Boletin de inscripcion 2016

Cuadros reservados para la organización
Boletín recibido el día:
Pago provisión anticipada:
Confirmación enviada el día:
Lista de espera enviada el día:
Rifiuto spedito il :
Cancellazione ricevuta il :
+ SIMPLE + RAPIDO + SEGURO
Inscríbase on-line y pague con giro bancario
Cita en nuestro sitio: rallystory.com
q 1 camera matrimoniale (DOUBLE)
q 1 camera a due letti (TWIN)
q Opzione 2 camere singole
(1.750 € di supplemento per le 7 notti)
PROVISION DE ANTICIPO PARA
CONFIRMACION DE INSCRIPCION
Para confirmar su inscripción le solicitamos tenga a
bien adjuntar una provisión de anticipo de 8 500 €, de
los 17 500 € de derechos de inscripción (ver en la plaqueta la rúbrica DERECHOS DE INSCRIPCION, de la parte
REGLAMENTO, el detalle de las prestaciones).
Para toda anulación de su participación antes del 15 de
febrero de 2016 e independientemente de la causa, esta
provisión de anticipo le será reembolsada. Se conservará
después de esa fecha.
El saldo debe pagarse a más tardar el día de la partida.
Adjunto pago de 17 500 € como provisión de anticipo para
la RUTA DE LOS ANDES 2016 (ROUTE DES ANDES 2016)
mediante:
q G IRO BANCARIO (aconsejado), precisando la referencia siguiente: RDA16, seguida de su APELLIDO
CIC - IBAN: FR76 3006 6100 0500 0107 0520 179 SWIFT/BIC: CMCIFRPP
q C HEQUE compensable en FRANCIA (no
EUROCHEQUE) a la orden de “RALLYSTORY”
Declaro que mi vehículo inscrito se encuentra en todo sentido conforme con el Código de Circulación. Declaro que mi
certificado de seguro (carta verde), mi certificado de control
técnico (si se requiere) y mi permiso de conducir, así como
el de mi copiloto (si éste debe conducir durante el rally) se
encuentran válidos.
Renuncio a recurrir a la responsabilidad de RALLYSTORY en
cualquier sentido, excepto en caso de falta grave.
FECHA :
w
- ARGENT
2016
IN
A
ROUTE DES
O R G A N I S AT I O N R A L LY S T O R Y- F R A N C E
Para inscribirse en la RUTA DE LOS ANDES 2016, basta con que nos envíe de retorno este
boletín cumplimentado, a partir de ahora y a más tardar el 15 de enero de 2016, ya sea
por correo, a: RALLYSTORY - 214, rue de Courcelles 75017 PARIS FRANCE.
• Oppure, se si versa l’acconto tramite bonifico per fax al numero:
+33 (0)1 42 12 03 04, oppure per e-mail a: [email protected].
Para las formalidades de aduana, sírvase adjuntar una foto del vehículo, la copia del documento de circulación y el atestado del seguro, así como los pasaportes y licencias de conducir del piloto y del copiloto.
No se confirmará ninguna solicitud de inscripción sin provisión anticipada.
Número de plazas limitado – Confirmación por orden de llegada de los boletines de inscripción.
CIUDAD DE EMBARQUE DE SU AUTO
q Munich (D) q Parigi q Lione q Dover (GB)
q Milano (I)
q Marsigliaq Barcelona (E)
q Tours (F)
q Bruxelles (B) q Düsseldorf (D)
q Luxembourg (L) q Ginevra (CH) q Nizza/Monacoq Madrid (E)
La partenza da altre città è ugualmente possibile, non esitate a contattarci per chiedere informazioni.
INFORMACIONES
PILOTA
SECONDO-PILOTA
APELLIDO
NOMBRE
NACIONALIDAD
Nº DE PASAPORTE
DIRECCION
CODIGO POSTAL
CIUDAD
PAIS
TELEFONO MOVIL
TELEFONO
FAX
E-MAIL
VEICULO
VEICULO
MARCA
COMPAÑIA DE SEGUROS
MODELO
N° POLIZZA
AÑO
STORICO
MATRICULA
DIMENSIONES (L x l x H)
ESCUDERIA / CLUB
Nº CHASIS
* Precisar si desea ser reagrupado en los mismos hoteles que otros participantes
Garantizamos la confidencialidad de las informaciones que figuran en este boletín.
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ANDES
Boletin de
inscripcion 2016
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