“We are huge fans of the Dance Palace Camp!” — A

“We are huge fans of the Dance Palace Camp!” — A

dance palace CAMP 2015
Registration Form
EL CAMPAMENTO DEL
dance palace
2015 Forma De Matriculacion
Camper Information
Información del Campista
Child’s name________________________________________
Nombre del Niño_____________________________________
Birth date ______________Age ______ Grade completed ______
Fecha de Cumpleanos__________________________________
Parents’ name(s) _____________________________________
_________________________________________________
Mailing address _____________________________________
Phone number ______________________________________
Email ____________________________________________
Emergency Information
Daytime phone where you can be reached ____________________
Edad ______________Ultimo grado escolar completado ______
Los Nombres de los Padres ______________________________
_________________________________________________
Teléfono local ______________________________________
Correo Electrónico ___________________________________
Información para Emergencias
Número de teléfono donde se los(s) pueda localizar a usted(es) durante
In case of accident or illness, please notify the following individual(s)
el día _____________________________________________
when parents cannot be reached:
En caso de un accidente o enfermedad, favor de notificarle al siguiente
Name ___________________________ Phone: ____________
individuo si es que no se pueda localizar a usted(es):
Name ___________________________ Phone: ____________
Nombre _______________________ Teléfono: _____________
The following persons are authorized to pick up my child at the end of
Nombre _______________________ Teléfono: _____________
the camp day:
Las personas siguientes están autorizadas a recoger a mi hijo al final de
Name___________________________ Phone: ____________
el día del campo:
Name___________________________ Phone: ____________
Nombre _______________________ Teléfono: _____________
Nombre _______________________ Teléfono: _____________
Medical Information
Formulario de autorización
Doctor’s name_______________________________________
Nombre del médico:___________________________________
Phone ____________________________________________
Teléfono:__________________________________________
Insurance company and policy number______________________
Compania de la Póliza de Seguro Médico_____________________
_________________________________________________
Numero de Poliza__________________________________
Tiene el niño algún problema de salud o una alergia? Favor de indicar
los medicamentos farmacéuticos y no farmacéuticos (herbales u otros)
que están tomando, incluyendo para el asthma. Instrucciones especiales
(por ejemplo – el participante no habla el inglés, tiene problemas de
compartmiento o hay dificultades en la familia, etcétera):
Special instructions: Health or allergy problems? Please list prescription
and nonprescription drugs required including asthma medication,
emotional, physical, family, language, or behavior issues, etc.
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Please check and complete all statements that apply.
q My child has permission to walk home alone.
q I would like to help with field trip transportation.
Please put my child with the following campers if possible _________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Favor de indicar cual información abajo es aplicable y complete esa
información (no es necesario completar lo que no se aplique a su
situación):
q Mi niño/niña tiene permiso para caminar solo/sola a la casa
q Yo quisiera ayudar con la transportación para los viajes o para la natación
q Las siguientes personas tienen mi permiso para recoger a mi niño/niña
al final de su día de campamento
Favor de juntar a mi niño/niña en el mismo grupo con los siguientes niños
si sea posible _________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Please fill out other side
Summer fun for children
in West Marin since 1980!
Dirección de Correo Local _______________________________
Por favor, llene otro lado
“We are huge fans of the
Dance Palace Camp!”
— A Parent, 2014
Please make checks payable to:
The Dance Palace, Box 217, Point Reyes Station, CA 94956.
You can also make payments online using a credit card (full fee
payments only) at www.dancepalace.org; you will still need to
complete and sign the enclosed registration form.
For more information call 415-663-1075/[email protected]
STAFF MEMBERS
Our staff are skilled, local professionals with extensive experience
working with children.
Our terrific staff is directed by:
Vickisa Feinberg, Camp Director
Colleen Conley, Counselor-in-Training Program Director
Extienda por favor un cheque a favor de:
The Dance Palace, P.O. box 217, Ca. 94956.
Usted también puede hacer pagos en línea, utilizando una tarjeta
de crédito (unicamente pagos completos) en www.dancepalace.org;
Tenga en cuenta, por favor que usted todavía deberá completar y
firmar el formulario de inscripción incluido y entregarlo a la oficina.
Para mayores informes, llame el Dance Palace: 415- 663-1075
NUESTRO PERSONAL ES DIRIGIDO POR
Vickisa Feinberg, Director de Campmento
Colleen Conley, Directora de Consejero en Programa
de Entrenamiento
P.O. BOX 217
503 B STREET
POINT REYES STATION, CA 94956
WWW.DANCEPALACE.ORG
415.663.1075
CAMP
2015
Session I:
June 15-July 2 (3 weeks)
Session II:
July 6-16 (2 weeks)
Primera Sesión:
15–de Junio- 2 de Julio (3 semanas)
Segunda Sesión:
6 de Julio–16 de Julio (2 semanas)
Monday–Thursday, 9am-3pm
Lunes–Jueves,9am-3pm
After Camp Freeplay available from 3-5
Después de campamento Juego Libre es
disponible de 3-5pm
DANCE PALACE CAMP (for ages 6–12) focuses on our
environment, creativity and imagination with hands-on, fun
activities that encourage respect for our planet, the development
of friendships, kindness, cooperation, and social skills. With our
low camper-to-staff ratio (7:1), we are able to provide caring,
personal attention to all campers and their families.
Campers will be divided by age into three groups of 10-15
children who will participate in many different activities daily.
In addition the camp features special theme days like Alice in
Wonderland Day, Grandparent Day, Pet Day and field trips to
Bear Valley and Heart’s Desire Beach.
CAMP ACTIVITIES INCLUDE:
Art & Crafts • Ceramics • Environmental
Appreciation • Kids’ Cuisine • Nature Observation
& Crafts • Outdoor Adventures • Sports & Games •
Circus • Crazy Science • Yoga • Aikido • Explorers’
Club • Theater • Nature Crafts • World Music &
Dance • Special Theme Days & Outings
Formulario de Autorización
EL CAMPAMENTO DEL DANCE PALACE (Para los
niños de 6–12 años) centrado en la creatividad y la imaginación
con actividades que fomentan la formación de amistades y
habilidades sociales. Tenemos un professor para cada 7 ninos y
podemos proporcionar el cuidado, la atención personal a todos
los campistas y a sus familias.
Campistas son divididos por edad en tres grupos de 10-15 niños
que participan en muchas actividades diarias diferentes. Además,
el campamento cuenta con días especiales temáticos como ‘Alice
in Wonderland Day’, Día de los Abuelos, Día de mascotas y visitas
a Bear Valley y la playa de Heart’s Desire.
ACTIVIDADES INCLUYEN:
Arte y Artesanía • Cerámica • Cocina Infantil •
Estudios de la Naturaleza • Aventuras al Aire Libre
• Deportes y Juegos • Circo • Ciencia Loca • Yoga •
Aikido • Manualidades de la Naturaleza • Teatro •
Musica y Baile del Mundo • Días especiales Temáticas
COUNSELOR-IN-TRAINING PROGRAM (for ages 13–
15) provides leadership training, team building, problem solving,
recreational activities, and supervised instruction in the skills
necessary to be a good citizen, worker, counselor and babysitter.
CITs learn to become great role models for the younger campers.
They lead and manage the creation of the camp T-shirt, and the
newspaper and learn First Aid and CPR. This year because of
huge demand 12-year-olds can choose to move up and become
Tweeners. They will be included in most of the activities of the
CIT’s and become a part of this elite group. Next year they will be
CITs.
REGISTRATION INFORMATION
Camp programs fill quickly. Please sign up early to guarantee
enrollment. Campers who register and pay in full by April 25
will receive an early bird discount. For campers registering after
April 24 a deposit of 50% is required to reserve your spot.
Register on line at www.dancepalace.org
SCHOLARSHIPS
To apply for a scholarship, please check the appropriate box
on the registration form and enclose a $35 non-refundable
deposit per session per camper no later than May 19. The camp
scholarship fund is made possible through contributions from
parents, community members, Marin Charitable Association,
Wells Fargo Bank, Inverness Foundation, and West Marin
Community Services. We welcome parent, grandparent, and
community contributions to this fund.
PROGRAMA DEL ENTRENAMIENTO DE
CONSEJEROS para los niños de 13–15 años
Ofrece un aprendizaje supervisado de las capacidades necesarias
para ser un fabuloso consejero o niñero, incluyendo entrenamiento
en el liderazgo, el trabajo en equipo, la capacidad de resolver
problemas, y la recreación. Incluye un viaje en kayak. Nuestros
CITS aprenden a hacerse grandes modelos a imitar para los
campistas más jóvenes. Conducen la creación de la camiseta del
campo, reúnen el periódico y aprender Primeros auxilios y RCP.
Este año debido a la demanda enorme los de 12 años pueden
decidir subir y hacerse “Tweeners”. Serán incluidos en la mayor
parte de las actividades del CIT’s y hacerse una parte de este grupo
elite. El próximo año serán CITs.
LA INSCRIPCIÓN
Las programas se llenan muy rápidamente. Favor de inscribirse
temprano o de llamarnos para evitar la desilusión. Para inscribir
a más de un niño, favor de usar una forma adicional, disponible
en el Dance Palace, o de fotocopiar esta forma. Un depósito de
50% de la tarifa es necesario para reservar un lugar. Se puede
registrar en www.dancepalace.org.
BECAS
Hay becas para todos que necesitan. Favor de marcar la caja
indicada en la forma de matriculación e incluye un depósito
de $35 por cada niño que necessita beca, antes de 19 de Mayo.
El fondo de becas es possible, gracias a las contribuciones
de los padres, miembros de la comunidad, Marin Charitable
Association, Wells Fargo Bank, Inverness Foundation, and
West Marin Community Services. Damos la bienvenida a
contribuciones de los padres, abuelos, y de la comunidad a este
fondo.
Release Form
Leído por favor cuidadosamente
Please Read Carefully and Sign
• Siendo padres, madre o guardián, le doy permiso a mi niño/niña para
asistir al campamento y para recibir tratamiento médico de emergencias
en el caso de que no me pueda localizar.
• Doy mi permiso para que se le aplique una crema antibiótica y/o contra
las quemaduras del sol es necesario.
• Les autorizo al personal del campamento a administrar los primeros
auxilios además de administrar un medicamento que mi niño lleve al
campamento.
• También doy mi permiso para que lo/la transporten el personal o
personas voluntarias en carros particulares para que participe en los
programas o para otro propósito autorizado.
• Doy mi permiso para que el Dance Palace utilice cualquier fotografía
individual o en grupo o cualquier pieza de arte que resulte de la
participación de mi niño/niña en el campamento para los propósitos de
su publicidad o promoción.
• Estoy de acuerdo en no culpar o demandar al Dance Palace, sus
empleados, oficiales, directores, agentes o contratistas por ningún daño
personal, daño a la propiedad, perdida o aseguranza. Estoy de acuerdo
en perdonar al Dance Palace, sus empleados, oficiales directores,
agentes o contratistas por cualquier daño incurrido como resultado de
la participación de mi niño/niña en el campamento y que estos términos
sirvan de absolución para mi y los miembros de mi familia.
Firma del Padre_______________________________________
Fecha de la Firma____________________
• As parent or guardian, I give permission for my child to attend camp and
to receive emergency medical treatment if I cannot be located.
• I give permission for sunscreen and/or antibiotic cream to be used on
my child if necessary.
• I authorize the camp staff to administer first aid as well as to dispense
medication brought to camp by the camper.
• I give permission for my child to be transferred out of camp by staff and/
or volunteers in private cars for programs or other authorized purposes.
• I give the Dance Palace permission to use any group or individual
photographs, art, and writing from camp for publicity and promotion.
• I agree to release and hold harmless the Dance Palace, its employees,
officers, directors, agents, and contractors from all liability for any
personal injury, property damage, loss, insurance costs, and all liability
incurred as a result of my child’s participation in camp. These terms
serve as a release for myself and members of my family.
______________________________________________
Signature of Parent/Guardian
Date____________________
FORMA DE MATRICULACION
Primera Sesión
15–de Junio-2 de Julio
Lunes–Jueves, 9:00 a.m.–3:00 p.m. $480
($450 pagado antes del 24 de Abril) $__________
Primera session: los Jueves, será un día de excursión.
Despues de Campo Juego Libre: 3:00-5:00 pm $120
Consejero en Programa de Entrenamiento $340
($310 pagado antes del 24 de Abril)
Segunda Sesión
6 de Julio–16 de Julio
Lunes–Jueves, 9:00 a.m.–3:00 p.m. $320
($290 pagado antes del 24 de Abril) $__________
Segunda session: el primer Jueves, tendrá un dia de excursion y el
segundo Jueves, los campistas tienen un día elección.
Despues de Campo Juego Libre: 3:00-5:00 pm $80
Consejero en Programa de Entrenamiento $275
($245 pagado antes del 24 de Abril)
¡SI! Quiero ayudar para una beca disponible para otro
niño (sugirió cantidad: $100)
$__________
CANTIDAD TOTAL DEBIDA
CANTIDAD TOTAL INCLUIDA
(Depósito del 50% requerido)
O: Compruebe aquí si el pago se ha hecho en línea
$__________
$__________
$__________
PARA SOLICITAR BECAS
q Por favor envíeme una forma de la beca del Dance Palace. He adjuntado
un depósito nonrefundable $35 para cada niño, por la sesión (plazo antes
de el 8 de Mayo).
Número de niños que necesitan becas
Niños x $35
_______
$__________
Registration Form
SESSION I
June 15– July 2 (Mon.–Thurs., 9 a.m.–3 p.m.) $480
(If paid by April 24 $450) (no camp on Thurs., July 4) $__________
SESSION II
July 6- July 16 (Mon.–Thurs., 9 a.m.–3 p.m.) (If paid by April 24 $290)
$320
$__________
* First session two Thursdays will be field trip days. Second session
Thursdays will have one field trip and the other Thursdays will be
camper’s choice of afternoon activities.
AFTER-CAMP FREE PLAY (3–5 p.m.)
$120 session I
$80 session II
$__________
$__________
COUNSELOR-IN-TRAINING PROGRAM
SESSION I: June 15–July 2, (Mon.–Thurs., 9 a.m.–3 p.m.) $340 (If paid by April 24 $310)
Includes one day special event TBA
$__________
SESSION II: July 6-July 16 (Mon.–Thurs., 9 a.m.–3 p.m.) $275
(If paid by April 24 $245)
$__________
YES! I’d like to help make a scholarship available for another
child (suggested amount: $100)
$__________
TOTAL AMOUNT DUE
TOTAL AMOUNT ENCLOSED
(50% deposit required)
OR: check here if payment has been made online
$__________
$__________
$__________
TO APPLY FOR SCHOLARSHIPS
q Please send me a Dance Palace Camp scholarship form.
I have enclosed a $35 non-refundable deposit per child
(deadline May 8).
Number of children requiring scholarship
Children x $35
_______
$__________
TOTAL PAYMENT ENCLOSED$__________
EL PAGO TOTAL CERRADO$__________
Por favor, llene otro lado
Please fill out other side