Family Planning Financial Disclosure Family Income Form in Spanish

Distrito de Salud del Sur de Nevada
DECLARACION DE SUS FINANZAS/ INGRESO FAMILIAR La declaración de sus finanzas le permitirá al DISTIRTO DE SALUD DEL SUR DE NEVADA aplicar las tarifas variables de honorarios para cobrar los servicios que le brindamos, basados en su nivel de ingresos Toda la información es estrictamente confidencial. MARQUE UNO: □ Yo no deseo hacer la declaración de las finanzas de mi familia. Yo entiendo que seré responsable por todos los costos de acuerdo con lo que está establecido en la póliza y los precios no tendrán descuento. Yo entiendo que los precios están basados en la póliza de precios establecida y los descuentos estarán basados en la declaración de finanzas como refleja abajo. □ Yo soy menor de edad (menor de 19 años) ¿Saben tus padres que recibirás tratamiento con nosotros? (No se requiere una autorización de los padre para los servicios de planificación familiar en esta clínica). SI
□ abajo reporto mis ingresos, los de mis padres y el seguro medico No □ abajo reporto solo mis ingresos Instruciones: Por favor enumere todos los miembros de su familia (Usted, conyugue, hijos, parejas y otros) que vivan en su casa y dependan de los ingresos familiares. 1. Enumere todas las fuentes de ingresos, especifique las cantidades, incluyendo talones de cheques de centros de trabajo, empleos por cuenta propia, propinas, comisiones, pensiones, seguro social, mantención de niños o esposas, pagos de seguranzas, beneficio de discapacidad, militares, desempleo, etc. 2. Enumere todos los seguro médicos (i.e. Medicaid, Seguros Privados). Relación con
Fuentes de
(antes de
impuestos y
deducciones)
□
□
□
□
□
□
□
□ □ □ □ □ □ □ anual
Bruto
mensual
Ingreso
quincenal
Edad
Cada cuanto le
pagan su salario
semanal
usted
Nombre
Ingreso
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
Proveedor
de
Seguro
Total de $
Ingresos Yo certifico de acuerdo a mis mejores conocimientos que la información anterior es correcta. Por medio de la presente autorizo al DISTRITO DE SALUD DEL SUR DE NEVADA a entregar esta información adquirida durante la realización de mis exámenes y/o tratamiento a mi compañía de seguro. Yo estoy de acuerdo que soy responsable de cualquier saldo que no sea pago. El pago es requerido el día de los servicios. Tamaño de la familia:
Firma del Paciente o Guardián
Fecha
Nursing Shared/ELV General/SNHD Forms 2014/Family Planning/Forms for Printing/Financial 2/2014