Seguimiento Clínico y Analítico del Paciente VIH

Seguimiento Clínico y Analítico del Paciente VIH

SEGUIMIENTO CLÍNICO Y ANALÍTICO DEL
PACIENTE VIH. VACUNACIONES
PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS
COMORBILIDADES EN EL VIH
Pilar Vázquez Rodríguez
Servicio de M. Interna B
Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña
16/04/2013
INTRODUCCIÓN
A todo paciente con infección por VIH, debe realizársele:
• Historia clínica: comorbilidades, trastornos psiquiátricos,
abuso de sustancias, situación social, síntomas,…
• Exploración física completa (muguet, adenopatías, TA, peso,
talla,…). Considerar: citología cervical y anal.
• Determinaciones de laboratorio:
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
Hemograma, bioquímica completa. Orina.
Serologías: Hepatitis A, B, C. Sífilis. Toxoplasma. CMV.
Poblaciones linfocitarias .
ARN-VIH (CVP).
Test de resistencias basal.
HLA-B5701.
Tropismo viral (en determinadas situaciones).
Test de embarazo antes de iniciar EFV.
LINFOCITOS CD4
•
•
•
•
Constituyen el principal indicador de la función inmune y el principal marcador de
riesgo de progresión clínica y supervivencia.
Se expresan en valor absoluto (células/ µL) o porcentual (más estable).
Determinan el inicio del TAR y la profilaxis de infecciones oportunistas.
Tras inicio de TAR:
o Aumento lento, pero constante en el tiempo.
* Disminución de CD8 y otros marcadores de activación del sistema inmune.
o NO está establecido cuál es la respuesta inmune adecuada (aumento de 50-100 células/
µL primer año tras inicio TAR).
o A más edad o más inmunosupresión, el ascenso será más lento.
PACIENTES SIN TAR, ASINTOMÁTICOS
PACIENTES CON TAR
 CD4 cada 3-6 meses.
 Ante un hallazgo que nos haga
plantear el inicio del TAR.
 CD4 a las 3-4 semanas de haber
iniciado el TAR.
 Posteriormente cada 3-6 meses.
* ARN-VIH indetectable, CD4> “valor de
riesgo para I. Oportunistas” durante
varios “meses-años”: 6-12 meses.
LINFOCITOS CD4
FACTORES QUE AFECTAN AL NÚMERO ABSOLUTO
DE CD4 (leucocitos y linfocitos totales):
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•
•
Fármacos mielosupresores.
Infecciones intercurrentes.
Vacunaciones.
Esplenomegalia.
NÚMERO ABSOLUTO DE CD4
VALOR PORCENTUAL
≥ 500
≥ 29%
200-499
14-28%
< 200
< 14%
PORCENTAJE DE
CD4
CARGA VIRAL PLASMÁTICA (ARN-VIH)
•
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•
•
Indica el nivel de replicación viral. Se expresa en copias/ mL.
A mayor ARN-VIH, mayor es el riesgo de transmisión.
Principal indicador de respuesta al tratamiento: el objetivo principal es alcanzar la
indetectabilidad (ARN-VIH< 50-20 copias/ mL) de forma rápida y duradera.
Tras iniciar TAR:
o Descenso rápido del ARN-VIH (máximo a las 4-8 semanas). Correlación con la duración
de la repuesta.
o Respuesta óptima: descenso de 1 logaritmo al primer mes.
o Indetectabilidad a las 12-24 semanas (cuanto más alto ARN-VIH basal, más se tardará
en alcanzar la indetectabilidad).
PACIENTES SIN TAR
PACIENTES CON TAR
 ARN-VIH al diagnóstico.
 Antes de iniciar TAR.
 Cada 3-6 meses.
 ARN-VIH a las 4 semanas de iniciar
TAR.
 Antes de cambiar TAR.
 Cada 3-6 meses (pacientes
adherentes, indetectables durante más
de 2 ó 3 años).
ARN-VIH
RESPUESTA VIROLÓGICA
FALLO VIROLÓGICO
 Disminución del ARN-VIH > 1 log a
las 4 semanas tras el inicio de TAR.
 ARN-VIH detectable a las 24
 ARN-VIH indetectable a las 16-24
semanas tras el inicio del TAR.
 ARN-VIH detectable (en dos
determinaciones consecutivas) tras
alcanzar la indetectabilidad.
semanas tras el inicio del TAR.
BLIPS: elevaciones transitorias
de viremia de bajo nivel (< 200
cp/ ml).
≠ fallo virológico.
TEST DE RESISTENCIAS
• Tasa de mutación
espontánea de los
retrovirus: 1 nucleótido/ 10⁴
ó 10⁵ nucleótidos y copia de
la cadena de ARN.
• Vida media de los CD4 que
replican activamente es de
un día.
• Vida media del VIH en
plasma: 6 horas.
ALTA TASA DE ERROR DE LA
T. INVERSA
RÁPIDA RENOVACIÓN DE LA
POBLACIÓN VIRAL
CUASI ESPECIES
(variantes virales)
TEST DE RESISTENCIAS
CUASI ESPECIES (mutaciones)
Población minoritaria
TAR
VARIANTES RESISTENTES
Población dominante
FRACASO VIROLÓGICO
de la pauta TAR
TEST DE RESISTENCIAS
TEST GENOTÍPICOS
TEST FENOTÍPICOS
FENOTIPO VIRTUAL
 Detectan mutaciones en
el genoma de la enzimas
diana de los fármacos
(transcriptasa inversa,
proteasa, integrasa,
envuelta).
 Naives, 1º ó 2º FV.
 Más sencillos, rápidos y
accesibles.
 Dificultad de establecer
correlación genotipofenotipo. Interpretación de
algunos fármacos.
 Determinan la respuesta
de la población viral a
concentraciones crecientes
de fármacos.
 Patrones complejos de
mutaciones de resistencia.
 Coste, disponibilidad
limitada, demora en los
resultados.
 Base de datos con miles
de muestras analizadas por
ambas técnicas. Ante un
determinado genotipo,
busca los genotipos
coincidentes y calcula el
fenotipo medio.
 Predicción de respuesta
(respuesta máxima,
reducida, ausente).
TEST DE RESISTENCIAS
•
“LIMITACIONES”: T. Resistencias sólo pueden realizarse si:
o ARN-VIH > 1000 copias/ mL.
o Para que se detecten las mutaciones, la población viral “mutada” debe suponer al
menos un 15-20% de la población viral total.
* Relación número de variantes minoritarias , mutaciones a los ITINAN y riesgo de
fracaso con EFV.
o El paciente tiene que estar recibiendo TAR o haberlo recibido al menos en las 4
semanas previas (si abandona el TAR, las mutaciones quedan “enmascaradas” y no
pueden ser detectadas).
•
•
Conocer resistencias previas, Hª terapéutica, adherencia.
RESISTENCIAS PRIMARIAS:
o Disminución progresiva de la prevalencia (14%, 10%, 8.4%. 2011: 7.5%). Datos CoRIS.
o Transmisión de virus con mutaciones de resistencia en la integrasa:
 No se recomienda su determinación rutinaria en los nuevos diagnósticos (estudios:
ausencia de mutaciones).
TEST DE RESISTENCIAS
INDICACIONES TEST RESISTENCIAS
 Al diagnóstico y antes de iniciar TAR (mutaciones basales).
 Fracaso virológico (según las “limitaciones” expuestas).
 Mujer embarazada (naive o fracaso virológico).
 FV con Inhibidores de la Integrasa: solicitar específicamente test
resistencia I. Integrasa (genotípico).
La utilización de Test de Resistencias en el
Fracaso Virológico para diseñar un TARGA de
rescate se asoció a mayor control virológico y
mejoría de la supervivencia que utilizar
“sólo” la Hª terapéutica y la experiencia del
médico.
HLA-B5701
•
Abacavir (ABC) en un ITIAN que puede producir reacción de
hipersensibilidad (RHS): 5-8% pacientes blancos vs 2-3% en negros:
o Reacción multisistémica que puede ser grave / mortal si no se suspende el
fármaco. Suele ocurrir en las 6 primeras semanas de tratamiento.
o Ocurre en pacientes portadores del alelo HLA-B5701 (Prevalencia de dicho
alelo: 5,6%).
•
Valor predictivo negativo de la prueba es del 100%.
INDICACIONES HLA-B5701
Siempre que se vaya a iniciar una pauta que incluya ABC.
HLA-B5701 +: NO utilizar
ABC
HLA-B5701 negativo: NO descarta
RHS (informar al paciente)
Sólo se realiza una vez (se es portador del alelo o
no).
TROPISMO VIH
•
•
•
VIH para introducirse en linfocitos CD4 precisa de correceptores (CCR5, CXCR4 o
de ambos: cepas duales o mixtas -D/M-).
Existen fármacos que bloquean el correceptor CCR5 (MARAVIROC, VICRIVIROC), y
por lo tanto impiden la entrada del VIH en la célula.
TROPISMO VIH:
o Tras la infección, la mayoría de los virus presentan tropismo CCR5.
o Tras mucho tiempo sin tratamiento o en pacientes que han recibido muchas pautas
TAR, el VIH evoluciona a cepas CXCR4 o D/M.
* Se correlaciona con un descenso de CD4 y aumento de la IMS (cepas más virulentas).
* Pacientes multitratados con ARN-VIH detectable, las variantes X4 ó D/M son más
prevalentes (más del 50% entre los que tienen CD4 < 100).
INDICACIONES TROPISMO VIH
 Antes de iniciar una pauta TAR que incluya inhibidores CCR5.
 Fracaso virológico a cualquier pauta, incluya o no antagonistas de los CCR5
(elaborar tratamiento de rescate óptimo).
TROPISMO VIH
TEST FENOTÍPICOS
• TROFILE, MONOGRAM BIOSCIENCES,
USA.
• Es capaz de detectar la población X4 ó
D/M si su proporción > 0,3% si el ARN-VIH
≥ 1000 cp/ ml (prueba ultrasensible).
• ARN-VIH indetectable: ADN Proviral.
• Limitaciones técnicas y logísticas.
TEST GENOTÍPICOS
• Secuenciación de la región V3.
• Alternativa más económica, rápida.
• Alta especificidad (90%) y “modesta”
sensibilidad (50-60%) para detectar cepas
X4.
• No homologado.
El tropismo puede variar (al contrario que el HLA-B5701) , y por
lo tanto puede ser necesario realizar varias determinaciones en
un mismo paciente.
RESUMEN
CD4 (células/ µL)
Inicio del TAR.
• Al diagnóstico, 4 semanas tras inicio TAR, cada 3-6 meses.
ARN-VIH (copias/ mL)
Seguimiento del TAR (ARN-VIH indetectable).
• Al diagnóstico, 4 semanas tras inicio TAR, cada 3-6 meses.
TEST RESISTENCIAS
• Antes de iniciar TAR (resistencias basales o primarias). Embarazadas.
• Tras fracaso virológico.
HLA-B5701
• SIEMPRE antes de utilizar ABC.
• No cambia (se tiene el alelo o no). Con lo cual basta con una única determinación.
TROPISMO VIRAL
• SIEMPRE antes de utilizar INHIBIDORES DEL CCR5.
• Puede cambiar con el paso del tiempo (el virus “cambia” su tropismo). Habrá que repetirlo
siempre que consideremos la utilización de estos fármacos.
HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA
• Al diagnóstico. Cada 3-6 meses.
• AZT causa anemia con VCM elevado. TDF es nefrotóxico.
LÍPIDOS
• Al diagnóstico. Si normal, anual. Si alterados, cada 3-6 meses.
ORINA
• Al diagnóstico. Si se utiliza TDF, cada 6 meses.
SEROLOGÍA HEPATITIS
• Al diagnóstico. Tras inmunización o prácticas de riesgo.
SEROLOGÍA SÍFILIS
• Al diagnóstico. Anualmente o tras prácticas de riesgo.
VACUNACIONES
• Pacientes IMS tienen más riesgo de tener determinados tipos
de infecciones.
• Pocos estudios sobre la eficacia de las vacunas en pacientes
VIH.
• Las vacunas tienen más eficacia en pacientes con CD4 > 200
células / µL.
* CD4 < 200 células / µL: mala respuesta inmunológica
humoral
REPETIR LA
NO RESPUESTA A
LAS VACUNAS
VACUNACIÓN
CUANDO CD4 >
200-300.
VACUNACIONES
• TARGA durante al menos 4 semanas favorece la respuesta a la
vacunación.
• Posibilidad de “blips” (transitorios, 4-6 semanas).
* No debería ser un obstáculo a la vacunación en estos pacientes.
• Pacientes VIH podrían recibir cualquier tipo de vacuna
inactivada.
* Respuesta inmune y la eficacia protectora podrían ser variables.
• Vacunas vivas: en general intentar EVITARLAS.
o CD4 < 200: NUNCA.
o CD4 200-500: INDIVIDUALIZAR
o CD4 > 500: CONSIDERAR.
VACUNACIONES
NEUMOCOCO
• TODOS los pacientes (CD4 > 200).
• Cada 5 años.
INFLUENZA (inactivada)
• TODOS los pacientes (CD4 > 200).
• Más eficaz: CD4 > 100. ARN-VIH < 30.000 cp/ ml.
• NO: vacuna viva atenuada ni vacuna nasal atenuada.
* Tampoco para los convivientes (vivas, atenuadas).
• Anualmente.
VHA
• Enfermedad hepática crónica. UDVP. MSM. Viajeros internacionales. Hemofílicos.
• 2 dosis (0, 6-12 meses). CD4 < 350: 3 dosis (0-1-6).
• Comprobar al mes la respuesta serológica (Ig G VHA).
* REVACUNACIÓN a los no inmunizados.
VHB
• TODOS, excepto si ya están vacunados (A-HBs Ag) o padecen Hepatitis B (HBs Ag).
* A-HBc (sin viremia) deberían ser vacunados.
• Expertos: doble dosis de vacuna (40 mcg).
• 3 dosis (0-1-6 meses).
* 40 mcg: 3 dosis de RECOMBIVAX HB (0-1-6 meses) ó 4 dosis de ENGERIX-B (0-1-26 meses).
• Comprobar la respuesta al mes de haber completado la vacuna (A-HBs Ag > 10).
* A-HBs Ag < 10 UI/ ml: REVACUNACIÓN (valorar la pauta de 4 dosis).
VACUNACIONES
TÉTANOS, DIFTERIA (Td)
• Recomendadas.
• Cada 10 años.
TÉTANOS, DIFTERIA y
TOS FERINA (Tdap)
• Recomendada adultos hasta los 64 años.
• En lugar del refuerzo de la Td (contacto estrecho con niños < 1año o trabajadores
de la Salud)
SARAMPIÓN,
PAROTIDITIS, RUBEOLA
• Única vacuna viva recomendada (no si CD4 < 200).
• TODOS los no inmunizados con CD4 > 200.
VVZ
• Vacuna viva: considerar en no inmunizados con CD4 > 200.
* No si CD4 < 200.
• Convivientes no inmunizados.
• Exposición al VVZ en no inmunizados: Ig-VVZ (96 horas).
• 2 dosis (0-3-meses).
VPH
• Mujeres 9-26 años.
• Dos tipos: cepas 16 y 18. Cepas 16, 18 (oncogénicas), 6 y 11 (papilomas).
• No datos sobre la eficacia en la prevención de la displasia anal.
MENINGOCO
• Pacientes con F. Riesgo (asplenia, déficit de complemento, áreas endémicas,
exposición ocupacional).
VACUNACIONES
• Importante asimismo la inmunización de
convivientes y contactos.
* Al menos: VHB, Sarampión, Rubeola, Parotiditis y
Varicela.
• VIAJEROS: FIEBRE AMARILLA:
• Intentar evitarla (VIH: eficacia y seguridad dudosas).
• Buena situación inmunológica: considerar.
• Mala situación inmunológica: desaconsejar (incluso el
viaje).
VACUNACIONES. RESUMEN
CD4 > 200.
* CD4 < 200: no respuesta inmune.
Intentar evitar las vacunas vivas (excepto la triple vírica)
IMPORTANTES: VHA, VHB, Neumococo, Gripe
* VHB: valorar más dosis (40 mcg) y/o más administraciones (4
en vez de 3).
Valorar la respuesta a: VHA, VHB.
* Revacunar si no hay respuesta.
Vacunación de convivientes y contactos.
BIBLIOGRAFÍA
•
•
Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional de Salud sobre
el SIDA respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero
2013).
Panel on Antiretroviral Guidelines por Adults and Adolescentes.
Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected
adults and adolescents. Department of Health and Human Services.
Available at
http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultaandAdolescentGL.pdf.
February, 12, 2013.