CCU MINSA.indd - UNFPA Nicaragua

Transcripción

REPÚBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
NORMA TÉCNICA DE PREVENCIÓN,
DETECCIÓN Y ATENCIÓN DEL
CÁNCER CÉRVICO UTERINO
FEBRERO 2006
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Ministerio de Salud
Documento: NORMA TECNICA DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y
ATENCIÓN DEL CÁNCER CERVICO UTERINO
1era Edición - Managua:
Ministerio de Salud, 2006
130 p: fot, ilust.
ISBN: 99924-911-4-0
1.Soporte legal, 2.Justificación, 3.Definiciones y aspectos conceptuales,
4.Objeto de la Norma, 5.Campo de Aplicación,
6.Población objeto, 7.Caracteristicas del Servicio, 8.Estrategias de
Intervención, 9.Monitoreo de Programa, 10.Flujograma.
Diagramación y Portada: Juan José Moreno Báez
Foto de Portada: Alianza Nacional para la Prevención del Cáncer Cércivo Uterino
Imprensión: Taller de Artes Gráficas.
Managua, Nicaragua. 2006
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Equipo de Dirección del Ministerio de Salud
Lic. Margarita Gurdían L.
Ministra de Salud
Dr. Israel Kontorovsky
Vice Ministro de Salud
Dr. Enrique Alvarado
Secretario General
Dra .Aurora Velásquez P.
Directora General de Servicios de Salud
Dr. Norman Jirón
Director General de Normalización y Acreditación
Dr. Juan José Amador
Director General Salud Ambiental y Epidemiología
Dr. Roberto Jiménez
Dirección de Servicios de Salud
Versión Preliminar
Dra. Yolanda Ramírez
Médica Ginecoobstetra - Oncóloga
Comité Técnico de Especialista
Dr. Sergio Quiroz - INSS
Dr. Horacio Mendoza Soriano
Médico Oncólogo -HAN
Dra. Indiana Talavera
Ginecoobstetra-Oncóloga
Hospital Bertha Calderón R.
Dra. Francisca Rivas A. - Nica Salud
Dra. Ivania Flores Cárdenas
SI MUJER
Dr. Roberto Ortega P.
Hospital Bertha Calderón
Lic. Ana Cecilia Silva Ramírez
AIMA - MINSA
Dra. Alicia Alvarado
Patologa,
Hospital Bertha Calderón R.
Dra. Fabiola González
IXCHEN
Dr. Reinaldo Castillo
Centro Nacional de Radioterapia
Dr. Freddy Solís
Consultorias ALVA, S.A.
Dra. Vivian Alvarado Ruiz
ICAS
MSC. Sandra Reyes
POLISAL - UNAN
Equipo de Minsa Central
Dr. Wilmer Beteta
Coordinador de AIMA
Dra.Adalgisa Dávila
Coordinadora de adolescencia
Lic.Silvia Elena Morales
Docencia MINSA Central
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Lic.Vilma Gómez
Promoción / MINSA
Lic.María Luisa Blanco
Docencia - MINSA
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Equipo de Validación
Jenny William Suarez
SILAIS León
Gladis Ramos Orozco
SILAIS Granada
Martha Morales Molina
C/S Pedro Altamirano
Rosa A. Ortega García
SILAIS Masaya
Emy Leyton Arana
SILAIS Managua
Cecilia Medina S.
SILAIS León
María Esther Estrada
SILAIS Chinandega
Margarita Lanuza Mora
SILAIS Masaya
Patricia Samboa Pérez
SILAIS Masaya
Amelia Membreño García
Hospital de Jinotega
Carlos M. Navarrete
Hospital de Jinotega
Aura Estela Garmendia
MINSA
Marcia Gómez
Patóloga, SILAIS ESTELÍ
Leonidas Icaza J.
Hosp. Matagalpa
Gilma Méndez G
SILAIS Madriz
Floriselda González
SILAIS Matagalpa
Javier Narváez
SILAIS Carazo
Manuel R. Talero Vargas
H.G.G.I. Rivas
Carla Rothschus P
SILAIS Chontales
Yadira Tinoco Martínez
SILAIS Estelí
Ivania Flores Cárdenas
SI MUJER
Ana Cecilia Herdoza
CIPS
Donald Jiménez García
MINSA- PNSSR
Lic. Migdalia Molina S.
AIMA - MINSA
Mercedes Cecilia Flores
C/S Martínez Berrios /León
Clara González
Medicina UNAN
Ligia Altamirano
Marie Stope
Álvaro García
Facultad Medicina /UNAN
Julia María González
SILAIS Chontales
Jaime Vanega
SILAIS Chontales
María de Jesús Toruño
SI MUJER
Carolina Gutiérrez
SILAIS Granada
José S. Ramos G.
MINSA
Gloria Eugenia López
SILAIS Carazo
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Contenido
PRESENTACION.................................................................................... 1
CAPITULO I. SOPORTE LEGAL ............................................................ 2
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Compromisos de Pais a Nivel Internacional............................... 2
Constitución Política de la República de Nicaragua................... 3
Ley General de Salud. Ley No. 423............................................ 3
Reglamento de la Ley General de Salud..
Decreto No. 001 - 2003............................................................. 4
1.5. Resolución Ministerial No. 6 – 95.............................................. 5
1.6. Plan Nacional de Salud (2004 -2015) ....................................... 5
1.7. Reglamento del Minsa............................................................... 6
CAPITULO II. JUSTIFICACIÓN.............................................................. 8
CAPITULO III. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES.......... 11
3.1Abreviaturas.............................................................................. 11
3.2Definiciones............................................................................... 13
CAPITULO IV. OBJETO DE LA NORMA............................................... 22
CAPITULO V. CAMPO DE APLICACION . ............................................ 23
CAPITULO VI. POBLACIÓN OBJETO . ................................................ 24
CAPITULO VII. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO . ........................ 25
7.1. Detección Oportuna del Cáncer Cérvico Uterino...................... 25
7.1. Citologia Cervical o Papanicolaou............................................ 25
7.2. Diagnóstico............................................................................. 37
7.2. A) Evaluación Colposcópica............................................. 38
7.2. B)Reporte de la Colposcopia............................................ 39
7.2. C)Conductas según resultados de .
Citología y Colposcopia................................................ 39
7.2. D)Indicaciones de conización diagnóstica........................ 40
7.3. Tratamiento de Lesiones Pre-invasiva..................................... 40
7.3. A) Guía para el manejo de las lesiones.
pre-invasoras de cuello uterino.................................... 41
7.3. B)Seguimiento según estado clínico y .
características de la usuaria........................................ 43
7.4. Manejo de Lesiones Invasoras................................................. 44
7.4. A)Sistema de estadificación (FIGO 1994)......................... 44
7.4. B)Estudios de extensión.................................................. 45
7.4. C)Tratamiento................................................................ 45
7.4. D)Seguimiento................................................................ 49
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CAPÍTULO VIII. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN.......................... 50
8.1. Promoción para la Salud......................................................... 50
8.1. A)Información para la salud............................................ 50
8.1. B)Educación para la salud.............................................. 51
8.1. C)Participación Social..................................................... 53
8.2. Aumento de la cobertura de citologia cervical.......................... 53
8.3. Organización efectiva del diagnóstico, .
tratamiento y seguimiento...................................................... 54
8.4 Desarrollo humano através de la .
capacitación del personal de salud.......................................... 55
CAPÍTULO IX. MONITOREO DEL PROGRAMA . ................................. 59
9.1. Estructura.............................................................................. 59
9.2. Evaluación............................................................................. 62
9.3. Indicadores............................................................................. 62
CAPÍTULO X. FLUJOGRAMAS............................................................. 63
CAPÍTULO X. FLUJOGRAMAS............................................................. 64
CAPÍTULO XI. BIBLIOGRAFÍA............................................................ 74
CAPÍTULO XII. ANEXOS...................................................................... 79
Anexo 1.......................................................................................... 80
Consejería Previa a la toma de la Citología................................. 80
Consejería en la cita a resultado de la Citología......................... 82
Anexo 2.......................................................................................... 83
Protocolo de observación........................................................... 83
Anexo 3.......................................................................................... 84
Protocolo de Crioterapia............................................................. 84
Anexo 4.......................................................................................... 87
Protocolo de Conización Cervical con Asa Térmica..................... 87
Anexo 5.......................................................................................... 90
Formatos para reportar la información ..................................... 91
Anexo 6.......................................................................................... 97
Bases conceptuales para el manejo del .
Cáncer Cervico Uterino.............................................................. 97
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PRESENTACIÓN
E
l cáncer de Cuello Uterino es el tumor maligno más frecuente en
las mujeres de los países en desarrollo y el tercero en mortalidad
relacionada con las neoplasias malignas en la población en general.
En la población femenina el Cáncer Cérvico Uterino es la primera causa
de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a
64 años de edad.
En los países que tienen campañas de detección adecuadas con la toma
del Papanicolau, se ha observado una importancia disminución de la
incidencia y mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino, atribuible a la detección
de lesiones precursoras y preinvasoras, en las que el diagnóstico oportuno
ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo tanto social
como para los servicios de salud.
Aproximadamente el 70% de las pacientes que demandan atención médica
en el Centro Nacional de Radioterapia, se presentan en etapas avanzadas
del Cáncer de Cuello Uterino, lo que implica un aumento en la tasa de
mortalidad por esta causa.
El presente documento: Norma de Prevencion, Deteccion y Atencion del
Cáncer Cérvico Uterino, está dirigido a los Trabajadores de la Salud, en los
diferentes niveles de atención, con el propósito de poner en práctica una
serie de acciones para la detección oportuna del Cáncer de Cuello Uterino
y su adecuado manejo.
Su elaboración fue posible gracias a la participación de especialistas que
conformaron el equipo de expertos, así como al personal de los SILAIS,
del nivel central del MINSA y del sector privado que participó en las
validaciones, a las agencias de cooperación UNFPA, OPS/OMS y al Reino
de los Países Bajos, por su apoyo financiero.
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Norma Técnica de Prevención, Detección y Atención del Cáncer Cervico Uterino
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Soporte Legal
CAPITULO I.
SOPORTE LEGAL
L
as disposiciones contenidas en la presente norma, tienen su base
legal en los Compromisos Internacionales asumidos como País, la
Constitución Política, la Ley General de Salud, el Reglamento de la
Ley General de Salud que a continuación se citan:
1.1. COMPROMISOS
DE
PAIS
A
NIVEL
INTERNACIONAL
En varias convenciones y conferencias en los campos de derechos humanos
y de la mujer se ha ratificado el derecho a la Salud Reproductiva.
En Diciembre de 1979, la Asamblea General de las Naciones Unidas
aprobó la Convención para la eliminación de todas las formas de
discriminación contra la mujer.
En 1984 en la Ciudad de México, en la Conferencia Internacional
sobre Población; en 1985, en Nairobi, en la Tercera Conferencia
sobre la Mujer.
En 1989 en Ámsterdam en el Foro Internacional sobre Población
en el siglo XXI.
En 1993, en Viena, en la Conferencia Mundial de Derechos
Humanos.
En 1994, La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo
(CIPD) celebrada en El Cairo, constituyó un espacio de reflexión
de la Comunidad Internacional acerca de los Derechos de las
Personas en relación con la reproducción y el significado de los
mismos en la promoción del desarrollo humano.
Por primera vez los Gobiernos reconocieron internacionalmente los
Derechos Reproductivos contenidos en documentos internacionales sobre
los derechos humanos.
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1.2. MARCO CONSTITUCIONAL POLÍTICA DE LA
REPÚBLICA DE NICARAGUA
Título IV, Capitulo 3. “Derechos sociales”.
Arto. 59.
“Los Nicaragüenses tienen derecho, por igual, a la salud. El
estado establecerá las condiciones básicas para su promoción, protección, recuperación y rehabilitación”.
Corresponde al estado dirigir y organizar, los programas,
servicios y acciones de salud y promover la participación
popular en defensa de la misma.
En el artículo 26 de La Ley de Organización, competencia y procedimientos
del poder ejecutivo, en incisos a), d) y e) que dicen:
Al Ministerio de Salud le corresponden las funciones siguientes:
a) Proponer planes y programas de salud, coordinando la participación
de otras entidades que se ocupen de esas labores.
d) Organizar y dirigir los programas, servicios y acciones de salud de
carácter preventivo y curativo y promover la participación de las
organizaciones sociales en la defensa de la misma.
e) Dirigir y administrar el sistema de supervisión y control de políticas
y normas de salud.
1.3. MARCO JURIDICO DE SALUD. LEY NO. 423.
2.1 En el título I Disposiciones Fundamentales, Capítulo I Disposiciones
Generales:
Arto.2.
“El Ministerio de Salud es el órgano competente para aplicar,
supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de la presente
Ley y su Reglamento; así como elaborar, aprobar, aplicar,
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supervisar y evaluar normas técnicas, formular políticas,
planes, programas, proyectos, manuales e instructivos que
sean necesarios para su aplicación.”
2.2 En el título II Competencias, Derechos y obligaciones,
Capítulo I De las competencias del Ministerio de Salud:
El Arto.7.
“Son competencias y atribuciones del Ministerio de Salud…”
En su numeral 6.- “Expedir las normas de organización y
funcionamiento técnico administrativo, operativo y científico
de las instituciones proveedoras de servicios de salud de
naturaleza pública”.
Numeral 12. “Regular, cuando resulte necesario para los
principios de esta Ley, las actividades con incidencia directa o
indirecta sobre la salud de la población, que realice o ejecute
toda persona natural o jurídica, pública o privada”.
Numeral 29. “Promover la colaboración de las instituciones
de los sectores públicos, sociales y privados, así como de
los profesionales, técnicos y auxiliares de la salud y de la
población en general, para el óptimo desarrollo de los
programas y actividades”.
2.3 En el título III. Capítulo IV “De la recuperación de la salud”.
Sección II. “De la salud de la mujer, la niñez y la adolescencia”
Arto.32.
La atención en salud de la mujer, la niñez y la adolescencia
será de acuerdo al Programa de Atención Integral a la Mujer,
la Niñez y la Adolescencia del Ministerio de Salud.
Este programa incluirá las acciones de control prenatal, atención del parto,
del puerperio, del recién nacido, detección precoz del cáncer de cuello
uterino y mamas, así como acciones para la salud sexual y reproductiva.
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1.4. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL
DE
SALUD. DECRETO NO. 001 - 2003.
3.1 En el título II Principios, Derechos y Obligaciones, Capítulo I De los
principios y de la aplicación de los derechos de los usuarios:
“De acuerdo a los principios establecidos en la ley, la provisión
pública de los servicios de salud estará dirigida a los sectores
vulnerables de la población, entre los cuales se dará prioridad
a la población materno infantil…”
3.2 En el título IV Ministerio de Salud, Capítulo único:
Arto.6.
Arto.19.
“Para ejercer sus funciones el MINSA desarrollará las
siguientes actividades” numeral 1. “Regular la provisión de
los servicios de Salud”.
3.3 En el título VII, Capítulo II, Sección 1:
Arto.45.
En el primer nivel de atención, la red de servicio se organiza
de acuerdo con lo siguiente: numeral 6. “Los manuales
operativos y procedimientos en salud pública”.
Arto.50.
Para el cumplimiento del paquete básico de servicios de salud,
el primer nivel de atención, se regirá conforme los programas,
manuales y protocolos de atención, definidos por el MINSA.
3.4 En el título X, Programas en salud, Capítulo V:
Arto.211.
“De la atención integral a la mujer, la niñez y la adolescencia”
La atención a la mujer, la niñez y la adolescencia se proveerá
según lo dispuesto en los programas de atención integral a
los grupos poblacionales de acuerdo a su ciclo de vida, según
manuales y demás disposiciones complementarias.
1.5RESOLUCIÓN MINISTERIAL NO. 6 – 95
“Aprobación del Manual operativo de atención Integral a la mujer y la
niñez”.
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4.1 Primera parte, “El Modelo de Atención Integral” Capítulo IV
“Organización de la Atención”. Página 24 “Actividades de terreno;
Páginas 25 “Actividades a desarrollar en las visitas domiciliares”.
1.6 PLAN NACIONAL DE SALUD ( 2004 -2015)
En el Plan Nacional de Salud se planteó el siguiente Objetivo de Salud
relacionado con La Prevención y Atención del Cáncer Cérvico Uterino
“Aumentar la sobrevivencia de las personas adultas mayores, mediante
el diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y oportuno de las afecciones
crónicas, incluyendo las degenerativas de la edad adulta, diabetes
mellitus, hipertensión, tumores malignos, como el cáncer cérvico uterino
y de mamas en MEF”
Para lograr este Objetivo se planteo la siguiente Meta Nacional:
“Contener el aumento de la mortalidad en las neoplasias que afectan a las
MEF y otros grupos, incrementando los métodos de detección temprana”
Entre las Prioridades y Retos del Sector Salud establecidos en el Plan
Nacional con respecto al “ Cáncer Cérvico Uterino”
Según el reglamento del MINSA a este le corresponden las siguientes
acciones.
1.7REGLAMENTO DEL MINSA
Articulo 204 Inciso 01
Organizar y Disponer los servicios hospitalarios públicos en función de
los principales problemas y demandas en salud de la población y elaborar
y establecer la base científico técnicas necesarias con que se brinde
la atención hospitalaria acorde con el desarrollo de las instituciones y
posibilidades del país.
Articulo 207 Incisos 01, 02, 03
Garantizar la aplicación del Modelo de Atención Integral a la Mujer, Niñez
y Adolescencia en las unidades prestadoras de los servicios.
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Impulsar los servicios de salud y haciendo énfasis en las acciones de
promoción y prevención, atención con enfoque de género y con énfasis en
salud reproductiva.
Promover acciones de salud dirigidas a obtener cambios de actitud y a
mejorar loas esquemas de atención a la mujer, niñez y adolescentes.
Coordinar con otras instituciones las políticas de atención integral a mujer,
niñez y adolescencia.
Articulo 208 Incisos 02 y 04
Formular protocolos de atención según programas, servicios y patologías
para pacientes internos y externos.
Asesorar la implementación de programas de asistencia al paciente y su
familia con enfoque educativos (preventivos) y curativos.
Articulo 204 Inciso 01
Planificar, organizar, coordinar y controlar las acciones de promoción,
prevención y rehabilitación que desarrollen programas y sus sistemas de
información.
Promover y apoyar los procesos de capacitación, docencia directa e
investigación con todos los programas.
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CAPITULO II.
JUSTIFICACIÓN
Justificación
E
n Nicaragua dos terceras partes de los tumores malignos se presentan
posterior a los cincuenta años de edad; estos casos representan el
9.0% de las causas de muerte en las mujeres, correspondiéndole al
Cáncer Cérvico Uterino el 20.0% en este campo; este tipo de cáncer tiene una
tendencia al incremento por una baja cobertura de la citología, la cual alcanza
solamente el 10.7% de las mujeres en riesgo. La mortalidad por cáncer en
mujeres se debe en el 45.0% de los casos, al Cáncer Cérvico Uterino1.
El Ministerio de Salud en el 2002 reportó tasas de muerte por Cáncer
Cérvico Uterino en 13.7 por cien mil mujeres mayores de 15 años, la cual
supera el doble de las tasas por mortalidad materna el 6.5 por cien mil
mujeres mayores de 15 años.
La tasa de mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino en mujeres de 35 y
más años para el año 2003 era de 28 por cien mil mujeres en edad fértil
y se espera que en 2006 las mismas no sufran variaciones pero se ha
planteado como meta que esta se reduzca a 27.4 en el 2010 y a 24.3 por
cien mil mujeres en edad fértil en el 2015.1
Los programas de Detección Temprana, han contribuido de manera
significativa a la reducción de la Morbi-mortalidad, pues el diagnóstico
precoz ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso un menor costo para
los Servicios de Salud y las usuarias.
Se han establecido como Indicadores intermedios del Plan Nacional de
Salud el aumento de la Cobertura de Citologías Cervicales, las que en
el año 2003 fueron de 9.3% de las MEF, se plantea que ésta aumente a
11.5% de las MEF en el 2005, en el 2010 se espera que aumente a 17.3 y
para el año 2015 se pretende que sea 23.8% de las MEF.1
Las acciones desarrolladas hasta el momento han sido insuficientes y
se ha dado respuesta, más al daño que a la prevención. Los recursos
disponibles son insuficientes para atender la magnitud del problema.
Es por eso que se ha establecido que deben considerarse prioridad las
poblaciones de las zonas rurales y las que en general tienen mayores
problemas de acceso a los servicios de salud.
. Plan Nacional de Salud 2004-2005.
. Idem.
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Por la naturaleza de estos problemas, se requiere de un abordaje
intersectorial que garantice la integralidad, no sólo la reparación del daño,
sino el fomento de condiciones y comportamiento saludables en general y
en especial para las poblaciones pobres.
En el contexto organizacional es necesario señalar que las unidades de
salud del Ministerio de Salud tienen limitaciones entre las que podemos
señalar algunas como: insuficientes insumos médicos, no médicos, de
equipamiento y de recursos humanos calificados en los diferentes SILAIS
para dar una respuesta más eficaz y menos dependiente de las unidades
de referencia nacional.
Por lo anterior, se hace necesario fortalecer las acciones preventivas para
la detección oportuna (promoción de la toma de citología y actualización
del personal de salud en los conocimientos de la detección y atención
oportuna del Cáncer Cérvico Uterino) y las acciones curativas tendientes
a mejorar la lectura de las citologías tomadas y el abordaje terapéutico
necesario, con el fin de incidir en la mortalidad por ésta causa.
La introducción de estas medidas debe estar acompañada además del
mejoramiento del sistema de información de ésta patología en el Ministerio
de Salud y de la realización de una amplia campaña de información y
educación dirigida a hombres y mujeres, a fin de crear una conciencia
social en ambos sobre la importancia del estudio en la detección temprana
para asegurar la mayor cobertura posible de atención.
Dada la magnitud del problema en Nicaragua, el Ministerio de Salud ha
planteado dentro de sus estrategias la Prevención y Detección de Cáncer
Cérvico Uterino en mujeres de riesgo y la promoción de estilos de vida
saludables, así como el aseguramiento al acceso de servicios de salud
sexual y reproductiva que respondan a sus necesidades reales y sentidas,
para contribuir a mejorar y preservar la salud, brindando un enfoque integral
y humanizado, el cual debe incluir al hombre como apoyo importante en la
promoción de la salud de su pareja.
En este sentido se han emprendido acciones tendientes a dar cumplimiento
a los acuerdos internacionales que contribuyan a promover la salud de
la mujer y la familia. La presente Norma de Prevención y Atención al
Cáncer Cérvico uterino es una de las herramientas básicas a utilizar en las
Unidades de Salud para mejorar la calidad de la atención de las usuarias.
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D
A
C
CAPITULO III.
DEFINICIONES Y
ASPECTOS CONCEPTUALES
efiniciones y
spectos
onceptuales
3.1 ABREVIATURAS
ASC-US : Atipia de células Escamosas de Significado Indeterminado.
ASC-H : Atipia de Células Escamosas que no excluye Lesión
Intraepitelial de Alto Grado.
AGC
: Atipia de Células Glandulares
CACU : Cáncer Cervico Uterino.
CEL
: Células
CIS
: Carcinoma “in situ”.
ADN
: Ácido Desoxirribonucleico.
FIGO
: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
HTA
: Histerectomía Abdominal Total.
HTV
: Histerectomía Vaginal.
HSV-2 : Virus del Herpes tipo Dos
IEC
: Información, Educación y Comunicación.
ITS
: Infección de Transmisión Sexual.
IVA
: Inspección Visual con ácido acético ( del cuello uterino).
IVSA
: Inicio de Vida Sexual Activa
LEC
: Legrado EndoCervical
LIE
: Lesión Intraepitelial Escamosa.
LIE-AG : Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado.
LIE-BG : Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado.
MEF
: Mujeres en edad fértil
MINSA : Ministerio de Salud de Nicaragua.
NIC-I-II-III: Neoplasia Intraepitelial Cervical, que de acuerdo al
compromiso del epitelio cervical, puede ser clasificado como
I, II o III.
NOS
: Siglas en inglés de Sin Otra Especificación.
PAP
: Papanicolaou.
SICO
: Sistema de Información Comunitario
SILAIS : Sistema Local de Atención Integral en Salud.
SIMINSA : Sistema de Información del Ministerio de Salud.
SSR
: Salud Sexual Reproductiva
UEC
: Unión Escamo Columnar
VPH
: Virus del papiloma humano
VPN
: Valor Predictivo Negativo
VPP
: Valor Predictivo Positivo
ZT
: Zona de Transformación
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3.2 DEFINICIONES
Para los fines de esta norma son aplicables las siguientes definiciones:
ÁCIDO ACÉTICO
Solución de vinagre al 3% a 5%, que se aplica al tejido del cuello uterino
interactúa con las células enfermas, haciendo que las lesiones epiteliales
adopten una tonalidad blanca para facilitar la identificación del tejido
anormal.
ADENOCARCINOMA
Neoplasia epitelial maligna que se origina de células glandulares. Este
tipo histológico representa el 5-15% de los canceres que se originan en el
cuello uterino.
ATENCIÓN INTEGRAL
Conjunto de métodos, técnicas y servicios que garantizan la salud y el
bienestar físico, mental y social de todos/as, desde una perspectiva de
género y con servicios de alta calidad técnica y humana.
BARRERAS A LOS SERVICIOS
Leyes o políticas nacionales o gubernamentales, prácticas o procedimientos
profesionales, requisitos administrativos u otros reglamentos oficiales y no
oficiales que impiden que los usuarios reciban los servicios o por factores
debido a su edad, género, estado conyugal, paridad, situación financiera,
lugar de residencia, etc.
BIOPSIA
Procedimiento a través del cual se obtiene una muestra de tejido o células
para examen microscópico con fines de diagnóstico, el espécimen se
puede extraer mediante:
Biopsia Punch: se remueve una pequeña cantidad de tejido mediante una
pinza saca bocado.
Biopsia Excisional: mediante un corte se extrae la lesión completa.
Biopsia Incisional: por medio de un corte se extrae una parte de la lesión.
CALIDAD DE LOS SERVICIOS
Elementos que interactúan para brindar un servicio oportuno que de
respuesta a las necesidades especificas de las usuarias y los usuarios,
reconociéndoles como sujeto de derecho, contando con calidad técnica
y humana, equipamiento e insumos esenciales y estrategias de acción e
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Definiciones y Aspectos Conceptuales
intervención para garantizar la puesta en práctica de todas las acciones de
tratamiento y prevención en el cuidado de la salud.
CÁNCER O CARCINOMA
Neoplasia maligna en general, es la pérdida de control del crecimiento y
división de las células que puede invadir y destruir estructuras adyacentes
con capacidad de diseminarse a sitios alejados.
CANCER EPIDERMOIDE
Neoplasia epitelial maligna que se origina de células escamosas o epitelio
plano estratificado. Este tipo histológico representa el 90-95% de los
canceres que se originan en el cuello uterino.
CÁNCER MICROINVASOR
Presencia de una neoplasia maligna que invade microscópicamente el
tejido del estroma inmediatamente adyacente a la membrana basal del
epitelio, en el cáncer Cérvico uterino se establece una profundidad que no
excede los 5 mm. de profundidad y los 7 mm. de extensión.
CARCINOMA IN SITU
De acuerdo con la definición de la OMS, es una lesión en la que todo el
grosor del epitelio o la mayor parte de él muestra cambios citológicos y
aspecto celular compatibles con un carcinoma, respetando la membrana
basal y sin evidencia de invasión del estroma subyacente.
CEPILLADO ENDOCERVICAL
Es un procedimiento que se realiza la obtención de células del canal
endocervical a través de un cepillo o citobrush.
CITOLOGÍA CÉRVICAL
Es la toma de muestra de las células del endocérvix y exocérvix que
se extienden en un porta objeto, son fijadas y sometidas a una tinción
conocida como Papanicolaou, para establecer un diagnóstico. Es uno de
los métodos para detectar en etapas tempranas el cáncer cérvico uterino.
COLPOSCOPÍA
Procedimiento diagnóstico en el que se emplea un aparato con sistema
óptico de aumento, a través del cual se puede explorar vulva, vagina y
cuello uterino, en busca de alteraciones celulares.
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CONIZACIÓN CERVICAL
Procedimiento quirúrgico utilizada para la resección de una lesión
intraepitelial del cuello uterino, con una profundidad no menor a 5 mm y
conteniendo toda la zona de transformación y la unión escamocolumnar
para su evaluación. Su función es diagnóstica y/o terapéutica.
CONIZACIÓN CON ASA TÉRMICA
Es un método quirúrgico ambulatorio en el que se realiza la conización
cervical utilizando un equipo de electro cirugía, utilizando un electrodo de
alambre fino por el que circula una corriente alterna de alta frecuencia y
de bajo voltaje.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Acuerdo mediante el cual una usuaria o un usuario acepta un procedimiento
para diagnóstico, terapéutica y/o de prevención, una vez que ha realizado
una elección informada.
CRIOCIRUGÍA
Tratamiento que consiste en la aplicación de temperatura inferior a cero
grados centígrados, con el objetivo de alcanzar el punto de congelación en
las células produciendo la muerte celular por crionecrosis, puede utilizarse
equipos que funcionan con Nitrógeno líquido, Oxido Nitroso o CO2.
DISPLASIA
Anomalía en el que se observa pérdida de la estructura celular, con
alteraciones en la morfología de sus componentes celulares.
EDAD FÉRTIL O REPRODUCTIVA
Etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la
capacidad biológica de la reproducción. Se comprenderá para esta norma
las mujeres de 15-49 años.
ELECCIÓN INFORMADA
Es la oportunidad que tiene una usuaria o un usuario para
tomar una decisión o elegir, una vez que de forma amplia y con lenguaje
sencillo, ha recibido información: veraz, oportuna, actualizada y científica,
sobre una gama de oportunidades.
FACTOR DE RIESGO
Característica o circunstancia personal, ambiental, o social de los individuos
o grupos, asociada con un aumento en la probabilidad de ocurrencia de
un daño.
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FALSO NEGATIVO
Se considera un falso negativo aquel caso en que el reporte del estudio
citológico o histológico es negativo, pero la usuaria a la cual se le tomo
es portadora de una alteración, que no fue reflejada en el reporte, en la
citología cervical se estima de un 14 –25% en las diferentes series.
FALSO POSITIVO
Se considera un falso positivo aquel caso en que el reporte del estudio
citológico o histológico es positivo, pero la usuaria no es portadora de
la alteración reflejada en el reporte, en la citología cervical se estima en
menos del 2%.
HISTERECTOMÍA
Intervención quirúrgica que consiste en extirpar parcial o totalmente el
útero, puede ser realizado por vía vaginal o abdominal.
HISTOPATOLOGÍA
Área de la medicina que se dedica al estudio de la composición y estructura
microscópica de las células y los tejidos, permitiendo la detección de
anormalidades con la que se establece el diagnóstico de una alteración o
enfermedad.
INCIDENCIA
Frecuencia de la presentación de los casos nuevos de una enfermedad o
daño en una población, lugar y tiempo determinados.
INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Enfermedad adquirida mediante la relación sexual, intercambio de fluidos
sexuales o contacto de las mucosas genitales.
LEGRADO ENDOCERVICAL
Intervención instrumental que consiste en raspar con una cucharilla o legra
el canal endocervical para obtener una muestra para estudio histológico.
LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
Término usado por la nomenclatura del sistema Bethesda, para designar
las alteraciones del epitelio que incluye la displasia moderada, displasia
severa y carcinoma In Situ. (LEI AG)
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LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO
Término usado por la nomenclatura del sistema Bethesda, para designar
las alteraciones del epitelio que incluye el Virus del papiloma humano y la
displasia leve.(LEI BG)
MEDICINA BASA EN LA EVIDENCIA
La medicina basada en la evidencia integra la mejor evidencia científica
disponible con la experiencia y la habilidad clínica, con el conocimiento
de la fisiopatología y con las preferencias de los pacientes, para una toma
de decisiones fundamentada en datos e información cuya veracidad y
exactitud estén rigurosamente comprobados, basada en los resultados de
investigación científica de la mejor calidad. Se han desarrollado guías de
práctica clínica, cuyo objetivo es la estandarización de conductas a fin de
minimizar variaciones en los patrones de la práctica médica, reducir la
mala calidad de la atención, y racionalizar costos.
METAPLASIA ESCAMOSA
Es la sustitución del epitelio glandular endocervical por otro de tipo
escamoso en respuesta a diversos estímulos (Ph, Endocrino, Trauma,
Inflamación, etc.), es tan común que se considera un proceso fisiológico
normal.
MORBILIDAD
Medida de frecuencia de la presentación de una enfermedad o daño en
una población, lugar y tiempo determinado.
MORTALIDAD
Medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una población,
lugar y tiempo determinado.
NEOPLASIA
Es un proceso patológico a través del cual ocurre una proliferación celular
anormal, con alteración parcial o total en su estructura y función, con mayor
índice de proliferación y capacidad de formar masas de carácter tumoral
benigno o maligno.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Término utilizado según clasificación de Richard (1980), para lesiones
precursoras del cáncer cervicouterino, alteraciones en el epitelio en el
que se observa pérdida de la estructura celular, con alteraciones en la
morfología de sus componentes celulares, clasificándose de acuerdo a los
tercios afectados del grosor del epitelio. (NIC)
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PERSPECTIVA DE GÉNERO
Es la visión integral que pretende la equidad e igualdad de oportunidades
en el desarrollo integral de la sociedad, en la que se analizan las diferencias
biológicas, sociales, emocionales, culturales, étnicas de hombres y
mujeres.
PRIMERA VEZ
Se considera primera vez a la mujer que por primera vez en la vida se
realiza un PAP.
PROGRAMA
Agregación organizada de servicios, actividades, técnicas, instrumentos y
proyectos dirigidos al logro de objetivos definidos.
RADIOTERAPIA
Es una modalidad de tratamiento de pacientes con neoplasias malignas
y ocasionalmente padecimientos benignos basado en las radiaciones
ionizantes.
SEGURIDAD
Estado en el cual el riesgo de daños a personas o daños materiales está
limitado a un nivel aceptable.
TAMIZAJE
Se entiende como prueba de Tamizaje aquellos exámenes aplicados con
el fin de identificar una población aparentemente sana, en mayor riesgo de
tener una determinada enfermedad que hasta ese momento no se le ha
diagnosticado.
TÉCNICA
Sistema, conjunto de procedimientos con un orden establecido que se
sirve una ciencia o arte para conseguir resultados prácticos.
USUARIA
Persona que usa ordinariamente un servicio.
UNIÓN ESCAMOSO-COLUMNAR
La unión escamo-columnar es definida como el borde entre el epitelio
escamoso y el epitelio columnar. Sufre cambios con la edad y las diferentes
etapas de la vida por estímulos estrogénicos.
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VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
Agente patógeno de transmisión sexual, pertenece a la familia de los
Papovavirus, se conocen mas de 70 tipos que infectan las células del
tracto genital inferior, toma particular importancia en el cérvix ya que
puede provocar cambios celulares paulatinos que se han asociado con la
posibilidad del desarrollo del cáncer cervicouterino.
ZONA DE TRANSFORMACIÓN
Es el área del cérvix en la que tiene o ha tenido lugar una trasformación o
sustitución del epitelio columnar por epitelio escamoso o sea donde se da
la metaplasia escamosa. Su importancia radica en que es el sitio donde se
origina la mayoría de los carcinomas escamosos.
DEFINICIÓN DE LA NORMA
NORMA
Constituye un cuerpo normativo establecido por consenso y aprobado por
el Ministerio de Salud, que contiene un conjunto de reglas, lineamientos,
actividades, intervenciones y procedimientos, para la toma de citología
cérvico uterina, atención de lesiones pre-invasoras del cuello uterino y
tratamiento del cáncer cérvico uterino.
Actividades destinadas a uniformar el desempeño del equipo de salud para
mejorar la calidad de atención, la detección temprana del cáncer de cuello
uterino, incrementar las posibilidades de curación, minimizar los riesgos
de complicación y aumentar el tiempo de sobrevida y su calidad.
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Objeto de la Norma
CAPITULO IV.
OBJETO DE LA NORMA
P
roporcionar al equipo de salud un instrumento básico que facilite y
permita uniformar los principios, políticas, estrategias y el regular
desarrollo de las acciones de Prevención, Detección y Tratamiento
Oportuno del Cáncer Cérvico Uterino.
Incrementar la cobertura del programa, favorecer la confirmación diagnóstica
precoz, el tratamiento oportuno y de calidad de lesiones pre invasoras e
invasoras del cuello uterino, así como reducir la morbilidad y mortalidad,
aumentar la sobrevida y calidad de vida en mujeres nicaragüenses.
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CAPITULO V.
CAMPO DE APLICACION
E
sta Norma es de aplicación y cumplimiento obligatorio para todo
el personal de salud en los establecimientos que prestan servicios
de atención pública, privado y seguridad social y que realicen
acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia del
cáncer Cérvico Uterino. Se dará especial atención a las áreas rurales a
través de estrategias de extensión de la cobertura y a las zonas urbanomarginales.
Las actividades definidas en este documento, los procedimientos e
intervenciones deben ser realizadas por un equipo de salud capacitado
que garantice la atención humanizada y de calidad para todas las mujeres
sin ningún tipo de discriminación para su acceso a cualquier servicio de
atención en salud y que garanticen el aprovechamiento de la demanda,
disminuyendo así la pérdida de oportunidades.
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CAPITULO VI.
POBLACIÓN OBJETO
Población Objeto
UNIVERSO O POBLACIÓN OBJETO SERA:
Toda mujer que habiendo iniciado su actividad sexual, acuda a solicitar
la toma de citología cervical, la cual deberá ser realizada considerando
las disposiciones generales y particulares establecidas en la siguiente
normativa.
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CAPITULO VII.
CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO
7.1DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER CÉRVICO
UTERINO
El Cáncer Cérvico Uterino es el resultado final de una serie de alteraciones
progresivas en las células epiteliales, y ocurre más a menudo en la Unión
Escamo-Cilíndrica y Zona de Transformación del cuello uterino.
7.1 CITOLOGIA CERVICAL O PAPANICOLAOU
Es el método de elección y la forma sencilla para la detección oportuna del
Cáncer Cérvico Uterino. Es un examen simple, barato e inocuo.
7.1-A Indicaciones para el tamizaje (PAP)
Todas las mujeres que hayan iniciado su actividad sexual con énfasis en:




Mujeres de 21 a 65 años con actividad sexual previa o actual.
Mayores de 65 que no tengan citología reciente.
Menores de 21 con historia clínica de riesgo.
Toda mujer embarazada.
7.1.B Recomendaciones a la usuaria:
 Que no este menstruando.
 Evite el uso de tratamientos o lavados vaginales 48 hrs. antes.
 Abstenerse de relaciones sexuales 48 hrs. antes.
7.1.C Consideraciones Especiales
Dada la dificultad de acceso de algunas mujeres al programa de toma de
citología, o su escasa motivación, las contraindicaciones para tomar la
citología se deben minimizar y aprovechar el momento en que acude la
usuaria para realizar el examen.
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Características del Servicio
En estos casos se puede tomar la citología si primero realizamos una
suave y ligera limpieza del cuello uterino con una torunda de algodón o
gasa impregnada con un poco de solución salina, sin presionar ni tocar
el área del orificio endocervical, ya que el objetivo es retirar el exceso de
secreción, sangre o esperma y nos permita tomar la muestra adecuada
con células de la zona de transformación, que es nuestro objetivo.
Las usuarias portadoras de VIH/SIDA, se recomienda tomar la citología dos
veces en el primer año después de realizado el diagnóstico de infección
con VIH; si los resultados son negativos en ambas pruebas, la frecuencia
puede ser anual, en caso contrario ante un resultado anormal, la usuaria
debe ser referida a colposcopia.
En usuarias embarazadas no existe contraindicación para tomar la muestra
de citología y es importante hacerle ver a la usuaria que no debe rechazar
esta oportunidad, sin embargo en situaciones especiales como amenaza
de aborto, proximidad a la fecha probable de parto o si bien a pesar de las
explicaciones la usuaria rehúsa tomarse la citología, se aconseja retrasar
la toma hasta 8 semanas después del parto.
El tamizaje podría ser descontinuado a discreción del médico y la usuaria
si cumplen los siguientes requisitos:
 Mujeres con 5 o más frotis negativos previos sometidas a HTA por
enfermedad benigna.
 En mujeres mayores de 65 años que previamente han sido tamizadas
y con al menos 3 citologías negativas en los últimos 10 años.
7.1. D Frecuencia de la Prueba
La toma de la citología Cérvico uterina debe realizarse en el esquema
1-1-1-3 (anual consecutiva por tres años y luego continua cada tres años de
la última); esto significa que si el resultado de la primera citología es normal,
se realiza una segunda citología al año y luego una tercer citología para
eliminar los posibles falsos negativos, si esta tercera citología es normal
se debe citar a la usuaria para otra citología en tres años y mantener esta
periodicidad, en tanto el resultado de la citología continúe negativo.
En los casos en que la última citología haya sido tomada hace más de tres
años se debe reiniciar el esquema 1-1-1-3. Las usuarias con resultados
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Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
positivos a procesos inflamatorios inespecíficos severos deberán continuar
con exámenes anuales.
En las instituciones del Sector Público la citología deberá practicarse
gratuitamente, sin exclusión de ninguna usuaria que lo solicite por razones
económicas o de edad, pudiéndose brindar el servicio a quien lo solicite
con mayor periodicidad.
Siempre debe evaluarse cada usuaria de forma individual.
Se recomienda citología cada año a usuarias de alto riesgo:
•
•
•
•
•
Historia previa de ITS.
Portadora de VPH o HIV.
Fumadoras.
Historia de múltiples parejas sexuales.
Lesión preinvasora en cualquiera de los frotis previos.
7.1 E. Toma de la muestra
Es muy común que muchos falsos negativos sucedan debido a la toma
inapropiada de la muestra por lo que la persona que brinda la atención
deberá de tomar en cuenta las siguientes recomendaciones:
 Brindar consejería previa a la toma de la muestra, sobre la importancia
del estudio. (ver anexo 1).
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 Informar a la usuaria los pasos del procedimiento, de las molestias que
pudiera sentir.
 Obtener el consentimiento informado de la usuaria.
 El personal que toma la muestra debe registrar los datos completos
que permitan la localización de cada usuaria, en el formato de solicitud
de citología, con letra clara, e identificar adecuadamente la lámina.
 Asegurarse de que todos los instrumentos y suministros están
disponibles: espéculo estéril, fuente de luz, fijador, espátula, etc.
 Preparación de las láminas, tocarla solo por los bordes.
 Previa evacuación de vejiga, colocar a la usuaria en posición
ginecológica.
 Inspeccionar genitales externos, colocar espéculo, con el cérvix
adecuadamente visible, fijar las hojas del espéculo para que el operador
pueda tener las manos libres. Ajuste fuente de luz para ver claramente
el cérvix.
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Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
 Tome primero la muestra exocervical utilizando la espátula de Ayre o
Aylesbur de madera o plástico para el exocérvix, introducir la parte más
larga de la espátula al conducto endocervical y rotarla 360º, ejerciendo
una leve presión ya que sangra con facilidad. (figura 1).
Figura 1.
Toma de muestra de Exocervix
vejiga
espejo vaginal
útero
toma de la
muestra
cervix
vagina
recto
 La muestra de exocérvix se extiende longitudinalmente en una mitad
de la lámina. (figura 2).
Figura 2.
Extendido de la Muestra
} Endocervix
} Exocervix
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caracTeríSTicaS del Servicio
 Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada,
uniforme evitando grumos, no se recomienda extenderla circularmente
por que tiende a quedar muy grueso y a dañar las células.
Toma de muestra endocervical idealmente con cepillo, de realizarla
con hisopo de algodón impregnarlo con un poco de solución salina se
introduce al canal y rotarlo 360º. (figura 3).
Figura 3.
Toma de muestra de Endocervix
Rotar 360º
 La muestra de endocérvix se extiende longitudinalmente en la otra
mitad de la lámina. (figura 2).
 Fijar la muestra inmediatamente para evitar la desecación de las
células utilizando cito-spray con una concentración de alcohol al 95%
a una distancia de 20 a 30 cm para evitar el barrido de las células.
No se recomienda la utilización de fijadores para el cabello ya que
contienen otras sustancias que oscurecen la lámina y dificultan
la lectura, tampoco se recomienda la inmersión de la lámina por el
peligro de contaminación, si se usa alcohol al 95%, se deberá utilizar
un atomizador para rociar la lámina.
Una vez concluida la toma con suavidad retire el especulo e infórmele
a la usuaria que el procedimiento ha terminado.
Después que se seque la lámina, (tarda aproximadamente unos 5
minutos), proceda a envolverla inmediatamente que se seque, evitando
que este expuesta al ambiente por largos periodos ya que se contamina
con hongos del ambiente.
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 Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente
el resultado.
Remisión de las muestras tomadas al laboratorio, idealmente en un
periodo no mayor a los 10 días.
Se debe garantizar el almacenamiento adecuado de la lámina en una
caja transportadora, bien rotulada y en un lugar seco.
Recordar
No realizar tacto vaginal antes de la toma de la muestra.
Usar especulo sin lubricante, si es necesario utilizar agua o solución
salina, tratando de utilizar el tamaño del especulo acorde a las
características de la usuaria.
Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodón o gasa impregnada
con un poco de solución salina, suave y sin presionar, ni tocar el área
del orificio endocervical.
Si al momento de tomar la citología se observa lesión cervical
tumoral visible o sintomatología de sangrados íntermenstruales
(metrorragias), post-coito o post-menopaúsico, es preciso remitir la
usuaria inmediatamente al ginecólogo/a sin esperar el resultado de la
citología.
Errores que deben evitarse
Identificación inadecuada de la lámina.
Toma de muestra de las paredes o fondos de saco vaginal.
Utilización de porta objeto sucio.
Que el talco de los guantes contamine la laminilla o el especulo.
La desecación de las células por excesivo tiempo de exposición al
ambiente antes de la fijación de la muestra, que debe ser inmediata.
Fijar la muestra con alcohol etílico con dilución menor al 70%.
Extendido hemorrágico.
Extendido grueso con distribución irregular de la muestra.
No colocar, ni transportar muestras de citologías con muestras de
biopsias.
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7.1.F. Informe de los Resultados
Con el objeto de adoptar una terminología uniforme que pueda ser
relacionada con las clasificaciones histopatológicas, se ha adoptado el
Sistema Bethesda que ofrece al médico tratante información descriptiva
que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de las usuarias
que acceden a los servicios de tamizaje.
Deberá de entregarse el resultado en un periodo no mayor a un mes. En
caso de que la usuaria no llegue a su resultado, realizar visita a domicilio
priorizando los casos positivos.
7.1. G. Interpretación de los resultados de la
Citología Cervical
CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LOS RESULTADOS DE CITOLOGIA
CERVICAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
De acuerdo con los resultados de la citología las conductas a seguir son:
Cuando el reporte de la citología es NEGATIVO PARA LESION
INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS, la Unidad de Tamizaje le
hará entrega del mismo, dando indicaciones sobre el siguiente control
de acuerdo con los parámetros establecidos. En esta cita en la que se
entrega el reporte de la citología, deberá brindarse consejería. Es de suma
importancia motivar a las usuarias para que cumplan con regularidad sus
citas dentro del esquema 1-1-1-3.
Cuando el material es insuficiente o inadecuado para el diagnóstico y se
reporta la citología como INSATISFACTORIA O INADECUADA deberá
repetirse la muestra.
Si la citología reporta NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL
Y CELULAS MALIGNAS, pero se reporta ausencia de Células
Endocervicales/Zona de Transformación (lo que significa que no se ha
hecho un muestreo de esta zona de importancia). Deberá valorarse cada
caso de forma individual, las características de la usuaria, accesibilidad y
sus factores de riesgo, sobre la base de estos datos se decidirá si se repite
la citología en 4-6 meses o al año siguiente.
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Si la citología reporta NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL
Y CELULAS MALIGNAS, ASOCIADA A PROCESO INFLAMATORIO
SEVERO, que son cambios benignos, se analizan las causas, debe tomarse
exudado y cultivo de secreciones cérvico vaginales y dar tratamiento de
acuerdo a etiología.
Se programará examen de control en 4-6 meses, posteriormente se dará
igual seguimiento al de una usuaria con citología normal, continúa el
esquema de tamizaje. Debe prestarse particular interés a usuarias con
inflamaciones severas a repetición, frotis que reporten fondo hemorrágico
y aquellas que aunque la citología sea reportada como negativa pero que
clínicamente el cérvix es sospechoso de alteración, deben ser valoradas
por médico ginecólogo/a.
En USUARIAS EMBARAZADAS si el resultado es NEGATIVO PARA
LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS dar seguimiento de
citología normal.
Las usuarias embarazadas con menos de 12 semanas de gestación,
con citología que reporta proceso inflamatorio severo ó infección vaginal
esperar a que cumpla las 12 semanas de gestación, para dar tratamiento
y control posterior al puerperio.
La citología cervical nos brinda un diagnóstico presuntivo de lesiones
preinvasoras o invasoras de cérvix; se deberá establecer el diagnóstico
definitivo por medio del examen histológico obtenido mediante una biopsia
dirigida por colposcopia.
Por lo tanto los casos en que la citología reporta alteración idealmente
deben ser referidos para evaluación por el médico ginecólogo/a, quien
derivará al nivel necesario para su evaluación colposcópica, como son:








ASC-H
ASC-US Persistentes
LIE de Bajo Grado
LIE de Alto Grado
Carcinoma de Células Escamosas
AGC
Inflamación Severa Persistente
Sospecha Clínica de Malignidad aun cuando la citología sea negativa
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En localidades de difícil acceso al médico ginecólogo, las usuarias con
reportes en su citología de Atípias Escamosas (ASC-US), así como los
que reportan LIE de Bajo Grado (NIC I / VPH) por primera vez, pueden
ser seguidas con otra citología en 4-6 meses y si en esta persiste dicha
alteración deben de ser referidas al ginecólogo/a para decidir conducta,
si el reporte es negativo puede continuar con vigilancia y seguimiento con
citologías anual.
LIE-BG en la Adolescencia
Situación especial representa el grupo de las adolescentes en las que se
diagnostica LIE BG. En mujeres adultas se reportan regresiones del 50%
al 80%, sin embargo los diferentes estudios en adolescentes reportan
regresiones del 90% en el grupo de edad de 13-21 años y progresión a
LIE- AG en un 6%, lo que traduce un comportamiento biológico con una
historia natural más benigna para la infección por VPH.
Los resultados de citología que reporten LIE BG en adolescentes deben
ser referidos al ginecólogo para que evalúe cada caso en particular y se le
brinde la oportunidad de seguimiento con citología, por la historia natural
autolimitada que tiene el VPH en la adolescencia, evitando de esta forma
manejos agresivos que causen ansiedad y que además pueden afectar
la fertilidad como es el caso de las estenosis cervicales producida por
algunos tratamientos.
Debe quedar claro que las citologías que reporten LIE AG tienen que ser
referidas inmediatamente para su diagnóstico y manejo adecuado.
7.2. DIAGNÓSTICO
Dado que la citología de cuello uterino como parte del tamizaje nos
brinda el diagnóstico presuntivo, se requiere de la evaluación histológica
para establecer un diagnóstico definitivo de las lesiones preinvasoras o
invasoras, la colposcopia con biopsia dirigida es el método ideal para
realizarlo.
Este procedimiento debe ser realizado en las unidades de salud que deben
de contar con un ginecólogo/a debidamente entrenado y certificado como
colposcopista por una institución autorizada, para que además de realizar
la biopsia dirigida tenga la suficiente autonomía para orientar el tratamiento
adecuado, de ser posible realizarlo él mismo o remitir a un nivel superior
de complejidad.
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Es responsabilidad de estas unidades remitir a las usuarias a una instancia
de mayor complejidad de atención cuando así lo requieran, facilitando la
información necesaria a la usuaria y realizando las coordinaciones con la
institución a que es referida para que sea atendida.
Estas unidades deben contar con un colposcopio, además se debe
contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia, con
equipos de crioterapia, de electrocauterización y asa térmica para los
tratamientos locales.
En este nivel debe abrirse historia clínica a todas las usuarias para
consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcópico), se
deben elaborar adecuadamente las solicitudes de patología e identificar
las muestras correctamente, asegurando su pronta remisión a los
laboratorios centrales de citología/ patología. Además debe contar con un
sistema de registro donde se consignen los nombres y direcciones de las
usuarias, el número de historia clínica, el resultado de la colposcopia, de
la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisión a una instancia
superior cuando el diagnóstico así lo amerite.
Cuando las usuarias concluyan tratamiento y puedan ser referidas a
nivel primario para su seguimiento, enviar con hoja de contrarreferencia
especificando el diagnóstico, detallando el tratamiento realizado y
seguimiento sugerido para ser integrado a su expediente.
7.2. A Evaluación colposcópica
La evaluación colpóscopica comprende los siguientes pasos:
 Visualización del cérvix y vagina con el colposcopio antes y después
de la aplicación del ácido acético del 3 al 5%.
 Identificación del patrón colposcópico y definición de la colposcopia si
es satisfactoria o no.
 Toma dirigida de biopsia del / las área/s sospechosa/s de lesión.
 Legrado endocervical si la colposcopia no es satisfactoria. (excepto en
el embarazo).
 Colocación de tapón vaginal si es necesario, y explicarle a la usuaria
como, cuando retirarlo, que puede realizar sus necesidades fisiológicas
de manera normal y no tener relaciones sexuales por 1 a 2 días o
mientras presente manchando.
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Figura 4.
Colposcopía
El coloscopio ilumina el
cuello uterino
en la biopsia
Los fórcep de biopsia se utilizan para
tomar una muestra de cuello uterino
7.2. B. Reporte de la Colposcopia
Este reporte debe hacerse con los siguientes criterios:
 Para que un examen sea descrito como satisfactorio el colposcopista
debe observar: la zona de transformación cervical entera, la unión
escamo-columnar completa, cualquier anormalidad en toda su
extensión, de lo contrario se considerara insatisfactoria.
 Describir las causas por las cuales la colposcopia es insatisfactoria.
 En caso de colposcopia anormal, reportar los diferentes cambios, los
relacionados con la presencia de lesiones virales.
 Se deberá hacer descripción de los diferentes hallazgos colposcópicos
con su localización y extensión.
 Señalar los sitios de donde fueron tomadas las biopsias.
 Finalmente se debe hacer una impresión diagnóstica.
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7.2. C. Conductas según resultados de Citología y
Colposcopía
Resultado de las biopsias. La biopsia dirigida y el curetaje
endocervical pueden reportar cualquiera de los siguientes resultados
anatomopatológicos:
 Negativa para neoplasia.
 LIE de bajo grado: NIC I y/o VPH.
 LIE de alto grado: NIC II, NIC III, In Situ.
 Neoplasia microinvasora: escamocelular o adenocarcinoma.
 Neoplasia invasora: escamocelular o adenocarcinoma.
Siempre debe haber una adecuada correlación entre la citología, la
colposcopía y las biopsias para tener un diagnóstico definitivo y sobre
esta base tomar una conducta. La ausencia de esta correlación conlleva a
realizar un cono diagnóstico ya sea con bisturí o asa térmica de acuerdo a
las posibilidades de la institución.
7.2. D. Indicaciones de conización diagnóstica
 Usuarias con LIE alto grado y/o:
• Microinvasión en la biopsia.
• Colposcopía insatisfactoria.
• Adenocarcinoma In Situ.
• Discrepancia entre la citología, colposcopia y la biopsia guiada.
• Legrado Endocervical (+).
 De acuerdo con la edad, paridad, estado de compromiso del vértice
o del legrado del endocérvix residual, se dejará como tratamiento
definitivo o se procederá a realizar la histerectomía abdominal total
o ampliada.
 Posterior a la colposcopia se citará a la usuaria al mes para informarle
de una forma amplia y adecuada, asegurando la comprensión de los
resultados de las biopsias y alternativas de tratamiento, solucionando
las dudas que surjan acerca de su enfermedad y tratamiento.
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7.3 TRATAMIENTO DE LESIONES PRE-INVASIVA
 La decisión terapéutica se elegirán de mutuo acuerdo, previa
consejería, considerando el diagnóstico histológico, ubicación de la
lesión y priorizando las alternativas ambulatorias.
 De igual forma es indispensable hablar con claridad sobre el pronóstico
clínico, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos
embarazos y calidad de vida, porque sólo con éste tipo de información
es posible lograr el compromiso necesario de la usuaria para el éxito
del tratamiento.
 Los tratamientos para las lesiones preinvasoras deben hacerse por
ginecólogos debidamente capacitados y en instituciones con los
recursos físicos para realizar tratamientos con métodos ablativos
o destructivos y métodos de escisión local, de tal forma que estos
recursos físicos y técnicos garanticen a las usuarias un adecuado
servicio.
 Ante el diagnóstico de lesiones microinvasoras o invasoras es importante
garantizar el acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista
ginecólogo oncólogo certificado, en donde la usuaria además de poder
recibir el tratamiento quirúrgico adecuado, disponga de los recursos
de radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos, terapia del dolor y
rehabilitación. Todos ellos necesarios para la atención integral de las
usuarias afectadas por cáncer Cérvico Uterino.
7.3. A. Guía para el manejo de las lesiones preinvasoras de Cuello uterino
Lesión intraepitelial de bajo grado (LIE-BG)
Infección por virus del papiloma humano (vph) y neoplasia
intracervical I (nic I).
Para el tratamiento, hay que tener en cuenta que las Lesiones de
Bajo Grado en un buen porcentaje (40-60%) pueden tener regresión
espontáneamente, por lo que es necesario particularizar cada caso, ver
las características de la usuaria, las posibilidades de seguimiento y las
características de la lesión.
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Los cuatro métodos más utilizados para el tratamiento de lesión de bajo
grado son:




Observación ( seguimiento a través de citología, ver protocolo).
Crioterapia (ver protocolo para crioterapia).
Excisión electroquirúrgica con ASA ( Ver protocolo).
Vaporización láser.
Antes de aplicar cualquier tratamiento sobre lesiones de bajo grado deben
cumplirse ciertos criterios:
La totalidad de la lesión debe ser visible.
Se han obtenido biopsias de la lesión previo al tratamiento.
Se ha evaluado adecuadamente el canal endocervical.
El médico debe tener conocimiento y experiencia con la elección del
tratamiento.
 Se puede confiar en la usuaria para el seguimiento postratamiento.
Cuando la lesión sea endocervical y no se visualice el límite superior de
la misma, se debe realizar legrado del endocérvix residual, o en otros
casos incluso conización clásica y legrado del endocérvix residual, ya
que la lesión puede presentar simultáneamente un mayor grado en
otras áreas.




Lesión Inraepitelial de Alto Grado: NIC II, NIC III y Cáncer In Situ
La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser
analizado individualmente, teniendo en cuenta:





La edad de la usuaria.
Paridad y deseos de gestaciones futuras.
La localización y extensión de la lesión.
El riesgo quirúrgico.
La facilidad de seguimiento de la usuaria.
Una situación especial representan las usuarias jóvenes o con deseo de
embarazo portadoras de lesiones NIC II, pero que cumplan las siguientes
características:
 Lesiones pequeñas, localizadas y limitadas estrictamente en exocérvix.
 Visibles en toda su extensión.
 Sin compromiso del canal.
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Se podría utilizar la crioterapia o la vaporización láser, sin embargo debe
tomarse en cuenta que idealmente debe preferirse el procedimiento
con asa térmica, conos poco profundos que permiten extraer la zona de
transformación y la lesión para estudio histológico que nos brinda certeza
diagnóstica y terapéutica.
En las lesiones de NIC III / Ca In Situ, siempre se prefieren los métodos
de excisión para obtener una muestra adicional para patología, de esta
forma se confirma la extracción de la lesión completa y el estado de sus
márgenes.
Cuando la lesión es más extensa, o compromete el canal se debe realizar
el cono clásico bien sea con bisturí frío, con carácter terapéutico. Si la
usuaria ha cumplido su deseo reproductivo y es de difícil seguimiento o en
etapa perimenopáusica se debe contemplar la posibilidad de histerectomía
abdominal extrafascial simple.
Citología anormal en el Embarazo:
Usuarias embarazadas con citología que reporta
algún tipo de alteración relacionadas con las
Lesiones Intraepitelial, se remitirá inmediatamente
al ginecólogo/a para valorar si es necesario
realizar colposcopía, por regla general no se toma
biopsia, a menos que haya sospecha de invasor
y debe ser realizada por personal experimentado,
no se deberá realizar legrado endocervical, de
confirmarse la presencia de la lesión se dejará
en observación, en su seguimiento se controlara
con citología y colposcopía cada 3 meses, durante
todo el embarazo y en el único caso que estaría
indicada la conización diagnóstica, es igualmente
ante la sospecha de invasor, la cual se realizará
en el segundo trimestre de la gestación. Pudiendo
tener el parto vía vaginal y recurriendo a la cesárea
sólo si hay indicación obstétrica. Se realiza nueva valoración con citología
y colposcopía 8-12 semanas después del parto, definiendo la conducta de
acuerdo a los hallazgos.
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7.3.B. Seguimiento según estado clínico y
características de la usuaria
Posterior a concluir el procedimiento se citará a la usuaria a control al mes
del tratamiento, realizando examen físico general y examen ginecológico
para detectar cualquier proceso anormal relacionado con la intervención,
además se revisará reporte histopatológico si lo hubiere, explicándole con
la mayor claridad posible el resultado y la importancia del seguimiento.
Las LIE de Bajo Grado se realizará el primer control a los 3-4 meses,
en la institución en donde se realizó la intervención, debe incluir citología
e idealmente colposcopia, para confirmar el éxito del tratamiento.
Posteriormente se realizará otro control a los seis meses y luego controles
cada año.
Las LIE de Alto Grado se realizará el primer control a los 3-4 meses,
debe incluir citología e idealmente colposcopia, para confirmar el éxito
del tratamiento. Luego se controlarán cada 4-6 meses durante los dos
primeros años, mediante examen ginecológico y citología, los controles
posteriores se harán con citología cada año.
7.4. MANEJO DE LESIONES INVASORAS
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de cáncer invasor se debe
derivar a un nivel de resolución mayor que cuente con ginecólogo/a
oncólogo/a para su manejo adecuado.
7.4.A.Sistema de estadificación (FIGO 1994)
CARCINOMA PREINVASOR
Estadio 0: Carcinoma in situ.
CARCINOMA INVASOR
Estadio I: Carcinoma estrictamente confinado al cuello uterino.
Estadio I.a: Carcinoma preclínico de cuello uterino, su Diagnóstico es sólo
por microscopio. Todas las lesiones observables o mayores
deben considerarse estadio Ib.
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I a. 1: La invasión medida ≤ 3 mm en profundidad y ≤ de 7 mm
extensión.
I a. 2: Extensión de la invasión estromal de 3-5 mm de profundidad, y con
extensión horizontal ≤ 7 mm.
Estadio I.b:Lesión de mayor dimensión que el estadio Ia1, ya sea que se
observe clínicamente o no.
I b. 1: Lesiones clínicas no mayor de 4 cm.
I b. 2: Lesiones clínicas mayores de 4 cm.
Estadio II: El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino pero no
a pared pélvica, afecta tercio superior de vagina.
II a: No hay afección obvia parametrial, afecta tercio superior de vagina.
II b: Afección parametrial obvia sin llegar a pared pélvica.
Estadio III: El carcinoma se extiende hasta la pared pélvica, o el
tumor afecta el tercio inferior de la vagina, o los casos con
hidronefrosis o exclusión renal.
III a: Tumor afecta tercio inferior de vagina, no se extiende a la pared
pélvica.
III b: Extensión de parametrios hasta la pared pélvica o hidronefrosis o
riñón no funcionante ( excluido).
Estadio IV: El carcinoma se extiende más allá de la pelvis verdadera o
clínicamente involucra la mucosa de vejiga o recto.
IV a: Diseminación a órganos adyacente en la pelvis, vejiga y/o recto.
IV b: Diseminación a órganos a distancia.
7.4. B. Estudios de extensión
Para todos los estadios
 Exámenes de laboratorio: BHC, Nitrógeno de Urea, Creatinina, pruebas
de función hepática, EGO, urocultivo.
 Radiografía de Tórax.
 Ultrasonido Abdominal y Pélvico.
 Si será llevada a cirugía: TP, TPT, tipo y RH.
 Electrocardiograma y Valoración Cardiovascular si es mayor de 40
años o si tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular.
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Estadios clínicos del II al IV
 Urografía Excretora
 Cistoscopia.
 Rectosigmoidoscopia.
Tomografía computarizada si es posible.
7.4. C. Tratamiento
7.4. C. 1. Aspectos Generales de las Opciones de
Tratamiento
El manejo de las usuarias con cáncer cérvico uterino invasor debe estar a
cargo de un equipo multidisciplinario de sub-especialistas oncólogos, por
lo que debe ser referida inmediatamente a un nivel de mayor resolución.
Existen líneas de manejo estándar de acuerdo a cada etapa clínica, sin
embargo cada usuaria debe ser evaluada de manera particular sobre la
base de sus factores pronósticos, para poder brindarle su mejor alternativa
de tratamiento.
Actualmente la cirugía y la radioterapia continúan siendo el tratamiento
estándar. En etapas tempranas Ib1 y IIa tanto la radioterapia como la
histerectomía radical y la disección bilateral de ganglios linfáticos, resultan
en un porcentaje de curación del 85- 90% y 75-80 % respectivamente. La
selección de uno de estos medios dependerá de la evaluación integral de
la usuaria y la disponibilidad del tratamiento a elegir.
Sin embargo nuevos estudios clínicos aleatorios en fase III, han mostrado
que existe una ventaja en cuanto a la supervivencia en general, cuando se
emplea una terapia a base de cisplatino administrada conjuntamente con
radioterapia. Todos los estudios han mostrado de manera significativa una
marcada ventaja de este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de
mortalidad por cáncer cervical disminuyó en un 30% para quedar en 50%
mediante el uso concurrente de quimiorradiación. Sobre la base de estos
resultados, se debe tomar seriamente en consideración la incorporación
del uso de la quimioterapia a base de cisplatino con quimioterapia de
forma concurrente en aquellas usuarias que requieren de radioterapia
para el tratamiento del cáncer cervical, esto deberá ser siempre valorado
por un equipo multidisciplinario conformado por Ginecólogo Oncólogo,
Radioterapeuta Oncólogo y Oncólogo Médico que evalué cada usuaria en
particular.
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7.4. C. 2. Cáncer cérvico uterino en etapa Ia
I a. 1: El diagnóstico debe ser realizado a través de un cono biopsia con
márgenes libres y en el que no se observe invasión de los vasos
sanguíneos ni linfáticos.
1) Histerectomía total ampliada tipo I: La ooforectomía es opcional y
debe posponerse para usuarias jóvenes.
2) Conización: La conización sola puede ser apropiada en usuarias que
desean preservar su fertilidad.
3) Radiación intracavitaria sola (Braquiterapia): La radiación deberá
reservarse para usuarias que no son candidatas quirúrgicas.
I a. 2:
1) Quirúrgico: Se recomienda la histerectomía radical tipo II con
disección de ganglios linfáticos pélvicos debido al riesgo conocido de
hasta un 10% de metástasis de los ganglios linfáticos. Sin embargo, un
estudio sugiere que la tasa de complicación de los ganglios linfáticos
en este grupo de usuarias podría ser mucho menor y cuestiona si
la terapia conservadora podría ser adecuada en usuarias en los
que se presume que no tienen enfermedad residual después de la
conización. La histerectomía radical con disección ganglionar puede
también ser considerada para usuarias en las que la profundidad de
la invasión del tumor sea incierta debido a un tumor invasor en los
márgenes del cono.
2) Radiación intracavitaria sola (Braquiterapia): La radiación deberá
reservarse para usuarias que no son candidatas quirúrgicas.
7.4. C. 3. Cáncer cérvico uterino en etapa Ib1 y IIa
7.4. C. 4. Opciones de tratamiento estándar
1) Histerectomía radical y linfadenectomía bilateral pélvica. En
usuarias premenopáusica realizar ooforopexia. Mujeres entre 40 y 45
años se dejan ovarios sin ascenderlo y en mayores de 45 años se
aconseja practicar ooforectomía bilateral.
2) Radioterapia Radical: Teleterapia (Radioterapia Externa) combinada
con Braquiterapia (Radiación intracavitaria).
3) Irradiación pélvica total postoperatoria más quimioterapia después
de una histerectomía radical y una linfadenectomía bilateral pélvica
se debe tomar en cuenta en aquellas usuarias con ganglios pélvicos
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positivos, compromiso mayor del 50% del estroma cervical, márgenes
quirúrgicos positivos y enfermedad parametrial extensa o residual.
4) Radioterapia más quimioterapia con cisplatino o cisplatino /FU-5
para usuarias seleccionadas por un comité multidisciplinario.
7.4. C. 5. Cáncer cérvico uterino en etapa Ib2, IIb,
III, IVa
Opciones de tratamiento estándar:
1) Radioterapia Radical: Teleterapia (Radioterapia Externa) combinada
con Braquiterapia.
2) Radioterapia más quimioterapia con cisplatino o cisplatino /FU-5
para usuarias seleccionadas por un comité multidisciplinario.
7.4. C. 5. Cáncer cérvico uterino en etapa IVb.
No existe tratamiento estándar para usuarias con cáncer cérvico uterino
en etapa IVb que proporcione paliación substancial, se deberá tomar en
cuenta su estado general y sitios afectados.
Opciones de tratamiento:
1) Radioterapia Paliativa: La irradiación puede emplearse para paliar la
enfermedad central o metástasis distantes.
2) Quimioterapia: Para usuarias seleccionadas por un comité
multidisciplinario.
7.4. C. 6. Cáncer cérvico uterino recurrente
En algunos casos, ocurre que posterior al tratamiento inicial, se logra un
periodo libre de enfermedad y luego reaparecen los síntomas o datos que
reflejan nuevamente actividad tumoral, esto es lo que conocemos como
Recurrencia. Persistencia se considera cuando no se logra el control de
la enfermedad inicial o cuando estos síntomas aparecen antes del año de
terminado el tratamiento inicial.
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No hay tratamiento estándar para el cáncer cérvico uterino recurrente que
se ha extendido más allá de los límites de un campo radioterapéutico o
quirúrgico. Todas las usuarias preferiblemente deben ser evaluadas por un
comité multidisciplinario que permita elegir la mejor alternativa para ella.
En general se debe tener en cuenta:
 Localización de la recurrencia: Central, periférica o a distancia.
 Edad y estado general de la usuaria.
 Tratamiento previo tiempo transcurrido desde el tratamiento inicial.
7.4. C. 7. Cáncer Cérvico Uterino y Embarazo
El tratamiento de cáncer cérvico uterino durante el embarazo depende de
la etapa clínica en que se realiza el diagnóstico del cáncer cérvico uterino
y de la edad de gestación en el momento del diagnóstico.
1) Menor de 20 semanas de gestación: La estrategia tradicional es
recomendar el tratamiento inmediato adecuado y acorde a la Etapa
Clínica en que se hace el diagnóstico de cáncer cérvico uterino
haciendo caso omiso al embarazo ( tratarla igual que a una usuaria no
embarazada).
2) Mayor de 20 semanas: Retrasar el tratamiento hasta alcanzar la
madurez fetal, realizar cesárea y complementar el tratamiento, en
etapas tempranas quirúrgicas se procederá a realizar la histerectomía
radical en el mismo tiempo quirúrgico de la cesárea y en etapas
avanzadas posterior al retiro de puntos se remite a radioterapia para
planificar su manejo.
Cada caso debe ser manejado en particular con un comité multidisciplinario
tomando en cuenta la decisión de la usuaria y familiares con respecto al
tratamiento y el futuro del embarazo.
7.4. D. Seguimiento
Examen general, ginecológico y citología trimestral los dos primeros años,
semestral del tercero al quinto año y luego anual.
Radiografía de tórax anual, exámenes de laboratorio anual.
Ultrasonido abdominal y pélvico semestral los dos primeros años, luego
anual por 5 años.
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CAPÍTULO VIII.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN.
P
ara mejorar la cobertura de la toma de citología cervical y reducir la
incidencia y mortalidad por cáncer cérvico uterino, se describen las
estrategias seleccionadas. Estas son:




Promoción para la salud.
Aumento de la cobertura de citologías cervicales.
Organización efectiva del diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Desarrollo humano a través de la capacitación del personal de salud.
8.1. PROMOCIÓN PARA LA SALUD
Para lograr la detección precoz y oportuna, y, por ende, el control y reducción
de las usuarias afectadas por el Cáncer Cérvico Uterino, se propone
aumentar los conocimientos de la población alrededor de los riesgos de
esta enfermedad y las maneras más apropiadas para prevenirlas. Especial
énfasis se debe de realizar en la asociación de las infecciones causadas
por el VPH (Virus del Papiloma Humano) y el Cáncer Cérvico Uterino.
8.1.A. Información para la salud
Es de especial importancia para el éxito del programa incrementar el
conocimiento sobre cáncer cérvico uterino y la importancia de generar
cambios positivos en la actitud de las mujeres con respecto a su propia salud
y por otro lado se debe promover que los hombres actúen en colaboración
como facilitadores del proceso del cuido de la salud de sus cónyuges y
propiciar la adopción de estilos de vida saludable como parejas.
Los principales ejes de comunicación y promoción de la salud que los
gerentes y prestadores de los servicios de salud realicen, deben estar
orientados a la disminución de los temores o la vergüenza para la realización
de la citología cervical por parte de las usuarias, y a recuperar la confianza
en los resultados que provee la institución.
Dentro de los pasos iniciales del proceso, se considera importante
involucrar a los proveedores del servicio en la reorientación del programa
a fin de minimizar las barreras potenciales relacionadas con el personal de
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Estrategias de Intervención
salud, y además, promover en las unidades de atención o ambientes, un
abordaje integral para las usuarias en cualquiera de los servicios.
También, debe fortalecerse en el personal de salud, las capacidades y
técnicas adecuadas para realizar consejería apropiada como elemento
básico y de apoyo que les ayude a asesorar a la población demandante y
además lograr establecer una comunicación efectiva durante la prestación
del servicio.
De igual manera, dentro de la estrategia integral de comunicación debe
diseñarse material educativo que faciliten el apoyo oportuno y efectivo de
los mensajes educativos.
8.1.B. Educación para la salud
Debe estar dirigida inicialmente a los prestadores de servicios de salud, y
luego al desarrollo de acciones de prevención dirigidas a la población en
general y especialmente las mujeres. Incluye actividades de educación
para la Salud sobre temas relacionados al Cáncer Cérvico Uterino, sin
olvidar los aspectos relacionados con mitos y creencias, contribuyendo
a mantener a la población informada sobre los riesgos de padecer la
enfermedad, formas de prevenirla, oportunidades de cura, lugares donde
pueda acudir en búsqueda de mayor información y de atención.
Deberá enfocarse a la población en general, en especial a las mujeres.
Informar sobre la magnitud y trascendencia de las enfermedades en
nuestro país.
La información debe contemplar formas de prevenir el Cáncer Cérvico
Uterino.
Con el propósito de educar sobre factores de riesgo relacionados con
Cáncer Cérvico Uterino, las actividades a desarrollar deberán orientarse al
conocimiento e identificación de los mismos.
La población deberá ser informada sobre las posibilidades diagnósticas,
terapéuticas disponibles y además de que el Cáncer Cérvico Uterino tiene
cura si es detectado tempranamente conllevando a mejores y mayores
posibilidades de vida al ser detectado tempranamente.
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Informar a las mujeres sobre los lugares donde pueden acudir para
realizarse la detección oportuna de esta patología.
Orientar a las mujeres sobre la responsabilidad en el auto cuidado de su
salud.
Alentar la demanda de la atención oportuna y periódica con fines de
detección y en su caso, de tratamiento.
La información al sexo masculino es necesaria desde el inicio de su
madurez sexual por su relación con los factores de riesgo del Cáncer
Cérvico Uterino, de forma particular, la transmisión del VPH y que además
sean estos motivadores o alentadores en sus familias para el cuido de la
salud.
Los contenidos educativos deberán incluir la perspectiva de género, con el
propósito de fomentar la integración de los hombres en el cuido de la salud
de la mujer y en su propio cuido.
El material informativo deberá estar de acuerdo al entorno cultural local y
los niveles educativos de ser posible, en su elaboración se debe propiciar
el involucro y la participación activa de la comunidad y equipo de salud.
Las actividades de promoción se realizarán a través de los medios de
comunicación masiva (radio, prensa y televisión), carteles, plegables,
afiches, charlas educativas brindadas en las unidades de Salud y en el
trabajo de terreno, por el personal comunitario de apoyo a las acciones
en salud previa capacitación: promotores de salud, parteras adiestradas,
brigadistas, colaboradores voluntarios, y otras personas que deseen
contribuir al mejoramiento del estado de salud de su comunidad.
La prevención y tratamiento oportuno de esta enfermedad debe orientarse
como un derecho de la salud sexual y reproductiva de la mujer.
8.1. C. Participación Social
La participación Social constituye uno de los ejes fundamentados orientados
a la toma de conciencia por la sociedad sobre su responsabilidad conjunta
en la solución de los problemas de salud de la población y en particular del
Cáncer Cérvico Uterino, a través de su integración activa en las acciones
de control de esta enfermedad.
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Se pretende incentivar y motivar la participación social y de grupos
organizados en torno a los objetivos del Programa. Esto permitirá multiplicar
los recursos disponibles y sensibilizar a diferentes sectores en el marco de
la detección temprana del Cáncer Cérvico Uterino.
Formación o fortalecimiento de alianzas, con la participación de actores
sociales, organismos no gubernamentales (ONG) y líderes de la comunidad
para que actúen como informadores y promotores ante su núcleo de
influencia y lograr la referencia de mujeres al programa por medio del
Sistema de Información Comunitaria (SICO) o por medio de las redes
sociales establecidas, en que se vinculen las instituciones que desarrollen
acciones en los territorios.
Capacitación a promotores voluntarios, agentes comunitarios, líderes, etc.,
acerca del tema. Es conveniente que entre los temas de capacitación a los
miembros de las redes comunitarias se incluya el Cáncer Cérvico- Uterino,
para que éstos se conviertan en multiplicadores educativos.
Actividades coordinadas con el sector educativo, especialmente de nivel
medio y superior para que el tema se trate en el ámbito de la educación
formal.
8. 2.AUMENTO DE LA COBERTURA DE
CITOLOGIA CERVICAL
Se pretende que las instituciones aumenten la cobertura de citologías para
las mujeres en general, y en el Ministerio de Salud se realizará a través
de la oferta de la toma de la citología en todas las unidades de atención
(según el nuevo modelo de Atención Integral en Salud) y que forma parte,
además del paquete básico de servicios de salud que se oferta.
Se debe de realizar un especial énfasis en los siguientes grupos:
Mujeres de 30 a 59 años de edad
Mujeres con factores de riesgo epidemiológico
Mujeres de nivel socioeconómico bajo
Mujeres del área rural
Mujeres que nunca se han tomado citología
Mujeres que no se han realizado citología en los últimos dos años.
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Como apoyo a este enfoque se reforzará la coordinación e integración con
otros programas y servicios de Atención Integral que se brindan en las
unidades
8. 3. ORGANIZACIÓN EFECTIVA DEL DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO.
Dentro de esta estrategia, reviste particular importancia los procesos de
calidad de la citología Cervical tanto al nivel de los centros responsables
de la toma como del procesamiento y lectura de la citología.
 Es de especial importancia la capacitación del personal para lograr que
éstos realicen una adecuada consejería previa y posterior a la toma
de la muestra, envío oportuno y ágil de las muestras a los centros de
lectura y su retiro posterior, una objetiva interpretación en la lectura
del reporte y un tratamiento, derivación y seguimiento oportunos a las
usuarias.
 Los equipos gerenciales de los SILAIS, municipios o áreas de salud,
deben gestionar con recursos propios, locales o a través de proyectos
la compra o abastecimiento completo de los materiales, equipos y
recursos humanos especializados para la apertura o fortalecimiento de
servicios de Patología en los hospitales departamentales o unidades de
salud de referencia para la lectura de las muestras, así como también,
optimizar sus esfuerzos para el envío oportuno de la citología cervical a
los establecimientos de salud encargados del procesamiento y lectura
de las muestras.
 El MINSA debe lograr el fortalecimiento de la red de Laboratorios
encargados del procesamiento de las muestras para lograr la reducción
de los tiempos que transcurren entre la toma y la entrega de resultados
a las usuarias, ya que este proceso prolongado afecta la confianza
entre las usuarias de los servicios.
 Se deben mejorar las capacidades del personal encargado de la lectura
y el cumplimiento estricto de los controles de calidad necesarios para
estas instancias. Este proceso se hará a través de un proceso de
certificación o acreditación de los sitios en los que se procesen las
muestras según estándares definidos.
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 Para facilitar el seguimiento de las usuarias a través del tiempo es
básica la identificación y archivo apropiado de los expedientes clínicos y
mantener actualizados los diferentes formularios y registros diseñados
para la atención de las usuarias según los resultados de la citología.
 Dichos instrumentos deben contener información para formar parte de
una base de datos a nivel nacional, lo que obliga a las instituciones
prestadoras de servicios de prevención y atención del Cáncer Cérvico
Uterino a mantener información fluida y sistematizada de las lesiones
preinvasoras e invasoras.
 Como eslabón importante de esta cadena y con el fin de garantizar
la asistencia oportuna de las usuarias a sus controles debe incluirse
mecanismos de contacto periódico dentro de las comunidades por
parte del personal de salud.
 Las unidades de salud deberán de establecer la ruta crítica de
las usuarias en el proceso de atención por lesiones preinvasoras e
invasoras
 Asi mismo, se impulsará el desarrollo de cuidados paliativos para
mujeres con cáncer avanzado a fin de asegurar a las usuarias y sus
familias la mejor calidad de vida posible.
8.4. DESARROLLO HUMANO A TRAVÉS DE LA
CAPACITACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD
El reconocimiento de la problemática del Cáncer Cérvico Uterino por el
personal de salud, permitirá su integración como un componente a ser
desarrollado dentro del Plan de desarrollo de los Recursos Humanos del
Ministerio de Salud que esté acorde con el Modelo de Atención Integral en
Salud y la Política de Salud del Ministerio de Salud.
Se debe favorecer la realización de actividades coordinadas y unificadas
de capacitación, adiestramiento y motivación permanente que permita al
personal de salud realizar sus funciones adecuadamente, en dependencia
de su categoría profesional y perfil, asumiendo con mayor compromiso,
eficiencia y eficacia los retos de aplicar correctamente las Normas de
Detección y Atención al Cáncer Cérvico Uterino.
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Como elementos básicos y prioritarios se identifican; la concientización y
la sensibilización del personal de salud e incrementar el conocimiento y el
desarrollo de destrezas y habilidades para mejorar la competencia técnica
de los prestadores de servicio tanto a nivel primario como secundario
dentro del marco de la prevención del cáncer Cérvico Uterino.
Uno de los componentes a reforzar es la calidad de la atención en la
prestación del servicio a los diferentes niveles, orientándola al respeto de
los derechos humanos de las personas, a fortalecer la comunicación y las
relaciones interpersonales en la relación usuario / cliente-proveedor y a
la disponibilidad de servicios de atención convenientes y apropiados para
satisfacer las necesidades de las usuarias.
Otro aspecto relevante es la capacitación, actualización y educación
continua a los proveedores en aspectos técnicos tales como: Normas y
protocolos de atención, la calidad en el proceso de la toma y lectura de
la citología, técnicas actualizadas de educación y comunicación así como
otros aspectos que durante el seguimiento se detecte su reforzamiento.
RESUMEN ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
ACTIVIDADES GENERALES
LINEA DE
ACCIÓN
Promoción para
la salud.
ACTIVIDAD
Diseño y Ejecución de Campaña Promocional en medios de
Comunicación social.
Determinación de los ejes fundamentales de información para
revertir los mitos y creencias a cerca de la citología y el Cáncer en
la población
Capacitación de los actores sociales para la réplica de
conocimientos en las comunidades
Aumento de la captación a través del SICO
Inclusión de la problemática en diversos foros ( abogacía acerca
de la temática)
Abogacía en el tema con las agencias de colaboración con el país
para que el mejoramiento de las condiciones del servicio de salud
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LINEA DE
ACCIÓN
ACTIVIDAD
Aumento de la
cobertura de
citología cervical
Capacitación al personal de salud en Normas Técnicas
Implementación de la Normativa.
Coordinación e Integración con otros programas y servicios de
atención a la salud de las mujeres.
Dotación de Insumos mínimos necesarios.
Mejoramiento de las condiciones de la red de procesamiento de las
muestras.
Inclusión del tamizaje en las brigadas móviles para zonas de difícil
acceso.
Inclusión del Tamizaje a las Prestaciones del Sub-Sistema de
Seguridad Social
Acreditación de los centros de procesamientos de muestras
Organización
efectiva del
diagnóstico,
tratamiento y
seguimiento.
Formación y actualización de recurso.
Implementación de la normativa.
Archivo correcto e identificación y llenado completo de expedientes
clínicos.
Diseño e implementación de carné único de usuaria.
Visita domiciliaria de inasistentes.
Reorganización y fortalecimiento del Laboratorio de Citología.
Dotación de insumos y equipo necesarios a Laboratorios de
Citología y Unidades de Patología Cervical.
Mejoramiento de las condiciones para realizar cuidados paliativos
en los servicios de oncología del país
Desarrollo
humano a
través de la
capacitación
del personal de
salud
Capacitación y actualización del recurso en calidad de atención.
Actualización y unificación de criterios para la aplicación de la
normativa técnica tanto en los servicios públicos como en los
privados.
Capacitación, actualización y educación continúa a proveedores de
servicio.
Desarrollo de investigaciones cualitativas y cuantitativas.
Monitoreo y
Evaluación
Incorporación de instrumentos únicos de registro de datos.
Utilización del Sistema de Información que más se aplique a las
condiciones actuales.
Construcción de indicadores.
Diseño de sistema de información nacional computarizado.
Capacitación del Recurso.
Visitas periódicas de apoyo y seguimiento a Laboratorios de
Citología y Unidades de Patología Cervical.
Revisión y Análisis de la información generada.
Monitoreo trimestral
Evaluación anual del Programa.
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CAPÍTULO IX
MONITOREO DEL PROGRAMA
E
s de suma importancia la responsabilidad de la aplicación de
las Normas aquí descritas, de parte de los diferentes Niveles
de Atención en Salud del MINSA y las demás instituciones que
trabajan en la promoción de la Salud Reproductiva, con el objetivo
primordial de ofrecer sistema de información oportuno y que responda a
las necesidades de este componente.
La responsabilidad de realizar los procesos de monitoreo y evaluación,
estará a cargo de los equipos gerenciales de las diferentes instituciones
que desarrollen esta normativa, según las actividades que desempeñen
en dependencia de su nivel de resolución, responsabilidad y funciones
específicas.
Será responsabilidad de los Equipos Técnicos de MINSA Central, SILAIS,
Direcciones Municipales y de Áreas de salud la adaptación local del
sistema de información, considerando su realidad y disponibilidad de
recursos; asimismo, serán también responsables de proporcionar apoyo,
asesoría y seguimiento al desarrollo de las actividades programadas en
los establecimientos de salud que dependan jerárquicamente de ellos.
9.1. ESTRUCTURA
Por su carácter integral el programa requiere una adecuada coordinación
interinstitucional que permita la unificación de esfuerzos y cumplir los
objetivos planteados por el Programa.
El Ministerio de Salud a través de la Dirección General de Servicios de
Salud tiene bajo su responsabilidad impulsar las acciones concernientes
a la prevención y atención del Cáncer Cérvico Uterino. Además entre sus
funciones se encuentra gestionar el apoyo político e inter- agencial para el
Programa, así como el establecimiento de alianzan con los demás actores
locales ubicados en los diferentes territorios.
En todos los establecimientos de salud de cada nivel así como en el nivel
comunitario, el personal de salud se responsabilizará de la ejecución
de las actividades apoyándose en el Programa y Normativa Técnica de
Prevención y Atención del Cáncer Cérvico Uterino.
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Monitoreo del Programa
Se evaluarán las acciones del programa con base en indicadores de
estructura, proceso y resultado.
1- Estructura
Recursos Humanos (Gineco-obstetras, Colposcopistas, Citotecnólogos)
Equipos (colcoscopios, asa térmica,..)
2- Proceso
Toma de muestras:
Cobertura de tamizaje según edad
Proporción de aprovechamiento de oportunidades (número de MEF a las
que se les tomó citología/número de MEF que pasaron consulta,) mujeres
de 20-64 años.
Lectura de muestras:
Número de laminillas leídas diariamente por cito tecnólogo según
normativa.
Calidad de las muestras (adecuada /no adecuada) para citología cervical.
Calidad de las muestras (adecuadas /inadecuadas) para biopsia por
colposcopía.
Falsos positivos y falsos negativos.
Usuarias con estudios citológicos anormales (displasias, cáncer y VPH).
Estudios confirmados por histo- patología.
Porcentaje de muestras negativas revisadas.
Porcentaje de muestras revisadas con certeza diagnóstica.
Oportunidad:
Oportunidad en el envío de las muestras: fecha de toma/fecha de
entrega al laboratorio
Oportunidad de lectura: fecha de entrega al laboratorio/fecha de lectura
Oportunidad de retiro de reporte de muestras: fecha de lectura/fecha
de retiro de reportes
Oportunidad de entrega de los resultados: fecha de retiro de reportes/
fecha de entrega de resultado a la usuaria.
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Oportunidad en el envío de la información: información oportuna
(entrega de reportes e indicadores procesados a más tardar los días
diez de cada mes).
Información y Comunicación:
Porcentaje de hombres y mujeres, incluyendo adolescentes informados
por comunidades y establecimientos de salud.
Porcentaje de usuarias de primera vez y subsecuentes orientadas
(consejería) por nivel de atención.
Tratamiento:
Porcentaje de casos manejados con crioterapia sin lesión visible al año de
tratamiento.
Porcentaje de LEEP con límites quirúrgicos negativos.
Porcentaje de conos fríos con límites quirúrgicos negativos.
Porcentaje de usuarias tratadas en los primeros 3 meses del diagnóstico.
Porcentaje de Recidivas
3- Resultados
Cobertura anual del componente por grupos de edad y según los diferentes
estadios clínicos.
Disminución o aumento de incidencia de Cáncer Cérvico Uterino
(morbilidad).
Incremento del diagnóstico del cáncer en etapas tempranas (LIE-BG).
Disminución o aumento de la mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino según
grupos de edades.
Porcentaje de usuarias satisfechas con el procedimiento y trato brindado.
9.2. EVALUACIÓN
El Programa será evaluado anualmente a nivel de los SILAIS, en cada
institución de salud del sector. La evaluación tomará en cuenta los
indicadores que lo integran:
9.3 INDICADORES
Proceso
Servicios
 Porcentaje de usuarias inasistentes contactadas.
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Monitoreo del Programa
 Porcentaje de usuarias que retornan al tamizaje de acuerdo al intervalo
normado.
 Porcentaje de consultas por hora o su equivalente brindadas por
médico colposcopista según normativa.
 Porcentaje de correlación diagnósticas Cito- Colpo- Histológico
Proceso
Calidad
 Porcentaje de muestras positivas, atípicas y dudosas revisadas.
 Porcentaje de usuarias con resultados positivo de citología, de las
que el seguimiento es de acuerdo al intervalo normado.
 Porcentaje de casos positivos a lesión con correlación cito-colpoHistológica.
 Porcentaje de casos positivos a lesión con certeza diagnóstica.
INSTRUMENTOS
Ca1. Hoja de solicitud / reporte de Citología cervical
Ca2. Hoja de solicitud / reporte de Colposcopia
Ca3. Ficha de Registro de Usuaria
Ca4. Informe mensual de Citología cervical / Colposcopia
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Capítulo X
FLUJOGRAMAS
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Flujogramas
FLUJOGRAMA DE MANEJO INTEGRAL DE LA CITOLOGÍA CERVICAL
Resultado
de Citología
Seguimiento
Según Resultado
Citología Inadecuada
Repartir Muestra
Negativo para LIE /
Células Malignas
Seguimiento de Acuerdo a
Normas
Positivo para LIE / Cel. Malignas
LIE-BG
(NIC I / VPH
Atipia Celular
LIE-AG (NIC II
NIC III, IN CITU
Repartir Citología en 46 meses
COLPOSCOPIA
Persiste
Alteración
Norma
Sospechoso de
Cánser Invasor
Insatisfactoria
Satisfactoria
Biopsia + LEG
Adenocarcinoma In Situ
LEC (+)
No Correlación
Microinvasor
LIE-BG
NIC II
NIC III, IN
SITU
LIE-BG
(NIC I/ VPH
Biopsia
Negativa
Crioterapia
Conización
Seguimiento
Carcinoma
Invasor
Unidad
Oncológica
Microinvasor Ia I
LIE AG
Bordes positivos
HTA
Ampliada
LIE AG
Bordes Libres
Desea Útero
NO
SI
Re-Conización
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CITOLOGÍA CERVICAL REPORTA
INFLAMACIÓN SEVERA
Inflamación Severa
Exudado y Cultivo Vaginal
Tratamiento Etiológico
Citología en 4-6 meses
Citología Normal
Inflamación Severa Peristente
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
Colposcopía
Manejo Según
Reporte Histológico
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Flujogramas
CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS
Atípia de Células
Glandulas
Colposcopía + Legrado Endocervical
Biopsia endometrial
(si es mayor de 40 años o presenta sangrado anormal)
In Situ Escamoso
In Situ Adenocarcinoma
Sin alteración
Revisión de Laminillas
Citología
y Biopsia
negativas
Citología inicial
AGC a favor de
Neoplasia y/o
Biopsia ASC / LIE
Conización Vs
HTA
Neoplasia
Invasora
Oncología
Seguimiento según
resultados
Citología 4-6
meses
Citología
Negativa
AGC / ASC / LIF
Cono
Diagnóstico
Seguimiento de
acuerdo a normas
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CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)
Atípia de Células
Escamosas (ASC-US)
Repartir citología
4-6 meses
Citología
Negativa
Citología
4-6 meses
Citología
Negativa
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
Colposcopía
+ Biopsia
ASC / LIE
Bx LIE /
Neoplasia
Invasora
Bx Negativa
Manejo según
Normas
Seguimiento según
Resultados
Citología
4-6 meses
Citología
Negativa
Seguimiento
de Acuerdo a
Normas
ASC /
LIE
Colposcopía
Manejo
según
Resultado
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Flujogramas
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
NO EXCLUYE LIE DE ALTO GRADO (ASC-H)
Atipia de Células
Escamosas (ASC-H)
Colposcopía
+ Biopsia
Biopsia
Negativa
Biopsia LIE /
Neoplasia Invasora
Revisión de
Laminillas
Biopsia
Negativa
Se confirma
LIE
Citología
4-6 meses
Citología
Negativa
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
Manejo según
Normas
Manejo según
Normas
ASC / LIE
Colposcopía
Manejo según
Resultado
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(ASC-US)
PACIENTE POST MENOPAUSICA
Tratamiento con
Estrógeno Tópico
Citología 1 semana
post tratamiento
Citología
Negativa
ASC / LIE
Citología
4-6 meses
Atipia de Células
Escamosas (ASC-US)
Colposcopía
+ Biopsia
Manejo según
Resultado de Biopsia
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
Citología
Negativa
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
* Estrógeno Tópico vía Vaginal,
por 4 semanas, tome citología.
1 semana después de
terminado el tratamiento
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Flujogramas
LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO
(VPH/NIC-I)
LIE - BG
NIC-I / VPH
Repetir Citología
4-6 meses
Citología
Negativa
Colposcopía + Biopsia
ASC/LIE
Tratamiento con
Estrógeno Tópico
Tratamiento con
Estrógeno Tópico
Citología
4-6 meses
Bx Negativa
LIE/BG
LIE/AG
CRIOTERAPIA
CONO/ HTA
Cáncer
Invasor
Citología
Negativa
ONCOLOGÍA
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
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LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
(NIC-II/NIC III/CIS)
LIE - BG
NIC-II / NIC III / CIS
Colposcopía + Biopsia
SATISFACTORIA
Biopsia de lesión presente
Indicación de LEC si no hay
Lesión
Bx Negativo
LEG Negativo
Revisión de Laminillas
Citología LIE-AG
Biopsia Negativa
CONO
Diagnóstico
Citología LIE-AG
Biopsia LIE
se confirma Lesión
INSATISFACTORIA
Indicación de LEC
Biopsia si hay Lesión
LIE - BG
LIE - AG
CRIOTERAPIA
CONO / HTA
Cáncer Invasor
ONCOLOGIA
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
Manejo según
Resultado
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
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Flujogramas
CÁNCER CERVICO UTERINO
ETAPAS I - II - III - IV
ETAPA I
Ia I
HISTERECTOMÍA
TIPO I
CONIZACIÓN
CERVICAL
BRAQUITERAPIA
EXCLUSIVA
Ia II
HISTERCTOMÍA
RADICAL TIPO II +
LINFADENECTOMIA
BRAQUITERAPIA
EXCLUSIVA
Ia b-1
HISTERECTOMÍA
RADICAL TIPO III +
LINFADENECTOMIA
RADIOTERAPIA
EXTERNA
BRAQUITERAPIA
Ia b-2
RADIOTERAPIA
EXTERNA +
BRAQUITERAPIA
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
EVALUAR
HISTERCTOMIA
TIPO I
POSTERIOR A RT
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ETAPAS II - III
II A
II B - III A Y IIIB
RADIOTERAPIA
EXTERNA +
BRAQUITERAPIA
RADIOTERAPIA
EXTERNA +
BRAQUITERAPIA
QUIMIOTERAPIA/
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA/
RADIOTERAPIA
HISTERECTOMÍA
RADICAL TIPO III
LINFADENECTOMIA
PÉLVICA*
* Previa evaluación por
comité multidiciplinario
72 MINSA
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CAPÍTULO XI
BIBLIOGRAFÍA
Bibliografía
1.
Bosch FX, Muñoz N, de Sanjose S. Human papillo-mavirus and other
risk factors for cervical cancer. Biomedicine & Pharmaco therapy 51
(6–7):268–275 (1997).
2.
Temmerman M, Tyndall MW, Kidula N, et al.Risk factors for human
papillomavirus and cervical precancerous lesions, and the role of concurrent
HIV-1 infection. International Journal of Gyne-cology and Obstetrics 65 (2):
171–181 (May 1999).
3.
Goldie SJ, Kuhn L, Denny L, et al. Policy analysis of cervical cancer screening
strategies in lowresource settings: clinical benefits andcosteffectiveness.
Journal of the American Medical Association 285 (24): 3107–3115
(June 27, 2001).
4.
IARC Working Group on Cervical Cancer Screening. Summary chapter. In:
Hakama M, Miller AB, Day NE, eds. Screening for Cancer of the Uterine
Cervix. IARC Scientific Publications No. 76. Lyon: IARC (1986).
5.
Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, et al. HPV DNA test-ing in cervical
cancer screening: results from women in a high-risk province of Costa Rica.
Journal of the American Medical Association 283(1):87–93 (January 2000).
6.
Wright T Jr, Denny L, Kuhn L, et al. HPV DNA testing of self-collected
vaginal samples compared with cytologic screening to detect cervical
cancer. Journal of the American Medical Association 283(1):81–86
(January 2000).
7.
Bosch FX, Rohan T, Schneider A, et al. Papillomavirus research update:
highlights of the Barcelona HPV 2000 interna-tional papillomavirus
conference. Journal of Clinical Pathology 54 (3): 163–175 (March 2001).
8.
Cuzick J, Sasieni P, Davies P, et al. A systematic review of the role of human
papilloma virus (HPV) testing within a cervical screening programme:
summary and conclusions. Britishn Journal of Cancer 83 (5): 561–565
(September 2000).
9.
Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated
with cervical cancer. New England Journal of Medicine 348 (6): 518–527
(February 6, 2003).
MINSA 73
CCU MINSA.indd 73
19/4/07 10:39:50
10. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1. Human papillomavirus and cervical
cancer.Burden and assessment of causality. Journal of the National Cancer
Institute Monographs 31: 3–13 (2003).
11. Muñoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al. Role of parity and human
papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study.
Lancet 359 (9312) 1093–1101 (March 30, 2002).
12. Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, et al. Parity as a risk factor for cervical
cancer. American Journal of Epidemiology 130: 486–496 (1989).
13. Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, et al. Effect of oral contraceptives on
risk of cervical cancer in women with human papillo-mavirus infection:
the IARC multicentric case-control study.Lancet 359 (9312): 1085–1092
(March 30, 2002).
14. Hildesheim A, Herrero R, Castle PE, et al. HPV co-factors related to the
development of cervical cancer: results from a population-based study in
Costa Rica. British Journal of Cancer 84 (9): 1219–1226 (May 4, 2001).
15. Szarewski A, Cuzick J. Smoking and cervical neoplasia: a review of the
evidence. Journal of Epidemiological Biostatistics 3: 229–256 (1998).
16. Wesley R, Sankaranarayanan R, Mathew B et al. Evaluation of visual
inspection as a screening test for cervical cancer. British Journal of Cancer
75 (3): 436-440 (March 1997).
17. Be linson JL, Pretorius RG, Zhang WH et al. Cervical cancer screening by
simple visual inspection after acetic acid. Obstetrics & Gynecology 98 (3):
441-444 (September 2001).
18. Denny L, Kuhn L, Pollack A et al. Evaluation of alternative methods of
cervical cancer screening for resource-poor settings. Cancer 89 (4): 826-833
(August 2000).
19. Sankaranarayanan R, Shyamalakumary B, Wesley Ret al. Visual inspection
with acetic acid in the early detection of cervical cancer and precursors.
International Journal of Cancer 80 (1): 161-163 (January 1999).
20. Smith RA, Cokkinides V, von Eschenbach AC, et al. American Cancer
Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer.
CA Cancer J Clin 2002;52(1):8-22.International Agency for Research on
74 MINSA
CCU MINSA.indd 74
19/4/07 10:39:52
Bibliografía
Cancer (IARC). Summaries and Evaluations: Human Papillomaviruses.
Lyons: IARC; 1995; 64. November 13, 2002.
21. Kulasingam SL, Hughes JP, Kiviat NB et al. Evaluation of human
papillomavirus testing in primary screening for cervical abnormalities:
comparison of sensitivity, specificity, and fre-quency of referral. JAMA
2002; 288 (14): 1749-57.
22. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer:
Recommendations and Rationale. AHRQ Publication No. 03-515A. January
2003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.
23. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al.: Randomized comparison of
fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation
therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic
lymphnodes: a Gynecologicncology Group and Southwest Oncology Group
study. J Clin Oncol 17 (5): 1339-48, 1999.
24. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al.: Pelvic radiation with concurrent chemotherapy
compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer.
N Engl J Med 340 (15): 1137-43, 1999.
25. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al.: Concurrent cisplatin-based
radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl
J Med 340 (15): 1144-53, 1999.
26. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al.: Cisplatin, radiation, and adjuvant
hysterectomy compared with radiation and adju-vant hysterectomy for bulky
stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 340 (15): 1154-61, 1999.
27. Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ 2nd, et al.: Concurrent chemotherapy and
pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as
adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the
cervix. J Clin Oncol 18 (8): 1606-13, 2000.
28. Thomas GM: Improved treatment for cervical cancer--concurrent
chemotherapy and radiotherapy. N Engl J Med 340 (15): 1198-200, 1999.
29. Pearcey R, Brundage M, Drouin P, et al.: Phase III trial comparing
radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in
patients with advanced squamous cell cancer of the cervix. J Clin Oncol
20 (4): 966-72, 2002.
MINSA 75
CCU MINSA.indd 75
19/4/07 10:39:53
30. Rose PG, Bundy BN: Chemoradiation for locally advanced cervical cancer:
does it help? J Clin Oncol 20 (4): 891-3, 2002. Lanciano RM, Won M,
Hanks GE: A reappraisal of the International Federation of Gynecology and
Obstetrics staging system for cervical cancer. A study of patterns of care.
Cancer 69 (2): 482-7, 1992.
31. Cervical Carcinoma, Seminars in surgical oncology, Vol 16, (3), 1999.
32. G. DePalo, W. Chanen, S. Dexus. Patologia y Trtamiento del Tracto genital
Inferior, 2000, Masson, S.A.
33. Solomon D, Davey DD, Kurman R, Moriarty A,O'connor D,Prey Metal.
The 2001 Bethesda System: Terminology for reporting results of Cervical
Citology. Jama 2002; 287: 2114-2119.
34. Manual de Procedimientos para Diagnóstico de Citología Cérvico Vaginal,
Ministerio de Salud Perú 2000.
35. Manual de Normas y Procedimientos para la Prevención del Cáncer de
Cuello Uterino Ministerio de Salud, Perú 2000.
36. Manual de Referencia para la Aplicación de las Normas de Atención de
Cáncer Cérvico Uterino, Ministerio de Salud de Guatemala, Septiembre
1999.
37. Normativa Técnica de Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino,
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, El salvador 2002.
38. Programa de Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino, Ministerio
de Salud Pública y Asistencia Social, El salvador 2002.
39. Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos para la Detección
y Control de Cáncer del Cuello del Útero, Ministerio de Salud Pública y
Previsión Social, Bolivia 2001.
40. Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Cérvico Uterino, protocolo AUGE,
Comisión Nacional de Cáncer Cérvico Uterino, Ministerio de Salud, Chile
2004.
41. Norma Técnica para la Detección Temprana del Cáncer de Cuello Uterino y
Guía de Atención de Lesiones Preneoplásicas de Cuello Uterino, Servicio de
Salud Colombia 2000.
76 MINSA
CCU MINSA.indd 76
19/4/07 10:39:54
Bibliografía
42. Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control del
Cáncer del Cuello del Útero. Secretaria de Salud 2000.
43. Who should have colposcopy? The Journal of Family Practice • January
2003 • Vol. 52, No. 1Lewis M. J. Análisis de la Situación del Cáncer Cérvico
Uterino en Latinoamérica y el Caribe, Organización Panamericana de la Salud,
2004
44.
Castro W. Cols.Eficacia, Seguridad y Aceptabilidad de la Crioterapia, ACCP.2004
45.
Cervical Cancer Screening, ICSI, Health Care Guideline, Tenth Edition 2004.
46.
Planificación de Programas Apropiados para el Cáncer Cérvico Uterino, 3ra edición
2002, Organización Panamericana de la Salud.
47.
Castellsague X, Bosh FX. The Male Role in Cervical Cancer, Salud Publica Mex.
45 suppl. 3-50345/53,2003.
48.
Soutter W.P. Controversies in Management: Immediate referral to colposcopy is
safer Education and debate BMJ 1994; 309:591-592 (3 September)
49.
Aspectos Claves del Cáncer Cérvico Uterino, Reproductive Health Outlook (RHO)
2004.
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CAPÍTULO XII
ANEXOS
Anexo 1: Consejería
Anexo 2: Protocolo de Observación
Anexo 3: Protocolo de Crioterapia
Anexo 4: Protocolo de Conización
Cervical con Asa Térmica
Anexo 5: Formatos para Reportar la
Información
Anexo 6: Bases Conceptuales Para el
Manejo del Cáncer Cérvico
Uterino
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Anexo 1. Consejería
ANEXO 1.
CONSEJERÍA
L
a consejería es un elemento crucial. Mediante la consejería los
proveedores de la atención ayudan a que las usuarias tomen sus
propias decisiones acerca de su salud sexual y reproductiva y que las
pongan en práctica. La buena consejería tiene como resultados usuarias
más satisfechas y contribuye a que utilicen los servicios de detección
temprana de cáncer cérvico uterino por más tiempo y con mayor éxito.
No es necesario que la buena consejería tome mucho tiempo, especialmente
si la información se ajusta a las necesidades de la usuaria. Una buena
consejería requiere de una persona adiestrada que mantenga una actitud
respetuosa y considerada hacia las usuarias.
En la consejería existen principios básicos que no deben pasarse por alto
como son:
Trate bien a todas las usuarias: el/la consejera(o) debe ser cortés, tratar
con respeto a todas las usuarias, creando un ambiente de confianza, hablar
abiertamente y darle la seguridad que nada de lo que se diga se discutirá
con otras personas dentro o fuera del establecimiento.
Interactúe: el/la consejera(o) debe saber escuchar y responder
adecuadamente a la usuaria, cada una es diferente, la mejor manera de
ayudar es comprendiendo las necesidades y preocupaciones de dicha
persona.
Adapte la información a la usuaria: al escuchar atentamente el/la
consejera (o) conoce que tipo de información que necesita la usuaria,
dicha información debe ser brindada en forma precisa y en lenguaje
comprensible a la usuaria.
Evite el exceso de información: las usuarias necesitan información
para hacer elecciones informadas, el exceso hace más difícil recordar la
información realmente importante, si se utiliza todo el tiempo para brindar
información se deja muy poco para preguntas y respuestas.
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Involucre a la usuaria en el manejo que necesita: el/la consejera(o)
ayuda a que las usuarias participen en la elección basada en la información
y el/la consejera(o) debe respetar esa decisión y verificar que la usuaria
comprenda el examen o procedimiento a realizar, los beneficio y posibles
riesgos a la salud, así como los efectos secundarios, de esta manera el/
la consejera(o) se asegura que la usuaria haga una elección informada.
Cuando las usuarias participan en las decisiones, utilizan los servicios de
salud preventiva por más tiempo y en forma más efectiva.
Ayude a que la usuaria comprenda y recuerde: el/la consejera(o)
enseña a la usuaria los materiales que se utilizan en la toma de la citología,
muestra y explica el contenido de rota folios, posters, mantas, folletos u
otros impresos con dibujos. Si puede entréguele material que lleve a su
casa, este le ayudara a recordar y compartir con otras personas.
INFORMACIÓN BÁSICA
Conocimiento de la enfermedad.
Factores de riesgo.
Interacción y mecanismos de transmisión de ITS
Medidas preventivas
Beneficios de la detección temprana.
Efectos secundarios del tratamiento.
Participación activa de la pareja.
CONSEJERÍA PREVIA A LA TOMA DE LA CITOLOGÍA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Presentarse con nombre y función dentro del equipo de salud.
Motivos por los cuales desea hacerse la prueba de detección o por los
cuales fue referida.
Significado de la prueba o procedimiento.
En que consiste la prueba.
Ventajas de realizarse la prueba para la detección temprana.
objetivo de la prueba y sus resultados.
Importancia de acudir al resultado de la prueba o procedimiento.
Necesidad de repetir la prueba o el procedimiento.Si es necesario.
Estado actual de salud.
Situaciones de riesgo.
Situaciones que no presentan riesgo.
Mecanismos de prevención.
Acordar con la usuaria la fecha y la hora de la próxima cita.
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Anexo 1. Consejería
CONSEJERÍA EN LA CITA A RESULTADO DE LA CITOLOGÍA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mirar a la usuaria a los ojos a la hora de entregar el resultado.
Mostrar Interés
Brindar el tiempo necesario para que la usuaria asimile el resultado,
respete su silencio si es necesario.
Apoyar a la usuaria a que comparta sus reacciones iniciales.
Aclarar el significado de los resultados a la usuaria, a su pareja o
acompañante si fuere factible.
Explicar las acciones siguientes a realizar.
Si el resultado es negativo, determinar cuando se repetirá la
prueba siguiente.
Desarrollar un plan de seguimiento.
Orientar hacia como mantenerse libre de o con menor riesgo
Si va a ser referida, debe quedar bien clara de cuando y donde debe
acudir.
Hacerle ver la importancia de continuar su diagnóstico o tratamiento.
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ANEXO 2.
PROTOCOLO DE OBSERVACIÓN
Existe una alternativa de manejo para las Lesiones de bajo Grado y los
ASC-US basada en la observación y seguimiento a través de citologías
periódicas, fundamentado en la historia natural de la enfermedad, ya que
una lesión intraepitelial tarda años en evolucionar, en algunos porcentajes
se reporta regresión espontánea, si la lesión persiste y está presente,
puede detectarse en las citologías posteriores a lo largo del seguimiento y
entonces tratarse.
El seguimiento es simple y basado en los controles citológicos cada 4-6 meses,
hasta que la lesión desaparezca y solo ante la persistencia o progresión se
envían a colposcopia y según el resultado se decide tratamiento.
Debe seleccionarse muy bien a la paciente que se brindara este manejo,
evaluarse antecedentes, factores de riesgo, posibilidades de seguimiento,
accesibilidad a la toma de la citología y a su resultado.
Antes de decidirse por este método de seguimiento y vigilancia, deben de
tomarse en cuenta las siguientes aseveraciones:
El tratamiento de las LEI BG 5-10% demostrará ser LIE AG o puede
albergar un VPH 16 o 18.
KoutsKy y Cols. En su estudio prospectivo de seguimiento a dos años
encontraron que el riesgo acumulado para un NIC II o NIC III era del 28%
en VPH positivas y 3% en VPH negativas y mayor riesgo si era VPH 16 o
18.
Debe confiarse a la población de pacientes la participación de su propio
cuidado y no ausentarse a sus controles.
Spitzer y Cols, en su estudio encontraron que el cumplimiento era inferior
al 33% en el seguimiento, la mayoría no acudía en la cita programada.
Tener presente el riesgo de los falsos negativos (13-20%)en la citología, si
este será el único método de seguimiento.
Otros autores consideran que repetir la citología puede retrasar o impedir
el diagnóstico y que la colposcopia inmediata esta justificada.
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Anexo 3. Protocolo de Crioterapia
ANEXO 3
PROTOCOLO DE CRIOTERAPIA
La ACCP publicó en Octubre del 2003 una revisión sistemática sobre la
crioterapia, en el que las tasas de curación de la crioterapia por grado
de NIC fueron relativamente uniformes en siete estudios aleatorizados
controlados y oscilaron entre 86,0 y 94,6% para todos los grados, entre
90,9 y 100,0% en las lesiones NICI 75,0 y 95,9%, en lesiones NICII 71,0 y
91,7%, en lesiones NICIII.
Las tasas de curación son típicamente inferiores en:
•
•
•
Usuarias que tienen lesiones más graves (LIE-AG)
Lesiones que cubren el 75% o más del cuello uterino.
En las lesiones que se extienden en el canal endocervical.
Es importante el seguimiento cuidadoso, incluso cuando se tratan lesiones
menos graves (NIC 1 y NIC 2) con crioterapia; las tasas de curación indican
que aproximadamente el 10% de las mujeres tratadas presentarán una
lesión persistente en los exámenes de seguimiento en el primer año, la
mayoría de los fracasos del tratamiento se pueden detectar en el primer
año de seguimiento.
Instrucciones para la realización del procedimiento de Crioterapia
•
Personal debe estar familiarizado con la técnica, conoce el expediente
de la usuaria, el reporte de colposcopia con las características de la
lesión, reporte de biopsia y verifica la indicación del tratamiento.
•
Informar a la usuaria de la necesidad del tratamiento, de los pasos
del procedimiento, de las molestias que pudiera sentir y de los efectos
secundarios después del tratamiento.
•
Obtener el consentimiento informado.
•
Asegurarse de que todos los instrumentos y suministros están
disponibles: especulo estéril, fuente de luz, pistola de crioterapia,
cilindro de gas con presión adecuada, cronómetro.
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•
Previa evacuación de vejiga, colocar a la usuaria en posición
ginecológica.
•
Inspeccionar genitales externos, colocar especulo, con el cérvix
adecuadamente visible, fijar las hojas del especulo para que el operador
pueda tener por lo menos una mano libre.
•
Ajuste fuente de luz para ver claramente el cérvix.
•
Remover con una torunda cualquier secreción del cuello uterino.
•
En los centros que sea posible se recomienda visualizar nuevamente
los limites y ubicación de la lesión, por medio de una colposcopia o
visualización a simple vista con ácido acético.
•
Aplicar la punta de la sonda de crioterapia (acorde a la lesión y a la
usuaria) sobre el cuello uterino, asegurarse que el botón endocervical
esta justo sobre el orificio del cérvix y que el mango de la pistola
permanece perpendicular al plano del cuello uterino.(Figura 5 y 6)
Asegurarse que las paredes de la vagina no estén en contacto con la
punta. Puede ser necesario utilizar una espátula para empujar cualquier
protusión de la vagina entre las hojas del especulo.
•
Programar el cronómetro para tres minutos, apretar el disparador de
gas para iniciar el proceso de congelamiento. Vigilar como la bola de
hielo se desarrolla hasta 5 mm por fuera de los bordes laterales de la
lesión.
•
Soltar el disparador de gas a los 3 minutos. No retire la sonda,
ni la traccione, espere a que se descongele y se desprenderá
automáticamente del cuello uterino.
•
Esperar 5 minutos y repita el procedimiento una vez más, puede
prolongarse el tiempo de enfriamiento hasta que la bola de hielo
alcance los 5 mm por fuera de la lesión.
•
Cuando el procedimiento ha sido completado, esperar el
desprendimiento espontáneo y cerrado la válvula, destornille la punta
de la sonda y coloque en solución de cloro al 0.5% por 10 minutos para
descontaminación.
•
Ayude a la usuaria a incorporarse de la camilla.
•
Registre el tratamiento en los documentos necesarios.
•
Proporcione a la usuaria un formato de instrucciones para después de
la crioterapia.
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Anexo 3. Protocolo de Crioterapia
Figura 5. Área de congelamiento con Crioterapia
Figura 6. Lesión antes y después de la Crioterapia
INSTRUCCIONES PARA PACIENTES DESPUES DE CRIOTERAPIA
DEL CUELLO UTERINO.
•
•
•
•
•
•
•
•
Después del tratamiento casi todas las mujeres
presentan un flujo vaginal espeso por 14 a 28 días.
Algunas usuarias pueden tener un ligero sangrado o dolor tipo cólico.
No deberá colocarse nada en la vagina, ni usar duchas vaginales en
los siguientes 28 días.
No deberá tener relaciones sexuales por un mes y si es posible que la
pareja use condón o preservativo por tres meses. Durante el período de
curación esta más susceptible de contraer enfermedades transmisibles
sexualmente.
Si el flujo se hace maloliente y/o se acompaña de dolor tipo cólico, por
favor visite el centro de salud de su comunidad.
Regrese a consulta en 4 semanas para control.
Cualquier duda que tenga háganosla saber, que gustosamente le
proporcionaremos información necesaria.
Acuda a control en la fecha programada.
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ANEXO 4.
PROTOCOLO DE CONIZACIÓN
CERVICAL CON ASA TÉRMICA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Personal familiarizado con la técnica, conoce el expediente de la
usuaria, el reporte de colposcopia con las características de la lesión,
reporte de biopsia y verifica la indicación de la conización.
Informar a la usuaria de la necesidad del tratamiento, de los pasos
del procedimiento, de las molestias que pudiera sentir y de los efectos
secundarios después del tratamiento.
Obtener el consentimiento informado.
Asegurarse de que todos los instrumentos y suministros están
disponibles: especulo no conductivo estéril, unidad electro quirúrgica,
asas térmicas y todo el equipo necesario para el procedimiento.
Previa control y registro de presión arterial y evacuación de vejiga,
colocar a la usuaria en posición ginecológica.
Adherir el electrodo de retorno o “polo a tierra” en la parte interna del
muslo.
Inspeccionar genitales externos, colocar especulo no conductivo con el
aditamento de aspirador de humo, con el cérvix adecuadamente visible,
asegurarse que las paredes de la vagina no dificulten la visibilidad.
Puede ser necesario utilizar un separador vaginal no conductivo.
Ajuste fuente de luz para ver claramente el cérvix.
Remover con una torunda cualquier secreción del cuello uterino,
aplicar ácido acético al 3-5% en el cuello uterino y proceder al examen
colposcopico para identificar la presencia y distribución de la lesión.
Inyecte en el cuello uterino Xilocaina al 2% sin epinefrina con 1cm de
profundidad en horas 2,5,8,11, con extensor de aguja. (figura 7 y 8)
Para proceder a la resección, seleccionar el electrodo de asa térmica
adecuado de acuerdo a las características de la lesión.
Para proceder a la resección seleccionar la potencia de corte y
coagulación de acuerdo a las especificaciones del equipo, en promedio
se necesitan de 30-40 W, conectar el aspirador de humo.
Con todos los cuidados se procede a resecar la lesión identificada,
teniendo en cuenta que es muy importante resecar toda la zona de
transformación; para endocervix se cambia el asa.
Los puntos sangrantes y el lecho cruento residual serán fulgurados
usando el electrodo de bola y la corriente de coagulación de 40 a
50w.
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Anexo 4. Protocolo de Conización Cervical con Asa Térmica
•
•
•
•
Una vez controlado el sangrado, colocar un tapón de gasa con crema
antiséptica preferiblemente, en la base del cráter fulgurado; finalizando
de esta manera el procedimiento.
Deje reposar una hora y luego ayude a la usuaria a incorporarse de la
camilla.
Rotular las muestras, registre el tratamiento en los documentos
necesarios.
Proporcione a la usuaria un formato de instrucciones para después del
procedimiento.
Figura 7. Conización Cervical
Infiltración
Horas: 2,5,8,11
Resección
Exocervix
Resección
Endocervix
Figura 8. Equipo para realizar Cono con ASA TERMICA
Porta
Electrodo
con Asa
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INSTRUCCIONES PARA PACIENTES DESPUES DE
CONIZACION DEL CUELLO UTERINO.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Después del tratamiento casi todas las mujeres presentan un flujo
vaginal marrón oscuro o rosado, un goteo o manchado por unos días o
persistir hasta 3 semanas.
Algunas usuarias pueden tener dolor tipo cólico.
Retirar el tapón vaginal a la mañana siguiente
No deberá colocarse nada en la vagina, ni usar duchas vaginales en
los siguientes 28 días.
No deberá tener relaciones sexuales por 6 semanas y si es posible
que la pareja use condón o preservativo por tres meses. (Durante el
período de curación esta más susceptible de contraer enfermedades
transmisibles sexualmente.
No levantar objetos pesados por lo menos durante dos semanas.
Acudir inmediatamente si presenta: fiebre, sangrado profuso y/o el flujo
se hace maloliente, y/o se acompaña de dolor tipo cólico, por favor
visite el centro donde fue atendida.
Regrese a consulta en 4 semanas para control.
Cualquier duda que tenga háganosla saber, que gustosamente le
proporcionaremos información necesaria.
Acuda a control en la fecha programada.
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Anexo 5. Formato para Reportar la Información Protocolo
ANEXO 5
FORMATOS PARA REPORTAR LA
INFORMACIÓN PROTOCOLO
REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Solicitud y Reporte de Citología Cervical
Exp No.
I.
Unidad de Salud___________________________________________________ FECHA _____________
Nombre Completo________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL CERVIX
PROCEDENCIA DE LA MUESTRA
Exo- Endocérvix
ASPECTO CLINICO
SECRECION
NOMBRE DEL/ LA EXAMINADOR/A
II.
REPORTE CITOLOGICO
ATIPÍA ESCAMOSA
de Significado Indeterminado(ASC-US)
Adenocarcinoma In Situ (AIS)
No se descarta lesión de Alto Grado (ASC-H)
Adenocarcinoma Invasor
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Instructivo de Solicitud y Reporte de Citología Cervical
Orientaciones Generales:
El presente instrumento debe ser llenado de forma completa, sin manchones que puedan crear confusión al momento de su lectura e
interpretación, con letra clara y legible, se debe utilizar lápiz de tinta (no grafito), deben ser completados todos los incisos y los cuadros
deben ser marcados dentro de sus bordes con una “X”.
La presente solicitud de citología cervical consta de dos secciones:
I.) Primera Sección: Corresponde a los datos que son recopilados por la persona responsable de la toma de la muestra, contiene los
siguientes datos.
A. Expediente debe de describirse el No. Que se le asigne en la unidad de salud
b. Unidad de Salud: nombre de la unidad de salud, donde es tomada la muestra.
c. Fecha: se refiere a la fecha en que se toma la muestra de citología cervical.
d. Nombre completo: debe escribirse los nombres y apellidos de soltera de la usuaria.
e. Edad: años cumplidos de la usuaria.
F. Dirección exacta: deben escribirse los datos necesarios para poder ubicar la casa de habitación de la usuaria de forma exacta. (Barrio,
comarca, puntos de referencia).
f. Antecedentes Obstétricos:
1) Gestas: Número de embarazos que ha tenido la usuaria. En caso de estar embarazada al momento de la toma, este no debe ser incluido.
2) Partos: de los embarazos anteriores, cuantos terminaron en parto vía vaginal.
3) Abortos: de los embarazos anteriores, cuantos terminaron en abortos.
4) Cesáreas: de los embarazos anteriores, cuantos terminaron en nacimiento por operación cesárea.
5) IVSA (Inicio de la Vida Sexual Activa): edad en años en que la usuaria inicia su primera relación sexual.
6) FUR (Fecha de Última Regla): se debe señalar el primer día de su último período menstrual.
7) Embarazo actual: Indicar si la paciente se encuentra o no embarazada actualmente.
8) Semanas de Gestación: en caso de ser positiva la respuesta anterior, indicar cuantas semanas de embarazo presenta al momento de
la toma de la muestra. Debe estar de acuerdo a la FUR.
9) Fuma: Señalar SI o NO, según corresponda.
10) Uso de método anticonceptivo: Señalar SI o NO, según corresponda.
11) Cual: de ser positiva la respuesta anterior, escribir el nombre del método utilizado.
12) Desde: de ser positivas las dos anteriores, debe escribirse el tiempo en días, mes o años de uso del método mencionado.
13) PAP anterior: detallar esta línea si se ha realizado PAP anteriormente, de ser positivo escribir fecha de la toma y su resultado, así como
si es por primera vez o no.
14) Biopsia anterior: detallar en esta línea si se ha realizado biopsia anteriormente, de ser positivo escribir fecha de la toma y su resultado.
g) Descripción del cerviz: debe escribirse los detalles de los hallazgos encontados según corresponda y la impresión clínica de lo encontrado.
Cada propuesta es acompañada por un cuadro el cual deber ser marcado con una “X”, cuidando no salir de los límites de cada cuadro.
h) Otros datos clínicos: El/examinador/a deber escribir en estas líneas cualquier dato que considere relevante y que deba ser conocido
por el recurso que realizará la lectura de la muestra.
i) Fecha de la toma: Escribir de forma clara la fecha.
j) Nombre de examinador/a: debe escribirse el nombre completo de la persona que recolecta la información y toma la muestra, debe ser
escrito en forma clara y legible.
II.) Segunda Sección: Corresponde a los resultados o reporte de la lectura de la muestra citológica referido por el / la cito tecnóloga/o o
patólogo/a.
a) Primero debe señalar si el frotis obtenido es adecuado o no para su lectura.
I. Si es o no adecuado su resultado concluye aquí y el frotis deberá ser tomado nuevamente.
II. Si es adecuado, continuará con la descripción de lo encontrado.
b) A continuación se describe los hallazgos de la muestra:
I. Si se señala que la muestra es negativa para células malignas, la lectura concluye aquí.
II. En los ítem siguientes se debe detallar los hallazgos de anormalidad según corresponda.
c) En el ítem “Comentarios” el recurso encargado de la lectura de la muestra debe escribir cualquier dato que considere relevante y que
deba ser conocido por el Médico Tratante.
d) Finalmente puede hacer recomendaciones basado en los hallazgos del frotis.
e) El recurso encargado de la lectura de la muestra citológica DEBE escribir su nombre con letra legible y la par deberá ir su firma.
f) Fecha de notificación del resultado a la usuaria: Escribir la fecha que se le entrega el resultado a la usuaria.
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MINISTERIO DE SALUD
Informe Mensual de Reporte de Citología Cervical
SILAIS: ___________________________
MUNICIPIO:__________________________________
UNIDAD DE SALUD:_____________________________ MES:___________/______
GRUPO DE EDAD EN AÑOS
A. RESULTADOS
CLASIFICACION
10-14
15-19
20-34
35-49 50 a - + SIN DATO
TOTAL OBSERVACION
SIN ALTERACIONES
NEGATIVO DE LESIÓN
Inflamación
EPITELIAL Y CÉLULAS
Cambios reactivos
MALIGNAS
Atrofia
Infección
Gardnerella
Hongos
Bacterias
Tricomonas
Viral / Virus Herpes
Simple II
De significado.
Indeterminado
ATIPIA ESCAMOSA
No se descarta
lesión alto grado
LESIÓN ESCAMOSA
Cambios celulares
INTRAEPITELIAL DE BAJO
del VPH
GRADO
Displasia leve/NIC I
Displasia moderada / NIC II
LESIÓN ESCAMOSA
Displasia
INTRAEPITELIAL DE ALTO
severa/NICIII
GRADO Y CÁNCER
Cáncer Invasor
ATIPIA GLANDULAR
No se
descarta
Neoplasia
Endometrial
Endocervical
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma Invasor
TOTAL
B. CALIDAD DE MUESTRA
MUESTRAS ADECUADAS
MUESTRAS INADECUADAS
TOTAL
Nombre y firma del responsable de programa/Patóloga/o:
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Gobierno Bolaños
¡NuevaEra!
MINISTERIO DE SALUD
INFORME MENSUAL DE REPORTE DE CITOLOGIA CERVICAL
INSTRUCTIVO PARA SU LLENADO
El presente formato ha sido diseñado para dar salida a los datos del instrumento “Solicitud y Reporte de Citología Cervical”
utilizado en las Unidades de Salud y corresponde a la tabla de tabulación de los resultados obtenidos de la lectura de las muestras
por el Departamento de Cito Patología. Los datos a proporcionar serán proporcionados por grupo de edad. Deben llenarse todas las
casillas, en caso de no tener resultados positivos se debe escribir “0” (cero).
�
�
�
�
�
�
�
�
SILAIS: debe escribirse el nombre del SILAIS que reporta, ejemplo: Masaya.
Municipio: debe escribirse el nombre del municipio que reporta, ejemplo: Masaya.
Unidad de salud: debe escribirse el nombre de la unidad que reporta y /o laboratorio.
Mes : Corresponde al periodo de tiempo transcurrido desde la fecha de entrega del último informe,
Sin alteraciones: se encuentra que en la muestra no hay alteraciones celulares malignas o premalignas es decir de
ningún tipo.
Inflamación: se observa la presencia de datos que indican proceso inflamatorio. La que puede ser leve, moderada o severa.
Atrofia: anotará la cantidad de láminas con datos que le indican que esta ante un epitelio
atrófico, es decir que ha involucionado por déficit hormonal.
Infección: la presencia de datos que indican un proceso infeccioso por diferentes microorganismos
(hongos, bacteria ,protozoarios, virus herpes simple II viral, etc...)
Atípia Escamosa: Cuando los cambios son en las células del epitelio exocervical o epitelio escamoso, estas pueden ser :
- Células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US)
- Células escamosas atípicas No se excluye LEIAG (ASC-H)
� Lesión Escamosa Intra epitelial de bajo grado: datos encontrados a la lecturas de la muestra que le indican al cito
tecnólogo/a opatólogo/a la presencia de:
�
Cambios celulares del VPH
Displasia Leve /NIC I
�
Lesión Escamosa Intra epitelial de alto grado y cáncer : datos encontrados a la lecturas de la muestra que le indican
al cito tecnólogo/a o patólogo/a la presencia de:
Displasia Moderada / NIC II
Displasia Severa /NIC III
Cáncer Invasor: cuando los datos encontrados por el cito tecnólogo o patólogo le indican la probabilidad de encontrarse
ante un Cáncer que ha avanzado mas allá de la membrana basal. Este diagnóstico debe ser confirmado mediante la
realización de biopsia.
�
Atípia Glandular: cuando los cambios son en las células del endo-cervix- o epitelio Glandular , estas pueden ser :
Células Glandulares atípicas (AGC) (especificar si es posible endocervical o endometrial)
Cél. Glandulares atípicas a favor de neoplasias especificar si es posible endocervical o endometrial)
Adenocarcinoma endocervical insitu. (AIS)
Adenocarcinoma Especificar el probable sitio de origen: endocervical, endometrial, extrauterino
�
Total : deberá anotares la cantidad total de las muestras tomadas y analizadas durante le periodo reportado, según
grupo de edades. Se debe poder determinar el total para cada unidad y el total general para el SILAIS, así como el
total para cada una de las columnas.
CALIDAD DE LA MUESTRA
�
Adecuada: se refiere a las muestras citològicas que fueron adecuadas para realizarle la lectura, es decir fueron
muestras que cumplieron con los requisitos de toma, extensión, fijación y traslado.
�
Inadecuada: se refiere a las muestras citolóigicas que al momento de la lectura no cumplieron con los requisitos de
la toma, extensión, fijación y/o traslado producido como resultado que no se visualicen células.
�
Total: deberá anotares la cantidad total de las muestras tomadas y analizadas durante le periodo reportado, según
grupo de edades.
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Ministerio de Salud
INFORME MENSUAL DE COLPOSCOPIA Y BIOPSIA
SILAIS:
MUNICIPIO:
UNIDAD DE SALUD:
Resultados
MES:
Grupo de Edad
Clasificación 10 - 14 años 15- 19 años 20 - 34 años 35 - 49 años
Inflamación
ASC
ASC-H
Diagnóstico AGC
LIE - BG
VPH
de
NICI
VPH+NICI
Referencia LIE - AG
NICII
NICIII/In Situ
50 + años
SIN DATOS
/
TOTAL
/
Observación
Invasor
Colposcopia
Toma de
Biopsia
Reporte
de Biopsia
Negativa
Cervicitis
LIE - BG
LIE - AG
Muestra
TOTAL
Satisfactoria
Insatisfactoria
SI
NO
Invasor
Inadecuada
VPH
NICI
NICI+VPH
NICII
NICII+VPH
NICIII
NICIII+VPH
Nombre y Firma del Responsable de programa:
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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Solicitud y Reporte de Colposcopia
Unidad de Salud:_____________________________________Expediente:_______________________
Nombre Completo:_________________________________________________________________________________
Edad:__________ Fecha:____/____ /_____Dirección Exacta:_______________ ________________________________
_________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Gestas_____Partos_____Abortos______Cesárea_____ IVSA_____ # Cros. Sexuales_____ FUR___/___/___
Embarazo Actual:______________Semanas de Gestación:__________________Fuma: Si______No______
Uso de Método Anticonceptivo:_______Cuál_____________________desde__________________________
PAP anterior_______Fecha:___/____/___Resultado______________________________________________
Biopsia Anterior_______Fecha:___/___/____Resultado___________________________________________
Diagnostico de Referencia:_______________________________________________ ___________________
COLPOSCOPIA
HALLAZGOS DIVERSOS DE LA COLPOSCOPIA
DESCRIPCIÓN DE LA COLPOSCOPIA
Leucoplaquia
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Anexo 6. Bases Conceptuales para el Manejo del Cáncer Cervico Uterino
ANEXO 6
BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO
DEL CANCER CERVICO UTERINO
ANATOMÍA
El cuello uterino es un segmento cilíndrico y angosto ubicado en la porción
inferior del cuerpo uterino, mide de 2- 4 cm de longitud. Se halla dividido
en dos partes por la inserción de la vagina: porción Supravaginal y porción
Intravaginal u hocico de Tenca o Portio que es el segmento libre que se
proyecta en la vagina, visible al efectuar examen con espéculo.
El canal cervical se extiende desde el orificio externo hasta el interno
histológico éste último localizado en la zona de transición de las glándulas
endocervicales a las endometriales. En su parte inferior se abre a la vagina
a través del orificio cervical externo el cual tiene morfología distinta según
la paridad de la mujer.
HISTOLOGÍA
La porción vaginal de cérvix está cubierta de epitelio plano estratificado
no queratinizante, idéntico en lo fundamental al de la vagina; cerca del
orificio cervical externo, hacia adentro, el epitelio cambia repentinamente
a cilíndrico simple, secretor de moco, que es propio del conducto cervical,
el cual termina en le orificio cervical interno, área de transición de las
glándulas endocervicales a la endometriales. A la unión del epitelio plano
estratificado con el epitelio cilíndrico se le llama unión escamocilíndrica,
zona escamocolumnar o, zona de transición. La zona caudal junto a la
unión escamocilíndrica donde ocurre la metaplasia se denomina Zona de
Transformación, tiene importancia clínica porque es el lugar de asiento de
las lesiones precancerosas y del Carcinoma cérvico uterino (figura 9 y 10).
Exocérvix
Epitelio
Escamoso
Figura 9
}
Figura 10
Zona de
Transformación
Exocervix
Endocervix
Endocérvix
Epitelio
Glandular
Zona de Transformación
Cérvix Normal
Cuello Uterino
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Durante la Menarca, después del primer parto o por influencia hormonal
externa el epitelio cilíndrico se evierte hacia el exocérvix, observando un
halo periorificiario de superficie irregular, roja que contrasta con la superficie
lisa, de color rosa brillante uniforme del epitelio escamoso del exocérvix.
Esta eversión del epitelio endocervical o ectropión puede valorarse
equivocadamente como Erosión o Ulceración. En Usuarias alrededor de
los 40 años de edad ( cuando la metaplasia escamosa está finalizando) la
unión escamocilíndrica es endocervical es la importancia de un muestreo
adecuado de la Unión Escamocolumnar (figura 11).
A
canal endocervical
Unión escamo-columnares
Originales
B
Zona de transformación
Unión
escamo-columnares
En una mujer en
edad reproductiva
C
Zona de transformación
Unión
escamo-columnares
En una mujer Postmenopausica
CANCER CÉRVICO UTERINO
Definición:
Se caracteriza por la multiplicación incontrolada y anárquica de las células
cervicales, siendo el tipo histológico más frecuente el Epidermoide en más
del 90%, seguido por el Adenocarcinoma en alrededor del 5-15% y 2%
corresponde a otros tipos histológicos.
Se conocen cerca de 17 tipos histológicos, pero los más frecuentes son
los antes descritos.
LOCALIZACIÓN:
Prácticamente el 90% de las lesiones se originan en la zona de transformación
o en el exocérvix; el 10% se localiza en el canal endocervical.
Las usuarias con cáncer de cuello uterino tienen un riesgo más alto de
presentar procesos malignos vulvares, vaginales y anales, quizá como
consecuencia de factores etiológicos comunes.
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HISTORIA NATURAL
La edad promedio del diagnóstico es de 45 años, no obstante la
enfermedad puede ocurrir inclusive en al segunda década de la vida. Si es
diagnosticada oportunamente más del 95% de las mujeres con carcinoma
de cérvix incipiente pueden ser curadas.
Las lesiones preinvasoras tienen un pico máximo de incidencia 10 años
antes del cáncer invasor con una edad media de 34 años. En la historia
natural del cáncer del cuello uterino este pasa por alteraciones que van
desde la Lesión Intraepitelial (LIE) (cuadro 1), hasta el cáncer invasor en un
período que dura entre 10 y 20 años. De ahí que la prevención secundaria
a través de la citología cervical, comúnmente conocida como “PAP” o
“Papanicolau” cobra un importante rol, sobre todo por su sensibilidad y
especificidad.
Cuadro No1. Evolución de las Lesiones Premalignas
Afección del Epitelio
NIC I
NIC II
NIC III
1/3 Inferior
2/3 Inferior
>2/3 o Todo
Progreción Persistencia
16-30%
37%
22-32%
35%
12-60%
56%
Regreción
47-62%
43-54%
32%
Seminars S. Oncol 1999, 16,222-227
FACTORES DE RIESGO
Su etiología no ha sido claramente establecida, se han definido una
serie de factores de riesgo los cuales en gran medida están asociados al
comportamiento sexual tanto del hombre como de la mujer.
FACTORES DE RIESGO DEL CACU
VPH
Virus Herpes Simple tipo II
HIV-SIDA
Primera relación sexual antes de los 18 años
Primer embarazo antes de los 20 años
Paridad elevada
Pareja sexual de riesgo
Nunca citología CERVICAL
Grupo socioeconómico bajo
Antecedente de ITS
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Tabaquismo
Uso de anticonceptivos orales
Deficiencia de folatos y vitaminas A, c, y E.
El virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones de transmisión
sexual (ITS) más comunes, es la causa primaria del cáncer Cérvico uterino.
La infección por el VPH es un precursor necesario, pero no suficiente,
del cáncer Cérvico uterino. Algunas de las mujeres infectadas por algún
tipo de VPH oncogénico nunca presentaran cáncer Cérvico uterino. Esto
sugiere que otros factores adicionales que actúan conjuntamente con el
VPH influyen en el riesgo de aparición de la enfermedad y se les conoce
como cofactores.
Cofactores como la paridad, el tabaquismo, la inmunosupresión
particularmente la relacionada con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), la infección por otras enfermedades de transmisión sexual
y la desnutrición se han asociado, en grado variable, con la aparición de
cáncer invasivo del cuello uterino.
Los datos compartidos de ocho estudios de casos y testigos sobre el
cáncer invasivo del cuello uterino y dos estudios sobre el carcinoma in
situ (CIS), efectuados en cuatro continentes, sugieren que las mujeres con
tres o cuatro embarazos de término tenían un riesgo 2,6 veces más alto de
aparición de cáncer Cérvico uterino que aquellas que nunca habían dado
a luz; las mujeres con siete partos o más, presentaron un riesgo 3,8 veces
mayor.
El tabaquismo parece estar firmemente asociado con la aparición de lesiones
cervicales precancerosas y cáncer. Se encuentra entre los cofactores
ambientales más uniformemente identificados con la probabilidad de
influir en el riesgo de padecer cáncer Cérvico uterino; los estudios revelan
que el riesgo para las fumadoras actuales al menos duplica el de las no
fumadoras.
Las mujeres infectadas por el VIH contraen más fácilmente los tipos del
VPH de alto riesgo y tienen mayor probabilidad de presentar lesiones
precancerosas (y de aparición más rápida), que las mujeres seronegativas
para VIH, del mismo grupo etario.
Las mujeres con coinfección por el VPH y otro agente de transmisión
sexual, como Chlamydia trachomatis o virus-2 de herpes simple (HSV2), tienen mayor probabilidad de presentar cáncer Cérvico uterino que
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las mujeres sin coinfecciones. Un análisis compartido de siete estudios
de casos y testigos, que examina el efecto de la infección con HSV-2 en
la etiología del cáncer invasivo del cuello uterino, encontró que entre las
mujeres con seropositividad para el ADN de VPH, el HSV-2 se asociaba
a un riesgo unas tres veces superior de presentar cáncer Cérvico uterino,
después del ajuste para posibles variables de confusión.
Aunque el comportamiento sexual de la mujer es de relevante para
considerarlo un factor de riesgo, se debe hacer énfasis en mujeres que
aunque ellas tengan una sola pareja, si el hombre tiene una práctica sexual
promiscua y/o tiene antecedentes de haber tenido una pareja portadora de
cáncer cérvico uterino se considera una pareja sexual de riesgo.
La infección genital por VPH se considera una enfermedad de transmisión
sexual en la mayoría de los casos, aunque se admite en un pequeño
porcentaje la transmisión mediante Fómites (sustancias u objetos
inanimados contaminados por la secreción conteniendo VPH, ejemplo:
jabones, ropa intima compartida, toallas, especulos no esterilizados, etc.).
Es muy difícil prevenir la transmisión del VPH. Los métodos anticonceptivos
de barrera sólo tienen una eficacia parcial, dado que el virus puede existir en
la mayor parte del área ano genital (incluso en áreas que no son cubiertas
por el condón masculino) y puede permanecer activo durante años.
La prevalencia varía entre las distintas regiones, suele alcanzar su punto
más alto (alrededor de un 20%) en las mujeres entre 20 y 24 años,
disminuyendo hasta alcanzar aproximadamente un 8 a 10% en mujeres
de más de 30 años.
Si bien existen más de 70 tipos del VPH que infectan el aparato genital, se
han identificado 15 de ellos (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 73 y 82) como tipos oncogénicos de alto riesgo vinculados al cáncer
Cérvico uterino. Un análisis de los datos compartidos de 11 estudios de
casos y testigos de nueve países (todos menos dos, países en desarrollo),
que incluyen a 1.918 mujeres con cáncer Cérvico uterino, reveló que ocho
tipos (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58) daban razón del 95 por ciento de los
cánceres de cuello uterino.
El tipo 16, el de mayor prevalencia, 50 a 60%, el 18, segundo en orden de
prevalencia 10 a 12 % de los casos de cáncer Cérvico uterino.
Su incubación no se conoce el mecanismo exacto y el tiempo 4-6 semanas
hasta 8 meses, el VPH entra a través de la superficie del epitelio, infecta
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Cuadro No. 3 Patogenia de la Infección por Virus Del Papiloma Humano
Transmisión por
Relación Sexual
Transmisión por
Fómites
Infección de las Células
básales del Epitelio
escamoso del Cérvix
CONDIOMA
Asociado a Displasia por
Influencia de Cofactores
CONDILOMA
Estacionario
Persistente
Regresión
En Presencia de
Respuesta Inmune
Progresión
Por la acción de
las infecciones
Transformación
Por Influencia
de Cofactores
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las células basales y puede permanecer latente (sin replicación durante
semanas o años), solamente el virus productivo se asocia a cambios
citológicos e histológicos.
Existe una amplia gama de lesiones las cuales pueden expresarse de la
siguiente forma:
Clínica: son las que se observan a simple vista llamadas Condilomas.
Subclínica: se evidencian solamente bajo la evaluación del medico con el
uso del colposcopio.
Latente: es la forma que solo se evidencia mediante técnicas de hibridación
del ADN en individuos con tejidos clínicamente e histológicamente
normales. Por lo tanto se refiere a los casos en los cuales en ausencia de
evidencia clínica, colposcópica, citológico e histológica de la lesión.
Actualmente no hay ninguna cura para el Virus del Papiloma Humano ya
que se integra al ADN de las células y permitiendo la inmortalización del
virus en el genoma de la célula. Una vez infectada, la persona lleva el
virus por el resto de la vida, aún si se realiza exéresis de las verrugas o
si se realiza histerectomía. Si bien no existe un tratamiento para el VPH,
en la mayoría de los casos la infección se remite hasta alcanzar niveles
indetectables.
El desarrollo de una vacuna contra VPH está en marcha, pero todavía no
está disponible.
Un posible cofactor:
Anticonceptivos orales, ligados al
cáncer Cérvico Uterino
Las investigaciones indican que hay una relación potencial a largo plazo
entre el uso prolongado de anticonceptivos orales y la aparición de cáncer
Cérvico uterino.
Un análisis de los datos compartidos de diez estudios de casos y testigos,
de pacientes con cáncer invasor del cuello uterino o con CIS, sugiere que
el uso a largo plazo de los anticonceptivos orales podría aumentar hasta
cuatro veces el riesgo de cáncer Cérvico uterino en las mujeres infectadas
con el VPH.
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A la espera de los resultados de varios estudios actualmente en marcha, la
OMS convocó una reunión de expertos que se centró en el cáncer Cérvico
uterino, los anticonceptivos orales y la paridad.
El grupo publicó recomendaciones que se oponen a cambiar la práctica
deprescribir anticonceptivos orales. Aproximadamente 50% de las personas
infectadas por VPH nunca presentan verrugas genitales pero aún pueden
transmitir el virus a otros. A menudo, los riesgos de morbilidad y mortalidad
del embarazo son altos en estos entornos y los anticonceptivos orales
combinados son uno de los pocos métodos ampliamente disponibles.
Incluso, dado que la paridad parece ser un factor de riesgo de cáncer
Cérvico uterino, el uso de los anticonceptivos orales puede reducir el
riesgo de cáncer Cérvico uterino atribuible a la paridad. No debe negarse
a la mujer el uso de anticonceptivos orales combinados simplemente
porque la mujer no puede obtener acceso a los servicios de detección.
Probablemente, el riesgo de mortalidad materna por la falta de uso de
anticonceptivos sobrepasaría ampliamente cualquier riesgo adicional de
cáncer Cérvico uterino para la mayoría de las mujeres.
CUADRO CLÍNICO
Las pacientes con Lesión Intraepitelial Cervical de bajo riesgo suelen
permanecer asintomáticas. Cuando los síntomas se presentan, por lo
general son provocados por alguna infección vaginal asociada: la única
manera de descubrir estas lesiones es por examen Citológico, efectuado
por exámenes ginecológicos periódicos de detección de Cáncer.
Muchas pacientes tienen una secreción profusa en especial cuando la
enfermedad esta avanzada, el dolor no es un síntoma frecuente a menos
que la enfermedad esté avanzada.
En los últimos estadios presenta síntomas vesicales y rectales. Cuando
afecta las raíces nerviosas lumbosacras y ciáticas, la pared pelviana
lateral, el dolor pelviano irradiado a la pierna se vuelve insoportable y es
indicativo de enfermedad avanzada. El edema de los miembros inferiores,
también indica obstrucción tumoral del drenaje linfático.
Cualquier paciente con hemorragia vaginal o secreción anormal debe ser
sometida a un examen ginecológico completo incluyendo un examen con
espéculo para visualización del cuello, pues su omisión puede conducir a
la falta de diagnóstico del Cáncer cervical.
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METODOS DIAGNOSTICOS:
Citologia Cervical:
La Citología cervical es un método diagnóstico primordial, siendo su
principal utilidad en la detección precoz de lesiones precancerosas del
cuello uterino.
DESEMPEÑO DE LAS PRUEBAS
El examen citológico cervical se basa en la exfoliación espontánea o
inducida de células normales o patológicas del cuello uterino, es una prueba
sencilla, inocua, económica y rápida, es considerada la herramienta ideal
en los diferentes programas de tamizaje a nivel mundial.
La sensibilidad de la citología cervical se refiere a la capacidad de detectar
mujeres con neoplasia Cérvico uterina en el procedimiento de detección
y se expresa como proporción (porcentaje) de mujeres con neoplasia
Cérvico uterina que tienen un frotis de papanicolau “positivo”.
La sensibilidad del PAP es de entre 80-87%. Lo que sugiere que 13-20%
de las mujeres objeto de estudio con citología cervical y frotis interpretado
como negativo, de hecho, tienen alteraciones celulares.
La “especificidad” de la citología cervical se refiere a la capacidad de
la prueba para identificar individuos sanos en la población estudiada y
expresarse como proporción (porcentaje) de gente sana que cuando se
somete a estudios tiene resultados negativos.
La especificidad de la citología es casi 99.8% lo que sugiere que menos
del 0.2% de las veces, la prueba da un informe “falso positivo”. Son causas
de informe falso positivo de citologías cervicales: el error de interpretación
en presencia de cervicitis severa, reparación, radiación, así como la
interpretación de metaplasia como LIE o carcinoma.
La excelente especificidad es el argumento que apoya a l a citología
cervical como método ideal de rastreo o detección.
Un elemento importante para tener en cuenta es el espaciamiento de las
citologías. De acuerdo con investigaciones de la Agencia Internacional de
Investigación por Cáncer (IARC), la reducción de la mortalidad es similar
con una citología anual, como cada tres años, coincide con los datos
publicados por la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervical (ACCP)
(cuadro 4 y 5), así mismo la American Cáncer Society (ACS) reporta tasa
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de falsos negativos del 15.6% con una citología al realizar dos citologías
anuales la tasa disminuye al 2.4% y al tercer año consecutivo la probabilidad
de pasar por alto una lesión llega a ser del 0.4%.
Cuadro No.4: Reducción potencial de las tasas acumulativas de
Cáncer Cérvico uterino de acuerdo a diferentes frecuencias de las
pruebas de detección.
Frecuencia de las
pruebas de detección*
cada año
cada 2 años
cada 3 años
5 veces en la vida
3 veces en la vida
2 veces en la vida
1 vez en la vida 1
Reducción porcentual
de la tasa acumulativa†
90-93
86-91
75-88
61-74
35-55
29-42
7- 32
Adaptado de Goldie, SJ, et al. 2001
*Los rangos se aplican a estrategias que incluyen 1-visita con IVAA, 2-visitas con prueba de VPH, y
3-visitas con Pap.
†Estos valores se basan en las premisas siguientes: las sensibilidad del tamizaje es del 100%; la
cobertura de éste es del 80%; y el tratamiento de todas las mujeres con displasias de grado alto es
eficaz.
Cuadro No.5: Reducción potencial de las tasas acumuladas de cáncer
Cérvico uterino según las distintas frecuencias de tamizajes
Frecuencia del Tamizaje*
1 año
2 años
3 años
5 años
10 años
Disminución porcentual la
tasa acumulada†
93
93
91
84
64
Adaptado de la serie Monografías del CIIC,1986, Vol. 6
*Tamizales de mujeres de 35 a 65 años que han sido sometidas a por lo menos un tamizaje anterior y
cuyos resultados fueron negativos.
†Estos valores se basan en las premisas siguientes: las sensibilidad del tamizaje es del 100%; la
cobertura de éste es del 80%; y el tratamiento de todas las mujeres con displasias de grado alto es
eficaz.
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Esta es la evidencia en que se basa la recomendación con respecto al
espaciamiento entre las citologías, sin embargo debe hacerse énfasis que
son datos obtenidos en su mayoría de países desarrollados donde el éxito
de sus programas de tamizajes esta basado en altas coberturas, mayores
del 80% y con adecuados controles de calidad en la toma y proceso de la
muestra en sus laboratorios.
EQUIPO E INSUMOS NECESARIOS PARA LA TOMA DE LA CITOLOGIA
CERVICAL:
Antes de obtener la muestra es preciso disponer de todos los elementos
necesarios para la obtención y fijación de la muestra.
• Camilla Ginecológica, con su gradilla.
• Bata para la paciente
• Mampara
• Sabanas
• Lámpara cuello de cisne
• Espéculos de tres tamaños
• Guantes descartables
• Hoja de solicitud de citología cervical
• Fijador Cito- spray o alcohol de 95 grados con atomizador
• Laminas porta - objetos
• Espátulas de madera (Ayre) o citocepillo
• Porta- laminas
• Torundas
• Pinza de ojo
• Gasas
• Solución Salina
SISTEMA DE BETHESDA (2001)
1. INFORME DE LA CALIDAD DEL ESPECIMEN
Satisfactoria para la interpretación
Insatisfactorio (especificar razón)
Explicación para la muestras insatisfactorias:
- Celularidad escasa.
- Mala fijación o preservación.
- Presencia de material extraño (por ejemplo lubricante).
- Parcial o completamente cubierto por inflamación o por PMN
- Parcial o completamente cubierto por sangre.
- Excesiva citólisis.
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- No representativo del sitio anatómico.
- Otros.
2. CATEGORIZACION GENERAL (opcional)
- Dentro de limites normales o Negativo para malignidad.
- Anormalidad de Células epiteliales: Ver diagnóstico descriptivo
- Otros: Ver diagnóstico descriptivo
DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO
INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO
NEGATIVO PARA MALIGNIDAD
Organismos
- Infección
- Hongos
- Bacterias
- Protozoos
- Viral
CAMBIOS REACTIVOS O REPARATIVOS
- Inflamación
- Misceláneos
- Otros ( atrofia, radiación, etc.)
ANORMALIDADES DE LAS CELULAS EPITELIALES
CELULAS ESCAMOSAS
A). Células Escamosas Atípicas (Asc)
- Células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US)
- Células escamosas atípicas No se excluye LEIAG (ASC-H)
B). Lesión Escamosas Intraepitelial (Lie)
b.1. Lesión escamosa Intraepitelial de bajo grado, incluyendo
Cambios celulares asociados a VPH.
Displasia Leve / Neoplasia Intraepitelial Cervical grado I (NIC I)
b.2. Lesión Escamosa Intraepitelial de alto grado, incluyendo
Displasia Moderada / NIC II
Displasia Severa / NIC III
Carcinoma In Situ / NIC III
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C). Carcinoma de Células Escamosas
Células Glandulares
Células Glandulares atípicas (AGC) (especificar si es posible
endocervical o endometrial).
Células Glandulares atípicas a favor de neoplasias especificar si es
posible endocervical o endometrial).
Adenocarcinoma endocervical insitu. (AIS).
Adenocarcinoma.
Especificar el probable sitio de origen: endocervical, endometrial,
extrauterino
OTRA NEOPLASIA MALIGNA
3. NOTAS DE SUGERENCIAS (opcional)
COLPOSCOPIA:
Mediante un sistema de lentes y una fuente luminosa se observa y estudia
detenidamente el epitelio vaginal y la porción exocervical del cuello,
permitiendo identificar zonas potencialmente malignas según la existencia
de ciertos patrones. Es utilizada como método auxiliar para el diagnóstico
del Cáncer cérvico-uterino.
Es un medio de investigación con el cual es posible reconocer, delimitar y
diagnosticar los diferentes aspectos normales y anormales del exocérvix,
la vagina y los genitales externos.
Nacida como recurso diagnóstico temprano del carcinoma del cuello uterino,
la colposcopía se ha implementado cada vez más en los últimos años,
dado que aporta una caracterización más precisa de sus posibilidades
diagnóstica. Se han ampliado sus posibilidades de aplicación practica,
hasta convertirse en un instrumentos indispensable para el ginecólogo en
el estudio de los más diversos cuadros de la patología cervical, vaginal,
vulvar y en la actualidad, también peniana.
La colposcopia se basa en la evaluación de la Zona de Transformación,
con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 51%, valor predictivo
positivo (VPP) de 83% valor predictivo negativo (VPN) del 74%.
Una citología anormal siempre debe ser evaluada por colposcopía y una
apropiada biopsia dirigida.
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INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA
Las indicaciones de la colposcopía pueden resumirse en 9 puntos;
1. Valoración de las pacientes con patología anormal.
2. Estudio diagnóstico en las pacientes sintomáticas.
3. Diagnóstico de lesiones benignas y normalización cervical.
4. Apreciación de la repuesta a la estimulación con estrógenos.
5. Control del NIC durante el embarazo.
6. Selección de las pacientes con NIC para ser tratadas con terapéuticas
conservadoras.
7. Diagnóstico de las infecciones virales.
8. Diagnóstico de la patología vulvar (vulvoscopía).
9. Diagnostico de la patología Peniana (penoscopía).
EQUIPO E INSUMO NECESARIO PARA LA
REALIZACIÓN DE LA COLPOSCOPÍA
Camilla Ginecológica, con su gradilla.
Bata para la paciente
Mampara
Sabanas
Colposcopio
Lámpara de cuello de cisne
Especulos de tres tamaños
Hoja de solicitud de Colposcopía
Solución fisiológica
Ácido acético al 3 - 5%
Solución de Lugol.
Pinza de ojo (Forester)
Pinza para biopsia
Gasas
Taponamiento vaginal
Aplicadores con punta de algodón
BIOPSIA SELECTIVA O DIRIGIDA:
Es el estudio histopatológico de una muestra tomada con ayuda del
Colposcopio, ofreciendo mayor certeza diagnóstica. El diagnóstico clínico
debe confirmarse histológicamente por medio de una biopsia cervical. El
cuello uterino se visualiza fácilmente con el espéculo y pueden utilizarse
instrumentos para biopsia como las pinzas de Kevorkian o de Tischler para
tomar una muestra.
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El muestreo de una área sospechosa guiada por la colposcopía brinda
una seguridad diagnóstica del 89 - 98% y posibilidad de falsos negativos
47-54%.
Cuando se correlaciona una citología con una biopsia dirigida por
colposcopía se eleva la especificidad hasta el 96% para detectar LIE AG
o invasor.
CONIZACIÓN CERVICAL:
Esta puede ser diagnóstica o terapéutica.
METODOS:
• Conización con bisturí
• Conización LASER CO2
• Conización ASA DIATERMICA (LEEP)
Comparación entre las tres técnicas de CONIZACION CERVICAL
Tiempo
(min.)
Sangrado
(cc)
volumen
(cm3)
Sangrado
Estenosis
ZT visible
Bisturí
14
16.2
1.91
2 (5%)
7 (29%)
12 (50%)
Láser
15.6
21.5
1.01
2 (5%)
2 (9%)
16 (70%)
LEEP
5.4
5.4
0.96
2 (5%)
4 (19%)
17 (81%)
NS
<0.03 (1vs3)
<.001(1vs3) <.001(1vs3) <.001(1vs3) NS
<.001(2vs3) <.001(2vs3) <.001(2vs3)
Para fines de diagnóstico está indicada en los siguientes casos:
Pacientes con Displasia de Alto Grado (NIC III, Ca In Situ) y/o:
- Curetaje endocervical Positivo
- Ausencia de correlación entre la Citología, Colposcopía y la Histología.
- Sospecha de Invasión de la biopsia
- Sospecha de Adenocarcinoma In Situ.
En las pacientes que se establece el diagnóstico en etapas tempranas
pueden ser candidatas a histerectomía, según la etapa clínica, corresponde
un tipo específico de histerectomía las cuales se conocen de acuerdo a la
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Clasificación RUTLEDGE de Histerectomía Radical:
Histerectomía Total Ampliada (tipo I): Se secciona el ligamento
pubocervical y el tercio superior de vagina.
Histerectomía Radical Modificada (tipo II): Extirpación de la mitad medial
de los ligamentos cardinales y uterosacros, ligamento pubocervical, tercio
superior de vagina.
Histerectomía radical tipo III: Extirpación completa de los ligamentos
cardinales y uterosacros, tercio superior de vagina. En algunos textos
equivale a la Histerectomía de Wertheim-Meigs.
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