar a la persona a cargo del niño la
necesidad de referencia
- Tranquilizar a la madre o a la persona a
cargo y ayudar a resolver todo problema
- Escribir una nota de referencia
- Dar instrucciones al cuidador y todos los
suministros necesarios para cuidar al niño
en el trayecto al hospital
ACONSEJAR A LA MADRE:
- Evaluar la alimentación del niño, incluidas
las prácticas de lactancia materna, y resolver problemas de alimentación, si existieran
- Aconsejar acerca de la alimentación y los
líquidos durante la enfermedad y del
momento en que se debe regresar al
centro de salud
- Aconsejar a la madre acerca de su propia
salud
Atención DE CONTROL: Administrar atención de control cuando el niño regresa al consultorio y, si fuera necesario, revaluarlo para verificar si existen problemas nuevos.
143
SECCIÓN I / AIEPI
144
la alimentación, el aporte de líquidos y el
momento en que se debe volver a un centro de salud (Cuadro 1).
Evaluación de los niños enfermos
La evaluación de los pacientes de este grupo
de edad incluye una serie de pasos importantes que los proveedores de la salud deben
considerar: 1) realizar una anamnesis y hablar
con los cuidadores sobre el problema del
niño; 2) investigar los signos generales de
peligro; 3) evaluar los síntomas principales; 4)
determinar el estado nutricional; 5) evaluar la
alimentación; 6) controlar el estado de vacunación, y 7) investigar otros problemas.
Signos de riesgo que deben ser
investigados como rutina en
todos los niños
Convulsiones durante la enfermedad actual. La
fiebre puede provocar convulsiones que no
generan daño, salvo asustar a los padres. Pero
las convulsiones también pueden estar asociadas con meningitis, paludismo cerebral u
otras entidades potencialmente mortales.
CUADRO 1. Aspectos fundamentales de la estrategia AIEPI
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Evalúa los signos generales de peligro
Investiga síntomas mayores
Evalúa el estado nutricional y de
vacunación, trastornos alimentarios y
otros posibles problemas
Incluye una cantidad limitada de signos
clínicos cuidadosamente seleccionados
Combina signos clínicos para definir la
clasificación del niño evaluado
Aborda la mayoría de las principales
razones, pero no todas, por las que un
niño enfermo es llevado a la consulta
Utiliza pocos fármacos esenciales
Estimula la participación activa de los adultos
responsables en el tratamiento de los niños
Brinda asesoramiento a los cuidadores
Todos los niños que han sufrido convulsiones
durante la enfermedad actual deben ser considerados gravemente enfermos.
Letargo o inconciencia. El niño inconsciente
probablemente padece una enfermedad
grave. También puede estar enfermo el niño
con letargo, que está despierto pero no toma
conciencia del entorno o no responde normalmente a los sonidos o a los movimientos.
Estos signos pueden asociarse con diversas
entidades, como deshidratación grave, hipoxia grave, sepsis o meningitis.
Incapacidad para beber o amamantarse. Un
lactante puede estar incapacitado para beber
si está muy débil o no puede tragar. Se debe
observar su comportamiento mientras la
madre lo amanta o le da de beber.
Vómitos persistentes. Los vómitos en sí pueden
ser signo de enfermedad grave. Además, pueden impedir que el niño tome medicamentos
o líquidos de rehidratación.
Si el niño presenta uno o más de estos signos debe ser considerado gravemente enfermo y necesitará hospitalización. En casos de
gravedad, para comenzar el tratamiento sin
retraso el niño debe ser evaluado rápidamente para detectar las causas más importantes de enfermedad grave y muerte: infección respiratoria aguda (IRA), diarrea y deshidratación, sepsis, paludismo y sarampión.
También es esencial evaluar de inmediato el
estado nutricional ya que la desnutrición
contribuye a que el niño desarrolle una infección generalizada y muera, y es en sí misma
una causa importante de muerte. La Figura
3 brinda un esquema global de la atención
mediante la estrategia AIEPI.
A continuación se discuten aspectos del
sarampión, las IRA y las enfermedades febriles en el contexto de la estrategia AIEPI. Las
enfermedades diarreicas son analizadas en el
Módulo 6.
SECCIÓN I / AIEPI
145
FIGURA 3. Estrategia AIEPI en el servicio de atención médica ambulatoria, el
servicio de derivación de primer nivel y en el hogar, para niños enfermos de 2
meses a 5 años de edad
EL PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRADA DE CASOS
SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA
Buscar SIGNOS DE PELIGRO
• Convulsiones
• Letargo/pérdida del conocimiento
• Incapacidad para beber/mamar
• Vómitos
Evaluar SÍNTOMAS PRINCIPALES
• Tos/disnea
• Diarrea
• Fiebre
• Problemas en los oídos
Evaluar NUTRICIÓN,VACUNACIÓN
y POSIBLES PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN
Buscar OTROS PROBLEMAS
CLASIFICAR LOS CUADROS e IDENTIFICAR
LAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO
Según tratamiento clasificado por colores
ROJO
Derivación urgente
SERVICIO DE ATENCIÓN
MÉDICA AMBULATORIA
• Tratamientos previos
a la derivación
• Asesorar a los padres
• Derivar al niño
SERVICIO DE
DERIVACIÓN
• Triage (clasificación) y
tratamiento de
los pacientes
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Control
AMARILLO
VERDE
Tratamiento en el
servicio de atención
médica ambulatoria
Atención en el domicilio
TRATAMIENTO EN EL
SERVICIO DE ATENCIÓN
MÉDICA AMBULATORIA
• Tratar infección
localizada
• Administrar
medicamentos orales
• Asesorar y capacitar
al adulto responsable
del paciente
• Controlar
DOMICILIO
Se asesora al adulto
responsable del
paciente sobre:
• Tratamiento(s)
domiciliario(s)
• Alimentación y líquidos
• Momento de volver de
inmediato
• Control
S E C C I Ó N I I / S A RA M P I Ó N
SARAMPIÓN
OBJETIVOS
●
●
●
En muchos países en
desarrollo, el sarampión
es una de las principales
causas de
morbimortalidad
infantil: es muy
contagioso y se
transmite por partículas
aerosolizadas de
secreciones
respiratorias que
contienen el virus.
La mortalidad por
sarampión se relaciona
con la intensidad de la
exposición y el estado
nutricional e
inmunológico del niño.
●
Explicar por qué la infección por
sarampión puede ser tan devastadora en
poblaciones desplazadas.
Diseñar una campaña de inmunización
antisarampionosa en una zona afectada y
establecer prioridades en poblaciones
vulnerables para la provisión de vacunas,
teniendo en cuenta la disponibilidad de la
vacuna y la cobertura previa de vacuna
antisarampionosa en la población
pediátrica.
Reconocer manchas de Köplik y el
exantema característico del sarampión,
describir las variaciones del exantema
clásico y las circunstancias en las que se
manifiestan.
Describir la evolución de las
manifestaciones clínicas a lo largo del
tiempo y enunciar las complicaciones del
sarampión que pueden llevar a la muerte.
¿Cuál es el impacto
del sarampión?
Un brote de sarampión es potencialmente devastador en poblaciones desplazadas. En muchos países en desarrollo, el
sarampión es una de las principales causas de morbimortalidad infantil: es muy
contagioso y se transmite por partículas
aerosolizadas de secreciones respiratorias que contienen el virus. En países en
desarrollo, hay entre 200.000 y 800.000
casos fatales por año (Black, 2003; OMS,
1999 y 2001; Murray, 1996). Mientras que
en los países desarrollados la tasa de
casos fatales (TCF) para todas las infec-
ciones por sarampión es menor al 0,1%,
en los países en desarrollo la TCF supera
el 1-2%. La TCF entre los pacientes hospitalizados disminuyó debido al tratamiento con vitamina A.
En los países en vías de desarrollo, la
mortalidad por sarampión se relaciona
con la intensidad de la exposición y el
estado nutricional e inmunológico del
niño. Los casos secundarios dentro de un
grupo familiar tienen mayor riesgo que el
caso índice. Es útil conocer el nivel de
cobertura de vacunación antisarampionosa en la comunidad afectada y la frecuencia con que se ha diagnosticado la
enfermedad en los últimos años. Si en los
años previos se han diagnosticado casos
de sarampión en la comunidad, se debe
planificar una campaña de vacunación
antisarampionosa independientemente
del nivel de cobertura previo.
La vacunación antisarampionosa debe
ser prioritaria en grandes poblaciones de
refugiados o de personas desplazadas
porque puede haber suficientes niños
susceptibles a la enfermedad como para
causar una epidemia. Los niños desnutridos que viven hacinados en refugios tras
un desastre son especialmente vulnerables y tienen alto riesgo de padecer una
enfermedad grave. Es importante implementar un sistema de vigilancia para identificar posibles casos de sarampión en la
zona o en el refugio. Asimismo, es fundamental educar al equipo médico sobre
los signos clínicos de sarampión: fiebre,
tos, conjuntivitis y exantema. Con frecuencia, los síndromes respiratorios son
SECCIÓN II / SARAMPIÓN
inespecíficos; los casos de sarampión se
pueden pasar fácilmente por alto o confundir con otras infecciones respiratorias.
Importancia de la vacunación
Desafortunadamente, aislar a los pacientes no es una medida preventiva efectiva
ya que existe mayor probabilidad de contagio en el período prodrómico, antes de
que se pueda establecer el diagnóstico
preciso. La única estrategia efectiva es
vacunar a la población tan pronto como
sea posible. La vacunación antisarampionosa debe ser la mayor prioridad en la
etapa inicial de una situación de desastre;
no hay que esperar a que se informen
casos para comenzar la vacunación
(Cuadro 2) (CDC, 1992).
Es importante considerar la vacunación en niños con enfermedad aguda,
como fiebre, diarrea o IRA, desnutrición,
tuberculosis (TB) o infección por virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH).
Vitamina A y sarampión
La deficiencia de vitamina A incrementa la
morbimortalidad asociada con el sarampión. Además, la infección por el virus del
sarampión aumenta la gravedad de las
complicaciones generadas por la deficiencia de vitamina A. Esta vitamina es importante para mantener la epitelización del
tracto respiratorio y para la recuperación
tras una enfermedad infecciosa. También
es fundamental para la defensa inmunológica del huésped.
Los niños con deficiencia de vitamina A
que se infectan con sarampión presentan
mayores tasas de mortalidad y de ulceración de la córnea. Se debe desarrollar un
plan para administrar vitamina A como
147
CUADRO 2.
Recomendaciones para
desarrollar e implementar un
plan de vacunación temprano en
poblaciones desplazadas
●
●
●
Si hay suficientes vacunas disponibles,
vacunar a todos los niños de 6 meses a
5 años de edad y revacunar nueve meses
después a los niños vacunados entre los
6 y los 9 meses de edad
Vacunar a los niños mayores y a los
adultos cuando se han diagnosticado casos
de sarampión en estos grupos de edad y
se cuenta con vacunas suficientes para los
niños de 6 meses a 5 años de edad
Cuando no hay suficientes vacunas,
vacunar a los niños en el siguiente orden
de riesgo: (a) niños desnutridos o
enfermos de 6 meses a 12 años de edad
que están incorporados a un programa de
alimentación, (b) todos los niños de entre
6 y 23 meses, (c) niños de entre 24 y
59 meses
profilaxis junto con el programa de vacunación antisarampionosa. Sin embargo, si
aún no se dispone de la vacuna antisarampionosa y se conoce el retraso, se
debe administrar vitamina A. Esta vitamina en sí reduce la morbimortalidad
durante un brote de sarampión. Según las
recomendaciones actuales de la OMS, la
dosis profiláctica de vitamina A es de
100.000 UI para lactantes, y de 200.000
UI para niños mayores de 12 meses. Las
mujeres embarazadas deben recibir sólo
30.000 UI de vitamina A.
Diagnóstico de sarampión
Tras un período de incubación de 10 a 12
días desde la exposición, comienza la
La vacunación
antisarampionosa debe
ser la mayor prioridad
en la etapa inicial de
una situación de
desastre; no hay que
esperar a que se
informen casos para
comenzar la
vacunación.
La deficiencia de
vitamina A incrementa
la morbimortalidad
asociada con el
sarampión.
148
Alrededor del 30% de los
casos de sarampión
presentan
complicaciones, pero en
los países en vías de
desarrollo las tasas de
complicaciones son aún
mayores.
La mayoría de las
muertes asociadas con
el sarampión se deben
a neumonía, crup y
diarrea.
etapa prodrómica caracterizada por 2-4
días de fiebre, tos, coriza y conjuntivitis.
Durante este período, se pueden observar
las manchas de Köplik, pequeñas manchas
blancoazuladas sobre una mucosa bucal
intensamente enrojecida que desaparecen
dentro de los tres días. El eritema maculopapuloso o el exantema morbiliforme
del sarampión aparece primero en la línea
del cabello y la frente, y luego se extiende
a la cara, el cuello y el resto del cuerpo.
Inicialmente las lesiones se presentan separadas y después se vuelven confluentes. Si
no existen complicaciones, la fiebre desaparece a los 2-3 días de comenzado el
exantema.
El exantema persiste 4-6 días, hasta que
adquiere color pardo y luego de unos
días, se descama. Muchos niños manifiestan anorexia y algunos tienen estomatitis
leve. Puede existir adenomegalia generalizada, pero es poco frecuente.
Complicaciones del sarampión
El sarampión genera un estado de alto
catabolismo asociado con disminución de
la ingesta, mayor pérdida gastrointestinal y
rápido adelgazamiento. Alrededor del 30%
de los casos presentan complicaciones,
pero en los países en vías de desarrollo las
tasas de complicaciones son aún mayores.
Las complicaciones agudas más frecuentes
son neumonía, crup, otitis media y diarrea.
El virus del sarampión es inmunoinhibidor
y predispone para infecciones virales y bacterianas secundarias, así como para la reactivación de TB.
Los niños desnutridos suelen tener presentaciones atípicas que pueden variar,
desde lesiones hemorrágicas asociadas con
sangrado de la mucosa y coagulación intra-
vascular diseminada (sarampión negro)
hasta un exantema menos intenso por el
compromiso de la inmunidad celular. Estos
niños también pueden manifestar descamación profunda que resulta en extensas
áreas de despigmentación.
Es fundamental suministrar apoyo nutricional y continuar con la alimentación incluso si el niño presenta diarrea. Si se rehúsa a
alimentarse se debe considerar una sonda
nasogástrica. También es necesario aportar
otros líquidos para prevenir o tratar la deshidratación. Una vez que la infección aguda
haya desaparecido, los niños desnutridos
deben ser incorporados a un programa de
alimentación, si hay alguno disponible.
La mayoría de las muertes asociadas
con el sarampión se deben a neumonía,
crup y diarrea. La encefalitis y la endocarditis son complicaciones agudas poco frecuentes. Las principales secuelas a largo
plazo en los países en desarrollo incluyen
ceguera relacionada con sarampión, desnutrición y enfermedad pulmonar crónica.
Los efectos inmunoinhibidores del sarampión pueden retrasar muchos meses la
recuperación y generar infecciones recurrentes y muerte.
Clasificación
El sarampión se clasifica según la gravedad
de la enfermedad. Los pacientes graves o
muy graves deben ser derivados a un hospital (Hussey y Berman, 2003).
Leve: la fiebre desaparece dentro de los
cuatro días y el exantema dentro de los
ocho días sin signos de complicaciones.
Moderado: hay signos de infección bacteriana secundaria de la vía aérea supe-
rior: otitis media aguda, sinusitis o adenitis cervical.
Grave: se manifiestan signos de dificultad
respiratoria con taquipnea, tiraje, disminución de la saturación de oxígeno o estridor. También se pueden encontrar soplos
cardíacos, alteraciones en el electrocardiograma (ECG), signos oftalmológicos de deficiencia de vitamina A o ulceraciones de la
córnea, úlceras bucales profundas o extensas, diarrea sanguinolenta, ictericia, dolor
abdominal, deshidratación de moderada a
grave o púrpura (sarampión hemorrágico).
Los pacientes con desnutrición grave,
inmunodeficiencia, trastornos cardiopulmonares o TB previa tienen mayor riesgo.
Muy grave: el paciente presenta alguno de
los siguientes síntomas: estado mental alterado con coma, convulsiones o signos neurológicos focales, shock con mala perfusión
periférica, obstrucción de la vía aérea superior, signos de insuficiencia respiratoria o de
insuficiencia cardíaca congestiva, o dolor
abdominal agudo con signos peritoneales.
¿Cómo prevenir las complicaciones
del sarampión?
Se debe administrar vitamina A: 100.000 UI a
los lactantes y 200.000 UI a los niños mayores de 12 meses. Repetir la dosis a las 24
horas. En los pacientes con signos oftalmológicos de deficiencia de vitamina A (xerosis,
manchas de Bitot, queratomalacia, ulceración
de la córnea o catarata) se debe repetir la
dosis a las 4-6 semanas para prevenir la ulceración de la córnea.
Las ulceraciones bucales graves se pueden
deber a una infección herpética y contribuyen a disminuir la ingesta de fluidos y alimentos. Se debe promover la higiene bucal
mediante lavados regulares con agua limpia y
soluciones antisépticas locales. También es
importante considerar soluciones de violeta
de genciana para tratar las úlceras bucales.
Para prevenir las infecciones oculares
secundarias, es preciso limpiar regularmente
los ojos con agua y aplicar antibióticos por
vía tópica, como tetraciclina.También se debe
considerar un parche protector.
En caso de disentería, se debe administrar
un antibiótico adecuado contra Shigella.
149
SECCIÓN III / INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS
OBJETIVOS
Mencionar los tres signos clínicos clave
para evaluar a un niño con tos o
dificultad respiratoria, y clasificar la
enfermedad respiratoria aguda en tres
categorías a partir de estos signos.
●
Diagnosticar y desarrollar un plan
terapéutico (medicación, atención de
sostén y control) con los recursos
disponibles para pacientes con:
—Neumonía grave
—Neumonía
—Infección de las vías aéreas superiores
—Problema ótico sin neumonía
●
Infecciones respiratorias
agudas: el paciente con tos
o dificultad respiratoria
Todos los tipos de infecciones respiratorias son más frecuentes entre individuos
que viven en condiciones de hacinamiento en países en desarrollo. La mayoría de
las infecciones respiratorias agudas (IRA)
son infecciones virales de las vías aéreas
superiores que no deben ser tratadas con
antibióticos. La estrategia AIEPI evalúa a
los niños con tos o dificultad respiratoria
mediante tres signos clínicos clave:
—Frecuencia respiratoria (FR): determina
si existe neumonía.
—Tiraje subcostal: indica neumonía grave.
—Estridor en un niño calmado indica obstrucción grave de la vías aéreas superiores
por la que se requiere hospitalización.
CASO 2
Un bebé de 3 meses presenta fiebre, inquietud y alimentación escasa. Está
irritable y es difícil consolarlo. Respira normalmente. Los signos vitales muestran
una frecuencia respiratoria de 36 respiraciones/min, frecuencia cardíaca de 120
latidos/min, presión arterial de 90/58 mm Hg, temperatura de 39,2ºC y
saturación de oxígeno de 98%. La fontanela parece llena y el cuello flexible. El
tiempo de llenado capilar es 2 segundos.
¿Cuáles de estos datos son consistentes con el diagnóstico de meningitis?
¿Cuál es la terapia más importante por implementar?
¿Qué complicaciones se podrían presentar?
●
●
●
SECCIÓN III / INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
Frecuencia respiratoria
No existe un signo clínico que combine
mejor sensibilidad y especificidad para
detectar neumonía en niños menores de
5 años que la FR. Aun la auscultación realizada por un experto es menos sensible
como signo aislado. El punto de corte
para considerar respiración rápida
(taquipnea) depende de la edad del niño.
En los niños de 2 a 12 meses la FR normal es mayor que en los de 12 meses a 5
años (Tabla 1).
La especificidad de la FR para detectar
neumonía depende de la prevalencia de
la neumonía bacteriana en la población. En
áreas con altos niveles de neumonía viral,
la FR tiene una especificidad relativamente modesta. Si bien aplicar la FR lleva a
algún grado de sobretratamiento, éste
será poco respecto del generado por los
antibióticos que se administran con frecuencia a los niños con IRA.
Tiraje subcostal
El tiraje subcostal se define como el movimiento hacia adentro de la estructura
ósea de la pared torácica con la inspiración. Es un indicador útil de neumonía
grave, más específico que el tiraje intercostal, que afecta el tejido blando entre las
costillas sin involucrar la estructura ósea
de la pared torácica. Se debe considerar
tiraje sólo si se manifiesta de manera persistente en un niño tranquilo; la agitación,
la obstrucción nasal y el amamantamiento
también pueden causar tiraje temporalmente.
Estridor
El estridor es un ruido agudo que se produce cuando el niño inhala. Los niños que
presentan estridor cuando están tranquilos tienen riesgo importante de obstrucción de las vías aéreas superiores y deben
ser derivados. Algunos niños con crup
leve manifiestan estridor sólo cuando lloran o se agitan.
Sibilancia
A veces se escucha un sonido sibilante
cuando el niño exhala. La sibilancia por lo
general está asociada con asma o bronquiolitis viral. En la respiración rápida, no
se distingue entre los niños con bronquiolitis o con neumonía.
En algunos pacientes, especialmente
cuando emiten un sonido sibilante al
exhalar, se puede determinar si existe respiración rápida después de una prueba
con un broncodilatador de acción rápida
(si está disponible). La experiencia indica
que la muerte por asma es relativamente
infrecuente aun donde las tasas de esta
enfermedad son altas.
TABLA 1. Frecuencia respiratoria
Edad del niño
Corte para respiración rápida (taquipnea)
De 2 meses a 12 meses
50 respiraciones por minuto o más
De 12 meses a 5 años
40 respiraciones por minuto o más
151
No existe un signo
clínico que combine
mejor sensibilidad y
especificidad para
detectar neumonía en
niños menores de
5 años que la
frecuencia respiratoria.
152
Clasificación de los niños con tos
o dificultad respiratoria
A partir de la combinación de los tres signos clínicos mencionados, los niños con
tos o dificultad respiratoria pueden ser
clasificados en tres categorías: los que
requieren derivación por posible neumonía grave o enfermedad muy grave, los que
requieren atención ambulatoria con antibióticos y los que no requieren tratamiento con antibióticos (Cuadro 3).
El grupo que requiere derivación por
posible enfermedad muy grave incluye a
niños con algún signo general de peligro,
tiraje subcostal o estridor al estar tranquilos. Los niños con neumonía grave o
enfermedad muy grave tienen más posibilidades de padecer una infección por
microorganismos invasivos potencialmente fatal. Este cuadro clínico requiere la
administración de antibióticos inyectables.
Los niños con FR rápida deben recibir
terapia ambulatoria con antibióticos para
CUADRO 3. Clasificación
del niño con tos o dificultad
respiratoria según signos clínicos
Enfermedad respiratoria muy grave o
neumonía (ROJO)
– Algún signo general de peligro
– Retracción de la pared torácica
– Estridor en niño al estar tranquilo
Neumonía (AMARILLO)
– Respiración rápida
Tos sin neumonía (VERDE)
– Sin signos de neumonía ni
enfermedad grave
tratar la neumonía bacteriana si no tienen
otros signos graves o de peligro. La taquipnea, según la definición de la OMS, permite detectar alrededor del 80% de los
pacientes con neumonía que necesitan tratamiento con antibióticos. Se ha mostrado
que el tratamiento indicado en función de
esta clasificación reduce la mortalidad.
Los pacientes con tos, sin signos de
neumonía ni enfermedad grave, no requieren antibióticos. Pueden necesitar un
medicamento seguro para aliviar la tos.
Los niños con tos por lo general mejoran
en una o dos semanas. Sin embargo, si la
tos es crónica (más de 30 días) se necesitarán otros estudios para descartar TB,
asma, tos ferina u otro problema respiratorio (Mulholland et al., 1992).
Antibióticos
Los antibióticos orales de primera línea
para los pacientes en que se sospecha
neumonía son típicamente amoxicilina o
cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxasol). Los antibióticos intramusculares (IM)
para tratar la neumonía grave o una enfermedad muy grave incluyen cloranfenicol,
penicilina G benzatínica y ceftriaxona.
Cloranfenicol IM (40 mg/kg cada 12 h) se
administra con frecuencia a los pacientes
con infecciones graves que no pueden
recibir agentes orales. Es importante
recordar que con las vías IM o intravenosa (IV) no se obtienen niveles sanguíneos
de cloranfenicol más altos que con agentes orales (Sazawal y Black, 1992).
Problemas del oído
Los problemas en el oído deben ser evaluados a continuación en todos los niños
llevados a un centro de salud ambulato-
rio. Los niños que consultan con problema en el oído, primero, deben ser evaluados para detectar signos generales de
peligro, tos o dificultad respiratoria, diarrea o fiebre. Aunque rara vez los pacientes mueren por otitis, esta enfermedad es
la principal causa de sordera en áreas de
bajos ingresos, lo que a su vez lleva a problemas de aprendizaje.
Evaluación clínica
Si no es posible realizar otoscopia, se
deben evaluar los siguientes signos clínicos:
Tumefacción retroauricular dolorosa. La
complicación más grave de una otitis es la
infección profunda en el hueso mastoides
(mastoiditis). Habitualmente se manifiesta
con tumefacción detrás de una de las orejas. En lactantes, también puede estar por
encima de la oreja. Cuando está presente,
el signo es positivo y no debe ser confundido con ganglios tumefactos.
Dolor de oído. En los estadios tempranos
de la otitis aguda, un niño puede sufrir
otalgia, que en general causa llanto e irritabilidad.
Supuración del oído. Éste es otro signo de
otitis.
Clasificación de los problemas
del oído
De acuerdo con la presencia y la duración
de los signos clínicos (tumefacción detrás
de la oreja, dolor de oído o supuración), se
puede clasificar el cuadro como mastoiditis,
otitis aguda u otitis crónica (Cuadro 4).
Si existe tumefacción del hueso mastoides, el cuadro se clasifica como mastoidi-
153
CUADRO 4. Clasificación
de los problemas del oído
Mastoiditis
– Tumefacción detrás de la oreja
Otitis aguda
– Supuración por menos de 14 días
– Dolor de oído
Otitis crónica
– Supuración por más de 14 días
Sin infección del oído
– Sin dolor ni supuración
tis y los niños deben ser derivados a un
hospital para recibir tratamiento. Antes
de derivarlos, deben tomar una dosis de
antibiótico y otra de paracetamol para
calmar el dolor.
Si el niño presenta dolor o supuración
por menos de 14 días, el cuadro se clasifica como otitis aguda. Durante cinco días
debe recibir los mismos antibióticos de
primera línea que se administran en caso
de neumonía. Si existe supuración por
más de 14 días, la clasificación es otitis
crónica. Se debe secar el oído. En estos
casos no se recomiendan antibióticos
porque son caros y su eficacia no está
comprobada.
Si no existen signos de infección del
oído, se clasifica al niño como sin otitis y
no requiere tratamiento específico.
Si no es posible
realizar otoscopia, se
deben evaluar los
siguientes signos
clínicos: tumefacción
retroauricular, dolor y
supuración del oído.
SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES
ENFERMEDADES FEBRILES:
PALUDISMO, DENGUE
OBJETIVOS
●
●
●
Los individuos más
susceptibles al
paludismo grave y fatal
son los lactantes, los
niños pequeños, los
desnutridos y las
embarazadas.
●
●
●
Reconocer la importancia para la salud
pública de las enfermedades febriles, como
el paludismo y el dengue en una situación
de desastre.
Reconocer la función del clínico en la
identificación, la prevención y el
tratamiento del paludismo mediante la
estrategia AIEPI.
Enumerar los factores que llevan al
paludismo y diferenciar las diversas
especies que causan paludismo “benigno”
(no complicado) y “maligno” (complicado).
Determinar qué individuos son más
propensos a padecer morbimortalidad por
paludismo y por qué su riesgo es mayor.
Describir las características del paludismo
grave/complicado y distinguirlas de las del
paludismo típico no complicado.
Diagnosticar y desarrollar un plan
terapéutico (medicación, atención de
sostén y control) con los recursos
disponibles para pacientes con:
Paludismo grave/complicado
Paludismo típico no complicado
Fiebre dengue grave
Fiebre dengue
■
■
■
■
Características e incidencia
del paludismo
El paludismo se debe a un parásito protozoario de la sangre (Plasmodium) transmitido por el mosquito Anopheles (vector).
La infección produce un síndrome clínico
cuya gravedad varía según la especie del
parásito y el estado inmunológico del
individuo. El paludismo causado por
Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y
Plasmodium ovale habitualmente genera
enfermedad leve o moderada. La infección
con Plasmodium falciparum, en cambio, con
frecuencia causa enfermedad potencialmente fatal y anemia grave. La aparición
de P. falciparum multirresistente es un problema universal.
En el mundo hay 300 millones de nuevos casos de paludismo por año y de uno
a dos millones de muertes. La mayoría de
las muertes ocurren en niños menores de
5 años. Los individuos más susceptibles al
paludismo grave y fatal son los lactantes,
los niños pequeños, los niños desnutridos
y las embarazadas.
Los niños recientemente tratados por
paludismo pueden volver a contraer la
enfermedad. La inmunidad a esta entidad
tras la infección es, en el mejor de los
casos, parcial y sólo contra la especie
específica que causó la infección inicial.
Por lo tanto, los niños pueden ser infectados por una especie diferente en regiones
con más de una especie prevalente o volver a sufrir una infección con la misma
especie. La recaída o el recrudecimiento
de una infección se pueden relacionar con
el fracaso en la erradicación del parásito
debido a que éste se ha vuelto resistente
a los agentes terapéuticos o a la falta de
adherencia al régimen de tratamiento.
El paludismo se presenta en áreas del
sudeste asiático y de Latinoamérica, donde
la transmisión es estacional o está limitada
a zonas específicas, por lo que la población
general no ha adquirido un nivel de inmunidad alto. En estas regiones, tanto los
niños como los adultos tienen alto riesgo
de enfermedad grave. El paludismo también
se presenta en áreas de África donde la
enfermedad está generalizada y es endémica, por lo que hay adultos con altos niveles
de inmunidad, pero los niños pequeños tienen riesgo muy alto de enfermedad grave.
La mayoría de los mosquitos Anopheles no
se adaptan bien a las zonas urbanas o a
lugares a más de 1200 metros sobre el nivel
del mar. En consecuencia, los individuos
que viven en un país con paludismo endémico pueden no ser inmunes si habitan en
uno de estos “bolsillos” sin paludismo.
Cuando estas personas no inmunes se desplazan desde su comunidad a zonas con
alta transmisión de paludismo, las consecuencias pueden ser devastadoras.
Diagnóstico del paludismo
La infección por paludismo se diagnostica
mediante la identificación del parásito en
un frotis de sangre con tinción de Giemsa
o Wright. La muestra de sangre se obtiene fácilmente por punción en la yema del
dedo. Se recoge una gota de sangre en un
portaobjetos limpio y rotulado, y con
otro se realiza la extensión en capa fina.
Para la gota gruesa se recogen unas gotas
sobre un portaobjetos y se extienden con
la esquina de otro. Se debe secar al aire
sin fijación. La gota gruesa permite examinar mayor cantidad de sangre, lo que faci-
lita la detección del parásito en casos de
parasitemias bajas. Nuevos test de diagnóstico rápido para malaria han sido desarrollados y serán de uso extendido en el futuro.
Cuando se sospecha que un niño padece paludismo se debe realizar extendido y
gota gruesa de sangre periférica, si es
posible. Para identificar el parásito se pueden necesitar muestras obtenidas en serie
a intervalos de 6 a12 horas durante 48
horas. En la práctica, sólo es importante
discriminar entre P. falciparum y las otras
especies porque el tratamiento puede ser
diferente. P. vivax, P. ovale y P. malariae son
sensibles a cloroquina y causan enfermedad menos grave que P. falciparum.
El nivel cuantitativo de parasitemia es
un indicador pronóstico: más de un 5% de
glóbulos rojos parasitados se asocia con
mortalidad elevada. La parasitemia baja
relacionada con inmunidad parcial o tratamiento puede hacer que el frotis sea
negativo. Incluso los pacientes con paludismo cerebral pueden tener parasitemia
negativa en el extendido.
Por lo tanto, cuando la anamnesis y la
presentación clínica sugieren paludismo, se
debe comenzar el tratamiento independientemente de la presencia de parásitos
en el frotis. Si no se cuenta con el equipamiento y el personal de laboratorio adecuados, se diagnosticará y tratará el paludismo a partir de los signos y síntomas clínicos compatibles con la enfermedad y el
conocimiento de la prevalencia local.
Sin embargo, es importante saber que el
paludismo puede coexistir con otras entidades que causan fiebre. Si no se efectúan
155
Cuando la anamnesis y
la presentación clínica
sugieren paludismo, se
debe comenzar el
tratamiento
independientemente de
la presencia de
parásitos en el frotis.
156
Se debe recordar que, a
menos que se
identifique otra causa, la
fiebre en un área donde
el paludismo es
endémico se debe a
esta enfermedad.
El paludismo tiene dos
presentaciones clínicas
diferentes: la típica o
paludismo no
complicado y el
paludismo grave y
complicado.
pruebas específicas de diagnóstico, el tratamiento empírico de cualquier enfermedad febril grave debería incluir cobertura
para paludismo además de otros patógenos. Se debe recordar que, a menos que
se identifique otra causa, la fiebre en un
área donde el paludismo es endémico se
debe a esta enfermedad.
Vigilancia
En zonas donde el paludismo es endémico se debe determinar la proporción de
enfermedad febril atribuible a paludismo
en un campamento mediante examen de
gota gruesa (y extendido fino, si es posible)
de una muestra de pacientes menores de 5
años con antecedentes de fiebre reciente y
un número igual de niños sin fiebre. Al
comparar estos dos grupos en cuanto a la
prevalencia de parásitos de paludismo en la
sangre es posible percibir la importancia
de esta entidad como causa de enfermedades febriles agudas en la población. Esto
contribuye de manera directa al tratamiento empírico de otros pacientes.
Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis para paludismo pocas
veces se puede aplicar en una situación de
desastre. Ha sido utilizada para limitar
epidemias en grupos sin inmunidad, trasladados a un área de alta transmisión de
paludismo, y para reducir la mortalidad en
determinadas poblaciones, como niños
desnutridos menores de 5 años.
Para implementar un programa de quimioprofilaxis preventiva en una población
determinada se requieren infraestructura
adecuada y recursos. Las autoridades de
salud pública locales y nacionales deben
coordinar sus esfuerzos.
Presentación clínica del paludismo
El paludismo tiene dos presentaciones clínicas diferentes: la típica o paludismo no complicado, y el paludismo grave y complicado.
El paludismo típico se presenta con fiebre,
escalofríos, dolor de cabeza, mialgias, diarrea y anemia. La fiebre clásica del paludismo se caracteriza por paroxismos de fiebre
y escalofríos que duran 8-12 horas y se
repiten cada 2-3 días. En ese intervalo, la
fiebre desaparece y el paciente se siente
relativamente bien (según la especie). El
paroxismo febril coincide con la liberación
cíclica de parásitos por la rotura de los glóbulos rojos; el período de bienestar coincide con el crecimiento silencioso del parásito en una nueva población de glóbulos
rojos. Los individuos parcialmente inmunes
pueden tener una curva febril inespecífica.
Se considera que el paludismo es muy
grave si la parasitemia es superior al 5% o
si se presenta alguna de las siguientes complicaciones: anemia grave asociada con
hemoglobinemia, diátesis hemorrágica,
hipotensión y shock, insuficiencia renal,
hipoglucemia, acidosis o signos de encefalopatía (paludismo cerebral). El paludismo
cerebral se asocia con signos de encefalopatía aguda (coma y convulsiones), líquido
cefalorraquídeo (LCR) normal y ausencia
de otras causas identificables (meningitis,
encefalitis viral, alteraciones metabólicas).
La mortalidad por paludismo cerebral varía
del 15% al 50% (Tabla 2).
157
TABLA 2. Grado de gravedad del paludismo
Moderado
Dolor de cabeza, malestar,
irritabilidad (consolable)
o
Grave
Irritabilidad (difícil de consolar),
poco contacto visual (letárgico),
se alimenta mal
Parasitemia <2%
SIN SIGNOS DE
• Deshidratación
Muy grave
Sin respuesta a estímulos, muy
débil para alimentarse, o debilidad
extrema o convulsiones
o
o
Signos de deshidratación leve
o moderada, pero con buena
perfusión periférica
Signos de deshidratación grave
con shock, mala perfusión
periférica, extremidades frías con
piel marmórea, relleno capilar
>2 segundos, presión arterial baja
o
o
•Dificultad respiratoria ni edema
pulmonar
Palidez pero sin signos de anemia
grave o hemorragia
Signos de dificultad respiratoria
o edema pulmonar, frecuencia
respiratoria >60, cianosis
o insuficiencia respiratoria
o
o
Parasitemia >2% y <5%
•Anemia grave
pero
Anemia normocítica grave,
hemoglobinuria o hemorragia
asociada con coagulación
intravascular diseminada
o
•Hemorragias
Sin signos de dificultad
respiratoria, edema pulmonar,
anemia grave o alteración
metabólica
•Alteración metabólica
Alteración metabólica,
hipoglucemia, acidosis metabólica
o insuficiencia renal
Parasitemia ≥5%
o
Berman S. Paludismo, Pediatric Decision Making. 4ª ed. Filadelfia: Mosby, 2003.
Tratamiento del paludismo típico,
no complicado
El tratamiento del paludismo depende de
la probabilidad de infección palúdica y del
riesgo de P. falciparum o P. vivax resistentes
a cloroquina, de la gravedad de la infección, del escenario y de la disponibilidad
de fármacos. En zonas con alto riesgo de
paludismo, todas las formas de paludismo
típico, no complicado, causado por cepas
de Plasmodium no falciparum se tratan con
fosfato de cloroquina por vía nasogástrica
u oral (excepto para parásitos resistentes
a cloroquina). La primaquina es efectiva
para prevenir recaídas ya que elimina las
cepas hepáticas persistentes de P. vivax y
de P. ovale entre pacientes que han padecido la enfermedad aguda. Este agente no
El tratamiento del
paludismo depende
de la probabilidad de
infección palúdica y
del riesgo de
P. falciparum
o P. vivax resistentes
a cloroquina, de la
gravedad de la
infección, del
escenario y de la
disponibilidad de
fármacos.
158
En áreas de bajo
riesgo de paludismo
o de paludismo
estacional, sólo se
trata a los niños con
fiebre sin otras
causas identificadas
(IRA, otitis, faringitis,
sarampión, etc.).
se administra habitualmente en situaciones de desastre.
En áreas de bajo riesgo de paludismo o
de paludismo estacional, sólo se trata a los
niños con fiebre sin otras causas identificadas (IRA, otitis, faringitis, sarampión, etc.).
Sin embargo, la persistencia de la fiebre por
más de cinco días requiere revaluación y, si
es posible, pruebas de laboratorio para
investigar paludismo.
Para el tratamiento de las formas de
Plasmodium falciparum, dada la creciente
resistencia a la cloroquina mostrada por
estos parásitos, la OMS ahora recomienda,
desde el 2008, un nuevo tratamiento de primera línea en lugar del clásico fosfato cloroquina. Se trata de los fármacos derivados
de la artemisina. Existen formas farmacéuticas combinadas y no combinadas, de las
cuales se recomiendan las primeras. Se
administran por vía oral durante 3 días.
1. Formas de tratamiento combinado (dos drogas en un comprimido)
• artémeter-lumefantrina (Coartem®)
(Tabla 3)
• artesunato + mefloquina
• artesunato + amodiaquina
2. Formas de tratamiento no combinado (Tabla 4)
• artesunato (4 mg/kg una vez por día
durante tres días) + mefloquina (25
mg/kg base dividido en dos tomas el
segundo y tercer día)
durante tres días) + SP (sulfadoxina 25
mg/kg + pirimetamina 1,25 mg/kg como
dosis única el día 1) en áreas donde la
tasa de curación con SP es mayor del
80%
durante tres días) + amodiaquina (10 mg
base/kg por día durante tres días) en
áreas donde la tasa de curación con
amodiaquina como monoterapia es
mayor del 80%
Si no se cuenta con las drogas mencionadas arriba, el tratamiento recomendado
continúa siendo el fosfato de cloroquina.
En niños se administra una dosis total de
25 mg/kg de cloroquina durante tres días;
10 mg base/kg (máximo 1 g = 600 mg base),
5 mg base/kg 6 horas después; 5 mg base/
kg/dosis a las 24 y 48 horas. En los adul-
TABLA 3. Esquema de dosis para artémeter–lumefantrina
Peso (aprox. para edad)
0h
Cantidad de comprimidos en cada toma (en horas)
8h
24 h
36 h
48 h
60 h
5-14 kg (<3 años)
1
1
1
1
1
1
15-24 kg (>3-8 años)
2
2
2
2
2
2
25-34 kg (>9-13 años)
3
3
3
3
3
3
>34 kg (>14 años)
4
4
4
4
4
4
Adaptado de: World Health Organization. Manual for the health care of children in humanitarian emergencies, 2008.
159
TABLA 4.
Esquema de dosis para artesunato + mefloquina
Edad
Cantidad de comprimidos de artesunato
(50 mg) por día
Cantidad de comprimidos de mefloquina
(250 mg base) por día
Día 1
Día 2
Día 3
Día 1
Día 2
Día 3
1/2
1/2
1/2
–
1/2
–
>1-6 años
1
1
1
–
1
–
>7-12 años
2
2
2
–
2
1
>13 años
4
4
4
–
4
2
5-11 meses
Esquema de dosis para artesunato + SP
Edad
(50 mg) por día
Cantidad de comprimidos de SP
(25 mg S + 500 mg P base) por día
Día 1
Día 2
Día 3
Día 1
Día 2
Día 3
1/2
1/2
1/2
1/2
–
–
>1-6 años
1
1
1
1
–
–
>7-12 años
2
2
2
2
–
–
>13 años
4
4
4
3
–
–
5-11 meses
Esquema de dosis para artesunato + amodiaquina
Edad
(50 mg) por día
Comprimidos de amodiaquina
(153 mg base)
Día 1
Día 2
Día 3
Día 1
Día 2
Día 3
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
>1-6 años
1
1
1
1
1
1
>7-12 años
2
2
2
2
2
2
>13 años
4
4
4
4
4
4
5-11 meses
Adaptado de: World Health Organization. Manual for the health care of children in humanitarian emergencies, 2008.
tos se debe administrar 1 g (600 mg
base), 500 mg (300 mg base) 6 horas después y 500 mg a las 24 y 48 horas.
Las cepas de P. falciparum resistentes a
cloroquina son frecuentes en muchas
regiones del mundo. Cuando la proporción de cepas resistentes a P. falciparum es
menor al 25% puede ser razonable man-
tener la cloroquina como tratamiento de
primera línea en los pacientes de baja gravedad, y evaluar la respuesta. La falta de
respuesta terapéutica a las 48-72 horas
indica infección por cepa resistente. En
niños, el paludismo no complicado por
cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina se trata con 25 mg/kg/día de sulfato de
160
quinina en tres dosis, durante 3-7 días
(según los patrones de resistencia a quinina), más uno de los siguientes fármacos:
• Doxiciclina: 2,2 mg/kg/día, cada 12 h
durante 7 días (dosis para adulto
100 mg/12 h, durante 7 días)
• Tetraciclina: 25 mg/kg/día, dividido en
4 dosis, durante 7 días (dosis para
adulto 250 mg/6 h, durante 7 días)
• Clindamicina: 20 mg/kg/día, dividido en
3 dosis, durante 7 días (misma dosis
para adulto)
Se debe asumir que
todas los casos de
paludismo grave y
complicado son
causados por cepas
resistentes de
P. falciparum a menos
que se pruebe lo
contrario.
Los niños que se pueden haber infectado con paludismo en el sudeste asiático
(Tailandia) y el este de África deben ser
tratados con quinina durante siete días,
dado que en estas regiones existen cepas
multirresistentes. Otros tratamientos
para P. falciparum resistente son atovacuona-proguanil, mefloquina y halofantrina
(se asocia con efectos adversos cardiacos). En el Apéndice se muestran las
opciones de tratamiento actuales recomendadas por los Centros de Prevención
y Control de Enfermedades (Centers for
Disease Control and Prevention, CDC).
La cloroquina es efectiva y segura para
mujeres embarazadas. Esto es importante
dado que durante el embarazo el paludismo es más grave y puede ser fatal. Lo ideal
es supervisar la terapia. Se debe controlar
al menos la administración de la primera
dosis para asegurar que no sea vomitada.
Si no se dispone de fosfato de cloroquina, el sulfato de hidroxicloroquina también es efectivo, pero en este caso, 400 mg
de hidroxicloroquina son equivalentes a
500 mg de fosfato de cloroquina.
En muchas regiones con frecuencia
ocurre la infección mixta por especies de
P. falciparum y P. vivax. Si el diagnóstico de la
infección se hace sobre la base de datos clínicos únicamente, el tratamiento debe
cubrir ambos tipos de parásitos. En la fase
aguda de una emergencia, la detección de
infección por P. falciparum es prioridad y el
uso de derivados de artemisina (excepto
artesunato SP) son adecuados para el tratamiento de ambas especies.
El tratamiento de sostén para el paludismo no complicado incluye antipiréticos,
solución de rehidratación oral (SRO), evaluación y posible derivación a un programa
alimentario por desnutrición. Los pacientes
tratados con éxito deben mejorar a las 48
horas y no manifestar síntomas a las 72
horas. Si luego de tres días los síntomas
persisten, se debe repetir el examen y considerar la posibilidad de paludismo resistente a cloroquina u otra causa de la fiebre.
Tratamiento del paludismo
grave y complicado
Se debe asumir que todos los casos de
paludismo grave y complicado son causados por cepas resistentes de P. falciparum
a menos que se pruebe lo contrario. Los
niños con paludismo grave y complicado
pueden deteriorarse rápido, por lo tanto
se debe iniciar el tratamiento con el
mejor agente disponible y, si es posible,
derivar al paciente al hospital para terapia
intravenosa (IV) (ver Apéndice).
A partir del 2008, dada la creciente resistencia a cloroquina mencionada anteriormente, el tratamiento de primera línea
para casos de paludismo grave recomen-
dado por la OMS se basa en derivados de
la artemisina. Entre ellos se encuentran:
• Artémeter IM
Dosis de carga (3,2 mg/kg) intramuscular (IM) como dosis única en día 1
Dosis de mantenimiento (1,6 mg/kg)
intramuscular (IM) hasta que el niño tolere la terapia vía oral
• Artesunato IV o IM
Dosis de carga (2,4 mg/kg) intravenosa
(IV) durante tres minutos como dosis
única en día 1, a las 0, 12 y 24 horas
Dosis de mantenimiento (2,4 mg/kg)
administrada en tres minutos, comenzando en el día 2 una vez por día, hasta que
el niño tolere la terapia vía oral
• Artesunato rectal, sólo si el tratamiento IV o IM no es posible
Administrar 10 mg/kg de artesunato vía
rectal con supositorio. Repetir la dosis si
es eliminado dentro de la primera hora.
Repetir la dosis luego de 24 horas si la
derivación al hospital no es posible. Los
supositorios de artesunato permanecen
estables a temperaturas de hasta 40 grados y por lo tanto requieren temperaturas cálidas pero no frías para su transporte y almacenamiento.
Luego del tratamiento IM o IV, se debe
pasar al tratamiento por vía oral; el agente
recomendado en este caso es artémeterlumenfratina (Coartem®) durante tres días.
Si los fármacos de primera línea no estuvieran disponibles, una alternativa es el
dihidrocloruro de quinina. Se debe administrar una dosis de carga de 20 mg/kg en
10 ml/kg de dextrosa al 5%, por vía IV en
4 horas, seguida por 10 mg/kg durante
4 horas (máximo 1800 mg/día) hasta que
se pueda iniciar la terapia oral (ver
Apéndice). Se recomienda el control de la
glucemia para detectar hipoglucemia cada
4 horas luego de cada infusión de carga o
de mantenimiento. Si se requiere la administración IV de quinina por más de 48
horas, se debe reducir la dosis de mantenimiento a 7 mg base/ kg. Es de suma
importancia tener en cuenta el volumen
de infusión. Para evitar la sobrecarga de
volumen por administración IV de líquido,
el volumen de la infusión de quinina debe
ser incluido en el cálculo del requerimiento diario de líquidos del niño.
La quinina se puede diluir en solución
de glucosa al 5%, glucosa al 10%, glucosa al
4%, solución salina 0,18% o solución salina normal 0.9%. Se debe diluir la quinina
hasta un volumen total de 10 ml/kg (se
debe utilizar el mismo volumen tanto
para la dosis de carga como para la de
mantenimiento) e infundir en cuatro
horas. Luego de un mínimo de tres dosis
IV de quinina, se debe pasar a la vía oral.
Las opciones para el tratamiento por esta
vía incluyen: artémeter-lumefantrina
(Coartem®) durante tres días o bien, quinina por vía oral, 10 mg base/kg cada ocho
horas, hasta completar siete días de tratamiento. En áreas de paludismo multirresistente, se debe combinar la quinina con clindamicina vía oral, 5 mg/kg tres veces por día
durante siete días. Se debe evitar la mefloquina en niños que han padecido coma, porque aumenta el riesgo de complicaciones
neuropsiquiátricas.
Una tercera alternativa es administrar
una dosis inicial de sulfato de quinina por
vía oral o por sonda nasogástrica hasta
161
162
implementar tratamiento IV. Si el paciente
vomita, se debe repetir la dosis a los 30
minutos. Si los vómitos persisten, se debe
administrar quinidina intramuscular (IM)
10 mg/kg, cada 4 horas, hasta transferir al
niño al hospital donde recibirá terapia IV.
En el hospital, los pacientes con enfermedad grave deben recibir una dosis de carga
IV de gluconato de quinidina 10 mg/kg en 12 horas, después 0,02 mg/kg/min en infusión
continua hasta poder implementar la terapia oral. Si es posible, se recomienda determinar la hemoglobina y la glucemia, y realizar cultivos de sangre y de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Se recomienda tratar a los niños con
paludismo grave y complicado con antibióticos por posible bacteriemia o meningitis
hasta efectuar las pruebas de laboratorio.
Si es posible, se debe monitorizar al
paciente para detectar alteraciones ECG
(intervalo QT, arritmias), cinconismo (tinitus, náuseas, dolor de cabeza y alteraciones visuales) e hipoglucemia. Suspender la
quinidina IV apenas el niño mejore y cambiar a terapia oral o por sonda nasogástrica con quinina hasta completar de tres a
siete días de tratamiento (según la
región).
Las indicaciones de exanguinotransfusión varían según la calidad de los cuidados intensivos así como de la disponibilidad y la seguridad de la sangre. Los beneficios teóricos de este procedimiento son
disminución de la parasitemia, corrección
de la anemia, mejora de la oxigenación y
aumento de la capilaridad. Se recomienda
a niños con signos de enfermedad muy
grave y parasitemia mayor al 10%.
El tratamiento de sostén del paludismo
grave y complicado incluye antipiréticos y
SRO. Se deben controlar los signos que indican sobrecarga de fluidos y causan edema
pulmonar o cerebral. Se puede incorporar
más azúcar a la solución de rehidratación
oral (SRO) por el riesgo de hipoglucemia.
Se recomienda tratar inicialmente las
convulsiones con dextrosa al 50% y, si
persisten, con fenobarbital (10 mg/kg, IM).
Dengue
El dengue ocurre en todo el mundo pero
predomina en el sudeste asiático, aunque
ha habido brotes importantes en América
del Sur y América Central. En el sudeste
de Asia, los brotes de fiebre hemorrágica
ocurren cíclicamente cada cuatro o cinco
años. El dengue es causado por un arbovirus, habitualmente adquirido por la picadura del mosquito Aedes aegypti. Existen
cuatro serotipos de virus del dengue
estrechamente relacionados y todos pueden causar enfermedad grave.
La fiebre dengue es un episodio febril
leve y autolimitado asociado con exantema. Comienza con fiebre, síntomas respiratorios (dolor de garganta, coriza, tos),
anorexia, náuseas, vómitos y dolor de
cabeza. Con menor frecuencia se manifiesta dolor de espalda, mialgias, artralgias
y conjuntivitis. La fiebre inicial generalmente desaparece durante la primera
semana y unos pocos días después aparece el exantema morbiliforme o maculopapular. Frecuentemente, la fiebre retorna
con la erupción (Tabla 5).
163
TABLA 5. Grados de la enfermedad en la infección por el virus del dengue
Leve/moderado
Grave
Grave
Muy grave
(Fiebre del dengue)
(FHD grados 1 y II)
(Síndrome de shock por
dengue, FHD grado III)
(FHD grado IV)
Estado mental: dolor de
cabeza, malestar,
Estado mental: dolor de
cabeza, malestar,
Estado mental: irritabilidad
(fácilmente consolable),
escaso contacto visual
(letárgico), alimentación
escasa
Estado mental: indiferente,
muy débil para
alimentarse o debilidad
extrema o convulsión
Sin signos de
deshidratación
Signos de deshidratación
moderada con
hemoconcentración
grave con shock
Buena perfusión periférica
Mala perfusión periférica
Presión arterial normal
Presión arterial normal
Presión de pulso
<20 mm Hg
Presión de pulso
<10 mm Hg
Llenado capilar
>2 segundos
respiratoria o edema
pulmonar
respiratoria o edema
pulmonar
Signos de dificultad
respiratoria (neumonía o
edema pulmonar)
Signos de dificultad
respiratoria grave
(neumonía, edema
pulmonar o ICC).
FR >60
Prueba del lazo negativa.
Sin signos de anemia
grave o hemorragia
Prueba del lazo positiva
Recuento de plaquetas
bajo <100.000
Hematócrito elevado
>20%
Sin signos de anemia grave
o hemorragia
Prueba del lazo positiva
<100.000
Hematócrito elevado >20%
Signos de anemia y/o
hemorragia graves
Prueba del lazo
torniquete positiva
<100.000
Hematócrito elevado
>20%
Anemia potencialmente
fatal y hemorragia
asociada con CID
Sin signos de falla
metabólica ni de
IOV
Sin signos de falla
metabólica ni de IOV
Sin signos de falla
metabólica ni de IOV
Trastornos metabólicos,
hipoglucemia, acidosis
metabólica o insuficiencia
hepática o renal
Berman S. Pediatric Decision Making. 4ª ed. Filadelfia: Mosby, 2003.
CID: Coagulación intravascular diseminada. FHD: Fiebre hemorrágica del dengue. FR: Frecuencia respiratoria.
ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva. IOV: Insuficiencia de órgano vulnerable.
164
La inmunopatología
subyacente a la
infección grave por el
virus del dengue
involucra factores del
huésped y del virus,
y posiblemente
infecciones sucesivas
causadas por diferentes
serotipos.
La fiebre hemorrágica del dengue
(FHD grados I y II) se caracteriza por
hemoconcentración, trombocitopenia y
anormalidades en la coagulación.
El síndrome de shock por dengue
(FHD grados III y IV) es la forma más
grave de la enfermedad (aproximadamente el 25% de los casos) y se caracteriza
por hipovolemia grave y shock. La tasa de
mortalidad varía del 1% al 5%, aunque se
han comunicado tasas mucho más altas.
Las complicaciones son hemorragia grave,
derrame pleural, shock, neumonía, disfunción o insuficiencia hepática, encefalopatía
y hemorragia pulmonar.
La inmunopatología subyacente a la
infección grave por el virus del dengue
involucra factores del huésped y del virus, y
posiblemente infecciones sucesivas causadas por diferentes serotipos. Las principales
características son marcado incremento de
la permeabilidad capilar y trastorno hemorrágico. La permeabilidad capilar predispone a edema pulmonar, derrame pleural y
ascitis, así como a compromiso intravascular y hemoconcentración. La hemorragia
(epistaxis, púrpura, petequias, hemorragia
digestiva y metrorragia) se relaciona con
coagulación intravascular diseminada (CID),
trombocitopenia y lesión hepática.
La leucopenia y neutropenia son características. En la fiebre hemorrágica del
dengue y el síndrome de shock por dengue, los datos de laboratorio más frecuentes son hemoconcentración, trombocitopenia, tiempo de protrombina prolongado y anormalidades en el fibrinógeno y en otros factores de la coagulación.
Puede haber deterioro de la función
hepática (especialmente aumento de transaminasas). El aislamiento del virus y las pruebas serológicas confirman el diagnóstico.
Tratamiento del dengue
Para pacientes con FHD grados III y IV,
administrar de 10 a 20 ml/kg/hora de fluido isotónico (Ringer-lactato o solución
salina normal) para estabilizar la hemodinamia. Para evitar la sobrecarga de fluidos
se debe disminuir la tasa de infusión a 1-5
ml/kg/hora tan pronto como se estabilice
el cuadro. Si en una hora no mejora el
estado clínico (perfusión, presión de
pulso, hematócrito) se debe considerar el
cambio a una solución con coloide.
Si es posible, conviene hospitalizar al
paciente con FHD grado IV en una unidad de cuidados intensivos. En estos
casos, se debe controlar la reposición de
fluidos. Si al ingreso la presión de pulso
es menor a 10 mm Hg, se debe considerar la reexpansión del volumen basal con
una solución de coloide inicialmente a 10
ml/kg/hora. Se debe tener presente una
posible transfusión de sangre entera o
glóbulos rojos desplasmatizados y plasma para corregir la anemia grave y los
factores de la coagulación. La heparina se
debe administrar con precaución sólo
cuando persiste la CID pese a la estabilización hemodinámica, la corrección de la
acidosis y la oxigenación adecuada. Los
corticoides sistémicos no parecen ser
efectivos. Se pueden necesitar diuréticos
en la fase de recuperación para prevenir
la sobrecarga de fluidos.
SECCIÓN V / OTROS CASOS QUE
REQUIEREN ATENCIÓN
OTROS CASOS QUE REQUIEREN
ATENCIÓN EN LA ESCENA DEL
DESASTRE
OBJETIVOS
●
●
Distinguir otras entidades clínicas que se
pueden presentar en la escena del
desastre, como la tuberculosis.
Considerar la meningitis en las
situaciones de desastre y evaluar los
datos clínicos.
Tuberculosis
Aunque la tuberculosis (TB) es la principal
causa infecciosa de muerte en algunas
regiones del mundo en vías de desarrollo,
su tratamiento y los esquemas de control
no forman parte de los programas de respuesta en emergencias. La TB es una infección crónica y el tratamiento efectivo
requiere muchos recursos. Los programas
para su tratamiento necesitan recursos
para identificar y controlar los verdaderos
casos mediante el examen de esputo, una
población estable por lo menos durante
seis meses (para completar el tratamiento breve), suficientes fármacos para tratar
todos los casos y personal capacitado
para supervisar el tratamiento los primeros dos o tres meses. Si se administran
agentes antituberculosos a personas que
no cumplen o no completan el tratamiento, probablemente aparezca resistencia en
la comunidad.
Meningitis
La meningitis es la inflamación de las
membranas (meninges) que recubren el
cerebro y la médula espinal. La encefalitis
es la inflamación de la corteza cerebral. La
meningoencefalitis involucra las meninges
y la corteza cerebral.
La meningitis puede ser causada por
infecciones virales, bacterianas y fúngicas.
Aproximadamente dos tercios de los
casos diagnosticados son de etiología viral
y un tercio, bacteriana. Las infecciones
virales más frecuentes son las causadas
por enterovirus y virus herpes simple.
Los patógenos bacterianos más frecuentes en la meningitis durante los tres
primeros meses de vida son Streptococcus
grupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, enterococos, Staphylococcus aureus
y microorganismos entéricos gramnegativos. Los virus que afectan a este grupo de
edad son el virus herpes simple, los enterovirus y el citomegalovirus.
Los patógenos más frecuentes en lactantes de más de tres meses y niños son
S. pneumoniae, Haemophilus influenzae
tipo b (Hib) y Neisseria meningitidis. Otros
agentes como M. tuberculosis, Salmonella y
Mycoplasma pneumoniae son poco frecuentes.
Aunque la tuberculosis
es la principal causa
infecciosa de muerte en
algunas regiones del
mundo en vías de
desarrollo, su
tratamiento y los
esquemas de control
no forman parte de los
programas de respuesta
en emergencias.
166
Cuando se sospecha
sepsis grave o
meningitis, es necesario
tratar al paciente lo
antes posible con los
mejores agentes
disponibles.
SECCIÓN V / OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN
Con la vacunación, la frecuencia de
infección por Hib ha disminuido notablemente. Sin embargo, en áreas del mundo
donde no se administra la vacuna conjugada contra Hib, este germen sigue siendo la
causa frecuente de meningitis. En este
grupo de edad los patógenos virales que
predominan son enterovirus, arbovirus,
virus herpes simple, virus herpes, influenza y virus de Epstein-Barr.
Manifestaciones clínicas
de la meningitis
Se deben buscar alteraciones en el estado
mental, los niveles de actividad, la alimentación, el sueño y la respuesta a los estímulos. Puede haber irritabilidad y convulsiones.
Además, conviene investigar los signos
de irritación meníngea: rigidez de nuca,
protuberancia en la fontanela, irritabilidad
paradójica y signos de Brudzinski y de
Kernig.
También se debe evaluar el estado de
hidratación e identificar los signos de shock,
como piel moteada, relleno capilar lento,
taquicardia e hipotensión. Se requiere un
examen neurológico y un registro de los
signos neurológicos focales, paresias o
ataxia. Es útil medir la circunferencia craneal y buscar exantemas, púrpura, petequias o infecciones óseas, articulares o de
los tejidos blandos.
Las complicaciones en el sistema nervioso central se pueden manifestar con
signos neurológicos focales, convulsiones
prolongadas, alteraciones persistentes en
el estado mental, aumento del perímetro
cefálico y ataxia. Las complicaciones son
colección o empiema subdural, edema
cerebral, absceso cerebral, infarto cerebral o hidrocefalia.
Tratamiento de la meningitis
Cuando se sospecha sepsis grave o meningitis, es necesario tratar al paciente lo antes
posible con los mejores agentes disponibles. Se deben denunciar los casos ante las
autoridades sanitarias e intentar obtener
muestras adecuadas para identificar el
agente etiológico.
Es particularmente importante identificar
Neisseria meningitidis porque puede generar
epidemias y se dispone de una vacuna razonablemente efectiva. Si se confirma un brote
por N. meningitidis, se debe vacunar y administrar quimioprofilaxis a los convivientes.
N. meningitidis es susceptible a penicilina
en todo el mundo. Otra alternativa es
administrar una suspensión de acción prolongada de cloranfenicol en aceite, llamada
tifomicina. Cuando se cuenta con otros
antibióticos, la elección varía según la edad
del paciente. Los neonatos deben ser tratados con ampicilina y un aminoglucósido
(gentamicina) o cefotaxima. La ampicilina es
necesaria para cubrir Listeria y enterococos. Se debe tratar a los lactantes de 1 a 3
meses de edad con ampicilina y ceftriaxona,
o cefotaxima para cubrir Enterococcus,
Listeria y Hib. Si la tasa de S. pneumoniae
resistente a penicilina en la región es elevada, los niños mayores deben ser tratados
con vancomicina y ceftriaxona.
Si se detectan microorganismos resistentes, se deben considerar las recomendaciones de altas dosis de cefotaxima y
ceftriaxona, y agregar rifampicina cuando la
SECCIÓN V / OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN
concentración inhibitoria mínima (CIM) de
los neumococos no susceptibles sea mayor
a 2,0 ∝g/ml. Si es posible, se debe determinar la creatininemia antes de administrar
vancomicina y semanalmente durante el
tratamiento con este antibiótico, dado que
su excreción depende de la filtración glomerular.
Para N. meningitidis se debe administrar
penicilina G, ampicilina, cefotaxima o ceftriaxona. La duración de la terapia IV
varía según el patógeno. Por ejemplo, el
tratamiento para gérmenes entéricos
gramnegativos debe durar 21 días, para S.
pneumoniae 10-14 días, para Hib 7-10 días,
y para N. meningitidis 4-7 días.
Cuando se administran aminoglucósidos o cloranfenicol se deben controlar, si
es posible, los niveles en sangre (los niveles terapéuticos para gentamicina o tobramicina son de 4 a 8 ∝g/ml; para amikacina
o kanamicina, de 15 a 25 ∝g/ml). Con la
administración oral se pueden alcanzar
niveles séricos adecuados de cloranfenicol. De ser posible, se debe evitar aminoglucósidos en pacientes con enfermedad
renal y cloranfenicol en los individuos con
disfunción hepática.
167
S E C C I Ó N V I / VACUNAS EN
SITUACIONES DE DESASTRE
VACUNAS EN SITUACIONES
DE DESASTRE
OBJETIVOS
●
●
●
Reconocer la importancia de la
vacunación contra el sarampión en una
situación de desastre.
Reconocer las características de las
lesiones y heridas tetanígenas.
Analizar las situaciones específicas que
requieren otras vacunas.
Durante la asistencia inmediata en una
situación de desastre, la vacuna antisarampionosa es la única vacuna que debe ser
administrada como rutina. Sólo se debe
implementar un plan de inmunización de
rutina para otras vacunas si se espera que
la población permanezca en el sitio
durante más de tres meses, si se pueden
llevar registros adecuados y si las actividades necesarias para la vacunación no interrumpen ni comprometen otros esfuerzos
de asistencia.
Tétanos
La vacunación antitetánica no se recomienda como rutina en situaciones de
desastre. Sin embargo, en caso de disponer de la vacuna, es razonable administrarla como profilaxis a los niños con
heridas tetanígenas si se desconoce el
momento de la última vacunación, si han
transcurrido más de cinco años desde la
última dosis o si no se ha administrado el
esquema básico de tres dosis. Las heridas
tetanígenas se caracterizan por: haber
sido limpiadas por primera vez más de 6
horas después de producidas; ser irregulares; haber sido producidas por balas,
aplastamiento, quemadura o congelación,
y por presentar tejido desvitalizado o
contaminantes.
Situaciones específicas
que requieren profilaxis
Tos ferina
Acción de la vacuna. Está totalmente comprobado que la vacuna anti-pertussis provee protección clínica luego de la exposición a la enfermedad en la mayoría de los
vacunados. La eficacia de la vacuna, con un
esquema de tres dosis o más, es de alrededor del 80-90%. La enfermedad es más leve
y tiene menos complicaciones en los niños
que, aunque estén adecuadamente vacunados, contraen la enfermedad.
Manejo de brotes. Cuando se sospecha un
aumento de la cantidad de casos, la prioridad es la vacunación masiva en niños
menores de 7 años. Si las tasas de ataque
son más altas en los niños mayores de 7
años y los adolescentes, se pueden considerar las vacunas acelulares.
Contactos familiares - Vacunación. Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacientes menores de 7 años con
tos ferina a quienes se aplicaron al menos
cuatro dosis de vacuna difteria-tétanospertussis (DTP o DTPa) deben recibir
una dosis de refuerzo, a menos que se les
SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE
haya aplicado una dosis en los últimos
tres años. Los niños menores de 7 años
que no estén vacunados o que recibieron
menos de cuatro dosis deben iniciar o
continuar la vacunación de acuerdo con el
calendario. Se debe aplicar la cuarta dosis
a los niños que recibieron su tercera
dosis seis meses o más antes de la exposición.
Quimioprofilaxis. Todos los contactos familiares y otros contactos cercanos, cualquiera sea su edad o su estado inmunitario,
deben recibir eritromicina (40-50 mg/kg/día
por vía oral, divididos en cuatro tomas)
durante 14 días, porque la vacuna no confiere inmunización total y posiblemente no
impida la infección. Se ha comprobado que
la eritromicina elimina el estado de portador y es efectiva para limitar la transmisión
secundaria. Se puede administrar claritromicina (15 mg/kg/día vía oral dividida en
dos tomas, durante una semana) a los
pacientes que no toleran la eritromicina.
Azitromicina y trimetoprima-sulfametoxazol son otras opciones.
Difteria
Acción de la vacuna. En la difteria, como en
el tétanos, la inmunidad depende sólo de
la presencia en la sangre y en los líquidos
intersticiales del anticuerpo antitoxina
IgG con títulos ≥0,01 UI/ml. Este anticuerpo actúa a nivel local, en el punto donde
la toxina es liberada por la bacteria y en la
sangre contra la toxina que llega a la circulación. Tras la vacunación primaria con
tres dosis de toxoide, los títulos de antitoxinas superiores a 0,01 UI/ml permanecen por cinco años o más, y luego de una
o más dosis de refuerzo, por diez años. En
la práctica, la vacunación ha mostrado una
eficacia superior al 99%.
Manejo de brotes. Cuando se sospechen
casos de difteria, se indica vacunación
masiva teniendo en cuenta las tasas de
ataque de la enfermedad por grupos de
edad.
Contactos familiares - Vacunación. Los contactos asintomáticos con esquemas de vacunación completos y que recibieron la última dosis hace más de cinco años deben
recibir un refuerzo con DTP o dT según la
edad. Los contactos cercanos asintomáticos, con esquemas incompletos (menos de
tres dosis de toxoide diftérico) o estado
de vacunación desconocido, deben recibir
una dosis y completar el esquema.
Quimioprofilaxis. Los contactos íntimos,
cualquiera sea el estado de inmunización,
deben ser vigilados durante siete días para
detectar cualquier signo de la enfermedad,
ser sometidos a cultivos para detectar
Corynebacterium diphteriae y recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral
(40 a 50 mg/kg/día durante siete días, máximo 2 g/día) o una sola dosis de penicilina
G benzatínica IM (600.000 UI para los que
pesan <30 kg, y 1,2 millones UI para los
niños mayores y los adultos). Se deben
obtener nuevos cultivos faríngeos de los
contactos que han sido identificados como
portadores como mínimo dos semanas después de haber completado el tratamiento.
Enfermedad meningocócica
Pocas enfermedades infecciosas alarman
tanto a la población general y a los profesionales sanitarios como la infección
169
170
meningocócica. La tasa de ataque para los
contactos en el hogar se estima en cuatro
casos por mil personas expuestas y es de
500 a 800 veces mayor que la tasa para la
población general.
Se indica quimioprofilaxis a las personas que cumplen con el criterio de contacto cercano. El objetivo es eliminar a los
portadores de Neisseria meningitidis y evitar casos secundarios.
• Contacto cercano: conviviente, individuos que asisten a jardines maternales,
jardines de infantes, colegios, universidades, comunidades semicerradas en contacto con un individuo con enfermedad
meningocócica por más de 4 horas diarias, durante cinco días de la semana; y
cualquier otra persona expuesta directamente a las secreciones orales del
enfermo (por ejemplo, que comparta
cubiertos, bebidas, besos; estornudos o
tos, etc.).
• Caso secundario: aquel que ocurre en
un contacto cercano, más allá de las 24
horas de que se presente la enfermedad
en el caso primario.
Como la tasa de enfermedad secundaria
durante los cinco días posteriores al contacto es alta, la quimioprofilaxis debe ser
administrada dentro de las primeras 24
horas. No está indicada más allá de los 14
días. No se justifica un cultivo de secreción nasofaríngea para determinar la
necesidad de quimioprofilaxis. Si el enfermo recibió cefalosporinas de tercera
generación, no requiere quimioprofilaxis
antes del alta. Rifampicina es el fármaco
de elección para niños, pero hay otras
alternativas para adultos (Tabla 6). La
quimioprofilaxis está indicada en convivientes y contactos (Cuadro 5). Las personas expuestas deben ser observadas y
evaluadas en caso de enfermedad febril.
Acción de la vacuna: inmunogenicidad y eficacia. Con las vacunas polisacáridas no
conjugadas, la eficacia protectora se
logra a partir de los 7-10 días de su aplicación. La vacuna bivalente A + C es
TABLA 6. Agentes recomendados para quimioprofilaxis
Agente
Grupo etario
Dosis
Duración
Rifampicina
Recién nacidos
Niños
Adultos
5 mg/kg/dosis
10 mg/kg/dosis
600 mg/dosis
c/12 h durante 2 días
125 mg IM
250 mg IM
250 mg IM
Dosis única
500 mg VO
Dosis única
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
≤12 años
>12 años
Embarazadas
≥18 años
IM: Vía intramuscular. VO: Vía oral.
segura y eficaz (85-90%) en niños
mayores de 2 años y adultos. El componente A induce respuesta inmunitaria a
partir de los 3 meses de edad, con una
tasa de seroconversión del 88% tras la
segunda dosis, aplicada entre los 7 y los
12 meses de edad.
Manejo de brotes epidémicos. Se define un
brote de enfermedad meningocócica
cuando en una zona determinada la tasa
de ataque es superior a diez casos por
100.000 habitantes, hay relación epidemiológica entre los casos y predomina un
serogrupo. Con vigilancia epidemiológica
activa, también se considera brote cuando
se duplica la tasa de incidencia por edad.
¿Dónde pueden ocurrir los brotes? Los brotes pueden darse en una entidad u organización. En este caso, se habla de brote
cuando existen tres o más casos confirmados, presuntos o probables en tres meses
o menos dentro de una misma entidad u
organización, pero que no son contactos
cercanos (e. g., escuelas, universidades,
cuarteles, cárceles).
Los brotes en la comunidad se definen por
tres o más casos confirmados, presuntos o
probables, que aparecen en tres meses o
menos, en la misma zona y no fueron contactos cercanos (e. g., pueblos, ciudades, países).
Recomendaciones para la
evaluación y el manejo
de un brote de enfermedad
meningocócica
1. Refuerzo de la vigilancia activa
En áreas donde la vigilancia para enfermedad meningocócica es pasiva, quizá se
CUADRO 5. Indicaciones
de quimioprofilaxis
Contactos a quienes se indica
quimioprofilaxis
Convivientes
Personas que suelen comer o dormir con
el enfermo y cumplen con la definición de
contacto
Contactos de jardines maternales y de
infantes (incluido el personal) de más de
4 horas durante 5 días en la semana previa
al diagnóstico del caso índice
Individuos expuestos en forma directa a
las secreciones del paciente por besarse,
o compartir alimentos, bebidas, cepillos
de dientes, etc.
Individuos que efectuaron reanimación
boca a boca
Contacto sin protección durante la
intubación endotraqueal en los 7 días
anteriores al comienzo de la enfermedad
●
●
●
●
●
●
Situaciones en las que NO se indica
quimioprofilaxis
Contacto casual: sin exposición directa a
las secreciones orales del enfermo
(compañeros de escuela o trabajo)
Contacto indirecto: sin contacto con el
enfermo, sólo con el contacto de un caso
Personal de salud sin exposición directa a
las secreciones orales del paciente
●
●
●
comuniquen casos de manera incompleta
o con retraso. Cuando se sospeche un
brote, se debe alertar a las autoridades de
salud pública y solicitar que se notifiquen
de inmediato los casos nuevos.
2. Detección de casos y
confirmación bacteriológica
Se debe establecer el diagnóstico de enfermedad meningocócica a partir de los casos
confirmados, presuntos o probables.
171
172
Caso coprimario: caso
que ocurre en un
contacto cercano, dentro
de las 24 horas del comienzo
de la enfermedad en el
caso primario
a. Caso confirmado: aislamiento de N.
meningitidis obtenido de un sitio habitualmente estéril (sangre, LCR), en
una persona con signos clínicamente
compatibles.
b. Caso presunto: observación de
diplococos gramnegativos en cualquier sitio previamente estéril, con
cultivos negativos y síntomas de
enfermedad.
c. Caso probable: prueba antigénica
positiva para N. meningitidis (aglutinación con partículas de látex, contrainmunoelectroforesis), cultivos
negativos y síntomas compatibles.
Los datos del serogrupo son fundamentales. Los laboratorios que no realizan ese
estudio en forma rutinaria deben remitir
la muestra a laboratorios de referencia, de
mayor complejidad, para identificar el
serogrupo. De ser posible, se debe investigar el subtipo de N. meningitidis mediante técnicas como electroforesis en gel de
campo pulsado o electroforesis enzimática multilocus para determinar si las especies de un grupo de casos se relacionan
entre sí y representan un brote.
3. Terapia adecuada de los
enfermos, según normas de
tratamiento
4. Administración de
quimioprofilaxis y observación
cuidadosa de los contactos
Se aconseja para los contactos cercanos.
No se recomienda quimioprofilaxis a personas que no son contacto cercano pues
es ineficaz para prevenir brotes en la
comunidad. Las personas expuestas deben
ser cuidadosamente controladas y evaluadas en caso de enfermedad febril.
5. Investigación de vínculos entre
los casos
En cada enfermo, además de la información demográfica, se deben obtener otros
datos: antecedentes de contacto cercano
con otro caso primario, participación en
actividades sociales o deportivas, concurrencia a jardines maternales y de infantes,
escuelas, universidades, clubes sociales,
etc. Esta información ayudará a identificar
casos coprimarios y secundarios, revelar
vínculos entre los casos y definir la población de riesgo.
6. Determinación de la relación
del brote sospechoso con la
comunidad o con una entidad
u organización
7. Definición de la población de riesgo
En los brotes relacionados con una entidad u organización, los casos tienen una
afiliación común, como asistir a un mismo
jardín maternal o de infantes, escuela, universidad, o pertenecer a un plantel
deportivo. En este caso, la población de
riesgo comprende a todos los que asisten
a esos lugares. En cambio, en los brotes
relacionados con la comunidad no hay
una afiliación común entre los pacientes,
sólo una distribución geográfica definida,
como vecindario, pueblo, ciudad, provincia o condado. El grupo de riesgo comprende a todas las personas que residen
en esos lugares.
8. Cálculo de la tasa de ataque
La fórmula siguiente permite calcular la
tasa de ataque:
Número de casos
probables y
confirmados
(durante un período
de 3 meses)
Tasa de ataque =
x
100.000
Población en riesgo
Con una tasa de ataque global que exceda los diez casos por 100.000, se debe considerar la vacunación de la población de
riesgo. Se deben tener en cuenta las tasas
de incidencia por grupos de edad. Si la tasa
de incidencia en una población con vigilancia epidemiológica adecuada se duplica, se
puede plantear la vacunación.
9. Selección del grupo por vacunar
Hay que tener en cuenta las recomendaciones de las autoridades de salud pública, de acuerdo con el serogrupo involucrado y el grupo etario afectado. Se
debe contar con una provisión adecuada
de vacunas.
173
SECCIÓN VII / INFECCIONES
EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES
INFECCIONES EN LACTANTES
DE 0 A 2 MESES
OBJETIVOS
●
Identificar a los lactantes de 0 a 2 meses
con enfermedad y determinar su
tratamiento.
Evaluación del lactante enfermo
de 0 a 2 meses de edad
Si se sospecha que un
lactante menor de
2 meses puede tener
una enfermedad
neonatal muy grave o
una posible infección
bacteriana grave, no se
debe perder tiempo
con exámenes
complementarios.
Es fundamental iniciar
de inmediato el
tratamiento antibiótico
adecuado y, si no se
cuenta con los recursos
necesarios en el lugar
de atención, trasladar al
paciente a un hospital.
Como se mencionó antes, los neonatos y
los lactantes menores de 2 meses son muy
vulnerables a las infecciones, con alta morbimortalidad asociada a cuadros muy graves, como sepsis, meningitis y neumonía.
Por lo tanto, si se sospecha que un lactante menor de 2 meses puede tener una
enfermedad neonatal muy grave o una
posible infección bacteriana grave, no se
debe perder tiempo con exámenes complementarios. Es fundamental iniciar de
inmediato el tratamiento antibiótico adecuado y, si no se cuenta con los recursos
necesarios en el lugar de atención, trasladar al paciente a un hospital.
Todos los lactantes con peso inferior a
los 2000 g que asisten al servicio de asistencia primaria con algún problema deben
ser referidos a un hospital para tratamiento especializado, independientemente de
la gravedad del caso, ya que por su inmadurez son más vulnerables.
En la evaluación del lactante de 0 a 2
meses se deben realizar las siguientes
preguntas:
• ¿Cómo está su bebé?
• ¿El niño puede alimentarse o
rechaza el alimento?
• ¿Ha vomitado? ¿Vomita todo lo que
come?
• ¿Ha tenido diarrea?
• ¿Tiene dificultad para respirar?
• ¿Ha tenido fiebre o hipotermia?
• ¿Ha tenido convulsiones o
temblores?
Además de estas preguntas, se deben
investigar los signos clínicos que permitan
estimar la gravedad del cuadro, desde los
sutiles, como “se lo ve mal”, hasta los neurológicos (e. g., convulsiones) o dificultad
respiratoria. También es importante determinar la temperatura axilar, el estado de
hidratación, el relleno capilar, las características de la fontanela, así como otros
problemas (malformaciones congénitas,
trastornos quirúrgicos).
Clasificación del lactante
de 0 a 2 meses con
enfermedad grave o posible
infección bacteriana grave
De acuerdo con los signos generales, el
lactante puede ser clasificado en tres
categorías diferentes, como muestra la
Tabla 7.
El niño con algún signo de la fila superior de la Tabla 7 se clasifica bajo enfermedad grave o posible infección bac-
SECCIÓN VII / INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES
175
TABLA 7. Clasificación para enfermedad o posible infección bacteriana
graves en lactantes de 0 a 2 meses
SIGNOS
(ROJO)
Uno de los siguientes signos:
"Se lo ve mal"
No puede ser amamantado
Letárgico/inconsciente o fláccido
Vómitos
Convulsiones
Palidez intensa
Peso <2000 g
FR >60 o <30 por min
Temperatura <36,5 o >37,5oC
Fontanela abombada
Apnea
Aleteo nasal
Quejido
Tiraje subcostal grave
Cianosis central
Ictericia por debajo del ombligo
Petequias, pústulas o vesículas
en la piel (muchas o extensas)
Secreción purulenta del oído
Eritema en el ombligo que se
extiende a la piel
Llenado capilar lento
(>2 segundos)
(AMARILLO)
Secreción purulenta conjuntival
Ombligo eritematoso o con
secreción purulenta
Pústulas en la piel (pocas o
localizadas)
Placas blanquecinas en la boca
●
●
EVALUAR COMO
TRATAMIENTO
(ROJO)
ENFERMEDAD
GRAVE
●
●
●
O
●
●
●
●
●
●
POSIBLE
INFECCIÓN
BACTERIANA
GRAVE
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
(ROJO)
Referir de inmediato al
hospital, según las normas de
estabilización y transporte
Administrar la primera dosis
IM de los antibióticos
recomendados
Administrar oxígeno si hay
disponibilidad
Prevenir la hipoglucemia
Mantener al niño/a abrigado/a
Recomendar a la
madre/persona a cargo
que siga amamantándolo
Esclarecer dudas y apoyar
a la madre/persona a cargo
Aconsejar a la madre que
acompañe al niño e indicarle
cómo mantenerlo abrigado
camino al hospital
●
(AMARILLO)
●
●
●
●
INFECCIÓN
BACTERIANA
LOCAL
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
(VERDE)
Activo
Se alimenta bien
Resultados normales en examen
físico
(VERDE)
●
SIN
INFECCIÓN
BACTERIANA
●
●
●
●
●
(AMARILLO)
Administrar el antibiótico
recomendado durante 7 días
Enseñar a la madre/persona a cargo
a curar las infecciones locales en la
casa
Aplicar un tratamiento local
(antibiótico tópico)
Aplicar en la boca 100.000 unidades
de nistatina, 4 veces al día
Enseñar a la madre/persona a cargo
a reconocer signos de peligro
Esclarecer dudas y apoyar a la
Controlar 2 días después
(VERDE)
Aconsejar a la madre para que
continúe amamantándolo
Sin otro tratamiento
Enseñar a la madre a reconocer
signos de peligro y a implementar
medidas higiénicas
Explicar a la madre cuándo debe
volver para una consulta
Verificar vacunación
Esclarecer dudas y apoyar a la
Se deben investigar los
signos clínicos que
permiten estimar la
gravedad del cuadro,
desde los sutiles, como
“se lo ve mal”, hasta los
neurológicos (e.g.,
convulsiones) o
dificultad respiratoria
grave.
176
Los lactantes de 0-2
meses que requieren
derivación a un centro
hospitalario que se
encuentra a más de 5
horas deben recibir
tratamiento antibiótico
IM adecuado.
SECCIÓN VII / INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES
teriana grave. En los lactantes de 0 a 2
meses, es muy difícil distinguir entre una
enfermedad muy grave o una infección
grave, como sepsis o meningitis, ya que en
general los signos clínicos son parecidos.
Por esta razón, la clasificación brinda las
dos posibilidades.
El lactante con una infección bacteriana local pero muy extensa también debe
incluirse en la categoría posible infección bacteriana grave, dado que por la
inmadurez del sistema inmunitario la
infección local se puede diseminar y
generar sepsis. Debe ser referido de
inmediato a un hospital especializado
para recibir diferentes tipos de tratamiento, como administración de oxígeno o antibióticos parenterales. Antes del
traslado, se le debe administrar la primera dosis de un antibiótico adecuado. El
traslado se debe efectuar de acuerdo
con las normas de estabilización y transporte. Es importante asesorar a la
madre/persona a cargo para esclarecer
posibles dudas y proveer el apoyo necesario.
Los lactantes sin signos generales de
peligro pero con secreción purulenta en
los ojos o el ombligo, o pústulas en piel
(pocas y localizadas) se incluyen en la
categoría infección bacteriana local.
Los niños(as) que no presentan signos
de peligro se clasifican en la categoría
ausencia de infección bacteriana.
Tratamiento de los lactantes
de 0 a 2 meses con infección
Los lactantes de 0-2 meses que requieren derivación a un centro hospitalario
que se encuentra a más de 5 horas deben
recibir tratamiento antibiótico IM adecuado. Las combinaciones de antibióticos
que se pueden administrar son:
• gentamicina más ampicilina
• gentamicina más penicilina G procaínica
Si el lactante presenta alteración del sensorio o dificultad respiratoria significativa,
se debe evitar la alimentación oral y administrar solución de dextrosa al 5% por
medio de una sonda nasogástrica a fin de
prevenir la hipoglucemia.
Si no se dispone de incubadora para el
traslado, se recomienda la técnica de la
“mamá canguro” para evitar la hipotermia. Durante el traslado, se debe administrar oxígeno, si está disponible, para prevenir la hipoxemia.
Los lactantes de 0 a 2 meses con infección bacteriana local deben recibir un
antibiótico adecuado por vía oral y tratamiento antibiótico tópico, según la localización de la infección.
RESUMEN
La morbimortalidad asociada con enfermedades infecciosas es muy alta en los países en desarrollo y aumenta en forma considerable en situaciones de desastre.
Además, el deterioro del estado nutricional asociado con esas situaciones favorece la aparición de enfermedades infecciosas entre los niños afectados.
La estrategia AIEPI, diseñada para la atención primaria de niños sobre la base de
ciertos signos clínicos de presentación, es una herramienta ideal para lograr la atención eficiente de las poblaciones afectadas por desastres, sobre todo en situaciones
de escasez de recursos, tanto humanos como materiales. Esta herramienta permite discriminar de manera rápida y sencilla a los niños que requieren atención a nivel
hospitalario de los que padecen enfermedades menos graves y pueden ser atendidos a niveles de menor complejidad.
El sarampión, las infecciones respiratorias agudas, el paludismo, el dengue y la diarrea aguda son las enfermedades infecciosas que más preocupan en situaciones de
desastre. También se deben considerar la sepsis y la meningitis. Es importante reconocer todas estas enfermedades lo más temprano posible para poder brindar tratamiento eficaz y evitar la aparición de brotes epidémicos en las poblaciones desplazadas por los desastres.
Black RE. Persistent Diarrhea in Children in Developing Countries.
Pediatr Infect Dis J 1993;12:751-761.
Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and Why are 10 million
Children Dying Every Year. Lancet 2003;361:2226-2234.
Centers for Disease Control. Health Issues. MMWR 1992;41:RR-13.
Fontaine O. Acute Diarrhea Pediatric Decision Making. 4ª ed.
Filadelfia: Mosby, 2003.
Hussey G, Berman S. Measles Pediatric Decision Making. 4ª ed.
Filadelfia: Mosby, 2003. OMS.
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Churchill
Livingstone; 2000.
Mulholland EK, et al. Standardized Diagnosis of Pneumonia in
Developing Countries. Pediatr Infect Dis J 1992;11:77-81.
Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A
Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from
Diseases, Injuries and Risk Factors in 1999 and Projected to 2020.
Ginebra, OMS, 1996.
Organización Mundial de la Salud, Department of child and adolescent Health and Development. Model Chapter for Textbooks
IMCI Integrated Management of Childhood Illness, 2001.
Organización Mundial de la Salud. Management of Uncomplicated
Malaria and the Use of Antimalarial Drugs for the Protection of
Travellers. Report of an informal consultation, Ginebra, 18-21 septiembre 1995. Ginebra, 1997 (sin publicar WHO/MAL/96.1075 Rev
1 1997; disponible, por pedido, en: Division of Control of Tropical
Diseases [CTD]).
Organización Mundial de la Salud. Technical Basis for the Case
Management of Measles. Document WHO/EPI/95. Ginebra, 1995.
Organización Mundial de la Salud. World health report 1999:
Making a Difference. Ginebra, 1999.
Organización Panamericana de la Salud.
http://www.who.int/vaccines/en/vitamina.shtml
Sazawal S, Black RE. Meta-analysis of Intervention Trials on Case
Management of Pneumonia in Community Settings. Lancet
1992;340(8818):528-533.
177
178
Caso 1
Este niño se presenta con aspecto tóxico, febril, taquicárdico y taquipneico. El examen físico
muestra petequias diseminadas en el abdomen y las extremidades inferiores. El primer paso
consiste en determinar si el paciente se encuentra en estado de shock. La taquicardia y el
retraso del tiempo de llenado capilar son hallazgos compatibles con shock compensado.
Dado que el niño tiene fiebre y antecedentes de infección de las vías aéreas superiores, la
etiología más probable del shock es sepsis. La fiebre y las petequias hacen suponer una infección bacteriana grave, probablemente una meningococcemia. Si bien muchos otros trastornos, como las infecciones virales (gripe, infección por enterovirus, adenovirus o mononucleosis infecciosa) o estreptococos del grupo A, se pueden manifestar con fiebre y petequias, la
infección por meningococos progresa con rapidez y es potencialmente fatal.
El tratamiento inicial consiste en administrar oxígeno al 100%. Se inserta un catéter IV
y se obtiene una muestra de sangre para ordenar una biometría hemática completa,
determinación de las concentraciones séricas de electrolitos, pruebas de coagulación y
hemocultivo. La determinación rápida de la glucosa muestra 120 mg/dl. Como el niño
presenta taquipnea e indicios de shock, la punción lumbar se posterga y se instaura un
tratamiento inmediato con antibióticos por vía IV. Se administra un bolo intravenoso de
solución fisiológica debido a la escasa ingestión oral de líquidos y a la disminución de la
diuresis no asociada con indicios de trastornos cardíacos ni pulmonares. Se hospitaliza
al niño en una unidad pediátrica de cuidados intensivos.
Los primeros análisis clínicos muestran un recuento de leucocitos de 21.000. La concentración sérica de bicarbonato es 11; el tiempo de protrombina, 15, y el tiempo parcial
de tromboplastina, 28.
En las horas siguientes se observan lesiones purpúricas, dificultad respiratoria y labilidad de la presión arterial. El niño es intubado y conectado a un respirador. En el hemocultivo se desarrolla N. meningitidis.
Caso 2
En este lactante se observan muchas de las manifestaciones clásicas de una presentación
aguda de meningitis bacteriana. El paciente está irritable, tiene fiebre muy alta y la
fontanela abombada. La falta de rigidez cervical no es suficiente para descartar posible
meningitis. En los niños menores de 18 meses los músculos cervicales a menudo no están
suficientemente desarrollados para provocar rigidez de la nuca.
Dado que el paciente está bien oxigenado y presenta signos vitales estables, la intervención más urgente es la administración IV de antibiótico. Los antibióticos deben cubrir
todos los gérmenes posibles, especialmente S. pneumoniae. Se debería comenzar el tratamiento con cefotaxima o ceftriaxona, y vancomicina si la tasa de S. pneumoniae resistente a penicilina en la región es elevada. Las posibles complicaciones de la meningitis son
convulsiones, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y aumento de
la presión intracraneana.
Adaptados de: ACEP/AAP. The APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4a ed, 2004.
SECCIÓN I - ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES
PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI)
1. ¿En qué consiste el programa AIEPI?
2. ¿Cuáles son los pasos para evaluar a los niños enfermos?
3. ¿Qué signos de riesgo se deben investigar en todos los niños?
SECCIÓN II - SARAMPIÓN
1. ¿Cómo se implementa la vacunación antisarampionosa?
2. ¿Cuál es la relación entre la vitamina A y el sarampión?
3. ¿Cómo se realiza el diagnóstico?
4. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes del sarampión?
SECCIÓN III - INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
1. ¿Qué signos clínicos se debe evaluar en los niños con tos o problemas
respiratorios?
2. ¿Qué antibióticos se administran en las infecciones de la vía aérea inferior?
3. ¿Cómo se evalúan los problemas del oído?
SECCIÓN IV - ENFERMEDADES FEBRILES: PALUDISMO, DENGUE
1. ¿Cómo se llega al diagnóstico de paludismo?
2. ¿Cuál es la presentación clínica del paludismo?
3. ¿Cuál es el tratamiento para el paludismo típico y cuál para el complicado?
4. ¿Cómo se clasifica la infección por virus del dengue?
SECCIÓN V - OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN
EN LA ESCENA DE DESASTRE
1. ¿Qué datos clínicos hacen sospechar meningitis?
2. ¿Qué se debe tener en cuenta para el tratamiento de la meningitis?
179
180
SECCIÓN VI - VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE
1. ¿Qué medidas se recomiendan ante la sospecha de tétanos?
2. ¿Cuáles son las situaciones que requieren profilaxis?
3. ¿Cómo se evalúa un brote de enfermedad meningocócica y cuál es el
tratamiento recomendado?
SECCIÓN VII - INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES
1. ¿Qué signos clínicos sugieren enfermedad grave en los lactantes de 0 a 2
meses?
2. ¿Cuál es la conducta inmediata para tratar a un lactante de 0 a 2 meses
con enfermedad grave?
APÉNDICE
181
Pautas para el tratamiento del paludismo en los Estados Unidos
(Basadas en fármacos disponibles en los Estados Unidos en la actualidad)
www.cdc.gov/malaria/pdf/treatmenttable.pdf
Diagnóstico clínico/
especie Plasmodium
Infección regional contraída
Fármaco y dosis de adulto
recomendados
Resistencia a cloroquina o
A. Atovacuona-proguanil
resistencia desconocida1
(Malarone™)2
(Todas las regiones con paludismo,
Comprimidos para adultos =
excepto las indicadas como sensibles 250 mg atovacuona/ 100 mg
a la cloroquina, enumeradas en el
proguanil, 4 comprimidos para
Si la “especie no
cuadro anterior. Los países del
adultos por día VO durante 3 días
identificada” se diagnostica Oriente Medio que tienen la especie
posteriormente como
P. falciparum resistente a la
P. vivax o P. ovale: Véase P.
cloroquina son Irán, Omán, Arabia
vivax y P. ovale (más
Saudita y Yemen. Cabe destacar que
adelante) nuevo
las infecciones adquiridas
tratamiento con
actualmente en los nuevos estados
primaquina
independientes de la ex Unión
Soviética y Corea han sido todas
causadas por P. vivax y, por lo tanto,
deben ser tratadas como infecciones
sensibles a cloroquina).
Paludismo no
complicado P.
falciparum o especies no
identificadas
Fármaco y dosis pediátricas
recomendados
La dosis pediátrica NUNCA debe
ser superior a la dosis para adultos
A. Atovacuona-proguanil
(Malarone™)2
Comprimidos para adultos =
250 mg atovacuona/100 mg
proguanil
Comprimidos pediátricos =
62,5 mg atovacuona/ 25 mg
proguanil
5-8 kg: 2 comp. ped. por día VO
por 3 días
9-10 kg: 3 comp. ped. por día VO
por 3 días
11-20 kg: 1 comp. adultos por día
VO por 3 días
VO por 3 días
VO por 3 días
>40 kg: 4 comp. adultos por día
VO por 3 días
B. Artémeter-lumefantrina (Coartem™)2
1 comprimido = 20 mg artémeter y 120 mg lumefantrina
Se recomienda un esquema de tratamiento de 3 días con un total de
6 dosis orales tanto para adultos como para pacientes pediátricos,
basado en el peso. El paciente debe recibir la dosis inicial, seguida por
la segunda dosis a las 8 horas, luego 1 dosis VO 2 veces/día durante
los siguientes 2 días.
5-<15 kg: 1 comprimido por dosis
15-<25 kg: 2 comprimidos por dosis
25-<35 kg: 3 comprimidos por dosis
≥35 kg: 4 comprimidos por dosis
Sensible a cloroquina
(América Central al oeste del Canal
de Panamá, Haití, República
Dominicana y la mayor parte del
Oriente Medio)
C. Sulfato de quinina más uno
de los siguientes fármacos:
doxiciclina, tetraciclina o
clindamicina
Sulfato de quinina: 542 mg
como mínimo (=650 mg sal)3 VO
3 veces por día durante 3-7 días4
Doxiciclina: 100 mg VO 2 veces
por día durante 7 días
Tetraciclina: 250 mg VO 4 veces
por día durante 7 días
Clindamicina: 20 mg como
mínimo/kg/día VO dividido en 3
tomas diarias durante 7 días
C. Sulfato de quinina3 más uno
de los siguiente fármacos:
doxiciclina5, tetraciclina5 o
clindamicina
Sulfato de quinina: 8,3 mg como
mínimo/kg (=10 mg sal/kg) VO 3
veces por día durante 3-7 días4
Doxiciclina: 2,2 mg/kg VO cada
12 horas durante 7 días
Tetraciclina: 25 mg/kg/día VO
dividido en 4 tomas diarias
durante 7 días
Clindamicina: 20 mg como
mínimo/kg/día VO dividido en 3
tomas diarias durante 7 días
D. Mefloquina (Lariam™ y
genéricos)6
684 mg como mínimo (=750 mg
sal) VO como dosis inicial, seguida
de 456 mg como mínimo (=500
mg sal) VO a las 6-12 horas de la
dosis inicial
Dosis total = 1250 mg sal
D. Mefloquina (Lariam™ y
genéricos)6
13,7 mg como mínimo/kg (=15 mg
sal/kg) VO como dosis inicial,
seguida por 9,1 mg como mínimo/kg
(=10 mg sal/kg) VO a las 6-12
horas de la dosis inicial
Dosis total = 25 mg sal/kg
Fosfato de cloroquina (Aralen™
y genéricos)
600 mg como mínimo (=1000 mg
sal) VO de inmediato, seguido de 300
mg como mínimo (=500 mg sal) VO
a las 6, 24 y 48 horas
Dosis total: 1500 mg como mínimo
(=2500 mg sal)
o
Hidroxicloroquina (PlaquenilTM
y genéricos)
620 mg como mínimo (=800 mg sal)
VO de inmediato, seguido de 310 mg
como mínimo (=400 mg sal) VO a
las 6, 24 y 48 horas
Dosis total: 1550 mg como mínimo
(=2000 mg sal)
Fosfato de cloroquina
(Aralen™ y genéricos)
10 mg como mínimo/kg VO de
inmediato, seguido de 5 mg como
mínimo/kg VO a las 6, 24 y 48 horas
Dosis total: 25 mg como mínimo/kg
o
Hidroxicloroquina (PlaquenilTM
y genéricos)
10 mg como mínimo/kg VO de
inmediato, seguido de 5 mg como
mínimo/kg VO a las 6, 24 y 48 horas
Dosis total: 25 mg como mínimo/kg
APÉNDICE
182
especie Plasmodium
recomendados
recomendados
Paludismo no
complicado/
P. malariae o
P. knowlesi
Todas las regiones
Fosfato de cloroquina:
Tratamiento similar al anterior
o
Hidroxicloroquina: Tratamiento
similar al anterior
o
similar al anterior
Paludismo no
complicado/
P. vivax o
P. ovale
Todas las regiones
Nota: en caso de sospecha de P.
vivax resistente a la cloroquina,
véase la siguiente fila
Fosfato de cloroquina más
fosfato de primaquina7
Fosfato de primaquina: 30 mg
como mínimo VO 1 vez al día
durante 14 días
o
Hidroxicloroquina más fosfato
de primaquina7
similar al anterior
como mínimo VO 1 vez al día
durante 14 días
Fosfato de cloroquina más
fosfato de primaquina7
Fosfato de primaquina: 0,5 mg
de base/kg VO 1 vez al día
durante 14 días
o
Hidroxicloroquina más fosfato
de primaquina7
similar al anterior
de base VO 1 vez al día durante
14 días
Paludismo no
complicado/
P. vivax
Resistente a la cloroquina8
(Papúa Nueva Guinea e Indonesia)
A. Sulfato de quinina más
doxiciclina o
tetraciclina más fosfato de
primaquina7
Sulfato de quinina: Tratamiento
similar al anterior
Doxiciclina o tetraciclina:
Fosfato de primaquina:
A. Sulfato de quinina más
doxiciclina5 o
tetraciclina5 más fosfato de
primaquina7
similar al anterior
Doxiciclina o tetraciclina:
B. Atovacuona-proguanil más
fosfato de primaquina
Atovacuona-proguanil:
Fosfato de rpmaquina:
B. Atovacuona-proguanil más
fosfato de primaquina
Atovacuona-proguanil:
Fosfato de rpmaquina:
C. Mefloquina más fosfato de
primaquina7
Mefloquina: Tratamiento similar
al anterior
C. Mefloquina más fosfato de
primaquina7
Mefloquina: Tratamiento similar
al anterior
o
similar al anterior
No se puede aplicar
Paludismo no
complicado:
alternativas para
embarazadas9,10,11, 12
Sensibles a cloroquina
(Véase las secciones previas sobre
paludismo no complicado y la
especie Plasmodium sensible a la
cloroquina según la región)
No se puede aplicar
P. falciparum resistente a la
Sulfato de quinina más
cloroquina1
clindamicina
(Véase las secciones previas sobre
paludismo no complicado y las
similar al anterior
regiones con P. falciparum con
Clindamicina: Tratamiento
resistencia conocida a la cloroquina) similar al anterior
P. vivax resistente a la
cloroquina
(Véase las secciones sobre
paludismo no complicado y las
regiones con P. vivax con
resistencia conocida a la
cloroquina)
Sulfato de quinina
Sulfato de quinina: 650 mg3 sal
VO, 3 veces por día durante 7
días
No se puede aplicar
APÉNDICE
183
especie Plasmodium
recomendados1,8
recomendados1,8
Paludismo grave13,14,15,16
Todas las regiones
Gluconato de quinidina14 más
uno de los siguientes
fármacos: doxiciclina,
tetraciclina o clindamicina
Gluconato de quinidina: 6,25
mg como mínimo/kg (=10 mg
sal/kg) dosis de carga IV durante
1-2 hs, luego 0,0125 mg como
mínimo/kg/min (=0,02 mg
sal/kg/min) por infusión continua
durante al menos 24 horas. Un
régimen alternativo es 15 mg
como mínimo/kg (=24 mg sal/kg)
dosis de carga IV durante 4
horas, seguido de 7,5 mg como
mínimo/ kg (=12 mg sal/kg)
durante 4 horas cada 8 horas, 8
horas después de la dosis de
carga (véase prospecto del
envase). Una vez que la densidad
parasitaria sea <1% y el paciente
pueda tolerar medicación VO,
completar el tratamiento con
quinina VO, según las dosis
establecidas previamente.
Duración del tratamiento con
quinidina/quinina = 7 días en el
sudeste de Asia; = 3 días en
África o América del Sur
Doxiciclina: Tratamiento similar
al anterior. Si el paciente no
tolera medicación VO,
administrar 100 mg IV cada 12
horas y luego cambiar a
doxiciclina VO (véase arriba)
cuando el paciente tolere
medicamentos VO. En el caso de
colocar vía IV, evitar la
administración rápida. Duración
del tratamiento = 7 días
Tetraciclina: Tratamiento
similar al anterior
Clindamicina: Tratamiento
similar al anterior. Si el paciente
no tolera medicación VO,
administrar 10 mg como mínimo/
kg dosis de carga IV seguido de 5
mg como mínimo/ kg IV cada 8
horas. Sustituir por clindamicina
VO (dosis oral establecida
previamente) una vez que el
paciente tolere la medicación VO.
En caso de colocar vía IV, evitar
la administración rápida.
Duración del tratamiento = 7
días
Gluconato de quinidina14 más
uno de los siguientes
fármacos: doxiciclina4,
tetraciclina4 o clindamicina
Gluconato de quinidina:
Mismas dosis en mg/kg y
recomendaciones que para los
adultos.
Doxiciclina: Tratamiento similar
al anterior. Si el paciente no
tolera la medicación oral, se le
puede dar IV. Para los niños <45
kg, administre 2,2 mg/kg IV cada
12 horas y luego cambie a
doxicilina oral (misma dosis que
anterior) en cuanto el paciente
tolere el tratamiento oral. Para
los niños de ≥45 kg, use las
mismas dosis que para los
adultos. En el tratamiento IV,
evite la administración rápida.
Duración del tratamiento = 7
días
Tetraciclina: Tratamiento
similar al anterior. Si el paciente
no tolera la medicación oral,
administer 10 mg como
mínimo/kg dosis de carga IV
seguida de 5 mg como
mínimo/kg IV cada 8 horas.
Cambie a clindamicina oral
(misma dosis que anterior) en
cuanto el paciente tolere el
tratamiento oral. En el
tratamiento IV, evite la
administración rápida. Duración
del tratamiento = 7 días
Nuevo fármaco en
investigación (comuníquese
con los CDC para más
información):
Artesunato seguido de uno
de los siguientes:
atovacuona-proguanil
(Malarona™), doxiciclina
(clindamicina en mujeres
embarazadas) o mefloquina
Nuevo fármaco en
investigación (comuníquese
con los CDC para más
información):
Artesunato seguido de uno
de los siguientes:
atovacuona-proguanil
(Malarona™), clindamicina o
mefloquina
APÉNDICE
184
Notas
1 Existen 4 opciones (A, B, C o D) para el tratamiento del
paludismo no complicado causado por P. Falciparum resistente
a la cloroquina. Se recomienda cualquiera de las opciones A, B
y C. Debido a la elevada tasa de reacciones neuropsiquiátricas
graves observadas con las dosis de tratamiento, no se
recomienda la opción D (mefloquina) excepto que las otras
opciones no se puedan utilizar. En el caso de la opción C,
debido a que existe mayor información sobre la eficacia de la
quinina en combinación con doxiciclina o tetraciclina,
generalmente se prefieren estas combinaciones frente a la
combinación quinina-clindamicina.
2 Tómese con la comida o con leche entera. Si el paciente vomita
dentro de los 30 minutos de tomar una dosis, la deben volver a
tomar.
3 El comprimido de sulfato de quinina fabricado en EE.UU.
contiene una dosis de 324 mg; por lo tanto, 2 comprimidos son
suficientes para adultos. Las dosis pediátricas pueden ser difíciles
debido a que no se dispone de otras formas de quinina.
4 En el caso de infecciones contraídas en el sudeste de Asia, se
debe administrar el tratamiento con quinina durante 7 días. En el
caso de infecciones adquiridas en otros lados, se debe
administrar el tratamiento con quinina durante 3 días.
5 No se indica la administración de doxiciclina y tetraciclina en
niños menores de 8 años. En el caso de niños menores de 8
años con P. falciparum resistente a la cloroquina, se recomienda
atovacuona-proguanil y artémeter-lumefantrina; se puede
considerar mefloquina si no hay otras opciones. En el caso de
niños menores de 8 años con P. vivax resistente a la cloroquina,
se recomienda mefloquina. Si no se dispone de ninguna de estas
opciones o no son toleradas y si los beneficios superan los
riesgos, se puede administrar atovacuona-proguanil o artémeterlumefantrina a niños menores de 8 años.
6 No se recomienda el tratamiento con mefloquina en pacientes
que hayan contraído la infección en el sudeste asiático a causa de
las cepas resistentes.
7 La primaquina se utiliza para erradicar cualquier forma de
hipnozoito que pueda permanecer latente en el hígado, y así
prevenir recaídas, en el caso de infecciones por P. vivax y P. ovale.
Debido a que la primaquina puede provocar anemia hemolítica
en pacientes con deficiencia de G6PD, se debe controlar a los
pacientes para deficiencia de G6PD antes de comenzar el
tratamiento con primaquina. En pacientes que padecen
deficiencia de G6PD límite o como alternativa al régimen
descrito previamente, se puede administrar 45 mg de primaquina
VO una vez por semana durante 8 semanas; se recomienda
consultar con un especialista en enfermedades infecciosas y/o
medicina tropical si se considera este régimen de tratamiento en
pacientes con deficiencia de G6PD. No se debe administrar
primaquina a embarazadas.
8 Existen 3 opciones (A, B o C) para el tratamiento del
paludismo no complicado causado por P. vivax resistente a
cloroquina. Se han registrado tasas elevadas de ineficacia del
tratamiento para P. vivax resistente a la cloroquina en Papúa
Nueva Guinea e Indonesia. También se han informado casos
poco frecuentes de P. vivax resistente a cloroquina en Burma
(Myanmar), India, América Central y América del Sur. Los
pacientes que contraen una infección por P. vivax fuera de
Papúa Nueva Guinea o Indonesia deben comenzar el
tratamiento con cloroquina. Si el paciente no responde al
tratamiento, se debe cambiar por un régimen contra P. vivax
resistente a la cloroquina y se debe notificar a los CDC. Para
el tratamiento de infecciones por P. vivax resistentes a la
cloroquina, se recomienda cualquiera de las opciones A, B y C.
9 En el caso de embarazadas con diagnóstico de paludismo no
complicado por P. falciparum o P. vivax resistentes a cloroquina,
por lo general no se indica tratamiento con doxiciclina o
tetraciclina. Sin embargo, se puede administrar doxiciclina o
tetraciclina en combinación con quinina (como se recomienda
para adultas no embarazadas) si las demás opciones de
tratamiento no están disponibles o el paciente no las tolera, y si
se considera que el beneficio es mayor que los riesgos que
ocasiona.
10 Debido a que no se realizaron estudios adecuados y bien
controlados sobre atovacuona-proguanil y artémeterlumefantrina en embarazadas, por lo general no se recomienda
la administración de atovacuona-proguanil y artémeterlumefantrina sobre todo en el primer trimestre. En el caso de
embarazadas con diagnóstico de paludismo no complicado por
P. falciparum resistente a la cloroquina, se puede administrar
atovacuona-proguanil y artémeter-lumefantrina si las demás
opciones de tratamiento no están disponibles o el paciente no
las tolera, y si el beneficio es mayor que los riesgos que
ocasiona.
11 Debido a la posible asociación entre nacidos muertos y el
tratamiento con mefloquina durante el embarazo y al aumento
en la cantidad de nacidos muertos, en general, no se recomienda
el tratamiento con mefloquina en embarazadas. Sin embargo, se
puede utilizar mefloquina si las demás opciones de tratamiento
no están disponibles y el beneficio es mayor que los riesgos que
ocasiona.
12 En el caso de la infección por P. vivax y P. ovale, no se debe
administrar fosfato de primaquina para el tratamiento radical de
hipnozoitos durante el embarazo. Las pacientes embarazadas que
padezcan infección por P. vivax y P. ovale deben recibir un
tratamiento profiláctico con cloroquina durante todo el
embarazo. La dosis quimioprofiláctica de fosfato de cloroquina es
300 mg como mínimo (=500 mg sal) VO una vez por semana.
Luego del parto, las embarazadas que no sufran deficiencia de
G6PD deben recibir primaquina.
13 Los pacientes con frotis de sangre positivo o con antecedentes de
posible exposición reciente y ninguna otra patología reconocida
que manifiesten una o más de los siguientes criterios clínicos
(pérdida de conciencia/ coma, anemia normocítica grave,
insuficiencia renal, edema pulmonar, síndrome agudo de dificultad
respiratoria, shock, coagulación intravascular diseminada,
hemorragia espontánea, acidosis, hemoglobinuria, ictericia,
convulsiones generalizadas repetidas y/o parasitemia >5%)
manifiestan signos y síntomas de enfermedad más grave.
Prácticamente, el paludismo grave está siempre causado por P.
falciparum.
14 Los pacientes con diagnóstico de paludismo grave deben
recibir un tratamiento intensivo con fármacos antipalúdicos
por vía parenteral. El tratamiento con quinidina IV se debe
iniciar inmediatamente después de que se realiza el
diagnóstico. Los pacientes con paludismo grave deben recibir
una dosis de carga de quinidina excepto que hayan recibido
más de 40 mg/kg de quinina en las 48 horas previas o que
hayan recibido mefloquina dentro de las 12 horas previas. Se
recomienda consultar con un cardiólogo y un especialista en
paludismo cuando se administre quinidina a pacientes con
paludismo. Durante la administración de quinidina, se debe
controlar la presión arterial (por hipotensión) y la función
cardíaca (en busca de ensanchamiento del complejo QRS y/o
prolongación del intervalo QTc) en forma continua, y se debe
controlar la glucemia (por hipoglucemia) de manera periódica.
Las complicaciones cardíacas, si son graves, pueden justificar la
suspensión temporaria del fármaco o la reducción de la
velocidad de infusión intravenosa.
15 Considerar exanguinotransfusión si la densidad parasitaria (es
decir, la parasitemia) es >10% o si se observa deterioro del
sensorio, edema pulmonar sin sobrecarga de volumen o
complicaciones renales. Se puede estimar la densidad
parasitaria mediante el examen de una capa única de glóbulos
rojos (GR) del frotis fino con aumento por inmersión con
aceite. En el portaobjetos, se debe observar el sitio en donde
los GR están más o menos próximos (aproximadamente 400
GR por campo). Luego, la densidad parasitaria se puede
calcular a partir del porcentaje de GR infectados y se debe
controlar cada 12 horas. La exanguinotransfusión se debe
continuar hasta que la densidad parasitaria sea <1% (en
general se requieren 8-10 unidades). La administración de
quinidina IV no se debe retrasar por la exanguinotransfusión y
se puede administrar en forma simultánea a la realización de la
exanguinotransfusión.
16 Las embarazadas con diagnóstico de paludismo grave deben
recibir agentes antipalúdicos por vía parenteral.
6
M Ó D U L O
6
Clifton Yu | Douglas A. Lougee | Jorge R. Murno
6
INTRODUCCIÓN
En situaciones de desastre, las condiciones sanitarias deficientes facilitan la aparición de enfermedades diarreicas en las poblaciones vulnerables, especialmente en
los niños. Por otra parte, esta enfermedad compromete el estado nutricional de los
niños que la padecen y genera morbimortalidad significativa en esta población. Así,
diagnosticar y tratar las enfermedades diarreicas en forma temprana es fundamental para disminuir su impacto en las poblaciones afectadas por desastres. Por otra
parte, identificar con rapidez los casos de diarrea permite tomar las medidas necesarias para prevenir o atenuar los brotes epidémicos de la enfermedad, que pueden
afectar a la población desplazada por el desastre. En estas situaciones adquieren
gran importancia las herramientas de atención primaria, como la estrategia de
Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
En este módulo se analizan primero las enfermedades diarreicas y, posteriormente, la deshidratación y sus respectivos tratamientos.
SECCIÓN I /
ENFERMEDADES DIARREICAS
ENFERMEDADES DIARREICAS
Definición de diarrea
OBJETIVOS
●
Describir el tratamiento de la diarrea
aguda.
●
Describir las indicaciones clínicas para el
tratamiento con antibióticos de la
enfermedad diarreica en un escenario de
emergencia aguda.
●
Destacar los rasgos clínicos de la
disentería, los patógenos más frecuentes
y los antibióticos que se pueden
administrar para tratar la infección.
●
Aplicar las recomendaciones de la
estrategia AIEPI en el tratamiento de los
niños con diarrea.
La diarrea es la evacuación de heces blandas o líquidas al menos tres veces en 24
horas. Sin embargo, lo más importante no
es la frecuencia de las deposiciones sino la
consistencia de las heces. Las diarreas
agudas se pueden deber a diversos virus,
bacterias y parásitos. Los agentes etiológicos de la diarrea más frecuentes son el
rotavirus y el virus de Norwalk. Provocan
más del 50% de los casos de diarrea aguda
durante la estación de alta incidencia. Lo
más útil es basar el tratamiento de la diarrea sobre el tipo clínico de la enfermedad, que se puede determinar fácilmente
al examinar al niño. En general, no son
necesarios exámenes de laboratorio.
CASO
Usted está atendiendo en el consultorio pediátrico instalado en el club social de
un barrio en la ciudad afectada por un aluvión de barro. Un niño de 11 meses es
traído por su madre porque ha tenido cuatro o cinco deposiciones semilíquidas
en las últimas 24 horas. La madre informa que al inicio el niño vomitó y tuvo fiebre de 38°C, pero que actualmente tolera los líquidos, sigue amamantándose y
está afebril. No muestra signos de deshidratación y su estado general es aceptable. La madre no observó sangre en las deposiciones.
1
¿Cuál es la etiología más probable del cuadro clínico de este lactante?
2
¿Qué conducta terapéutica debe asumir?
3
¿Qué medidas debe adoptar para evitar que el cuadro se repita?
Continúa en la pág. 198
En la diarrea, lo más
importante no es la
frecuencia de las
deposiciones sino la
consistencia de las
heces.
190
SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS
En situaciones de desastre, debido al
hacinamiento y la limitación de los servicios de agua potable y de eliminación de
excretas, la diarrea es una de las causas
más significativas de morbimortalidad,
especialmente entre los niños. Por esto,
su detección y tratamiento tempranos
son aspectos fundamentales de las intervenciones de salud pública, no sólo para el
caso individual sino también para prevenir
la transmisión al resto de la población. Las
medidas de higiene eficaces disminuyen
notablemente la frecuencia de estas
enfermedades.
La estrategia AIEPI
recomienda
administrar
antibióticos orales sólo
a los niños que
padecen diarrea aguda
con sangre (disentería
bacteriana y
amebiana), cólera y
giardasis.
Tipos de diarreas
En el escenario de un desastre, un niño
con diarrea puede padecer tres entidades
clínicas graves o muy graves: 1) diarrea
acuosa aguda (incluido el cólera) que dura
varias horas o días y puede causar deshidratación, 2) diarrea aguda con sangre o
disentería que lleva a daño intestinal, sepsis, desnutrición y deshidratación y 3) diarrea persistente, que dura más de 14 días.
Todos los niños con diarrea deben ser
evaluados para determinar la duración de
la diarrea, si hay sangre en las heces y si
existe deshidratación.
La diarrea acuosa aguda es causada
principalmente por el rotavirus, el virus
de Norwalk, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Vibrio cholerae, Staphylococcus
aureus, Clostridium difficile, Giardia y
Cryptosporidium. Los principales agentes
etiológicos de la diarrea aguda con sangre
son Shigella y Entamoeba histolytica.
Campylobacter, E. coli invasiva, Salmonella,
Aeromonas, C. difficile y Yersinia también
pueden causar diarrea sanguinolenta.
Tratamiento de la diarrea
acuosa aguda
La deshidratación es la complicación más
frecuente en los niños con diarrea acuosa
aguda. La evaluación y el tratamiento de
esta complicación serán analizados en la
Sección III.
La diarrea acuosa causada por gérmenes
diferentes del Vibrio cholerae suele ser
autolimitada y no requiere tratamiento
antibiótico. Es importante destacar que el
tratamiento antimicrobiano puede prolongar la alteración de la homeostasis intestinal y retrasar la recuperación de la flora
intestinal normal. Por esto, la estrategia
Atención Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI) recomienda administrar antibióticos orales
sólo a los niños que padecen diarrea aguda
con sangre (disentería bacteriana y amebiana), cólera y giardasis, cuyo tratamiento
específico se discute más adelante.
Los antidiarreicos y los antieméticos no
se recomiendan para tratar la diarrea acuosa aguda porque disminuyen la motilidad
intestinal, pueden extender la evolución de
la enfermedad, prolongan el contacto del
patógeno causal con la mucosa intestinal y
pueden agravar los síntomas generales.
Otro aspecto importante es la alimentación de los niños con diarrea. Es ampliamente reconocido que el ayuno no altera
la evolución ni la gravedad de la enfermedad diarreica. Por lo tanto, en los niños
con diarrea y normohidratación se debe
continuar con la lactancia materna (o la
leche o fórmula habituales si no se alimenta a pecho) y los alimentos adecuados para la edad. La disminución o la
ausencia del contenido de lactosa en la
dieta no brinda beneficio alguno a los
niños con diarrea aguda.
En el caso de niños deshidratados, se
debe indicar la alimentación apenas se
logre una hidratación adecuada con el tratamiento de rehidratación administrado
según la gravedad. Se debe recordar que
los niños desnutridos, por la alteración de
la mucosa intestinal, tienen mayor riesgo
de padecer diarrea. En estos pacientes la
enfermedad diarreica es más prolongada
por el retardo en el recambio de enterocitos. Así, la restricción alimentaria sólo
aumenta el grado de desnutrición previo
a la diarrea aguda. Los pacientes con diarrea sin signos de deshidratación usualmente tienen un déficit de líquidos menor
del 5% de su peso corporal. A pesar de no
tener signos de deshidratación, estos
niños deben recibir mayor cantidad de
líquidos que lo usual, a fin de prevenirla.
En la Tabla 1 se muestra la clasificación
de diarrea sin deshidratación ni sangre en
las heces según la estrategia AIEPI.
aguda con sangre
Disentería bacteriana
Se determina que un niño padece disentería si la madre o la persona a cargo refiere sangre en las heces. La diarrea con sangre en los niños pequeños por lo general
es un signo de infección entérica invasiva
con riesgo importante de enfermedad
grave y muerte.
Alrededor del 10% de los casos de diarrea en niños menores de 5 años son
disentéricos, pero causan hasta el 15% de
todas las muertes por diarrea. La disentería es particularmente grave en los lactantes y niños desnutridos y en los que,
durante la enfermedad, manifiestan signos
clínicos de deshidratación evidentes. Los
casos de diarrea que empiezan con disentería tienen más posibilidades de volverse
persistentes que los que comienzan sin
sangre en las heces.
El objetivo del tratamiento de la disentería es lograr la mejoría clínica y acortar
TABLA 1. Clasificación de los niños con diarrea sin deshidratación ni sangre
en las heces
Evaluar signos
Clasificar
(VERDE)
No hay suficientes
signos para clasificar
el caso como
deshidratación
(VERDE)
Sin deshidratación
191
Tratar
(VERDE)
Administrar alimentos y líquidos para tratar la
diarrea en casa (ver plan A, pág. 22)
Indicar a la madre cuándo debe volver de
inmediato
Si la diarrea continúa, controlar a los 5 días
El objetivo del
tratamiento de la
disentería es lograr la
mejoría clínica y
acortar la duración de
la diseminación fecal
para limitar su
transmisión.
192
la duración de la diseminación fecal para
limitar su transmisión. Se debe evaluar a
los niños con diarrea sanguinolenta aguda
y proveerles tanto líquidos para prevenir
o tratar la deshidratación como alimentos. Además, deben recibir durante cinco
días un antibiótico oral, que debe ser activo contra Shigella, ya que este germen
causa la mayoría (hasta el 60%) de los episodios de disentería en niños.
Es fundamental conocer la sensibilidad
de las cepas locales de Shigella, ya que la
resistencia a antimicrobianos es frecuente. Algunos antibióticos que se suelen
administar, como amoxicilina y trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX), quizá
sean inefectivos para tratar la shigelosis,
independientemente de la sensibilidad de
las cepas locales. Se deben considerar ceftriaxona, fluoroquinolonas (en pacientes
mayores de 18 años) o azitromicina para
cepas resistentes si se dispone de estos
fármacos. Es ideal realizar un coprocultivo
para identificar el germen y orientar el
tratamiento según las pruebas de sensibilidad antimicrobiana. Si el niño está desnutrido o tiene alguna enfermedad de base
que complica el cuadro diarreico, se recomienda la derivación a un centro de atención hospitalaria.
En algunas regiones de América Latina,
como la Argentina, existe alta incidencia
de síndrome urémico hemolítico. Éste es
un cuadro muy grave asociado con insuficiencia renal aguda y se debe a la infección
intestinal por cepas de E. coli productoras
de shiga-toxina. El tratamiento antibiótico
puede desencadenar insuficiencia renal.
En estas regiones, se recomienda realizar
un coprocultivo (cuyo resultado tarda
aproximadamente 48 horas) antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico.
Los signos de mejoría en la diarrea con
sangre son desaparición de la fiebre, disminución de la sangre en las heces, menor
frecuencia de deposiciones, mejoría del
apetito y retorno a las actividades habituales. Si tras dos días el cuadro mejora
poco o no mejora, el niño debe ser derivado a un hospital para su evaluación y
tratamiento. Si no es posible la derivación,
se deberán obtener muestras para coprocultivo con el fin de identificar el germen
y orientar el tratamiento antibiótico. Si el
niño mejora, se continúa con el antibiótico durante cinco días.
Disentería amebiana
La disentería amebiana se debe a Entamoeba
histolytica, un parásito protozoario que
también origina diarrea con sangre. La
transmisión es fecal-oral y se produce, en
particular, a través del agua o de alimentos
contaminados. Los cuadros más graves
ocurren en lactantes, embarazadas y niños
desnutridos. Como en la disentería por
Shigella, la diarrea se presenta con sangre
visible en las heces y puede estar asociada con fiebre y dolor abdominal. Se puede
encontrar hepatomegalia.
Entre las complicaciones se encuentran
colitis fulminante, megacolon tóxico, perforación intestinal y absceso hepático.
Para el tratamiento se indica metronidazol (niños: 30 mg/kg/día durante 5-10
días) si el examen microscópico muestra
trofozoítos o quistes amebianos, o si el
paciente con diarrea sanguinolenta no
responde después de dos series de tratamiento antimicrobiano.
persistente
La diarrea persistente es un episodio de
diarrea, con sangre o sin ella, que
comienza de manera aguda y dura por lo
menos 14 días. Causa hasta el 15% de los
casos de diarrea pero está asociada al 30
o 50% de las muertes por esta enfermedad. La diarrea persistente habitualmente se relaciona con adelgazamiento e
infecciones no intestinales graves.
Muchos niños con diarrea persistente
padecen desnutrición, lo que aumenta en
gran medida el riesgo de muerte. La diarrea persistente no ocurre casi nunca en
lactantes que se alimentan a pecho
exclusivo.
Todos los niños con diarrea durante 14
días o más deben ser clasificados sobre la
base de si existe algún tipo de deshidratación o no (Tabla 2):
• Los niños con diarrea persistente grave
que también presentan algún grado de
deshidratación requieren una terapia
especial y no deben recibir tratamiento
ambulatorio. Es necesario referirlos a
un hospital. Por lo general, salvo que
exista otra clasificación grave, se debe
tratar primero la deshidratación.
• Los niños con diarrea persistente y sin
signos de deshidratación pueden ser
tratados de manera segura en la clínica
ambulatoria, por lo menos inicialmente.
En la mayoría de los niños con diarrea
persistente, la alimentación adecuada es
el aspecto más importante del tratamiento. Los objetivos de la terapia
nutricional son: a) disminuir provisoriamente la cantidad de leche de origen
animal (o lactosa) en la dieta; b) proveer un aporte suficiente de energía, proteínas, vitaminas y minerales para facilitar el proceso de reparación de la
mucosa intestinal dañada y mejorar el
TABLA 2. Clasificación de los niños con diarrea persistente
¿Tiene el niño diarrea hace 14 días o más?
Evaluar signos
Clasificar
Tratar
Con deshidratación
Diarrea persistente
grave
Tratar la deshidratación antes y durante el
traslado, salvo que presente otra condición de
gravedad
Referir al hospital
Sin deshidratación
Diarrea persistente
Explicar a la madre cómo debe alimentar a un
niño con diarrea persistente*
Indicar a la madre cuándo debe volver de
inmediato
Controlar a los 5 días
*Recomiende a la madre que reduzca momentáneamente la cantidad de leche de origen animal a 50 ml/kg/día dentro del régimen
alimentario del niño/a, que continúe amamantándolo y que, si es mayor de 6 meses de edad, le proporcione los alimentos complementarios
apropiados, en comidas ligeras frecuentes, al menos 6 veces al día.
193
En la mayoría de los
niños con diarrea
persistente, la
alimentación adecuada
es el aspecto más
importante del
tratamiento.
194
La transmisión del
cólera en situaciones
de desastre se
relaciona, por lo
general, con aguas
contaminadas y
condiciones
ambientales que
facilitan el contagio
fecal-oral.
estado nutricional; c) evitar alimentos o
líquidos que puedan agravar la diarrea y
d) asegurar el consumo adecuado de
alimentos durante la convalecencia
para corregir la desnutrición.
En la diarrea persistente, el tratamiento
antimicrobiano de rutina no es efectivo.
Sin embargo, algunos niños con infecciones
no intestinales (o intestinales) requieren
tratamiento antimicrobiano específico. En
estos pacientes, la diarrea persistente no
mejorará hasta que estas infecciones sean
diagnosticadas y tratadas.
Tratamiento de la giardiasis
La giardiasis, una infestación intestinal
debida a un parásito protozoario, también
puede causar diarrea con sangre maloliente, quizás asociada con malabsorción crónica. La infección puede ser asintomática
o puede causar retortijones abdominales,
dolor epigástrico y flatulencia. La fiebre es
poco frecuente. La transmisión se produce por vía fecal-oral, a través de agua contaminada (especialmente agua superficial),
contacto de persona a persona o exposición a fomites. Aun con un bajo inóculo se
puede producir la infestación.
Se debe considerar el tratamiento con
metronidazol (niños: 15 mg/kg/día durante cinco días) en los casos con cronicidad, malabsorción, diarrea sin sangre y sin
fiebre, así como en los pacientes que tienen un examen microscópico que muestra quistes o trofozoítos.
Cólera epidémico
El cólera es una enfermedad causada por
la toxina que produce Vibrio cholerae. Es
una infección endémica en muchas partes
del mundo, como zonas tropicales y subtropicales. La transmisión del cólera en
situaciones de desastre se relaciona, por lo
general, con aguas contaminadas y condiciones ambientales que facilitan el contagio fecal-oral. V. cholerae puede sobrevivir
en el agua de siete a diez días. Los alimentos contaminados también pueden generar un brote.
Es importante identificar un brote lo
antes posible y tomar medidas preventivas.
El cólera es una emergencia sanitaria; el primer caso sospechado de cólera en una
zona determinada debe ser confirmado por
cultivo. Es importante notificar de inmediato a las autoridades de salud pública.
Un laboratorio calificado debe confirmar
el diagnóstico y determinar la susceptibilidad a antibióticos. Una vez que se confirma un caso de cólera en una zona
determinada, los casos subsiguientes se
identifican a partir de los datos clínicos.
En general, el caso índice se detecta en
un adulto, ya que la diarrea con deshidratación importante es frecuente en los
niños. Se debe sospechar cólera en cualquier adulto con diarrea acuosa profusa y
deshidratación graves, en especial si el
paciente muere a causa de la enfermedad.
Se deben tomar medidas para controlar la epidemia. Es necesario identificar a
los pacientes con enfermedad leve que
quizá no consulten de manera espontánea. Los esfuerzos de la comunidad
deben dirigirse a mejorar los servicios
sanitarios, educar a las familias sobre la
higiene personal y la seguridad de los alimentos, y asegurar el consumo de agua
no contaminada. En algunos casos, puede
ser necesario clorar o hervir el agua.
Las manifestaciones clínicas del cólera
son diarrea sin dolor y sin fiebre. El volumen de heces puede variar considerablemente. En el cólera grave, las heces parecen “agua de arroz”. Por la gran pérdida
de líquido, puede causar shock dentro de
las primeras 4-12 horas en los pacientes
no tratados. Otros síntomas y signos son
ansiedad, calambres musculares, debilidad
(relacionada con alteración de los electrolitos e hipoglucemia) y estado mental
alterado (Tabla 3).
Tratamiento del cólera
El tratamiento de los pacientes con cólera
sólo mediante sales de rehidratación oral
195
(SRO) reduce la tasa de casos fatales
(TCF) a menos del 1%. Sin embargo, el tratamiento antibiótico con doxiciclina, tetraciclina, TMP/SMX, eritromicina, cloranfenicol o fluoroquinolonas puede disminuir el
volumen y la duración de la diarrea, y ayudar a limitar la transmisión (Tabla 4). Las
fluoroquinolonas están indicadas en caso
de resistencia a múltiples fármacos. Las
alteraciones del estado mental se deben
tratar con glucosa para corregir la posible
hipoglucemia. Una vez que se confirma
cólera en una zona determinada, es necesario controlar la TCF para determinar la
accesibilidad y disponibilidad de la terapia
de rehidratación.
TABLA 3. Composición típica de electrólitos en heces de pacientes con cólera
Na+
K+
Cl-
HCO3-
Adulto
135
15
100
45
Niño
105
25
90
30
Mandell, Douglas and Bennett, Ed. Principles and Practice of Infectious Diseases. Nueva York: Churchill Livingstone, 1990.
TABLA 4. Dosis pediátrica de antibióticos para cólera
Doxiciclina
Tetraciclina
TMP/SMX
*Niños >6 años.
TMP: trimetroprima; SMX: sulfametoxazol.
6 mg/kg (1 dosis)
50 mg/kg/día c/6 h por 3 días*
5 mg/kg (TMP) c/12 h por 3 días
El tratamiento de los
pacientes con cólera
sólo mediante sales de
rehidratación oral
reduce la tasa de
casos fatales a menos
del 1%.
SECCIÓN II /
DIARREA EN LACTANTES
DIARREA EN LACTANTES
DE 0 A 2 MESES
OBJETIVOS
●
Identificar los diferentes tipos de
diarrea.
●
Determinar el tratamiento de los
lactantes de 0-2 meses con diarrea.
En este grupo etario, la enfermedad diarreica plantea algunos aspectos particulares. En la diarrea, el nivel de agua en las
heces es más elevado que lo normal.
Deposiciones normales frecuentes no son
diarrea y, en general, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y de la
edad del niño. En el lactante de 5 a 10 días
de vida que es amamantado, las deposiciones desligadas son normales. Si el recién
nacido se encuentra en muy buen estado
general, sin signos de enfermedad y con
buena actitud alimentaria, el diagnóstico
más probable es deposiciones de transición, lo que no requiere tratamiento.
Después de ese período, las deposiciones
de los lactantes amamantados continúan
siendo blandas, pero en general sin moco
ni sangre. La madre de un lactante puede
reconocer la diarrea porque la consistencia de las heces o la frecuencia de las
deposiciones es diferente de la normal.
De todos modos, la diarrea en un lactante de menos de 2 meses debe ser
considerada como infección grave y el
paciente debe recibir el tratamiento
correspondiente.
Diarrea persistente
Todo lactante de 0 a 2 meses con diarrea
persistente (siete días o más) debe ser
considerado con enfermedad grave y
referido, si es posible, a un hospital. Estos
pacientes requieren atención especial
para prevenir la pérdida de líquido.
Además, quizá se necesite un cambio en
el régimen alimentario y un análisis de
laboratorio a fin de identificar la causa de
la diarrea (Tabla 5).
TABLA 5. Clasificación para diarrea persistente en lactantes de 0 a 2 meses
Evaluar signos
(ROJO)
Tiene diarrea hace 7
días o más
Clasificar
(ROJO)
Diarrea persistente
Tratar
(ROJO)
Referir URGENTEMENTE al hospital;
la madre debe administrarle sorbos
frecuentes de SRO en el trayecto
Recomendar a la madre que continúe
amantándolo
197
SECCIÓN II / DIARREA EN LACTANTES
Diarrea con sangre
Las causas más frecuentes de la diarrea
con sangre en el recién nacido son enfermedad hemorrágica del recién nacido
(secundaria a deficiencia de vitamina K),
colitis alérgica, enterocolitis necrotizante
u otros problemas de la coagulación,
como la coagulación intravascular diseminada secundaria a sepsis. En lactantes
mayores de 15 días, la sangre en las heces
se puede deber a fisuras anales, alergia a la
leche de vaca o trastornos quirúrgicos,
como la invaginación intestinal. La disentería bacteriana no es frecuente a esta
edad, pero si se sospecha se debe considerar Shigella y administrar tratamiento
adecuado. La disentería amebiana es infrecuente en lactantes muy pequeños.
La diarrea con sangre en este grupo
etario se considera enfermedad grave y
requiere derivación urgente a un centro
hospitalario (Tabla 6).
Sólo en un pequeño porcentaje de los
menores de 2 meses con diarrea es posi-
ble identificar un agente etiológico. La
infección se produce en el nacimiento por
organismos en las heces de la madre o,
después, por una gran variedad de organismos procedentes de otros niños infectados o de las manos de la madre. Los agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea de lactantes menores de 2
meses suelen ser Escherichia coli,
Salmonella, ECHO virus y rotavirus.
El comienzo de la enfermedad puede
ser repentino y estar acompañado de pérdida del apetito y/o vómitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y,
posteriormente, de aspecto verdoso con
abundante líquido. Puede aumentar la cantidad de deposiciones. El aspecto más
grave de la enfermedad es la pérdida aguda
de líquidos por las deposiciones, que genera deshidratación y alteraciones electrolíticas. El lavado de manos, la lactancia
materna exclusiva y el tratamiento rápido
y adecuado evitarán la deshidratación y,
posiblemente, la muerte.
TABLA 6. Clasificación de la diarrea con sangre en lactantes de 0 a 2 meses
Evaluar signos
Clasificar como
(ROJO)
Tiene sangre en las heces
(ROJO)
Diarrea con sangre
Tratar
●
●
●
●
(ROJO)
Referirlo URGENTEMENTE a un
hospital
Recomendar a la madre que
continúe amamantándolo, si el
lactante lo tolera
Administrar una dosis de
vitamina K intramuscular
Administrar la primera
dosis de los antibióticos
recomendados
197
Las causas más
frecuentes de la diarrea
con sangre en el recién
nacido son enfermedad
hemorrágica del recién
nacido (secundaria a
deficiencia de vitamina
K), colitis alérgica,
enterocolitis
necrotizante u otros
problemas de la
coagulación, como la
coagulación
intravascular diseminada
secundaria a sepsis.
La diarrea con sangre
en este grupo etario
se considera
enfermedad grave y
requiere derivación
urgente a un centro
hospitalario.
SECCIÓN III /
DESHIDRATACIÓN
DESHIDRATACIÓN
●
Identificar y describir los diferentes
tipos de deshidratación.
●
Determinar el grado de deshidratación.
iniciales de la situación de desastre. La
terapia de rehidratación oral (TRO) ha
disminuido notablemente la morbimortalidad asociada con la deshidratación por
diarrea, independientemente de las causas
de las enfermedades diarreicas.
●
Describir las bases fisiológicas de la
terapia de rehidratación oral (TRO).
Tipos de deshidratación
OBJETIVOS
La deshidratación
secundaria a las
enfermedades
diarreicas agudas es
una de las causas más
importantes de
morbimortalidad en las
poblaciones
desplazadas por
desastres.
●
Explicar las características y la forma de
administración de las soluciones para
TRO.
●
Enumerar las ventajas de la TRO.
●
Identificar las situaciones de fracaso y de
contraindicación de la TRO.
●
Describir cómo aplicar la TRO a los
niños con deshidratación grave.
●
Delinear una estrategia para poner en
marcha una unidad de TRO en
situaciones de desastre.
La deshidratación secundaria a las enfermedades diarreicas agudas es una de las
causas más importantes de morbimortalidad en las poblaciones desplazadas por
desastres. En algunos casos, representa
más del 50% de las muertes en las etapas
Habitualmente se describen tres tipos de
deshidratación, según la concentración
plasmática de sodio: isotónica, hipotónica
(hiponatremia) e hipertónica (hipernatremia). En la práctica, las dos primeras tienen características fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas similares, por lo que se
pueden agrupar en isohipotónicas. En este
caso, la pérdida neta de agua y electrólitos
es hipertónica (deshidratación hipotónica) o isotónica (deshidratación isotónica)
con respecto a la osmolaridad plasmática
normal. Estas pérdidas disminuyen en
forma significativa el volumen del líquido
extracelular (LEC), sin compromiso
importante del líquido intracelular (LIC).
En este tipo de deshidratación la mayor
parte de los signos son muy marcados y
se deben a la disminución del LEC.
CASO (cont.)
El niño es traído nuevamente al consultorio 24 horas después. Continuó con
deposiciones semilíquidas que ahora se han vuelto líquidas. Además, volvió a
vomitar los líquidos ofrecidos. La madre lo nota somnoliento y muy decaído.
Hace más de 8 horas que no orina. Al examen físico se observa enoftalmos
marcados, signo del pliegue >4 segundos, el llenado capilar es >5 segundos y la
piel está pálida y fría.
4 ¿Qué conducta debe adoptar en este momento?
SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN
La deshidratación hipertónica ocurre
cuando las pérdidas netas son hipotónicas
respecto de la osmolaridad plasmática normal. En este caso, para lograr equilibrio
osmolar entre los dos compartimientos, el
agua pasa desde el espacio intracelular al
espacio extracelular. Como el LEC está compensado y se ve menos afectado, los signos
de deshidratación son menos marcados. La
pérdida de LIC genera deshidratación intracelular asociada a manifestaciones clínicas
propias de este tipo de deshidratación.
Grado de deshidratación
El grado de deshidratación se determina
con la mayor precisión al calcular la pérdida de peso porcentual. Sin embargo,
pocas veces se conoce el peso del niño en
los días previos, por lo que es necesario
evaluar los signos clínicos. La Tabla 7
enumera los signos clínicos según los diferentes grados de deshidratación.
Si bien no es posible estimar con precisión el grado de deshidratación, a partir de
los signos clínicos que aparecen se puede
establecer el diagnóstico de deshidratación
leve (<5% de pérdida del agua corporal) o
grave (>10% de pérdida del agua corporal,
habitualmente acompañada de compromiso hemodinámico importante).
Se debe recordar que la disminución de
la turgencia de la piel (signo del pliegue
positivo) puede ser un signo engañoso, ya
que es posible que se lo encuentre en
niños desnutridos sin deshidratación. La
estrategia Atención Integrada a las
(AIEPI) clasifica la deshidratación y determina su tratamiento de acuerdo con los
signos clínicos (Tabla 8).
TABLA 7. Signos clínicos según el grado de deshidratación
SIGNO
LEVE
MODERADA
GRAVE
Enoftalmos
+/-
++/+++
+++++
Mucosas
Semihúmedas
Secas
Muy secas
Lágrimas
+
-
-
Fontanela
Normal
Deprimida
Deprimida
Piel, temperatura
y color
Pulso
Rosada o algo
pálida
Normal
Pálida y fría
Muy fría
Presión arterial
Normal
Frecuencia aumentada/
filiforme
Hipotensión grave/shock
Sensorio
Normal
Frecuencia aumentada/
algo débil
Hipotensión leve u
ortostática
Somnoliento
Llenado capilar
<2 seg
De 3 a 5 seg
>5 seg
Diuresis
Disminuida
Oliguria
Oligoanuria
Pliegue
Esbozo
Retraso = 2-5 seg
Retraso >5 seg
Coma / letárgico
199
La forma grave de
deshidratación (>10%
de pérdida del agua
corporal)
habitualmente se
acompaña de
compromiso
hemodinámico
importante.
La estrategia AIEPI
clasifica la
deshidratación y
determina su
tratamiento de
acuerdo con los signos
clínicos.
200
Deshidratación hipertónica
La deshidratación hipertónica tiene manifestaciones particulares relacionadas con
el proceso fisiológico subyacente que la
causa. Los factores de riesgo son la expo-
sición a clima muy caluroso o a un ambiente poco aireado con mucho abrigo (lo que
genera pérdidas importantes por transpiración con poco contenido de sodio), fiebre o la administración de líquidos con
TABLA 8. Clasificación de la deshidratación
Evaluar signos
Clasificar como
(ROJO)
Dos de los siguientes signos:
● Letargo/pérdida de la
conciencia
● Ojos hundidos
● Bebe mal o no puede beber
● Signo del pliegue: la piel
vuelve muy lentamente al
estado anterior
(ROJO)
Deshidratación grave
Tratar
●
●
●
(AMARILLO)
Dos de los signos siguientes:
● Intranquilo, irritable
● Ojos hundidos
● Bebe ávidamente, con sed
● Signo del pliegue: la piel
vuelve lentamente al estado
anterior
(AMARILLO)
Algún grado de
deshidratación
●
●
●
●
(VERDE)
No hay suficientes signos para
clasificar el caso como
deshidratación
(VERDE)
No hay
deshidratación
●
●
●
(ROJO)
Si el niño no encuadra en otra
clasificación grave, administrar
líquidos para la deshidratación
grave (plan C, pág. 24)
Si el niño encuadra en otra
clasificación grave, referir
urgentemente al hospital y que la
madre le administre sorbos de
solución de rehidratación oral en
el trayecto. Aconsejar a la madre
que continúe amamantando, si el
sensorio lo permite
Si en la zona se han detectado
casos de cólera, administrar un
antibiótico contra la enfermedad
(AMARILLO)
Si tiene algún grado de
deshidratación, administrar
líquidos y alimentos (plan B, pág.
23)
Si el niño encuadra en otra
clasificación grave, referir
urgentemente al hospital y que la
madre le administre sorbos de
solución de rehidratación oral en
el trayecto. Aconsejar a la madre
que continúe amamantando, si el
sensorio lo permite
Indicar a la madre cuándo debe
volver de inmediato
Si la diarrea continúa, controlar a
las 24-48 horas
(VERDE)
Dar alimentos y líquidos adecuados
para tratar la diarrea en la casa (plan
A, pág. 22)
Indicar a la madre cuándo debe
regresar de inmediato
Si la diarrea continúa, controlar a
los 5 días
contenido excesivo de sal. Los signos clínicos habituales (enoftalmos, pliegue,
hipotensión), a igual grado de deshidratación, son menos marcados que en la deshidratación isohipotónica. Existe tendencia
tardía al shock, ya que el líquido intravascular está relativamente protegido por la
salida de agua de las células. El paciente
suele estar muy irritable, aun con grados
de deshidratación altos, y bebe con
muchísima avidez. Pueden aparecer convulsiones y hemorragia intracraneana.
Desde el punto de vista terapéutico, si es
necesario tratar la deshidratación por vía
intravenosa (IV) por contraindicación o
fracaso de la TRO, se debe corregir la alteración hidroelectrolítica en 36-48 horas.
Esto es diferente en la deshidratación
hipotónica, en la que se puede lograr la
rehidratación por vía IV en algunas horas,
mediante soluciones polielectrolíticas.
Tratamiento
de la deshidratación
Terapia de rehidratación oral
La eficacia y la seguridad de la TRO han
sido comprobadas en todo el mundo. A
partir de 1964, cuando se identificó el sistema de cotransporte glucosa-sodio a
nivel de la mucosa intestinal se comenzaron a desarrollar diferentes soluciones
para el tratamiento oral de la deshidratación. En 1971, durante una epidemia de
cólera en Bangladesh, la TRO, administrada en lugar de la terapia IV, redujo la mortalidad por enfermedades diarreicas del
25% al 3%. En la mayoría de los pacientes
afectados por diarrea en un desastre, la
TRO resulta efectiva para prevenir y tratar la deshidratación asociada.
201
Base fisiológica de la TRO
En condiciones normales, el agua es absorbida a través de uniones estrechas entre
las células de la mucosa al ser arrastrada
por un gradiente de sodio que se mantiene por medio de dos mecanismos de
absorción de sodio en el ribete en cepillo,
uno activo y otro pasivo. El primero involucra el cotransporte activo de sodio junto
con monosacáridos, como la glucosa. El
segundo, la difusión pasiva de sodio-potasio. El sodio intracelular es expulsado al
espacio intercelular de manera activa por
acción de enzimas transportadoras dependientes de la ATPasa, lo que genera el gradiente de sodio entre ese espacio intercelular y la luz intestinal, permitiendo la difusión del agua (Figura 1).
En las enfermedades diarreicas, el
mecanismo pasivo de absorción de sodio
y cloruro se encuentra alterado, pero el
de absorción de glucosa se mantiene
intacto. Esto permite suficiente absorción
de agua y sodio para compensar pérdidas
muy importantes de agua, como las que se
observan en los casos de cólera. El gradiente osmótico generado en el espacio
intercelular mantiene la absorción de potasio y de bicarbonato. De este modo, se
corrige la acidosis metabólica que suele
acompañar a la deshidratación por diarrea, sin riesgo de sobrecorrección.
Ventajas de la TRO
La TRO tiene muchas más ventajas que la
hidratación parenteral (Cuadro 1). La
base de esta terapia es el aprovechamiento de los mecanismos fisiológicos de
absorción intestinal. Por lo tanto, no tiene
riesgo de complicaciones como sobrehi-
En la mayoría de los
pacientes afectados
por diarrea en un
desastre, la TRO
resulta efectiva para
prevenir y tratar la
deshidratación
asociada.
202
FIGURA 1. Mecanismos de absorción de agua en el intestino
Na+ CI- Na+ Glucosa
H2O
H2O
Pasivo
Activo
Uniones
estrechas
CIGlucosa
Na+
Activo a través
de enzimas
transportadoras
dependientes
de la ATPasa
H2O Na+
La TRO no tiene
riesgo de
complicaciones como
sobrehidratación y
exceso de corrección
de las alteraciones
electrolíticas y del
estado ácido-base,
asociadas con la
deshidratación por
diarrea.
dratación y exceso de corrección de las
alteraciones electrolíticas y del estado
ácido-base, asociadas con la deshidratación por diarrea. Así, cualquier niño deshidratado puede recibir TRO independientemente del tipo de deshidratación
que padezca. Además, habitualmente no
son necesarios exámenes complementarios en la evaluación previa.
En general, los niños que reciben TRO
recuperan su estado de hidratación normal
en no más de 4-6 horas, lo que permite
volver a alimentarlos en forma temprana
y así disminuir el riesgo de desnutrición
asociado con la enfermedad diarreica.
La TRO genera gastos mínimos, en relación con los de la hidratación parenteral.
Además, sus ingredientes básicos (sal,
agua y azúcar u otro componente con
almidón, como el arroz) por lo general se
consiguen en la comunidad, si no se cuenta con las sales premezcladas. Es sencilla y
puede ser administrada por agentes sanitarios entrenados. Además, la madre debe
participar, lo que aumenta el compromiso
de la familia con la salud del niño. Dado
que los recursos necesarios para aplicar la
TRO son mínimos, puede ser implementada en el sitio del desastre sin necesidad
de trasladar al niño a un centro hospitalario. Esto permite disminuir la demanda de
personal médico hospitalario y mantener
al niño en contacto estrecho con su familia (Cuadro 2). Por último, se elimina el
riesgo asociado a los procedimientos
invasivos como la hidratación parenteral,
en especial, las infecciones.
Composición de la solución
de rehidratación oral
La solución de rehidratación oral (SRO)
diseñada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) es la más utilizada. Esta solución tiene como característica fundamental
la relación equimolar entre el sodio y la
glucosa, lo que facilita la absorción de
ambas moléculas en el epitelio intestinal.
Contiene una fuente de bases (bicarbonato o citrato) y potasio (Cuadro 3).
Inicialmente se temía que las soluciones
con este contenido de sodio pudieran
generar hipernatremia, en especial en la
deshidratación hipertónica. Sin embargo,
se ha comprobado que esta solución es
efectiva y segura, independientemente de
la natremia del paciente.
La SRO de la OMS no disminuye la
duración ni la intensidad de la diarrea. Por
esta razón, se han investigado diversas
fórmulas alternativas con diferentes
modificaciones, como las que incluyen
aminoácidos como cotransportadores, las
soluciones a base de cereales cocidos,
generalmente arroz, y las soluciones a
base de glucosa con menor osmolaridad.
Las fórmulas con aminoácidos no han
mostrado beneficios importantes. Las
soluciones a base de arroz han mostrado
mayor eficacia en los pacientes con cólera. Además, se ha utilizado arroz en
muchas situaciones de manera rutinaria
debido a su disponibilidad.
CUADRO 2. Recursos
necesarios para la TRO
CUADRO 1. Ventajas de la TRO
●
●
●
●
●
●
●
●
Se basa en los mecanismos
fisiológicos normales
Realimentación temprana
Efectiva en el 90-95% de los
casos
Efectiva para cualquier tipo de
deshidratación
No requiere exámenes
complementarios
Bajo costo (económico y
social)
Accesibilidad
Sin complicaciones infecciosas,
metabólicas y electrolíticas
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Sobres con sales de
rehidratación oral
Agua potable
Refrigerador
Reloj
Papel y lápiz
Balanza
Recipientes (jarra, biberones,
vasos)
Sonda nasogástrica
Personal idóneo
203
La solución de
rehidratación oral
diseñada por la OMS
tiene como
característica
fundamental la relación
equimolar entre el
sodio y la glucosa, lo
que facilita la
absorción de ambas
moléculas en el
epitelio intestinal.
204
CUADRO 3. Composición de las sales de rehidratación de la OMS
NaCl: 3,5 g
KCl: 1,5 g
Na HCO3: 2,5 g*
Glucosa: 20 g/l
Agua: 1 litro
Na+
K+
HCO3
Dextrosa
90 mmol/l
20 mmol/l
30 mmol/l
111 mmol/l
*Actualmente, se ha remplazado el bicarbonato de sodio por citrato trisódico dihidrato (2,9 g, 10 mOsm/l) para mejorar la conservación.
La OMS ha
recomendado
recientemente la
fórmula hipoosmolar,
sobre todo para niños
con diarrea aguda no
causada por cólera.
Diversos estudios han mostrado que la
disminución de las concentraciones de
sodio y de glucosa para alcanzar una
osmolaridad total de 245 mOsm/l reduce
el volumen de las deposiciones y los
vómitos en los niños con diarrea aguda
no causada por cólera, sin disminuir en
forma significativa la eficacia en los
pacientes con cólera. Por esto, la OMS ha
recomendado recientemente la fórmula
hipoosmolar, sobre todo para niños con
diarrea aguda no causada por cólera.
En caso de que no se disponga de las
soluciones premezcladas, diversas soluciones de rehidratación se pueden preparar de manera extemporánea. La más
sencilla requiere arroz, agua y sal. Se hierven 100 g de arroz en un litro de agua
durante 10 minutos, hasta que el arroz
explote. Después se cuela el arroz y se
lo exprime hasta eliminar la mayor cantidad de agua. Al líquido obtenido se le
agrega agua hasta alcanzar un volumen
total de un litro y se le añade una pizca
de sal.
Sólo se debe utilizar agua potable para
preparar las soluciones. Cualquier otro
tipo de líquido (agua mineral, bebidas
cola) altera las concentraciones de los
distintos componentes de la solución, con
el consiguiente deterioro de su eficacia.
En lo posible, las soluciones preparadas se
deben mantener refrigeradas. Se debe
descartar la solución no utilizada después
de 24 h de preparada.
Contraindicaciones de la TRO
Las contraindicaciones de la TRO figuran en
el Cuadro 4. La presencia de otra patología grave, como sepsis o meningitis, también
es una contraindicación de la TRO. Los
antecedentes de vómitos o los vómitos
durante la administración de la TRO no son
CUADRO 4. Contraindicaciones
de la TRO
●
●
●
●
●
●
Shock
Menores de un mes
Íleo
Alteración significativa del
sensorio
Dificultad respiratoria grave
Distensión abdominal dolorosa
contraindicaciones. Sólo los vómitos incoercibles requieren hidratación parenteral.
El compromiso hemodinámico grave
requiere reposición inmediata de líquido
por vía IV. Sin embargo, si no se dispone
de los elementos para realizar esta intervención se debe administrar TRO hasta
que se pueda obtener una vía IV.
Antes de iniciar la TRO es importante
auscultar el abdomen para comprobar si
hay ruidos hidroaéreos y descartar algún
tipo de íleo relacionado con la enfermedad diarreica (hipocaliemia grave, intoxicación por antiespasmódicos).
Tratamiento de la
deshidratación por diarrea
según la estrategia AIEPI
La estrategia AIEPI incluye tres planes
para tratar la deshidratación en niños con
diarrea. El plan A se administra a los niños
con diarrea sin deshidratación o a los que
han sido rehidratados con éxito. El plan B
se administra a los niños con deshidratación leve o moderada, y el plan C, a los
que padecen deshidratación grave.
Organización de unidades
de TRO en situaciones de
desastre
En situaciones de desastre es importante
contar de inmediato con unidades de TRO,
ya que la rehidratación oportuna de los
pacientes con diarrea disminuye de manera significativa la morbimortalidad asociada
con esta patología. Los recursos necesarios son pocos y entrenar al personal auxiliar para aplicar la TRO según la estrategia
AIEPI es sencillo.
Los recursos necesarios para establecer una unidad de TRO son sobres de
SRO en cantidad suficiente, si es posible,
cantidades adecuadas de agua potable y el
resto del material mencionado antes.
El personal a cargo de la unidad debe
llevar un registro de los pacientes tratados y tener suficientes conocimientos
como para reconocer los casos de deshidratación grave, así como los que planteen la sospecha de cólera. El registro sirve
como documento de vigilancia epidemiológica y los datos obtenidos pueden ser
muy útiles para mejorar las intervenciones sanitarias en la situación de desastre.
205
206
PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA
Use este plan para enseñar a la madre a:
●
●
Continuar el tratamiento del episodio actual de diarrea en el hogar.
Iniciar el tratamiento temprano en futuros episodios de diarrea.
Explicar las tres reglas para tratar la diarrea en casa:
1. Administrar más líquidos que lo habitual para prevenir deshidratación:
● Usar líquidos caseros, como un cocimiento de cereal. Si esto no es posible, dar agua mientras se
prepara una solución adecuada o SRO después de cada evacuación.
● Administrar tanto líquido como el paciente pueda tomar.
● Continuar administrando líquidos hasta que la diarrea pare.
2. Dar alimentos suficientes para prevenir la desnutrición:
● Continuar con la lactancia materna.
● Si el niño no mama, continuar con la leche habitual. En menores de 6 meses que no reciben
alimentos sólidos, dar leche con mayor frecuencia en la cantidad que tolere.
● En mayores de 6 meses que reciben alimentos sólidos:
- Brindar cereales, fideos o papa, mezclados con leguminosas, verduras y carne o pollo. Agregar una
o dos cucharaditas de aceite vegetal.
- Dar jugos de frutas frescas, agua de coco o banana pisada para proveer potasio.
- Brindar alimentos frescos recién preparados en puré o molidos.
- Estimular al paciente para que coma, ofreciéndole seis comidas al día. Después de que la diarrea
pare, administrar una comida extra todos los días durante dos semanas hasta que el niño alcance
el peso adecuado.
3. Llevar al paciente a una consulta con el trabajador de salud, si no parece mejorar después de tres días o si
presenta cualquiera de los siguientes signos:
● Muchas deposiciones líquidas
● Fiebre
● Come o bebe poco
● Sed intensa
● Vómitos reiterados
● Sangre en las heces
Los niños deben recibir SRO en la casa si:
● Han estado en plan B o C de tratamiento
● No pueden volver a una consulta con el trabajador de la salud
Mostrar a la madre qué cantidad de SRO debe administrar:
Si el niño va a recibir SRO en el hogar, mostrar a la madre cómo administrarla después de cada deposición y proporcionarle suficientes sobres de SRO para dos días:
EDAD
SRO DESPUÉS DE
CADA DEPOSICIÓN
SOBRES DE SRO
<2 años
50-100 ml
1 sobre por día
2-10 años
100-200 ml
2 sobres por día
>10 años
Todo lo que desee
4 sobres por día
Mostrar a la madre cómo preparar la SRO:
●
●
●
●
Administrar a cucharaditas de manera continua si es menor de 1 año.
Administrar sorbos frecuentemente de una taza, si el paciente es mayor.
Si el paciente vomita, esperar 10 minutos. Luego, administrar la SRO más despacio (e.g., una
cucharadita cada 2 minutos).
Si la diarrea continúa después de dos días, indicar a la madre que administre otros líquidos,
como se explicó anteriormente, o que regrese por más sobres de SRO.
PLANB.B:TRATAR
LADESHIDRATACIÓN
DESHIDRATACIÓN
PLAN
TRATAR LA
Cantidad aproximada de SRO para las primeras 4 horas:
PESO
(kg)
VOLUMEN
(50-100
ml/kg)
3
150-300
5
250-500
8
400-800
10
500-1000
15
750-1500
18
900-1800
25
1250-2500
30
1500-3000
40
2000-4000
60
3000-6000
Se calcula multiplicando el peso en kg por 50-100 ml según la intensidad de la
deshidratación. Los pacientes extremadamente deshidratados sin shock pueden
recibir hasta 150 ml/kg:
● Si el paciente desea más SRO que lo indicado, administrarle más.
● Continuar con la lactancia materna.
● Si no conoce el peso, administrar solución de manera continua hasta
que el paciente no desee más.
Observar al paciente con cuidado y ayudar a administrar la SRO
● Mostrar cuánta SRO se debe administrar.
● Mostrar cómo administrarla:
<1 año: una cucharadita continuamente
>1 año: sorbos frecuentes de un vaso
● Controlar que la SRO se administre bien.
● Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora.
Si el paciente vomita, esperar 10 minutos e iniciar más despacio (e.g., una
cucharada cada 2 minutos). Luego, administrar SRO en forma continua. En caso
de que los vómitos persistan, administrar la solución por sonda nasogástrica.
Después de 4 horas, revaluar al paciente. Luego, seleccionar el plan A, B o C para
continuar el tratamiento:
● Si no hay signos de deshidratación, pasar al plan A.
● Si los signos clínicos indican que el paciente continúa deshidratado, repetir el plan B
por 2 horas y reevaluar.
● Si los signos clínicos indican que la deshidratación es grave, cambiar al plan C.
Si la madre debe irse antes de completar el tratamiento:
Iniciar la rehidratación y evaluar al paciente con frecuencia. Si después de 2 horas el niño responde bien
a la SRO, no vomita y muestra señales de recuperación, indicar al paciente o a su responsable:
● Cómo continuar el tratamiento en la casa para completar la terapia de 4 horas.
● Administrar suficientes sobres de SRO para completar la rehidratación y para dos días más,
según el plan A.
● Mostrar cómo preparar la SRO.
Explicar las tres reglas del plan A para tratar al niño en casa:
● Administrar SRO u otros líquidos en forma continua hasta que la diarrea pare.
● Alimentar al paciente.
● Consultar otra vez, si es necesario.
Se considera fracaso de la TRO si a las 6 horas el niño no ha recuperado la normohidratación. En
ese caso, se debe pasar a la hidratación parenteral.
207
208
PLAN C:TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE
●
Seguir las flechas: si la respuesta es afirmativa, ir hacia la
derecha; si la respuesta es negativa, ir hacia abajo.
¿Puede aplicar de
inmediato una solución
de líquido por vía IV?
SÍ
Comenzar a administrar líquidos de inmediato por vía
IV. Si el niño puede beber, darle SRO por vía oral
mientras se instala el goteo IV. Dar 100 ml/kg de
solución polielectrolítica (fórmula OMS) o, si no la
hubiere, administrar solución salina normal dividida de
la siguiente forma:
Edad
Lactantes
(<12 meses)
Solución fisiológica,
inicialmente 30 ml/kg en
Después, 70 ml/kg en
1 hora
5 horas
Niños pequeños
30 minutos
(de 12 meses a 4 años)
●
NO
●
●
¿Hay un lugar cerca (a
unos 30 minutos) donde
se pueda administrar
tratamiento por vía IV?
●
SÍ
●
2 horas y media
Evaluar al niño cada media hora. Si la
deshidratación no mejora, aumentar la velocidad
del goteo IV.
Administrar también SRO (aprox. 5 ml/kg/h)
apenas el niño pueda beber.
Al cabo de 3 horas, evaluar al paciente y
seleccionar el plan adecuado (A, B o C) para
continuar el tratamiento.
Referir URGENTEMENTE al hospital para que
reciba el tratamiento por vía IV.
Si el niño puede beber, entregar SRO a la madre
y mostrarle cómo administrarla a sorbos
durante el trayecto.
NO
SÍ
¿Le enseñaron a usar
una sonda nasogástrica
para la rehidratación?
●
NO
●
Iniciar la rehidratación con SRO por sonda
nasogástrica o por la boca: administrar 20
ml/kg por hora.
Referir URGENTEMENTE al hospital.
SÍ
¿El niño puede beber?
NO
Referir
URGENTEMENTE al
hospital para un
tratamiento por vía IV
NOTA:
Si es posible, observar al niño por lo menos durante 6
horas después de la rehidratación a fin de cerciorarse de
que la madre pueda mantener al niño normohidratado.
Debe administrar la SRO y alimentarlo.
RESUMEN
La enfermedad diarreica y su complicación más frecuente, la deshidratación, son las
principales causas de morbimortalidad en las poblaciones afectadas por desastres.
Los diferentes tipos de diarrea son causados por distintos patógenos y ciertas
características clínicas permiten sospechar el agente causal y así determinar la conducta terapéutica inicial.
Administrar SRO y mantener la alimentación habitual (en especial, la alimentación a pecho) ha disminuido notablemente la morbimortalidad asociada con las
enfermedades diarreicas y la deshidratación. La TRO tiene notables ventajas sobre
la hidratación parenteral y es la conducta ideal en situaciones de desastre con grandes poblaciones desplazadas.
La estrategia AIEPI es una herramienta fundamental de atención primaria en
situaciones de desastre porque utiliza de forma adecuada los recursos disponibles
para ofrecer un tratamiento seguro y efectivo.
Black RE. Persistent Diarrhea in Children in Developing Countries. Pediatr Infect Dis J 1993:12:751-761.
Fontaine O. Acute Diarrhea Pediatric Decision Making. 4a edición. Filadelfia; Mosby, 2003.
Organización Mundial de la Salud. The Management of Bloody Diarrhea in Young Children. Documento WHO/CDD/94.9
Ginebra, 1994.
209
210
1-3. De acuerdo con la frecuencia y las características de las deposiciones, el lactante
padece una diarrea aguda. No presenta heces sanguinolentas, por lo que el agente causal más probable es Rotavirus o E. coli. En ambos casos, el cuadro es habitualmente autolimitado y no requiere tratamiento antibiótico. Como el niño no está deshidratado, se
le debe indicar a la madre que administre SRO con cada deposición diarreica, además
de líquidos abundantes, y que continúe con la alimentación a pecho y el resto de los alimentos que suele recibir el niño. Es importante investigar si existen convivientes con
cuadros similares, lo que podría determinar un brote epidémico. Si hay adultos con diarrea acuosa importante y deshidratación, se debe sospechar infección por V. cholera.
Mantener la alimentación a pecho es importante para disminuir posibles episodios
diarreicos reiterados. También se deben extremar las medidas higiénicas, proveer agua
segura y asegurar que las excretas se eliminen en forma adecuada.
4. El niño muestra más de dos signos que indican la clasificación de deshidratación grave
de acuerdo con la estrategia AIEPI. No se observan otros signos de enfermedad grave, pero
manifiesta signos compatibles con compromiso hemodinámico grave (shock). Se debe iniciar de manera inmediata el tratamiento para la deshidratación grave (plan C de la estrategia AIEPI). Una vez lograda la rehidratación se pasa al plan de mantenimiento (plan A) y
el niño debe ser controlado en 24 horas. Dado que no hay antecedentes de cólera en la
población, tampoco está indicado el tratamiento antibiótico en este momento.
SECCIÓN I: ENFERMEDADES DIARREICAS
1. ¿Qué elementos clínicos distinguen los distintos tipos de diarrea y cuáles
son los agentes etiológicos más frecuentes de cada uno?
2. ¿Cuáles son los componentes fundamentales del tratamiento de la diarrea?
3. ¿Qué importancia tiene la alimentación en el tratamiento de la diarrea?
4. ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento de la estrategia AIEPI para
la diarrea sin sangre y para la disentería?
5. ¿Qué tratamiento está indicado para los distintos agentes etiológicos de la
diarrea con sangre?
6. ¿Cuáles son las causas de la diarrea persistente y cómo debe ser tratada?
7. ¿Qué características tiene el cólera epidémico y cuál es la conducta frente a
un brote de esta enfermedad en situaciones de desastre?
SECCIÓN II - DIARREA EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES
1. ¿Cómo se debe tratar la diarrea en el lactante de 0 a 2 meses?
2. ¿Cuál es la conducta para tratar la diarrea persistente en este grupo?
3. ¿Cuál es la conducta para tratar la diarrea con sangre en este grupo?
SECCIÓN III - DESHIDRATACIÓN
1. ¿Qué características fisiopatológicas y clínicas distinguen la deshidratación
isohipotónica de la hipertónica?
2. ¿Cuáles son las bases fisiológicas de la TRO?
3. ¿Cómo se administra la TRO y cuáles son los recursos necesarios para su
implementación?
4. ¿Qué ventajas y contraindicaciones tiene la TRO?
5. ¿Qué elementos utiliza la estrategia AIEPI para clasificar a los niños con deshidratación y decidir su tratamiento?
6. ¿Cuál es la conducta adecuada para los niños con deshidratación grave?
211
213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp
29/7/09
11:19
Página 213
7
M
D U L O
7
del recién nacido
William J. Keenan | Enrique Udaeta | Mariana López
29/7/09
11:19
Página 214
29/7/09
11:19
Página 215
7
del recién nacido
Dr. Enrique Udaeta
Dra. Mariana López
INTRODUCCIÓN
La asfixia perinatal causa alrededor de un millón de muertes cada año y, en América
Latina, aproximadamente el 12% de los recién nacidos padece algún grado de asfixia
neonatal. Es la principal causa de muerte perinatal y neonatal, y se asocia con una incidencia muy alta de secuelas neurológicas irreversibles. La reanimación inmediata y
calificada puede prevenir muchas muertes y disminuir la discapacidad de los supervivientes. En circunstancias normales, cerca de uno de cada diez recién nacidos requerirá alguna maniobra de reanimación. En períodos de estrés social y ambiental, esta
proporción es más elevada.
Los principios ABC de la reanimación son los mismos para todos los grupos etarios. Debe mantenerse la vía aérea (airway) permeable. La respiración (breathing) debe
ser adecuada, ya sea espontánea o asistida, y debe tener lugar la circulación (circulation) de la sangre oxigenada.
En el neonato, también es muy frecuente la ictericia, y, dado que puede estar asociada con patologías significativas, en este módulo se analizará la conducta frente a ella.
29/7/09
11:19
Página 216
29/7/09
11:19
Página 217
SECCI N I /PARTO Y ATENCIÓN
NEONATAL INMEDIATA
PARTO Y ATENCI N NEONATAL
INMEDIATA
OBJETIVOS
●
Enumerar los elementos necesarios
para efectuar con éxito la reanimación
neonatal, como la preparación previa, la
identificación de los factores de riesgo
reconocibles asociados con la necesidad
de reanimación neonatal y el
equipamiento necesario.
●
Identificar al recién nacido (RN) que
está realizando una transición normal
inmediatamente después del
nacimiento.
●
Reconocer al RN que requiere
reanimación.
●
Describir y aplicar la terapéutica eficaz
en la reanimación neonatal.
Previsión, reconocimiento
y tratamiento
La previsión y la preparación para la reanimación, el reconocimiento de la necesidad de practicarla y el tratamiento efi-
ciente y adecuado facilitan el éxito de la
reanimación.
Se debe realizar una evaluación obstétrica a toda embarazada con fiebre u otra
enfermedad, o que se encuentra en trabajo de parto o con rotura de membranas.
Es conveniente derivar a las pacientes a un
centro de atención materno-infantil especializado siempre que sea posible y adecuado. Toda embarazada con una prueba
positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debe recibir tratamiento antirretroviral, según corresponda.
Previsión
Es probable que toda situación de desastre involucre a embarazadas y a sus recién
nacidos (RN). Dado que más del 10% de
los RN requerirá reanimación, planificar
con anticipación es fundamental para que
esta intervención sea exitosa.
CASO 1
Usted está brindando atención en un refugio de personas desplazadas tras un
terremoto. Concurre al servicio de atención médica una joven de 15 años, en
trabajo de parto, con rotura espontánea de membranas 2 horas antes. El líquido
amniótico es claro. El único control prenatal que realizó la paciente fue a los
cinco meses de embarazo. Según la fecha de la última menstruación, el embarazo
es de 39 semanas. En la evaluación inmediata, usted encuentra que la paciente
está hipertensa. Además, detecta bradicardia fetal por auscultación.
●
●
¿Qué factores de riesgo tiene esta paciente?
¿Qué elementos son indispensables para brindar una atención
neonatal adecuada?
218
29/7/09
11:19
Página 218
SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA
¿Qué personal debe estar disponible?
Si es posible, se debe notificar al personal
con pericia en reanimación neonatal. Al
menos una persona que sea capaz de iniciar la reanimación debe estar presente en
cada nacimiento e inmediatamente disponible para el neonato. Otras personas que
podrían actuar como parte del equipo de
reanimación también deben estar disponibles cuando sea necesario. Inmediatamente
antes del parto es fundamental volver a
verificar el equipamiento y revisar las funciones del personal.
¿Qué entidades maternas, fetales y neonatales podrían indicar mayor riesgo
de depresión neonatal?
Dado que no siempre se puede predecir
la necesidad de reanimación, se debe
tener en cuenta que puede ser necesario
realizarla en forma inmediata después de
cualquier nacimiento. Sin embargo, algunas
entidades asociadas con la necesidad de
reanimación se pueden reconocer con
antelación. En el Cuadro 1 se muestran
algunas de estas entidades. La evaluación
cuidadosa de los factores de riesgo permite identificar a más del 50% de los RN
que requerirán reanimación neonatal.
Si se identifican factores de alto riesgo
de manera prospectiva, se debe trasladar
a la madre y al neonato a centros con
mayores recursos de atención. Es necesario mantener a la madre y al bebé juntos,
en especial si es necesario el traslado. La
estrategia de Atención Integrada de las
(AIEPI) de la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) incluye la eva-
CUADRO 1. Factores de riesgo
asociados con posible necesidad
de reanimación neonatal
Antes del parto
● Diabetes materna
● Hipertensión materna
● Anemia o isoinmunización
● Muerte fetal o neonatal previa
● Embarazo postérmino
● Embarazo múltiple
● Poli- u oligohidramnios
● Rotura prematura de
membranas
● Infección materna
● Consumo materno de
fármacos o drogas
● Cualquier otra enfermedad
materna
● Actividad fetal disminuida
● Malformaciones fetales
conocidas
● Falta de atención prenatal
● Edad materna <19 o >35 años
Durante el parto
● Parto antes de haber
completado 8 meses de
embarazo
● Parto rápido
● Cesárea de emergencia o
parto con fórceps
● Rotura de membranas
prolongada
● Sufrimiento fetal (alteraciones
en el ritmo cardíaco fetal)
● Hemorragia vaginal importante
● Desprendimiento prematuro
de placenta
● Parto prolongado
● Líquido amniótico meconial
● Prolapso del cordón
● Bajo peso al nacer previsto
● Alto peso al nacer previsto
29/7/09
11:19
Página 219
luación y la clasificación de los embarazos para determinar el grado de riesgo
y el tratamiento adecuado (Tabla 1).
Identificar los factores de alto riesgo
también puede facilitar la comunicación
con la familia y la movilización oportuna
del personal de reanimación y de atención materna que probablemente será
necesario.
¿Qué equipamiento debe estar disponible?
Se recomienda que estén disponibles
equipos estériles para partos. El Cuadro
2 muestra un ejemplo del contenido de
un equipo para partos.
También se debe contar con una bolsamáscara de tamaño neonatal u otro dispositivo capaz de proveer presión positiva
controlada con máscaras faciales de tamaño adecuado. El uso de tubos endotraqueales, laringoscopios, equipos para administración intravenosa (IV) y medicaciones
está determinado por la disponibilidad de
insumos y personal capacitado para utilizarlos. Para más detalles, se debe consultar
una fuente de información más específica
como el “Manual de reanimación neonatal”
de la Academia Americana de Pediatría
(American Academy of Pediatrics, AAP) y
de la American Heart Association (AHA).
¿Cuáles son los procedimientos adecuados
para la atención inmediata post-parto?
Es fundamental respetar las precauciones
universales de esterilidad y el personal debe
utilizar guantes en todos los casos posibles.
Se debe pinzar o ligar el cordón umbilical con hilo estéril en dos lugares. Cortar
el cordón entre los sitios ligados con una
hoja de bisturí o tijeras estériles y evitar la
219
CUADRO 2. Ejemplo de equipo
para parto
Antes del parto
● Cordones o broches para
ligadura del cordón umbilical
● Máquina de afeitar o tijeras
afiladas
● Material para la higiene de
manos - solución para higiene
de las manos a base de alcohol
o barra de jabón
● Ropa limpia para secar y
envolver al neonato
contaminación. En algunos RN puede ser
útil un retraso breve entre el nacimiento
y la ligadura del cordón. Algunos recomiendan que, si el tiempo lo permite, el
cordón sea pinzado sólo después de
haber cesado la pulsación visible.
Es importante realizar los procedimientos adecuados de identificación del RN
(impresión de la planta del pie en formulario con la huella digital de la madre y
colocación de pulsera de identificación, si
está disponible). Este aspecto es particularmente importante en situaciones de
desorden administrativo, como desastres.
Se debe proporcionar al niño un ambiente tan templado como sea posible. Es fundamental secar al RN de inmediato. Si se
lo deja húmedo, es probable que se produzca una lesión por frío. Se ha comprobado ampliamente que el contacto temprano piel con piel con la madre es eficaz
y deseable. Por lo tanto, se aconseja
poner al bebé sano al pecho inmediatamente después del parto. Aunque el RN
Es fundamental
secar al recién nacido
de inmediato.
El contacto temprano
piel con piel con la
madre es eficaz y
deseable. Por lo tanto,
se aconseja poner al
bebé sano al pecho
inmediatamente
después del parto.
220
29/7/09
11:19
Página 220
TABLA 1. Cuadro de clasificación para evaluar y determinar riesgo en el embarazo
EVALUAR
(ROJO)
• Trabajo de parto en curso <37 semanas
• Embarazo >41 semanas
• Disminución o ausencia de movimientos fetales
• Enfermedad sistémica grave
• Infección urinaria con fiebre
• Diabetes no controlada
• Hemorragia vaginal
• Ruptura prematura de membranas (RPM) >12 horas
• Hipertensión no controlada y/o convulsiones, visión borrosa,
pérdida de conciencia o cefalea intensa
• Cambios en la frecuencia cardíaca fetal (FCF)
• Palidez palmar intensa y/o hemoglobina (Hb) <7 mg/dl
• Hinchazón en cara, manos y piernas
(AMARILLO)
• Menor de 19 años o mayor de 35 años
• Primigesta o gran multípara
• Sin control prenatal
• Período entre embarazos <2 años
• Altura uterina sin correlación con edad gestacional
• Cesárea anterior
• Antecedentes de hijos prematuros, de bajo peso y/o
malformados
• Antecedentes de abortos habituales, muerte fetal o neonatal
temprana
• Enfermedad sistémica controlada
• Infección urinaria sin fiebre
• Diabetes controlada
• Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl
• Flujo vaginal
• Ingesta de fármacos teratógenos
• Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción
• Hipertensión controlada
• Aumento inadecuado de peso
• Presentación anormal
• Embarazo múltiple
• Madre Rh negativa
• VDRL,VIH o hepatitis B positivos
(VERDE)
• Embarazo sin riesgo inmediato o alto riesgo
CLASIFICAR
(ROJO)
Embarazo
con riesgo
inminente
(AMARILLO)
Embarazo de
alto riesgo
(VERDE)
Embarazo de
bajo riesgo
TRATAMIENTO
(ROJO)
• Referir a la madre urgentemente al hospital de
mayor complejidad, acostada del lado izquierdo
• Prevenir hipotensión
• Tratar hipertensión
• En caso de trabajo de parto prematuro, inhibir
contracciones y administrar corticoides
• En caso de RPM y fiebre, administrar la primera
dosis de un antibiótico adecuado
• Si es posible, administrar oxígeno
(AMARILLO)
• Referir para consulta con especialista
• En caso de embarazo múltiple referir antes de
las 30 semanas de gestación
• En caso de VDRL positivo, iniciar tratamiento
con penicilina benzatínica
• Recomendar a la madre que continúe con el
tratamiento instituido
• Administrar toxoide tetánico
• Asesorar sobre VIH-SIDA y enfermedades de
transmisión sexual (ETS)
• Programar la siguiente consulta
• Aconsejar sobre nutrición, cuidados del
embarazo y lactancia materna
• Enseñar signos de peligro
• Planificar con la familia referencia antes del
parto de acuerdo a los factores de riesgo y a la
capacidad de resolución
(VERDE)
• Planificar con la familia el parto en el
establecimiento de salud
• Controlar hasta concluir el embarazo
• Aconsejar sobre nutrición, cuidados del
embarazo, puerperio, lactancia materna y
vacunas en el niño(a)
• Asesorar sobre VIH-SIDA-ETS
• Recomendar a la madre que continúe con el
tratamiento instituido
• Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas
• Iniciar o completar esquemas de toxoide
tetánico
Adaptado de: Integrated Management of Chilhood Illness (IMCI). Model chapter for textbooks. PAHO/WHO. Washington, DC; 2004.
29/7/09
11:19
Página 221
requiera reanimación, se lo debe mostrar
al menos por unos segundos a la madre.
Reconocimiento
Para determinar la necesidad de reanimación se deben contestar tres interrogantes fundamentales acerca de todo RN:
● ¿Es un embarazo de término? Existen diversos factores que hacen que el RN pretérmino tenga mayor probabilidad de
requerir intervenciones. Además, en
caso de necesitar reanimación se deben
considerar las características anatómicas y fisiológicas del neonato pretérmino que lo distinguen de los nacidos a
término: los pulmones suelen ser deficientes en surfactante y, por lo tanto, la
ventilación es más difícil; la piel es más
delgada y permeable, con mayor superficie y menor tejido graso subcutáneo,
lo que aumenta la pérdida de calor; tienen más probabilidades de padecer una
infección y los capilares cerebrales
(matriz germinal) son más frágiles, lo
que aumenta la probabilidad de hemorragia durante situaciones de estrés.
● ¿El bebé respira o llora? La ausencia de
esfuerzo respiratorio (apnea) o los
esfuerzos inadecuados (respiración boqueante; movimientos inspiratorios
superficiales e inefectivos) son las principales razones para iniciar la reanimación.
● ¿Tiene buen tono muscular? El tono muscular deficiente puede indicar hipoxemia.
Se debe recordar que, por lo general, los
RN prematuros tienen menor tono muscular que los nacidos a término.
Si el niño nace a término, muestra buen
esfuerzo respiratorio y tono muscular, se
lo puede secar y colocar sobre la madre
para mayor protección térmica; también
es posible comenzar el amamantamiento,
bajo observación continua.
Tratamiento de la reanimación
Los pasos iniciales de la secuencia de reanimación neonatal para el bebé con riesgos identificados (pretérmino, ausencia o
deficiencia de esfuerzo respiratorio, tono
muscular deficiente) son la protección
térmica, la colocación adecuada del neonato y la estimulación breve. En todo
momento se debe prestar atención a la
higiene de las manos del personal y proteger al bebé de la contaminación.
● Protección térmica. Se debe secar rápidamente al bebé a fin de disminuir la evaporación. Se puede utilizar un calefactor
radiante, si está disponible. En caso de que
se utilice un dispositivo para el calentamiento es importante evitar la hipertermia.
Si se requieren maniobras de reanimación,
es eficaz envolver al RN en un plástico
transparente para alimentos. Esto reduce la
lesión por frío y a la vez permite manipular
al niño. Se debe cubrir la cabeza del neonato con una gorra. Para proteger del frío al
neonato enfermo que requiere traslado se
lo puede colocar dentro de una bolsa plástica con la cabeza saliendo a través de un
corte en la bolsa. Se debe evitar el uso de
almohadillas calentadoras, botellas de agua
caliente o guantes de cirugía llenos con
agua caliente que pueden causar quemaduras extensas.
● Posición. Las vías aéreas de un bebé hipotónico son vulnerables a la obstrucción
con la flexión o la extensión del cuello. Es
importante colocar al niño sobre la espalda o el costado con la cabeza levemente
221
Para determinar la
necesidad de
reanimación ante cada
RN se debe contestar
tres interrogantes
fundamentales:
¿Es un embarazo de
término?
¿El bebé respira o
llora?
¿Tiene buen tono
muscular?
222
29/7/09
11:19
Página 222
extendida en la posición de “olfateo”.
Puede ser útil colocar un pequeño rollo
de ropa debajo de los hombros para mantener la posición de la cabeza (Figura 1).
● Despeje de la vía aérea. El moco puede
obstruir las vías aéreas. Se deben eliminar
las secreciones mediante la limpieza de la
nariz y la boca con una tela o un dispositivo de succión. Aspirar la boca antes que la
nariz (Figura 2). La aspiración debe ser
suave y no muy profunda. Si el procedimiento es muy enérgico o el dispositivo
de aspiración alcanza la pared posterior de
la faringe, puede provocar apnea y bradicardia por estimulación vagal. El meconio
en el líquido amniótico puede ser un signo
de sufrimiento fetal. No se ha demostrado
que la aspiración faríngea durante el parto
disminuya la incidencia del síndrome de
aspiración meconial. En los casos en los
que se observa líquido amniótico teñido
con meconio y el neonato no está inmediatamente vigoroso (“vigoroso” definido
como llanto enérgico, buen tono muscular
y frecuencia cardíaca [FC] >100 latidos
por minuto), se debe considerar la aspiración traqueal. Para este paso se requieren
personal capacitado para realizar intubación traqueal neonatal y equipamiento
adecuado.
● Estimulación. El estrés por el frío en el
momento del parto, el secado y la aspiración generan una estimulación importante, que suele ser suficiente para el RN
sano. Si se requiere otra estimulación, dar
al RN unas palmadas o golpecitos suaves
en las plantas de los pies o frotarle suavemente la espalda puede estimular el
esfuerzo respiratorio y la respiración
continua durante el período de transición
temprano.
La estimulación vigorosa o prolongada
puede dañar al bebé y no es parte de la
reanimación adecuada. La Tabla 2 muestra algunas formas de estimulación inadecuadas y sus posibles consecuencias.
FIGURA 1. Posiciones correcta e incorrectas de la cabeza para la reanimación
Correcta
Incorrecta
Incorrecta
(hiperextensión)
Adaptado de: AAP/AHA. Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. 2006.
(flexión)
29/7/09
11:19
Página 223
Si está disponible, ¿cuándo se indica la
administración de suplemento de oxígeno?
Varios estudios han demostrado que en la
mayoría de los casos de reanimación neonatal que requieren ventilación con presión positiva, el aire ambiental es tan eficaz
como el oxígeno al 100%. Los datos también indican que en los neonatos con evolución normal es bastante frecuente la cianosis breve y transitoria. El oxígeno en la
reanimación neonatal es discutido entre
los médicos expertos, pero para la mayor
parte de los propósitos el aire ambiental
(oxígeno al 21%) es al menos tan seguro y
FIGURA 2. Aspiración de la boca y
de la nariz
Boca primero
Luego nariz
Adaptado de: Kattwinkel J (ed.). Manual de Reanimación Neonatal.
5ta. edición. AAP/AHA. 2006.
eficaz como el oxígeno al 100%. Si está disponible, se debe considerar la administración de suplementos de oxígeno cuando
existe cianosis prolongada.
La actualización 2006 del Programa de
Reanimación Neonatal de la AAP incluye
las siguientes recomendaciones respecto a la administración de oxígeno en la
reanimación:
● Evitar la administración excesiva de oxígeno
● Administrar oxígeno a flujo libre a los
neonatos que respiran espontáneamente pero permanecen cianóticos
TABLA 2. Maniobras de estimulación
inadecuadas
MANIOBRA
CONSECUENCIA
Palmadas en la espalda
Contusiones
Exprimir la parrilla
costal
Fractura, neumotórax,
dificultad respiratoria
grave, muerte
Forzar los miembros
inferiores sobre el
abdomen
Rotura de hígado
o bazo
Dilatación del
esfínter anal
Rasgadura del
esfínter
Compresas frías o
calientes, o bañar al
neonato
Hipertermia,
hipotermia,
quemaduras
Sacudir al neonato
Hemorragia o daño
cerebral
Adaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. OPS. Washington, DC 2004.
223
29/7/09
11:19
Página 224
224
La reanimación puede comenzar con
oxígeno <100% o aire ambiental
● Si se utiliza aire ambiental y no hay
mejorías en 90 segundos, se debe administrar oxígeno (si está disponible)
● Si no se dispone de oxígeno, continuar
la ventilación con aire ambiental
● En caso de que el RN requiera ventilación con presión positiva, administrar
oxígeno al 100%, excepto en prematuros
● Se estimula la utilización de mezclador
de oxígeno y oximetría de pulso (especialmente en partos programados de
neonatos <32 semanas de gestación)
●
El esfuerzo respiratorio
deficiente, manifestado
por apnea o
respiración boqueante
(esfuerzos inspiratorios
intermitentes,
profundos,
espasmódicos y lentos),
es la indicación
principal para
comenzar la
reanimación neonatal, y
la ventilación resulta el
paso esencial para que
ésta sea exitosa.
El objetivo de la
ventilación con presión
positiva es la insuflación
de los pulmones con
una inspiración
adecuada.
Estos pasos iniciales y las posibles intervenciones posteriores se resumen en el
algoritmo que muestra la Figura 3. A
continuación se analizan otros pasos para
la reanimación.
Otras maniobras de
reanimación neonatal
Evaluación para determinar la
necesidad de otras intervenciones
de reanimación
Cuando se completan los pasos iniciales
(protección térmica, despeje de la vía
aérea y estimulación), se evalúan la respiración, la FC y el color. Si alguno de
estos parámetros es anormal, se deben
iniciar las siguientes maniobras de reanimación.
Respiración
Debe haber movimientos respiratorios
adecuados, lo que se determina a partir
del movimiento torácico y la frecuencia
de las respiraciones.
Frecuencia cardíaca
La FC normal es mayor de 100 latidos por
minuto. En este momento, lo más fácil es
palpar el pulso en la base del cordón
umbilical. También se pueden auscultar los
latidos cardíacos con un estetoscopio en
el hemitórax izquierdo.
Color
El bebé debe alcanzar un color rosado en el
tronco y las mucosas. Si en estas regiones
persiste la cianosis, el niño está hipoxémico.
Ventilación
El esfuerzo respiratorio deficiente, manifestado por apnea o respiración boqueante
(esfuerzos inspiratorios profundos, intermitentes, lentos y espasmódicos), es la indicación principal para comenzar la reanimación neonatal, y la ventilación resulta el
paso esencial para que ésta sea exitosa. Si el
RN no establece con rapidez la respiración
espontánea eficaz, se debe administrar de
inmediato ventilación con presión positiva.
¿Cuáles son las indicaciones para la
ventilación con presión positiva?
● Apnea
● FC baja (<100 latidos por minuto)
● Respiración boqueante
¿Cuáles son los elementos que
permiten la ventilación con presión
positiva?
El objetivo de la ventilación con presión
positiva es la insuflación de los pulmones
con una inspiración adecuada. Las inspiraciones demasiado pequeñas serán ineficaces para los niños más necesitados, y las
inspiraciones demasiado grandes pueden
29/7/09
11:19
Página 225
lesionar el pulmón. La eficacia de la ventilación se puede evaluar a partir de los
parámetros que muestra el Cuadro 3.
Se han empleado muchas clases de dispositivos para proporcionar ventilación
con presión positiva en la reanimación
neonatal. Entre ellos se encuentran las
bolsas para anestesia, las bolsas autoinflables, los dispositivos con pieza en T, las
máscaras con válvulas unidireccionales y
las máscaras laríngeas. Independientemente
del dispositivo utilizado, lo fundamental es
la pericia de quien realiza la ventilación.
Los posibles encargados de la reanimación deben revisar los dispositivos disponibles, practicar reanimaciones simuladas,
verificar el funcionamiento de todos los
mecanismos de seguridad, de las válvulas y
de las bolsas, y comprobar el ajuste deseado para cada conexión.
La Figura 4 muestra el empleo de un
tipo de bolsa autoinflable con máscara. La
cabeza está ligeramente extendida. La máscara cubre la boca y la nariz. Los dedos de
la mano izquierda rodean parcialmente la
máscara con una presión leve y uniforme
FIGURA 3. Algoritmo para la reanimación neonatal
NACIMIENTO
¿Embarazo de término?
¿Respira o llora?
¿Buen tono muscular?
SÍ
Piel con piel
Amamantamiento
NO
30 seg
Tiempo aproximado
Proporcionar calor
Colocar la cabeza; despejar la vía aérea
Secar, estimular, recolocar
Evaluar la respiración,
la FC y el color
30 seg
Ventilación
efectiva
Atención posreanimación
Apnea o FC <100
Ventilación con presión positiva
30 seg
FC <60
FC >100
rosado
FC >60
Ventilación con presión positiva
Agregar masaje cardíaco
FC <60
30 seg
Comprobar la efectividad de la
ventilación y el masaje cardíaco
Considerar intubación endotraqueal
y medicación* (según disponibilidad
y adecuación)
*Adrenalina IV 0,01-0,03 mg/kg (Intratraqueal, dosis más altas hasta 0,1 mg/kg). Adaptado de: AAP/AHA. Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. 2006.
225
226
29/7/09
11:19
Página 226
que crea un sellado adecuado. Se sostiene
la mandíbula con uno de los dedos de esa
mano. La mejor indicación de insuflación
pulmonar adecuada es la mejoría de la FC,
el color y el tono muscular.
¿Cómo se administra la presión
positiva?
La posición y el sellado correctos son
fundamentales. Se utiliza la menor expansión pulmonar que sea eficaz. La frecuencia recomendada es de 40 a 60 respiraciones por minuto, como se muestra en
la Figura 5.
La administración
deficiente de presión
positiva es la causa
más frecuente de que
el paciente no mejore.
¿Qué sucede si la ventilación
con bolsa-máscara no es eficaz?
La administración deficiente de presión
positiva es la causa más frecuente de que
el paciente no mejore. Existen tres problemas comunes por los que la administración de presión positiva puede ser inadecuada:
● Mal sellado de la máscara a la cara
- Aplicar de nuevo la máscara a la cara
y levantar la mandíbula en dirección a
la máscara
● Bloqueo de la vía aérea
- Colocar de nuevo la cabeza para
recuperar la extensión leve
- Controlar las secreciones de la nariz y
la boca
- Abrir levemente la boca y continuar la
ventilación con presión positiva
● A pesar de realizar las correcciones técnicas necesarias, la ventilación sigue siendo deficiente
- Aumentar la presión de insuflación para
producir una leve elevación y depresión
del tórax con cada respiración
CUADRO 3. Signos de ventilación
●
●
●
El paciente responde
- Mejoría rápida de la FC
- Mejoría del color de la piel y
el tono muscular
Se auscultan ruidos
respiratorios sobre el tórax
Elevación y depresión leve del
tórax
FIGURA 4. La presión leve sobre la
máscara ayuda a crear un sellado
adecuado. También puede ser útil la
presión anterior sobre el borde
posterior de la mandíbula (no
mostrado en esta figura).
Adaptado de: Kattwinkel J (ed): Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición,
AAP/AHA, 2006.
29/7/09
11:19
Página 227
FIGURA 5. Contar en voz alta para mantener una frecuencia de 40 a 60
respiraciones por minuto
Respirar...
(apretar)
Dos... Tres...
(liberar)
Respirar...
(apretar)
Dos... Tres
(liberar)
Adaptado de: Kattwinkel J (ed): Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición, AAP/AHA, 2006.
¿Qué sucede si se prolonga la
necesidad de ventilación con
bolsa-máscara?
Las insuflaciones pueden distender el
estómago e interferir con la ventilación.
En ese caso, se debe colocar una sonda
pequeña de plástico o goma, aspirar el
contenido del estómago y fijar el extremo
abierto de la sonda para permitir el drenaje continuo.
Es importante recordar que se debe
continuar con la ventilación de manera
coordinada con el masaje. Los pulgares
nunca se despegan del tórax durante los
ciclos de compresión (Figura 6).
FIGURA 6. Compresión (arriba) y
liberación (abajo) en las fases de
masaje cardíaco
Masaje cardíaco
¿Cuándo se debe comenzar
el masaje cardíaco?
El masaje cardíaco se inicia y se agrega a
la ventilación con presión positiva si la FC
permanece por debajo de 60 latidos por
minuto después de 30 segundos de haber
comenzado la asistencia respiratoria.
¿Cómo se realiza el masaje
cardíaco?
Se debe rodear el tórax con las dos
manos, colocar los pulgares sobre el tercio inferior del esternón y comprimir
con rapidez hasta un tercio de la profundidad torácica para generar un pulso palpable.
Adaptado de: AAP/AHA. Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. 2006.
227
228
29/7/09
11:19
Página 228
¿Cómo se coordina la ventilación
con presión positiva con el masaje
cardíaco?
Para realizar de forma adecuada ambas
maniobras de reanimación, se debe contar
con una segunda persona para realizar el
masaje. Se coordinan tres compresiones
con una respiración de la siguiente manera: ventila y uno, dos y tres, ventila y uno, dos
y tres, ventila, etc. El ritmo recomendado es
90 masajes y 30 insuflaciones por minuto.
las interrupciones breves en las maniobras
de reanimación son perjudiciales.
Otras preguntas frecuentes
respecto a la reanimación
neonatal
Si se ha realizado la reanimación y
los tratamientos que mantienen la
vida parecen luego indeseables, ¿se
pueden suspender estos
tratamientos?
La mayoría de los expertos concuerda en
que la reanimación no obliga a que el niño
reciba un tratamiento futuro que no sea útil.
¿Cuán rápido se debe comenzar
la reanimación?
La reanimación inmediata es la más eficaz.
Si el lactante manifiesta apnea, respiración
boqueante o FC baja, después de no más
de 30 segundos dedicados a los pasos iniciales, se debe iniciar la ventilación a presión positiva. Habitualmente, el RN tendrá
menos de un minuto de vida (Figura 3).
¿Cuán rápido se debe comenzar
el masaje cardíaco?
Se debe comenzar con el masaje cardíaco
si la FC permanece <60 latidos por minuto después de los primeros 30 segundos
de ventilación con presión positiva.
Habitualmente, el RN tendrá de uno a un
minuto y medio de vida (Figura 3).
¿Son perjudiciales los retrasos o las
interrupciones en la reanimación?
Datos en animales indican que los retrasos
en la reanimación disminuyen de manera
significativa su eficacia. Las experiencias
con personas adultas muestran que incluso
¿Existen indicaciones para no
comenzar la reanimación?
Ciertas circunstancias dramáticas, como
prematurez extrema o malformaciones
congénitas graves, son indicaciones para
no comenzar la reanimación. Se debe estimular la evaluación clínica y la discusión
con los padres.
¿Cuánto tiempo se deben mantener
las maniobras de reanimación si el
paciente no muestra respuesta?
Datos actuales indican que, después de diez
minutos sin FC, es muy poco probable que
el RN sobreviva sin discapacidades graves.
Conducta luego de la
reanimación neonatal
En las horas y los días subsiguientes, el
niño debe ser controlado y evaluado de
manera rigurosa. Se debe planificar atención neonatal intensiva en cualquiera de
las siguientes circunstancias:
● Nacimiento con un peso menor a 1500 g
● Dificultad respiratoria
● Inestabilidad térmica (temperatura axilar
normal: 36,3-37,2ºC), cianosis persistente, palidez, apnea recurrente, convulsio-
29/7/09
11:20
Página 229
nes, disminución de la capacidad de respuesta, mala alimentación, alteraciones
persistentes del tono muscular o pérdida
de peso mayor al 10-12% al nacer.
Los detalles de los procedimientos de
reanimación y de la evolución deben ser
registrados como parte de un documento
permanente para el niño.
229
29/7/09
11:20
Página 230
SECCI N II /
I C T E R I CI A
ICTERICIA
OBJETIVOS
La ictericia fisiológica,
la más frecuente de las
ictericias neonatales, se
produce por
inmadurez del
metabolismo hepático
de la bilirrubina así
como por ciertas
características de la
función del tubo
digestivo del RN.
Diversas patologías
hematológicas, metabólicas e infecciosas que
requieren ser identificadas y tratadas en
forma temprana se
pueden presentar con
hiperbilirrubinemia.
La ictericia que aparece
dentro de las primeras
24 horas de vida o
persiste más de 10 días
siempre es grave hasta
que se demuestre lo
contrario.
●
Evaluar, clasificar y determinar el
tratamiento de los lactantes con
ictericia.
Diversas patologías hematológicas,
metabólicas e infecciosas que requieren
ser identificadas y tratadas en forma temprana se pueden presentar con hiperbilirrubinemia. Al mismo tiempo, es necesario reconocer y tratar de inmediato los
niveles altos de bilirrubina para prevenir
el daño cerebral.
Ictericia
La ictericia es muy frecuente en el neonato. La ictericia fisiológica, la más frecuente
de las ictericias neonatales, se produce
por inmadurez del metabolismo hepático
de la bilirrubina, así como por ciertas
características de la función del tubo
digestivo del RN (tránsito intestinal lento,
mayor reabsorción intestinal de bilirrubina que lleva al aumento del circuito enterohepático). También está relacionada con
la alimentación del neonato. La ictericia
por leche materna es otra forma habitualmente benigna de ictericia neonatal que
puede prolongar la ictericia fisiológica. Es
interesante observar que la bilirrubina
indirecta (que aumenta en la ictericia
fisiológica) resulta un poderoso antioxidante, por lo que durante el período neonatal serviría como protección contra el
estrés oxidativo al que está expuesto el
neonato.
Evaluación del neonato
con ictericia
En la evaluación del lactante con ictericia,
los datos que se deben obtener son la
edad, la edad gestacional, el peso al nacer,
el peso actual, el momento de aparición
de la ictericia y su duración, las características de las deposiciones (cantidad y color)
y el color de la orina. Los RN con antecedentes perinatales patológicos o antecedentes familiares de otro neonato con
ictericia importante tienen más probabilidades de padecer ictericia grave. Además,
la ictericia que aparece dentro de las primeras 24 horas de vida o persiste más de
10 días siempre es grave hasta que se
demuestre lo contrario (el diagnóstico de
ictericia por leche materna es un diagnóstico de descarte).
En el examen físico, los signos de gravedad en un lactante ictérico son mala suc-
29/7/09
11:20
Página 231
SECCI N II/ ICTERICIA
ción, letargo, irritabilidad, mal estado
general, convulsiones, dificultad respiratoria, apnea, quejido, cianosis, palidez intensa y mal relleno capilar.
También el examen físico permite estimar de manera aproximada los niveles de
bilirrubina en sangre de acuerdo con la
extensión de la ictericia. Los niveles
aumentan con la extensión cefalocaudal
de la ictericia (Figura 7).
Sobre la base de estos datos de la
anamnesis y el examen físico, AIEPI clasifica la ictericia y determina su tratamiento
(Tabla 3).
FIGURA 7. Estimación del nivel de bilirrubina según zonas de compromiso de la piel
●
●
●
●
●
●
●
¿Qué edad tiene el niño?
¿Cuánto pesó al nacer?
¿Desde cuándo está amarillo?
¿Ha tenido deposiciones?
¿De qué color son las deposiciones?
¿De qué color es la orina?
¿Hay antecedentes familiares de
ictericia neonatal importante?
●
Grado de ictericia
1. Sólo en la cara
2. Hasta el ombligo
3. Hasta las rodillas
4. Hasta los tobillos
5. Palmas/plantas
Estado de conciencia:
Letárgico, irritable, normal
Determine:
- Peso actual
Estimación de bilirrubina indirecta,
según zonas de compromiso de la piel:
- Zona 1 = 6 mg/dl
- Zona 2 = 9-12 mg/dl
- Zona 3 = 12-15 mg/dl
- Zona 4 = >15 mg/dl
- Zona 5 = >18 mg/dl
Adaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia en Argentina. OPS. Washington DC, 2005.
231
29/7/09
11:20
Página 232
SECCI N II/ ICTERICIA
232
SIGNOS
CLASIFICAR COMO
TRATAMIENTO
(ROJO)
• Ictericia y alguno de los
siguientes signos:
• Inicio de la ictericia antes de las
24 horas de vida
• Ausencia de deposiciones
• Ictericia hasta los tobillos o las
palmas y plantas (zonas 4 y 5)
• Letárgico o irritable
• Antecedentes perinatales
patológicos
• Lactante >10 días con cualquier
grado de ictericia
(ROJO)
(ROJO)
• Continuar alimentando al
neonato
• Referir URGENTEMENTE al
hospital según normas de
estabilización y transporte
• Dar instrucciones a la madre
para que mantenga abrigado
al RN durante el traslado, si
corresponde
(AMARILLO)
• Ictericia que llega hasta las
rodillas (zona 3)
• Sin signos de ictericia grave
(AMARILLO)
• Ictericia en la cara o hasta el
ombligo (zonas 1 y 2)
• Sin signos de ictericia grave
(VERDE)
• Sin ictericia
Ictericia grave
(AMARILLO)
Ictericia moderada
(AMARILLO)
Ictericia leve
(VERDE)
Sin ictericia
(AMARILLO)
• Indicar a la madre que
continúe con el
amamantamiento y que
mantenga abrigado al RN
• Indicar pautas de alarma y
citar para control en 24 horas
(AMARILLO)
• Indicar a la madre que
continúe con el
amamantamiento y que
mantenga abrigado al RN
• Indicar pautas de alarma y
citar para control en 48 horas
(VERDE)
• Aconsejar a la madre que
continúe con el
amamantamiento
• Verificar las vacunas
• Enseñar a la madre los cuidados
del lactante en el hogar
• Citar para consulta de control
en una clínica para niños sanos
Adaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia en Argentina. OPS. Washington DC, 2005.
29/7/09
11:20
Página 233
RESUMEN / BIBLIOGRAFŒA SUGERIDA
RESUMEN
En el tratamiento de los neonatos, se debe respetar la buena higiene de las manos
y proteger al recién nacido de la contaminación.
Si el embarazo no es de término, la respiración del neonato no es vigorosa o el
tono muscular es deficiente, los pasos iniciales son la protección térmica, la colocación de la cabeza en la posición adecuada, el despeje de la vía aérea y la estimulación. La respiración, la FC y el color se deben evaluar cada 30 segundos. Si se
observa apnea o una FC <100 latidos por minuto, se debe administrar ventilación
con presión positiva y movilizar a otros miembros del equipo de reanimación. El
niño se evalúa nuevamente. Si está apneico, se continúa con las medidas de apoyo.
Si la FC es <60 latidos por minuto, se agrega masaje cardíaco. En la nueva evaluación, si la FC es >60 latidos por minuto, se suspende el masaje cardíaco. En una evaluación ulterior, si la FC es >100 latidos por minuto y las respiraciones espontáneas son adecuadas, se suspende la ventilación con presión positiva.
La ictericia se puede asociar con patologías graves y puede generar consecuencias irreversibles. Por esto, los pacientes con ictericia deben ser controlados con
cuidado y evaluados en las horas y días subsiguientes.
Es fundamental comunicarse con la madre y apoyarla emocionalmente. Si es posible, se debe mantener unidos a la madre y al bebé. Los lactantes que continúan con
problemas o presentan enfermedades de alto riesgo deben ser referidos a un centro de mayor complejidad, según corresponda.
BIBLIOGRAFŒA SUGERIDA
American Heart Association, American Academy of Pediatrics.
American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of
Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation
Guidelines. Pediatrics 2006;117:e1-e10.
Kattwinkel J (ed). Neonatal Resuscitation Textbook. 5ª edición.
American Academy of Pediatrics y American Heart Association,
2006.
Organización Mundial de la Salud, Basic Newborn Resuscitation:
A Practical guide. Ginebra, 1997
Organización Mundial de la Salud, Departamento de salud y desarrollo del niño y el adolescente. Model Chapter for Textbooks,
Integrated Management of Childhood Illness, 2001.
Organización Mundial de la Salud. Pregnancy, Childbirth, Postpartum
and Newborn Care: A Guide for Essential Practice. Ginebra, 2003.
Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen for
resuscitation of infants at birth. Cochrane Database System
Review 2003;(2):CD002273.
233
234
29/7/09
11:20
Página 234
RESOLUCI N DEL CASO
1. En este caso se pueden identificar varios factores de riesgo asociados con la necesidad de reanimación neonatal: edad de la paciente, control prenatal inadecuado, hipertensión materna, alteraciones de la FC fetal. Sobre la base de los factores de riesgo enumerados es probable que el RN requiera maniobras de reanimación avanzada. Lo ideal
es derivar a la paciente a un centro de atención materno-infantil de alta complejidad. Si
esto no es posible, se debe recurrir al personal y equipamiento necesarios para maniobras de reanimación con intubación endotraqueal y oxígeno. Además, inmediatamente
después de la reanimación inicial, es importante trasladar al recién nacido a un centro
de atención neonatal para que reciba la atención adecuada.
29/7/09
11:20
Página 235
REVISI N DEL M DULO
SECCI N I - PARTO Y ATENCI N NEONATAL INMEDIATA
1. ¿Qué pasos son fundamentales para lograr una reanimación exitosa?
2. ¿Con qué elementos se debe contar para administrar reanimación neonatal?
3. ¿Qué factores maternos, obstétricos y fetales (o del recién nacido) indican
alta probabilidad de necesidad de reanimación neonatal avanzada?
4. ¿Cuáles son los pasos en la reanimación inicial (recepción) del RN?
5. ¿Cuáles son las indicaciones y la forma de administración de oxígeno en la
reanimación neonatal?
6. ¿Qué elementos se utilizan para determinar la necesidad de reanimación
neonatal avanzada?
7. ¿Cuándo y cómo se debe administrar asistencia respiratoria (ventilación) al
RN con asfixia?
8. ¿Cuándo y cómo se debe administrar el masaje cardíaco en la reanimación
neonatal?
9. ¿Cuándo y durante cuánto tiempo se deben realizar las maniobras de
reanimación neonatal?
10.¿En qué circunstancias está contraindicada la reanimación neonatal?
SECCI N II - ICTERICIA
1. ¿Qué elementos son necesarios para evaluar y tratar al lactante que tiene
ictericia neonatal?
2. ¿Qué signos se deben investigar para determinar la intensidad y gravedad de
la ictericia?
3. ¿Cómo se estima el nivel de bilirrubina de acuerdo con la superficie de piel
comprometida?
4. ¿Cuáles son los tratamientos para la ictericia grave, moderada y leve?
235
29/7/09
11:20
Página 236
8
M Ó D U L O
8
Teresa M. Kemmer | Clifton Yu
Andrew J. Bauer | Julia A. Lynch
8
LTC Teresa M. Kemmer, PhD, RD
LTC Andrew J. Bauer, MD
INTRODUCCIÓN
Proveer los alimentos adecuados para alcanzar las necesidades nutricionales de los niños en
edad de crecimiento es importante para evitar el aumento de la prevalencia de desnutrición,
que llevaría a una excesiva mortalidad durante la fase de recuperación de un desastre. En un
contexto de emergencia, el estado nutricional del niño afecta directamente su vulnerabilidad y
la gravedad de las enfermedades infecciosas que padece. Los niños con desnutrición previa
al desastre son especialmente vulnerables ya que no pueden activar los mecanismos
compensatorios con los que los individuos sanos sobreviven durante períodos de privación de
alimentos. Por lo tanto, después del desastre se pueden descompensar si no reciben atención
nutricional inmediata. Por otra parte, el buen estado nutricional facilita la cicatrización y
contribuye a mejorar la evolución posparto de las madres y sus bebés. En situaciones de
desastre, es esencial proveer alimentos adecuados para prevenir complicaciones asociadas con
la desnutrición. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “la seguridad alimentaria se
logra cuando todos los individuos, en todo momento, acceden a alimentos suficientes, seguros
y de buen aporte nutricional para cumplir con sus necesidades nutricionales y sus preferencias
alimentarias, y mantener una vida sana y activa”.
Los médicos de la comunidad pueden aportar información muy valiosa sobre el estado nutricional de la población infantil antes del desastre. Es fundamental que participen en la evaluación
del estado nutricional de la población y en la planificación de los recursos alimentarios. Al efectuar la evaluación, se debe tener en cuenta que el estado nutricional basal de la población infantil puede mostrar marcadas asimetrías dentro de una misma región. Aun dentro de un mismo
grupo familiar quizá se encuentre la paradójica asociación de desnutrición y obesidad, especialmente en países en desarrollo y en grupos de bajos recursos económicos. En zonas donde el
estado nutricional global es bueno, se pueden identificar deficiencias de micronutrientes, especialmente anemia ferropénica.
S E C C I Ó N 1 / EVALUACIÓN
DEL ESTADO NUTRICIONAL
EVALUACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
OBJETIVOS
●
●
●
Reconocer la importancia de evaluar el
estado nutricional de la población infantil afectada por un desastre.
Reconocer los grupos vulnerables en
estas situaciones.
Conocer y aplicar los diferentes métodos para la evaluación antropométrica
de la población infantil.
Evaluación inicial
La evaluación inicial del estado nutricional
y de los recursos alimentarios de la población afectada por un desastre forma parte
de la evaluación de emergencia de las necesidades (Cuadro 1). Inicialmente, es
importante obtener información sobre la
prevalencia de desnutrición y de deficiencias de macro y micronutrientes en la
población antes del desastre. Para esto, es
fundamental el aporte de las autoridades
sanitarias, de los profesionales de la salud
y de los agentes sanitarios de la comunidad local. También se debe identificar cualquier programa nutricional que estuviera
en marcha en la comunidad antes del
desastre. Esta información permite identificar a las poblaciones vulnerables desde
el punto de vista nutricional (Cuadro 2).
Por último, es necesario determinar la
cantidad y la calidad de los recursos alimentarios disponibles de manera inmediata para la población afectada.
Los datos obtenidos en la evaluación inicial, junto con información demográfica pre-
CASO 1
Usted forma parte del equipo médico que presta atención sanitaria a una ciudad
pequeña que ha sufrido una importante inundación. Es necesario determinar las
necesidades nutricionales de la población afectada.
●
¿Cuáles son los primeros pasos de esa evaluación?
La evaluación del estado nutricional de la población afectada por un desastre es un
proceso continuo. Debe comenzar en la etapa de rescate con una evaluación inicial
rápida y se debe mantener a medida que se intenta proveer recursos adecuados de
alimentos de manera eficiente y equitativa a la población afectada. Los datos obtenidos mediante esta evaluación permiten utilizar los recursos disponibles más racionalmente, tanto en la fase inicial como en la de recuperación del desastre.
La evaluación del
estado nutricional de
la población afectada
por un desastre es un
proceso continuo.
Debe comenzar en la
etapa de rescate con
una evaluación inicial
rápida y se debe mantener a medida que se
intenta proveer
recursos adecuados de
alimentos de manera
eficiente y equitativa a
la población afectada.
SECCIÓN 1 / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
242
cisa de la población afectada son necesarios
para diseñar e implementar una respuesta
alimentaria adecuada tras un desastre.
Los métodos de
evaluación
antropométrica
brindan datos sobre la
talla, el peso y las
proporciones de las
personas. Estos datos
se utilizan,
especialmente con los
niños, para evaluar el
estado nutricional.
Evaluación en la fase
de recuperación
En la fase de recuperación, a medida que
aumenta la disponibilidad de los recursos
externos y la comunidad local logra organizarse, uno de los objetivos es desarrollar
planes para garantizar que los recursos ali-
nes nutricionales que se efectúan en la fase
de recuperación de manera continua. Estas
medidas se deben mantener hasta que los
recursos alimentarios estén distribuidos de
forma adecuada y eficiente.
Evaluación antropométrica
de la población infantil
Los métodos de evaluación antropométrica brindan datos sobre la talla, el peso
y las proporciones de las personas. Esta
CUADRO 1. Evaluación del estado nutricional y los recursos de la población
afectada por un desastre
Evaluación inicial
●
●
●
●
Evaluar la prevalencia de desnutrición y deficiencia de micronutrientes
antes del desastre
Identificar los programas de asistencia nutricional implementados en la
comunidad antes del desastre
Identificar los grupos vulnerables desde el punto de vista nutricional
Determinar la cantidad y la calidad de los recursos alimentarios
disponibles de manera inmediata para la población afectada
Evaluación en la fase de recuperación
●
●
●
Determinar la calidad y la seguridad de los recursos alimentarios
disponibles para la población afectada, en especial para los grupos
vulnerables
Determinar la prevalencia actual de desnutrición y de deficiencias
específicas
Realizar reevaluaciones periódicas hasta que los recursos alimentarios
sean sostenibles
mentarios disponibles sean dirigidos de
forma efectiva y eficiente a las poblaciones
necesitadas. Esto requiere una evaluación
sistemática del estado nutricional de la
población. En el Cuadro 1 se resumen las
actividades fundamentales de las evaluacio-
información se utiliza, especialmente con
los niños, para evaluar el estado nutricional. Para interpretar la información antropométrica, se deben comparar las
determinaciones de un individuo con los
datos estándar de la población adecuada.
CUADRO 2. Grupos vulnerables
en una situación de desastre
●
●
●
●
●
●
●
Niños menores de 5 años
Niños separados de sus familias o
de su comunidad
Mujeres embarazadas o en período
de lactancia
Familias cuyo único sostén es una
mujer
Individuos con incapacidades físicas
o mentales
Individuos con enfermedades
crónicas
Ancianos
Cuando se obtienen sistemáticamente
datos antropométricos de una población
determinada, es posible estimar el estado
nutricional global de la comunidad. Por lo
general, la información obtenida de los
niños menores de 5 años refleja el estado
nutricional de la comunidad. En situaciones de desastre, esta información permitirá establecer las necesidades nutricionales globales de la población afectada y
determinar cómo deben repartirse los
recursos.
Índices antropométricos
El Cuadro 3 enumera los índices antropométricos que se utilizan con mayor
frecuencia para evaluar la población
pediátrica.
Peso para la edad (P/E)
Este índice compara el peso del niño con
su edad. El programa Atención Integrada a
las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI) evalúa el estado nutricional de los niños mediante este índice (en
especial, en los menores de un año). La
deshidratación y los edemas alteran los
valores del peso por lo que se deben
tener en cuenta al determinar este índice.
Se requiere una balanza de precisión para
pesar al niño.
Peso para la talla (P/T)
Este índice expresa la relación del peso del
niño con su talla. Refleja su estado nutricional actual y permite el diagnóstico de desnutrición aguda (emaciación) o subaguda,
CUADRO 3. Índices antropométricos utilizados con mayor
frecuencia
●
●
●
●
●
Peso para la edad
Peso para la talla
Talla para la edad
Circunferencia del brazo
Índice de masa corporal
en las que la talla aún no ha sido afectada.
En situaciones de desastre, es el índice más
adecuado para determinar el estado nutricional de la población afectada. También
requiere una balanza y un pediómetro o
una cinta métrica, y se ve afectado por la
deshidratación y los edemas.
Talla para la edad (T/E)
Este índice compara la talla del niño con su
edad. Refleja fundamentalmente sus antecedentes nutricionales, ya que los niños
243
244
con desnutrición crónica primaria o secundaria a patologías crónicas subyacentes
padecen crecimiento retardado. La talla, sin
embargo, es determinada en gran medida
por factores genéticos.
<5to
Peso inferior al normal
to
to
5 - 85
Dentro de los límites normales
85to - 95to
Riesgo de sobrepeso
to
>95
Sobrepeso
Circunferencia del brazo
Permite determinar la cantidad de músculo y grasa del brazo. Se mide mediante una
cinta estándar colocada en la línea media
entre el hombro y el codo del brazo
izquierdo. Se utiliza con niños de 6 meses
a 5 años para detectar desnutrición en
grandes poblaciones. El equipamiento
necesario es mínimo. Al ser un método
de detección, los pacientes en los que se
identifica desnutrición deben ser evaluados mediante otros métodos para confirmar el diagnóstico. No existen límites de
corte internacionales para interpretar la
medición. Sin embargo, en la práctica clínica se ha encontrado que valores por
debajo de los 110 mm se asocian con desnutrición grave.
Percentilos
Los percentilos se determinan a partir de
la posición de las medidas de un individuo
respecto a los valores de referencia, en
términos del porcentaje de valores que
exceden o igualan este valor. En la población de referencia, el peso para una talla
determinada tiene una distribución normal. El percentil 50 es el peso que divide la
distribución en dos partes iguales: 50% por
encima y 50% por debajo. Por ejemplo, si el
25% de la población de referencia pesa
menos que el niño que está siendo evaluado, éste se encuentra en el percentil 25.
En la Tabla 1 se revisa cómo pueden
utilizarse estas herramientas antropométricas para determinar el estado nutricional de un individuo.
Índice de masa corporal (IMC)
Se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la talla en metros, elevada al cuadrado (peso en kg/[talla en m]2). En la
actualidad existen tablas de referencia
para individuos entre los 2 y los 20 años.
El índice de masa corporal (IMC) no
refleja con precisión cambios mínimos en
el peso que pueden ser importantes
desde el punto de vista clínico. También
se ve afectado por la deshidratación y el
edema.
Los límites de corte de los percentilos
del IMC en niños y adolescentes son los
siguientes:
Tablas de referencia
Independientemente del parámetro antropométrico utilizado, las determinaciones
sólo son útiles si los estándares con los que
se comparan reflejan realmente la población evaluada. Muchos países han desarrollado gráficos y tablas de crecimiento que
expresan el estándar de su propia población, pero no de todas las regiones.
Recientemente, la Organización Mundial de
la Salud (OMS) publicó nuevos gráficos de
crecimiento que fueron desarrollados con
datos obtenidos en Brasil, Ghana, India,
Noruega, Omán y Estados Unidos. Se seleccionaron niños alimentados a pecho exclu-
sivo, sanos y con necesidades básicas satisfechas. Existe evidencia sólida que indica
que el crecimiento de los niños durante los
primeros 5 años es muy similar cuando las
necesidades fisiológicas son satisfechas ade-
245
cuadamente. Por lo tanto, estas tablas de
crecimiento son válidas internacionalmente
para evaluar el crecimiento de los niños. Se
puede obtener más información en el sitio:
http:/www.who.int/childgrpwth/en/
TABLA 1. Determinación del estado nutricional mediante los índices antropométricos
Estado nutricional
Circunferencia
del brazo
Peso/talla%
Puntuación Z de
peso/talla
Desnutrición
aguda moderada
110-125 mm
>70 y <80%
de –2 a –3 DE
Desnutrición
aguda grave
<110 mm o
edema
<70% o edema
<–3 DE o edema
Por debajo del
peso normal
DE = desviación estándar.
Percentil
IMC <5to
S ECCIÓN II / CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DE LA DESNUTRICIÓN
OBJETIVOS
●
●
La fisiopatología de la
desnutrición calóricoproteica grave es
compleja y afecta la
función y regulación
celular de muchos
órganos, incluidos el
corazón y el intestino.
En el corazón, la
redistribución de las
proteínas musculares
aumenta el riesgo de
compromiso
hemodinámico y el
daño a las vellocidades
intestinales genera
malabsorción.
El marasmo es la forma
más frecuente de
desnutrición calóricoproteica y se debe a la
deficiencia de calorías
y proteínas que lleva a
adelgazamiento de más
del 20% del peso
inicial. Se caracteriza
por emaciación
extrema, fatiga, apatía e
irritabilidad.
●
Identificar a través del examen físico los
principales signos clínicos de
desnutrición calórico-proteica y de
desnutrición grave.
Reconocer las manifestaciones y las
diferencias clínicas y fisiopatológicas del
marasmo y el kwashiorkor.
Describir la fisiopatología del síndrome
de realimentación.
Las personas sanas y con buen estado
nutricional están en cierta medida protegidas de la desnutrición aguda porque tienen depósitos adecuados de glucógeno,
reservas de proteínas y calorías almacenadas como grasa. Durante los primeros
tres días sin alimento se consumen los
depósitos de glucógeno en el hígado y
los músculos. El hígado intenta mantener
la glucemia normal convirtiendo los aminoácidos movilizados en glucosa (neoglucogénesis). Al mismo tiempo, la degradación de grasas (lipólisis) genera una fuente alternativa de energía, los cuerpos
cetónicos, lo que permite la supervivencia
a corto plazo. Sin embargo, los individuos
con desnutrición previa al desastre no
pueden poner en funcionamiento estos
mecanismos protectores y, por lo tanto,
tienen mayor riesgo de descompensación
nutricional aguda.
Tipos de desnutrición
calórico-proteica
El término desnutrición calórico-proteica
se refiere a un estado de deficiencia de
múltiples nutrientes. Por lo general, la
desnutrición en los niños se debe a la
combinación de la falta de calorías y de
proteínas, y se suele asociar con deficiencia de micronutrientes. La fisiopatología de
la desnutrición calórico-proteica grave es
compleja y afecta la función y regulación
celular de muchos órganos, incluidos el
corazón y el intestino. En el corazón, la
redistribución de las proteínas musculares aumenta el riesgo de compromiso
hemodinámico y el daño a las vellosidades intestinales genera malabsorción. El
edema asociado con desnutrición se
debe a la combinación de hipoalbuminemia con deficiencia de cobre, zinc, selenio
y vitaminas A, E y C.
Existen dos presentaciones clínicas de la
desnutrición calórico-proteica grave: marasmo y kwashiorkor. El marasmo es la forma
más frecuente de desnutrición calóricoproteica y se debe a la deficiencia de calorías y proteínas que lleva a adelgazamiento
de más del 20% del peso inicial. Se caracteriza por emaciación extrema, fatiga, apatía e
irritabilidad. Un individuo con peso normal
(10-12% de grasa corporal) desarrollaría
marasmo después de aproximadamente 60
días de inanición total. El marasmo es más
frecuente entre los lactantes menores de 1
año. Estos niños mantienen el apetito aunque se muestran irritables.
SECCIÓN II / CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN
El kwashiorkor se genera por el aporte
insuficiente de proteínas y por lo general
se presenta en pacientes con desnutrición
sometidos a estrés catabólico debido a
infecciones (sarampión, tuberculosis, tos
ferina y otras), diarrea o trauma. Se estima
que en América Latina sólo el 2% de los
individuos desnutridos tiene kwashiorkor
aunque en otras regiones del mundo,
como en África, esta proporción es más
alta, de hasta el 30%. Es más frecuente en
los niños de 1 a 3 años y su prevalencia es
mayor en regiones donde la alimentación
tiene como base vegetales ricos en almidón que pueden estar contaminados con
aflatoxina (una toxina fúngica que, en los
países húmedos, con frecuencia ataca las
plantas). Las características clínicas del
kwashiorkor son distensión abdominal,
edema periférico, descamación de la piel,
cambios en el cabello, como decoloración y hepatoesplenomegalia. Los niños
con kwashiorkor a menudo manifiestan
anorexia, lo que dificulta aún más su tratamiento. Algunos de estos niños pueden presentar kwashiorkor marásmico que
se caracteriza por edema, pérdida
importante de masa muscular y grasa
subcutánea, detención del crecimiento y
hepatoesplenomegalia leve. Dado que los
niños con kwashiorkor marásmico tienen una tasa de mortalidad alta, se debe
tener mucho cuidado en su rehidratación y realimentación.
Síndrome de realimentación
Las complicaciones del síndrome de realimentación incluyen:
• Hipotermia
• Hipoglucemia
• Hipocaliemia
• Hipofosfatemia
Durante la inanición, las proteínas, los
líquidos y los electrólitos se redistribuyen a
medida que el organismo intenta adaptarse
al estado de desnutrición. La acidiosis asociada con el estado catabólico lleva a la salida del potasio desde el compartimento
intracelular a la sangre. Los niveles elevados
de aldosterona provocan la disminución del
potasio corporal total (de manera similar a
lo que ocurre en la cetoacidosis diabética).
Tras el aporte de líquidos e hidratos de carbono por vía oral, enteral o parenteral, la
glucosa pasa rápidamente a ser la fuente primaria de energía. Como consecuencia,
aumenta la demanda de intermediarios fosforilados del metabolismo de la glucosa,
aumenta la insulina y, a medida que se corrige la acidosis, el potasio vuelve al interior de
las células. Esto genera hipoglucemia, hipocaliemia e hipofosfatemia. Si la reintroducción
de líquidos y nutrientes es muy intensiva,
este desequilibrio electrolítico puede llevar
a sobrecarga hemodinámica con descompensación cardiovascular dadas las anomalías en los músculos cardíacos y respiratorios
asociadas a la desnutrición.
Por lo tanto, para evitar estas complicaciones se debe evaluar al paciente repetidas veces y diseñar un plan terapéutico. En
caso de shock, sólo se deben administrar
líquidos intravenosos de modo de prevenir la sobrecarga hemodinámica. Se debe
asegurar el aporte de fosfato, potasio,
magnesio y tiamina así como el aporte
continuo de glucosa de modo de compensar los rápidos cambios entre el compartimento intracelular y el extracelular (ver
apéndice para las recomendaciones).
Cuando se inicia la realimentación, el proceso terapéutico se debe realizar en etapas (ver Sección IV). Se debe considerar el
tratamiento de infecciones y de las posibles deficiencias de micronutrientes.
247
Las características
clínicas del
kwashiorkor son
distensión abdominal,
edema periférico,
descamación de la piel,
cambios en el cabello y
hepatoesplenomegalia.
Los niños con
kwashiorkor a menudo
manifiestan anorexia,
lo que dificulta aún
más su tratamiento.
S E C C I Ó N I I I / D E F I C I E N CI A S
D E M I CRO N U T R I E N T E S
DEFICIENCIAS
DE MICRONUTRIENTES
Deficiencia de vitamina A
OBJETIVOS
●
●
●
Se ha estimado que la
deficiencia de vitamina
A no identificada
genera alrededor
de 2 millones de
muertes en lactantes
pequeños,
especialmente por
aumento de la
morbimortalidad
asociada con el
sarampión.
Enumerar las carencias de micronutrientes
específicos, sus factores de riesgo y sus
signos clínicos.
Describir las características epidemiológicas,
fisiopatológicas y clínicas de la deficiencia de
vitamina A, hierro y zinc.
Describir la conducta general para prevenir
y tratar las deficiencias de micronutrientes
en situaciones de desastre.
CASO 2
Usted está brindando atención pediátrica a la población desplazada por la
inundación. Una madre con su hijo de
4 meses, nacido a las 35 semanas de
gestación y alimentado a pecho exclusivo, concurre al consultorio de campaña. El examen físico es normal. El
peso y la talla están en el percentil 50
(edad corregida).
●
¿Qué le recomienda a la madre
respecto al aporte de hierro?
Diferentes carencias alimentarias pueden
generar deficiencias de micronutrientes
específicos. Muchas de ellas pueden originar cuadros clínicos particulares.
La Tabla 2 muestra los factores de riesgo alimentarios de las deficiencias de
micronutrientes y sus posibles soluciones,
y la Tabla 3, las manifestaciones clínicas
asociadas a importantes deficiencias.
La vitamina A es un nutriente esencial para
la visión y la integridad de los epitelios. La
deficiencia de esta vitamina se asocia con
trastornos en la hematopoyesis y en la función inmune. Por lo tanto, su tratamiento
tiene efectos beneficiosos en pacientes
con anemia y mejora la evolución de las
infecciones, en especial, del sarampión. La
falta de Vitamina A se asocia también a dietas sin frutas, vegetales, productos de origen animal, lácteos y huevos. Tiene gran
impacto en la salud a nivel mundial, afecta a
aproximadamente 127 millones de niños
de edad preescolar y a 20 millones de
mujeres en todo el mundo. Se ha estimado
que la deficiencia de Vitamina A no identificada genera alrededor de 2 millones de
muertes en lactantes pequeños, especialmente por aumento de la morbimortalidad
asociada con el sarampión (ver Módulo 5).
Es la causa prevenible de ceguera infantil
más común en el mundo y la deficiencia
vitamínica más frecuente en poblaciones
desplazadas por desastres.
Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de Vitamina A relacionadas con el
sistema ocular se denominan xeroftalmia.
Las etapas de la xeroftalmia incluyen
ceguera nocturna, xerosis conjuntival y
queratomalacia. La ceguera nocturna es la
manifestación más prevalente y temprana
de xeroftalmia y se debe al impacto de la
deficiencia de Vitamina A en el epitelio de
la retina. Dado que la ceguera nocturna
puede preceder a los hallazgos evidentes
SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES
TABLA 2. Deficiencias de micronutrientes. Factores de riesgo
Micronutriente
Factor de riesgo
alimentario
Posibles soluciones
Niacina
(pelagra)
Alimentación a base
de maíz
Alimentos ricos en proteínas y cereales a
grano entero
Tiamina
(beri-beri)
Alimentación con
arroz descascarado
Arroz a grano entero/parbolizado, legumbres, carne
de vaca, pescado, huevos, leche, cereales fortificados
Vitamina A
Falta de frutas
frescas
Vegetales y frutas de color naranja, maíz amarillo,
cereales fortificados, productos animales, vegetales
de hoja verde, suplemento de vitamina A
Vitamina C
(escorbuto)
Falta de frutas
frescas y muy baja
ingestión de grasas
Frutas y verduras frescas y crudas, hígado, leche
fresca
Hierro
(Anemia
ferropénica)
Falta de alimentos
de origen animal en la
dieta
Productos animales (hígado, carne), frutas secas,
ingestión de vitamina C con las comidas,
suplementos de hierro/folato o cereal fortificado.
A partir de los 6-24 meses todo el aporte de hierro
se obtiene de los alimentos suplementarios
Zinc
Falta de alimentos
dieta
Productos animales (hígado, carne), cereales
fortificados, maní (cacahuate). A partir de los
6-24 meses todo el aporte de zinc se obtiene de
los alimentos suplementarios
Riboflavina
Falta de alimentos
dieta
Productos animales (hígado, huevo, pescado),
leche, vegetales de hoja verde. A partir de los
6-24 meses todo el aporte de riboflavina se
obtiene de los alimentos suplementarios
Vitamina D
(raquitismo)
Falta de exposición
a la luz solar
Leche fortificada, hígado, yema de huevo
Calcio
Falta de leche, verduras
de hoja verde oscuro,
pescado con hueso en la
dieta
Leche, pescado con hueso (sardinas), porotos
(frijoles) y arvejas (chícharos), vegetales de hoja
verde, carbonato de calcio (utilizado para hacer
tortillas)
Adaptado de: Savage King y Burgess, p. 430-431; Médecins Sans Frontièrs, p. 27; Infant and Young Child Feeding in Emergencies; Nutrition Module for the
Interaction Health Training Curriculum; Academy for Educational Development; 1997.
249
250
TABLA 3. Signos físicos asociados con frecuencia a deficiencias de micronutrientes
Signo físico
Cabello:
Seco, opaco, se desprende con facilidad
Escaso, caída del pelo
Posible deficiencia nutricional
Deficiencia calórico-proteica
Zinc, proteína, biotina, ácidos grasos
esenciales
Ojos:
Escleróticas pálidas
Manchas de Bitot; ceguera nocturna
Hierro, vitaminas B6 y B12
Vitamina A
Boca:
Labios tumefactos, rojos
Estomatitis angular (grietas en las comisuras labiales)
Queilosis
Niacina, riboflavina, hierro y/o vitamina B6
Niacina, riboflavina, hierro y/o vitamina B6
Niacina, riboflavina
Encías: tumefacción, hemorragia, muy rojas
Vitamina C
Lengua:
Glositis
Color rojo oscuro
Pálida
Complejo de vitaminas B*; hierro
Riboflavina
Hierro
Dientes:
Caries
Flúor, vitamina C
Gusto: disgeusia o hipogeusia
Zinc
Piel:
Floja
Edema en miembros inferiores
Palidez
Mala cicatrización
Signo del pliegue (disminución de la turgencia)
Manchas pequeñas de color púrpura
Pelagra (lesiones pigmentadas hiperqueratósicas,
descamativas)
Hiperqueratosis folicular
Equimosis
Calorías
Proteína, tiamina
Hierro, ácido fólico, vitamina B12, biotina
Vitamina C, zinc, calorías, proteína
Líquidos, marasmo
Vitamina C
Niacina
Vitamina A y/o ácidos grasos esenciales
Vitamina K
Uñas:
Quebradizas o con estrías
En forma de cuchara
Proteína
Hierro
Musculoesqueléticos:
Pérdida de masa muscular
Raquitismo, osteomalacia
Calorías, proteína
Vitamina D, calcio
Neurológicos:
Hiporreflexia
Calambres musculares
Neuropatía periférica
Tiamina
Cloro, sodio
Vitamina B6
*Complejo de vitaminas B: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, ácido fólico, vitamina B12, biotina, ácido pantoténico.
Investigación de: Jennifer Wagoner, MS, RD, CNSD, de Roche Dietitians.
en cualquier examen físico, se debe consultar si se presentó mediante una anamnesis
cuidadosa. La xerosis conjuntival se caracteriza por una superficie seca, no humectable, áspera o granular, y se puede observar
mediante una linterna manual. En cuadros
más avanzados se pueden encontrar manchas de Bitot, que son pequeños parches
de aspecto espumoso, semejantes a queso,
que se forman en el epitelio de la conjuntiva. La xerosis conjuntival puede progresar a ulceración y, en su forma más avanzada, a queratomalacia, cuya presentación
típica es necrosis en la córnea.
Suplemento de vitamina A
La dieta rica en alimentos con alto contenido de vitamina A es suficiente para prevenir
la hipovitaminosis. Si a través de las fuentes
naturales no se asegura el aporte necesario,
se deben indicar suplementos medicamentosos. Se ha observado que la administración de suplementos disminuyó un 25-35%
la mortalidad de niños en edad preescolar y
eliminó casi completamente la ceguera
nutricional en muchos países en desarrollo.
En situaciones de desastre, si antes del
evento la dieta no brindaba aportes adecuados de vitamina A y tampoco existía
un programa de suplementos en la
población general, se debe administrar
suplemento de vitamina A a todos los
niños de 6 meses a 5 años de edad en el
primer contacto con el personal sanitario. Se puede administrar al mismo tiempo que se aplica la vacuna antisarampionosa. El suplemento se debe repetir cada
3-6 meses si no se puede asegurar el
aporte a través de la dieta. En zonas
donde existía un programa de aporte de
suplementos antes del desastre, se debe
seguir administrando vitamina A cada
3-6 meses a partir del último suministro.
Es importante que los alimentos que se
distribuyan durante la fase de recuperación sean fortificados con vitamina A y
con otros micronutrientes esenciales.
Los individuos con signos clínicos de hipovitaminosis A deben recibir el tratamiento
correspondiente. La Tabla 4 muestra
las dosis preventivas y terapéuticas de
vitamina A.
TABLA 4. Dosis preventivas y terapéuticas de vitamina A
Edad
Tratamiento*
Dosis de prevención
<6 meses
50.000 UI
50.000 UI cada 4-6 meses
6-12 meses
100.000 UI
>1 año
200.000 UI
Mujeres
200.000 UI**
200.000 UI ≤8 semanas después
del parto
* Administrar a todos los pacientes con xeroftalmia y sarampión la misma dosis al día siguiente y repetir a 1-4 semanas más tarde.
** Para mujeres en edad fértil, administrar 200.000 UI sólo en caso de xeroftalmia corneal; para signos oculares más leves (ceguera nocturna, manchas de
Bitot), administrar 5000-10.000 UI por día o ≤25.000 UI por semana durante ≥4 semanas.
Adaptada de: West K Jr, Caballero B et al. Nutrition. En: Merson M, Black R, Mills A (eds.). International Public Health: Diseases, Programs, Systems, and
Policies. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, 2001.
251
En situaciones de
desastre, si antes del
evento la dieta no
brindaba aportes
adecuados de vitamina
A y tampoco existía un
programa de
suplementos en la
población general, se
debe administrar
suplemento de vitamina
A a todos los niños de
6 meses a 5 años de
edad en el primer
contacto con el
personal sanitario.
252
Deficiencia de hierro (anemia
ferropénica)
La deficiencia de
hierro es la deficiencia
nutricional más
frecuente en todo el
mundo.
La deficiencia de hierro (DH) es la deficiencia nutricional más frecuente en todo
el mundo. En los países en desarrollo los
más afectados son los niños y las mujeres.
Además del aporte insuficiente de alimentos de origen animal en la dieta, existen
diversos factores de riesgo de ferropenia:
embarazo, prematurez, bajo peso al nacer,
ligadura temprana del cordón umbilical,
crecimiento acelerado, alimentación con
leche de vaca (microhemorragias intestinales), interferencia en la absorción de hierro
por alto contenido de fitatos y fosfatos
(bebidas cola), menstruación y parasitosis
intestinales. Además, la DH es la causa más
frecuente de anemia. En los países en desarrollo, las causas principales de anemia son
la deficiencia nutricional, el paludismo y las
parasitosis intestinales (anquilostomas). La
TABLA 5. Valores de hemoglobina
(Hb) y hematocrito (Hto) que
establecen el diagnóstico de anemia en
individuos que viven al nivel del mar
Edad o grupo
Debido a la alta
biodisponibilidad
(aproximadamente
50%) del hierro unido
a la lactoferrina en la
leche humana, la
alimentación a pecho
exclusivo durante los
primeros 4-6 meses de
vida mantiene los
niveles adecuados de
hierro en los lactantes
sanos y nacidos a
término.
Hb por
Hto por
debajo de debajo de
(g/ml)
(%)
11
33
Niños 5-11 años
11,5
34
Niños 12-13 años
12
36
Mujeres no
embarazadas
12
36
Embarazadas
11
33
Hombres
13
39
Niños 6-60 meses
Adaptado de: Preventing Iron Deficiency in Women and Children. Technical
Consensus on Key Issues. A UNICEF/UNU/WHO/MI Technical Workshop. Octubre
1998.
prevalencia de anemia se ha utilizado como
indicador de la prevalencia de DH en una
población determinada. Se estima que la
frecuencia de DH duplica o triplica la de
anemia en una población.
Las manifestaciones clínicas de la anemia intensa incluyen palidez de la piel, las
mucosas y el lecho subungueal, además
de disnea y taquipnea en reposo. El examen clínico no es un método confiable
para el diagnóstico de ferropenia aislada
o anemia leve. Si se cuenta con exámenes
de laboratorio, el diagnóstico de anemia
se puede establecer mediante la determinación de la hemoglobina (Hb) y/o el
hematocrito (Hto). La Tabla 5 muestra
los valores de referencia por edades para
la Hb y el Hto según las recomendaciones de la OMS. La disminución del aporte de oxígeno a los tejidos asociada con
la anemia genera las manifestaciones clínicas y las consecuencias a largo plazo de
la ferropenia. La anemia se asocia con
retraso del crecimiento, aumento de la
morbilidad por infecciones y problemas en
el desarrollo cognoscitivo y psicomotor.
La anemia grave (Hb <5 g/ml) se asocia
con aumento de la mortalidad. El tratamiento con hierro puede solucionar algunos de estos trastornos, pero estudios a
largo plazo sugieren que la anemia durante la infancia temprana puede causar trastornos irreversibles en el desarrollo.
Suplemento de hierro para
prevenir y tratar la anemia
Debido a la alta biodisponibilidad (aproximadamente 50%) del hierro unido a la lactoferrina en la leche humana, la alimentación a pecho exclusivo durante los primeros 4-6 meses de vida mantiene los niveles
adecuados de hierro en los lactantes sanos
y nacidos a término. Los lactantes prema-
turos tienen menos reservas de hierro al
nacer por lo que requieren aporte suplementario a edades más tempranas. Al
incorporar alimentos sólidos se debe
administrar una alimentación complementaria adecuada mediante productos con
hierro, que unido al grupo heme es altamente biodisponible (ver Tabla 8 en la
página 257). La absorción del hierro se
puede mejorar agregando proteínas de
origen animal a la comida. La ingestión adecuada de vitamina C y la disminución de los
inhibidores de la absorción del hierro en
las comidas también contribuyen a aumentar su biodisponibilidad. El aporte adecuado de ácido fólico en la dieta también es
importante, ya que la anemia ferropénica
con frecuencia se asocia a deficiencia de
este micronutriente (Tabla 8).
La administración de suplementos de
hierro ha sido efectiva para prevenir la
ferropenia. Se recomienda administrar
preventivamente suplementos de hierro
a partir de los 6 meses a los lactantes con
riesgo de DH debido a que esta deficiencia puede ser muy grave a esa edad. La
Tabla 6 muestra las recomendaciones de
administración de hierro combinado con
ácido fólico para prevenir la ferropenia, y la
Tabla 7, el tratamiento de la anemia grave.
Medidas de salud pública: Para asegurar un nivel adecuado de hierro, además
de obtener una cantidad suficiente mediante la alimentación, es fundamental que
Salud Pública implemente programas para
controlar el anquilostoma y otras deficiencias de micronutrientes. En zonas de infecciones endémicas se deben administrar
antihelmínticos como rutina a todos los
individuos mayores de 2 años ya que las
infecciones helmínticas como el anquilostoma pueden tener un impacto negativo en
el estado de anemia. Se dispone de varios
253
fármacos para tratar las infecciones helmínticas. Por ejemplo, mebendazole
(comprimidos de 100 mg) se utiliza para
el tratamiento de rutina del anquilostoma
en adultos y niños mayores de 2 años: un
comprimido a la mañana y otro a la tarde
durante tres días. Para la terapia masiva en
una comunidad, se administran una dosis
única de 200 mg a todos los individuos
mayores de 2 años.
Deficiencia de zinc
No se conoce con precisión la prevalencia
mundial de la deficiencia de zinc, pero se
estima que es similar a la de la DH, por lo
que se transforma en un problema sanitario poco reconocido. El zinc es esencial
para la vida, la función, el crecimiento, la
diferenciación y la replicación de las células
de los mamíferos, pero es una de las deficiencias de micronutrientes menos evidentes. Este micronutriente es fundamental
para la protección de la salud y la función
inmune de los individuos dado que es un
componente de más de 200 enzimas y proteínas transcripcionales que regulan la diferenciación celular, la síntesis de ácidos
nucleicos, y el metabolismo de los lípidos,
las proteínas y los hidratos de carbono.
Se ha mostrado que la administración de
suplementos de zinc a niños con deficiencia disminuye la incidencia y la prevalencia
de diarrea y de infecciones graves de las
vías aéreas inferiores. Además, los suplementos de zinc disminuyen la frecuencia de
infecciones palúdicas.
La disminución de la velocidad del crecimiento o su detención es una consecuencia uniforme y temprana de la deficiencia
de zinc (aun leve) en lactantes, niños y adolescentes. El Cuadro 4 muestra las diferentes manifestaciones clínicas de la deficiencia de zinc.
El zinc es esencial para
la vida, la función, el
crecimiento, la
diferenciación y la
replicación de las
células de los
mamíferos, pero es una
de las deficiencias de
micronutrientes menos
evidentes.
254
TABLA 6. Suplementos de hierro para prevenir la anemia
Grupo de edad
Prevalencia de anemia en niños
de 6 a 12 meses
<40%
>40%
Dosis (diaria)
Duración
12,5 mg de hierro + 50 ∝g de
ácido fólico
Desde los 6 a los 12 meses de
edad
12,5 mg de hierro + 50 ∝g de
ácido fólico
Niños de 2 a 5 años
20-30 mg de hierro + 50-150 ∝g
de ácido fólico
Niños de 6 a 11 años
30-60 mg de hierro + 50-150 ∝g
de ácido fólico
Adolescentes y adultos
60 mg de hierro (las niñas y
las mujeres en edad fértil también deben recibir 400 ∝g de
ácido fólico)
Desde los 6 a los 24 meses de
edad
Ciclo de 2 a 4 meses de dosis
diarias o suplemento semanal
mientras estén en riesgo
Prevalencia de anemia en
embarazadas en la región
<40%
60 mg de hierro + 400 ∝g de
ácido fólicoª
>40%
ácido fólicoª
6 meses durante el embarazo
(o, si se comenzó tarde, se
debe extender después del
parto hasta completar los 6
meses)b
6 meses durante el embarazo
y 3 meses más después del
parto (o 9 meses en total)
Notas:
1. La dosis de hierro en niños de 2 a 5 años se basa en 2 mg hierro/kg peso corporal/día.
2. Se sigue investigando cuál es el esquema de administración de suplemento de hierro más costo-efectivo en estos grupos de edad, en diferentes contextos. Aportar
suplementos una o dos veces por semana en estos grupos de edad parece prometedor y se está evaluando la eficiencia operativa de los esquemas de administración
intermitentes. Mientras se elabora la política de recomendaciones, los responsables del diseño de programas deben adoptar los esquemas considerados más factibles y
sostenibles en sus comunidades.
a Si no se cuenta con suplementos de hierro con 400 ∝g de ácido fólico, se puede utilizar uno con niveles más bajos de ácido fólico.
b Si no es posible la administración durante 6 meses, se debe incrementar la dosis a 120 mg de hierro durante el embarazo.
Adaptado de: Nutrition Essentials: A Guide for Health Managers, 2004. BASICS II.
Los factores de riesgo de esta deficiencia son aporte insuficiente en la dieta
(dieta hipoproteica), alto contenido de
fitatos o de fibras en la dieta, diarrea y
otros síndromes de malabsorción, parasitosis intestinales, clima húmedo y cálido, y
falta de lactancia.
En muchos países en desarrollo el aporte de zinc en la dieta de los niños parece
insuficiente y se ha estimado que global-
mente el 80% de las mujeres, y el 100% de
las que viven en países en desarrollo, tienen
ingestas de zinc insuficientes para cubrir las
necesidades del embarazo. En la Tabla 8
se enumeran las fuentes de zinc en los alimentos.
La promoción de la alimentación a
pecho exclusivo durante los primeros 6
meses de vida evita la deficiencia de zinc
en los lactantes. Las frutas y otros vege-
255
TABLA 7. Tratamiento de la anemia grave
Grupo de edad
Dosis (diaria)
Duración
<2 años
25 mg de hierro + 100-400 ∝g
de ácido fólico
3 meses
2-12 años
ácido fólico
3 meses
Adolescentes
120 mg de hierro más 400 ∝g
de ácido fólico
3 meses
Adultos
60-120 mg de hierro
2 meses
Más 1000 ∝g de ácido fólico
15-30 días
Nota: La dosis de hierro para los niños de 2 a 5 años se basa en 2 mg de hierro/kg peso corporal/día.
Adaptado de: Nutrition Essentials: A Guide for Health Managers, 2004. BASICS II.
CUADRO 4. Manifestaciones
clínicas de la deficiencia de zinc
●
●
Disminución de la velocidad de
crecimiento
Lesiones dermatológicas
periorificiales y acras
Glositis
Alopecia
Distrofia ungueal
●
●
●
●
Retardo en el desarrollo puberal
●
Impotencia
●
Alteraciones de la conducta
●
●
●
●
Fotofobia y mala adaptación ocular
a la oscuridad
Retardo en la cicatrización de
heridas, quemaduras y úlceras por
decúbito
Alteración o pérdida del sentido
del gusto
Bajo peso al nacer y prematurez
tales no son buenas fuentes de zinc, ya
que el zinc de las proteínas vegetales, a
diferencia del de las proteínas animales,
no es de alta biodisponibilidad. También
es importante disminuir el contenido de
fitatos en la dieta porque impide la absorción de zinc.
El consumo de suplementos de zinc es
el método más rápido para mejorar su
deficiencia, y la fortificación de los alimentos debería ser la política sanitaria primaria a largo plazo para prevenir la deficiencia de este micronutriente. El Cuadro 5
muestra los aportes diarios de zinc recomendados.
Para tratar la diarrea, algunos autores
recomiendan administrar suplementos de
zinc, junto con solución de rehidratación
oral.
Medidas generales para tratar
las deficiencias de
micronutrientes en desastres
En situaciones de desastre, cuando se
determina la composición de las raciones,
el objetivo primario debe ser prevenir la
desnutrición calórico-proteica. Sin embar-
En situaciones de
desastre, cuando se
determina la
composición de las
raciones, el objetivo
primario debe ser
prevenir la
desnutrición
calórico-proteica.
256
CUADRO 5. Aportes diarios de
zinc recomendados
●
●
●
●
Lactantes: 5 mg
Niños pequeños: 10 mg
Mujeres: 12 mg
Dosis en diarrea: 20 mg/día
durante 10-14 días
go, también es importante brindar aportes
adecuados de micronutrientes para disminuir la morbimortalidad asociada con su
deficiencia. Las medidas necesarias se deben
implementar durante las etapas tempranas
de la fase de recuperación.
Inicialmente se debe realizar una evaluación de la población afectada por el desastre y desarrollar el plan de acuerdo con las
necesidades detectadas.
Este plan incluye los siguientes elementos:
1. Evaluar la prevalencia de deficiencias
antes del desastre.
2. Evaluar las fuentes de alimentos previas
a la situación de desastre para identificar posibles deficiencias preexistentes.
3. Determinar el riesgo actual de deficiencias sobre la base de las fuentes de alimentos disponibles después del desastre.
4. Asegurar la capacidad de los agentes
sanitarios para identificar las manifestaciones clínicas de deficiencias y tratarlas.
5. Establecer un sistema de evaluación
periódica de la prevalencia de deficiencias que se centre en las de mayor
riesgo.
6. Desarrollar estrategias viables basadas en la comunidad para disminuir el
riesgo de deficiencias de micronutrientes. Estos programas deben ser
desarrollados en el nivel nacional y/o
local y deben tener en cuenta el tipo
de desastre, la situación local, la
población en riesgo, la gravedad del
problema, la etiología, los recursos y
los aspectos socioculturales.
Algunas de las posibles medidas son:
a. Fortificar las raciones generales
b. Administrar suplementos a individuos
en alto riesgo
c. Diversificar la dieta
d.Brindar educación nutricional a la
comunidad
e. Controlar las raciones de alimentos
f. Mejorar las condiciones sanitarias
generales
TABLA 8. Alimentos con alto contenido de algunos minerales y vitaminas
Vitamina o mineral
Fuentes alimenticias, inhibidores y estimuladores de la absorción
Vitamina A
Alimentos vegetales con alto contenido de vitamina A (carotenoides):
vegetales verdes (espinaca, achicoria, endivia, berza, remolacha [betabel],
diente de león, mostaza, col bretona, berro, nabo), zanahoria, zapallo
(calabaza), arvejas (chícharos), pimientos picantes y dulces, batata
(camote), zapallo anco, mango, papaya, damasco, espárrago, tomate,
ciruela, durazno
Vitamina A preformada en alimentos de origen animal: leche materna,
hígado, aceite de hígado de pescado, manteca, queso, leche, huevo
y alimentos enriquecidos
Hierro
Hierro del Heme: carne roja, pescado y aves de granja
Hierro no Heme: huevo, leguminosas secas, vegetales de hoja verde,
granos enteros, legumbres, semillas, frutas secas y alimentos fortificados
Estimuladores: alimentos con vitamina C, otros ácidos orgánicos y
tejido animal
Inhibidores: alimentos con alto contenido de fitatos, como maíz, legumbres,
trigo entero, arroz marrón, sorgo. Alimentos con alto contenido de
tanino (polifenol), como té y café
Ácido fólico
Vegetales de hoja verde, como espinaca y lechuga romana,
porotos (frijoles) (pinto, rojo, blanco), arvejas, menudencias de pollo,
hígado, frutillas (fresas), cítricos (fruto y jugo), maní (cacahuate), pan,
galletas, cereales de grano entero, alimentos fortificados
Niacina y triptofano
Niacina: carne roja, aves de corral, pescado, hígado, maní (cacahuate),
legumbres y levadura
Aumenta la biodisponibilidad de la niacina: alcalinización
Triptofano (se metaboliza a niacina): leche y huevo
Tiamina
Arroz parbolizado, harina y cereales de grano entero, legumbres,
nueces, germen de trigo, extracto de levadura, carne de cerdo, hígado,
riñón y vegetales, como arvejas o espárragos
Estimuladores: alimentos con vitamina C
Inhibidores: té, café, alcohol y deficiencia de folato
Vitamina C
Frutas y jugos cítricos: naranja, limón, lima y pomelo; repollo, tomate,
frutillas (fresas), papa con cáscara, pimientos verdes y rojos, brócoli,
espinaca y repollito de bruselas
Vitamina D
Productos lácteos, leche y cereales fortificados, huevo, pescados grasos
como arenque, atún o salmón, y aceite de hígado de pescado
257
258
Yodo
Alimentos fortificados, como la sal yodada: necesarios en regiones del
mundo con cantidades inadecuadas de yodo en el suelo
Zinc
Carne roja, hígado y otras vísceras, aves de corral, cordero, mariscos
bivalvos, huevo y leche son fuentes excelentes de zinc muy biodisponible.
Maní (cacahuate), manteca de maní y legumbres son buenas fuentes
Vitamina B6
Leche, cereales de grano entero, pan, hígado, aguacate (palta), espinaca,
legumbres verdes, banana, pescado, aves de corral, carne roja, nueces,
papas, vegetales de hoja verde
SECCIÓN IV / EVALUACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL MEDIANTE
LA ESTRATEGIA AIEPI
EVALUACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL MEDIANTE
LA ESTRATEGIA AIEPI
entidades, esta herramienta clasifica a los
niños según su gravedad y recomienda un
nivel de tratamiento adecuado.
OBJETIVOS
●
●
Evaluar y clasificar el estado nutricional de
los niños de acuerdo con las
recomendaciones de la estrategia de
Atención integrada de las enfermedades
prevalentes de la infancia (AIEPI) y
determinar la conducta adecuada.
Identificar la anemia mediante la estrategia
AIEPI y recomendar la estrategia de
tratamiento adecuada.
La evaluación del estado nutricional del
niño, incluida la anemia, es un paso importante de la estrategia AIEPI. Como en otras
Desnutrición o anemia graves
La clasificación de desnutrición o anemia
graves se realiza a través de la identificación de signos clínicos específicos
(Tabla 9). Algunas modificaciones de la
estrategia clásica incluyen la determinación del peso para la edad (menores de
1 año) o del peso para la talla (niños 1-4
años) mediante tablas de crecimiento
locales para comparar.
CASO 3
Usted recibe en el consultorio de un campo de refugiados a un niño de 9 meses
de vida cuyo peso es de 5 kg y la talla de 68 cm. No manifiesta signos de enfermedad grave, fiebre, tos o dificultad respiratoria, ni síntomas de enfermedad de las
vías aéreas superiores.
●
¿Cuál es su conducta de acuerdo con la estrategia AIEPI?
TABLA 9. Clasificación de desnutrición y/o anemia graves
Evaluar signos
●
●
●
●
●
(ROJO)
Edema en ambos pies
Signos de emaciación intensa
Palidez palmar intensa
<1 año: peso muy bajo para su
edad (déficit del 40% o más)
1-4 años: relación peso/talla
<70%
Clasificar como
●
●
(ROJO)
Desnutrición grave
(grado III)
Anemia grave
Tratamiento
●
●
(ROJO)
Referir inmediatamente a un
centro de atención hospitalaria
Administrar vitamina A
La clasificación de
desnutrición o anemia
graves se realiza a través
de la identificación de
los signos clínicos
específicos.
SECCIÓN IV / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
260
Desnutrición o anemia
moderadas
La estrategia AIEPI clásica clasifica a los
niños con bajo peso para la edad sin signos
de desnutrición grave en la categoría de
desnutrición moderada independientemen-
te de la edad. No distingue entre desnutrición moderada y leve. Sin embargo, en algunas modificaciones de la estrategia AIEPI se
consideran la relación peso/talla en los
niños de 1-4 años (Tabla 10). Esto permite distinguir entre desnutrición moderada y
TABLA 10. Clasificación de desnutrición y anemia moderadas y leves
Evaluar signos
●
●
●
(AMARILLO)
<1 año: peso bajo para la
edad (déficit del 25% al 40%)
<80%
Palidez leve de la palma
Clasificar como
(AMARILLO)
Desnutrición
moderada
(grado II)
y/o
anemia
Tratamiento
●
●
●
●
●
●
●
●
●
(AMARILLO)
<1 año: peso algo bajo para la
edad (déficit del 10% al 25%)
y/o peso para la edad por
debajo del percentil 10
por debajo del 90% de
adecuación
(AMARILLO)
Desnutrición leve
(grado I)
●
●
●
●
●
●
(AMARILLO)
Si tiene patología asociada, referir al
hospital
Evaluar la alimentación del niño y dar
recomendaciones a la madre según
la sección Cómo
aconsejar a la madre* (o de
acuerdo con las normas de
alimentación nacionales)
Programar consulta de seguimiento a
los siete días (si la madre no concurre, iniciar búsqueda activa)
Dar hierro a los menores de
2 años (dosis terapéutica) y, si es
posible, determinar Hb y Hto
Dar antipalúdico oral si el riesgo de
paludismo es alto
Dar mebendazol (tinidazol) a los
mayores de 2 años si no han recibido dosis en los últimos seis meses
Indicar a la madre cuándo regresar
de inmediato
(AMARILLO)
Evaluar la alimentación del niño
y dar recomendaciones a la
madre según la sección Cómo
Programar consulta de seguimiento a los siete días (si la madre no
concurre, iniciar búsqueda activa)
Dar hierro a los menores de
2 años (dosis profiláctica)
Dar antipalúdico oral si el riesgo
de paludismo es alto
Dar mebendazol (tinidazol) a los
mayores de 2 años si no han
recibido alguna dosis en los
últimos seis meses
Indicar a la madre cuándo
regresar de inmediato
*Ver: Organización Panamericana de la Salud (OPS). Programa AIEPI. Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes en la infancia, 2004.
SECCIÓN IV / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
leve, por lo que se producen algunos cambios en el tratamiento, por ejemplo, en la
dosis de hierro recomendada: terapéutica
para la desnutrición moderada y profiláctica para la leve. Por otra parte, los niños clasificados como con desnutrición moderada
deben ser derivados al hospital si padecen
alguna patología asociada para que sean
evaluados de forma adecuada.
nutricional es bueno y se realizan intervenciones preventivas y de control sanitario
(Tabla 11).
Las dosis de hierro recomendadas según
los distintos grupos de edad se detallan en
la Tabla 7, Sección III. Los niños que luego
de los 6 meses reciben leche fortificada no
requieren suplemento de hierro, salvo que
vivan en regiones con prevalencia muy alta
de anemia.
Estado nutricional normal
En los niños sin signos de desnutrición ni
palidez palmar se considera que el estado
TABLA 11. Clasificación de estado nutricional normal
Evaluar signos
●
●
(VERDE)
Peso para la edad o peso
para la talla normal
Sin signos desnutrición
Clasificar como
(VERDE)
No tiene desnutrición
ni anemia
Tratamiento
●
●
●
●
●
(VERDE)
Evaluar la alimentación del niño y
dar recomendaciones a la madre
según la sección Cómo
Si existe algún problema
alimentario, programar consulta
de control a los cinco días
Dar hierro a los niños de 4-18
meses (dosis profiláctica)
Indicar a la madre cuándo regresar
de inmediato
Programar consulta de control en
salud según normas nacionales
*Ver: Organización Panamericana de la Salud (OPS). Programa AIEPI. Manual de atención Integrada a las enfermedades prevalentes en la infancia, 2004.
261
S E C C I Ó N V / P RO G R A M A S
D E A L I M E N TAC I Ó N
PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN
OBJETIVOS
●
●
●
En situaciones de
desastre, con pocos
recursos alimentarios, la
leche materna sigue
siendo una fuente
inapreciable de
nutrientes
fundamentales,
especialmente de
proteínas. Por lo tanto,
es importante brindar
alimentos adecuados a
la madre que
amamanta.
La liberación de
hormonas y
neurotransmisores
durante el
amamantamiento
puede ayudar a las
madres a disminuir la
angustia y el estrés
generados por el
desastre.
Reconocer la importancia de la lactancia
materna y sus beneficios nutricionales y
operativos en situaciones de desastre.
Describir los diferentes programas de
alimentación que se pueden aplicar en
Conocer las etapas del programa de
alimentación terapéutica.
En esta sección se analizan algunas intervenciones dirigidas a prevenir la desnutrición aguda y lograr la recuperación nutricional de los niños que ya presentaban esta
entidad antes del desastre.
Lactancia materna
La leche materna es el alimento ideal para
todos los lactantes durante los primeros 6
meses de vida, por lo que es innecesario
que este grupo etario consuma otros
recursos alimentarios. La OMS recomienda
mantener la lactancia natural hasta por
menos los 2 años de vida, con el agregado
progresivo de otros alimentos adecuados a
partir de los 6 meses. En situaciones de
desastre, con pocos recursos alimentarios,
la leche materna sigue siendo una fuente
inapreciable de nutrientes fundamentales,
especialmente de proteínas. Por lo tanto,
es importante brindar alimentos adecuados a la madre que amamanta.
La leche humana protege al lactante de
las infecciones respiratorias agudas y de la
diarrea. Ambas patologías se asocian con
morbimortalidad importante entre lactantes y niños pequeños. El hacinamiento y el
escaso acceso a los servicios de agua potable y de eliminación de excretas aumentan
significativamente el riesgo de padecer estas
infecciones en las situaciones de desastre.
Se suele creer erróneamente que el estrés
o la desnutrición de la madre impiden la
lactancia. Sin embargo, la liberación de hormonas y neurotransmisores durante el
amamantamiento puede ayudar a las
madres a relajarse y atenuar la angustia y el
estrés generados por el desastre. Además,
la cantidad y la calidad de la leche humana
han mostrado ser adecuadas en todos los
casos de desnutrición materna, salvo en los
más graves.
Introducir leches heterólogas o de fórmulas como suplemento o complemento
de la lactancia natural disminuye la producción de leche materna, al punto de comprometer la lactancia si el suplemento deja de
estar disponible en forma segura y estable.
La alimentación artificial segura del lactante requiere recursos que son escasos
en situaciones de desastre, como agua
potable, recipientes y lugares de almacenamiento, limpieza segura y efectiva de los
SECCIÓN V / PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN
biberones, y la provisión constante de
leches artificiales.
En algunas situaciones especiales se
debe considerar la alimentación con sustitutos de la leche humana, como en las
madres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), si hay provisiones de leches artificiales disponibles,
estables, seguras y asequibles. Si no se
cuenta con esto es importante ponderar el
riesgo de transmisión de la infección con el
de desnutrición. También se deben considerar sustitutos de la leche materna para
los huérfanos o los niños cuyas madres han
muerto en el desastre. En estos casos, al
igual que en los hijos de madres con VIH,
una alternativa a las leches artificiales es la
alimentación por una nodriza.
Programas alimentarios
En situaciones de desastre, los posibles
programas alimentarios abarcan desde los
programas alimentarios generales hasta los
de alimentación terapéutica y suplementaria. Es fundamental que éstos aseguren la
distribución adecuada y equitativa de los
recursos de alimentos disponibles, en
especial a las poblaciones vulnerables.
Estos programas deben integrar los hábitos y gustos alimentarios locales con la
mayor amplitud posible.
Programa alimentario general
Este tipo de programa distribuye alimentos
a toda la población afectada por el desastre. Lo ideal es evaluar la situación para
determinar los alimentos más necesarios
para cubrir las necesidades nutricionales
de la población en riesgo y proveer una
ración completa con calorías, proteínas y
micronutrientes. Estos programas pueden
ser desarrollados como complemento
nutricional (brinda algunos alimentos escasos o no disponibles) o como suplemento
(brinda alimentación más completa para
los grupos vulnerables).
Las raciones de alimentos pueden ser de
dos tipos: húmedas (no requieren preparación para ser consumidas y son distribuidas en un centro de alimentación) y secas
(requieren cocción y se consumen en los
sitios de residencia). Cada una tiene ventajas y desventajas.
La distribución de raciones húmedas
asegura que el individuo que las recibe
efectivamente las consuma, permite realizar intervenciones de salud complementarias y elimina el problema de la seguridad
que se debe considerar cuando se transportan las raciones secas a casas de niños
y mujeres víctimas de violencia. Además,
no se usan combustibles y otros elementos necesarios para la cocción. Sin embargo, este tipo de raciones son muy trabajosas, su costo es elevado y tienen mayor
riesgo de transmisión de enfermedades.
Las raciones secas son menos costosas,
y se pueden distribuir a más personas con
menos personal. Algunos programas en
África que incorporaron suplementos alimentarios con mantequilla de maní, han
observado mejoría del estado nutricional
en niños pequeños en poblaciones con alta
prevalencia de malnutrición. Además, permite mantener a la familia unida donde vive
y que la madre (o el adulto responsable)
263
Los programas
alimentarios deben
integrar los hábitos y
gustos alimentarios
locales con la mayor
amplitud posible.
264
permanezca más tiempo con los niños. La
responsabilidad de la alimentación recae
en la familia, por lo que es más probable
que se respeten los hábitos y gustos alimentarios de la población afectada.
Los programas de
alimentación
terapéutica son
tratamientos
completos orientados a
brindar terapias
nutricionales intensivas
y cuidadosamente
balanceadas junto con
intervenciones médicas
para rehabilitar a los
niños con desnutrición
grave.
Programas de alimentación
terapéutica
Los programas de alimentación terapéutica
son tratamientos completos orientados a
brindar terapias nutricionales intensivas y
cuidadosamente balanceadas junto con
intervenciones médicas para rehabilitar a
los niños con desnutrición grave. Es ideal
trasladar a estos niños a un hospital para
que reciban tratamiento.
Estos programas se indican para niños
con desnutrición grave, determinada por
alguno de los siguientes criterios:
• Circunferencia del brazo <110 mm
• Peso para la talla <70%
• Puntuación Z del peso para la talla <–3
• Examen físico con edema
La fase inicial (fase 1) del tratamiento de
estos niños se debe efectuar con mucho
cuidado y atención. La primera intervención es estabilizar al niño para evitar las
complicaciones (deshidratación, trastornos
hemodinámicos, hipotermia, alteraciones
metabólicas y electrolíticas) asociadas con
el síndrome de realimentación.
Siempre que sea posible se deben administrar los líquidos por vía oral. La vía intravenosa se debe reservar sólo para los
niños con deshidratación grave y shock.
Los volúmenes de alimentos y la carga
calórica (máximo de 100 kcal/kg/día y no
más de 3 g/kg/día de proteínas) deben ser
aumentados lentamente a lo largo de 1-2
semanas según la tolerancia y la evolución
del paciente. Siempre se debe intentar la
alimentación oral, pero si el niño no la tolera por anorexia o vómitos reiterados, se
debe indicar alimentación por sonda nasogástrica. Considerar los suplementos de
potasio, fosfato, magnesio, así como de ácido
fólico, tiamina, vitamina A y zinc. La terapia
debe incluir suplemento de vitaminas,
ácido fólico (5 mg el día 1 y después 1
mg/día), zinc (2 mg Zn/kg/día) y cobre (0,3
mg Cu/kg/día). Cuando el peso del niño
empieza a aumentar se debe agregar sulfato ferroso (3 mg Fe/kg/día). El tratamiento
recomendado comprende una dosis diaria
que se administra al menos por dos semanas. El suplemento oral de vitamina A se
debe administrar el día 1: 50.000 UI para
los niños <6 meses, 100.000 UI para los de
6 a 12 meses, y 200.000 UI para los niños
mayores. El hierro está contraindicado
durante la fase inicial del tratamiento incluso en los pacientes con anemia dado que
podría provocar descompensación (riesgo
de formación de radicales libres y mayor
crecimiento bacteriano). No se debería
administrar hierro hasta que el niño haya
recuperado el apetito y su peso haya
aumentado (en general en la segunda
semana).
Una vez que se controló el riesgo de
complicaciones, el niño recuperó el apetito
(kwashiorkor) y su apariencia y actitud
general mejoraron, se pueden incorporar
progresivamente comidas más adecuadas a
los hábitos y gustos locales (fase 2). En este
momento se busca alcanzar un aporte diario de 300 kcal/kg/día, con un contenido
proteico máximo de 3-5 g/kg/día. El aumento de peso esperado durante la fase 2 es
de 10-20 g/kg/día. El paciente pasa de un
programa de alimentación terapéutica a
uno de alimentación suplementaria cuando
alcanza de manera sostenida una relación
peso-altura del 80% durante al menos dos
semanas, sin edemas ni otros trastornos
clínicos graves. El Cuadro 6 resume las
fases del programa de alimentación terapéutica.
Programas de alimentación
suplementaria
Estos programas están diseñados para
brindar apoyo nutricional a los individuos
con desnutrición aguda moderada. El
objetivo es asegurar el aporte de calorías
y nutrientes suficientes para lograr crecimiento compensatorio, con recuperación
del estado nutricional normal. El suplemento ofrecido es de aproximadamente
500 a 700 kcal/día, con 15-25 g de proteínas por día. Otras intervenciones de
atención médica necesarias para estos
niños fueron analizadas en una sección
previa sobre la estrategia AIEPI.
265
CUADRO 6. Fases del programa
de alimentación terapéutica
●
Fase 1. Cuidado intensivo (1-7 días)
Iniciar rehidratación
Tratar los trastornos
asociados (infecciones)
Comenzar la realimentación:
8-12 raciones por día; 100
kcal/kg/día*
●
●
●
●
Fase 2 (~14 días)
Continuar el tratamiento
médico
Iniciar la rehabilitación
nutricional: 4-6 raciones por
día; >200 kcal/kg/día
Transición al medio social
habitual
Dieta más variada, con
alimentos locales adecuados;
estimulación psicosocial
●
●
●
●
*La recomendación de la OMS es iniciar con calorías basales
(60-80 kcal/kg/día) e incrementar según la tolerancia del
paciente, 20 kcal/kg/día cada 2-3 días hasta llegar a
200 kcal/kg/día.
Los programas de
alimentación
suplementaria están
diseñados para brindar
apoyo nutricional a los
individuos con
desnutrición aguda
moderada.
SECCIÓN VI / ESTADO NUTRICIONAL
DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES
ESTADO NUTRICIONAL DE
LACTANTES DE 0 A 2 MESES
OBJETIVOS
La identificación de los
problemas en la
alimentación, y el
diagnóstico y el
tratamiento temprano
de los lactantes que no
aumentan
suficientemente de
peso o adelgazan
puede contribuir a
prevenir la enfermedad
y la muerte.
Un neonato puede
perder hasta un 10%
de su peso en los
primeros 7 días de
vida, por eliminación
de líquidos y
disminución de
edemas. La edad
gestacional, el peso al
nacer, el tipo y el
método de
alimentación que
recibe y otros factores
asociados a la
morbilidad en los
primeros días de vida
influyen fuertemente
en el adelgazamiento.
●
●
Evaluar el estado nutricional y descartar
problemas en la alimentación.
Asesorar a la madre sobre la lactancia
natural eficaz.
Estado nutricional y problemas
en la alimentación
Evaluar el estado nutricional y los problemas en la alimentación durante los primeros 2 meses de vida es un aspecto fundamental de la atención. La identificación de
los problemas en la alimentación, y el diagnóstico y el tratamiento temprano de los
lactantes que no aumentan suficientemente de peso o adelgazan puede contribuir a
prevenir la enfermedad y la muerte.
Causas de adelgazamiento
Un neonato puede perder hasta un 10% de
su peso durante los primeros 7 días de vida
por eliminación de líquidos y reabsorción
de edemas. La edad gestacional, el peso al
nacer, el tipo y el método de alimentación
que recibe y otros factores asociados a la
morbilidad en los primeros días de vida
influyen fuertemente en el adelgazamiento.
Una pérdida mayor del 10% después de
esa edad se debe considerar un problema
nutricional grave y el paciente debe ser referido de inmediato a un hospital.
La pérdida de peso en los primeros meses
de vida se debe a diversas causas, pero en la
mayoría de los casos a problemas en la alimentación. El lactante que ha estado reiteradamente enfermo también puede adelgazar
debido a alteraciones del apetito y pérdidas
calóricas secundarias a vómitos o diarrea. El
lactante que no recibe las cantidades de
leche adecuadas o las alternativas apropiadas
para su edad puede tener desnutrición grave
u otros problemas de nutrición.
El bebé menor de 2 meses cuyo régimen
alimentario carece de las cantidades recomendadas de vitaminas y minerales esenciales (como las de la leche materna) quizá
padezca posteriormente deficiencias de
micronutrientes. Puede no ingerir las cantidades recomendadas de vitaminas específicas (como vitamina A) o minerales (como
hierro). La dieta sin alimentos con vitamina
A puede llevar a carencia de esta vitamina.
La Figura 1 muestra el algoritmo recomendado por la estrategia de Atención
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de
la Infancia (AIEPI) para evaluar el estado
nutricional en lactantes menores de 2
meses.
Evaluación del estado nutricional
en menores de 2 meses
Primero se debe preguntar acerca de la alimentación; luego, determinar el peso para la
edad.
SECCIÓN VI / ESTADO NUTRICIONAL DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES
Durante la primera semana de vida el
lactante no debe perder más del 10% de su
peso al nacer. Si ha perdido más del 10%, se
considera que tiene un problema grave de
nutrición y debe ser trasladado de inmediato a un hospital para ser evaluado por
un especialista.
En lactantes que no han perdido más del
10% del peso al nacer durante la primera
semana de vida, el peso para la edad se
compara en las curvas de crecimiento con
el peso de otros niños de la misma edad.
Se debe identificar a los niños con un peso
para la edad por debajo de la curva inferior
del gráfico de crecimiento. Estos niños tienen peso muy bajo y es necesario prestar
especial atención a su alimentación.
También es importante evaluar el agarre
y la posición en el amamantamiento. Para
verificar el buen agarre observar si:
El mentón toca el seno (o está muy
cerca)
Tiene la boca bien abierta
Tiene el labio inferior hacia afuera
●
●
●
FIGURA 1. Estrategia AIEPI para evaluar el estado nutricional en menores de
2 meses
En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño(a),
observar y determinar que NO hay enfermedad neonatal grave o diarrea. Luego
EVALUAR NUTRICIÓN
PREGUNTAR ACERCA
DE LA ALIMENTACIÓN
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
¿Tiene alguna dificultad para
alimentarse?
¿Ha dejado de comer?
¿Desde cuándo?
¿Se alimenta a pecho?
¿Cuántas veces por día?
¿Recibe otros
alimentos?
¿Cuáles y con qué
frecuencia?
¿Toma otra leche?
¿Cuál?
¿Cómo la prepara?
OBSERVAR Y
DETERMINAR
●
●
El peso para la edad
El buen agarre y posición
en el amamantamiento
CLASIFICAR el estado del niño mediante la tabla de
clasificación codificada por colores para el
estado NUTRICIONAL
CLASIFICAR
NUTRICIÓN
267
Es importante evaluar
el agarre y
la posición en el
amamantamiento.
268
●
●
●
●
●
Se ve más areola por arriba que por
debajo de la boca
Para verificar la posición, asegúrese de que:
La cabeza y el cuerpo del niño(a) estén
derechos
La cabeza se ubique en dirección al pecho
de la madre, con la nariz de frente al
pezón
El cuerpo del niño(a) esté frente al cuerpo de la madre (panza con panza)
La madre sostenga todo el cuerpo del
niño(a), y no sólo el cuello y los hombros.
Clasificación de los problemas de
nutrición
Hay tres clasificaciones para nutrición:
• Problema de nutrición grave
• Problemas en la alimentación
• Sin problema de alimentación
Es necesario evaluar la alimentación de
TODOS los lactantes menores de 2 meses
y en especial los que:
• No estén recibiendo lactancia materna
exclusiva
• Estén recibiendo otros alimentos
• Tengan un peso muy bajo o bajo para
su edad
La Tabla 12 muestra la clasificación del
estado nutricional de acuerdo con la estrategia AIEPI.
En todos los casos es muy importante
enseñar a la madre la mejor técnica para el
amamantamiento y estimular la lactancia
natural (Cuadro 7).
CUADRO 7. Técnica correcta para el amamantamiento (agarre y posición)
●
●
Observar si hay lesiones en los pezones
Mostrar a la madre cómo sostener al niño
Con la cabeza y el cuerpo alineados
Con el cuerpo del niño cerca del de la madre (contacto panza con panza)
Sosteniendo todo el cuerpo del niño con el brazo
●
●
●
●
Mostrar a la madre cómo debe facilitar el agarre
Tocar los labios del niño con el pezón
Esperar hasta que él abra bien la boca
Aproximar al niño rápidamente hacia el pecho y cerciorarse de que su
labio inferior quede bien por debajo del pezón
●
●
●
●
Verificar los signos del buen agarre y la succión. Si no son
suficientemente buenos, intentarlo otra vez
●
Comprobar que la madre esté cómoda
●
Apoyar y reforzar a la madre en su rol
TABLA 12. Clasificación para nutrición
Evaluar signos
●
●
(ROJO)
Pérdida de peso >10% en
la primera semana
Tendencia del crecimiento
en descenso según un
gráfico de peso
(AMARILLO)
●
horizontal
●
Peso/edad <10to percentil
●
Agarre deficiente del
pezón
●
No mama bien
●
Se alimenta a pecho
menos de 8 veces al día
●
Recibe otros alimentos o
líquidos
●
Recibe otra leche
Clasificar como
(ROJO)
PROBLEMA GRAVE DE
NUTRICIÓN
Tratamiento
●
●
●
(AMARILLO)
●
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIÓN
●
●
●
●
●
●
(VERDE)
Peso/edad normal y sin
problemas de alimentación
en ascenso
(VERDE)
SIN
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIÓN
●
●
●
(ROJO)
Referir URGENTEMENTE al
hospital
Prevenir hipoglucemia
Prevenir hipotermia
(AMARILLO)
Si peso/edad <10to percentil o
tendencia horizontal o en descenso,
referir a consulta con el pediatra
Aconsejar a la madre que lo amamante las veces y el tiempo que el
niño quiera de día y de noche, al
menos ocho veces al día
Si el niño tiene agarre deficiente o
no mama bien, enseñar a la madre
la posición y el agarre correctos
Si recibe otros alimentos o líquidos,
aconsejar a la madre que lo amamante más veces y disminuya los
otros alimentos o líquidos
progresivamente hasta eliminarlos y
que no use biberón
Si el niño/niña no se alimenta a
pecho:
●
Referir para asesoramiento
sobre lactancia materna, ya
sea para iniciarla o retomarla
●
Iniciar un suplemento
vitamínico recomendado
●
En caso necesario, enseñar a
preparar correctamente otras
fórmulas y a usar una taza
●
Hacer el seguimiento para
cualquier problema de
alimentación dos días después
●
Hacer el seguimiento de peso
a los siete días
●
Enseñar a la madre medidas
preventivas
(VERDE)
Felicitar a la madre porque
alimenta bien a su hijo y reforzar
consejos
Planificar una visita de seguimiento
según normas establecidas de
crecimiento y desarrollo
Enseñar a la madre medidas
preventivas
269
RESUMEN
270
RESUMEN
La nutrición adecuada es fundamental para la salud y el buen estado general. Aun en
los mejores momentos existen numerosos desafíos para asegurar la nutrición adecuada. Estos desafíos se agravan de manera significativa después de un desastre natural o provocado por el hombre. Es fundamental conocer las características de la
población afectada y contar con datos confiables sobre los recursos alimentarios
locales para desarrollar la estrategia de recuperación. Es importante recordar que la
desnutrición aumenta la morbimortalidad de la población afectada, especialmente
entre los grupos más vulnerables como los niños. Si se evalúa el estado nutricional
de la población (a través de determinaciones antropométricas), se detectan las deficiencias de macro y micronutrientes y se implementan programas alimentarios preventivos y terapéuticos, es mucho más probable que se logre una recuperación exitosa entre la población afectada por el desastre. En estas situaciones, una estrategia
de atención primaria de la salud, como AIEPI, es una herramienta fundamental para
alcanzar ese objetivo.
Academy for Educational Development. Recommended Feeding
and Dietary Practices to improve Infant and Maternal
Nutrition. Washington, DC, Academy for Educational
Development, 1999.
Basch PF. Textbook of International Health. Nueva York:
Oxford University Press, 1999.
BASICS II. Nutrition Essentials: A Guide for Health Managers.
Washington, DC; BASICS, 2004.
Age in Developing Countries. Washington DC: Academy for
Educational Development, 1998.
Humphrey J, West, K (h.), et al. Vitamin A Deficiency and
Attributable Mortality among Under-5-year-olds. Bull WHO
1992;70:225-232.
Institute of Medicine. Prevention of Micronutrient
Deficiencies: Tools for Policymakers and Public Health
Workers. Washington, DC, National Academy Press, 1998.
Boelaert M, Davis A, et al. Nutrition Guidelines. Paris:
Médeciens Sans Frontières, 1995.
Institute of Medicine. High-Energy, Nutrient-Dense Emergency
Relief Food Products. Washington, DC, National Academy
Press, 2002.
Bread for the World Institute. Countries in Crisis; Sixth
Annual Report on the State of World Hunger; Silver Spring,
1995.
Institute of Medicine. Vitamin C Fortification of Food Aid
Commodities. Washington, DC, National Academy Press, 1997.
Caballero B. A. Nutrition paradox-underweight and obesity in
developing countries. N Engl J Med 2005;352:1514-1516.
Canahuati J, et al. Infant and Young Child Feeding in
Emergencies; Nutrition Module for the InterAction Health
Training Curriculum, Academy for Educational Development,
1997.
Cogill B. Nutrition in Emergency Situations. Impact Project.
Artículo presentado en el Seminario "Nutrition Support for
Combat Casualties and Humanitarian Missions" del Army
Medical Center, San Antonio, 1997.
CORE. Positive Deviance/Hearth: A Resource Guide for
Sustainably Rehabilitating Malnourished Children, 2003.
Disponible en: http://www.positivedeviance.org/pdf/hearth_
book.pdf
D'Souza R. Vitamin A for the Treatment of Children with
Measles: A Systematic Review. Journal of Tropical Pediatrics
2002;48:323-327.
Forbes GB, ed. Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition
Handbook; American Academy of Pediatrics. Elk Grove Village,
1985.
International Life Sciences Institute. Preventing Micronutrient
Malnutrition: A Guide to Food-based Approaches - A Manual
for Policy Makers and Programme Planners. International Life
Sciences Institute, 1997. Disponible en: http://www.fao.org/
documents/show_cdr.asp?url_file=/docrep/X5244E/X5244e05.
htm
Kelly M. Infant Feeding in Emergencies. Disasters 1993;17:
110-119.
Khara T, Collins S. Emergency Nutrition Network (ENN) Special
Supplement: Community-based Therapeutic Care (CTC). ENN
Special Supplement Series, No. 2, 2004. Disponible en:
http://www.fantaproject.org/downloads/pdfs/ENNctc04.pdf
McLaren DS. A Colour Atlas and Text of Diet-Related
Disorders. St. Louis, Mosby Year Book, 1992.
Mears C, Chowdhury S. Health Care for Refugees and
Displaced People; Oxfam Practical Health Guide No. 9; 1994.
Mejía L, Chew F. Hematological effect of supplementing anemic children with vitamin A alone and in combination with
iron. American Journal of Clinical Nutrition 1998;48:595600.
Grobler-Tanner C, Collins S. Community Therapeutic Care
(CTC): A New Approach to Managing Acute Malnutrition in
Emergencies and beyond. Food and Nutrition Technical
Assistance. Technical Note No. 8, junio 2004.
Merck Publications. Versión online del Merck Manual of
Diagnosis and Therapy, Sección 11, hematology
and oncology. Chapter 127. Anemias, 2006. Disponible en:
http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section11/
chapter127/127c.jsp
Hanson L. Vitamin A and Intestinal Function. Contemporary
Issues in Childhood Diarrhea and Malnutrition. ZA Bhutta.
New York, Oxford University Press: 2000, pág. 365.
Merck Publications. Versión online del Merck Manual of
Diagnosis and Therapy, Sección 1. Nutritional Disorders.
Capítulo 3: vitamin deficiency, dependency and toxicity: 180,
2006. Disponible en: http://www.merck.com/mrkshared/
manual/section1/chapter3/3d.jsp
Huffman SL, Baker J, et al. The Case for Promoting Multiple
Vitamin/Mineral Supplements for Women of Reproductive
271
272
Merson M, Black RE, et al. International Public Health:
Diseases, Programs, Systems, and Policies. Gaithersburg,
Maryland, Aspen Publishers Inc, 2001.
Refugee Health Unit, Somali Ministry of Health: Guidelines for
Health Care in Refugee Camps. Oxford, 1983.
Saps M, Heyman MB. Nutrition. En: Hyman PE, ed. Pediatric
GI Problems. Filadelfia, Current Medicine, 1997.
United Nations Children's Fund. Preventing Iron Deficiency
in Women and Children: Background and Consensus on Key
Technical Issues and Resources for Advocacy, Planning and
Implementing National Programmes. UNICEF/UNU/WHO/MI
Technical Workshop, UNICEF, Nueva York, 1998.
USAID. Nutritional Management of Malnourished Children.
Disponible en: http://www.usaid.gov/our_work/global_health/
nut/techareas/mal_children.html.
Semba R, Bloem M (eds.). Nutrition and Health in Developing
Countries. Nueva Jersey: Humana Press, 2001.
Walker, WA, Watkins JB, et al. Nutrition in Pediatrics: Basic
Science and Clinical Applications. Hamilton, Ontario, B.C.
Decker Inc, 2003.
Shils ME, Shike M, Ross AC, et al. Modern Nutrition in Health
and Disease. 10ª ed. Londres, Lippincott Williams & Wilkins,
2006. P. 2069.
Waterlow JC. Protein Energy Malnutrition. Londres, 1992.
Solomon SM, Kirby DF. The Refeeding Syndrome: A Review.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1990;14:90-97.
Sommer A, West K (h.). Vitamin A Deficiency: Health, Survival,
and Vision. Nueva York, Oxford University Press, 1996.
Sphere Project. Humanitarian Charter and Minimum Standards
in Disaster Response. Ginebra, Oxfam Publishing, 2004.
Suharno D, West C, et al. Supplementation with Vitamin A and
Iron for Nutritional Anemia in Pregnant Women in West Java,
Indonesia. Lancet 1993;342:1325-1328.
West K (h.), Darnton-Hill I. Vitamin A Deficiency. En:
Nutrition and Health in Developing Countries. R. Semba and
M. Bloem (eds.). Nueva Jersey: Humana Press, 2001. Pág.
569.
West K (h.), Rice A, et al. Tables on the Global Burden of
Vitamin A Deficiency among Preschool Children and Women
of Reproductive Age. Disponible en: http://www.jhsph.edu/
CHN/GlobalVAD.html
WHO/UNICEF. Oral Rehydration Salts (ORS). A New Reduced
Osmolarity Formulation, 2002. Disponible en:
http://www.rehydrate.org/ors/who-unicef-statement.html
Suskind RM, Lewinter-Suskind L. Textbook of Pediatric Nutrition,
2ª edición. Nueva York, 1993.
World Health Organization. Management of Severe
Malnutrition: A Manual for Physicians and Other Senior
Health Workers. Ginebra, WHO, 1999.
Thurnham DI, Micronutrients and Immune Function: Some
Recent Developments. Journal of Clinical Pathology
1997;50:887-891.
World Health Organization. Management of the Child with
a Serious Infection or Severe Malnutrition: Integrated
Management of Childhood Illness. Ginebra, WHO, 2000.
Caso 1
A fin de obtener información sobre el estado nutricional de la población afectada antes
de la situación de desastre, es conveniente contactar a las autoridades sanitarias y a los
profesionales de la salud locales. También se deben obtener datos sobre las poblaciones
más vulnerables (e.g., individuos incluidos en programas de alimentación preexistentes).
Por último, es necesario conocer los recursos de alimentos disponibles para establecer
los programas de distribución más adecuados y viables inmediatamente después del
desastre.
Caso 2
Por ser un lactante prematuro es importante asegurar el aporte adecuado de hierro a
edades más tempranas que en lactantes nacidos a término. Como tiene sólo 4 meses no
debe recibir alimentos suplementarios a la leche materna. Por lo tanto, se le debe indicar
hierro como suplemento medicamentoso a una dosis de 2 mg/kg/día.
Caso 3
Inicialmente se deben investigar signos de desnutrición y anemia. No presenta emaciación
grave ni edema en los pies. Las palmas de las manos están ligeramente pálidas. Al comparar el peso y la talla con las curvas de crecimiento de esta población se establece que el
niño tiene un déficit del 40% en su relación peso/talla: peso muy bajo para su edad. Por lo
tanto, se considera que este paciente tiene desnutrición grave y debe ser trasladado a un
centro de atención hospitalaria para recibir tratamiento adecuado. En estos casos se debe
implementar un programa de realimentación terapéutica cuidadoso para evitar el síndrome de realimentación y la morbimortalidad asociada con éste.
273
274
SECCIÓN I - EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
1. ¿Cómo se evalúa el estado nutricional de una población afectada por un
desastre?
2. ¿Cuáles son las poblaciones más vulnerables en una situación de desastre?
3. ¿Con qué parámetros antropométricos se debe evaluar el estado nutricional
de los niños?
SECCIÓN II - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN
1. ¿Cuáles son las características clínicas de la desnutrición calórico-proteica
grave?
2. ¿Qué características fisiológicas de la desnutrición grave incrementan el riesgo
de síndrome de realimentación?
3. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas y fisiológicas del síndrome de realimentación?
SECCIÓN III - DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES
1. ¿Cuáles son las implicancias epidemiológicas y clínicas de las deficiencias de
hierro, vitamina A y zinc?
2. ¿Qué intervenciones permiten prevenir y/o corregir las deficiencias de
micronutrientes en una población afectada por un desastre?
SECCIÓN IV - EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
MEDIANTE LA ESTRATEGIA AIEPI
1. ¿Con qué elementos se clasifica la desnutrición y la anemia en la
estrategia AIEPI?
2. ¿Qué parámetros determinan la conducta a tomar en cada clasificación?
SECCIÓN V - PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN
1. ¿Cuáles son los beneficios nutricionales y operativos de la lactancia materna?
2. ¿Cuáles son los objetivos y las características de los diferentes programas de
alimentación que se pueden aplicar en estas situaciones?
3. ¿Cuáles son las fases del programa de alimentación terapéutica?
SECCIÓN VI - ESTADO NUTRICIONAL DEL LACTANTE
DE 0 A 2 MESES
1. ¿Cuál es la evolución normal del peso del neonato en los primeros días de
vida?
2. ¿Qué deficiencias nutricionales se pueden asociar con la falta de alimentación
a pecho exclusivo?
3. ¿Qué elementos incluyen la evaluación del estado nutricional de lactantes
menores de 2 meses?
4. ¿Cuáles son las características del buen agarre y la posición para la lactancia
materna?
5. ¿Cómo se tratan los trastornos de la alimentación en este grupo etario?
275
APÉNDICE
276
Tratamiento de hipofosfatemia
Grado de hipofosfatemia
Dosis de reposición IV de fosfato
2,3-2,7 mg/dl, asintomático
0,08-0,16 mmol/kg
1,5-2,2 mg/dl, asintomático
0,16-0,32 mmol/kg
<1,5 mg/dl, sintomático
0,32-0,64 mmol/kg
Nota: asegurar la función renal adecuada: a pacientes con insuficiencia renal administrar el 50% como dosis inicial.
Adaptado de: “Review of the Refeeding Syndrome”, Nutrition in Clinical Practice 20:625-633, 2005.
Tratamiento de hipocaliemia
Grado de hipocaliemia
Dosis de reposición IV de potasio
2,5-3,4 mEq/l
20-40 mEq @ 10-20 mEq/hora
<2,5 mEq/l
40-80 mEq @ 10-20 mEq/hora
Nota: asegurar monitorización cardiorrespiratoria continua.
Tratamiento de hipomagnesemia
Grado de hipomagnesemia
Dosis de reposición IV de magnesio
1-1,5 mg/dl
1-4 gramos de sulfato de magnesio, hasta
1 mEq/kg
<1 mg/dl
4-8 gramos de sulfato de magnesio, hasta
1,5 mEq/kg
Notas:
- Asegurar la función renal adecuada: a pacientes con insuficiencia renal administrar el 50% como dosis inicial 1 g de sulfato de magnesio = 8,1 mEq magnesio.
APÉNDICE
277
Leche con alto contenido energético
La terapia nutricional durante la fase 1 está diseñada para administrar un máximo de 100
kcal/kg/día y no más de 3 gm proteína/kg/día. Una forma de lograr esto es administrar
leche con alto contenido energético (high energy milk, HEM) con una densidad calórica de
1 kcal/ml (ver fórmula abajo). El objetivo es brindar 100 ml HEM/kg/día, lo que proporciona 100 kcal y 2,9 gm proteína/kg/día.
Gramos por litro
Proteína (gm)
Kcal
Leche descremada
en polvo
80
28,8
285
Aceite vegetal
60
0
530
Azúcar
50
0
200
1 litro
28,8
1015
Total
Nota: se añade agua a los ingredientes secos para obtener 1 litro de HEM (alrededor de 900 ml). Se debe considerar el suplemento de potasio con 2 gramos KCl por
1000 ml HEM.
Adaptado de: Medecins Sans Frontieres, Nutritional Guidelines, 1995.
Fórmula uno: Papilla a base de leche descremada
en polvo (LDP) con harina de maíz
Item
Peso (g)
Kcal
Proteína
Maíz
60
215
6
LDP
45
160
16
Aceite
30
265
0
Azúcar
15
60
0
Agua
400
0
0
TOTAL
550
700
22
Fórmula dos: Papilla a base de mezcla de
maíz y soja (MS)
Item
Peso (g)
Kcal
Proteína
MS
100
380
18
Aceite
30
265
0
Azúcar
20
80
0
Agua
300
0
0
TOTAL
450
725
18
278
APÉNDICE
La papilla se puede preparar para niños que reciben alimentación terapéutica y para los
que reciben alimentos preparados en centros de alimentación suplementaria.
En general, la papilla brindará ~150 kcal/100 ml y ~4 gramos de proteína/100 ml.
Preparación:
Añadir 1 volumen de mezcla preparada a 2-3 volúmenes de agua. Hervir por 10-15 minutos. Siempre se debe preparar una muestra y probar la papilla antes de distribuirla. Debe
ser semilíquida. La papilla cocida no debería conservarse más de dos horas.
Adaptado de: Médecins Sans Frontières. Nutritional Guidelines, 1995.
Reglas para calcular raciones
1. En cada una de las comidas se deben incluir las raciones recomendadas o, en su defecto, al menos un alimento de cada grupo. Si no hay suficientes alimentos, se debe proporcionar a cada persona un alimento de cada grupo disponible. En caso de que no esté
disponible algún grupo de alimentos, por ejemplo frutas y verduras, pueden proveerse
deshidratadas o enlatadas. En caso extremo, complementar la ración con alimentos de
otro grupo de alimentos disponible.
2. Dentro del mismo grupo de alimentos, seleccionar alimentos diferentes. La rotación
de cereales (arroz, maíz, papa, trigo) y leguminosas (frijol, garbanzo, habas, lentejas) así
como de frutas y verduras que puedan estar disponibles ayuda a evitar carencias de vitaminas y minerales.
3. Es aconsejable considerar siempre las grasas vegetales como fuente importante y concentrada de energía y de ácidos grasos esenciales. Por esta razón, es importante el abastecimiento de diferentes tipos de aceites (maíz, soja, palma, cártamo, etc.) y, en lo posible, de semillas.
4. La inclusión de leguminosas (frijol, lenteja) o productos de origen animal (atún en lata,
carne seca) con cereales (tortilla, arroz, papa, cereales enriquecidos) en un mismo tiempo de comida proveen proteína de alto valor biológico. Asimismo, la inclusión de alimentos ricos en vitamina C (frutas cítricas, jugos industrializados) con fuentes de hierro de
menor biodisponibilidad (verduras verde oscuro) facilitan su absorción. Esta dieta
aumenta el valor energético de las raciones. Los productos de origen animal aportan
aminoácidos de alto valor biológico y se necesitan en pequeña cantidad; los cereales de
uso frecuente en la localidad tienen la mayor proporción de nutrientes.
APÉNDICE
279
Distribución de raciones por grupos de alimentos para 2100 kcal/día
Grupo
OPCIÓN A
OPCIÓN B
Cereales
8 raciones (640 g) (8 tortillas
o 4 tazas de arroz o papa o
maíz o pasta cocida)
11 raciones (850 g)
(11 tortillas o 4 tazas de arroz
o papa o maíz o pasta cocida)
Productos animales
0
3 raciones (90-100 g)
(150 g de carne, pollo o pescado, pavo cocidos o 50-60
gramos de carne seca)
Leguminosas*
7 raciones (350 g cocido o
245 g crudo)
(3 1/2 tazas de frijol, haba, garbanzo, lenteja, alubias cocidos)
2 raciones (200 g cocido o 70 g
seco)
(1 taza de frijol, haba, garbanzo, lenteja, alubias cocidos)
Frutas y verduras
2 raciones (120 g) (una fruta
mediana o una taza de fruta y
un puño de verdura)
3 raciones (180 g) (1 1/2 taza
de fruta y un puño de verdura
o 2 piezas de fruta mediana y
un puño de verdura o 12 piezas de fruta seca y un puño de
verdura)
Grasa
55 ml (11 cucharaditas)
45 ml (9 cucharaditas)
Azúcar
25 g (5 cucharaditas)
30 g (6 cucharaditas)
*Una ración de leguminosas crudas corresponde a un peso de 35 g.
Alimentación nutritivamente correcta
9
M Ó D U L O
9
Impacto emocional de los desastres
en los niños y las familias
Brian Stafford | David Schonfeld | Lea Keselman | Carmen López Stewart
Impacto emocional de
los desastres en los niños
y las familias
Brian Stafford, MD, FAAP
David Schonfeld, MD, FAAP
Dra. Lea Keselman
Dra. Carmen López Stewart
INTRODUCCIÓN
Además de sus efectos sobre la vida y la infraestructura de las comunidades, los
desastres causan un estrés colectivo masivo que supera la capacidad de la población afectada para sobrellevar la carga física, emocional y económica. Los desastres
afectan a millones de personas y provocan un sufrimiento social colectivo que exige
un enorme esfuerzo de los individuos, las comunidades, las sociedades y la población mundial para superarlo.
Tradicionalmente, se ha prestado atención a las consecuencias físicas de los
desastres a través de la atención médica inmediata y la búsqueda de soluciones a
los daños provocados en los servicios sanitarios y ambientales (provisión de agua
potable, eliminación de aguas cloacales y refugio). Recién en los últimos años se han
reconocido las consecuencias inmediatas y a largo plazo sobre la salud emocional
y mental de los individuos expuestos. Cuando un individuo debe enfrentar un
desastre, se pone a prueba su capacidad de adaptación.
Los niños y los adolescentes son especialmente vulnerables a sus experiencias
durante un desastre. Sin embargo, la reacción de un niño ante un desastre puede ser
muy variable según las circunstancias, como 1) el grado de exposición, 2) el apoyo
recibido durante el desastre y la recuperación, y 3) la magnitud de las pérdidas personales y de la desorganización social.Además, la respuesta y la adaptación de cada
9
niño también dependen de su etapa evolutiva, su grado de dependencia de los adultos, sus características individuales y sus experiencias previas. En la mayoría de los
casos, la respuesta emocional del niño tras un desastre representa un comportamiento de adaptación “esperable”. Sin embargo, este comportamiento de adaptación
“esperable” puede transformarse en un problema de salud mental importante que,
si es muy intenso y/o persistente, afectará en forma crónica su desarrollo socioemocional. Por lo tanto, si se identifican en forma temprana respuestas intensas y
problemáticas, se deben brindar el apoyo y el tratamiento adecuados, según las necesidades emocionales y la etapa evolutiva de cada niño.
Es fundamental educar a los adultos a cargo de los niños (padres, docentes,
pediatras) acerca de los síntomas de estrés y las reacciones de adaptación normales
y anormales. Es importante saber cuándo intervenir de inmediato, ya que las
experiencias traumáticas durante la infancia se asocian con un mayor riesgo de sufrir
posteriormente trastornos emocionales y de conducta, incluidos comportamientos
antisociales. También es importante prevenir estos trastornos y comportamientos
más graves mediante una orientación anticipada y una intervención temprana, ya que
son muy pocos los profesionales pediátricos de salud mental disponibles,
especialmente en los países en desarrollo. Si se entrena a los pediatras y al personal
de las escuelas, se crean mucho mejores condiciones para el tratamiento efectivo, la
intervención temprana y el apoyo de los niños y las familias afectados por un desastre
de tal modo que la mayoría de los niños expuestos se adapten y recobren su
funcionalidad.
Este módulo brinda información sobre las consecuencias emocionales de la
exposición a incidentes con víctimas en masa en los niños y los adolescentes. Se
mencionan los criterios para identificar posibles trastornos de salud mental graves y se proponen estrategias para tratar y derivar a los niños en sus distintas etapas evolutivas.
SECCIÓN I / VULNERABILIDAD
EMOCIONAL
VULNERABILIDAD EMOCIONAL
DE LA POBLACIÓN INFANTIL Y
ADOLESCENTE EN SITUACIONES
DE DESASTRE
OBJETIVOS
●
●
Describir los tipos de experiencias
infantiles que afectan la vulnerabilidad de
los niños y los adolescentes.
Identificar los principales factores que
influyen sobre el impacto emocional de
los desastres en los niños y los
adolescentes.
El impacto de los desastres sobre la población infanto-juvenil se ve afectado por la
vulnerabilidad de los niños y los adolescentes involucrados. Aunque los desastres
afectan a casi todos los individuos en la
zona donde impactan, ciertas poblaciones
presentan características que los predisponen más a consecuencias negativas.
El bienestar psicológico de cada niño
está determinado por: 1) el tipo y la intensidad de la exposición al evento, 2) el
apoyo familiar durante el episodio y la
recuperación, 3) el grado de alteración de
la vida cotidiana y 4) la magnitud de la
desorganización social y el caos. Además,
la vulnerabilidad depende de las características individuales de cada niño, las circunstancias socioeconómicas de la familia
y la comunidad, y los recursos disponibles
en el entorno inmediato y la comunidad.
Características individuales
que influyen sobre la
vulnerabilidad
Las reacciones emocionales de los niños y
adolescentes varían según ciertas características personales:
● Edad o etapa evolutiva (física, psicológica y social)
● Grado de dependencia de los adultos de la familia o de las personas
a cargo
● Sexo
● Salud física y mental previa
● Capacidad de adaptación o recuperación
Edad o etapa evolutiva del niño
La edad y la etapa evolutiva determinan la
respuesta emocional de un niño a un desastre. Si el niño no ha sufrido lesiones físicas, su capacidad intrínseca de adaptación
le permitirá reanudar el juego normal, y
las actividades educativas y de otro tipo
adecuadas para su etapa madurativa.
Grado de dependencia de los adultos
de la familia o de las personas a cargo
Los lactantes, los niños de 1 a 3 años y los
preescolares dependen casi totalmente del
cuidado de los adultos. Los niños en edad
escolar también dependen mucho de los
adultos. Los adolescentes, aunque menos
dependientes, tal vez no tengan ni la expe-
La vulnerabilidad
depende de las
características
individuales de cada
niño, las
circunstancias
socioeconómicas de
la familia y la
comunidad, y los
recursos disponibles
en el entorno
inmediato y la
comunidad.
286
La capacidad de
adaptación de casi
todos los niños,
especialmente de los
más pequeños,
depende de la
disponibilidad
emocional de
quienes los cuidan.
SECCIÓN 1 / VULNERABILIDAD EMOCIONAL
riencia ni la capacidad cognitiva para entender y proyectar las consecuencias inmediatas o a largo plazo del desastre. Sin embargo, pueden tener en cierta medida más
autonomía y reaccionar de manera independiente de quienes los cuidan. La capacidad de adaptación de casi todos los niños,
especialmente de los más pequeños, depende de la disponibilidad emocional de quienes los cuidan. Los niños pueden padecer
intensos sentimientos de abandono cuando se los separa de los adultos de la familia que sufrieron lesiones o traumatismos,
que han muerto o que están realizando
trabajo comunitario.
Sexo
Debido a las diferencias culturales y biológicas entre varones y niñas, es más probable que los varones manifiesten más
síntomas conflictivos o exterioricen problemas de conducta y necesiten períodos
de recuperación más prolongados. Los
varones suelen reaccionar con conductas
agresivas, violentas y antisociales. Esto los
puede exponer a otras situaciones traumáticas. Las niñas, en cambio, son más
proclives a interiorizar trastornos como
la depresión y la ansiedad. Presentan asimismo riesgo de violencia interpersonal
(violación) durante el desastre y después.
En algunas culturas, las niñas quizá quieran
y puedan verbalizar más sus experiencias.
Salud física y mental previa
Tener una enfermedad física crónica es un
factor de riesgo de una mala adaptación
después de un desastre.Además, los antecedentes de situaciones traumáticas o pérdidas, problemas familiares o trastornos emocionales/conductuales aumentan las posibilidades de que tras el desastre la alteración
emocional sea más intensa y persistente.
Capacidad de adaptación
o recuperación
La capacidad de adaptación o recuperación permite a un individuo sobrellevar
las circunstancias adversas de manera más
efectiva. Muchos varones y niñas, a pesar
de su vulnerabilidad, poseen recursos internos para adaptarse a las situaciones de
desastre. Esto, que quizá se deba a su temperamento, probablemente se relacione
más con haber sido criado por una persona que le ha permitido desarrollar confianza en sí mismo y aptitudes de adaptación para afrontar las circunstancias traumáticas.
Los niños con mayor capacidad de
adaptación y recuperación pueden dirigir
su energía a intereses adecuados a su
nivel madurativo, como el juego, la amistad y el aprendizaje. Lo mejor es exigirles
lo menos posible que asuman roles paternales incompatibles con sus propias necesidades madurativas y emocionales.
Factores que influyen
en el impacto emocional del
desastre sobre los niños
Los desastres que causan mucho daño o
situaciones caóticas prolongadas, o que se
producen sin demasiado aviso, tienden a
generar más angustia. En el Cuadro 1 se
enumeran algunos factores que influyen
sobre el tipo y la intensidad del impacto
emocional que experimentan los niños
afectados por un desastre.
Tipo, magnitud y duración
del desastre
El daño psicológico es menor en situaciones agudas, de corta duración, con pocos
cambios en la vida cotidiana que en aquellas más prolongadas que provocan alteraciones importantes en el medio social.
CUADRO 1. Factores que influyen
en el impacto emocional del
desastre sobre los niños
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Tipo, magnitud y duración del desastre
Exposición directa al desastre
Percepción de una posible amenaza a la
propia vida o a la de un ser querido
Separación de las personas a cargo
Lesión física
Efectos sobre los padres o adultos a cargo
Recursos internos de la familia, y
características de la relación y la
comunicación entre sus miembros
Exposición de los niños a los medios
masivos de comunicación
Diferencias culturales
Grado de desorganización y alteración de
las rutinas cotidianas, y pérdida del control
social en la comunidad
Respuesta de la comunidad
Exposición directa al desastre
Cuando los niños son testigos directos
del impacto de un desastre, las consecuencias emocionales son más graves.
Percepción de una posible amenaza a
la propia vida o a la de un ser querido
Como la percepción subjetiva de una
amenaza para la vida de una persona es
un fuerte factor de riesgo de trastornos
emocionales, su evaluación es tan importante como la de cualquier riesgo objetivo. En los niños, creer que los padres
pueden morir también es un importante
factor de riesgo de presentar un trastorno por estrés postraumático (TEPT).
Separación de las personas a cargo
Los niños que sufrieron una situación traumática tienen más posibilidades de presentar TEPT si no están con sus padres o
son separados de ellos inmediatamente
después del desastre.
Lesión física
La lesión física y el dolor relacionado con
ella se asocian con síntomas de TEPT crónico.
Efectos sobre los padres o adultos
a cargo
Los niños son sensibles al efecto del
desastre sobre su familia y la comunidad.
Los adultos, normalmente encargados de
brindar apoyo, protección y estabilidad,
quizá sean incapaces de proporcionar
refugio, alimentos o seguridad. Quizá no
puedan responder de manera adecuada al
sufrimiento emocional de los niños, porque están incapacitados por su propia
reacción emocional. Los niños se ven
afectados por la respuesta al desastre de
los adultos a cargo. Cuando el adulto se
siente abrumado, con frecuencia genera
angustia al niño. Los trastornos emocionales o de conducta de los adultos a
cargo suelen aumentar los sentimientos
de inseguridad y miedo de los niños y la
probabilidad de trastornos emocionales y
de conducta a largo plazo.
Recursos internos de la familia:
relaciones y comunicación
entre sus miembros
Es más probable que las familias que se
caracterizan por relaciones de tensión y
conflicto previas al desastre no se adapten
a la situación o reaccionen de modo
desorganizado. Esto puede generar sentimientos de impotencia e inseguridad en
los niños.
Exposición de los niños a los medios
masivos de comunicación
La exposición reiterada a imágenes aterradoras por televisión tiene un impacto
emocional importante en los niños. Ellos
287
288
pueden malinterpretar las imágenes y
pensar que la situación persiste. Algunas
imágenes pueden ser muy gráficas y
resultar abrumadoras y atemorizantes
para los niños pequeños y afectar también a los niños más grandes y a los adolescentes. La exposición indirecta al
desastre a través de la televisión se asocia con ansiedad y otros trastornos
emocionales. Los adultos deben controlar y restringir las imágenes que sus
niños reciben a través de todos los
medios de comunicación, pero en especial de la televisión.
Los desastres pueden
generar situaciones de
caos y desorganización
que socavan el
funcionamiento
normal de la ley y
llevan a conductas
desesperadas y
delictivas, como robo,
saqueo y vandalismo.
Diferencias culturales
Los niños y las familias que han padecido
experiencias traumáticas, como violencia,
maltrato y separación de los adultos a
cargo están más expuestos a tener reacciones emocionales adversas graves ante
un desastre. Una red social fuerte y
amplia puede actuar como “amortiguador” frente a estas reacciones. Asimismo,
algunas creencias religiosas pueden “proteger” a los niños y sus familias.
Grado de desorganización y pérdida
de control social en la comunidad
Los desastres pueden generar situaciones
de caos y desorganización que socavan el
funcionamiento normal de la ley y llevan a
conductas desesperadas y delictivas, como
robo, saqueo y vandalismo. Además, se
hace más frecuente la violencia interpersonal, como la violación de mujeres y el
abuso sexual de niños.
Respuesta de la comunidad
a las necesidades de los niños
afectados por un desastre
Mientras más cohesión haya en la comunidad, más rápidamente podrá adquirir un
sentido de estabilidad, normalidad o, al
menos, esperanza. Las comunidades se
recuperan con mayor rapidez si antes del
desastre han preparado un plan de respuesta y reconstrucción. Contar con un
plan comunitario de este tipo que se
implemente con rapidez, eficacia y coherencia permitirá crear un ambiente de
apoyo que disminuirá el riesgo de trastornos emocionales a largo plazo.
SECCIÓN II / RESPUESTA EMOCIONAL
RESPUESTA EMOCIONAL
INFANTIL ANTE UN DESASTRE
OBJETIVOS
●
●
●
Conocer las etapas de la respuesta
emocional ante un desastre.
Conocer los trastornos emocionales
más frecuentes de los niños expuestos a
Reconocer los casos que requieren la
atención de profesionales de salud
mental.
Respuesta emocional normal
Cuando un niño está expuesto a un desastre, las respuestas emocionales pueden
variar desde alteraciones mínimas hasta
falta de atención, miedo, imposibilidad de
disfrutar (anhedonia), ansiedad, depresión y
tristeza profunda, y síntomas de reexperimentación, evitación, hiperalerta y comportamiento conflictivo.
En muchos casos estas reacciones sintomáticas se consideran respuestas normales a una experiencia traumática y son
de corta duración. Sin embargo, los niños
pueden también desarrollar importantes
alteraciones y síntomas crónicos.
Etapas de la respuesta
emocional normal de los niños
ante un desastre
La respuesta emocional de los niños al
estrés traumático puede clasificarse en
etapas. Hay diferentes respuestas o reacciones emocionales, algunas de las cuales
es más probable que ocurran durante el
desastre o inmediatamente después del
mismo, y otras son más probables en etapas posteriores.
La primera etapa, que ocurre inmediatamente después de la experiencia traumática,
incluye reacciones de miedo, negación, confusión, pena, así como sentimientos de alivio si
los seres queridos han resultado ilesos.
También puede incluir síntomas de disociación: sentimientos de embotamiento emocional, aturdimiento, sensación de irrealidad y
de no sentirse uno mismo u olvido de algunos aspectos de la experiencia (amnesia).
La segunda etapa ocurre a los días o
semanas del desastre. Muchos niños presentan conductas regresivas y signos de
estrés emocional, como angustia, temor,
tristeza y síntomas depresivos; hostilidad
y agresividad contra otros; apatía, retraimiento, trastornos del sueño, somatizaciones, pensamientos pesimistas acerca
del futuro y juegos en los que se representa reiteradamente la experiencia traumática. Estas manifestaciones, mientras no
alteren las actividades habituales de los
niños, se consideran parte del proceso de
recuperación normal y es esperable que
disminuyan o desaparezcan tras algunas
semanas.
Las respuestas emocionales que persisten e impiden recobrar un funcionamiento
normal se deben considerar patológicas.
Estas reacciones pueden relacionarse con
sentimientos de duelo o pena, o un trastorno emocional nuevo o preexistente.
SECCIÓN 1I / RESPUESTA EMOCIONAL
290
En los niños, los
trastornos más
frecuentes después de
un desastre son los
trastornos de
ansiedad, del estado
de ánimo y del
comportamiento.
La pena no es un trastorno mental,
pero tal vez necesite atención profesional
o mejore con ella, sobre todo si está
acompañada por un trastorno emocional
como depresión o trastorno por estrés
postraumático (TEPT). Las muertes traumáticas generan especial preocupación
por la posibilidad de que precipiten reacciones de pena en desastres.
Cinco factores que aumentan el riesgo
de “pena traumática” son:
● Muertes súbitas e imprevistas.
●
Muertes que involucran violencia,
mutilación y destrucción.
●
Muertes que se perciben como
aleatorias o prevenibles, o ambas
cosas.
●
Muertes múltiples.
●
Muertes presenciadas por el
sobreviviente que se asocian con una
amenaza significativa para la vida
personal o una confrontación masiva o
perturbadora con la muerte y la
mutilación.
CUADRO 2. Trastornos
emocionales más frecuentes en la
población infantil expuesta a un
desastre (CIE-10)
●
●
●
●
●
●
●
Reacción al estrés grave y trastornos de
adaptación (F43)
Reacción al estrés agudo (F43.0) y trastorno
por estrés postraumático (F43.1)
Episodio depresivo (F32) y trastorno
depresivo recurrente (F33)
Trastorno de ansiedad por separación en la
infancia (F93.0)
Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia
(F93.1)
Trastornos de ansiedad social de la infancia
(F93.2)
Trastorno de conducta limitado al contexto
familiar (F91)
En los niños, los trastornos más frecuentes después de un desastre son los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y del
comportamiento (Cuadro 2).
Reacción al estrés grave y
trastornos de adaptación
(F43), reacción al estrés agudo
(F43.0) y trastorno por estrés
postraumático (F43.1)
El TEPT es un cuadro clínico frecuente
tras la exposición a una situación traumática. Estas situaciones representan una
amenaza para la integridad física o psicológica de la persona afectada, y se asocian
con sentimientos de confusión, inseguridad, terror y desconcierto.
Los datos sobre la prevalencia del TEPT
en la población infantil son muy variados, lo
que refleja las diferencias en las experiencias individuales de los niños y sus familias,
así como en la magnitud de las pérdidas
personales y de la comunidad.
De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), el
TEPT es un trastorno que “surge como una
respuesta tardía o diferida a un acontecimiento o una situación estresante (ya sea
breve o duradera), de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que es
probable que genere un malestar generalizado en casi todas las personas”. Según el
Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos
Mentales, 4a edición, Texto revisado (DSM IVTR), para diagnosticar el TEPT, es preciso
que el individuo cumpla varios criterios
(Cuadro 3).
Reexperimentación del suceso
traumático
Los niños pueden tener pensamientos
recurrentes, invasivos y omnipresentes
relacionados con el acontecimiento trau-
mático; pueden revivir la experiencia (flashbacks) o tener sueños o pesadillas reiterativos. Estos sueños no necesariamente
contienen imágenes relacionadas con el
suceso traumático; de hecho, los sueños
atemorizantes quizá no tengan un contenido reconocible. Los niños más pequeños
pueden representar/actuar lo que vivieron
en toda su intensidad o practicar juegos
reiterativos en los que recrean temas o
aspectos de la experiencia traumática sin
disfrutarlos. Otros síntomas son la reactividad emocional y fisiológica a ciertos hechos
que recuerdan el suceso, como olores, imágenes, sonidos u otros desencadenantes
emocionales similares.
Conductas de evitación
y embotamiento
Los individuos afectados frecuentemente evitan lugares, conversaciones o situaciones que
puedan despertar algún recuerdo doloroso
del acontecimiento traumático. Los niños tal
vez cierren o tapen sus ojos cuando están
cerca del lugar donde sucedió el hecho traumático o de algún otro objeto que se los
recuerde. También pueden tener rabietas
antes de regresar al lugar del suceso traumático. El embotamiento se reconoce cuando
los niños pierden interés por actividades que
antes disfrutaban. Un niño que antes expresaba sus emociones de diversas maneras
puede parecer retraído, cerrado e indiferente. Los niños afectados también parecen
estar emocionalmente desapegados de las
personas importantes para ellos. Algunos
niños mayores y adolescentes pueden comunicar un sentimiento de indiferencia o fatalidad sobre el futuro.
Síntomas de excitación
La hiperactivación se manifiesta con alteraciones del sueño como pesadillas, miedo a
291
CUADRO 3. DSM IV-TR: criterios
diagnósticos para TEPT
●
●
Exposición a un suceso traumático
Reexperimentación persistente del suceso
traumático, de los siguientes modos:
—Recuerdos perturbadores
—Sueños
—Vivencias retrospectivas (flashbacks)
—Malestar ante hechos que remedan el
suceso
—Reactividad fisiológica ante hechos que
remedan el suceso
●
Evitación de estímulos asociados con el
trauma o aletargamiento de la capacidad de
respuesta, indicados por las siguientes
manifestaciones:
—Esfuerzos por evitar pensamientos y
sentimientos
—Esfuerzos por evitar actividades, lugares y
personas
—Incapacidad de recordar aspectos del
trauma
—Disminución del interés y la participación
en actividades sociales
—Sentimiento de desapego
—Espectro limitado de afecto
—Disminución de la perspectiva de futuro
●
Síntomas de hiperexcitación, que se
manifiestan como:
—Insomnio
—Irritabilidad
—Dificultad de concentración
—Estado de hiperalerta
—Respuesta de alarma exagerada
Para establecer el diagnóstico, los síntomas
se deben manifestar al menos durante un
mes y asociarse a un trastorno considerable
de la actividad normal del niño.
dormir solo o dificultades para conciliar o
mantener el sueño. Las dificultades para
concentrarse generan problemas de aprendizaje. El estado de hiperalerta y la respuesta de alarma exagerada pueden provocar
excesiva irritabilidad o estallidos de ira y
dificultar sobremanera las relaciones interpersonales, especialmente las familiares.
Los niños más
pequeños pueden
representar/actuar lo
que vivieron en toda
su intensidad o
practicar juegos
reiterativos en los
que recrean temas o
aspectos de la
experiencia
traumática sin
disfrutarlos.
292
Otros síntomas
Otros síntomas que con frecuencia se
suman a los anteriores son las conductas
regresivas, como la succión del pulgar, la
enuresis y la encopresis, otras fobias y síntomas de ansiedad, múltiples síntomas
somáticos (dolor de estómago y cefaleas)
y trastornos de conducta.
Las manifestaciones del TEPT varían
según la etapa evolutiva del niño afectado.
Pueden describirse en tres grupos: etapa
preescolar, etapa escolar y adolescencia.
Los signos de
depresión, como
tristeza, desesperanza
y las alteraciones del
sueño, son
manifestaciones
frecuentes tras un
desastre.
TEPT en la etapa preescolar
Los niños de 1 a 3 años y los preescolares
pueden experimentar síntomas de TEPT,
pero con frecuencia no pueden expresar
verbalmente su malestar. En cambio,
muchas veces parecen retraídos, callados,
indiferentes, poco animados, temerosos, y
muestran conductas regresivas y miedos,
en especial mayor ansiedad por separación. Pueden recrear los recuerdos que
los invaden a través de juegos repetitivos
sobre el acontecimiento traumático.
TEPT en la etapa escolar
Los niños más grandes pueden manifestar
todos los síntomas del TEPT, como irritabilidad y retracción emocional. Con frecuencia tienen problemas de atención que
dificultan su concentración en la escuela.
También son típicos los síntomas somáticos, como cefaleas y dolores de estómago. Su preocupación sobre el desastre
puede volverse omnipresente. Quizás
intenten prevenir futuros peligros averiguando sobre aspectos del suceso hasta
los detalles secundarios, al punto de parecer obsesivos. Es posible que también
representen los recuerdos perturbadores
a través de juegos o dibujos.
TEPT en la adolescencia
Los adolescentes pueden experimentar
los mismos síntomas del TEPT que los
adultos. Tal vez tengan pensamientos o
sueños recurrentes sobre el incidente que
generan sentimientos de ansiedad, depresión, impotencia, culpa y pensamientos
suicidas. En ocasiones, pueden aumentar
el consumo de drogas para aliviar su
malestar. Además, pueden mostrar conductas rebeldes y antisociales.
Trastornos depresivos
Los signos de depresión, como tristeza,
desesperanza y alteraciones del sueño,
son manifestaciones frecuentes tras un
desastre. Esto sucede especialmente
cuando se tarda en volver a la rutina y al
entorno habitual, o esto no es posible.
Los síntomas de depresión pueden ser
temporarios o crónicos, y quizá requieran
la intervención de profesionales médicos
y de salud mental. Los pediatras y los
médicos clínicos que atienden a niños
expuestos a desastres deben estar alerta
a la aparición y la persistencia de los
siguientes síntomas de depresión:
● Alteración del sueño: insomnio,
hipersomnia, pesadillas
● Alteración de los hábitos alimenticios:
rechazo de la alimentación o consumo
excesivo
● Sentimientos de desesperanza e
impotencia
● Sentimientos de frustración,
irritabilidad, inquietud, arranques
emocionales
● Pérdida o disminución del interés en
las actividades cotidianas, sentimientos
de desánimo (abatimiento)
● Pérdida o disminución de la capacidad
del niño para disfrutar de las
actividades que antes disfrutaba
●
Pérdida de interés por los juegos
●
Pérdida de interés en relacionarse con
pares
●
Pérdida de amigos
●
Conductas regresivas (regresión a
etapas evolutivas anteriores)
●
Tendencia al aislamiento y al enojo
●
Alteraciones en el desempeño escolar
●
Síntomas somáticos, ya que a veces
equivalen a síntomas depresivos (e.g.,
cefaleas, dolores de estómago entre
los más frecuentes)
●
La ideación y los pensamientos
suicidas en adolescentes y niños
mayores, que requieren la asistencia
inmediata de profesionales de la salud
mental
Trastornos de ansiedad
Los síntomas de ansiedad pueden aparecer a cualquier edad. Los más frecuentes
son:
● Miedos (a menudo, a la oscuridad)
●
Irritabilidad
●
Inquietud
●
Conductas de evitación
●
Pensamientos recurrentes de
preocupación o sensación de estar en
peligro
●
Imágenes recurrentes
●
Dificultades en la atención, la
concentración y la memoria
●
Temblores
●
Mareos, inestabilidad
●
Taquicardia, disnea, dolor de pecho
●
Contractura muscular
●
Alteraciones gastrointestinales
(estreñimiento, diarrea)
●
Sudoración
293
Conducta desafiante
y agresiva
Las conductas agresivas son también frecuentes en niños y adolescentes, especialmente en los varones. Mientras que los niños
más pequeños pueden pegar o morder a los
demás, los más grandes se pueden tornar
bastante violentos, especialmente con sus
pares, y los empujones y las peleas se vuelven
habituales. También se observan conductas
rebeldes, antisociales y hasta delictivas.
Los padres tal vez se vean tentados a reaccionar exageradamente ante los síntomas
somáticos o perdonar la mala conducta por
los sentimientos de culpa relacionados con la
incapacidad de proteger a sus hijos. Deben
intentar fijar límites sistemáticos con sensibilidad y ofrecer a los niños oportunidades de
hablar sobre sus miedos, su enojo, su tristeza
y otras emociones. Los padres no deben
recurrir a los niños para buscar su propio
consuelo.
Otras manifestaciones
Los niños y adolescentes suelen expresar
su malestar emocional a través de síntomas somáticos. Los más frecuentes son
las cefaleas, los dolores de estómago, los
dolores en el pecho y las náuseas. Estos
síntomas suelen mejorar cuando los niños
tienen la oportunidad de expresar sus
sentimientos de manera adecuada: jugando, dibujando o hablando. Es importante
estar alerta ante estos síntomas y realizar
la consulta correspondiente si persisten.
Las alteraciones del sueño merecen una
mención especial. El insomnio, la negación
a irse a dormir, los despertares frecuentes,
las pesadillas, los terrores nocturnos y el
miedo a dormir solo son muy frecuentes.
Los adultos deben entender que esto se
relaciona con una búsqueda de seguridad
del niño, y reaccionar de forma adecuada
Los síntomas
de ansiedad
pueden aparecer a
cualquier edad.
294
y flexible. Se deben reanudar los rituales
a la hora de acostarse; otras posibilidades son pasar más tiempo con los niños
antes de que se duerman, ofrecerles un
objeto transicional que los calme (muñeco, animal de peluche), dejar encendida
una luz y quedarse con ellos hasta que se
duerman.
Los niños más pequeños tienen procesos cognoscitivos egocéntricos y pueden
creer que tienen la culpa por haberse
portado mal o tener pensamientos o fantasías negativos. Los niños más grandes y
los adolescentes pueden sentir una culpa
excesiva y responsabilizarse inadecuadamente por haber sobrevivido o no poder
evitar que sus seres queridos resultaran
lastimados o murieran. Es necesario que
los niños comprendan que no son responsables por lo que sucedió para evitar
los sentimientos de culpa inadecuados.
La conducta regresiva es muy frecuente,
en especial en los niños más pequeños
cuyos logros madurativos no están tan
bien consolidados. Los niños se tornan más
dependientes de los adultos, quizá hasta se
aferren a ellos, y tal vez presenten síntomas
de ansiedad por separación o se nieguen a
ir a la escuela. Es frecuente que retomen el
hábito de succión del pulgar, tengan miedo
a la oscuridad y presenten episodios de
enuresis o incluso encopresis.
SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
OBJETIVOS
●
●
●
Describir los distintos tipos de
intervenciones para respuestas
emocionales observadas según las
diferentes etapas evolutivas.
Conocer las recomendaciones para
restablecer la rutina y el desempeño del
niño y su familia.
Conocer las posibles intervenciones para
atenuar el impacto emocional de los
desastres en los niños.
CASO 1
Una inundación afectó a una parte
importante de la población de su
ciudad. Esto ha motivado un plan de
evacuación que incluye el traslado de
la mayoría de la población a refugios.
Usted ha sido convocado como parte
de los equipos de rescate
multidisciplinarios.
●
Como pediatra, ¿cuál supone
que debe ser su función para
ayudar a las familias durante los
primeros días?
CASO 2
Tras un terremoto, la población de su
ciudad está recuperando
progresivamente su ritmo habitual. Los
niños están volviendo a la escuela en
forma gradual.
●
¿Cuál debe ser su función en
esta etapa, en relación con la
escuela y los docentes?
Intervenciones para
trastornos emocionales de
niños expuestos a situaciones
de desastre
Los niños con reacciones adversas al
estrés y trastornos de conducta durante
más de un mes están más expuestos a
sufrir el TEPT o tener conductas violentas
o criminales en el futuro. Por lo tanto,
deben recibir apoyo psicológico lo antes
posible dentro del primer mes tras la
experiencia traumática.
La mayoría de los padres de los niños
consulta primero a los médicos de atención
primaria o a otros profesionales que no se
especializan en salud mental. Los médicos
de atención primaria tienen una función
importante en la educación de las familias
sobre la prevención y las estrategias de
apoyo, la intervención temprana, la búsqueda sistemática de trastornos emocionales,
las intervenciones menos intensivas, la derivación a profesionales de la salud mental y
el tratamiento ambulatorio (Cuadro 4).
Los pediatras están capacitados para brindar una orientación preventiva adecuada y
tratar los trastornos emocionales tempraCUADRO 4. Función de los
pediatras
●
●
●
●
●
Brindar orientación preventiva
Tratar las primeras alteraciones
Efectuar evaluaciones sistemáticas para
detectar trastornos
Proporcionar una intervención menos
intensiva
Derivar para tratamiento psicológico y grupal
296
Las medidas
inmediatas para
reducir al mínimo el
miedo y la ansiedad
en los niños
expuestos a un
suceso traumático
son esenciales.
SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS
namente cuando éstos pueden ser aliviados. Las medidas inmediatas para reducir al
mínimo el miedo y la ansiedad en los niños
expuestos a un suceso traumático son
esenciales. Estas medidas deben proporcionar a los niños la certeza de que los adultos saben lo que hacen y responden de
manera adecuada, y de que la familia y la
comunidad están volviendo a sus actividades habituales.
Tras un desastre, los objetivos principales con respecto a la salud mental al
mes o a los dos meses son recuperar la
estabilidad, mejorar las redes sociales,
disminuir la hiperexcitación y ayudar en
la búsqueda de una recuperación natural.
La orientación preventiva para los síntomas emocionales posteriores a una
situación traumática comprende describir los tipos de malestar, explicar que
muchos síntomas son parte de una respuesta normal, y mencionar acciones
para ayudar al niño y a la familia a adaptarse al estrés y reanudar sus actividades
anteriores al hecho. Esta orientación se
puede brindar a las familias, a los educadores y a los medios de comunicación.
En general, las recomendaciones universales son:
● Retomar las actividades habituales
● Ser paciente y comprensivo, y brindar
al niño tiempo para adaptarse a su
malestar
● Continuar poniendo límites normales y
adecuados al comportamiento del niño
● Permitir que el niño hable sobre sus
preocupaciones y sentimientos si lo
desea
● Fomentar que los niños estén con sus
amigos
● Animar al niño a reanudar las tareas
acordes a su estado madurativo
● Fomentar que los padres afronten sus
propios sentimientos y obtengan apoyo
y tratamiento si están indicados
Un asesoramiento y una orientación
preventiva más exhaustivos deben estar
basados en las etapas de maduración
(Cuadro 5).
Notificación de muerte
Una de las situaciones más difíciles que un
pediatra tendrá que enfrentar durante un
desastre es comunicar una muerte a la
familia, se trate ya sea de un niño o un
padre o una madre. Lo mejor es hacerlo
personalmente y no por teléfono, siempre
que sea posible, sin importar la hora.
También es preferible comunicar la noticia
en un lugar privado, lejos de las distracciones de la atención continua de pacientes.
El manual Pediatric Terrorism and Disaster
Preparedness: A Resource for Pediatricians
(Foltin GL, Schonfeld DJ, Shannon MW,
CUADRO 5. ¿Cómo ayudar a
los niños?
Recomendaciones para favorecer la
adaptación a sucesos estresantes y
traumáticos
A. Entender las reacciones emocionales
● Estar atento a las conductas en el hogar y en
la escuela o guardería infantil
● Reconocer y aceptar el comportamiento
como adaptaciones normales al estrés
B. Disminuir el impacto emocional
● Brindar apoyo y consuelo, y dedicar tiempo
para jugar y conversar
● Ofrecer un modelo sano para sobrellevar la
situación
● Alentar a los padres a buscar ayuda, de ser
necesario
C. Facilitar la recuperación
● Retomar las actividades habituales lo antes
posible
● Escuchar a los niños y convalidar sus
sentimientos
● Promover actividades que los ayuden a
expresar sus sentimientos: distintos tipos de
juegos, actividades relacionadas con el arte, etc.
eds., 2006) describe el proceso de notificación de la siguiente manera:
“Después de comunicar a los sobrevivientes la muerte de un allegado, haga una
pausa para permitirles que procesen la
información y expresen sus emociones. No
intente llenar el silencio, aunque pueda parecer incómodo. Escuche más y hable menos.
El silencio suele ser mejor que cualquier
cosa que usted pueda decir. Permanezca
con los familiares mientras reaccionan ante
la noticia, aunque no hablen.
● Utilice un lenguaje claro y sencillo. Evite
eufemismos como “partió” o “nos dejó”.
Diga que el individuo murió o ha muerto.
● No proporcione detalles gráficos innecesarios. Comience dando información
básica y permita que le hagan preguntas si desean más detalles.
● No mienta ni especule. Si no sabe la
respuesta a una pregunta, dígalo. Intente averiguar la respuesta, si es posible.
● Sea consciente de la comunicación y
las señales no verbales, tanto de la
familia como suyas.
● Tenga en cuenta las diferencias culturales y respételas. Si desconoce la manera en que una determinada cultura
trata el tema de la muerte, puede preguntárselo a la familia.
● Considere el uso de contacto físico
limitado (e.g., colocar la mano sobre el
hombro de un familiar u ofrecer su
hombro para llorar). Observe el lenguaje corporal del otro y, si tiene dudas de
que tome bien un gesto de este tipo,
primero pregunte.
● Advierta que, en un principio, el familiar
puede encontrarse en estado de conmoción o negación. Espere que reaccione de otras maneras, por ejemplo, sintiéndose triste o enojado, o culpándose
a sí mismo o a otros. Reconozca las
emociones y permítale expresarlas sin
prejuicios.
●
●
●
●
No ignore ni descarte declaraciones o
amenazas suicidas u homicidas. Investíguelas (esto a menudo será más fácil si
involucra a profesionales de salud mental)
y, si la preocupación persiste, actúe como
corresponda.
Un momento antes de la notificación y
durante el proceso, intente evaluar si
los sobrevivientes presentan algún factor de riesgo físico (e.g., enfermedades
coronarias graves) o psicológico (e.g.,
depresión), y evalúe su estado después
de la notificación.
Si es posible, anóteles su nombre y los
datos para que puedan comunicarse
con usted en caso de que deseen más
información después de un tiempo. Si la
situación no es adecuada para proporcionarles estos datos, analice de qué
manera la familia podría obtener información adicional en el futuro (incluso
después de meses).
No intente animar a los sobrevivientes
con frases como “sé que duele mucho
ahora, pero pronto se sentirán mejor”.
En cambio, permítales que se descarguen. No los incentive a ser fuertes o a
ocultar sus emociones diciendo “Deben
ser fuertes por sus hijos, para que no
los vean llorando”. Siéntase libre de
297
298
●
●
●
expresar sus propios sentimientos y
demostrar empatía, pero no afirme que
sabe exactamente cómo se sienten los
familiares. Algunos comentarios como
“Sé que esto debe ser muy difícil o
doloroso para usted/es” o “apenas
puedo imaginar lo doloroso que debe
ser escuchar algo así” pueden ser adecuados. Evite afirmaciones como “Sé
perfectamente lo que están atravesando” (usted no puede saberlo) o “Debe
de estar enojado” (permita que el individuo exprese sus propios sentimientos;
no le diga qué es lo que debe sentir) o
“Mis padres murieron cuando yo tenía
su edad” (no compita con el sobreviviente). Brinde toda la información posible para tranquilizarlos, por ejemplo,
“Aparentemente, su esposo murió
segundos después de la explosión. Es
probable que ni se haya dado cuenta de
lo sucedido y no sufrió antes de morir”.
Sin embargo, no utilice ese tipo de información para animar a los familiares (e.g.,
“Deberían estar contentos, mucha
gente sufrió dolorosas quemaduras o
quedó atrapada entre los escombros
durante una hora antes de morir. Al
menos su esposo no pasó por eso”).
Puede demostrar que usted también está
molesto; puede llorar o mostrarse triste.
Sin embargo, si cree que la situación probablemente lo sobrepase (e.g., si piensa
que no podrá contener el llanto o le dará
un ataque de histeria), busque a otra persona, si es posible, que pueda comunicar
la noticia.
Después de informar a los familiares y
dejar pasar un tiempo suficiente como
para que procesen la información, realice
algunas preguntas para verificar que
hayan comprendido.
Ofrezca a la familia la posibilidad de ver
el cuerpo del difunto y pasar un tiempo
●
●
●
con su ser querido. Antes de permitir a
los allegados que vean el cuerpo, el personal de salud debe prepararlo para
que esté en condiciones de ser visto.
Un miembro del personal debe acompañar a la familia a ver el cuerpo y permanecer allí, al menos durante los primeros minutos.
Ayude a la familia a analizar qué deben
hacer. Ofrézcase a ayudarlos a avisar a
otros familiares o amigos cercanos.
Infórmeles sobre los trámites para la disposición del cuerpo. Verifique si cuentan
con medios para volver a su casa sin
correr peligro (si llegaron al hospital en
auto, es posible que no se sientan en condiciones de conducir de vuelta), y pregúnteles si conocen a alguien que pueda
acompañarlos cuando regresen a su casa.
Ayude a los sobrevivientes a identificar
posibles fuentes de apoyo dentro de la
comunidad (e.g., miembros del clero,
pediatra, familiares o amigos cercanos).
Cuídese. Las notificaciones de muerte
pueden ser muy estresantes para los
profesionales de la salud.
Principales síntomas y
asesoramiento según la edad
Las recomendaciones generales de la
Organización Panamericana de la Salud
respecto de la atención psicosocial de los
niños y adolescentes en una situación de
desastre se pueden encontrar en el
Apéndice. La tabla ofrece recomendaciones para padres y maestros en caso de
trastornos del sueño, apego excesivo,
incontinencia, conductas regresivas, problemas escolares, ansiedad, agresividad,
rebeldía, hostilidad, conductas temerarias,
dolores y otros síntomas físicos, y en relación con la elaboración del duelo.
Comprender cómo los niños ven la
muerte y se adaptan a la pérdida es fun-
damental al brindar asesoramiento y
atención psicosocial. Como se describe
en el manual citado anteriormente, los
niños tal vez entiendan la muerte en
forma muy distinta a los adultos. Los
niños cuentan con muchísima menos
experiencia personal de pérdidas y han
acumulado menos información sobre la
muerte. También les puede resultar difícil
comprender lo que han visto y escuchado, a menos que se les expliquen los conceptos básicos relacionados con la muerte. Los adultos deberán brindar, en especial a los niños más pequeños, tanto
información básica acerca de lo que les
sucede a las personas después de morir,
como los conceptos que los puedan ayudar a explicar esa información. Por ejemplo, se puede decir a los niños pequeños
que después de que la gente muere, su
cuerpo se entierra en un cementerio o se
convierte en cenizas, que se pueden enterrar o esparcir por algún lugar. Es posible
que los niños se angustien por esto, a
menos que se los ayude a comprender el
concepto de que, al morir, todas las funciones vitales cesan por completo y para
siempre: el cuerpo ya no puede moverse
y la persona ya no siente dolor; por eso
se entierra o crema el cuerpo.
Los niños deben comprender cuatro
conceptos relacionados con la muerte
para comprender lo que ésta significa y
para adaptarse a la pérdida de una persona: la muerte es irreversible, irrevocable,
inevitable y causal (Tabla 1).
La mayoría de los niños de entre 5 y 7
años comprenderá estos conceptos, pero
esto varía ampliamente entre niños de la
misma edad o etapa evolutiva, de acuerdo,
en parte, con su experiencia y lo que les
hayan enseñado. Al enfrentarse con una
pérdida personal, algunos niños menores
de 2 años pueden demostrar al menos
cierta comprensión de estos conceptos.
Los adultos no deben subestimar la capacidad de un niño pequeño para comprender lo que significa la muerte, si recibe
una explicación adecuada. Por lo tanto, es
mejor preguntar a los niños qué piensan
acerca de la muerte, en lugar de suponer
un nivel de comprensión basado en la
edad. A medida que los niños explican lo
que ya saben, será posible identificar lo
que hayan malinterpretado, detectar cualquier tipo de información errónea y, de
ser necesario, corregirla.
Al brindar explicaciones, utilice términos simples y directos. Asegúrese de utilizar las palabras “muerte” o “ha muerto”
en lugar de eufemismos que puedan confundirlos. Si se les dice a los niños pequeños que la persona que murió está en un
“sueño eterno”, pueden esperar que el
difunto se despierte en el futuro y quizá
tengan miedo de ir a dormir. Esta descripción no ayuda a que los niños comprendan la muerte y les provoca más confusión y angustia.
Las explicaciones religiosas pueden
compartirse con niños de cualquier
edad, pero los adultos deben tener en
cuenta que suelen ser muy abstractas y,
por lo tanto, difíciles de comprender. Lo
mejor es presentar tanto los hechos de
lo que le sucede al cuerpo físico después
de la muerte, como las creencias religiosas de la familia. A pesar de recibir las
explicaciones adecuadas, los niños pueden malinterpretar lo que escuchan. Por
ejemplo, algunos niños a los que se les
dijo que el cuerpo se coloca en una urna,
no entienden dónde colocaron la cabeza
y se preocupan por ello. Después de las
explicaciones, es útil pedirles que repasen lo que ahora saben acerca de la
muerte.
Es útil, asimismo, que los niños encuentren su propia forma de despedirse de
los muertos. Esto se puede lograr dibu-
299
300
SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍIFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS
TABLA 1. Conceptos relacionados con la muerte e implicancias de una
comprensión incompleta para adaptarse a la pérdida
Concepto
Ejemplo de comprensión
incompleta
Implicancia
Irreversibilidad
La muerte se presenta como
un fenómeno permanente del
cual no hay recuperación ni
retorno.
El niño espera que el difunto
regrese, como si estuviera de
viaje.
El hecho de no comprender
este concepto impide que el
niño de el primer paso en el
duelo: ser consciente de la
permanencia de la pérdida y la
necesidad de “dejar ir” al
difunto.
Irrevocabilidad (carácter definitivo)
un estado en el que todas las
funciones vitales cesan por
completo.
El niño se preocupa acerca de
un familiar enterrado y teme
que sufra o intente salir de la
tumba; el niño desea enterrar
alimentos con el difunto.
Esto puede llevar a una
preocupación por el
sufrimiento físico del difunto y
dificultar la adaptación; es la
base de muchas historias y
películas de terror dirigidas a
niños y adolescentes (e.g.,
zombis, vampiros y otros
“muertos vivos”).
El niño ve seres queridos (e.g.,
a sí mismo o a sus padres)
como seres inmortales.
Si el niño no ve la muerte
como algo inevitable, es
posible que la considere un
castigo (ya sea por acciones o
pensamientos propios o del
difunto), lo que genera culpa y
vergüenza excesivas.
El niño que depende de un
pensamiento mágico podría
asumir responsabilidad por la
muerte de un ser querido al
suponer que las causas fueron
malos pensamientos o
acciones no relacionadas.
Se tiende a generar una culpa
excesiva, difícil de sobrellevar
para cualquier niño.
Inevitabilidad (universalidad)
un fenómeno natural que
afecta a todos los seres vivos,
sin excepción.
Causalidad
Se desarrolla una visión
realista de las causas de
muerte.
Adaptado de: “Crisis intervention for bereavement support: a model of intervention in the children’s school”, de Schonfeld D. Clin Pediatr
1989;28:27-33. Reimpreso con autorización de Sage Publications, Inc.
jando, plantando y cuidando un árbol,
rezando, prendiendo una vela, o mediante
cualquier otra forma de expresión adecuada. La situación puede mantenerse en
el tiempo.
Niños menores de doce meses
El cuidado de los lactantes se debe centrar en satisfacer sus necesidades básicas
de alimentación, sueño y cuidado general, y en protegerlos mientras quienes
los cuidan atraviesan por el difícil proceso de adaptación. Es conveniente el
cuidado generoso y la estimulación
según la etapa madurativa (e.g., canciones, abrazos, juegos).
Las actividades cotidianas se deben reanudar en la medida de lo posible.
Niños en edad preescolar
La mejor forma de atenuar el impacto
emocional del desastre es tratar de que la
familia se mantenga unida y los padres
actúen bien. De esta manera, los niños
pueden recibir el apoyo y el cuidado que
necesitan.
Lo más importante para la salud emocional de los niños que experimentan
situaciones de desastre es que se sientan
amados, cuidados y protegidos por los
padres o adultos responsables.
En la edad preescolar, las intervenciones dependen de los síntomas:
● Si los niños se vuelven pasivos y apáticos, es importante darles un lugar
seguro para sus rutinas en el que se
puedan conectar con sus emociones y
dispongan de materiales adecuados
para dibujar, jugar u otras actividades.
Se los puede incentivar a dibujar a las
personas con quienes desearían estar,
ponerles nombres, crear cuentos a partir del dibujo y armar un mural donde
se puedan agregar nuevos elementos.
● Si están asustados, es conveniente que
las personas a cargo les ofrezcan apoyo
para expresar sus miedos y emociones.
● Si el niño sufre trastornos del sueño
(pesadillas y/o miedo a dormir solo), es
útil realizar todos los días actividades
tranquilizadoras antes de dormir, como
leer un libro reconfortante o contar un
cuento esperanzador. Estos trastornos
son generalmente transitorios y su
intensidad es fluctuante. Es importante
●
●
●
que los padres brinden un marco cariñoso, consuelo y cierta flexibilidad en
las rutinas.
Las conductas regresivas, como la succión del pulgar, la enuresis o un lenguaje más infantil son respuestas frecuentes
al estrés. Pueden aportar cierto consuelo al niño, no son intencionales y en
general son transitorias. La mejor respuesta de los padres es aceptar que
esas conductas muestran el grado de
angustia del niño ante la situación y estimularlos con cariño para que retomen
sus hitos madurativos. Los padres deben
evitar las críticas, la burla o el enojo, y
estimular con elogios la conducta adecuada para la etapa madurativa.
Se les debe brindar toda la información que necesiten, sin alarmarlos
innecesariamente. Responda a sus preguntas de manera sencilla y directa y
siempre con la verdad. A esta edad no
se debe compartir con ellos descripciones detallistas de pérdidas y lesiones para no traumatizarlos más. Si no
entienden lo sucedido ni pueden distinguir sus sentimientos, los puede ayudar a comprender lo que les pasa con
juegos o dibujos, especialmente si los
comparten con los padres o quienes
los cuidan. Las personas que los cuidan
deberán mostrar que tienen sentimientos similares y explicar que ahora se
sienten más seguros. Así el niño puede
entender que sus sentimientos son respuestas comunes y no se sienten solos
con ellos.
Los niños pueden atribuir cualidades
mágicas a ciertos objetos o situaciones
(pensamiento mágico) a través de su
capacidad cognitiva egocéntrica. Quizá
crean que si ven un objeto relacionado
con el desastre, el episodio se repetirá.
Es importante que no sean expuestos a
los medios de comunicación, en espe-
301
La mejor forma de
atenuar el impacto
emocional del
desastre es tratar de
que la familia se
mantenga unida y los
padres actúen bien.
302
●
Es importante generar
las condiciones para
que los niños en edad
escolar puedan
expresar sus
sentimientos y
emociones, y
asegurarles que nadie
tiene la culpa de lo
sucedido
(especialmente en los
desastres naturales) y
mucho menos ellos.
cial a la televisión. Las imágenes pueden
volver a traumatizarlos y los niños tal
vez no distingan que reflejan el mismo
episodio y no nuevos desastres.
Los niños separados de sus familiares
cercanos, aun por poco tiempo, pueden
estar muy afligidos, ansiosos e irritables.
Los padres deben saber que esto también suele ser transitorio y que deben
tratar de pasar más tiempo en familia, y
así ofrecer a los niños un espacio seguro para expresarse.
Niños en edad escolar
El impacto emocional de un desastre
sobre los niños en edad escolar también
está muy relacionado con la adaptación
de quienes los cuidan. Los niños a esta
edad entienden los conceptos del bien y
el mal, y, a medida que crecen, pueden
expresar verbalmente sus sentimientos y
emociones. Sin embargo, los desastres
suelen sobrepasar la capacidad para
afrontar la situación de mucha gente y
con frecuencia los niños se sienten confundidos y preocupados por sus propias
reacciones.
Una respuesta adecuada para los niños
en edad escolar es brindarles un espacio
seguro donde puedan compartir sus
experiencias y temores. Puede ser muy
útil que dialoguen con quienes los cuidan,
especialmente si estas personas se están
adaptando bien a la situación.
Los niños en edad escolar frecuentemente se preocupan por su comportamiento durante el desastre. Se pueden
sentir responsables por no haber hecho lo
suficiente y sentir culpa por ello. Es importante generar las condiciones para que
puedan expresar sus sentimientos y emociones, y asegurarles que nadie tiene la
culpa de lo sucedido (especialmente en los
desastres naturales) y mucho menos ellos.
Los niños de todas las edades (e inclu-
so los adultos) tal vez se preocupen por
la posibilidad de que algo que hicieron o
dejaron de hacer, o aun algo que simplemente pensaron o desearon, haya causado
el desastre o la muerte de seres queridos
o contribuido a ello, aunque no exista una
razón lógica para estos sentimientos. Los
niños son naturalmente renuentes a revelar estos sentimientos de culpa, que pueden alterar de manera significativa su
adaptación al desastre.
Cuando los recuerdos traumáticos
desencadenan miedos específicos, es
importante ayudar a los niños a identificar y verbalizar la situación o emoción
que generó esos sentimientos. Si bien
quizá sean capaces de entender lo ocurrido, la repetición de imágenes del
desastre puede desencadenar y acentuar
el miedo y la ansiedad. Mirar televisión
con los niños y compartir las emociones
generadas por las imágenes y los sucesos
es una manera de atenuar el impacto de
la exposición a los medios. Algunos niños
recrean reiteradamente una situación
traumática con detalles obsesivos, distorsiones cognitivas y en ocasiones sin
información específica. Con frecuencia
las emociones son tan intensas que los
niños se sienten abrumados. Es importante permitirles llorar y expresar su
enojo y tristeza. Esto puede ser muy terapéutico si sucede ante padres o responsables comprensivos que los contengan. Si
no se pueden expresar verbalmente, los
materiales de expresión artística o los
juegos pueden ayudarlos.
Es importante que los adultos estimulen la socialización continua de los niños,
pero sin que esto les resulte una carga. Se
pueden programar diferentes actividades
según las diferentes etapas evolutivas e
intereses. Estas actividades benefician a los
niños y a la comunidad. Por ejemplo, si la
escuela resultó afectada, los niños pueden
ayudar a limpiarla o a juntar alimentos
para las personas que fueron trasladadas a
refugios.
Brinde otros apoyos, tanto en el hogar
como en la escuela, para ayudar a los
niños a aprender y cumplir con otros
objetivos académicos.
Adolescentes
Es importante ofrecer a los adolescentes
un espacio donde conversar sobre el
suceso, y sus respuestas iniciales y actuales. También es útil que un adulto confiable comparta información válida con
ellos.
Con frecuencia, los adolescentes se
avergüenzan de sus emociones, especialmente de sus miedos ante el episodio
traumático. Los temores a veces generan
una sensación de vulnerabilidad y de vergüenza. Puede ser beneficioso para ellos
compartir estos sentimientos con un
grupo de pares.
Los adolescentes suelen poner en acto
(act-out) lo que no pueden expresar verbalmente. La drogadicción, las conductas
delictivas y la promiscuidad sexual son
posibles comportamientos. Esto plantea
un desafío para los padres y debe ser
abordado por la familia, la escuela y la
comunidad.
Además, las relaciones interpersonales
quizá cambien en forma abrupta durante
las crisis. Puede haber cambios en las relaciones familiares, con los pares y con los
docentes. Una buena medida es disponer
un espacio seguro para que los padres y
los adolescentes conversen sobre estos
cambios y la forma en que los afectan.
Reflexionar sobre las pérdidas repentinas
o los cambios en las relaciones y el modo
de adaptarse a ellos puede llevar a un plan
para rediseñar la estructura familiar.
Es característico que los adolescentes
den mucho valor al sentido de justicia.
Esto puede generar en ciertos individuos
un fuerte deseo de venganza. Los desastres causados por el hombre son situaciones ideales para que surjan sentimientos
de venganza. Es importante que los adultos reconozcan estas emociones y desaconsejen esta conducta vengativa. Discuta
las consecuencias reales de estas actitudes para desalentar la venganza impulsiva.
Asimismo, los adolescentes tal vez precisen un espacio para hablar sobre el
desastre, donde se sientan libres de hacer
todas las preguntas que necesiten. Se los
debe invitar a hablar sobre sus sentimientos, pero los padres no los deben forzar
si todavía no están preparados. También
pueden participar en las decisiones familiares y colaborar en las tareas de reconstrucción; si se les ofrecen oportunidades
de ayudar a otros, les resultará más fácil
sobrellevar su propio malestar.
Intervenciones en la escuela
Los pediatras deben trabajar con las
escuelas (y guarderías infantiles) en la
planificación para desastres, así como
durante la respuesta a un hecho de este
tipo, porque a menudo las escuelas son
el mejor ámbito (y a veces el único)
donde brindar servicios de salud mental
a niños tras un desastre. Hacer que los
niños regresen a la escuela lo antes posible favorece una rutina más normal y les
abre la posibilidad de recibir apoyo de
docentes y pares. Es probable que las
reacciones anormales de pena profunda
y los trastornos de salud mental como
el TEPT probablemente surjan en el
ámbito escolar. Por ejemplo, los pensamientos invasivos y las dificultades para
concentrarse pueden afectar el desempeño académico y la adaptación social.
Por lo tanto, pueden ser útiles programas escolares que se ocupen de las consecuencias del trauma y del proceso de
303
Los adolescentes tal
vez precisen un
espacio para hablar
sobre el desastre,
donde se sientan libres
de hacer todas las
preguntas que
necesiten.
304
recuperación. Estos programas deben integrar los esfuerzos por identificar y derivar
a los niños que necesitan una evaluación y
un tratamiento individual más intensivo.
Intervención inicial y
respuesta a una crisis
para los niños y sus familiares
(tomado de Pediatric Terrorism and
Disaster Preparednes: A Resource for
Pediatricians, Foltin et al., 2006)
Lamentablemente, no hay evidencia
empírica clara sobre la efectividad de
ninguna intervención de respuesta a crisis. En realidad, no se ha demostrado que
las estrategias ampliamente difundidas y
antes anunciadas sobre el análisis crítico
o manejo del estrés de un incidente
grave (Critical Incident Stress Debriefing
or Management, CISD o CISM) sean
efectivas, incluso algunos estudios han
probado que resultan nocivas. De hecho,
se ha recomendado suspender el análisis
crítico obligatorio de las víctimas de
situaciones traumáticas. Sin embargo, es
posible que un método alternativo para
la intervención temprana en una crisis
sea útil para ayudar a las personas que
hayan sufrido un trauma reciente. Las
siguientes recomendaciones para las
estrategias de intervención temprana se
basan en evidencia de investigaciones
sobre los factores de riesgo de TEPT, así
como algunas investigaciones sobre
intervenciones. Por lo tanto, ofrecen un
fundamento empírico para abordajes
adecuados y útiles de individuos potencialmente traumatizados.
En la actualidad, no hay evidencia de que
la intervención global de todos los sobrevivientes de situaciones traumáticas cum-
pla la función de prevenir psicopatologías
ulteriores. Sin embargo, existe el consenso
de que brindar consuelo, información y
apoyo, y satisfacer las necesidades prácticas
y emocionales inmediatas de los individuos
afectados puede ayudarlos a sobrellevar un
episodio sumamente estresante. Esta intervención se debe considerar como una
medida de apoyo y no como una intervención o una terapia o tratamiento. Esta
sugerencia reconoce que la mayoría de las
personas no presenta un TEPT ni otros síntomas postraumáticos inmediatamente. En
cambio, experimentan reacciones de
estrés transitorias que merman con el
tiempo. El objetivo de la intervención temprana es crear una relación de apoyo (pero
no invasiva) que lleve a que el individuo
expuesto esté abierto al seguimiento, a ser
sometido a otras evaluaciones y a resultar
derivado para tratamiento, cuando fuera
necesario. Es inherente a esta intervención
temprana el reconocimiento de que se
deben evitar las intervenciones interpretativas o directivas.
Tras garantizar que se cuente con las
necesidades básicas y que éstas no sean
una preocupación apremiante, se deben
seguir los principios básicos de la intervención. Estos principios buscan asegurar que no se haga daño alguno en el
proceso e, idealmente, prevenir o atenuar los síntomas y las alteraciones.
● Las intervenciones se deben basar en
los principios básicos de la maduración
infantil, y el personal que las administra
debe tener experiencia en el trabajo
con niños de diferentes edades y niveles de maduración.
● Los profesionales de salud mental
deben tener relaciones de colaboración
●
●
●
●
con miembros de la comunidad /profesionales extrahospitalarios que aseguren el acceso y el apoyo de la comunidad a los niños y sus familias.
Se debe evaluar a los niños y sus familias para detectar factores de riesgo y
síntomas, y adecuar las intervenciones a
los resultados.
Un objetivo fundamental es mejorar la
atención de los padres y la cohesión
familiar a través de la evaluación, la psicoeducación y el tratamiento, cuando
sea necesario, para padres y profesionales de atención primaria.
Los profesionales deben aunar esfuerzos para evitar la ruptura y el desplazamiento social.
Los profesionales deben identificar,
evaluar e intentar atenuar la amenaza
●
constante para los niños y familiares o
eliminarla.
Los profesionales deben tener contacto continuo con los niños y controlar la
aparición de síntomas o trastornos.
Se deben ofrecer impresiones o folletos que describan el trauma, qué esperar
y dónde obtener ayuda. Los individuos
deben recibir una gama de opciones de
intervención que satisfagan mejor sus
necesidades. El objetivo no es lograr el
máximo procesamiento emocional de
episodios terroríficos, como en la terapia
de exposición, sino responder a la necesidad aguda que surge en muchos, de
compartir su experiencia, al tiempo que
se respeta a quienes no desean hablar de
lo sucedido.
305
SECCIÓN IV / PREVENCIÓN
Y DETECCIÓN
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
DE PROBLEMAS DE
SALUD MENTAL
OBJETIVOS
●
●
Reconocer la importancia de los
pediatras como nexo entre la población
infanto-juvenil, la familia y la comunidad.
Conocer las actividades que puedan ser
eficaces en la atención directa de los
niños y sus familias antes, durante y
después del desastre.
¿Cómo pueden los pediatras
detectar las condiciones,
intervenir y ayudar a atenuar
el impacto emocional de un
desastre en la población
infanto-juvenil?
Los pediatras cumplen
una función
fundamental en la
evaluación del
impacto emocional de
un desastre sobre la
población infantojuvenil.
Los pediatras cumplen una función fundamental en la evaluación del impacto emocional de un desastre sobre la población
infanto-juvenil. Al detectar condiciones que
pueden aumentar el impacto emocional e
identificar a los individuos más vulnerables, los pediatras pueden aconsejar a las
familias, a los docentes y a la comunidad
sobre cómo mitigar las consecuencias
emocionales del suceso.
El pediatra es una figura muy importante para los padres puesto que le han confiado el cuidado del hijo. Además, resulta
un eslabón fundamental en la cadena
niño-familia-escuela-comunidad. Parte de
su función es fomentar la comunicación
entre las familias, las escuelas y los líderes comunitarios, a fin de crear un plan
conjunto para disminuir o evitar las consecuencias emocionales a largo plazo, y
devolver a los niños el sentido de rutina
y el sentimiento de seguridad. El primer
aspecto que el pediatra debe encarar es
un plan para garantizar su propia seguridad y la de su familia. La falta de planificación y la preocupación intensa por su
propia seguridad y la de su familia afectará su capacidad para ayudar a otros.
Intervención antes del desastre
El pediatra debe asegurar que las necesidades emocionales de los niños sean
contempladas de forma adecuada en la
planificación previa al desastre.
El pediatra conoce las necesidades físicas y emocionales de los niños en sus
diferentes etapas evolutivas. Por eso, es
necesario que se involucre en todas las
fases de la planificación para crear un
plan que contemple los aspectos psicosociales de los niños y sus familias.
Con estos conocimientos, puede
aconsejar a padres, maestros, agentes de
policía, bomberos y otros, sobre algunos
elementos básicos necesarios para prevenir o atenuar el impacto emocional
esperable e identificar a los niños con
mayor riesgo de sufrir un trastorno
emocional intenso e inmediato, así como
problemas crónicos de salud mental.
SECCIÓN 1V / PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
Puede asesorar sobre las necesidades
emocionales específicas de los niños
para cada etapa evolutiva y promover el
trabajo en conjunto en la comunidad. Se
puede preparar a la comunidad con charlas, folletos u otro tipo de material informativo y la educación a través de los
medios de comunicación locales.
El pediatra también puede contribuir a
planificar la asignación de los recursos
disponibles y las estructuras de los equipos de rescate en hospitales pediátricos,
refugios y servicios de emergencias.
Los pediatras también deben trabajar
junto con el personal de la escuela en la
preparación de programas destinados a
la detección temprana y continua de
trastornos emocionales en los alumnos.
Es importante instruir a los docentes y al
personal a cargo sobre las necesidades
emocionales específicas y las reacciones
típicas ante un desastre.
El pediatra debe hablar con los padres
acerca de las reacciones que deben esperar de sus hijos según su etapa evolutiva
(ver Sección III). Implementar este tipo
de planificación anticipada es esencial,
particularmente en comunidades consideradas de alto riesgo por estar expuestas a terremotos, huracanes, inundaciones
y otros desastres naturales.
Intervenciones durante el desastre
Los pediatras deben ayudar a los líderes
de la comunidad a identificar los recursos
para enfrentar el desastre y asegurar que
se distribuyan de manera equitativa.
Es importante que formen parte de los
servicios de ayuda telefónica relacionados con el suceso y que eduquen a los
medios masivos de comunicación para
tener acceso a sectores más amplios de
la población. También es esencial que se
integren en un programa organizado de
ayuda y recuperación. Se debe tener en
cuenta que los niños pasan muchas horas
en la escuela y con frecuencia los desastres ocurren mientras están allí. Por lo
tanto, si los docentes y el resto del personal están entrenados para identificar
las manifestaciones emocionales más frecuentes en los alumnos y conocen el
modo de abordarlas, la escuela puede
ofrecer el espacio adecuado para que los
niños y los adolescentes sientan la suficiente seguridad y confianza para expresar sus inquietudes y realizar actividades
apropiadas para su edad. Es probable que
esto atenúe el impacto emocional y sus
consecuencias.
Intervenciones después del desastre
Es importante que los pediatras estén disponibles para consultas y puedan asesorar
a las familias, las escuelas y la comunidad
en cuanto a reconocer las diferentes
reacciones emocionales a largo plazo que
surgen en la población infanto-juvenil.
Una vez que el episodio finalizó y la
amenaza disminuyó, los pediatras deben
brindar apoyo emocional y orientación a
las familias, especialmente a los padres.
Deben pensar en derivarlos para que reciban asistencia, si es necesaria, ya que ellos
representan el principal vehículo de recuperación de los niños. También deben
escucharlos y orientarlos acerca de cómo
responder a la alteración emocional de
sus hijos. Para los padres puede ser muy
útil que el pediatra les aclare cuáles son
reacciones normales y cuáles son más
preocupantes. Si el consultorio del pediatra está intacto, debe ser un ámbito seguro para que los niños y sus familias se
307
Si los docentes y el
resto del personal
están entrenados para
identificar las
manifestaciones
emocionales más
frecuentes en los
alumnos y conocen el
modo de abordarlas, la
escuela puede ofrecer
el espacio adecuado
para que los niños y
adolescentes sientan la
suficiente seguridad y
confianza para
expresar sus
inquietudes y realizar
actividades apropiadas
para su edad.
Una vez que el
episodio finalizó y la
amenaza disminuyó,
los pediatras deben
brindar apoyo
emocional y
orientación a las
familias, especialmente
a los padres.
308
sientan cómodos y libres para solicitar
orientación y apoyo. Es ideal contar con
un ámbito adecuado para mantener reuniones con toda la familia. El pediatra también debe alentar a los padres a propiciar
el diálogo con sus hijos. El pediatra debe
continuar brindando apoyo emocional y
facilitar la comunicación entre los miembros de la familia. Debe ayudar a restablecer la rutina normal para que los niños
recuperen la sensación de seguridad.
Debe estar atento a los niños con necesidades especiales, como los testigos directos del desastre, aquellos con enfermedades previas o huérfanos. Es imprescindible
controlar a los niños para determinar si
es necesario derivarlos a un especialista.
El pediatra también debe asesorar al
personal escolar, participar en la evaluación sistemática de los niños para detectar síntomas perjudiciales y estar disponible para evaluaciones más exhaustivas y el
posible tratamiento o derivación de niños
que tienen síntomas más graves o persistentes.
Además de comunicar que gran parte
de los trastornos emocionales son transitorios, el pediatra debe informar a las
familias, los educadores y los medios de
comunicación que un cierto porcentaje
de niños desarrollarán síntomas y trastornos a largo plazo que pueden mejorar
mediante el tratamiento.
El pediatra también debe conocer los
criterios para derivar a un niño o a un
adolescente a un profesional de salud
mental, a un especialista o a un tratamiento ambulatorio. Muchos pediatras
se consideran responsables de la detección sistemática del sufrimiento emocional y las derivaciones posteriores a un
acontecimiento traumático. Una investi-
gación sistemática formal de todos los
individuos puede ser muy útil y más adecuada que una investigación informal o
una vigilancia rutinaria.
La resistencia de un individuo a hablar
sobre síntomas o temores permanentes
por seguridad, vergüenza y culpa asociadas con la situación traumática pueden
dificultar la identificación de trastornos
psíquicos. Para los profesionales médicos
tal vez sea difícil investigar los síntomas
cuando ellos mismos están afectados por
el desastre y se sienten incómodos con el
tema. Los pediatras que creen que no es
su responsabilidad o carecen de suficiente entrenamiento o confianza pueden, sin
embargo, ofrecer orientación preventiva
y asesoramiento, e identificar a las personas más vulnerables con riesgo de sufrir
un impacto emocional más grave y prolongado. En este sentido, deben prestar
especial atención a los niños testigos de
ataques terroristas o matanzas, o que
sufrieron pérdidas importantes.
¿Cuándo buscar ayuda
profesional?
En la mayoría de los casos, las manifestaciones del impacto emocional son transitorias y los niños retoman progresivamente sus actividades habituales. Sin
embargo, hay casos que deben ser derivados a un profesional de salud mental.
La intervención de los profesionales de
salud mental tiene los siguientes objetivos:
● Brindar al niño un marco seguro donde
pueda hablar sobre sus sentimientos y
emociones con respecto a la situación
que sufre.
● Prevenir que los síntomas se vuelvan
crónicos e interfieran con el desempeño habitual.
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Adoptar las medidas necesarias para atenuar el posible impacto de las situaciones de desastre sobre la personalidad en
desarrollo del niño.
El niño debe ser derivado si presenta:
Pensamientos o ideas suicidas
Síntomas que persisten más de uno a tres
meses e interfieren con la vida cotidiana
Comportamiento agresivo, que amenaza
su vida o la de los demás
Problemas de conducta en la escuela
que impiden un desempeño aceptable
Comportamientos de retraimiento persistentes (de más de un mes) que interfieren con su vida social
Pesadillas frecuentes que persisten en el
tiempo
Arrebatos frecuentes de ira, enojo, comportamiento explosivo
Manifestaciones somáticas persistentes
(de más de un mes)
Comportamiento de evitación o síntomas de ansiedad que interfieren con la
vida cotidiana
Alcoholismo o drogadicción
Considerar especialmente los problemas y factores de riesgo preexistentes,
ya que las situaciones traumáticas pueden reactivar conflictos previos con
efectos abrumadores sobre el niño
(Cuadro 6).
Algunas comunidades carecen de un sistema de salud mental formal o están
sobrepasadas por las necesidades de la
población. En estos casos, pueden ser eficaces los tratamientos innovadores ambulatorios. En Venezuela, tras una importante
inundación seguida de aludes, se desarrollaron tratamientos especializados para los
padres y los niños a fin de afrontar la pre-
valencia de síntomas de trastorno de
estrés postraumático. Esto incluyó la
organización de campamentos de verano
para los niños con el objetivo de tratar
sus miedos permanentes y otros síntomas, y permitir el tratamiento simultáneo
de las personas a cargo de ellos.
El pediatra puede, asimismo, colaborar
con los profesionales de salud mental, describiendo las expresiones idiomáticas locales sobre síntomas emocionales y los
patrones de sufrimiento, así como los estigmas locales asociados con el tratamiento
de los trastornos mentales. El pediatra
debe explicar a los padres que muchas personas sufren trastornos emocionales crónicos tras un desastre, pero que el tratamiento es útil. También puede colaborar
con los profesionales de salud mental identificando voluntarios adecuados en la
comunidad. Los profesionales de salud
mental pueden capacitar a personas maduras motivadas, que se adaptaron bien y son
respetadas dentro de la comunidad para
ayudar a implementar programas extrahospitalarios.
CUADRO 6. Niños con alto
riesgo de alteraciones emocionales
●
●
●
●
●
●
●
Niños heridos
Niños separados de sus padres por períodos
prolongados
Niños con enfermedades previas, mentales o
físicas
Niños con poco apoyo emocional de la
familia
Niños cuyos padres se divorciaron
recientemente
Niños que fueron testigos directos de
ataques terroristas o de asesinatos, o que
pensaron que no sobrevivirían
Niños con antecedentes de maltrato infantil
309
Los profesionales de
salud mental pueden
capacitar a personas
maduras motivadas,
que se adaptaron bien
y son respetadas
dentro de la
comunidad para
ayudar a implementar
programas
extrahospitalarios.
RESUMEN
310
RESUMEN
Los desastres exponen a la población afectada a grandes peligros. Apenas en los últimos años se reconoció la importancia del impacto emocional y sus consecuencias a
corto, mediano y largo plazo.
Los niños y los adolescentes son especialmente vulnerables, ya que la reacción
ante un desastre en estos grupos etarios depende de su etapa de desarrollo psicosocial, sus características individuales, el grado de dependencia emocional y afectiva
de los adultos y las experiencias previas.
Después de un desastre, es esperable una reacción emocional en la población
pediátrica que se puede considerar una “reacción normal a una situación anormal”.
Sin embargo, si ésta se torna muy intensa o persistente o afecta a niños especialmente vulnerables, será necesario un apoyo más específico de inmediato.
La función del pediatra como eslabón de la cadena niño-familia-escuela-comunidad
es fundamental, ya que conoce las necesidades físicas y emocionales de los niños en
cada etapa de su desarrollo y es una fuente importante de información, apoyo y ayuda
para la comunidad, la escuela, las familias y los niños.
El reconocimiento y el abordaje temprano de las posibles alteraciones emocionales en la población infantil es, en gran medida, la estrategia más eficaz para prevenir
trastornos a mediano y largo plazo.
ACEP and American Academy of Pediatrics. APLS: The Pediatric
Emergency Medicine Resource. 4a ed. 2004: 542-563.
Ferguson SL. Preparing for disasters: Enhancing the role of
pediatric nurses in wartime. J Pediatr Nurs 2002;17:307-338.
American Academy of Pediatrics. Committee on Psychosocial
Aspects of Child and Family Health. How pediatricians can
respond to the psychosocial implications of disasters. Pediatrics
1999;103:521-523.
Foltin GL, Schonfeld DJ, Shannon, MW (eds.). Pediatric Terrorism
and Disaster Preparedness: A Resource for pediatricians. AHRQ
Publication No. 06-0056-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Quality. Octubre 2006.
American Academy of Pediatrics. Pediatric Education for
Prehospital Professionals. 2a ed. Children in Disasters. 2006;173189.
Goenjian AK, Pynoos RS, Steinberg AM, et al. Psychiatric
comorbidity in children after the 1988 earthquake in Armenia.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1174-1184.
American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4a ed. Washington DC: American
Psychiatry Association, 1994;424-429.
Groome D, Soureti A. Posttraumatic Stress Disorder and anxiety
symptoms in children exposed to the 1999 Greek earthquake.
Br J Psychol 2004;95(pt 3):387-397.
Applied Research and Consulting, LLC, Columbia University
Mailman School of Public Health, and New York State Psychiatric
Institute: Effects of the Word Trade Center Attack on NYC Public
School Students: Initial Report to the New York City Board of
Education. May 6, 2002.
(http://www.nycboe.net/offices/spss/wtc_needs/firstrep.pdf)
Gurwitch RH, Kees M, Becker SM, et al. When disasters strikes:
responding to the needs of children. Prehospital Disaster Med
2004;19:21-28.
Bolton D, O’Ryan D, Udwin, et al. The long-term psychological
effects of a disaster experienced in adolescence: II: General
psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:513-523.
Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events
and posttraumatic stress disorder in an urban population of
young adults. Arch Gen Psychiatry 1991;48:216-222.
Caffo E, Belaise C. Psychological aspects of traumatic injury in
children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin Am
2003;12:493-535.
Carr A. Interventions for posttraumatic stress disorder in
children and adolescents. Pediatr Rehab 2004;7:231-234.
Cohen JA, Bernet W, Dunne JE, et al. Practice parameters for
the assessment and treatment of children and adolescents with
posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1998;37(Suppl 10):4S-26S.
Crane PA, Clements PT, Psychological response to disasters: focus in
adolescents. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2005;43:31-38.
Eth S, Pynoos RS. Developmental perspective on psychic trauma
in childhood. In Figley CR (ed.), Trauma and Its Wake. Nueva
York: Brunner/Mazel;1985:36-52.
Hagan J and the Committee on Psychosocial Aspects of Child
and Family Health and the Task Force on Terrorism:
Psychosocial implications of disaster or terrorism on children: a
guide for the pediatrician. Pediatrics 2005;116:787-795.
Hohenhaus SM. Practical considerations for providing pediatric
care in mass casualty incident. Nurs Clin North Am
2005;40:523-533.
Hoven CW, Duarte CS, Mandell DJ. Children’s mental health after
disasters: the impact of the World Trade Center attack. Curr
Psych Rep 2003;5:95-100.
Laraque D, Boscarino JA, Battista A, et al. Reactions and needs
of tristate-area pediatricians after the events of September
11th: implications for children’s mental health services.
Pediatrics 2004;113:1357-1366.
Leavitt L. When terrible things happen: A parent guide to talking
with their children. J Pediatric Heath Care 2002;16:272-274.
Leonard RB. Rol of pediatricians in disasters and mass casualty
incidents. Pediatric Emerg Care 1988;4:41-44.
Lubit R, Tovine D, Defranscisi L, Eth S. Impact of trauma on
Children. J Psychiatr Pract 2003;9:128-138.
Markenson D, Reynolds S. American Academy of Pediatrics.
Committee on Pediatric Emergency Medicine; Task Force on
311
312
Terrorism. The pediatrician and disaster preparedness. Pediatrics
2006;117:e340-e362.
Schonfeld D. Almost one year later: looking back and looking ahead.
Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 2002;23:1-3.
McDermot BM, Lee EM, Judd M, Gibbon P. Posttraumatic Stress
Disorder and general psychopathology in children and
adolescents following a wildfire disaster. Can J Psychiatry
2005;50:137-143.
Schonfeld D. Helping children deal with terrorism. En Osborn L,
DeWitt T, First L, and Zenel J (eds.): Pediatrics. Filadelfia, PA,
Elsevier Mosby, 2005, pp. 1600-1602.
Meltzer-Brody S, Churchill E, Davidson JR. Derivation of the
SPAN, a brief diagnostic screening test for post traumatic stress
disorder. Psychiatry Res 1999:63-70.
Mercuri A, Angelique HL. Children’s responses to natural,
technological and non-technological disasters. Community Ment
Health J 2004;40:167-175.
Schonfeld D. Supporting children after terrorist events: Potential
roles for pediatricians. Pediatric Annals 2003;32:182-187.
Schonfeld D. Talking with children about death. Journal of
Pediatric Health Care 1993;7:269-274.
Schonfeld D, Lichtenstein R, Pruett MK, Speese-Linehan D. How to
Prepare for and Respond to a Crisis (2a ed.). Alexandria, VA:
ASCD; 2002.
Neuner F, Schauer E, Catani C, et al. Post-tsunami stress: a study
of posttraumatic stress disorder in children living in three
severely affected regions in Sri Lanka. J Trauma Stress
2006;19:339-347.
Schuster MA, Stein BD, Jaycox LH, et al. A national survey of
stress reactions after the September 11, 2001, terrorist attacks.
N Engl J Med 2001;345:1507-1512.
Otero JC, Njenga FG. Lessons in posttraumatic stress disorder
from the past: Venezuela floods and Nairobi bombing. J Clin
Psychiatry 2006:56-62.
Somasundaram, DJ, van de Put, W. Management of Trauma in
Special Populations After a Disaster. J Clin Psychiatry
2006;(67):64-73.
Pfefferbaum RL, Fairbrother G, Brandt EN (h.), et al. Teachers in
the aftermath of terrorism: a case study of one New York City
school. Fam Community Health 2004;27:250-259.
Thienkrua W, Cardozo BL, Chakkraband ML, et al. Symptoms of
posttraumatic stress disorder and depression among children in
tsunami-affected areas in southern Thailand. JAMA 2006;2296:549-559.
Pfefferbaum B, Nixon SJ, Krug RS, et al. Clinical needs
assessment of middle and high school students following the
1995 Oklahoma City bombing. Am J Psychiatry
1999;156(7):1069-1074.
Veenema TG, Schroeder-Bruce K. The aftermath of violence:
children, disaster and posttraumatic stress disorder. J Pediatr
Health Care 2002;16:235-244.
Rando T. Treatment of Complicated Mourning. Champaign, IL:
Research Press, 1993.
Vernberg E, Vogel J. Interventions with children after disasters. J
Clin Child Psychol 1993;22:485-498.
Redlener I, Markenson D. Disaster and terrorism preparedness:
what pediatricians need to know. Dis Mon 2004;50:6-40.
Vogel J, Vernberg E. Children’s psychological responses to
disasters. J Clin Child Psychol 1993;22:464-484.
Shahinfar A, Fos NA, Leavitt LA. Preschool children’s exposure to
violence: relation of behaviour problems to children and parent
reports. Am J Orthopsychiatry 2000;70:115-125.
Work Group on Disasters. Psychosocial issues for Children and
Families in Disaster: A Guide for the Primary Care Physician.
American Academy of Pediatrics.
Caso 1
Es importante transmitir el mensaje de que las manifestaciones emocionales tras
situaciones de desastre son reacciones de adaptación esperables a una situación caótica inesperada.
El impacto emocional en los niños se relaciona en gran medida con las reacciones de
los padres o las personas a cargo, por lo que es fundamental primero escucharlos y apoyarlos para que puedan conservar la calma.
Es importante que los padres conozcan las posibles reacciones emocionales de sus
hijos según su etapa madurativa. Es también importante distinguir entre una reacción
esperable y una reacción que exige atención.
Caso 2
Los niños pasan gran parte del día en la escuela, en contacto con sus maestros. Por
lo tanto, es fundamental que los docentes conozcan las diferentes necesidades
emocionales de sus alumnos según su edad evolutiva específica. Asimismo, es necesario
que los docentes conozcan las diferentes reacciones y síntomas que pueden manifestarse
entre sus estudiantes.
Es importante que el pediatra trabaje junto con la escuela para elaborar programas
destinados a la detección temprana de los trastornos emocionales.
La función del pediatra como asesor del personal escolar es esencial y debe estar disponible cuando se lo necesite para evaluar a determinados alumnos.
313
314
SECCIÓN I – VULNERABILIDAD EMOCIONAL DE LA POBLACIÓN
INFANTIL Y ADOLESCENTE EN SITUACIONES DE DESASTRE
1. ¿Cuáles son las condiciones individuales que influyen en la vulnerabilidad de los
niños?
2. ¿Cuáles son los factores que influyen en el impacto emocional de los desastres
sobre los niños?
3. ¿Cuáles son los recursos con los que cuentan las familias para enfrentar una
situación de desastre?
SECCIÓN II – RESPUESTA EMOCIONAL INFANTIL
ANTE UN DESASTRE
1. ¿Cuáles son los trastornos emocionales más frecuentes que ocurren
en la población infantil expuesta a un desastre?
2. ¿Cuáles son las características del trastorno por estrés postraumático?
3. ¿Cuáles son los síntomas principales de los trastornos depresivos?
SECCIÓN III – INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
1. ¿Cómo debe un pediatra notificar a la familia sobre una muerte?
2. ¿Cuáles son los ejemplos más comunes de comprensión incompleta acerca de
la muerte en los niños?
3. ¿Cuál es la meta de la intervención familiar para los niños y sus familias?
SECCIÓN IV – PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
1. ¿Cuál es el rol del pediatra para ayudar a disminuir el impacto emocional en la
población infantil?
2. ¿Cómo debe intervenir el pediatra antes de los desastres?
3. ¿Cuál es el rol del pediatra durante el desastre?
4. ¿Que aportes puede realizar el pediatra después del desastre?
315
APÉNDICE
Resumen de las principales reacciones psicológicas de los niños
y adolescentes ante situaciones de desastres y emergencias
Grupo
de edad
De 0 a 2
años
De 3 a 5
años
De 6 a 11
años
Reacciones en las
primeras 72 horas
Reacciones en
el primer mes
Reacciones en el
segundo y tercer mes
• Excitación
• Gritos y llanto frecuentes
• Apego exagerado a los padres
(no toleran separarse)
• No se duermen o se despiertan
frecuentemente
• Reaccionan exageradamente ante
todo tipo de estímulo y es difícil
tranquilizarlos
• Trastornos del sueño
• Pérdida de apetito
• Apego excesivo a los padres
• Apatía
• Conductas regresivas
• Alteraciones del sueño
• Aumenta la tolerancia a la
separación física
• Llanto injustificado
• Cambios en el comportamiento,
pasividad, irritabilidad, inquietud
• Temor exagerado por cualquier
estímulo, especialmente los que
recuerdan el suceso
• Desorientación espacial (no reconocen
dónde están)
• Alteraciones del sueño: insomnio, se
despiertan angustiados, etc.
• Conducta regresiva: se orinan en la
cama, hablan a media lengua, se
chupan el dedo
• No toleran estar solos
• Pérdida o aumento del apetito
• Trastornos del sueño
• Pérdida del habla o tartamudeo
• Rechazan la escuela o la guardería
• Dolores de cabeza y del cuerpo
• Se niegan a comer o comen en
exceso
• Juegan repetidamente al suceso
traumático
• Cambios en el comportamiento:
pasividad
• Agresividad, irritabilidad
• Confusión (parecen perplejos) y con
desorientación (no reconocen fecha,
lugar, etc.)
• Llanto frecuente
• Conductas regresivas
• Problemas del lenguaje
• Dificultad de concentración en la
• Miedo injustificado
escuela
• Dificultad para permanecer quietos
• Dificultad para centrar la atención • Rechazan ir a la escuela
• Dolores de cabeza y otros síntomas • Sienten culpa o suponen que el
desastre sucedió por un
somáticos
comportamiento o pensamiento
previo
traumático
• Parecen retraídos o tímidos
traumático
• Miedos específicos: a seres o
situaciones reales (animales
u oscuridad), o fantásticas
(brujas, etc.)
APÉNDICE
316
Grupo
de edad
De 12 a 18
años
Reacciones en las
primeras 72 horas
• Confusión y desorientación
• Rechazo a hablar y aislamiento
• Parecen ausentes o distraídos
Reacciones en
el primer mes
• Pérdida de apetito
• Pérdida de sueño
• Dolores de cabeza y del cuerpo
• Pérdida de interés por las
actividades habituales
Reacciones en el
segundo y tercer mes
• Rebelión contra la familia o la
autoridad en general
• Problemas de comportamiento
• Huida de la casa
• Rechazo a la escuela
Adaptada de Organización Panamericana de la Salud. Guía práctica de salud mental en situaciones de desastre. Washington DC, 2006.
Recomendaciones generales para la atención psicosocial de los niños y
los adolescentes en situaciones de desastre
Alteración
observada
Consejo a los maestros
Consejo a los padres
Trastornos del
sueño
• Detecte el problema (por ejemplo, si observa que el
• Tranquilícelos
niño está excesivamente cansado)
• Muestre firmeza sobre la hora de dormir
• Acompáñelo un rato
• Deje una luz tenue encendida
• Acuda si se despierta por completo y asustado
(pesadilla), tranquilícelo; si lo recuerda al día siguiente,
hablen de la causa del temor. Si no se despierta por
completo (terror), no lo despierte, pues no lo recordará
al día siguiente
Apego excesivo
• Tranquilícelo
• Permítale la cercanía física y consiéntalo
• Prepare al niño cuando haya separación: a dónde va,
cuándo regresa. Asegúrele compañía
• Permita la presencia de los padres en el aula por un
tiempo y vaya disminuyéndola gradualmente
Incontinencia
• Evite el castigo o la burla
• Cambie las ropas y tranquilícelo
• Limite el consumo de líquidos en la noche
• Llévelo al baño antes de dormir y en el curso de la
noche
• Resalte satisfacción cuando no se orine (dígaselo, anote
en un calendario los días en que no se orina, etc.)
• Deje una luz tenue encendida
• No permita la burla o el rechazo de compañeros
• Reanude las actividades escolares lo antes posible
Otras conductas
regresivas
• No lo castigue (ignórelas)
• Distráigalo
• Distráigalo
• Ignórelas
317
APÉNDICE
Alteración
observada
Problemas
escolares
• Busque la rápida reinserción escolar
• No lo castigue por las deficiencias, pero sí prémielo
por cualquier adelanto
• Busque normalizar la vida en el hogar
• Manténgase firme sobre un horario racional para
estudiar
Ansiedad
• Tranquilícelos
• No les transmita la ansiedad de los adultos
• Explique clara y sinceramente la situación pasada y la
presente (evite hacer presunciones sobre el futuro
incierto)
• Explore con el niño estrategias de manejo (respiración,
ejercicios, etc.)
• Ayúdelo a enfrentar gradualmente sus miedos;
acompáñelo
• Dé ejemplo de control
• No castigue físicamente ni con gritos; el mejor castigo
es la indiferencia o la actitud neutra (sin disminución
del afecto)
• Aclare firmemente que no se permitirá la agresión a
otros
• Declare la tregua: haga caso omiso de la agresión, pero
exija aislamiento en sitio supervisado por corto tiempo,
“hasta que te puedas controlar”
• Hágale saber qué tipo de conducta se desea y espera
de su parte
• Fomente la canalización del exceso de energía, ansiedad
e ira con estrategias no dañinas
• Recompense los logros alcanzados en el autocontrol
(abrazos, estampitas, calcomanías, etc.)
Agresividad
Rebeldía
Hostilidad
Conductas
temerarias
• Sea paciente
• Muestre firmeza y oposición a conductas inaceptables
• Ambiente familiar con normas claras
• Fomente la comunicación
• Busque la rápida reinserción escolar
• Permita la presencia parcial de los padres (con los
más pequeños)
• Brinde apoyo especial cuando baja el rendimiento;
ponga al niño en primera fila, proporcione atención
individual al final del día, etc.
• Fomente la participación
• Recompense los logros
• Impida la discriminación
• Recuerde que la ansiedad interfiere con la atención y
concentración, y ocasiona inquietud
• Recompense las conductas positivas: permanecer en su
pupitre, obedecer instrucciones, etc.
• Periódicamente, haga con el niño un balance de los
logros (reconocimiento y refuerzo de lo positivo) e
ignore las conductas negativas
• No permita conductas agresivas
• Declare la tregua
• Explique qué conducta se desea y espera
• Recompense los logros
• Castigue con la indiferencia
• Ofrezca un modelo de conducta
• Plantee a la familia la posibilidad de ayuda externa
APÉNDICE
318
Alteración
observada
Dolores y
síntomas
somáticos
• Descarte una afección orgánica; si es necesario, consulte • Avísele a los padres y facilite la ayuda médica
a un servicio de salud
• Establezca la relación entre lo que ocurre y los
síntomas
• No permita la manipulación a través de los síntomas
Duelo
• Permita que el niño perciba su propia tristeza
• Permita la expresión libre de sentimientos y recuerdos
(tristeza, ira, culpa) y hable de ello en el grupo
familiar
• Provea acompañamiento y manifestaciones afectivas
• No oculte la realidad
• No fomente la negación; cuando hable de las pérdidas
señale su carácter definitivo e indique la necesidad de
“seguir adelante” y tratar de normalizar la vida lo más
pronto posible, lo que incluye las actividades sociales
conjuntas e individuales
• Permita la participación en los ritos de duelo (entierro,
eventos religiosos en caso de muerte, etc.)
• Contrarreste la ira y culpa posibles, explicando las
circunstancias reales de la pérdida (o la muerte)
• Permita a los adolescentes elaborar el duelo antes de
asumir nuevas responsabilidades
• Informe a los compañeros cuando el alumno se
incorpore a las clases. Explíqueles brevemente las
reacciones normales que presentará
• Dé apoyo emocional
• Facilite espacios para hablar de manera individual,
pero no permita que se centre la atención en el
niño
• Promueva su participación en actividades
educativas y recreativas regulares
• Vigile la evolución y detecte signos de alarma
(tristeza que se acentúa, ideas de muerte, de suicidio,
etc.)
• Establezca contacto con los padres y coordine
acciones
Adaptado de: Organización Panamericana de la Salud. Guía práctica de salud mental en situaciones de desastre. Washington DC, 2006.
10
M Ó D U L O
1 0
Kathy L. Leham-Huskamp | William J. Keenan | Anthony J. Scalzo
Exposición a
sustancias tóxicas
Kathy L. Leham-Huskamp, MD
Anthony J. Scalzo, MD
INTRODUCCIÓN
Durante el siglo XX, se produjeron por primera vez armas químicas y biológicas a
gran escala. En la Primera Guerra Mundial se recurrió a armas químicas, en la forma
de gases tóxicos, como cloro, cianuro y arsénico. A partir de eventos recientes,
como el ataque aéreo que destruyó las Torres Gemelas en Nueva York, ha
aumentado el temor por posibles ataques terroristas en gran escala. En
consecuencia, ha aumentado el interés por la preparación para desastres, en
especial aquellos que involucran agentes químicos y biológicos. La Agencia Federal
para el Manejo de Emergencias (Federal Emergency Management Agency, FEMA) de
Estados Unidos recomienda aplicar un enfoque amplio, para “todo tipo de peligros”,
en la planificación de la respuesta a las emergencias. Esto significa crear un plan que
contemple simultáneamente los ataques terroristas y las emergencias sanitarias
más probables, como terremotos, inundaciones, eventos peligrosos no intencionales
y brotes epidémicos de infecciones. La mayoría de las exposiciones a sustancias
peligrosas a gran escala está determinada por el tipo de las principales industrias
establecidas en una región específica y/o el riesgo de diferentes tipos de desastres
naturales en esa región. Por ejemplo, uno de los mayores desastres de la historia
causados por el hombre ocurrió en 1984 en Bhopal, India, donde un escape en la
fábrica de pesticidas de Union Carbide liberó toneladas de gas de metilisocianato
en una zona densamente poblada, por lo que murieron muchos miles de personas
y más de 250.000 sufrieron lesiones. Este capítulo brinda lineamientos generales
para las intervenciones necesarias en desastres que involucran la exposición a
tóxicos.
10
SECCIÓN I / LA VULNERABILIDAD
DE LOS NIÑOS
LA VULNERABILIDAD
DE LOS NIÑOS
OBJETIVOS
●
●
Reconocer la mayor vulnerabilidad
de los niños expuestos a sustancias
tóxicas.
Analizar las causas de la mayor
vulnerabilidad de los niños a las
sustancias tóxicas.
El riesgo de exposición en numerosas
emergencias toxicológicas es mayor entre
los niños debido a ciertas diferencias respecto a los adultos (Cuadro 1). La menor
estatura puede aumentar la vulnerabilidad
de los niños en comparación con los adultos. Muchos agentes químicos son más
densos o pesados que el aire por lo que
cerca del suelo las concentraciones son
CUADRO 1. Factores que
aumentan la vulnerabilidad de los
niños ante desastres toxicológicos
●
●
●
●
●
●
Menor talla
Mayor relación superficie cutánea masa
corporal
Piel menos queratinizada
Volumen minuto respiratorio más elevado
Menor reserva hídrica
Inmadurez motriz
más altas. Este principio se aplica a la contaminación nuclear. Una persona de talla
baja está expuesta a mayores concentraciones de sustancias químicas o de radiación simplemente por estar más cerca del
suelo.
También, la superficie cutánea en relación con la masa corporal de los niños es
mayor que la de los adultos. Esto aumenta el riesgo de absorción de tóxicos a través de la piel. La mayor superficie cutánea
en relación con la masa corporal y la
menor cantidad de grasa subcutánea de
los niños aumentan el riesgo de hipotermia durante la descontaminación. La piel
de los niños está menos queratinizada, lo
que permite que las sustancias corrosivas
causen lesiones más importantes. El volumen minuto respiratorio en relación con
la masa corporal es más alto en los niños
que en los adultos. Por consiguiente, los
niños están más expuestos a los tóxicos
gaseosos o en aerosol.
Por tener menor reserva hídrica que
los adultos, están más expuestos a la deshidratación como consecuencia de los
vómitos y la diarrea asociados con las
exposiciones a sustancias tóxicas o a
enfermedades transmitidas por alimentos.
Además, por la inmadurez motriz es
menos probable que salgan por sí mismos
de una situación peligrosa.
El riesgo de
exposición en
numerosas
emergencias
toxicológicas es
mayor entre los niños
debido a ciertas
diferencias respecto a
los adultos.
SECCIÓN II / RESPUESTA A DESASTRES
TOXICOLÓGICOS
RESPUESTA FRENTE A LAS
SITUACIONES DE DESASTRE
TOXICOLÓGICO
OBJETIVOS
●
●
●
●
El propósito inicial
al enfrentar
cualquier tipo de
desastre es brindar
seguridad al
personal médico y
socorrista, al mismo
tiempo que se salva
la mayor cantidad de
vidas posible.
Identificar los objetivos básicos de la
preparación para los desastres
toxicológicos.
Delinear las prioridades para la división
del sitio del desastre y la atención de los
pacientes cuando ha ocurrido un evento
que involucra sustancias peligrosas.
Definir una sustancia peligrosa.
Enumerar los factores por considerar en
la planificación y la respuesta ante un
desastre toxicológico.
Preparación para un desastre
toxicológico
Como ante todo tipo de desastre, en los
sucesos en los que está involucrada una
sustancia tóxica, la preparación previa es
fundamental para minimizar los efectos
nocivos del tóxico sobre las víctimas, los
socorristas y otro personal de emergencias. Además, es fundamental adoptar las
medidas necesarias para evitar la contaminación tóxica de los sectores no expuestos de la comunidad.
Es importante recordar que las sustancias involucradas en este tipo de desastres son muy variadas, así como sus efectos. Reconocer rápidamente la sustancia
es fundamental para tomar las conductas
adecuadas de manera oportuna.
Si bien la educación de la comunidad en
relación con los desastres es siempre un
aspecto importante para la preparación
previa, en el caso de los desastres toxicológicos este punto tiene aún mayor relevancia. En el Cuadro 2 se enumeran los
objetivos básicos de la preparación para
desastres toxicológicos.
Prioridades en la respuesta
a una situación de desastre
toxicológico
El propósito inicial al enfrentar cualquier
tipo de desastre es brindar seguridad al
personal médico y socorrista, al mismo
tiempo que se salva la mayor cantidad de
vidas posible. Ciertos principios universaCUADRO 2. Objetivos de la
preparación para desastres
toxicológicos
●
●
●
●
●
Anticipar una gran variedad de desastres.
Conocer los signos y los síntomas de
síndromes toxicológicos, o contar con recursos
fácilmente accesibles para identificar con
rapidez estos síndromes.
Adquirir las aptitudes y la práctica para tratar
adecuadamente los trastornos y las lesiones
asociados con las exposiciones a tóxicos.
Prepararse para reaccionar de manera racional
y eficaz, detectando y minimizando los peligros
para la seguridad del personal de rescate.
Ofrecer a la comunidad educación anticipatoria
y prospectiva sobre los niveles adecuados de
preocupación y de respuesta a cada tipo de
desastre toxicológico.
SECCIÓN I1 / RESPUESTA A DESASTRES TOXICOLÓGICOS
les, aplicables en el abordaje de desastres
de cualquier tipo, contribuyen a lograr ese
propósito. Primero, se debe establecer
una cadena de mando. El comandante del
incidente tendrá que supervisar la escena
y comunicarse con un hospital base cercano. En sucesos relacionados con sustancias peligrosas, un médico toxicólogo, de
estar disponible, debería ser designado
como coordinador médico del puesto de
mando (ver Módulo 3). Se debe establecer contacto con el centro de control de
intoxicaciones regional para que participe
en la respuesta. Todos los trabajadores de
la salud que llegan primero a la escena
deben respetar estrictamente la cadena
de mando.
La siguiente tarea consiste en establecer zonas adecuadas para el manejo del
desastre (Cuadro 3). Esas zonas dependerán del tipo de desastre. La principal, la
zona caliente, es, en esencia, el lugar del
desastre, donde persisten riesgos como
incendios continuos, caída de desechos o
exposición a materiales peligrosos. El
perímetro de la zona caliente se debe
marcar con una cinta o cuerda, si las hay.
El comandante del incidente debe determinar a quiénes se les permite acceder a
la zona caliente. En general, en esta zona
no se debe brindar tratamiento médico. Si
es necesario, se deberá establecer una
zona de descontaminación o zona tibia, inmediatamente al lado de la zona caliente. El
perímetro de la zona de descontaminación también se debe marcar con una
cinta o cuerda. Esta zona está contaminada con materiales peligrosos; en ella se
puede estabilizar y descontaminar a las
víctimas. Idealmente, debe estar ubicada
contra el viento, por encima en la ladera
o corriente arriba en relación con la zona
caliente.
La siguiente es la zona de apoyo o zona
fría, que se establecerá más allá de la zona
de descontaminación. En esta zona no
debería haber riesgo de contaminación
secundaria de los equipos, las víctimas y el
personal. En ella se realizará el tratamiento definitivo de los pacientes y el triage. Es
típico que en esta zona se instale el centro de comando del incidente. No se debe
permitir el acceso del público o de los
medios a cualquiera de estas zonas.
Un factor decisivo en el manejo de la
escena del desastre es impedir las entradas
y salidas no autorizadas en/de estas zonas.
En caso de grandes desastres, probablemente las autoridades locales no tengan
suficiente capacidad de vigilancia, por lo que
se requerirá la intervención de las fuerzas
armadas o de un equivalente de la Guardia
Nacional para mantener la seguridad.
Si se sospecha que en una escena de
desastre existe material peligroso (hazardous materials, HAZMAT), se debe verificar
CUADRO 3. Sectores que se deben
establecer en el sitio de desastre
●
Zona caliente
—Posible exposición persistente
—Equipo de protección completo
—Posible triage inicial
●
Zona de descontaminación (en el sitio y/o
el hospital)
—Retirar la ropa contaminada
—Lavar con chorros de agua
—Protección térmica para los niños
●
Zona de apoyo
—Evaluación
—Estabilización
—Triage
325
No se debe permitir
el acceso del público
o de los medios a
cualquiera de estas
zonas.
326
Si se sospecha que en
una escena de
desastre existe
material peligroso, se
debe verificar si se ha
liberado este material
e identificar la
sustancia en cuestión
lo antes posible.
SECCIÓN I1 / RESPUESTA A DESASTRES TOXICOLÓGICOS
si se ha liberado este material e identificar
la sustancia en cuestión lo antes posible. Se
definen como sustancias peligrosas aquellas capaces de causar daño a personas, a
la propiedad o ambiente. La liberación de
sustancias peligrosas puede incluir una
gran cantidad de tóxicos. Se debe movilizar cuanto antes personal entrenado y
equipos adecuados. Ante la primera sospecha de un incidente con materiales
peligrosos, los socorristas deben pedir
más ayuda, específicamente un equipo de
respuesta HAZMAT, si lo hay. Para un
incidente con materiales peligrosos se
requerirán las tres zonas (caliente, de descontaminación y de apoyo).
El personal de servicios médicos de
emergencia (SME) debe orientar su planificación sobre la base de seis importantes
factores:
●
●
●
●
●
●
La cantidad de víctimas con problemas
médicos puede ser abrumadora.
Es probable que haya más individuos
capaces de deambular y sin heridas,
pero asustados, que víctimas con
lesiones verdaderas.
Los signos y los síntomas pueden
aparecer de manera aguda (e.g., en el
accidente en Bophal, India, o el ataque
con gas sarín en Tokio).
Los signos y síntomas pueden demorar
en aparecer (e.g., gas fosgeno).
Numerosos tóxicos pueden estar
involucrados en un mismo incidente.
Los miembros de los SME pueden
volverse víctimas si no están
debidamente protegidos o si ocurren
fenómenos inesperados (e.g., atentado
terrorista del 11 de setiembre en las
Torres Gemelas).
SECCIÓN III / EQUIPO DE
PROTECCIÓN PERSONAL
EQUIPO DE PROTECCIÓN
PERSONAL
OBJETIVOS
●
●
●
●
●
Describir los diferentes tipos de equipos
de protección para el personal de rescate.
Reconocer los distintos niveles de
protección que brindan los diferentes
equipos.
Describir la conducta inicial en desastres
que involucran material radiactivo.
Considerar los factores climáticos y
geográficos en la escena del desastre.
Describir los pasos a seguir luego de
usar los equipos de protección.
Niveles de protección de los
equipos para el personal de
rescate
Los incidentes con materiales peligrosos
requieren equipos de protección personal (EPP). La Agencia de Protección
Ambiental de los Estados Unidos
(Environmental Protection Agency, EPA)
ha establecido cuatro niveles de protección para el EPP (Tabla 1 y Figura 1). El
nivel A, el más alto, prevé la protección de
las vías respiratorias y de la piel, y contra
el vapor. Exige que los trabajadores sanitarios lleven debajo de su traje protector
un equipo de respiración autónomo,
conocido también como respirador con
purificador de aire motorizado. El nivel B
proporciona la máxima protección de las
vías aéreas, menos protección de la piel y
ninguna protección contra el vapor. El
nivel C ofrece la misma protección cutánea que el nivel B, pero menos protección para la vía aérea. El nivel D equivale
al uniforme de rutina de los trabajadores
sanitarios y por ello no es adecuado para
un incidente que involucre materiales
peligrosos. Los EPP suelen ser voluminosos y molestos, por lo que obstaculizan
no sólo el manejo de pacientes, sino también procedimientos de por sí dificultosos, como las punciones venosas en
niños. Los trajes del nivel A con equipo
para respiración autónoma brindan protección respiratoria sólo durante aproximadamente 20 minutos, según el volumen de oxígeno del tanque.
Para utilizar EPP es necesario entrenamiento especial. No se debe permitir que
un socorrista no entrenado adecuadamente use EPP en una situación de desastre. El comandante del incidente y el responsable del control médico decidirán
qué nivel de protección se requiere en
cada zona.
En desastres que involucren sustancias
radiactivas, los primeros socorristas
deben acercarse al sitio con cautela y, en
lo posible, desde un lugar más alto y en
contra del viento hacia la escena del
desastre. Lo ideal es que utilicen una
TABLA 1. Niveles de protección de los
diferentes equipos para el personal de rescate
Nivel Grado de protección
A
Vías aéreas, incluido vapor; piel
B
Vías aéreas; piel (menor)
C
Vías aéreas (menor); piel (igual que B)
D
Sin protección especial
No se debe permitir
que un socorrista no
entrenado
adecuadamente use
equipos de
protección personal
en una situación de
desastre.
328
SECCIÓN 1II / EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
La recolección de
polvo radiactivo tras
un desastre con
liberación de
sustancias radiactivas
debe ser reconocida
como un riesgo
importante de
contaminación.
máscara que cubra por completo la cara,
con filtro HEPA (High Efficiency
Particulate Air). Los socorristas sin este
tipo de máscara pueden respirar a través
de un paño o un pañuelo húmedo. El personal de rescate debe usar vestimenta a
prueba de salpicaduras, con los guantes y
las medias asegurados por debajo de la
ropa. Todas las aberturas (cuello, puños,
etc.) deben estar firmemente aseguradas
con cinta adhesiva. Se debe usar otro par
de guantes sobre el primero; los exteriores se deben poder retirar y reemplazar
con facilidad. Asimismo, se debe usar
cubre calzado impermeable. En lo posi-
NIVEL
NIVEL
NIVEL
NIVEL
FIGURA 1. Niveles de los equipos de protección personal
ble, conviene que los rescatistas lleven
consigo dosímetros de radiación prendidos en el lado de afuera de la ropa,
donde se pueden leer fácilmente. Todos
los dispositivos para medir la radiación
deben estar cubiertos por bolsas plásticas antes de entrar en una zona contaminada. La recolección de polvo radiactivo
tras un desastre con liberación de sustancias radiactivas debe ser reconocida
como un riesgo importante de contaminación. Los rescatistas no deben fumar,
comer ni beber mientras permanezcan
en el lugar. Los socorristas son a menudo susceptibles al agotamiento por calor.
SECCIÓN 1II / EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Se les debe brindar agua sólo en recipientes cerrados.
Tras cualquier exposición a sustancias
tóxicas o radioactivas, los primeros socorristas deben limpiar todos los elementos
no descartables con solución de hipoclorito de sodio al 5% (1 parte de lejía de
uso doméstico en 9 partes de agua). La
ropa de protección utilizada debe ser
colocada en bolsas y desechada en un
recipiente de residuos con un rótulo que
indique “residuos tóxicos”. A continuación, los socorristas se deben lavar con
abundante agua y jabón.
En las zonas sin riesgo de contaminación secundaria se deben practicar las
precauciones universales de contacto
(guantes y máscara facial).
329
SECCIÓN IV / ABORDAJE GENERAL DEL
ABORDAJE GENERAL DEL
OBJETIVOS
●
●
●
El concepto de
tratar primero al
paciente, no al
tóxico, es
fundamental.
Las
manifestaciones
clínicas de las
exposiciones a
tóxicos pueden
ser muy variadas.
Independientemente
de que el niño se
presente como un
“caso clásico” o
como un síndrome
toxicológico
parcial, no se
puede descartar o
subestimar la
gravedad de la
exposición y de la
enfermedad
resultante.
Analizar la evaluación y el tratamiento
inicial de los niños expuestos a
Analizar la importancia de la
descontaminación en desastres
toxicológicos.
Describir el proceso de
descontaminación.
La decisión de estabilizar a un paciente
antes de la descontaminación depende de
la naturaleza del tóxico, de las necesidades del paciente y del riesgo de exposición para el personal sanitario. La determinación de las prioridades de tratamiento
para cualquier víctima de una noxa tóxica,
especialmente niños, debe comenzar con
el ABC: vía aérea (airway), respiración (breathing) y circulación (circulation).
El concepto de tratar primero al
paciente, no al tóxico, es fundamental.
Evaluar la vía aérea y mantenerla permeable es siempre el primer paso. Se
debe asegurar la respiración y la ventilación adecuadas (colocar al paciente al aire
libre, administrar suplemento de oxígeno
y/o asistencia respiratoria con presión
positiva, según esté indicado). Se puede
determinar si la circulación es adecuada
examinando el color de la piel, el llenado
capilar, el pulso y la presión arterial (ver
Módulo 4, “Politraumatismo pediátrico”).
El paciente puede ser sometido a procedimientos de descontaminación sólo una
vez que se haya establecido que la vía
aérea, la respiración y la circulación son
adecuadas.
Se debe realizar el examen físico completo, prestando mucha atención a olores
en el aliento o la piel que puedan ayudar
a establecer el diagnóstico. En el contexto hospitalario, se deben realizar los estudios de laboratorio básicos, como determinación de gases en sangre arterial o
venosa, electrolitos, nitrógeno uréico y
creatinina, cuando sea posible o práctico.
Las manifestaciones clínicas de las exposiciones a tóxicos pueden ser muy variadas. Independientemente de que el niño
se presente como un “caso clásico” o
como un síndrome toxicológico parcial,
no se puede descartar o subestimar la
gravedad de la exposición y de la enfermedad resultante. Las manifestaciones
clínicas pueden aparecer de manera
retardada, por lo tanto, se debe planear el
control adecuado.
En el caso de ingestión de químicos, los
vómitos inducidos pueden agravar la
lesión. Por el contrario, se debe estimular
a los pacientes conscientes a que tomen
de 120 a 240 ml de agua. Los pacientes
que han ingerido sustancias tóxicas deben
ser enviados de inmediato a un servicio
de salud. Los vómitos que pueden contener sustancias químicas son considerados
tóxicos. Cuando ya se han producido
vómitos, se debe limpiar el vómito con
SECCIÓN 1V / ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS
toallas y guardar éstas en bolsas dobles. Es
importante ofrecer bolsas desechables a
los pacientes que han padecido ingestiones tóxicas y manifiestan náuseas a fin de
recolectar el posible vómito.
Descontaminación
La descontaminación es necesaria en
cualquier desastre en el cual se sospeche
exposición a tóxicos. El objetivo de la descontaminación es evitar que se prolongue
el contacto del paciente con el tóxico y
prevenir la contaminación del personal
sanitario. En todos los pacientes estables
se debe determinar la necesidad de descontaminación antes de continuar con la
evaluación, el triage o el tratamiento.
Habitualmente, la descontaminación es
más importante en las exposiciones a sustancias químicas o radiactivas que en las
exposiciones a agentes biológicos.
Es improbable que las víctimas
expuestas sólo a gas o vapor, sin irritación cutánea u oftalmológica local ni
condensación de gas en la ropa, generen
contaminación secundaria. En estas circunstancias se puede permitir que algunos pacientes se dirijan directamente a la
zona de apoyo. En cualquier otro caso se
debe proceder a la descontaminación
inmediatamente después de que la víctima
ha sido estabilizada. En general, es poco
recomendable que un paciente en estado
general grave sea enviado al hospital antes
de la descontaminación, porque deberá
ser sometido a este proceso antes de
ingresar al hospital. Además, el paciente
contaminado genera riesgo de contaminación entre los profesionales sanitarios, el
equipo de emergencia y el vehículo de
transporte. Si el paciente es transportado
sin ser descontaminado, el personal de
traslado debe utilizar vestimenta de pro-
tección y se debe proteger el equipo del
vehículo. También se debe informar al
hospital que llegará un paciente que
requerirá descontaminación. El área de
descontaminación del hospital deberá
estar preparada para recibir a ese paciente. La planificación hospitalaria debe considerar a los pacientes que llegarán desde
el sitio del desastre caminando o transportados en vehículos particulares, y que
también requerirán descontaminación.
En la zona de descontaminación las víctimas deben ser divididas en dos grupos:
las que se pueden desvestir por sí solas y
las que requieren ayuda para hacerlo. Se
deben retirar todas las prendas y efectos
personales, y guardarlos dentro de bolsas
dobles. Los objetos deben ser colocados
despacio y con cuidado en bolsas pequeñas. Esto es especialmente importante al
manipular ropa con polvo radiactivo. Las
bolsas deben ser rotuladas con el nombre,
la dirección y el número de teléfono del
paciente. En algunos desastres, los pacientes son considerados víctimas de un crimen. En estos casos es necesario registrar
todos los datos claramente y conservar la
evidencia.
Se debe enjuagar la piel y los cabellos
desde la cabeza hacia los pies con chorros de agua durante 3-5 minutos, evitando que entre agua en los ojos o en la
vía aérea. Si los ojos están irritados, se
los debe enjuagar con chorros de agua o
de solución salina durante al menos 5
minutos; retirar cualquier lente de contacto. Se debe lavar toda la piel por
completo, con especial atención en los
pliegues cutáneos, las axilas y los genitales. Se puede utilizar jabón suave para
ayudar a retirar los contaminantes aceitosos. Si la cantidad de víctimas es muy
grande, se deben considerar las duchas
331
El objetivo de la
descontaminación es
evitar que se
prolongue el
contacto del paciente
con el tóxico y
prevenir la
contaminación del
personal sanitario.
En general, es poco
recomendable que
un paciente en
estado general grave
sea enviado al
hospital antes de la
descontaminación.
332
SECCIÓN 1V / ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS
para descontaminación comunes. Los
niños son más sensibles a la lesión por
frío cuando son sometidos a la descontaminación. Si es posible, se debe utilizar
agua tibia para enjuagar la piel de los
niños, secarlos rápido y arroparlos de
manera adecuada. Siempre que sea posible, acumular el agua utilizada en la descontaminación en recipientes plásticos
con rótulos que indiquen que son desechos tóxicos. Sin embargo, en los grandes desastres esto es menos prioritario.
En el Cuadro 4 se muestra la secuencia
de descontaminación.
CUADRO 4. Secuencia de
descontaminación
●
●
●
●
Retirar la ropa, introducirla en
bolsa doble, rotular
Enjuagar toda la superficie
corporal
Proteger a los niños de la lesión
por frío
Eliminar de manera adecuada el
agua contaminada
SECCIÓN V / DESASTRES NATURALES
DESASTRES NATURALES
OBJETIVOS
●
●
●
Analizar la asociación entre desastres
naturales y la posible exposición a
sustancias peligrosas.
Describir las exposiciones a sustancias
peligrosas observadas con más
frecuencia en desastres naturales.
Analizar el cuadro clínico y la conducta
terapéutica de esas exposiciones.
CASO 1
Usted trabaja en un hospital de referencia. A las 2:30 de la mañana se produce un terremoto de magnitud de 7,0
en la escala de Richter. Han caído edificios y puentes en la zona céntrica de la
ciudad aplastando a cientos de personas, mientras que otras son víctimas de
explosiones e incendios. La dirección
del hospital ha declarado un estado D
(desastre).
Varias horas después del ingreso
masivo inicial de pacientes con politraumatismos, quemaduras y otras
lesiones, se presentan alrededor de 25
personas que llegaron al hospital por
sus propios medios. Refieren cefaleas y
náuseas, y algunos se sienten debilitados y algo mareados.
●
¿Cómo calificaría a estas
personas? ¿Se los debe
considerar como individuos
sanos afectados
emocionalmente o pueden
haber padecido alguna
exposición a tóxicos?
Los socorristas y el personal médico
se deben preparar para intervenir en los
desastres naturales más frecuentes en su
comunidad. Sin embargo, los desastres
naturales pueden generar exposiciones a
tóxicos. Por ejemplo, en julio de 2007, en
el norte de Japón se produjo un terremoto de una intensidad de 6,6 en la
escala Richter, que generó la filtración en
el Mar de Japón de 1200 litros de agua
radiaoctiva de una planta de energía
nuclear. Cualquier fuerza de la naturaleza
que altera el suelo y daña la estructura
de los edificios circundantes puede liberar sustancias tóxicas. Las viviendas, por
ejemplo, pueden tener filtraciones de gas
natural, incendios originados por electricidad y daño de las cloacas. Todas estas
situaciones pueden generar exposiciones
secundarias y lesiones. El daño de instalaciones industriales de la zona puede
causar exposiciones a sustancias tóxicas
que afectan a gran cantidad de personas.
En situaciones de desastre, los trabajadores de la salud deben estar atentos para
detectar la acumulación de pacientes con
cuadros clínicos que podrían sugerir una
exposición en curso en el área afectada
por el incidente.
Terremotos y erupciones
volcánicas
La mayoría de las muertes causadas por
terremotos se deben a lesiones físicas,
pero el personal médico debe estar atento a la aparición de cuadros clínicos causados por la exposición secundaria a tóxicos. Las réplicas esperables luego de un
terremoto pueden causar mayor daño y
lesiones. La mayoría de las muertes por
Cualquier fuerza
de la naturaleza
que altera el suelo
y daña la
estructura de los
edificios
circundantes
puede liberar
La mayoría de las
muertes causadas por
terremotos se deben
a lesiones físicas, pero
el personal médico
debe estar atento a la
aparición de cuadros
clínicos causados por
la exposición
secundaria a tóxicos.
334
erupciones volcánicas son secundarias a la
lluvia de cenizas, que causa sofocación
inmediata. La ceniza se mezcla con el
moco y forma tapones en la vía aérea de
gran calibre. Los sobrevivientes pueden
manifestar tos, sibilancias, irritación ocular, ampollas cutáneas y debilidad muscular. Las erupciones volcánicas liberan
grandes cantidades de gas con monóxido
de carbono, dióxido sulfúrico, metano, gas
sulfhídrico y fluoruro de hidrógeno. La
mayoría de estos gases irrita intensamente la vía aérea y puede generar edema pulmonar.
Incendios
Las víctimas de
inhalación de humo
tienen alto riesgo de
lesiones
traqueobronquiales,
con aumento de la
resistencia de la vía
aérea y
broncoespasmo.
Los incendios son muy frecuentes después de cualquier desastre natural. La
inhalación de humo es la causa de la
mayoría de las muertes. En un incendio
se liberan muchos productos de la combustión (monóxido de carbono, ácido
cianhídrico, amonio, cloro, fosgeno, etc.).
A menudo es difícil determinar qué productos se han liberado; esto depende del
tipo de material que se esté quemando.
Las víctimas de inhalación de humo tienen alto riesgo de lesiones traqueobronquiales, con aumento de la resistencia de la vía aérea y broncoespasmo. Se
debe considerar la intubación de los
pacientes con cenizas alrededor de la
boca y las narinas, disfonía, estridor o
sibilancias. Habitualmente, las alteraciones pulmonares difusas tardan hasta 24
horas en manifestarse en la radiografía
del tórax. La determinación de gases en
sangre arterial, cuando es posible realizarla, mide el nivel de carboxihemoglobina del paciente. Si está elevado, el
paciente tiene alto riesgo de padecer
trastornos de la vía aérea por lo que,
para protegerla, el médico debe considerar la intubación. Se debe eliminar
rápidamente la ceniza de la piel y los
ojos del paciente.
Tóxicos frecuentes
en desastres naturales
Monóxido de carbono
La intoxicación por monóxido de carbono es frecuente después de cualquier tipo
de desastre natural. Los sistemas de escape de gas defectuosos o insuficientes por
la utilización de calderas dañadas, generadores o cocinas de campaña o a leña son
un riesgo frecuente después de un desastre de aparición aguda. Como el monóxido de carbono es incoloro e inodoro, las
víctimas no se dan cuenta de que están
expuestas al gas. Se deben tomar las precauciones universales que se contemplan
frente a cualquier paciente. Las víctimas
no exhalarán monóxido de carbono sino
dióxido de carbono, por lo que no hay
riesgo de contaminación secundaria.
Los síntomas de exposición a monóxido de carbono varían desde fatiga hasta
pérdida total de la conciencia (según la
gravedad de la exposición). Entre ellos se
encuentran: confusión, cefalea, náuseas,
mareo, disnea, coloración roja de la piel,
especialmente en la cara. El monóxido de
carbono se une a la hemoglobina y forma
carboxihemoglobina, y ésta no libera tan
rápidamente el oxígeno respecto a la
oxihemoglobina normal. Así genera hipoxia tisular y celular a pesar de la coloración roja de la piel. En consecuencia, en
las exposiciones intensas los pacientes
pueden perder la conciencia por hipoxia
y, si no son retirados del sitio de exposición, finalmente morirán. Cuando se sospecha intoxicación por monóxido de carbono, la conducta inicial más importante
es retirar al paciente del sitio de exposición de modo que respire aire no contaminado. Si es posible, se debe administrar
suplemento de oxígeno mediante máscara facial. Una vez en el hospital, ciertas
pruebas de laboratorio pueden ser de
utillidad. La medición del nivel de carboxihemoglobina permite el diagnóstico de
certeza. Se puede determinar el nivel de
hemoglobina/hematocrito para detectar
anemia subyacente, que puede complicar
la terapia. Recuerde que la saturación
periférica (oxímetro de pulso) da un
valor falsamente normal, pues COHb
tiene un espectro de luz muy similar al de
la oxihemoglobina. Para tratar las intoxicaciones graves se han utilizado las cámaras de oxígeno hiperbárico, pero su disponibilidad es muy limitada y probablemente no sean de mucha utilidad en
situaciones de desastre. Éstas, si están
disponibles, eliminan el monóxido de carbono más rápidamente. (La vida media de
los niveles de monóxido de carbono en
el aire ambiental es 330 minutos y en las
cámaras de oxígeno hiperbárico, 20
minutos)
Cianuro
El efecto del monóxido de carbono se
suma al del cianuro, que es liberado por la
combustión de plásticos, lana, seda, nailon,
goma sintética, papel y resinas de melamina. Se debe considerar la exposición a cianuro si en el incendio se han quemado
materiales sintéticos o en pacientes con
intoxicación por monóxido de carbono y
acidosis metabólica. El cianuro tiene gran
afinidad por el hierro férrico y causa hipoxia celular, con acidosis metabólica y
aumento en la producción de lactato. Esto
se debe a la alteración del metabolismo
oxidativo en la mitocondria y afecta a
todos los tejidos, sobre todo a los de
mayor actividad metabólica, como el cerebro y el corazón. La presentación clínica de
la intoxicación por cianuro muestra signos
tempranos que incluyen taquipnea e
hiperpnea, taquicardia, coloración roja de
la piel, mareo, cefalea, náuseas y vómitos.
Exposiciones más graves se asocian a
depresión del sistema nervioso central,
coma y crisis convulsivas. Se puede manifestar depresión respiratoria.
En general, los pacientes se presentan
con disnea grave sin cianosis, incluso con
coloración de la piel rojo intenso (debido a
la falta de utilización periférica de oxígeno).
Las recomendaciones para el tratamiento de las víctimas en el lugar del incidente incluyen descontaminar, en particular a aquellas personas expuestas al agente en forma líquida, quitarles la ropa
mojada y lavar su piel. Administrar oxígeno al 100% y brindar asistencia respiratoria si es necesario. Tratar las convulsiones
con anticonvulsivantes como benzodiacepinas. Si la víctima muestra inestabilidad
hemodinámica, administrar cristaloide
isotónico.
Una vez en el hospital, ciertas pruebas
de laboratorio pueden ser útiles para tratar a estos pacientes. Las alteraciones más
importantes incluyen acidosis metabólica
grave, y desequilibrio aniónico debido al
aumento del nivel de lactato.
Existen ciertas medidas terapéuticas
específicas para el tratamiento de la intoxicación por cianuro. Inicialmente, los
pacientes que han sufrido exposición
grave pueden ser tratados con agentes
metahemoglobinizantes, como el nitrato
de amilo en ampollas, a fin de disociar el
cianuro de la citocromo-oxidasa. Hay que
tener precaución, porque este agente
puede causar hipotensión y comprometer
la capacidad de transportar oxígeno. Por
otra parte, la ventaja es que su administración es muy sencilla y rápida,
También se ha sugerido el uso del tiosulfato de sodio, por ser eficaz y seguro. Se
puede administrar cuando el diagnóstico
todavía es incierto, en especial cuando
existe inhalación de humo, con probable
lesión pulmonar e intoxicación por monóxido de carbono.
Una vez confirmada la intoxicación por
cianuro también puede ser tratada con
hidroxicobalamina, que es más segura que
los nitratos. Mientras que con el trata-
335
336
miento adecuado y oportuno la intoxicación por cianuro puede tener una rápida
recuperación, sin el tratamiento adecuado
puede llevar rápidamente a la muerte.
En las mordeduras
de serpientes se
debe lavar la herida
con agua y jabón, y
mantener la
extremidad
inmovilizada y por
debajo del nivel del
corazón.
Venenos
El desplazamiento de animales después de
desastres naturales a gran escala también
puede generar exposición secundaria inesperada a venenos. El personal sanitario debe
conocer los animales venenosos frecuentes
en la región. Las serpientes son un problema
especial y tanto los socorristas como el personal médico deben conocer las conductas
adecuadas para las mordeduras. En el pasado
se recomendaba realizar una incisión para
abrir la mordedura, colocar hielo sobre la
herida y ajustar un torniquete. En la actualidad estas recomendaciones ya no están
vigentes. En su lugar, se recomienda lavar la
mordedura con agua y jabón, y mantener la
extremidad inmovilizada y por debajo del
nivel del corazón. Luego, el paciente debe ser
transferido al hospital lo más rápido posible.
Si la mordedura se produjo más de 30 minutos antes, se debe colocar una venda alrededor de la extremidad, 5-10 cm por encima
de la herida. El vendaje debe estar poco
ajustado, como para permitir colocar fácilmente un dedo por debajo. Aproximadamente el 30% de las mordeduras de serpiente contiene poco veneno o ninguno.
Lo ideal es mantener al paciente en observación para detectar síntomas y signos de
envenenamiento en un sitio donde se
cuente de manera inmediata con el antídoto, que debe ser administrado ante la aparición de esos síntomas.
SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS
POR EL HOMBRE
DESASTRES CAUSADOS
POR EL HOMBRE
OBJETIVOS
●
●
●
●
●
●
●
Describir las conductas ante la posible
exposición a sustancias químicas en
desastres causados por el hombre.
Reconocer las principales
características físicas de las sustancias
tóxicas.
Enumerar las posibles fuentes de
agentes químicos tóxicos.
Describir las características de las
exposiciones a agentes biológicos.
Analizar las características de las
exposiciones a materiales radioactivos.
Describir el cuadro clínico y el
tratamiento de las exposiciones a
materiales radioactivos.
Analizar las características de los
desastres termomecánicos.
La probabilidad de actos de terrorismo
que involucren agentes biológicos, químicos o nucleares es baja, pero si éstos ocurren, los efectos pueden ser devastadores. En los desastres causados por el
hombre, recolectar información de manera cuidadosa y comunicarla a las autoridades correspondientes pueden ser factores clave para ayudar a detectar y manejar el desastre. Los actos terroristas pueden ser muy evidentes, con una reacción
casi inmediata frente al incidente. Por otra
parte, tanto el ataque como los síntomas
asociados pueden ser más sutiles. Así, las
sospechas de los profesionales de la salud
llevan a que las autoridades investiguen,
con el consiguiente reconocimiento del
acto terrorista.
Exposición a agentes químicos
Lo más probable es que los desastres que
involucran la liberación de sustancias químicas estén relacionados con las industrias radicadas en la región, pero también
pueden ser resultado de actos terroristas.
Los síntomas y los signos de la exposición
a agentes químicos en general se manifiestan bastante rápido y en poco tiempo llevan a la identificación de una zona caliente. Una vez que ésta ha sido identificada
adecuadamente, se debe intentar por
todos los medios posibles prevenir la
contaminación secundaria. Es importante
identificar la sustancia tóxica lo antes
posible. Determinar el estado del agente
químico (sólido, líquido o gaseoso) es muy
útil. Otros indicios que pueden ayudar al
diagnóstico son el color, olor o sabor de
la sustancia. La Tabla 2 brinda algunos
ejemplos de identificación de agentes químicos mediante los sentidos.
El momento y el lugar, junto a la forma
de aparición y el tipo de síntomas y signos, son muy útiles para determinar el
riesgo y desarrollar el plan terapéutico.
Cuando hay pocos individuos sintomáticos, las tareas que se realizaban en el
momento de la aparición del cuadro clínico, o poco antes, pueden ser indicios fundamentales para determinar el tipo de
exposición tóxica. En ciertas actividades
se utilizan agentes químicos específicos y
la identificación de la actividad de la vícti-
Los síntomas y los
signos de la
exposición a agentes
químicos en general
se manifiestan
bastante rápido y en
poco tiempo llevan
a la identificación de
una zona caliente.
Cuando hay pocos
individuos
sintomáticos, las
tareas que se
realizaban en el
momento de la
aparición del cuadro
clínico, o poco antes,
pueden ser indicios
fundamentales para
determinar el tipo de
exposición tóxica.
338
SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE
ma alrededor del momento de aparición
del cuadro clínico puede ayudar a construir una lista de posibles agentes químicos. En las Tablas 3 y 4 se enumeran las
fuentes de una amplia gama de posibles
exposiciones a sustancias químicas.
Determinar la correspondencia de un
conjunto de síntomas y signos con uno de
esos síndromes puede ayudar a identificar
el agente específico al que ha estado
expuesto el paciente. Los socorristas que
intervienen en el sitio del desastre deben
contar con recursos adecuados para identificar los agentes químicos. Si es posible,
es conveniente comunicarse con un centro de intoxicaciones. El personal de esos
centros puede brindar información útil
para identificar el agente involucrado en la
exposición y determinar la conducta terapéutica. Si no se cuenta con este tipo de
centro de referencia, se deberán tomar
las previsiones para contar con otro tipo
de recurso de información. Por ejemplo,
en Estados Unidos es posible conectarse
telefónicamente o por Internet con
Chemtrec (un centro de comunicación
sobre materiales peligrosos) durante las
24 horas del día. Internet es un recurso
CASO 2
Usted se encuentra de guardia en un hospital provincial y se reciben informes
radiales de un posible desastre en una localidad cercana con una población de 10.000
habitantes. Testigos del incidente refieren que se produjo una explosión en una planta química cercana al pueblo cuando un pequeño avión se estrelló contra un tanque
de depósito. Una nube de gas amarillo verdoso pasó por encima del pueblo donde
cerca de 6000 personas fueron expuestas al gas.
Se reciben informes sobre cientos de víctimas inconscientes en el sitio del incidente y de otras que están siendo trasladadas en ómnibus y otros vehículos al servicio
de urgencias de su hospital. Algunos refieren ardor en los ojos, epifora intensa, blefarospasmo y edema de párpados. Otros, pérdida de la visión. Muchas de las víctimas
tienen dificultad respiratoria y tos. El personal de emergencias y los voluntarios civiles intentan entregar paños húmedos para la cara a las personas afectadas, pero son
agredidos por víctimas desorientadas y angustiadas.
Usted recibe las primeras 75 víctimas que han sido trasladadas en ómnibus y algunas ambulancias con cuatro o cinco individuos que reciben oxígeno a través de máscaras faciales. Tienen tos y sibilancias, y se tapan los ojos y solicitan ayuda inmediata.
a. ¿Cuál es su función en esta crisis?
b. ¿A quién debe informar la situación?
c. ¿Cuál es el gas tóxico que probablemente ha sido liberado en el incidente?
d. ¿Qué técnicas terapéuticas sencillas deben estar preparadas para aplicar?
e. ¿El desastre se debe a un accidente industrial o a un acto terrorista?
f. ¿Cómo se prepara para la atención de las víctimas?
g. ¿Qué elementos necesitará para tratar a las víctimas intoxicadas por
el gas?
TABLA 2. Detección de agentes químicos. Dar “sentido” a las armas químicas
Agente
Ácido fluorhídrico
Ácido muriático
(clorhídrico)
Ácido nítrico
Ácido selenhídrico
Ácido sulfhídrico
Acrilonitrilo
Acroleína
Alcohol alílico
Amoníaco
Arsénico
Arsina/estibina
Cesio (radiactivo)
Cianuro
Aspecto/color
Olor
Sabor
Lejía
Lejía
Sofocante, dulce penetrante
Rábano picante
Huevos podridos
Desagradable, durazno dulce
Sofocante, dulce, penetrante
Mostaza
Orina seca
Ajo
Ajo, pescado
Inodoro
Gas incoloro o
Almendras amargas (el 50% de la
cristales
población es incapaz de detectar
este olor por polimorfismos
genéticos)
Ciclosarín (GF)
Líquido incoloro
Dulce y mohoso, semejante a los
melocotones (duraznos) o a la
goma laca
Cloro
Gas amarillo verdoso Lejía
Diborano
Dulce repulsivo
Diisocianato de
Líquido amarillo
Lejía, punzante
tolueno
pálido
Dióxido de nitrógeno
Lejía
Flúor
Sofocante, dulce, penetrante
Formaldehído
Intenso, sofocante, a vinagre
Fosfina
Ajo, pescado
Fósforo amarillo
Resplandor luminoso Ajo
Fosgeno/difosgeno
Maíz, pasto, heno recién segado
Hidracinas
Orina seca
Lewisita (gas vesicante) Aceitoso, incoloro
Geranios
Metano
Inodoro, pero el gas natural tiene
mercaptano agregado
Metilbromuro (gas
Incoloro
Inodoro (ligeramente dulce a
(neurotóxico)
concentraciones altas)
Metilhidracina
Orina seca
Metilisocianato
Lejía
Metilmercaptano
Repollo podrido
Monóxido de carbono Incoloro
Inodoro
Mostazas/mostaza
Líquido aceitoso
Ajo, pescado, mohoso,
sulfúrica (agentes
marrón a amarillo
jabón, frutal (según el agente)
vesicantes)
o incoloro (según
el agente)
Metálico
Insípido
Insípido
Mostaza
339
340
TABLA 2. (Continuación)
Agente
Aspecto/color
Órgano fosforados
Óxido de etileno
Óxido/dióxido de
azufre
Oxima de fosgeno
VX (agente nervioso)
O-etil S-2-diisopropilaminoetil
metilfosfonotiolato
Sabor
Ajo, aromático, tipo éster, azufrado
(según el agente)
Dulce, similar al éter
Olor a fósforo recién encendido
Gas blanco o
incoloro
Soman (GD)
Tabun (GA)
Tolueno
Olor
Incoloro
Incoloro
Lejía
Ligero olor a alcanfor, algunos lo
describen como frutal
Ligero olor frutal
Aromático, olor dulzón como la
bencina
Inodoro
Adaptado de: “Chemical Terrorism: Diagnosis and Treatment”; póster elaborado por el Colegio Americano de médicos de
emergencias (American College of Emergency Physicians).
TABLA 3. Fuentes frecuentes de exposición a agentes químicos
Adhesivos:
Acrilonitrilo
Alimentos:
Toxina botulínica (especialmente miel y
productos envasados en el hogar)
Anticorrosivos:
Hidracinas
Metilhidracinas
Conservador de tejidos:
Formaldehído
Detergentes:
Amoníaco
Espumas aislantes:
Formaldehído
Esterilización de instrumental médico:
Óxido de etileno
Fertilizantes:
Amoníaco
Fotografía:
Cianuro
Fumigaciones (pesticida gaseoso que se distribuye
en un área determinada para combatir pestes o
malezas):
Acrilonitrilo
Cianuro
Óxido de etileno
Fosfina
Fungicidas:
Formaldehído
Germicidas:
Formaldehído
Grabado de cristales:
Grabado de Metales:
Ácido nítrico
Heridas:
Toxina botulínica
Limpiadores de metal:
Ácido nítrico
Limpiadores/desinfectantes:
Cloro
Pesticidas (líquido en aerosol aplicado directamente
sobre las plantas para combatir pestes o malezas):
Alcohol alílico
Amoníaco
Organofosforados
Piscinas:
Cloro
Removedor de herrumbre:
Solventes:
Hidracina
Metilhidracina
Tinturas:
Acrilonitrilo
TABLA 4. Exposiciones a sustancias químicas industriales frecuentes
Acero:
Biocidas:
Acroleína
Cloro:
Cloro
Ácido clorhídrico
Cloruro de vinilo:
Ácido clorhídrico
Combustible para cohetes:
Flúor
Hidracina
Metilhidracina
Metilmercaptano
Combustibles:
Acroleína
Electrónica:
Arsina
Estibina
Explosivos:
Amoníaco
Acido nítrico
Extracción de minerales:
Cianuro
Farmacéutica:
Acroleína
Fertilizantes:
Acido nítrico
Fluoruros y fluorocarbonos:
Flúor
Fungicidas:
Metilmercaptano
Galvanoplastia:
Cianuro
Papel:
Cianuro
Formaldehído
Perfumes:
Alcohol alílico
Pesticidas:
Metilisocianato
Metilmercaptano
Plásticos:
Alcohol alílico
Cianuro
Pólvora:
Acido nítrico
Propulsión de cohetes:
Diborano
Óxido de etileno
Refinación de metales:
Ácido clorhídrico
Resinas:
Alcohol alílico
Semiconductores:
Arsina
Estibina
Diborano
Fosfina
Síntesis de etilenglicol:
Óxido de etileno
Textiles:
Acroleína
Cianuro
Vidrio:
Goma sintética:
Acroleína
Ácido clorhídrico
muy valioso cuando existe incertidumbre
(ver en la Bibliografía sugerida otros
recursos en Internet). En el Apéndice
–Glosario de los agentes químicos– al
final de este módulo se pueden encontrar
más detalles sobre agentes químicos
específicos y el tratamiento de sus efectos
tóxicos. A modo de ejemplo, se analiza a
continuación la exposición a un agente
químico relativamente frecuente.
341
342
Cuadro clínico de la
intoxicación por gas cloro
La intensidad del olor
del producto liberado
no es un buen
indicador de la
gravedad de la
exposición.
Algunos pacientes
pueden manifestar los
síntomas de
intoxicación varias
horas después de la
exposición al gas
cloro.
El gas cloro es muy irritante y puede ser
corrosivo para las mucosas y los ojos en
concentraciones como las relacionadas con
las exposiciones por accidentes industriales.
La gravedad de la exposición depende de
diversos factores, como la concentración
del agente y la duración de la exposición.
Se debe recordar que la intensidad del
olor del producto liberado no es un buen
indicador de la gravedad de la exposición,
a pesar de que se cree lo contrario. La
Tabla 5 muestra los efectos esperados
de acuerdo con los diferentes niveles de
exposición al gas cloro.
En el caso del gas cloro, la enfermedad
cardiopulmonar previa y el contenido de
agua en los tejidos expuestos son factores específicos que determinan la gravedad de la exposición. En las exposiciones
graves pueden aparecer bastante rápido
irritación pulmonar, edema pulmonar y
muerte. Los individuos que sobreviven a
exposiciones graves pueden padecer disfunción pulmonar como secuela, manifestada por enfermedad reactiva de las vías
aéreas y volúmenes residuales bajos. Es
improbable que exista corrosión con las
concentraciones liberadas en la producción accidental de gas cloro en el hogar al
mezclar lejía con un limpiador que contenga ácido (e.g., habitualmente <1 parte
por millón [ppm]). Sin embargo, a menudo
se utiliza el valor de 1 ppm como nivel de
exposición breve de 15 minutos al cloro
en el contexto de la medicina laboral. Las
exposiciones menores habitualmente causan sensación leve de ardor en el tórax,
tos, epifora y taquicardia. Por lo general,
no requieren otro tratamiento que retirar
al paciente de la exposición, y el cuadro
clínico desaparece en 1-6 horas. Algunos
pacientes pueden manifestar los síntomas
de intoxicación varias horas después de la
exposición al gas cloro. Esto es similar
con otros agentes químicos. En el Apéndice
se puede encontrar más información sobre
el momento de manifestación del cuadro
clínico en diversas exposiciones tóxicas.
Tratamiento de la exposición al gas cloro
Se recomienda que las víctimas respiren
aire fresco inmediatamente y reciban oxígeno por máscara facial. También, que se
les enjuaguen los ojos en las zonas de des-
TABLA 5. Efectos esperados de acuerdo con los diferentes niveles de
exposición al gas cloro
Nivel de exposición en ppm
Efectos tóxicos de la exposición al gas cloro
0,5 ppm
Se puede detectar el gas cloro en el aire ambiental por el olor
penetrante. La exposición crónica a estos niveles puede generar
anosmia (pérdida del olfato)
1 ppm
Irritación de la vía aérea, sequedad y aspereza de la garganta, tos,
disnea de leve a moderada
15 ppm
Disnea grave y cefaleas intensas
30 ppm
Tos intensa, dolor torácico, náuseas, vómitos y shock
1000 ppm
Muerte inmediata con unas pocas respiraciones de aire con esta concentración
ppm: partes por millón.
contaminación y de apoyo en el sitio del
incidente. Además, las víctimas que manifiestan síntomas en el servicio de urgencias deben recibir suplemento de oxígeno
y broncodilatadores. Se sugiere administrar bicarbonato de sodio por inhalación,
aunque todavía no se ha comprobado su
eficacia a través de la evidencia. Los pacientes refieren mejoría con estas intervenciones terapéuticas.
Varias series de casos, no controlados,
han mostrado que las nebulizaciones con
bicarbonato de sodio a concentraciones
del 3,75 al 5% son eficaces. Algunos autores apoyan esta conducta terapéutica
sobre la base de la supuesta neutralización de ácido clorhídrico cuando el cloro
reacciona con el agua dentro de la vía
aérea. Se debe administrar una nebulización con solución de bicarbonato de
sodio al 3,75% mediante nebulizador portátil. La solución se prepara diluyendo 2
ml de la solución pediátrica estándar de
bicarbonato de sodio (8,4%) para administración intravenosa (IV) en 2,25 ml de
solución salina normal (solución fisiológica). Las concentraciones bajas (3,75-4%)
de bicarbonato de sodio no producen la
reacción exotérmica esperada cuando se
utilizan concentraciones altas. En un estudio con animales, el bicarbonato de sodio
mejoró el intercambio gaseoso, pero no
hubo diferencias en la histopatología pulmonar ni en la mortalidad a las 24 horas.
Exposición a agentes
biológicos
Los agentes biológicos utilizados como
armas de guerra tienen muchas posibilidades de afectar a grandes porciones de la
población. El cuadro clínico asociado a los
distintos agentes se manifiesta de manera
más lenta que el causado por la intoxica-
ción con sustancias químicas. Por lo tanto,
los pacientes se presentarán en diferentes
momentos y sitios. A diferencia de los
desastres que involucran agentes químicos, puede ser extremadamente difícil,
sino imposible, establecer una zona
caliente.
En el caso de los niños, la situación se
complica aún más porque puede ser difícil describir el cuadro clínico y determinar el momento de comienzo, según la
edad del niño. Muchas de las terapias para
agentes de guerra biológica no han sido
estudiadas en niños y puede ser necesario
ajustar las dosis terapéuticas al tamaño
del niño. Cuando se sospecha un agente
biológico, se recomienda consultar en el
sitio de los CDC (www.bt.cdc.gov) las
recomendaciones de tratamiento y profilaxis para niños.También se debe informar
de inmediato a las autoridades locales y
provinciales, para que se pueda iniciar la
investigación de un posible brote y se
puedan instituir las medidas adecuadas de
control de infecciones. Los CDC han dividido los agentes biológicos en diferentes
clases de acuerdo con la facilidad de utilización, la capacidad de generar daño y la
facilidad de la transmisión del agente
(Cuadro 5).
Exposición a material
radioactivo
El hombre está expuesto a las radiaciones
de manera cotidiana. La radiación es producida por fuentes naturales o creadas
por el hombre. El 80% de la exposición
diaria se debe a fuentes naturales, como la
luz solar (radiación gamma), gas radón
(producido por la descomposición del
uranio en el suelo) y los rayos cósmicos.
Las exposiciones frecuentes generadas
por el hombre, en general bien toleradas,
343
En las exposiciones a
agentes biológicos,
los pacientes se
presentarán en
diferentes momentos
y sitios. Puede ser
extremadamente
difícil, sino imposible,
establecer una zona
caliente.
Muchas de las
terapias para agentes
de guerra biológica
no han sido
estudiadas en niños y
puede ser necesario
ajustar las dosis
terapéuticas al
tamaño del niño.
344
CUADRO 5. Clasificación de los
CDC de posibles armas de guerra
biológica
A. Transmisión fácil, tasas de mortalidad altas,
capacidad de gran impacto público,
capacidad de causar pánico en la población
y desorden social. Plantean el riesgo mayor
a la seguridad nacional.
a. Ántrax (Bacillus anthracis)
b. Viruela: viruela mayor (Virus de la viruela)
c. Peste bubónica (Yersinia pestis)
d. Tularemia (Francisella tularensis)
e. Fiebre hemorrágica (virus Ebola, Lassa,
Machupo y Marburg)
f. Toxina del botulismo (toxina de Clostridium
botulinum)
Todos los líquidos
corporales (orina,
heces, vómito, etc.)
de los pacientes
expuestos a material
radioactivo pueden
estar contaminados;
por lo que deben ser
manipulados como
desecho tóxico y
eliminados de la
manera
correspondiente.
B. Diseminación relativamente sencilla, tasa de
mortalidad baja.
a. Brucelosis (Brucella spp.)
b. Toxina épsilon de Clostridium perfringens
c. Amenazas para la seguridad de los
alimentos (Salmonella spp., E. coli 0157:H7,
Shigella spp.)
d. Muermo y melioidosis (Bukholderia mallei
y pseudomallei)
e. Psitacosis (Chlamydia psittaci)
f. Fiebre Q (Coxiella burnetti)
g. Toxina del ricino (Ricinus communis; castor,
tártago)
h. Enterotoxina B del estafilococo
i. Tifus (Rickettsia prowazekii)
j. Encefalitis viral (alfavirus, encefalitis equina
oriental, encefalitis equina occidental)
k. Amenazas a la seguridad del agua (Vibrio
cholerae, Cryptosporidium parvum)
B. Patógenos emergentes que podrían ser
modificados por ingeniería genética para
posibilitar la diseminación masiva, facilidad
de producción, tiene la posibilidad de
generar altas tasas de morbimortalidad
a. Virus Nipah
b. Hantavirus
se producen por microondas, radiografías
en los centros de salud y los televisores.
La mayoría de las exposiciones a radiaciones no son percibidas por los sentidos
humanos. Los desastres nucleares se pue-
den producir por filtraciones o daños en
plantas de energía nuclear, o por la explosión de bombas nucleares o sucias. Estas
últimas son dispositivos explosivos convencionales diseñados para liberar un
radionucleido.
Como se mencionó en la Sección IV, se
debe retirar con cuidado la ropa de los
pacientes y se la debe colocar en bolsas
dobles. El polvo radioactivo depositado
en la ropa o sobre la piel puede ser fuente de mayor contaminación del paciente
o de contaminación secundaria del personal sanitario. Todas las heridas abiertas
deben ser lavadas cuidadosamente con
agua y jabón para eliminar todo el polvo
radiactivo que pudiera generar contaminación profunda de la herida. Todos los
líquidos corporales (orina, heces, vómito,
etc.) de estos pacientes pueden estar
contaminados, por lo que deben ser
manipulados como desecho tóxico y eliminados de la manera correspondiente.
Habitualmente, el tratamiento específico comienza en el hospital. Se debe realizar un hemograma completo lo antes
posible, repetir el examen tres veces por
día durante los siguientes 2 o 3 días para
controlar la disminución del recuento de
linfocitos. Se deben obtener muestras de
hisopados de las fosas nasales y la piel, así
como de orina y materia fecal, para detectar contaminación externa e interna. Es
necesario informar al departamento de
salud local, si los socorristas aún no lo han
hecho.
Se debe calcular la dosis de radiación
individual que han recibido los pacientes
expuestos. Para esto, el personal médico a
menudo se basa en las características del
cuadro clínico para determinar la magnitud
de la exposición. En los casos de irradiación extensa hay que consultar con exper-
tos para que realicen una determinación
precisa de la dosis de radiación recibida
por el paciente. La irradiación de todo el
cuerpo equivale a 1 gray (Gy). El Gy es una
unidad del Sistema Internacional equivalente a 100 rads (del inglés, radiation absorbed
dose). El Cuadro 6 enumera los datos clínicos útiles para determinar la magnitud de
la exposición del paciente.
Las exposiciones más elevadas se asocian
a aparición más rápida del cuadro clínico y
a mayor intensidad de los síntomas. El síndrome agudo por radiación tiene cuatro
fases: pródromo, latencia, manifestación de
enfermedad y recuperación. Los pacientes
con altos niveles de exposición radiactiva
pueden experimentar todas estas fases en
CUADRO 6. Indicadores de la
magnitud de la exposición a
material radioactivo
●
●
●
Momento de aparición de las náuseas y los
vómitos
Grado de disminución del recuento
absoluto de linfocitos
Aparición de aberraciones cromosómicas
en linfocitos de sangre periférica
las horas previas a su muerte. Se puede utilizar la duración de la fase de latencia para
estimar de manera aproximada la magnitud
de la exposición. La Tabla 6 muestra una
breve descripción de cada fase.
TABLA 6. Fases del síndrome agudo por radiación
Fase
Duración/Momento
de aparición
Descripción
Pródromo
De horas a días
Náuseas y vómitos
Latencia
De días a semanas
Desaparición completa de los síntomas. La duración de esta fase es
inversamente proporcional a la magnitud de la exposición.
1. Algunas horas: 20–40 Gy
2. Algunos días a semanas: 6–8 Gy
3. De 2 a 6 semanas: 0,7–4 Gy
Manifestación Habitualmente 3a-5a
de la
semanas; con las
enfermedad exposiciones más
intensas comienza antes
Inmunosupresión intensa; según la intensidad de la exposición aparecen
síndromes cerebrovascular, gastrointestinal (GI), hematopoyético y
cutáneo. Posible neumonitis. En general, los pacientes que superan esta
fase tienen probabilidad de sobrevivir.
1. Síndrome cerebrovascular (≥15–20 Gy): convulsiones, shock
cardiovascular, pérdida del control motor, letargo, hipertermia.
2. Neumonitis (≥6–10 Gy): fibrosis pulmonar, cor pulmonale, aparece
1–3 meses después de la exposición.
3. Síndrome gastrointestinal (≥6 Gy): náuseas, vómitos, diarrea
sanguinolenta, deshidratación con colonización bacteriana del tubo
digestivo con sepsis posterior.
4. Síndrome hematopoyético (≥1 Gy): pancitopenia,
inmunodeficiencia. Linfopenia máxima a los 8–30 días. Disminución
del 50% de los linfocitos dentro de las primeras 24 horas, seguida de
mayor disminución a las 48 horas sugiere exposición mortal.
5. Síndrome cutáneo: quemaduras térmicas o por radiación, la
superficie de piel afectada puede ser pequeña pero la penetración
puede ser profunda. El edema asociado puede generar síndrome del
compartimiento.
Recuperación De semanas a meses
Desaparición del cuadro agudo. Los pacientes aún tienen efectos a
largo plazo, como alto riesgo de cáncer.
345
346
Los niños son más
susceptibles a la
radiación, por lo que
las dosis necesarias
para generar cada
posible evolución son
menores que en el
adulto.
El ioduro de potasio
(KI) bloquea la
captación de ioduros
radiactivos por la
tiroides y ayuda a
proteger la glándula
de la exposición
radiactiva. Si se lo
administra antes de
la exposición, el KI
puede evitar el 100%
de la captación de
isótopos radiactivos.
Como se mencionó antes, el pronóstico de la exposición a la radiación está
directamente relacionado con la magnitud
de la radiación recibida por el paciente.
Los niños son más susceptibles a la radiación, por lo que las dosis necesarias para
generar cada posible evolución son
menores. En la Tabla 7 se muestran los
probables pronósticos y la conducta terapéutica recomendada para cada nivel de
radiación en adultos.
Terapia con ioduro de potasio
Los ioduros radioactivos son isótopos
liberados con frecuencia por las reacciones de plantas nucleares. La glándula tiroides es el blanco de estos isótopos y la
exposición a éstos genera riesgo de cáncer de tiroides en el futuro. Las víctimas
más jóvenes naturalmente tienen una
expectativa de vida más larga y en consecuencia un período más prolongado para
que el cáncer se manifieste. Los lactantes
y los niños expuestos a >0,05 Gy (5 rads)
deben ser tratados con ioduro de potasio
(KI). El KI bloquea la captación de ioduros
radiactivos por la tiroides y ayuda a proteger la glándula de la exposición radiacti-
va. Si se lo administra antes de la exposición, el KI puede evitar el 100% de la captación de isótopos radiactivos. Si se lo
administra luego de la exposición, la eficacia disminuye rápidamente con el tiempo.
Si es posible, los pacientes pediátricos
deben recibir el compuesto antes de las 2
horas posteriores a la exposición o en el
transcurso de ellas. Si se lo administra 24
horas después de exposición, la eficacia
disminuye a <10%. La Tabla 8 muestra las
dosis según la edad.
Los comprimidos de KI se pueden disolver en líquidos de sabor agradable, como
leche de fórmula, leche de vaca, jugos o
bebidas gaseosas. Los efectos colaterales
son leves e incluyen síntomas gastrointestinales y exantema, o ambos. Una dosis de
KI es efectiva por 24 horas. La vida media
es de 5 horas a siete días. La mayoría de los
pacientes requiere sólo una dosis. Una vez
que ha pasado el riesgo de exposición, el
tratamiento con KI ya no será necesario.
Cuando no es posible evitar que la exposición se prolongue, se deben administrar
nuevas dosis. A los lactantes que han recibido una dosis de KI se les debe determinar los niveles de hormona tiroidea a las 2-
TABLA 7. Pronóstico y tratamiento de las exposiciones a material radioactivo
Radiación
Pronóstico
Conducta terapéutica
>20 Gy
Mortal
Cuidados paliativos
6-16 Gy
Probablemente mortal
La mayoría de las fuentes sugieren sólo cuidados paliativos
5-10 Gy
Indeterminado
Transfusiones reiteradas de glóbulos rojos desplasmatizados y
plaquetas (utilizar hemoderivados con reducción de leucocitos e
irradiados para evitar la enfermedad injerto vs. huésped), el paciente
probablemente deberá recibir trasplante de médula ósea para
sobrevivir. Considerar tratamiento con factor estimulante de
colonias de granulocitos o con figrastim (muy costosos y
probablemente sólo disponibles en pequeñas cantidades).
2-5 Gy
Supervivencia probable
Transfusiones de glóbulos rojos desplasmatizados y plaquetas según
necesidad. Considerar terapia con citocinas.
<2 Gy
Supervivencia esperada
Poco o ningún tratamiento médico.
TABLA 8. Dosis de ioduro de potasio
según la edad
Edad
347
la zona del desastre hasta que las autoridades sanitarias consideren que es seguro
consumir esos productos.
Dosis de KI (mg)
0-30 días
16
Desastres termomecánicos
De 1 mes a 3 años
32
4-17 años
65
>17 años o ≥70 kg*
130
Los desastres termomecánicos involucran
situaciones en las que se ha detonado una
bomba o se ha producido una explosión.
La mayoría de los pacientes se presenta
con lesiones físicas (traumatismo de cráneo, fracturas óseas y traumatismo timpánico) y quemaduras. Estos temas se desarrollan en el Módulo 4, “Politraumatismo
pediátrico”. El personal médico debe estar
atento a los signos de inhalación de humo
con monóxido de carbono y cianuro
como posibles exposiciones tóxicas entre
las víctimas de incendios. Al igual que en
los desastres naturales, cualquier fuerza
que altere el suelo o la estructura de casas
o edificios industriales cercanos puede
generar exposición secundaria a sustancias químicas. El personal médico debe
estar atento a la aparición de pacientes
con cuadros clínicos similares que puedan
sugerir exposición persistente a un tóxico
en el área.
*Todos los pacientes con más de 70 kg de peso deben
recibir la dosis de los adultos, 130 mg.
4 semanas. A los que reciben varias dosis
se les debe controlar la función tiroidea
durante un período más prolongado.
Los isótopos radiactivos son secretados
en la leche materna. Si es posible, las
madres que amamantan deben suspender
la lactancia. Si ésta se mantiene, los lactantes amamantados necesitan nuevas dosis
de KI y control prolongado de la función
tiroidea. Los ioduros radiactivos también
son secretados en la leche de los animales
y se acumulan en los productos lácteos.
Los médicos deben aconsejar a las familias que eviten alimentar a los niños con
leche o productos lácteos producidos en
Los isótopos
radiactivos son
secretados en la leche
materna. Si es posible,
las madres que
amamantan deben
suspender la lactancia.
En los desastres
termomecánicos, al
igual que en los
naturales, cualquier
fuerza que altere el
suelo o la estructura
de casas o edificios
industriales cercanos
puede generar
exposición
secundaria a
sustancias químicas.
RESUMEN
348
RESUMEN
Debido a los eventos recientes, es razonable planificar para ataques terroristas a
gran escala que involucren armas de destrucción masiva y elementos de guerra biológica o química, o ambas. Si esto sucediera, ningún grado de planificación para
desastres sería capaz de prevenir el caos que se desataría. El entrenamiento debe
estar dirigido fundamentalmente a intentar organizar ese caos, al mismo tiempo
que se le brinda al personal de emergencias el conocimiento necesario para protegerse a sí mismo. En realidad, es mucho más probable que los incidentes que involucren gran cantidad de personas expuestas a tóxicos estén relacionados con
desastres naturales o con accidentes en industrias que generen la liberación de sustancias tóxicas. Es importante que el personal sanitario de emergencia y los socorristas recuerden y apliquen las siguientes recomendaciones:
• Conocer las industrias radicadas en el área de influencia y el tratamiento de las
posibles exposiciones a tóxicos, o contar con pautas para orientar el tratamiento para cada agente.
• Conocer los desastres naturales con mayor probabilidad de ocurrir en el área de
influencia y adquirir la máxima capacidad para actuar en esas circunstancias.
• Saber qué animales venenosos se encuentran en la región y conocer los
tratamientos y antídotos para los venenos correspondientes.
• Estar familiarizado con los planes de la comunidad y de su servicio de atención
de la salud. Saber qué equipos y medicamentos están disponibles. Dar prioridad
a la protección del personal médico.
• Tratar primero al paciente, no al tóxico.
American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental
Health and Committee on Infectious Diseases. Chemical-Biological
Terrorism and its Impact on Children: A Subject Review. Pediatrics
2000;105:662-670.
Goldfrank LR et al. Hazmat Incident Response. Goldfrank’s
Toxicologic Emergencies, 8a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill: 2006.
Han SZ. Bioterrorism and Catastrophe Response: A Quick-reference
Guide to Resources. JADA 2003;134:745-752.
American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health.
Radiation Disasters and Children. Pediatrics 2003;111:1455-1466.
http://www.bt.cdc.gov/
Baker JB, MPhil DM. Critical Care Requirements after Mass Toxic
Agent Release. Crit Care Med 2005;33:66-74.
http://www.osha.gov/
http://www.fema.gov/
Chung S, Shannon M. Hospital Planning for Acts of Terrorism and
Other Public Health Emergencies Involving Children. Arch Dis Child
2005;90:300-1307.
http://www.ncrp.com
Committee on Pediatric Emergency Medicine, Committee on
Medical Liability and the Task Force on Terrorism. The Pediatrician
and Disaster Preparedness. Pediatrics 2006;117:560-565.
Waselenko JK et al. Medical Management of the Acute Radiation
Syndrome: Recommendations of the Strategic National Stockpile
Radiation Working Group. Ann Intern Med 2004;140:1037-1051.
RTI International. Cyanide: understanding the risk, enhancing
preparedness. Clinical Toxicology 2006;44:47-63.
349
350
Caso 1
Usted se entera que estas personas se habían refugiado en una escuela que ha sido
parcialmente dañada. Alrededor de 30-40 personas se agruparon en una de las aulas y
utilizaron dos estufas de gas para calentar el ambiente.
Probablemente los síntomas de los pacientes se deban a intoxicación por monóxido
de carbono, generado por la combustión del gas en los calefactores utilizados en el refugio cerrado.
En el examen físico deberá investigar los signos neurológicos, respiratorios y digestivos asociados a esta intoxicación. La coloración rojo intenso de la piel es un signo característico.
Al haberse retirado del sitio de la probable exposición, los pacientes han podido respirar aire limpio, que es la conducta inicial para tratar la intoxicación por monóxido de
carbono. Si se detectan signos de intoxicación grave, se debe administrar oxígeno al
100% por máscara facial. La oximetría de pulso no es útil en estos casos, se deben realizar mediciones de gases en sangre arterial para determinar la saturación de oxígeno.
Caso 2
Usted sospecha que el gas liberado es cloro y se comunica con el centro de control
de intoxicaciones (CCI) regional y solicita que le brinden recomendaciones sobre la
conducta adecuada ante este tipo de exposición. Algunos de sus colegas han tomado la
misma decisión. El sistema de control electrónico de la coordinación nacional de CCI
se comunica con el director médico del CCI regional y le pregunta por qué han
ingresado al sistema numerosos informes sobre exposición a un gas tóxico.
Se han recolectado datos sobre la situación en el sitio del desastre y han sido comunicados al comandante del incidente. Se considera que lo más probable es que este
desastre sea de origen accidental. Ha llegado personal sanitario de otras unidades de
emergencia de la provincia para ayudar al triage en el sitio del desastre y la atención en
el servicio de urgencias. Ha comenzado la descontaminación de muchas de las víctimas
en el sitio del desastre, prestando especial atención a la irrigación de los ojos, así como
a la administración de oxígeno con máscaras faciales.
El CCI le envía un documento por fax en el que le brindan las variables que determinan la gravedad de la exposición al gas cloro y la conducta adecuada para tratar esta
exposición.
En ese momento, varios vehículos privados llegan al área de recepción de ambulancias. Personal de seguridad y de la policía local controla el acceso al servicio de urgencias. El alcalde ha solicitado al gobernador que envíe tropas de la gendarmería para ayudar a controlar la muchedumbre. Mientras tanto, los pacientes comienzan a reclamar
por no haber sido atendidos.
Es necesario contar con un área de descontaminación en el servicio de urgencias y
con una provisión suficiente de tubos de oxígeno y de nebulizadores portátiles para
administrar suplementos de oxígeno y nebulizaciones con broncodilatadores a los
pacientes con cuadros clínicos más graves. Se debe considerar la administración de
bicarbonato de sodio en nebulizaciones a esos pacientes.
SECCIÓN I - VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS
1. ¿Cuáles son los desastres más frecuentes asociados a probable exposición a
materiales peligrosos?
2. ¿Qué características particulares vuelven a los niños más vulnerables que los
adultos en desastres toxicológicos?
3. Describa la base fisiológica de esta mayor vulnerabilidad.
SECCIÓN II - RESPUESTA FRENTE A LAS SITUACIONES
DE DESASTRE TOXICOLÓGICO
1. ¿Cuáles son los objetivos fundamentales de la preparación para desastres con
probable exposición a sustancias tóxicas?
2. ¿Cuál es la prioridad en la respuesta a desastres toxicológicos?
3. ¿Cuáles son los primeros pasos en el manejo de una escena de desastre que
involucra sustancias peligrosas?
4. ¿Cómo definiría una sustancia peligrosa?
5. ¿Qué factores deben ser considerados en la planificación y la respuesta ante
un desastre toxicológico?
SECCIÓN III – EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
1. ¿Qué tipos de equipos de protección personal (EPP) están disponibles actualmente?
2. ¿Qué nivel de protección se asocia con cada tipo de EPP?
3. Describa la pasos adecuados a seguir en la respuesta a desastres que involucran material radiactivo.
4. ¿Qué factores climáticos y geográficos deben ser considerados en el manejo
de la escena de un desastre toxicológico?
351
352
SECCIÓN IV - ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE
EXPUESTO A TÓXICOS
1. ¿Cuál es la conducta inicial en el tratamiento de una víctima de un desastre
toxicológico?
2. Describa el proceso de descontaminación.
SECCIÓN V - DESASTRES NATURALES
1. ¿Cuáles son los desastres naturales más frecuentes asociados con probable
exposición a sustancias peligrosas?
2. Describa los mecanismos involucrados en esta asociación.
3. ¿Cuáles son las principales características de las intoxicaciones con monóxido
de carbono y cianuro?
4. ¿Cuál es el tratamiento inmediato de las mordeduras de serpiente?
SECCIÓN VI - DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE
1. ¿Por qué es fundamental conocer las industrias en su área de influencia para el
manejo de desastres?
2. ¿Cómo puede identificar inicialmente una sustancia tóxica involucrada en un
desastre?
3. ¿Qué factores clínicos son importantes para determinar el riesgo de intoxicación y la conducta terapéutica adecuada?
4. ¿Cuáles son las características distintivas de los diferentes tipos de agentes
biológicos que pueden ser armas de guerra?
5. ¿Qué factores determinan la gravedad de una exposición a materiales radiactivos?
6. Describa las características clínicas del síndrome de radiación agudo.
7. ¿Qué utilidad tiene el ioduro de potasio para el tratamiento de víctimas
expuestas a radiación?
APÉNDICE
GLOSARIO DE AGENTES QUÍMICOS
Ácido clorhídrico
Fuentes: Refinación de metales, fabricación de cloruro de vinilo, goma y cloro
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar
b. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosas
Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar
diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.
Fuentes: Grabado de cristales, removedores de herrumbre, producción de semiconductores, emisiones volcánicas
Comienzo: Rápido o tardío (según la concentración)
Cuadro clínico:
a Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar
b. Cardíaco: Arritmias
c. Metabólico: Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipercalemia, acidosis metabólica
d. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisular
diuréticos para el edema pulmonar. Colocar monitor cardíaco. Para la hipocalcemia: cloruro de calcio (solución al 10%) 2-4
mg/kg IV, repetir según necesidad. Para la hipomagnesemia: Adulto: sulfato de magnesio 2-4 g IV, administrado en 10
minutes. Niño: 25-50 mg/kg IV. Para exposiciones tópicas: gluconato de calcio tópico en gel vs. gluconato de calcio
subcutáneo. Exposición por inhalación: solución al 2,5% de gluconato de calcio en nebulización. Enjuagar la piel y las
mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas.
Ácido nítrico:
Fuentes: Fertilizante, fabricación de pólvora y explosivos, grabado y limpieza de metales, síntesis orgánica
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar
aguda con necrosis pulmonar
b. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisular, quemaduras graves
Tratamiento: Descontaminación húmeda inmediata. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia
respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con
abundante agua o solución salina. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas.
Fuentes: Vidrio, fabricación de pigmentos y glaseados, producción de plásticos, producción y fabricación de acero
Comienzo: Rápido o tardío
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Sabor amargo, dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con
necrosis pulmonar
b. Cardíaco: Insuficiencia cardíaca
c. Sistema nervioso central (SNC): Cefaleas, escalofríos
d. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos
diuréticos para el edema pulmonar. Colocar monitor cardíaco.
Ácido sulfhídrico
Fuentes: Fabricación de productos químicos y de agua pesada, desinfectante para la agricultura, metalurgia, emisiones volcánicas
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
b. SNC: Cefaleas, depresión del SNC
c. Metabólico: Hipoxia celular, acidosis metabólica
d. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosas
353
354
APÉNDICE
diuréticos para el edema pulmonar. El nitrito de sodio puede ser útil para algunos pacientes graves (ver cianuro para la
dosis). Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.
Acrilonitrilo
Fuentes: Plásticos, adhesivos, tinturas, fármacos, fumigación
Comienzo: Rápido y tardío
Cuadro clínico:
b. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión
respiratoria
c. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas
Tratamiento: Controlar la función respiratoria. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital).
Intubación y asistencia respiratoria para las alteraciones del estado de conciencia y/o coma.
Se metaboliza a cianuro en el hígado; considerar equipo de antídoto o cianocobalamina. Enjuagar la piel y las
mucosas afectadas con abundante agua o solución salina
Recursos: http://www.oehha.ca.gov/air/chronic_rels/pdf/acrylonitrile.pdf
Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental (National Institute of Environmental Health Sciences). Buena fuente:
http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/eleventh/profiles/s004acry.pdf
Acroleína
Fuentes: Fabricación de biocidas, fármacos, textiles, combustibles y goma sintética
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón (inmediato o tardío), neumonitis, lesión pulmonar aguda
con necrosis pulmonar
b. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas
Recursos: Sistema de registro de sustancias de la Agencia de Protección Ambiental (EPA Substance Registry System). Buen
recurso con nexos con otros sitios:
http://iaspub.epa.gov/srs/srs_proc_qry.navigate?P_SUB_ID=24075
Oficina de Evaluación de Riesgo Sanitario Ambiental (Environmental Health Hazard Assessment):
http://www.oehha.ca.gov/air/chronic_rels/pdf/107028.pdf
Agentes nerviosos (fention, tabun, soman, sarin, VX)
Fuentes: Agentes de uso militar
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
a. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión
respiratoria
b. Sistema nervioso periférico:
• Efectos muscarínicos: Diarrea, miosis puntiformes, bradicardia, broncoespasmo, vómitos, broncorrea, sudoración,
sialorrea, epifora
• Efectos nicotínicos: Midriasis, taquicardia, debilidad, hipertensión, hiperglucemia, temblores
Tratamiento: Atropina (solo actúa sobre los efectos muscarínicos); dosis: 2-5 mg IV/IM lento. Repetir cada 5-10 minutos hasta
que desaparezcan las secreciones bronquiales. Pralidoxima (actúa sobre los efectos muscarínicos y los nicotínicos); dosis: IV 1-2
g administrados en 30 minutos, cada 6-12 horas. Se puede repetir a la hora si persisten los síntomas nicotínicos. Pralidoxima
por goteo: 1-2 g IV, administrados en 30 minutes, seguidos de goteo a 500 mg/h. IM: 1-2 gm cada 6-12 horas. Se puede repetir si
persisten los efectos nicotínicos. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital).
Alcohol alílico
Fuentes: Pesticidas, plásticos, resinas, fabricación de perfumes
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis
pulmonar
b. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas
APÉNDICE
Recursos: HazMap (servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina; excelente recurso para obtener con rapidez datos
sobre tóxicos en emergencias):
http://hazmap.nlm.nih.gov/cgibin/hazmap_generic?tbl=TblAgents&id=242
Amoníaco
Fuentes: Fabricación de explosivos; pesticidas, detergentes, fertilizantes
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, tos, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis
pulmonar
b. Gastrointestinal: La contaminación del esófago puede generar estenosis
c. Dermatológico: Irritación y aun quemaduras de piel y mucosas
diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con agua. Si hay compromiso de la boca
asegurarse que el paciente haga buches y escupa para evitar la contaminación del esófago. Las quemaduras químicas de
espesor completo pueden no hacerse evidentes hasta 24 horas después. Tratar las quemaduras químicas como las
térmicas.
Recursos: Sitio de la Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas e Intoxicaciones (ATSDR):
http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg126.html#bookmark04
El Instituto Nacional de Seguridad Sanitaria Laboral (National Institute Occupational Safety Health, NIOSH) tiene una
conexión con el Programa Internacional de Seguridad Química (International Program on Chemical Safety, IPCS) y las Tarjetas
Internacionales de Seguridad Química (International Chemical Safety Cards, ICSC) donde se puede obtener información
sobre miles de sustancias químicas en numerosos idiomas, desde el chino o el inglés al ruso o el castellano (incluso swahili
y urdú). URL general para este sitio y luego buscar sustancias químicas:
http://www.cdc.gov/niosh/ipcs/icstart.html
URL específico para amoníaco (anhidro) en inglés:
http://www.ilo.org/public/english/protection/safework/cis/products/icsc/dtasht/_icsc04/icsc0414.htm
URL específico para amoníaco (anhidro) en castellano para ecuatorianos, hacer clic en “AMONÍACO ANHIDRO” en la
siguiente página:
http://www.mtas.es/insht/ipcsnspn/nspnsyna.htm
Arsénico
Fuentes: Suelo, agua y alimentos contaminados. Liberado por diferentes tipos de minerales
Comienzo: Rápido (10 minuto a varias horas) y tardío (de días a 3 semanas)
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, tos, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis
pulmonar
b. Cardíaco: Taquicardia sinusal, arritmias, hipotensión ortostática y shock cardiovascular
c. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión
respiratoria. Las convulsiones son secundarias a microhemorragias y edema cerebral. Habitualmente aparecen
días después de la exposición
d. Sistema nervioso periférico: Neuropatía periférica
e. Hematológico: Leucopenia
f. Renal: Insuficiencia renal aguda, rabdomiolisis
g. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitis
h. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas, alopecia parcelar. Alrededor del 5% desarrolla líneas de
Mees en el lecho ungueal (representan la alteración de la queratinización de la matriz de la uña)
diuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Para la
intoxicación aguda con arsénico están indicados el dimercaprol o la quelación con BAL.
Recursos: http://www.cdc.gov/niosh/topics/arsenic/
Arsina (también conocida como estibina)
Fuentes: Manufactura de semiconductores y electrónicos
Comienzo: Tardío 2-24 horas
355
356
APÉNDICE
Cuadro clínico:
a. Hematológico: Hemólisis
Tratamiento: Estar atento a la hemólisis que puede generar insuficiencia renal. Considerar alcalinización de la
orina. Las transfusiones de sangre según necesidad o aun la exanguineotransfusión puede ser el tratamiento de elección en
casos graves. La administración de BAL es discutida y ningún ensayo controlado ha mostrado mejor evolución o eficacia. La
prioridad es extraer el pigmento heme y no necesariamente el arsénico metálico
Recursos: La ATSDR y los CDC brindan excelentes recursos, incluidas pautas para el tratamiento médico:
http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg169.html
Cianuro
Fuentes: Fumigaciones, galvanoplastia, síntesis de metales, extracción de minerales, fotografía, fabricación de textiles, papel y
plásticos
Comienzo: Rápido (muerte rápida o recuperación rápida)
Cuadro clínico:
a. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión
respiratoria
b. Metabólico: Acidosis metabólica, hipoxia celular
Tratamiento: Controlar la función respiratoria. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital).
Intubación y asistencia respiratoria para las alteraciones del estado de conciencia y/o coma. Corregir la acidosis
metabólica.
Antídoto: 1) Romper una ampolla de nitrito de amilo e inhalar durante 30 seg. Repetir con una nueva ampolla cada 3
minutos hasta que se pueda administrar nitrito de sodio por vía IV
2) Nitrito de sodio al 3%: Adulto: 10 ml IV, administrar en 5 minutos o menos. Niños: 0,15-0,33 ml/kg (máx. 10 ml) IV,
administrar en 5 minutos o menos
3) Tiosulfato de sodio en solución al 25%: Adultos: 12,5 gm IV. Niño: 412,5 mg/kg o 1,65 ml/kg de solución al 25% IV.
Cyanokit® (hidroxicobalamina) autorizada por la FDA para su administración en los Estados Unidos, ha sido administrada
en Gran Bretaña para tratar víctimas de incendios y de otras intoxicaciones por cianuro. Dosis: 5 g IV.
Cloro
Fuentes: Limpiadores/desinfectantes, productos para el saneamiento del agua (piscinas, jacuzzi, etc.)
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
b. Dermatológico: Irritación de mucosas
diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina
Recursos: ATSDR
Diborano
Fuentes: Fabricación de sustancias químicas, producción de semiconductores, propulsores de cohetes
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Irritante respiratorio (tos, dolor torácico, opresión torácica, disnea)
b. SNC: Cefaleas, mareos, temblores
c. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos
diuréticos para el edema pulmonar.
Diisocianato de tolueno:
Fuentes: Tóner, arcilla y productos de vidrio, fabricación de diversos productos plásticos, y refinación de petróleo
Comienzo: Tardío (24 horas)
Cuadro clínico:
a. Cardíaco: Arritmias
Tratamiento: Colocar un monitor cardíaco.
APÉNDICE
Fuentes: Síntesis química; producción de ácido nítrico; explosivos
Comienzo: Tardío
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Altas concentraciones pueden causar irritación de la vía aérea superior. Efectos respiratorios tardíos.
Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar
Tratamiento: Hacer descansar al paciente. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria
según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar.
Flúor
Fuentes: Fabricación de fluoruros y fluorocarbonos, componente de combustible para cohetes
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
b. Dermatológico: Corrosivo; quemaduras térmicas/congelación, escalofríos
diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Tratar las
quemaduras químicas como las térmicas.
Formaldehído
Fuentes: Germicidas, fungicidas, espuma aislante, preservativos; fabricación de papel
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón (inmediato o demorado), neumonitis, lesión pulmonar
b. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosas
Fosfina
Fuentes: Fabricación de semiconductores; fumigaciones
Comienzo: 1-2 horas o tardío
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón tardío, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis
pulmonar
b. Cardíaco: Shock cardiógeno, hipotensión
respiratoria
d. Metabólico: Asfixia celular; disminuye la producción de trifosfato de adenosina, acidosis metabólica
Tratamiento: suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar
diuréticos para el edema pulmonar. Prever la necesidad de apoyo circulatorio. Anticonvulsivantes para las convulsiones
(benzodiacepinas, fenobarbital).
Fosgeno oxima
Fuentes: Agente de uso militar
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar
b. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisular, quemaduras graves inmediatas. Urticante
Tratamiento: Descontaminación inmediata. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria
según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante
agua o solución salina. Tratamiento sintomático de las heridas. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas.
Fosgeno/Difosgeno
Fuentes: Síntesis de compuestos orgánicos, combustión de espuma; agente de uso militar
Comienzo: Tardío (24-48 horas)
Cuadro clínico:
357
358
APÉNDICE
a. Respiratorio: Las concentraciones altas pueden causar irritación de la vía aérea superior. Forma ácido clorhídrico
en los pulmones. Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión
pulmonar aguda con necrosis pulmonar. Puede ser fatal aún con pequeñas exposiciones.
Tratamiento: Hacer descansar al paciente. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria
según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar.
Hidracinas
Fuentes: Combustible de cohetes, solventes, anticorrosivos
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
respiratoria
c. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemia
d. Gastrointestinal: náuseas, vómitos, hepatotoxicidad
diuréticos para el edema pulmonar. Para síntomas del SNC: piridoxina 25 mg/kg IV. Anticonvulsivantes para las convulsiones
(benzodiacepinas, fenobarbital). Para la metahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5
minutos.
Lewisita
Comienzo: Rápido (IMPORTANTE: la mostaza azufrada produce dolor tardío, la lewisita genera en las víctimas dolor
inmediato en la piel)
Cuadro clínico:
b. Cardíaco: Insuficiencia cardiovascular
c. Dermatológico: Agente vesicante, dolor inmediato e irritación de la piel y las mucosas (incluidos los ojos). Las
vesículas pueden generar necrosis. Ulceración y necrosis de córnea
diuréticos para el edema pulmonar. Ungüento oftálmico según necesidad. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con
abundante agua o solución salina. Si está disponible, aplicar ungüento de BAL al 5% sobre la piel afectada dentro de los 15
minutos de la exposición. Considerar BAL IM o ácido dimercaptosuccínico (DMSA) oral para tratar las exposiciones
graves (tos con disnea, esputo espumoso, quemadura de piel que no fue sometida a descontaminación dentro de los 15
minutos, >5% de la superficie corporal con signos de compromiso cutáneo inmediato). BAL: 3mg/kg IM profunda, repetir
cada 4 horas durante 2 días, luego cada 6 horas en el tercer día, luego cada 12 horas durante hasta 10 días. DMSA: 10
mg/kg, vía oral cada 8 horas durante 5 días luego 10 mg/kg cada 12 horas durante los siguientes 14 días.
Metilhidracina
Fuentes: Combustible de cohetes, solventes, anticorrosivos
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
respiratoria
c. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemia
d. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, hepatotoxicidad
diuréticos para el edema pulmonar. Para síntomas del SNC: piridoxina 25 mg/kg IV. Anticonvulsivantes para las convulsiones
(benzodiacepinas, fenobarbital). Para la metahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5
minutos.
Metilisocianato
Fuentes: Producción del pesticida carbamato
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
b. Dermatológico: Irritación de mucosas
APÉNDICE
Metilmercaptano
Fuentes: Gas odorizador, producción de pesticidas, fungicidas y combustibles de aviones a reacción
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
b. Cardiaco: Hipertensión
respiratoria
d. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemia
e. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, diarrea
diuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Para la
metahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5 minutos. Considerar la alcalinización
de la orina. Transfusiones de sangre según necesidad.
Monóxido de carbono
Fuentes: Motores, cocinas, linternas, carbón o madera encendidos, hornillos o sistemas de calefacción a gas
Comienzo: De rápido a tardío
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea
b. SNC: Cefaleas, mareos, debilidad, confusión
c. Gastrointestinal: Náuseas
d. Dermatológico: Piel de color rojo intenso
Tratamiento: Retirar al paciente de la fuente de exposición y asegurar que respire aire fresco. Administrar suplemento de
oxígeno según necesidad.
Mostazas
Comienzo: 1-2 horas (IMPORTANTE: la mostaza azufrada produce dolor tardío, la lewisita genera en las víctimas dolor
inmediato en la piel)
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar.
Infección
b. Hematológico: Inhibición de la médula ósea
c. Gastrointestinal: Náuseas y vómitos
d. Dermatológico: Agente vesicante, dolor tardío e irritación de piel y mucosas (incluidos los ojos). Las vesículas
pueden generar necrosis. Ulceración y necrosis de la córnea
diuréticos para el edema pulmonar. Ungüento oftálmico según necesidad. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas
con abundante agua o solución salina aún si el paciente no presenta síntomas. Sólo destechar las ampollas más
grandes. No aplicar ungüento antibiótico tópico a menos que haya infección comprobada.
Organofosforados
Fuentes: Pesticidas
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
a. Sistema nervioso periférico:
• Efectos muscarínicos: Diarrea, miosis puntiforme, bradicardia, broncoespasmo, vómitos, broncorrea, sudoración,
sialorrea, epifora
• Efectos nicotínicos: Midriasis, taquicardia, debilidad, hipertensión, hiperglucemia, temblores
Tratamiento: Atropina (solo actúa sobre los efectos muscarínicos); dosis: 2-5 mg IV/IM lento. Repetir cada 5-10 minutos
hasta que desaparezcan las secreciones bronquiales. Pralidoxima (actúa sobre los efectos muscarínicos y los nicotínicos);
dosis: IV 1-2 g, administrados en 30 minutos, cada 6-12 horas. Se puede repetir a la hora si persisten los síntomas
nicotínicos. Pralidoxima por goteo: 1-2 g IV, administrados en 30 minutes, seguidos de goteo a 500 mg/h. IM: 1-2 g cada 612 horas. Se puede repetir en 1 h si persisten los efectos nicotínicos.
359
360
APÉNDICE
Óxido de azufre/Bióxido de azufre
Fuentes: Desinfectante, preservativo, lejía
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, broncoespasmo, neumonitis, lesión pulmonar aguda con
necrosis pulmonar
Óxido de etileno
Fuentes: Propulsores de cohetes, síntesis de etilenglicol, fumigaciones, esterilización de instrumental médico
Comienzo: Rápido
Cuadro clínico:
respiratoria
c. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosas
diuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Enjuagar la piel
y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.
Ricino
Fuentes: Agente de uso militar, generado por procesamiento de las vainas de ricino
Comienzo: Tardío (horas)
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar.
Insuficiencia respiratoria
b. SNC: Cefaleas, astenia
c. Gastrointestinales: Con la ingestión se puede producir hemorragia gastrointestinal, shock y necrosis hepática,
esplénica y renal
Tratamiento: Para las intoxicaciones por inhalación, suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia
respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Para las intoxicaciones por vía oral, realizar
descontaminación gastrointestinal, transfusiones de sangre según necesidad y medidas de apoyo.
Tolueno
Fuentes: Combustible, productos domésticos y cigarrillo
Comienzo: Tardío (24 horas)
Cuadro clínico:
a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, broncoespasmo, neumonitis, lesión pulmonar aguda con
necrosis pulmonar
Toxina botulínica
Fuentes: Producida por la bacteria Clostridium botulinum. La toxina puede contaminar alimentos (especialmente miel y
alimentos caseros enlatados) y heridas. También puede ser utilizada como arma biológica liberada en aerosol.
Comienzo: Tardío, horas a días
Cuadro clínico:
a. Sistema nervioso periférico: Ambliopía, dificultad para el habla, boca seca, párpados caídos, parálisis motora
descendente. ¡Estar atento a la parálisis respiratoria! En lactantes, el síntoma de presentación puede ser
estreñimiento
Tratamiento: Asistencia respiratoria según necesidad. No tener dudas en intubar a estos pacientes. La antitoxina trivalente
(A,B,E) está disponible en los CDC. Si se cuenta con ella, administrarla cuando se sospeche botulismo.
Recursos: Detección: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no10/04-1279.htm
Información general/Tratamiento: CDC
Prevención: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/botulism_g.htm
Como recurso de información sobre bioterrorismo dirigirse a este excelente sitio: http://www.bt.cdc.gov/

PEDs Curriculum (Spanish) - American Academy of Pediatrics

Transcripción

Documentos relacionados

¿Está usted preparado?

El Accionar del Sistema Nacional de Protección Civil

Diapositiva 1

Técnicas de comunicación social comunitaria para la gestión de