PSSFO435 - Hospital del Sur

CÓDIGO:
NIT: 830.077.444 - 9
NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
PSSFO435
APROBACIÓN:
29/07/10
ÚLTIMA REVISIÓN:
29/07/10
VERSIÓN: 2
PÁGINA 1 DE 2
1. ORIGEN DEL REPORTE
DD
MM
AAAA
HH
MM
FECHA Y HORA DE NOTIFICACIÓN:
NOMBRE DEL REPORTANTE:
SERVICIO QUE REPORTA:
PUNTO DE ATENCIÓN:
2. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
NOMBRE DEL USUARIO:
SEXO
EDAD
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
M
F
NÚMERO DE REGISTRO DE URGENCIAS:
DIAGNÓSTICO DE INGRESO__________________________ TIPO DE VINCULACIÓN
VINC.
SUBS. CUAL:
3. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO - INCIDENTE ADVERSO
DD
MM
AAAA
HH
MM
FECHA Y HORA DEL EVENTO:
NOMBRE DEL EVENTO ADVERSO SEGÚN EL LISTADO:____________________________________________________
DESCRIBA BREVEMENTE EL EVENTO:_______________________________________________________________
SEÑALE SEGÚN LOS DESENLACES QUE APLIQUE
MUERTE
LESIÓN CAUSADA
INTERVENCIÓN MÉDICA O QUIRÚRGICA
REMISIÓN
NO HUBO LESIÓN
OTRO
Cuàl:___________________________________________
4. ACCIONES TOMADAS
ENUMERE LAS ACCIONES TOMADAS EN EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA:
1.
2.
3.
FIRMA DE QUIEN REPORTA_____________________________________________________________
FIRMA DE LIDER SIG Y/O REFERENTE DE URGENCIAS_______________________________________________
CÓDIGO:
NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
NIT: 830.077.444 - 9
PSSFO435
APROBACIÓN:
29/07/10
ÚLTIMA REVISIÓN
29/07/10
VERSIÓN: 2
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LOS SIGUIENTES ITEMS SERÁN DILIGENCIADOS POR EL GRUPO OPERATIVO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
DD
MM
AAAA
FECHA DEL ANALISIS :
ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD:
En las barreras de seguridad señale la o las que intervinieron:
1. Humanos
SI
NO
Cuáles?
2. Fisicos
SI
NO
Cuáles?
3. equipos:
SI
NO
Cuáles?
4. Medicamentos:
SI
NO
Cuáles?
5. Dispositivos
médicos
6. Administrativos
SI
NO
Cuales?
SI
NO
Cuáles?
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Paciente
Responsable del procedimiento
(señale la o las acciones correspondientes):
(Señale el factor contributivo):
No colaboración
Marcado compromiso de morbilidad
asociada
Creencias religiosas, étnicas y culturales
Cansancio - Fatiga
Stress
Larga jornada laboral
Capacitación Insuficiente
Fallas en la comunicación con su
equipo de salud tratante
Habilidades, destrezas y
experiencia insuficiente ( competencias)
No adherencia al Procedimiento
No adherencia a guías y protocolos
Ambiente
Tecnovigilancia
(Señale el factor contributivo):
(Señale el factor relacionado):
Clima laboral
Insumos que no cumplen con las especificaciones para su uso
Infraestructura
No contar con dispositivos suficientes
Espacio
No seguimiento a fechas de vencimiento
Calor
No contar con el equipo
Ruido
Falta de mantenimiento preventivo y/o correctivo
Infeccion Intrahospitalaria o nosocomial
Daño ocasionado al equipo por personal no entrenado para manejarlo
Onfalitis
Farmacovigilancia
Endometritis
Medicamentos que no cumplen con las especificaciones para su uso
Alveolitis
No contar con los medicamentos suficientes
Infección asociado a
inserción de catéter
No seguimiento a fechas de vencimiento
Infección del sitio operatorio
No se suministro el medicamento correcto
otro:
No se administró al paciente correcto
No se suministró la dosis correcta
No se utilizó la vía correcta de administración
Relacionado con la administración de líquidos parenterales
ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS
Enumere la o las acciones preventivas o correctivas que fueron tomadas:
1.
2.
3.