descarga - Dermatología Pediátrica Latinoamericana

Transcripción

Dermatología
Pediátrica
Latinoamericana
ISSN 1812 - 903X
Volumen 04 Número 2
MAYO - AGOSTO 2006
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA
DE DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
C O N T E N I D O
EDITORIAL
Silvia Pueyo .....................................................................................88
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Dermatosis por apoptosis de queratinocitos
inducidas por medicamentos
Ramón Ruiz-Maldonado ............................................................. 93
ARTÍCULOS ORIGINALES
Incontinencia pigmenti: estado actual y
experiencia en el Instituto Nacional de
Pediatría de México
Marimar Sáez-de-Ocariz, Luz Orozco-Covarrubias,
Carola Durán-McKinster, Carolina Palacios-López,
Ramón Ruíz-Maldonado............................................................ 101
Pénfigo foliáceo endémico en menores de
20 años en Paraguay
Arnaldo Aldama, Graciela Gorostiaga,
Victoria Rivelli, Gloria Mendoza, Liz Domínguez ................ 111
Dermatosis infantiles, estudio epidemiológico en
el Hospital Dermatológico “Gonzalo González”,
enero a diciembre del 2002, Quito, Ecuador
María Santofimio, Luis Mejía,
Marlene Legña .............................................................................115
REPORTE DE CASOS
Nevo melanocítico congénito gigante con
nódulo benigno ulcerado: reporte de un caso
Margarita Larralde, María Rodríguez,
María Eugenia Abad, Paula Luna,
Magdalena Sojo, Roberto Schroh.............................................121
Línea transversa nasal
Nilsa Morante, German Placencio,
Elda Giansante ...........................................................................127
Enfermedad de Behçet y pioderma
gangrenoso: a propósito de un caso
Sendy Solórzano, Felipe Velásquez, Héctor Cáceres,
Rosalía Ballona, Rosa Inés Castro,
Iris Kikushima, Rosario Torres..................................................130
Fibromatosis hialina juvenil:
casos clínicos
Iris Álvarez, Edgar Pérez,
Julio Cabrera………………………………..........................135
HAGA SU DIAGNÓSTICO
Leandra Camini, Ana Barbara Scheibe,
Natalia Masiero,Tania Cestari ................................................. 140
CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO
Metástasis cutánea de un neuroblastoma.
Presentación de un caso y revisión de la
literatura
Martín Sangüeza, Juan Carlos Diez, Denise Valdivia,
Mirtha Meneses, Sandra Encinas ............................................. 144
TERAPÉUTICA
“Soft steroids” o corticoides suaves
en Dermatología Pediátrica
Rosalía Ballona Ch ..................................................................... 150
REVISTA DE REVISTAS
Úrsula Rivas, Felipe Velásquez .................................................. 158
Tricoepitelioma múltiple en un niño de
nueve años
Rosa Inés Castro, Rosalía Ballona,
Francisco Bravo ...........................................................................124
85
Dermatología
Pediátrica
Latinoamericana
Órgano oficial de la Sociedad
Latinoamericana de Dermatología
Pediátrica
Volumen 04 Número 2
MAYO - AGOSTO 2006
EDITOR JEFE
Héctor Cáceres Ríos
EDITORES PRINCIPALES
Rosalía Ballona Chambergo
Rosa Inés Castro Rodríguez
José Catacora Cama
Celia Moisés Alfaro
Gadwyn Sánchez Félix
EDITORES ASOCIADOS
Giuliana Castro Vargas
Verónica Galarza Sánchez
Ursula Rivas Vega
Felipe Velásquez Valderrama
COMITE ASESOR
Ramón Ruiz-Maldonado (México)
Lourdes Tamayo Sánchez (México)
Francisco Bravo Puccio (Perú)
Silmara Cestari (Brasil)
María Rosa Cordisco (Argentina)
Carola Durán Mckinster (México)
Francisco González Otero (Venezuela)
Evelyne Halpert Ziskiend (Colombia)
María Isabel Herane (Chile)
Juan Honeyman Mauro (Chile)
Iris Kikushima Yokota (Perú)
Margarita Larralde (Argentina)
María de la Luz Orozco (México)
Silvia Pueyo (Argentina)
Rosario Torres Iberico (Perú)
Enrique Uraga (Ecuador)
Jairo Victoria Chaparro (Colombia)
EDITOR ONLINE
Gustavo Borja Velezmoro
TRADUCCIÓN
Elizabeth Cabrera (USA)
REVISOR
César Gutiérrez Villafuerte
DISEÑO - DIAGRAMACIÓN
Gilberto Cárdenas Llana
PRE PRENSA - IMPRESIÓN
Grambs Corporación Gráfica S.A.C.
Telf. (51-1) 471-9304
COPYRIGHT ©
Sociedad Latinoamericana de Dermatología
Pediátrica
Av. Santa Cruz 647 Lima 18 - Perú
Telefax: (51-1) 221-4003
Correo electrónico: [email protected]
ISSN 1812 - 903X
PÁGINA WEB
Sociedad: www.sladp.org
Revista: www.dplat.org
Editada e Impresa en Lima - Perú.
88
E D I TO R I A L
Propiedad intelectual
Dra. Silvia Pueyo
Sección Dermatología Pediátrica del Hospital Municipal
Materno Infantil de San Isidro, Buenos Aires, Argentina.
La Dermatología requiere la observación permanente de
imágenes para reconocer diferentes patologías cutáneas.
Con el advenimiento de la fotografía digital y la posibilidad
de organizar una presentación con la computadora, se
simplificó en parte la tarea del autor. Ya no necesitamos
trasladarnos a un congreso transportando pesadas tortas
de diapositivas, generalmente únicas, sino que un CD o un
“pen drive” suele ser suficiente. Pero así como es más fácil
y cómoda la elaboración y el transporte, también lo es
para los inescrupulosos apropiarse de un material elaborado por otro autor, muchas veces obviando un mínimo
pedido de autorización y un posible “copyright”. También
para esta forma debe existir la reserva de derechos del
autor y ninguna de las partes de una conferencia o presentación debiera ser reproducida ni archivada en sistemas recuperables, ni transmitidas en ninguna forma o por
ningún medio sin el permiso previo del autor.
Lamentablemente esto no ocurre en forma habitual y he
tenido la oportunidad de sorprenderme en un Congreso
Internacional con las “diapositivas digitales” elaboradas por
mí y presentadas en una reunión previa en el mismo país,
con el comentario, seguramente motivado por mi presencia, “generosamente cedidas”, cosa que no hice en ningún
momento porque no me dieron la opción de elegir.
En el caso particular de las fotografías de pacientes, éstos
autorizan al médico a tomarlas, pero debiera solicitarse
también una autorización escrita para su difusión masiva.
¿Sabe el que no respeta este mínimo derecho que puede
tener u ocasionar problemas legales?
Un congreso no puede tener derecho sobre la propiedad
intelectual de los expositores. Hace unos años una conferencia podía ser grabada en video y éstos estaban disponibles para la consulta, pero no para su reproducción. El
problema ético se plantea debido a la evolución tecnoló-
Propiedad intelectual
Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006
gica. Antes se reproducía una filmación de la exposición, ahora se apropian del material de la
exposición.
Lo más grave no es la falta de ética ni las implicancias legales. Si pudiéramos confiar en el respeto de la gente, los colegas y los organizadores por el trabajo ajeno yo no estaría escribiendo estas
líneas. Si pudiéramos confiar, no necesitaríamos cerraduras en nuestras casas o autos, ni policías
o vigilantes en las calles o el barrio. Lamentablemente no podemos. Cuando la confianza y la
buena fe se ven burladas, cuando otros sacan partido de nuestro esfuerzo, cuando se ignoran las
formas, los caminos y la buena educación, sólo nos queda la ley y con la ley hay que definir culpas, responsabilidades, daños, reparaciones y castigos. Es mucho más complicado, pero en un
mundo globalizado y tecnificado, la apropiación de información en forma anónima o hasta abierta, resulta fácil y habitual, lamentablemente casi aceptado como un mal incurable o una consecuencia de los tiempos modernos, del afán de sobresalir a cualquier costo, rendir con el menor
esfuerzo y refugiarse en esos resquicios aún no definidos como ilegales, criminales o simplemente como delitos, para sacar el mayor provecho posible de omisiones, distracciones o debilidades.
Ante la ausencia de ética, de principios o moral, sólo queda la ley y si no la hay habrá que crearla, y si tarda mucho o no resulta fácil ni práctico, habrá que buscar un consenso entre las partes
involucradas para protegernos aunque sea en nuestro propio ámbito, congresos, facultades y hospitales, y cada profesión deberá buscar sus propias defensas mientras aguardamos una legislación
más amplia que quizás nunca llegue.
Es por ello que sugiero a las Sociedades Dermatológicas, con difusión a todas las Sociedades
Científicas Médicas, que en sus estatutos se contemple como falta gravísima el apropiarse del
material presentado en congresos u otras reuniones científicas siendo el apropiador pasible de
severas sanciones morales, reservándose el apropiado iniciar las demandas legales que rijan las
leyes de cada país. Si no protegemos a nuestros intelectuales la mediocridad será la próxima definición científica del mundo.
Agradezco al Profesor Dr. Alberto R. Casabé por la lectura crítica de esta nota y al Profesor
Eduardo Jáuregui por sus sugerencias.
89
ARTÍCULO DE REVISIÓN
inducidas por medicamentos
Dr. Ramón Ruiz-Maldonado
Instituto Nacional de Pediatría. Servicio de Dermatología. Investigador Nacional Nivel 3, Investigador Titular “C”.
Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 93-99.
Resumen
Las dermatosis medicamentosas, farmacodermias o toxicodermias son uno de los padecimientos cutáneos
más frecuentes en la consulta externa (1%) y en los pacientes hospitalizados (2-5%). Los niños no son
exentos de estos cuadros y reflejan la tendencia del médico a la polifarmacia y a la automedicación. En este
artículo se discutirán las reacciones adversas cutáneas más importantes considerando que uno de los
mecanismos es la apoptosis de queratinocitos.
El eritema multiforme es un cuadro caracterizado clínicamente por placas circulares concéntricas, semejando
tiro en blanco, que se localizan en palmas, plantas, codos y rodillas. Principalmente está relacionado con
infección por virus del herpes simple. El eritema pigmentado fijo presenta cuatro formas, la mas común es
la forma maculosa pero pueden haber lesiones cutáneas mixtas.
El síndrome de Stevens Johnson se caracteriza por cuadro febril, mal estado general y las lesiones son
múltiples maculas eritematosas oscuras de forma irregular individuales o a veces confluentes. Hay afección
de lesiones de mucosas.
Necrolisis epidérmica tóxica o Síndrome de Lyell es la forma más grave de toxicodermias pero poco
frecuente. Se inicia como eritema generalizado, disuria, dolor de garganta y fiebre. En pocas horas hay
necrosis masiva de la epidermis con la formación de grandes ampollas flácidas. El manejo está pricipalmente
avocado al retiro del fármaco agresor y los cuidados de piel según el grado de severidad.
Palabras clave: Toxicodermias; Apoptosis; Reacciones medicamentosas; Niños.
Abstract
Drug induced dermatosis are some of the most frequent cutaneous manifestations in outpatient
consultations (1%) and in hospitalized patients (2-5%). Children are not exempt of these cases and many
reflect the tendency for polypharmacy both from doctors and self-medication.This article will discuss the most
important drug induced cutaneous adverse reactions and its mechanisms of action via keratinocyte
apoptosis.
Erythema multiforme is characterized by targetoid plaques that tend to occur on palms, soles, elbows and
knees. It is commonly associated with the herpes simplex virus.
Fixed drug reactions present in four forms, the most common presenting with a macule, but there can be
mixed cutaneous lesions.
Stevens Johnson syndrome is characterized by fever, malaise and multiple irregularly shaped dusky
erythematous macules or papules, many that coalesce into plaques with involvement of the mucous
membranes.
Toxic Epidermal Necrolysis or Syndrome of Lyell is the most serious form of drug reactions but is rare.
Treatment involves discontinuing the offending medication and skin/wound care depending on severity of the
skin damage.
Key words: Toxicoderma; Apoptosis; Adverse drug reaction; Children.
Correspondencia:
Dr. Ramón Ruiz-Maldonado
Correo electrónico:
[email protected]
Servicio de Dermatología, Instituto
Nacional de Pediatría.
Insurgentes Sur 3700 C,
Insurgentes-Cuicuilco, 04530
México, D.F., México.
Recibido: 10/08/06
Aprobado: 26/08/06
93
Introducción
Las dermatosis medicamentosas, farmacodermias o toxicodermias están entre los padecimientos cutáneos más frecuentemente observados, tanto en la consulta externa de la práctica privada e institucional (1%) como en los
pacientes hospitalizados (2-5%).Aunque en los
adultos mayores son más frecuentes, constituyen también un importante problema en la
edad pediátrica; reflejan así mismo la tendencia
del médico a la polifarmacia y del enfermo a la
automedicación. En pacientes inmunocomprometidos el riesgo aumenta 10 a 50 veces y en
pacientes con SIDA hasta mil veces.
En principio, todo medicamento (aún los placebos) es potencialmente capaz de dar lugar a
una reacción adversa (cuadro 1). En este artículo me referiré solamente a un grupo de
reacciones interesantes por su fisiopatología e
importantes por su gravedad, las reacciones
cutáneas por apoptosis de queratinocitos,
inducidas por medicamentos.
Hay cuatro tipos básicos de mecanismos inmunológicos de hipersensibilidad:
Tipo I : Anafilaxia (urticaria), mediado por IgE.
Tipo II : Citotoxicidad (anemia hemolítica),
mediado por IgG o por IgM.
Tipo III : Complejos antígeno-anticuerpo (enfermedad
del suero), mediado por IgG e IgM.
Tipo IV : Celular tardío o tuberculínico (dermatitis por
contacto), mediado por linfocitos.
Alteraciones en el control de la apoptosis
(muerte celular programada) resultan de la
interacción entre un receptor de apoptosis de
la superficie celular (células T CD8+), como el
Fas y su respectivo ligando (Fas-L, o CD95). La
atadura entre Fas y Fas-L sobre la superficie de
células blanco (queratinocitos) inicia su apoptosis al desencadenar la cascada de caspasas,
enzimas que irreversiblemente destinan a la
célula a morir. La apoptosis masiva de queratinocitos es responsable de la separación
dermo-epidérmica de la piel, que adquiere
aspecto de quemadura.
Eritema multiforme
Incluimos en esta revisión al eritema multiforme (EM), debido a que cuando cursa con ataque a mucosas con frecuencia se continúa
diagnosticando, erróneamente, como síndrome de Stevens-Johnson.
El diagnóstico de EM se basa en la presencia
de lesiones cutáneas características, en círculos concéntricos, semejando un blanco de
tiro o una escarapela, formadas por una
vesícula central rodeada por dos anillos
concéntricos. La vesícula central es blan-
Cuadro 1. Medicamentos que con mayor frecuencia son causa de reacciones cutáneas graves (Adaptado de: Roujeau JC, et al. N Engl J Med. 1995; 333:1600-07).
En tratamientos cortos
(≤ dos meses)
Medicamento
Sulfonamidas
Oxicanes
Clormezanona
Corticoesteroides
Alopurinol
Fenobarbital
Cefalosporinas
Quinolonas
Aminopenicilinas
Ácido propiónico
94
Riesgo relativo
156
72
62
54
52
45
23
18
6.2
5.4
En tratamientos prolongados
(> dos meses)
Medicamento
Ácido valproico
Fenobarbital
Corticoesteroides
Ácido propiónico
Riesgo relativo
7.3
5.8
5.8
2.4
quecina, rodeada por un anillo violáceo formado por edema y un anillo externo eritematoso. Las lesiones son inflamatorias y
hacen relieve sobre la superficie de la piel.
Son asintomáticas o provocan ligero ardor
y/o prurito. Se localizan preferentemente en
palmas, plantas, codos, y rodillas (Fig. 1).
Puede haber afectación de mucosas, principalmente estomatitis y conjuntivitis (Fig. 2).
Los casos con afectación de mucosas con
frecuencia se han llamado eritema multiforme mayor y se han identificado erróneamente como síndrome de Stevens-Johnson,
del que más adelante hablaremos.
La histopatología de las lesiones muestra una
vesícula subepidérmica, con frecuencia trabeculada, con necrosis (¿apoptosis?) parcial o
total de queratinocitos. En dermis papilar y
superficial hay infiltrados inflamatorios de
células mononucleares.
El EM es en la gran mayoría de los casos concomitante o posterior a infección por virus
herpes simple. No es una reacción por medicamentos. La etiopatogenia del EM se desconoce, la necrosis (¿apoptosis?) se ha relacionado al interferón gamma, que es producido por
células T y probablemente inducida por virus
del herpes simple. El episodio se resuelve con
tratamiento sintomático en una o dos semanas. En el cuadro 2 se presenta el diagnóstico
diferencial entre EM, síndrome de StevensJohnson y necrólisis epidérmica tóxica.
Fig. 1. Eritema multiforme pápulo-vesiculoso, lesiones en “tiro al
blanco” con vesícula central.
Fig. 2. Eritema multiforme con lesiones orales.
Cuadro 2. Diagnóstico diferencial de eritema multiforme.
Característica
Lesiones cutáneas
Eritema multiforme
Lesiones en escarapela,
papulovesiculosas, acrales
Síndrome de Stevens-Johnson
Máculas planas, rojo oscuras, de
forma irregular, algunas vesículas
Lesiones mucosas
Evolución
Síntomas cutáneos
Afectación sistémica
Histopatología
Ocasionales
Recidivantes
Prurito o dolor leves
No hay
Vesículas dermo-epidérmicas,
queratinocitos apoptóticos, infiltrados inflamatorios dérmicos
Virus del herpes simple
Mediado por interferón gamma
Sintomático
No
No
Aciclovir
Constantes, múltiples y severas
No recidivante
Prurito-dolor
Fiebre, postración
Apoptosis epidérmica, vesículas
dermo-epidérmicas. Infiltrados
inflamatorios leves
Medicamentos
Apoptosis mediada por Fas-Fas L
Hidratación, consulta oftálmica y oral
Sinequias, discromía, etc.
Rara
Evitar medicamentos culpables
Etiología
Fisiopatología
Tratamiento
Secuelas
Letalidad
Prevención
Necrólisis epidérmica tóxica
Eritema difuso, desprendimiento
epidérmico con formación secundaria de ampollas
Constantes, severas y múltiples
No recidivante
Dolor, inquietud
Fiebre, ataque sistémico
Apoptosis total de epidermis infiltrados mínimos o ausentes
Medicamentos
Apoptosis mediada por Fas-Fas L
Cuidados intensivos
Sinequias, discromía, etc.
15 a 30%
Evitar medicamentos culpables
95
Eritema pigmentado fijo
El eritema pigmentado fijo (EPF) se presenta
en cuatro formas: maculosa localizada, maculosa diseminada, ampollosa localizada y ampollosa diseminada. Puede haber además cuadros
mixtos. La forma maculosa se caracteriza por
lesiones cutáneas inicialmente eritematosas,
de forma circular, con ardor o prurito moderados, que evolucionan en pocos días a máculas de color oscuro, descaman y dejan como
secuela manchas de color marrón claro u
oscuro, que de no ser reactivadas por el medicamento causal desaparecerán en algunos
meses (Fig. 3).
La forma ampollosa puede serlo desde el primer episodio o después de haberse presentado como maculosa. Las ampollas son flácidas,
secundarias a apoptosis epidérmica y con frecuencia afectan mucosas, en especial oral y
genital en donde se pierde el epitelio dejando
la mucosa denudada y dolorosa. Los casos con
lesiones ampollosas diseminadas pueden simular clínica e histopatológicamente necrólisis
epidérmica tóxica (Fig. 4).
En un artículo reciente se encontró que la
fisiopatología del EPF es semejante a la de la
necrólisis epidérmica tóxica, es decir, que se
debe a apoptosis de queratinocitos mediada
por Fas-Fas-ligando de linfocitos T-CD8+ inducida por medicamentos. Las lesiones se desarrollan una a ocho horas después de la administración del medicamento y tienden a hacerlo en brotes sucesivos, en los mismos sitios de
la piel y/o mucosas, así como en nuevas localizaciones.
Síndrome de Stevens-Johnson
Se caracteriza por un cuadro agudo febril, con
postración y mal estado general. Las lesiones
cutáneas consisten en múltiples máculas eritematosas oscuras, de forma irregular, nunca en
blanco de tiro, que no hacen relieve sobre la
superficie de la piel y miden de 1 a 5cm, algunas lesiones permanecen como máculas y
otras forman vesículas, la mayoría permanecen
96
individuales, con poca tendencia a unirse con
otras. Afectan predominantemente la cara y el
tórax (Fig. 5).
El ataque oral, ocular y a mucosa urogenital es
importante, el epitelio se pierde y se forman
costras, sobre todo en los labios. El dolor de
garganta y la disuria pueden ser síntomas prodrómicos.
El tratamiento es sintomático, la consulta oftalmológica es indispensable para prevenir ulceraciones y sinequias. En boca debe hacerse
aspirado de flemas. Alrededor de una semana
después, con tratamiento sintomático, las
lesiones involucionan, se secan y descaman.
La histopatología de las lesiones muestra una
vesícula dermo-epidérmica con necrosis masiva de queratinocitos en su techo e infiltrados
discretos de células mononucleares en dermis
superficial.
La etiología del síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ) es casi siempre medicamentosa, en algunos casos se ha relacionado a infección por M.
pneumoniae. No hay evidencia de que la presencia del micoplasma esté relacionada con la
etiología del SSJ.
Contrariamente a lo que ocurre con el EM,
que es banal, recidivante y casi siempre está
relacionado con el virus del herpes simple que
característicamente es recidivante y difícil de
prevenirse, el SSJ es un padecimiento episódico, es decir que se presenta una sola vez. ¿Cuál
es la razón? La razón es que tratándose de un
padecimiento grave debido a medicamentos
casi siempre identificables, el paciente o sus
padres evitarán a toda costa el o los medicamentos inculpados, previniendo así que el episodio se repita.
Apoptosis epidérmica tóxica
(síndrome de Lyell)
El síndrome de Lyell o necrólisis epidérmica
tóxica (NET) es la forma más grave de las toxicodermias medicamentosas, pero es también
Fig. 3. Eritema pigmentado fijo con lesiones orales en un niño.
Fig. 5. Síndrome de Stevens-Johnson severo con ataque mucoso y
al estado general.
Fig. 6. Necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). Necrosis
cutánea extensa con ataque a mucosas y al estado general.
Fig. 4. Eritema pigmentado fijo ampuloso.
poco frecuente, se calcula que se presenta en
alrededor de un caso por millón de habitantes.
Se inicia con eritema generalizado, disuria,
dolor de garganta y fiebre. En pocas horas el
eritema se transforma en necrosis masiva de la
epidermis que, como una fina tela mojada,
cubre grandes áreas del cuerpo y que a la
menor presión se desprende, lo que le ha valido el sinónimo de síndrome de la piel quemada (Fig. 6). La dermis denudada exuda líquido,
que se acumula bajo la epidermis desprendida,
formando grandes flictenas flácidas.Al iniciarse
la reparación epidérmica, cesa la pérdida de
líquidos y se re-epiteliza la dermis.
97
Las lesiones mucosas son constantes y severas. El esófago, el intestino y la tráquea pueden
tener desprendimiento de su epitelio. En casos
inducidos por medicamentos anticonvulsivantes las pruebas de función hepática se alteran.
El proceso lleva entre 15 y 30 días. La mayoría
de las muertes (20 a 30%) ocurren durante la
segunda semana de evolución. El desequilibrio
hidroelectrolítico y la infección secundaria son
las complicaciones más frecuentes y graves.
Histológicamente es semejante al EPF ampolloso y al SSJ, quizás con menos infiltrados
inflamatorios dérmicos.
Desde la publicación original por Lyell, se sabe
que el diagnóstico diferencial más importante
es con el llamado síndrome estafilocócico de la
piel quemada, que se presenta en recién nacidos, lactantes y pre-escolares normales, y en
adultos inmunodeprimidos. La primera descripción se debe a Ritter von Rittershain que a fines
del siglo XIX publicó una epidemia en recién
nacidos. Este padecimiento es causado por toxinas liberadas a la circulación por un foco infeccioso de estafilococo dorado. La toxina epidermolisina causa el desprendimiento de la epidermis a nivel del estrato granuloso, dando lugar a
un cuadro clínico muy parecido al síndrome de
Lyell pero con un pronóstico mucho mejor,
debido a lo superficial del desprendimiento que
no permite pérdidas importantes de líquidos. El
proceso se controla con la administración de
antibióticos sistémicos activos contra el estafilococo. En este padecimiento la separación del
estrato granuloso se debe al efecto enzimático
de una serina.
Fig. 7. Síndrome de Lyell mixto: cara con lesiones típicas y tórax
con lesiones de síndrome de Stevens-Johnson.
Fig. 8. Síndrome de Lyell transicional “overlapping” con lesiones
iniciales de eritema pigmentado fijo ampolloso.
La existencia de casos mixtos y transicionales
abona a favor de una fisiopatología común por
apoptosis de queratinocitos mediada por FasFas-L. Los casos transicionales resultan ser tan
graves como las presentaciones “puras” y con
letalidad semejante.
Nueva clasificación
Casos transicionales
(de sobreposición,“overlaping”)
Existen formas de transición entre el EPF, el
SSJ y el síndrome de Lyell. Pueden ser mixtos,
con segmentos corporales parecidos a SSJ
coexistiendo con segmentos con NET.
También pueden ser transicionales, que inicialmente parezcan EPF o SSJ y que en horas o
días se transformen en NET (Fig. 7 y 8).
98
En 1985, presumiendo que el EPF, el SSJ, los
casos transicionales y el síndrome de Lyell
comparten una misma fisiopatología, propusimos una nueva clasificación unitaria.
Actualmente existen pruebas suficientes para
asegurar que los padecimientos arriba mencionados están relacionados en su mecanismo
de producción y en su etiología que es siempre medicamentosa. En este nuevo esquema
de clasificación substituimos la palabra necrosis por apoptosis (Fig. 9).
ocular. El paciente debe ser hospitalizado y
valorado desde el punto de vista dermatológico y de medicina interna, rara vez está indicado el traslado a terapia intensiva.
Fig. 9. Apoptosis epidérmica por medicamentos.
Tratamiento y manejo
Las formas cutáneas localizadas de EM y de EPF
pueden requerir tratamiento sintomático para
el ardor, prurito o dolor, y se resolverán en el
hogar del paciente en pocos días. El EM y el EPF
con lesiones mucosas podrán, salvo excepciones, ser manejados en forma ambulatoria. Las
lesiones orales con antisépticos y acetaminofén
si hay dolor, y las oculares con medicamentos
tópicos conteniendo antibiótico y corticoide, en
lesiones severas se emplearán lubricantes bajo
oclusión ocular. Siempre está indicada la interconsulta oftalmológica y estomatológica.
En el SSJ deberá tenerse especial cuidado con
las membranas mucosas, en particular con la
Se tendrá especial cuidado con el estado de
hidratación, valorando los líquidos y electrolitos,
control de temperatura, prevención de infección
secundaria y sedación. Recientemente el empleo
de inmunoglobulina intravenosa (1g/kg/IV) por
tres días consecutivos ha disminuido la mortalidad. Los corticoesteroides sistémicos a altas
dosis no están indicados.
En el síndrome de Lyell y en los casos mixtos
y transicionales se tendrán los mismos cuidados que en el SSJ, pero los pacientes deberán
ser manejados en terapia intensiva.
Referencias bibliográficas
1. Viard I, Wehrli P, Bullani R, Schneider P, Holler N,
Salomon D, et al. Inhibition of toxic epidermal
necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science. 1998;282:490-93.
2. Choi HJ, Ku JK, Kim MY, Kang H, Cho SH, Kim HO,
et al. Possible role of Fas/Fas ligand-mediated
apoptosis in the pathogenesis of fixed drug eruption. Br J Dermatol. 2006;154:419-25.
3. Ruiz-Maldonado R. Acute disseminated epidermal
necrosis types 1, 2, and 3: Study of sixty cases. J Am
Acad Dermatol. 1985;13(4):623-35.
ELOCOM SP
MOMETASONA
Schering-Plough
Antiinflamatorio y antipruriginoso
COMPOSICION: Crema: Cada 100 gramos contiene: Mometasona Furoato 0.10 g. Excipientes c.s.p. Ungüento: Cada 100 gramos contiene: Mometasona Furoato 0.10g. Excipientes c.s.p. Loción: cada cien ml contiene:
Mometasona Furoato 0.09340g. Excipientes c.s.p. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antiinflamatorio, antipruriginoso de acción local. INTERACCION FARMACOLOGICA E INCOMPATIBILIDADES: No se ha reportado aún.
INDICACIONES Y USOS: ELOCOM SP, está indicado para el alivio de las manifestaciones inflamatorias y pruríticas de las dermatosis que responden al tratamiento de corticosteroides, como psoriasis y dermatitis atópica. La
loción puede aplicarse a las lesiones en el cuero cabelludo. CONTRAINDICACIONES: ELOCOM SP, está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la Mometasona Furoato, a otros corticosteroides
o a alguno de los componentes de la fórmula. PRECAUCIONES: Generales: La absorción sistémica de corticosteroides tópicos potentes determino la aparición de supresión del eje hipotálamo-pituitario – adrenal ( HPA),
Síndrome de Cushing, hiperglucemia y glucosuria en algunos pacientes. Las condiciones que aumentan la absorción sistémica incluyen la aplicación de esteroides vehículos optimizados, el empleo de esteroides más potentes,
la aplicación en superficies corporales extensas, el uso prolongado o en áreas en las que la barrera epidérmica este interrumpida y el empleo de vendajes oclusivos. Por consiguiente, los pacientes que reciban dosis altas de
esteroides tópicos potentes, aplicadas en superficies corporales extensas o con el empleo de técnicas oclusivas deben ser reevaluados periódicamente para detectar cualquier evidencia de suspensión del eje HPA, utilizando
la determinación de cortisol libre urinario y las pruebas de estimulación con ACTH. Si se observa supresión del eje HPA se debe tratar de suspender el fármaco, reducir su frecuencia de aplicación o sustituirlo por su esteroide
menos potente. La recuperación del eje HPA en general es rápida y completa una vez suspendida la droga. Raramente pueden presentarse signos y síntomas por retiro de corticosteroides, en caso de producirse irritación, se
deberá suspender la administración de corticosteroides tópicos e instituir el tratamiento adecuado. En presencia de infecciones dermatológicas, se deberá administrar un agente antimicótico o antimicrobiano apropiado. Si no
se obtiene una respuesta favorable rápidamente, se deberá discontinuar la terapia con corticosteroides hasta lograr un control adecuado de la infección. Información para los pacientes: Los pacientes que utilizan corticosteroides
tópicos deberán recibir la siguiente información e instrucciones. Las mismas tienen por objeto continuar al uso seguro y eficaz del medicamento. No se trata de una exposición de todos los efectos adversos posibles o esperados.
ADVERTENCIAS: 1– Esta medicación debe ser utilizada de acuerdo a la indicación médica. Únicamente es para uso externo. Evitar el contacto con los ojos. 2 – La medicación no debe ser utilizada para tratar ningún otro
trastorno que no sea aquel que dio origen a la prescripción. 3 – No se deben colocar apósitos, vendajes o elementos oclusivos sobre el área tratada excepto por indicación médica. 4 – Los pacientes deben informar
inmediatamente la ocurrencia de cualquier signo de efecto adverso local. 5 – Se debe advertir a los padres de pacientes pediátricos que no utilicen pañales muy apretados o bombachas de goma en niños a los que se les haya
aplicado esta medicación en el área del pañal, ya que estos elementos constituyen una forma de oclusión. Pruebas de Laboratorio: Se aconseja realizar los siguientes controles para detectar cualquier síntoma de supresión de
la función del eje HPA: -Determinación del control cortisol libre urinario, prueba de estimulación con ACTH. -Carcinogenesis, Mutagénesis y Trastornos en la Fertilidad: No se efectuaron estudios a largo plazo en animales
para evaluar el potencial carcinogénenico o los efectos de los corticosteroides tópicos sobre la fertilidad. Los estudios de toxicidad genética con Mometasona Furoato, que incluyeron el test de Armes, la prueba del linfoma en
ratón y un ensayo del micronúcleo eritrocitario, no revelaron ningún potencial mutagénico. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas locales comunicadas durante los estudios clínicos con ELOCOM SP Crema
fueron: ardor; prurito; signos de atrofia cutánea. Con ELOCOM SP Ungüento fueron: ardor; prurito; atrofia cutánea; hormigeo/escozor; forunculosis. Con ELOCOM SP Loción fueron: reacción acneiforme; ardor; prurito. Otras
manifestaciones se reportaron como: irritación/sensibilización y foliculitis. Ocasionalmente se han reportado las siguientes reacciones adversas, en orden decreciente en frecuencia, con el uso de otros corticosteroides
dermatologicos tópicos empleados a las dosis recomendadas: ardor, prurito, irritación, sequedad, foliculitis, hipertricosis, erupción acneiforme, hipopigmentación, dermatitis perioral, dermatitis alérgica de contacto, maceración
de la piel, infección secundaria, atrofia cutánea, estrias, miliaria. POSOLOGIA Y ADMINISTRACIÓN: ADULTOS: ELOCOM SP Crema y Ungüento: Aplicar una película delgada sobre las áreas afectadas, una vez por día. No
utilizar vendajes oclusivos. ELOCOM SP Loción: Aplicar algunas gotas sobre las áreas afectadas, una vez por día y masajear suavemente hasta que el medicamento desaparezca. USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA: Los corticosteroides son generalmente teratogénicos en animales de laboratorio, cuando se administra en forma sistémica a dosis relativamente bajas. Los corticosteroides demostraron ser teratogénicos luego de
la aplicación dérmica en animales de laboratorio. No existen estudios adecuados y debidamente controlados para determinar los efectos teratogénicos de los corticosteroides tópicos en mujeres durante el embarazo. Por lo tanto,
las drogas de esta clase únicamente se deberán utilizar durante la gestación cuando los beneficios potenciales para la madre justifique el riesgo potencial para el feto. Los corticosteroides tópicos no deben administrarse en
forma en forma extensa, en grandes cantidades o durante períodos prolongados en mujeres embarazadas. Evitar su aplicación en las mamas antes de dar de lactar. Se desconoce si la administración tópica de corticosteroides
puede dar lugar una absorción sistémica suficiente para producir cantidades detectables en la leche materna. Los corticosteroides administrados sistémicamente se excretan en la leche materna en cantidades que probablemente
no poseen efectos deletéreos sobre el niño. Sin embargo, se deberá optar entre suspender la lactancia o la administración del fármaco, teniendo en cuenta la importancia de la medicación para la madre. USO EN PEDIATRÍA:
Dosis no establecida. Los pacientes pediátricos pueden presentar mayor sensibilidad a la supresión del eje HPA y al síndrome de Cushing incluido por corticosteroides tópicos que los pacientes adultos, debido a la mayor relación
superficie cutánea/peso corporal. Se informaron supresión del eje HPA, síndrome de Cushing e hipertensión intracraneana en niños que recibieron corticosteroides tópicos. Las manifestaciones de supresión adrenal en niños
incluyen retardo en el crecimiento lineal, retraso en el aumento de peso, niveles bajos de cortisol plasmáticos y falta de respuesta a la estimulación con ACTH. Las manifestaciones de hipertensión intracraneana incluyen
abultamiento de las fontanelas, cefalea y papiledema bilateral. El uso de corticosteroides tópicos en niños debe limitarse a la menor cantidad posible compatible con un régimen terapéutico eficaz. El tratamiento crónico con
corticosteroides puede interferir con el crecimiento y desarrollo normal de los niños. SOBREDOSIS: SÍNTOMAS: El uso excesivo y prolongado de los corticoides tópicos puede deprimir la función del eje HPA, causando
insuficiencia suprarrenal secundaria. Tratamiento: Esta indicado el tratamiento sintomático apropiado. Los síntomas de hipercorticismo agudos son virtualmente reversibles. En caso de ser necesario se deberá tratar el
desequilibrio electrolítico. En casos de toxicidad crónica se aconseja suspender el uso de los corticosteroides. PRESENTACION: ELOCOM SP Crema al 0.1%: Caja con Tubo colapsible por 15g. ELOCOM SP Loción al 0.1%:
Caja con Frasco por 10, 20, 30, 60 y 250 ml. ELOCOM SP Ungüento al 0.1%: Caja con Tubo colapsible por 5, 15 y 30g Almacénese entre 2º y 30º C. MANTENGASE FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. EVITAR SU
USO EN EL AREA ALREDEDOR DE LOS OJOS. SOLO PARA USO EXTERNO. SCHERING-PLOUGH DEL PERU S.A. Edificio Parque Las Lomas, Of. 203 – 204 Av. La Floresta 497, Chacarilla del Estanque San Borja,
Lima - Perú
99
ARTÍCULO ORIGINAL
Incontinencia pigmenti: estado actual y
experiencia en el Instituto Nacional de
Pediatría de México
Marimar Sáez-de-Ocariz, Luz Orozco-Covarrubias, Carola Durán-McKinster, Carolina Palacios-López, Ramón Ruíz-Maldonado.
Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría, México.
Resumen
La incontinencia pigmenti (IP) es una enfermedad caracterizada por hallazgos dermatológicos clásicos y afección
extracutánea, producida por mutaciones del gen NEMO (NFKB essential modulator, por sus siglas en inglés) o
modulador esencial del factor nuclear KB(NFKB), el cual está localizado en Xq28. La mutación genera una proteína
NEMO severamente truncada que deja a las células susceptibles a señales proapoptóticas.Así, en la IP la clona celular
aberrante se elimina por apoptosis y las lesiones cutáneas con células proapoptóticas al nacimiento curan
eventualmente después de la eliminación de las células NEMO-defectuosas que van siendo reemplazadas por células
que expresan el alelo normal, explicando así las fases de la IP en la piel. A nivel cutáneo se caracteriza por cuatro
fases: inflamatoria, verrucosa, de hiperpigmentación y de hipopigmentación. La afección dental y de los anexos es
también característica. La afección extracutánea predomina a nivel oftalmológico y neurológico. La afección
oftalmológica principal es a nivel de la retina y del epitelio pigmentario subyacente, secundaria a una enfermedad
vaso-oclusiva que condiciona isquemia e infartos retinianos con neovascularización secundaria. Las anormalidades
neurológicas incluyen epilepsia, retraso mental, parálisis espástica, microcefalia, ataxia cerebelosa y enfermedad
vascular cerebral, cuya presentación puede ocurrir desde el período neonatal. El tratamiento de los pacientes con IP
es sintomático, ya que no hay hasta el día de hoy medidas terapéuticas que cambien el curso natural de la
enfermedad. Presentamos las características clínicas de 13 casos de IP atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría
(INP) de México DF, en un período de 20 años (1985-2004).
Palabras clave: Incontinencia pigmenti; NEMO; Apoptosis.
Abstract
Incontinentia pigmenti (IP) is a multisystemic disease with characteristic cutaneous features that is caused by
mutations in the gene NEMO (NFKB essential modulator) located in Xq28. The mutations lead to a severely
truncated protein that leaves the cells easily susceptible to proapoptotic stimuli. In IP the mutated clone is eliminated
by apoptosis and cutaneous lesions with proapoptotic cells at birth [eventually cure] after the elimination of NEMOdefective cells that are replaced by cells that express the normal allele. IP goes through four stages in the skin:vesicular,
verrucous, hyperpigmented and hypopigmented. Dental and skin [appendages] involvement is also common.
Opthalmologic and neurologic involvement constitute the main systemic complaints.The main opthalmologic findings
occur in the retina and the pigmentary epithelium due to a vaso-occlusive disease with ischemia and retinal
infarctions, and secondary neovascularization. Neurologic abnormalities include epilepsy, mental retardation, spastic
paralysis, microcephaly, cerebellar ataxia and cerebrovascular disease, which may occur as early as the neonatal
period. Currently, treatment of IP patients is symptomatic since there is no therapeutic measure that has been known
to change the natural history of the disease. We present the clinical characteristics of 13 cases of IP patients that
were treated at the National Institute of Pediatrics in Mexico, DF, during a period of 20 years (1985-2004).
Key words: Incontinentia pigmenti; NEMO; Apoptosis.
Correspondencia:
Marimar Sáez-de-Ocariz
Servicio de Dermatología,
Instituto Nacional de Pediatría.
Insurgentes Sur 3700 C,
Insurgentes-Cuicuilco, 04530
México, D.F., México.
[email protected]
Tel: 52 55 10 84 55 28
Recibido:11/07/06
Aprobado: 18/08/06
101
Generalidades
La incontinencia pigmenti (IP) es una enfermedad multisistémica poco frecuente, cuyo abordaje debe ser multidisciplinario: pediatras, neonatólogos, neurólogos, oftalmólogos, odontólogos, ortopedistas y dermatólogos, entre
otros. Sin embargo, el diagnóstico en primera
instancia se basa en los hallazgos dermatológicos. Su nombre está dado por el hallazgo histopatológico característico de la tercera fase
de la enfermedad, la incontinencia (o caída) del
pigmento a la dermis1.
Etiología y fisiopatogenia
En la década de los 90s se distinguían dos formas de IP. La forma esporádica o IP1 y la forma
hereditaria o IP2. El gen que codifica para la
IP1 está localizado en Xp112. La IP1 presenta
alteraciones pigmentarias cutáneas (sin fase
inflamatoria precedente), y aunque en ocasiones cursa con alteraciones extracutáneas,
actualmente se considera una forma de mosaicismo cromosómico y pigmentario del tipo
Ito, sin relación con la IP3-5.
La IP hereditaria o IP2 es secundaria a mutaciones del gen NEMO (NF KB essential
modulator, por sus siglas en inglés) o modulador esencial del factor nuclear KB(NFKB), el
cual está localizado en Xq286,7. El 80% de las
mutaciones en dicho gen son secundarias a
Incontinencia pigmenti
una sola deleción durante la meiosis paterna,
y afectan los exones 4 a 10 del gen6. El
patrón de herencia es dominante ligado al X,
generalmente letal en varones, atribuyéndose su supervivencia a la presencia de síndrome de Klinefelter o mosaicismo somático8.
El NFKB tiene varias funciones y numerosos
genes blanco, dentro de los cuales se incluyen factores antiapoptóticos que son relevantes en la fisiopatología de la IP7,9-12. Su activación parece conferir protección contra la
apoptosis inducida por la familia de citocinas
del factor de necrosis tumoral alfa (FNTα). La
mutación genera una proteína NEMO severamente truncada que deja a las células susceptibles a señales proapoptóticas (Fig. 1)9-12. Lo
anterior implica que en la IP la clona celular
aberrante se elimina por apoptosis y que las
lesiones cutáneas con células proapoptóticas
al nacimiento curan eventualmente después
de la eliminación de las células NEMO-defectuosas que van siendo reemplazadas por
células que expresan el alelo normal3,7,13,
explicando así las fases de la IP en la piel.
Según Happle3 es evidente que una mutación
tan deletérea en un gen vital solamente
puede sobrevivir por mosaicismo. Modelos
experimentales de IP en ratones deficientes
en NEMO/IKK han demostrado apoptosis y
necrosis hepática masiva en los fetos
machos; ésta podría ser la explicación de la
letalidad en varones humanos14.
Fig. 1. Función de NEMO. El NFKB
(p50 y p65) es retenido en el
citoplasma a través de su interacción
con proteínas inhibitorias (IKB). La
degradación proteolítica de IKB, una
vez que es fosforilada por la cinasa
(IKK), libera al NFKB para entrar al
núcleo y activar genes blanco
regulados por dicho factor. En la IP
dichos genes blanco serían factores
que protegerían de la apoptosis
inducida por FNTα. Al estar mutado
el gen NEMO (IKKγ), componente de
la cinasa (IKK), no existe degradación
proteolítica de IKB, y por
consiguiente el NFKB es retenido en
el citoplasma y es incapaz de activar
los genes que protegerían de la
apoptosis.
102
Manifestaciones cutáneas
Clínicamente se distinguen cuatro fases, las
cuales generalmente son secuenciales, sin
embargo, pueden coincidir dos o tres fases al
mismo tiempo.
La primer fase, o fase inflamatoria, se observa
hasta en el 92% de los pacientes y se caracteriza por eritema, vesículas y pústulas, sobre una
base inflamatoria. Las lesiones siguen las líneas
de Blaschko y predominan en extremidades y
piel cabelluda, seguidas por el tronco (Fig. 2).
Aparecen por brotes y normalmente desaparecen entre los cuatro y seis meses de vida15. Sin
embargo, existen casos en la literatura que
documentan la presencia de brotes de vesículas, a lo largo de la infancia e incluso en la vida
adulta, generalmente asociados con una enfermedad febril o infecciosa aguda13,16-19. Se ha
sugerido que los episodios recurrentes de vesículas obedecen a que no todas las células X
mutadas son eliminadas al mismo tiempo13.
Fig. 3. Fase verrucosa. Presencia de pápulas, de aspecto
queratósico y verrucoso, diseminadas en la pierna derecha y el
dorso del pie izquierdo.
La tercer fase, o fase de hiperpigmentación, se
observa hasta en el 90% de los casos, y se
caracteriza por líneas y remolinos de pigmentación reticulada, que siguen las líneas de
Blaschko, tanto en tronco como en extremidades (Fig. 4). Estas lesiones generalmente
desaparecen al final de la segunda década de la
vida15,20,22.
Fig. 2. Fase inflamatoria. Presencia de eritema y vesículas sobre
una base inflamatoria, siguiendo las líneas de Blaschko.
La segunda fase, o fase hipertrófica, se observa
en el 33% a 80% de los pacientes, y se caracteriza por pápulas de aspecto queratósico y/o
verrucoso, localizadas principalmente en las
regiones distales de las extremidades (Fig. 3).
Inician en la cuarta semana de vida, por lo que
pueden coexistir con la fase inflamatoria, y en
general, desaparecen hacia los seis meses de
edad15,20. Bessens y cols.21 refieren la persistencia de lesiones verrucosas hasta la vida adulta.
Fig. 4. Fase de hiperpigmentación. Se observan líneas y remolinos
de pigmentación reticulada, que siguen las líneas de Blaschko,
tanto en tronco como en extremidades.
103
La cuarta fase, o de atrofia e hipopigmentación, se caracteriza por placas lineales hipopigmentadas con atrofia, ausencia de pelo e
hipohidrosis (Fig. 5). Se presenta a partir de
la adolescencia y persiste en la vida adulta,
en ocasiones, como la única manifestación
de la IP22.
Fig. 6. Alopecia cicatricial en vértex.
Anormalidades extracutáneas
Fig. 5. Fase de hipopigmentación y atrofia. Placas lineales con
hipopigmentación y atrofia leve en cara anterior de
extremidades superiores.
La afección de los anexos es otra característica de la IP. La alopecia cicatricial en piel cabelluda, a nivel del vértex, se observa hasta en el
30% de los pacientes15,20 (Fig. 6).
Recientemente, se ha descrito alopecia cicatricial en remolinos como reflejo del mosaicismo
funcional X23. En las uñas se ha descrito la presencia de estrías longitudinales, hoyuelos, onicogrifosis, distrofia ungueal15,24,25, distrofia de las
20 uñas26 y tumores subungueales disqueratósicos dolorosos, los cuales aparecen después
de la pubertad, en ocasiones acompañados de
deformidades óseas subyacentes27,28. Los tumores subungueales pueden tener regresión o
progresión lenta27-35.
104
Las anormalidades extracutáneas en pacientes
con IP se presentan hasta en el 80% de los
casos15,20. Las alteraciones más frecuentes son
dentales, oftalmológicas y/o neurológicas. El
80% de los pacientes cursa con alteraciones
dentales, como retraso en la erupción de los
dientes, hipodoncia (Fig. 7), dientes cónicos
(Fig. 7) o malformados, dientes supernumerarios, cúspides suplementarias, microdoncia e
impactación de los caninos en el paladar36-39.
Fig. 7. Hipodoncia y dientes cónicos.
Las alteraciones oculares se presentan en el
35% a 40% de los pacientes con IP15. La afección principal es a nivel de la retina y del epitelio pigmentario subyacente, secundaria a una
enfermedad vaso-oclusiva que condiciona
isquemia e infartos retinianos con neovascularización secundaria. Otras alteraciones oftalmológicas en los pacientes con IP son desprendimiento de retina, microoftalmia, nistagmo, catarata y estrabismo40-47.
cada y la inmunodeficiencia no es característica habitual en estos pacientes 5,7,10,12,
ahora se sabe de otras mutaciones del gen
NEMO que no generan una proteína truncada y pueden producir displasia ectodérmica e inmunodeficiencia12,68-71.
Las anormalidades neurológicas se presentan
en un tercio de los pacientes con IP15,48. Éstas
incluyen epilepsia, retraso mental, parálisis
espástica (diplejia o tetraplejia), microcefalia,
ataxia cerebelosa y enfermedad vascular cerebral, cuya presentación puede ocurrir desde el
período neonatal40,48-53. Los estudios de imagen
del sistema nervioso central en pacientes con
IP han demostrado alteraciones como necrosis neuronal cortical y necrosis de la sustancia
blanca54,55, hipoplasia del cuerpo calloso52,56-58,
lesiones quísticas periventriculares50,59, leucomalacia periventricular49 , heterotopia neuronal56 y atrofia cerebral52,58-60.
La revisión de los archivos en nuestro hospital
muestra que en un periodo de 20 años (enero
de 1985 a diciembre de 2004) se estudiaron
36 pacientes con IP, lo cual representa 1.8
casos nuevos al año.
Se ha sugerido que las alteraciones oftalmológicas y neurológicas son secundarias a un proceso microangiopático con isquemia secundaria en un momento de alta vulnerabilidad del
neonato40,52,53, y que la degranulación eosinofílica secundaria a la activación de eotaxina61,62, si
bien no se ha determinado si es causa o consecuencia, genera efectos destructivos directos en los tejidos que podrían explicar el daño
observado. Por ende, los cambios en la vasculatura retiniana pueden servir como un marcador potencial de la enfermedad en el sistema
nervioso central40.
Experiencia en el Instituto Nacional
de Pediatría de México
Se analizaron 13 de los 36 casos que contaban con expedientes disponibles en el servicio de archivo clínico (Tabla 1). Todos los
casos fueron del género femenino. Las manifestaciones cutáneas fueron características
en todos los casos. Sólo una paciente tuvo
afección ungueal y en un caso hubo recurrencia de vesículas más allá del año de edad.
En cuanto a manifestaciones extracutáneas,
siete pacientes tuvieron alteraciones oftalmológicas (54%), seis (46%) alteraciones
neurológicas, cuatro alteraciones dentales
(31%), dos displasia de cadera, una labio y
paladar hendido, y en tres se documentaron
infecciones graves (meningitis por H. influenzae en una) y de repetición (neumonía en
una e infección de vías aéreas superiores en
otra), sin documentarse la presencia de alguna inmunodeficiencia.
Algunas otras alteraciones descritas en pacientes con IP son hipoplasia mamaria63, fibrosis
endomiocárdica ventricular64, insuficiencia tricuspídea65, e hipertensión pulmonar66,67.
La existencia de algunos casos de inmunodeficiencia, por lo menos transitoria, en
pacientes con IP68-74 es un campo de estudio
muy interesante. Aunque la mutación del
gen NEMO en IP genera una proteína trun-
105
Tabla 1. Características de los pacientes con incontinencia pigmenti, Instituto Nacional de Pediatría de México, 1985 - 2004.
Nº
1
Edad
(meses)
12
Afección
ungueal
No
Alteraciones
neurológicas
Sin evaluar
Alteraciones
oculares
Telecanto
Estrabismo
Estrabismo
Otras
manifestaciones
Ninguna
Antecedentes
heredo-familiares
Madre
2
48
No
Retraso psicomotor
Epilepsia Microcefalia
Facies de displasia
ectodérmica Hipodoncia
Dientes cónicos
Recurrencia de vesículas
Ninguna
Padre
3
2
No
Sin alteraciones
4
36
No
Sin alteraciones
Bandas hipocrómicas
en iris
Sin alteraciones
5
4
No
Sin evaluar
Sin evaluar
Facies de displasia ectodérmica
Hipodoncia Infecciones
recurrentes de VAS
6
60
Epilepsia
Hemimegaencefalia
Exotropia monoocular
Vasculitis retiniana
Facies de displasia
ectodérmica Dientes cónicos
7
9
Uñas
hipoplásicas Estrías
transversas Hoyuelos
No
8
9
16
7
No
No
Desprendimiento
de retina
Ptosis Nistgamo
Sin alteraciones
Labio y paladar hendido
Hipoplasia de molares
Neumonía de repetición
Hipoacusia
Displasia de cadera
No referido
No referido
10
8
No
Estrabismo
Ninguna
No referido
11
12
13
5
12
24
No
No
No
Cuadriparesia
espástica Epilepsia
Autismo
Retraso mental
Enfermedad
cerebral vascular
Epilepsia Microcefalia
Hemiparesia izquierda
Meningitis por H. Influenzae
Sin evaluar
Sin alteraciones
Sin evaluar
Sin evaluar
Sin alteraciones
Ninguna
Displasia de cadera
No referido
No referido
No referido
Madre
Hermana
No referido
Abuela
Madre
Madre
Hermana
No referido
Todos los pacientes eran del sexo femenino. La edad corresponde al momento en que fueron evaluados. Los pacientes 1, 2, 4, 6, 8, 12
y 13 presentaron las fases: inflamatoria, verrucosa e hiperpigmentada; los pacientes 3, 5, 7, 9, 10 y 11 presentaron las fases: inflamatoria
y verrucosa.
Como puede observarse, el porcentaje de
alteraciones neurológicas y oftalmológicas fue
más alto en nuestros pacientes que lo referido
en la literatura; mientras que el porcentaje de
alteraciones dentales fue menor, debido en
parte a la edad de algunos pacientes al
momento de la evaluación por estomatología.
El labio y/o paladar hendido se ha encontrado
con mayor frecuencia en pacientes con IP que
en la población general (1.1% vs. 0.28%)20,
mientras que la displasia de cadera tiene una
frecuencia muy semejante entre pacientes con
IP y la población general (0.70% vs. 0.71%)20.
En cinco pacientes se encontró facies característica de displasia ectodérmica hipohidrótica:
106
cabello escaso, frente amplia, puente nasal
deprimido, epicanto y narinas antevertidas
(Fig. 8). En la literatura no se ha hecho referencia a la facies de estos pacientes, y aunque
no fue una característica presente en todas
nuestras pacientes con IP, nos parece muy
importante destacar la posibilidad de que un
paciente con IP tenga una facies con las características de displasia ectodérmica hipohidrótica. Si bien es cierto que la IP es una forma de
displasia ectodérmica75, no debe ser confundida con los casos de displasia ectodérmica e
inmunodeficiencia también secundarios a
mutaciones del gen NEMO.
Diagnóstico
El diagnóstico de IP es esencialmente clínico.
Los criterios propuestos por Landy y cols.63
pueden ser de utilidad (Cuadro 1).
La histología puede apoyar el diagnóstico; los
hallazgos histopatológicos diferirán dependiendo de la fase en la cual se realice la biopsia.
En la primer fase se observan vesículas intraepidérmicas, espongiosis eosinofílica, células disqueratósicas individuales y remolinos de células escamosas con queratinización central. En
la dermis hay infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos y escasas células
mononucleares1.
Fig. 8. Facies de displasia ectodérmica hipohidrótica. Cabello
escaso, frente amplia, puente nasal deprimido, epicanto y
narinas antevertidas.
En la segunda fase se observan hiperqueratosis, acantosis y papilomatosis. La queratinización intraepidérmica evidenciada por los
remolinos de células escamosas con queratini-
Cuadro 1. Criterios diagnósticos para incontinencia pigmenti*.
Sin evidencia de IP en por lo menos un familiar de
primer grado de sexo femenino
Evidencia de IP en por lo menos
un familiar de primer grado de sexo femenino
Criterios Mayores
Erupción neonatal típica
Hiperpigmentación típica
Lesiones lineales, atróficas y alopécicas
Historia sugestiva o evidencia de erupción típica
Manifestación cutánea de IP
Hiperpigmentación
Alopecia en el vértex
Dentición anómala
Pelo lanoso
Enfermedad retiniana
Múltiples abortos de fetos de sexo masculino
Criterios Menores
Alteraciones dentales
Alopecia
Pelo lanoso
Uñas anormales
El diagnóstico de IP es muy probable en una mujer
con un familiar de primer grado afectado si está presente
alguno de los criterios menores
Se requiere por lo menos un criterio mayor para
el diagnóstico de IP esporádica. Los criterios menores
ayudan al diagnóstico.
* Criterios propuestos por Landy y Donnai63.
107
zación central y la disqueratosis, es más pronunciada que en la fase inflamatoria. En la dermis se observa escaso infiltrado inflamatorio
crónico y algunos melanófagos1.
En la tercera fase se observan depósitos pronunciados de melanina en los melanófagos de
la dermis superior. Esta hiperpigmentación en
la dermis contrasta con la disminución del pigmento en la capa basal, la cual muestra franca
degeneración y vacuolización1.
En la cuarta fase se observa disminución de la
pigmentación de la capa basal, y en la dermis
los anexos están atróficos, disminuidos e incluso ausentes1.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con IP es sintomático, ya que no hay medidas terapéuticas que
cambien el curso natural de la enfermedad.
Sin embargo, Goldberg40 ha sugerido que si la
secuencia de eventos con los que se ha relacionado a la eotaxina es válida, se tendrían que
considerar agentes anti-eotaxina para reducir
o eliminar los eventos inducidos por los eosinófilos. Los esteroides sistémicos podrían ser
una opción, sin embargo, los resultados de su
administración para las lesiones cutáneas no
han sido buenos76. El control terapéutico de
citocinas proinflamatorias, como interleucinas
y factores de necrosis tumoral pudiera ser de
utilidad en el futuro11,71.
Dado que las alteraciones oftalmológicas y
neurológicas se presentan desde el periodo
neonatal, se recomienda la valoración temprana por el oftalmólogo y el neurólogo pediatras, ya que la intervención terapéutica temprana podría ser efectiva a través de técnicas
como la fotocoagulación de la retina40.
En términos generales, se recomienda el abordaje multidisciplinario temprano, así como la
realización de estudios de imagen basales de
los niños con IP. Se recomienda continuar con
exámenes oftalmológicos, neurológicos y den-
108
tales de forma longitudinal de acuerdo a la
evolución clínica de cada paciente. Es indispensable el examen de la madre y un adecuado
estudio genético familiar que permita dar el
consejo genético a los padres de los niños con
IP y en su momento a los pacientes mismos.
1. Congenital Diseases in Pathology of the skin with
clinical correlations. McKee PH (ed), 2nd ed,
Mosby-Wolfe, London,1996, pp.2.10-2.11.
2. Reed V, Rider S, Maslen GL, Hatchwell E, Blair HJ,
Uwechue IC et al. A 2-Mb YAC contig encompassing three loci (DXF34, DXS14, and DXS390) that
lie between Xp11.2 translocation breakpoints
associated with incontinentia pigmenti type 1.
Genomics. 1994;20:341-46.
3. Sybert VP. Incontinentia pigmenti nomenclature.
Am J Hum Genet. 1995;55:209-11.
4. Happle R. Incontinentia pigmenti versus hypomelanosis of Ito: the whys and wherefores of a confusing issue. Am J Med Genet. 1998;79;64-65.
5. Happle R. A fresh look at incontinentia pigmenti.
Arch Dermatol. 2003;139:1206-08.
6. The International Incontinentia Pigmenti (IP)
Consortium. Genomic rearrangement in NEMO
impairs NF-[kappa]B activation and is a cause of
incontinentia pigmenti. Nature 2000;405:466-72.
7. Berlin AL, Paller AS, Chan LS. Incontinentia pigmenti: a
review and update on the molecular basis of phisiopathology. J Am Acad Dermatol. 2002;47:169-87.
8. Kenwrick S, Woffendin H, Jakins T, Shuttleworth
SG, Mayer E, Greenhalgh L et al. Survival of male
patients with incontinentia pigmenti carrying a lethal mutation can be explained by somatic mosaicism or Klinefelter syndrome. Am J Hum Genet.
2001;69:1210-17.
9. Bruckner AL. Incontinentia pigmenti: a window to
the role of NF-kappaB function. Semin Cutan Med
Surg. 2004;23:116-24.
10. Courtois G. The NF-kappaB signaling pathway in
human genetic diseases. Cell Mol Life Sci.
2005;62:1682-91.
11. Senftleben U, Karin M.The IKK/NF-B pathway. Crit
Care Med 2002;30: 30(Suppl.):S18-S26.
12. Smahi A,Courtois G,Rabia SH,Doffinger R, Bodemer
C, Munnich A et al.The NF-kappaB signalling pathway
in human diseases: from incontinentia pigmenti to
ectodermal dysplasias and immune-deficiency syndromes. Hum Mol Genet. 2002;11:2371-75.
13. Bodak N, Hadj-Rabia S, Hamel-Teillac D, de Prost
Y, Bodemer C. Late recurrence of inflammatory
first stage lesions in incontinentia pigmenti. An
unusual phenomenon and a fascinating pathologic
mechanism. Arch Dermatol. 2003;139:201-204.
14. Rudolph D, Yeh WC, Wakeham A, Rudolph B,
Nallainathen D, Potter J et al. Severe liver degene-
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
ration and lack of NF-kappa B activation in
NEMO/IKK gamma-deficient mice. Genes
Develop. 2000;14:854-62.
Hadj-Rabia S, Froidevaux D, Bodak N, HamelTeillac D, Smahi A,Touil Y et al. Clinical study of 40
cases of incontinentia pigmenti. Arch Dermatol.
2003;139:1163-70.
Pfau A, Landthaler M. Recurrent inflammation in
incontinentia pigmenti of a seven-year-old child.
Dermatology 1995;191:161-63.
Barnes CM. Incontinentia pigmenti: report of a
case with persistent activity into adult life. Cutis.
1978;22:621-24.
Van Leeuwen RL, Wintzen M, Van Praag MCG.
Incontinentia pigmenti: an extensive second episode of a “first stage” vesicullo-bullous eruption.
Pediatr Dermatol. 2000;17:70.
Nagase T, Takanashi M, Takada H, Ohmori K.
Extensive vesicullobullous eruption following limited
ruby laser treatment for incontinentia pigmenti: a
case report.Australas J Dermatol. 1997;38:155-57.
Carney RG. Incontinentia pigmenti.A world statistical analysis. Arch Dermatol. 1976;112:535-42.
Bessems PJ, Jagtman BA, van de Staak WJ,
Hulsmans RF, Croughs KJ. Progressive, persistent,
hyperkeratotic lesions in incontinentia pigmenti.
Arch Dermatol. 1988;124:29-30
Phan TA, Wargon O, Turner AM. Incontinentia pigmenti case series: clinical spectrum of incontinentia pigmenti in 53 female patients and their relatives. Clin Exp Dermatol 2005;30:474-80.
Chan Y, Happle R, Giam Y.Whorled scarring alopecia: a rare phenomenon in incontinentia pigmenti?
J Am Acad Dermatol. 2003;49:929-31.
Bittar M, Danarti R, Konig A, Gal A, Happle R. Lateonset familial onichodystrophy heralding incontinentia pigmenti.Acta Derm Venereol. 2005;85:274-75.
Nicolaou N, Graham-Brown RA. Nail dystrophy,
an unusual presentation of incontinentia pigmenti.
Br J Dermatol. 2003;149:1286-88.
Scardamaglia L, Howard A, Sinclair R. Twenty-nail
dystrophy in a girl with incontinentia pigmenti.
Australas J Dermatol. 2003;44:71-73.
Adeniran A, Townsend PL, Peachey RD.
Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome) manifesting as painful periungual and subungual tumors. J Hand Surg. 1993;18:667-69.
Simmons DA, Kegel MF, Scher RK, Hines YC.
Subungual tumors in incontinentia pigmenti. Arch
Dermatol 1986;122:1431-34.
Hartman DL. Incontinentia pigmenti associated with
subungual tumours.Arch Dermatol. 1966;94:632-35.
Mascaro JM, Palou J,Vives P. Painful subungual keratotic tumours in incontinentia pigmenti. J Am Acad
Dermatol. 1985;13:913-18.
Simmons DA, Kegel MF, Scher RK, Hines YC.
Subungual tumours in incontinentia pigmenti.Arch
Dermatol. 1986;122:1431-34.
Abimelec P, Rybojad M, Cambiaghi S, Moraillon I,
Cavelier-Balloy B. Marx C et al. Late, painful, subungual hyperkeratosis in incontinentia pigmenti.
Pediatr Dermatol. 1995;12:340-42.
33. Malvehy J, Palou J, Mascaro JM. Painful subungual
tumour in incontinentia pigmenti. Response to treatment with etretinate. Br J Dermatol.
1998;138:554-55.
34. Montes CM, Maize JC, Guerry-Force ML.
Incontinentia pigmenti with painful subungual
tumors: a two-generation study. J Am Acad
Dermatol. 2004;50(Suppl):S45-52.
35. Young A, Manolson P, Cohen B, Klapper M, Barrett
T. Painful subungual dyskeratotic tumors in incontinentia pigmenti. J Am Acad Dermatol.
2005;52:726-29.
36. Van den Steen E, Bottenberg P, Bonduelle M.
Dental anomalies associated with incontinentia
pigmenti or Bloch-Sulzberger syndrome. Rev
Belge Med Dent. 2004;59:94-99.
37. Wiklund DA,Weston W Incontinentia pigmenti. A
four-generation
study.
Arch
Dermatol.
1980;116:701-03.
38. Macey-Dare LV, Goodman JR. Incontinentia pigmenti: seven cases with dental manifestations. Int J
Paediatr Dent. 1999;9:293-97.
39. Himelhoch DA, Scott BJ, Olsen RA. Dental defects
in incontinentia pigmenti: case report. Pediatr
Dent. 1987;9:236-39.
40. Goldberg MF.The skin is not the predominant problem in incontinentia pigmenti. Arch Dermatol.
2004; 140:748-50.
41. Goldberg MF.The blinding mechanisms of incontinentia pigmenti. Trans Am Ophthalmol Soc.
1994;92:167-76.
42. Goldberg MF, Custis PH. Retinal and other manifestations
of
incontinentia
pigmenti.
Ophthalmology 1993;100:1645-54.
43. Wald KJ, Mehta MC, Katsumi O, Sabates NR,
Hirose T. Retinal detachments in incontinentia pigmenti. Arch Ophthalmol. 1993;111:614-17.
44. Holmstrom G,Thoren K. Ocular manifestations of
incontinentia pigmenti. Acta Ophthalmol Scand.
2000;78:348-53.
45. Francois J. Incontinentia pigmenti (BlochSulzberger syndrome) and retinal changes. Br J
Ophthalmol. 1984;68:19-25.
46. Raab EL. Ocular lesions in incontinentia pigmenti.
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1983;20:42-48.
47. Wald KJ, Mehta MC, Katsumi O, Sabates NR,
Hirose T. Retinal detachments in incontinentia pigmenti. Arch Ophthalmol. 1993;111:614-17.
48. Fiorillo L, Sinclair DB, O’Byrne ML, Krol AL.
Bilateral cerebrovascular accidents in incontinentia pigmenti. Pediatr Neurol. 2003;29:66-68.
49. Shah SN, Gibbs S, Upton CJ, Pickworth FE, Garioch
JJ. Incontinentia pigmenti associated with cerebral
palsy and cerebral leukomalacia: a case report and
literature review. Pediatr Dermatol. 2003;20:491-94.
50. Kasai T, Kato Z, Matsui E, Sakai A, Nishida T, Kondo
N et al. Cerebral infarction in incontinentia pigmenti: the first report of a case evaluated by single
photon emission computed tomography. Acta
Paediatr. 1997;86:665-67.
109
51. Pellegrino RJ, Shah AJ. Vascular occlusion associated with incontinentia pigmenti. Pediatr Neurol.
1994;10:73-74.
52. Lee AG, Goldberg MF, Gillard JH, Barker PB, Bryan
RN. Intracranial assessment of incontinentia pigmenti using magnetic resonance imaging, angiography, and spectroscopic imaging. Arch Pediatr
Adolesc Med. 1995;149:573-80.
53. Hennel SJ, Ekert PG,Volpe JJ, Inder TE. Insights into
the pathogenesis of cerebral lesions in incontinentia pigmenti. Pediatr Neurol 2003;29:148-150.
54. Chatkupt S, Gozo AO, Wolansky LJ, Sun S.
Characteristic MR findings in a neonate with
incontinentia pigmenti. AJR. 1993;160:372-74.
55. Shuper A, Bryan RN, Singer HS. Destructive
encephalopathy in incontinentia pigmenti: a primary disorder? Pediatr Neurol.1990;2:137-40.
56. Mangano S, Barbagallo A. Incontinentia pigmenti:
Clinical and neuroradiologic features. Brain Dev.
1993;15:362-6.
57. Aydingoz U, Midia M. Central nervous system involvement in incontinentia pigmenti: Cranial MRI of two
siblings. Pediatr Neuroradiology. 1998;40:364-66.
58. Pascual-Castroviejo I, Roche MC, Martinez
Fernandez V, Pérez Romero M, Escudero RM, GarcíaPenas JJ et al. Incontinentia pigmenti: MR demonstration of brain changes.AJNR. 1994;15:1521-27.
59. Sasaki M, Hanaoka S, Suzuki H,Takashima S, Arima
M. Cerebral white matter lesions in a case of
incontinentia pigmenti with infantile spasms, mental retardation and left hemiparesis. Brain Dev.
1991;23:278-83.
60. Yoshikawa H, Uehara Y, Abe T, Oda Y.
Disappearance of a white matter lesion in incontinentia pigmenti. Pediatr Neurol. 2000;23:364-67.
61. Jean-Baptiste S, O’Toole EA, Chen M, Guitart J, Paller
A, Chan LS. Expression of eotaxin, an eosinophilselective chemokine, parallels eosinophil accumulation in the vesiculobullous stage of incontinentia pigmenti. Clin Exp Immunol. 2002;127:470-78.
62. Garcia-Zepeda EA, Rothenberg ME, Ownbey RT,
Celestin J, Leder P, Luster AD. Human eotaxin is a
specific chemoattractant for eosinophil cells and
provides a new mechanism to explain tissue eosinophilia. Nat Med. 1996;2:449-56.
63. Landy SJ, Donnai D. Incontinentia pigmenti (BlochSulzberger syndrome). J Med Genet. 1993;30:53-59.
64. Wood AE, Boyle D, O’Hara MD, Cleland J. Mitral
annuloplasty in endomyocardial fibrosis: an alternative to valve replacement. Ann Thorac Surg.
1982;34:446-51.
110
65. Miteva L, Nikolova A. Incontinentia pigmenti: a case
associated with cardiovascular anomalies. Pediatr
Dermatol. 2001;19:54-56.
66. Hayes IM, Varigos G, Upjohn EJ, Orchard DC,
Penny DJ, Savarirayan R. Unilateral acheiria and
fatal primary pulmonary hypertension in a girl
with incontinentia pigmenti. Am J Med Genet. A
2005;135:302-3.
67. Godambe S, McNamara P, Rajguru M, Hellmann J.
Unusual neonatal presentation of incontinentia
pigmenti with persistent pulmonary hypertension
of the newborn: a case report. J Perinatol.
2005;25:289-92.
68. Carrol ED, Gennery AR, Flood TJ, Spickett GP,
Abinun M. Anhidrotic ectodermal dysplasia and
immunodeficiency: the role of NEMO. Arch Dis
Child. 2003;88:340-41.
69. Niehues T, Reichenbach J, Neubert J, Gudowius S,
Puel A, Horneff G et al. Nuclear factor kB essential modulator-deficient child with immunodeficiency yet without anhidrotic ectodermal dysplasia. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1456-62.
70. Orange JS, Jain A, Ballas ZK, Schneider LC, Geha
RS, Bonilla FA. The presentation and natural history of immunodeficiency caused by nuclear factor
kB essential modulator mutation. J Allergy Clin
Immunol. 2004;113:725-33.
71. Verma IM. Nuclear factor (NF)-B proteins: therapeutic targets. Ann Rheum Dis 2004;63(Suppl
II):ii57-ii61.
72. Martinez Pomar N, Munoz-Saa I, Heine-Suner D,
Martin A, Smahi A, Matamoros N. A new mutation
in exon 7 of NEMO gene: late skewed X-chromosome inactivation in an incontinentia pigmenti
female patient with immunodeficiency. Hum
Genet. 2005;118:458-65.
73. Pauly E, Linderkamp O, Poschl J. Incontinentia pigmenti in combination with decreased IgG subclass
concentrations in a female newborn. Biol
Neonate. 2005;88:172-74.
74. Diamantopoulos N, Bergman I, Kaplan S.
Actinomycosis meningitis in a girl with incontinentia pigmenti. Clin Pediatr. 1985;24:651-54.
75. Priolo M, Laganá C. Ectodermal dysplasias: a new
clinical-genetic classification. J Med Genet.
2001;38:579-85.
76. Calza AM, Balderrama F, Saurat JH. Systemic steroids for incontinentia pigmenti? Pediatr
Dermatol. 1994;11:83-84.
ARTÍCULO ORIGINAL
Pénfigo foliáceo endémico en menores de
20 años en Paraguay
Arnaldo Aldama1, Graciela Gorostiaga1,Victoria Rivelli1, Gloria Mendoza2, Liz Domínguez1.
1
Servicio de Dermatología, Hospital Nacional, Asunción, Paraguay. 2Servicio de Anatomía Patológica, Hospital
Nacional, Asunción, Paraguay.
Resumen
El pénfigo foliáceo endémico (PFE) es una variante del pénfigo foliáceo con características epidemiológicas
peculiares como la de presentarse con frecuencia en niños, adolescentes y adultos jóvenes; procedentes de
ciertas regiones rurales de América del Sur, específicamente del Brasil, Paraguay, Bolivia, Colombia y Perú.
Presentamos 23 casos de PFE en menores de 20 años que representaron el 8.9% de los casos observados
en un periodo de 13 años (1990 - 2003) en tres instituciones que acogen el mayor número de casos de
esta enfermedad en el Paraguay. Se observó un ligero predominio en el sexo masculino (56.9%), 16 de los
23 casos eran del grupo etario de 15 a 19 años y el 78% presentó una forma clínica generalizada.
Palabras clave: Pénfigo foliáceo endémico; Pénfigo foliáceo; Adolescentes; Niños; Paraguay.
Abstract
Endemic Pemphigus Foliaceus (EPF) is a variant of Pemphigus Foliaceus with unique epidemiologic
characteristics including increased frequency in children, adolescents and young adults. It tends to affect
people in certain regions of south America including Brazil, Paraguay, Bolivia, Colombia and Peru.
We present 23 cases of EFP in patients younger than 20 years age. These cases represented 8.9 % of the
registered cases in a 13 year period (1990 - 2003) in the three institutions with the most cases of EFP in
Paraguay. There was a slight increased prevalence in males (56,9 %), with 16 of the 23 cases ranging in age
from 15 to 19 years and 78 % presenting with the generalized form of the disease.
Key words: Endemic Pemphigus Foliaceus; Adolescents; Children; Pemphigus Foliaceus in Paraguay.
Introducción
El pénfigo foliáceo endémico (PFE) es una
variante del pénfigo foliáceo (PF), con similares
características clínicas, histológicas, inmunológicas y ultraestructurales1. Se distingue, sin
embargo, por su peculiar epidemiología, pues
afecta con preferencia a individuos jóvenes,
provenientes de medios rurales de América
del Sur, específicamente del Brasil pero también del Paraguay, Bolivia, Colombia y Perú2,3.
En nuestra casuística, el PFE es el tipo y variedad más frecuente de pénfigo (86%)4 y en
niños en una serie de 13 casos de enfermedades ampollosas autoinmunes (EAA) tres de
ellos fueron PFE. En este grupo etario predominan las patologías dermoepidérmicas como
Correspondencia:
Dr. Arnaldo B. Aldama C.
[email protected]
Mayor Fleitas 447
Asunción, Paraguay
Teléfono: 021 – 225.570
Recibido: 08/08/06
Aprobado: 20/08/06
111
la enfermedad ampollosa crónica de la infancia
y la dermatitis herpetiforme5.
La presente investigación tiene como objetivos
conocer la frecuencia del PFE en menores de
20 años, determinar la edad, sexo, procedencia
y principales características clínicas de los
casos y comparar los resultados con otras
series similares.
Pénfigo foliáceo endémico
En cuanto a las formas clínicas y siguiendo la
clasificación del Cooperative Research Group
for the Study of Fogo Selvagem1, cuatro fueron
formas localizadas (Fig. 2), 18 generalizadas y
una hiperpigmentada. Dentro de la forma
generalizada, 15 fueron de la etapa ampollosaexfoliativa (Fig. 3), tres eritrodérmicas (Fig. 4),
no registrándose casos en la etapa queratósica
diseminada.
Material y métodos
Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de los casos observados en tres instituciones que acogen la mayoría de los pacientes
con esta patología en el Paraguay (Hospital
Nacional, Clínicas y Mennonita) en el periodo
1990 - 2003.
Se incluyeron pacientes de ambos sexos, con
edades comprendidas entre 0 y 19 años en el
momento del diagnóstico y con estudios histopatológicos que confirmaron o fueron compatibles con el diagnóstico clínico.
Fig. 2. Forma localizada del PFE. Lesiones eritemato-escamocostrosas en alas de mariposa.
Resultados
En el periodo mencionado se diagnosticaron
258 casos de PFE siendo 23 los casos en
menores de 20 años (8.9% del total). De los 23
casos, 13 fueron del sexo masculino (56.9%).
La distribución por grupos etarios se puede
observar en la figura 1. La procedencia fue de
zonas rurales de varios departamentos de la
región oriental del país.
Fig. 3. Forma generalizada del PFE. Lesiones denudadas y
costrosas.
20
16
Número de casos
15
10
4
5
3
0
0
0 - 4
5 - 9
10 - 14
15 - 19
Grupo etario (años)
Fig. 1. Distribución según grupos etarios de los pacientes con
PFE.
112
Fig. 4. Forma generalizada del PFE. Etapa eritrodérmica.
Discusión
Las EAA son poco frecuentes en la infancia,
predominando las del grupo dermoepidérmico6,7. Esta distribución la hemos observado en
nuestra experiencia previa, pero hay un número significativo de PFE5. Considerando todos
los grupos etarios el PFE es la EAA más frecuente en algunos países como el Brasil, y en
el Paraguay representa el 86% de los pénfigos
observados4.
Un criterio epidemiológico del PFE es la de presentarse en niños, adolescentes y adultos jóvenes, a diferencia del pénfigo foliáceo clásico o
enfermedad de Cazanave que se observa preferentemente en la senectud1,2,8,9. En Brasil en una
comunicación de 2 222 pacientes de PFE el
32.6% tenía menos de 20 años y en Minas
Gerais el 47.6% de los pacientes inició su enfermedad antes de los 29 años10. En dos series del
Perú es alta la frecuencia del compromiso en
menores de 19 años (47.5% y 72% respectivamente)11,12. En un reporte nuestro previo el promedio de edad fue de 44.7 años4, similar a series
del Brasil8 y Colombia13, pero el porcentaje en
menores de 20 años es inferior (8.9%) aunque
similar a la serie de Paraná, Brasil8.
No se observaron diferencias significativas en
cuanto a la distribución por sexos y todos los
pacientes residían en zonas rurales.
Dentro de la patogenia de la enfermedad existen abundantes datos epidemiológicos que
indican que la enfermedad podría estar desencadenada por un factor ambiental. Es posible
que una susceptibilidad individual (factor genético) expuesto al antígeno ambiental adecuado
(factor ambiental) pueda producir anticuerpos
que reaccionan con los desmosomas (factor
inmunológico) y producen la acantolisis y la
expresión clínica de la enfermedad14-17. El PFE
afecta a regiones de Sudamérica situadas entre
los 45º y 60º de longitud oeste, con altitud de
500 a 800msnm., regados por numerosos cursos hídricos y con abundantes lluvias, infestados de insectos chupadores como el Simulium
pruinosum14,17, condiciones también presentes
en el Paraguay18.
En cuanto a las formas clínicas, en pacientes de
todas las edades hay un ligero predominio de
la forma generalizada (53.4%)4, pero en el
grupo de menores de 20 años el 78% presenta esta forma en la que se incrementa la morbilidad y la probable mortalidad que felizmente no registramos en esta serie.
La pérdida de la función de barrera predispone
a las infecciones bacterianas (estafilocóccicas),
micóticas (tricofíticas), virósicas (erupción variceliforme de Kaposi) y a las infestaciones (escabiosis). La descamación que exfolia gran cantidad
de proteínas explica la hipoproteinemia, anasarca y caquexia de algunos pacientes, y produce
déficit del crecimiento2,19,20.
El tratamiento del PFE se basa en el uso de
prednisona a dosis que depende de la etapa
clínica, con reajustes cada dos semanas según
la evolución clínica. Las medidas generales son
fundamentales (dieta hiperproteica, evitar factores agravantes como el sol), así como el tratamiento de las enfermedades concomitantes
como las parasitosis y de las complicaciones.
Los inmunosupresores son los fármacos de
segunda línea en la terapéutica de esta enfermedad.
Agradecimientos:
A las Dras. Lourdes Bolla, Gladys Arguello, Yolanda
Morales (del Hospital de Clínicas) y al Dr. Wilhelm
Schroder (del Hospital Mennonita) por los datos aportados de los pacientes de esas instituciones. Al Dr.
Rolando Oddone por la traducción al inglés.
1. Díaz LA, Sampaio SA, Rivitti E, Martins CR, Cunha
PR, Lombardi C et al. Endemic pemphigus foliaceus
(fogo selvagem) I. Clinical features and inmunopathology. J Am Acad Dermatol. 1989; 20: 657-69.
2. Castro RM, Roscoe JT, Sampaio SA. Brazilian
Pemphigus Foliaceus.Clin Dermatol 1983;1(2):22-41.
3. Proença N, Castro RM. Geografía Médica do
Penfigo Foliaceo Sul-Americano. An Bras
Dermatol. 1971; 46: 253-60.
4. Aldama A, Correa J, Rivelli V, Mendoza G. Tipos y
variantes de Pénfigo en el Hospital Nacional de
Paraguay. Revisión de 70 casos. Med Cutan Iber Lat
Am. 2000; 28(5): 242-47.
113
5. Aldama A, Rivelli V, Correa J, Mendoza G,
Gorostiaga G. Enfermedades ampollosas autoinmunes en niños. Pediatr Py. 2003; 30(2): 28-32.
6. Jablonska S, Chorzelski T: Enfermedades bulosas
no hereditarias. En: Ruiz Maldonado R, Parish L,
Beare M editores. Tratado de Dermatología
Pediátrica, 1a Ed, Mexico: Interamericana. Mc
Graw- Hill; 1989: 281-302.
7. Rabinowitz L, Esterly N. Inflammatory bullous
diseases in children.
Dermatol Clin. 1993 Jul;11(3):565-81
8. Empinotti JC, Díaz LA, Martins CR, Rivitti EA,
Sampaio SA, Lombardi C et al. Endemic pemphigus
foliaceus in western Paraná, Brazil (1976-1988). Br
J Dermatol. 1990; 123: 431-37.
9. Crosby DL, Díaz LA. Endemic pemphigus foliaceus.
Fogo selvagem.
Dermatol Clin. 1993 Jul;11(3):453-62.
10. Sousa MS. Aspectos Epidemiológicos do Pénfigo
Foliáceo Endémico no Estado de Minas Gerais no
periodo de 1985 a 1987. Tese (Mestrado). Belo
Horizonte: Faculdade de Medicina da UFMG,
Brasil; 1990.
11. Castillo A, Maguiña C. Pénfigo foliáceo variedad
fuego salvaje en la selva peruana. Provincias de
Requena y Ucayali. Bol Soc Per Med Intern. 1993;
6: 65-67.
12. Galarza C, Ronceros G, Mendoza D, Sánchez G,
Vilcarromero M, Gámez A et al. Penfigo Foliáceo
Endémico en Ucayali, Peru. Reporte de 16 casos.
Dermatologia peruana. 2001; 11(2): 82-86.
114
13. Robledo M, Prada S, Jaramillo D, Leon W. South
American pemphigus foliaceus: Study of an epidemic in el Bagre and Nechí, Colombia 1982 to
1986. Br J Dermatol. 1988; 118: 737-44.
14. Orsini de Castro O. Contribuçao ao estudo do
pemphigo foliáceo. Tese de Docencia. Belo
Horizonte: Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais. Brasil 1927.
15. Aranha Campos J. Penfigo Foliaceo (Fogo
Selvagem) Aspectos Clinicos e Epidemiologicos.
Ediçoes Melhoramentos. Sao Paulo, Brasil; 1942.
16. Lombardi C, Borges PC, Chaul A, Sampaio SA,
Rivitti EA, Friedman H. Environmental Risk Factors
in Endemic Pemphigus Foliaceus (Fogo Selvagem) J
Invest Dermatol. 1992; 98(6): 847-850.
17. Diaz L, Sampaio S, Rivitti EA, Martins CR, Cunha P,
Lombardi C et al.Endemic Pemphigus Foliaceus (Fogo
Selvagem): II Current and Historic Epidemiologic
Studies. J Invest Dermatol. 1989; 92: 4-12.
18. Aldama A. Penfigo. Perfil clínico, epidemiológico y
laboratorial de 45 casos del Hospital Nacional.
Tesis.Asunción: Facultad de Ciencias Médicas de la
UNA, Paraguay; 1987.
19. Martins-Castro R, Proenca N, de Salles-Gomes LF.
On the association of some dermatoses with
South American Pemphigus Foliaceus. Int J
Dermatol. 1974; 13: 271-275.
20. Barraviera SR, Dillon NL, Curi PR, Pereira PC, de
Almeida BD. Evaluation of nutricional status in
patients with Endemic Pemphigus Foliaceus. Rev
Inst Med Trop. 1995; 37 (1): 51-58.
ARTÍCULO ORIGINAL
Dermatosis infantiles, estudio
epidemiológico en el Hospital
Dermatológico “Gonzalo González”, enero
a diciembre del 2002, Quito, Ecuador
María Santofimio1, Luis Mejía2, Marlene Legña3.
1
Servicio de Dermatología del Hospital de Especialidades “Eugenio Espejo”, Quito, Ecuador. 2Servicio de
Neonatología del Hospital Gineco-obstétrico “Isidro Ayora”, Quito, Ecuador. 3Servicio de Dermatología del
Hospital Dermatológico “Gonzalo González”, Quito, Ecuador.
Resumen
La frecuencia de afecciones cutáneas pediátricas es tan alta que puede llegar a la cuarta parte o más de
la consulta ordinaria en forma directa o indirecta.
Objetivo. Conocer cuales son las diez dermatosis más frecuentes en el Hospital Dermatológico “Gonzalo
González”, Quito, Ecuador.
Material y métodos. Estudio epidemiológico retrospectivo, en el periodo comprendido de enero a diciembre
del 2002, revisándose los registros de consulta externa.
Resultados. Se evaluaron 1 270 registros que correspondían a pacientes de cero a 15 años. La distribución
de frecuencia de las dermatosis más frecuentes fue: trastornos de la pigmentación 15.2%, eczemas 14.7%,
acné y trastornos acneiformes 12.5%, dermatosis virales 11.7%, prurigos 8.1%, dermatosis parasitarias 6.5%,
dermatofitosis 4.7%, tumoraciones benignas de la piel 3.9%, enfermedades eritemato-descamativas 1.8% y
enfermedades bacterianas 1.2%.
Conclusiones. Las dermatosis infantiles son un problema epidemiológico importante, encontrándose entre las
más consultadas la pitiriasis alba, la dermatitis atópica y las verrugas vulgares.
Palabras clave: Dermatosis infantiles; Frecuencia; Epidemiología.
Abstract:
The frequency of pediatric cutaneous manifestations is so high that one can arrive at a diagnosis rather quickly.
Objective. To identify the ten most common pediatric dermatologic diseases in the Hospital Dermatológico
Gonzalo González.", Quito, Ecuador.
Materials and methods:A retrospective epidemiologic study from january to december 2002, of all outpatient
consultation.
Results.We evaluated 1270 cases of patients from 0 to 15 years of age.The distribution of the most common
dermatosis is as follows: dysfunctions of the pigmentation 15.2%, eczemas 14.7%, acne and acneiform skin
conditions 12.5%, viral dermatosis 11.7%, prurigo 8.1%, parasitic dermatosis 6.5%, dermatophytosis 4.7%,
benign tumors of the skin 3.9%, papulosquamous 1.8% and bacterial illnesses 1.2%.
Conclusions: Infantile dermatosis are an important epidemiologic problem. The most common are pityrisis
alba, atopic dermatitis and verruca vulgaris.
Key words: Infantile Dermatosis; Frequency; Epidemiology.
Correspondencia:
Dra. María Santofimio
[email protected]
Recibido 28/05/2006
Aprobado 10/07/2006
115
Introducción
Material y métodos
Durante las últimas cuatro décadas se ha
incrementado en forma fundamental el interés por la investigación de los diversos desórdenes cutáneos del niño, debido al aumento
de diferentes manifestaciones clínicas cutáneas en este grupo etario, haciendo que el subdiagnóstico se encuentre al orden del día1-4.
En los últimos años se han producido numerosos y excitantes avances en el campo de la
dermatología pediátrica3; y existe además una
tendencia sana a delimitar o sub-especializar
la Dermatología de esta edad por razones
obvias: la relativa madurez de las estructuras
cutáneas y de órganos, las respuestas inmunológicas incipientes, la exposición mayor o
menor del niño a las diversas noxas patógenas, la implantación de dermatosis condicionadas a este periodo de la vida y los principios terapéuticos propios1,2.
El presente estudio epidemiológico es de tipo
retrospectivo, abarca el período comprendido
de enero a diciembre del 2002. Se revisaron las
hojas de registro diario de la consulta externa
del Hospital Dermatológico “Gonzalo
González”, seleccionando el número de historia clínica, primera consulta, género, edad y
diagnóstico. Se incluyó al grupo de edad de
cero a 15 años, ambos géneros, excluyéndose
a otros grupos etarios y consultas subsecuentes. El trabajo se realizó con las diez patologías más frecuentes del total de las dermatosis
infantiles. Para fines del análisis se consideró a
los niños de acuerdo a grupos de edad (menores de 1 año, de 1 a 4 años, de 5 a 9 años y de
10 a 15 años) y género.
Es así como en la actualidad la Dermatología
Pediátrica se erige ya como una nueva especialidad médica, con una clara y franca autonomía etiopatogénica, con patrones clínicos
e histológicos específicos y con criterios
terapéuticos ajustados. La frecuencia de afecciones cutáneas pediátricas es tan alta que
puede llegar al 25% de la consulta ordinaria
en forma directa o indirecta1-6. Por esta razón
hemos visto la necesidad de estudiar la realidad en nuestra consulta en relación a la frecuencia de las patologías dermatológicas
infantiles, como se ha observado en otros
estudios donde las dermatosis que predominaron fueron verrugas virales, pitiriasis alba y
dermatitis atópica4,5,7,8.
Se atendieron en la consulta externa del
Hospital Dermatológico “Gonzalo González”
a 4 478 pacientes, de los cuales, 1 270 correspondieron a pacientes de 0 a 15 años de edad
(28.3% del total de la consulta externa del servicio). Las diez dermatosis más frecuentes se
describen en la figura 1.
Se han planteado los siguientes objetivos de
investigación: conocer las diez dermatosis
infantiles más frecuentes en la consulta
externa del Hospital Dermatológico
“Gonzalo González” en el período comprendido de enero a diciembre del 2002; determinar a que edad se presentan y en que
género predominan.
116
Dermatosis infantiles
Resultados
Los pacientes atendidos fueron en mayor
número del sexo femenino (57.4%). Con respecto a la edad, la mayoría de los casos se
encontró en el grupo etario de 10 a 15 años
(43.5%), seguido de los de 5 a 9 años (34.5%),
de los de 1 a 4 años (16%) y finalmente los
menores de 1 año (6%) (Fig. 2).
Se investigó también los diagnósticos más frecuentes dentro de cada dermatosis infantil,
relación que se presenta a continuación:
1. Trastornos de la pigmentación: pitiriasis
alba, vitíligo.
2. Eczemas: dermatitis atópica, de contacto y
seborreica.
3. Acné y lesiones acneiformes: acné grado
I y II.
4. Enfermedades virales: verrugas (vulgares,
planas, plantares) y molusco contagioso.
5. Prurigos: prurigo estrófulo.
Transtornos de
la pigmentación
1 5 .2
Eczemas
1 4 .7
Acné y trastornos
acneiformes
1 2 .5
Dermatosis virales
1 1 .7
8 .1
Prurigos
Dermatosis
parasitarias
6 .5
4 .7
Micosis
Tumoraciones
benignas de la piel
3 .9
Enfermedades
eritemo - descamativas
1 .8
Enfermedades
bacterianas
1 .2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Porcentaje
Fig. 1. Las diez dermatosis infantiles más frecuentes, Hospital
Dermatológico “Gonzalo González” de Quito, enero a diciembre
de 2002.
350
304
300
252
249
250
186
Frecuencia
200
150
118
84
100
55
50
22
0
< de 1 año
1a4
5a9
Femenino
10 a 15
< de 1 a
1a4
5a9
10 a 15
Masculino
Fig. 2. Distribución de los pacientes por género y grupos de edad,
Hospital Dermatológico “Gonzalo González” de Quito, enero a
diciembre de 2002.
6. Enfermedades parasitarias: escabiosis, larva
migrans y leishmaniasis.
7. Enfermedades micóticas: tiña corporis,
capitis y pedis.
8. Tumores benignos: nevus (melanocítico,
acrómico, estrellado, celular, Ito) y quistes
de millium.
9. Transtornos eritematodescamativos: xerosis, liquen estriatus y pitiriasis rosada.
10. Enfermedades bacterianas: impétigo no
ampolloso, foliculitis e impétigo ampolloso.
La distribución por género y grupos etarios de
cada una de estas dermatosis se observa en la
figura 3.
Discusión
Las consultas dermatológicas pediátricas en
nuestro hospital se encuentran por encima de
la cuarta parte del total de la consulta externa, sobrepasando los registros realizados en
otros estudios que sólo alcanzan la cuarta
parte1-3. Los trastornos de la pigmentación
(pitiriasis alba) y los eczemas (dermatitis atópica) son los diagnósticos más frecuentes, lo
cual concuerda con otros estudios1,2,6.
Hemos encontrado que el grupo de edad más
afectado fue entre 10 a 15 años. El sexo femenino presenta una relación de 1.2:1 en la afectación de patologías dermatológicas pediátricas en relación al sexo masculino, no hemos
encontrado datos al respecto en publicaciones
previas.
La búsqueda de la determinación de las diez
dermatosis más frecuentes con el género y la
edad hizo necesario el cruce de estas variables, obteniendo que en el grupo comprendido entre las edades de 5 a 9 años se presenta la mayor frecuencia de trastornos de la pigmentación, no habiendo diferencia entre los
géneros; estos resultados se corroboran con
otros estudios1,9. En relación a los eczemas
encontramos que se presentan con mayor
frecuencia en menores de un año y en el sexo
femenino; lo cual concuerda con publicaciones
anteriores en lo concerniente al grupo de
edad1,6, pero se reporta una mayor presentación en el sexo masculino10. La mayor frecuencia de acné y trastornos acneiformes se
encuentra entre los 10 a 15 años de edad y en
el sexo masculino, corroborándose estos
hallazgos en otros estudios11-19. Las dermatosis
virales se presentan más en el género masculino y entre los 10 a 15 años de edad, los estudios confirman los datos en relación a la edad
mas no en relación al género20,21. Las edades de
1 a 4 años y el género femenino se ven más
afectados con los prurigos; existen datos en
relación al grupo de edad1 pero no reportan
diferencias de género. En relación a las dermatosis parasitarias no existe mayor diferencia entre género, pero se ve más afectado el
grupo de 10 a 15 años, no hemos encontrado
117
Fig. 3. Distribución de los pacientes por género y grupos de edad para cada una de las diez dermatosis infantiles más frecuentes,
Hospital Dermatológico “Gonzalo González” de Quito, enero a diciembre de 2002.
Eczemas
Trastornos de la pigmen tación
90
60
56
80
53
80
50
70
60
40
39
40
26
30
35
47
45
30
Frecuencia
Frecuencia
50
22
28
26
21
18
20
15
20
10
10
2
0
0
0
< de 1 año
1a4
5a9
10 a 15
< de 1 año
1a4
Femenino
5a9
10 a 15
< de 1 año
1a4
Masc ulino
5a9
10 a 15
< de 1 año
1a4
Femenino
Acné y trastornos acneiformes
5a9
10 a 15
Masculino
Dermatosis virales
120
120
107
101
Frecuencia
100
100
93
80
Frecuencia
80
60
40
73
60
40
20
20
8
0
0
0
1a4
5a9
10 a 15
< de 1 año
1a4
Femenino
5a9
0
2
< de 1 año
1a4
0
3
0
0
< de 1 año
12
10
7
0
10 a 15
5a9
10 a 15
< de 1 año
1a4
Femenino
Masculino
5a9
10 a 15
Masculino
Dermatosis parasitarias
Prur igos
60
25
22
49
50
23
21
19
20
40
20
17
Frecuencia
Frecuencia
15
29
30
16
8
10
10
4
5
9
6
5
5a9
10 a 15
9
10
3
0
0
< de 1 año
1a4
5a9
10 a 15
< de 1 año
1a4
Femenino
< de 1 a_o
1a4
5a9
10 a 15
< de 1 a_o
1a4
Femenino
Masc ulino
5a9
10 a 15
Masculino
Tumoraciones benignas de la piel
Enfe rmedades micóticas
30
25
21
17
16
20
17
Frecuencia
14
15
Frecuencia
24
25
20
10
7
15
10
10
4
5
13
5
2
0
0
< de 1 año
1a4
5a9
10 a 15
< de 1 año
1
1
1
< de 1 año
1a4
0
0
1a4
Femenino
5a9
< de 1 año
10 a 15
1a4
5a9
10 a 15
Femenino
Masc ulino
5a9
10 a 15
Masculino
Enfe rmedades bacterianas
Trastornos eritemato-descamativos
8
8
7
7
7
7
6
6
6
5
5
5
4
4
4
3
3
3
2
2
Frecuencia
Frecuencia
5
4
3
2
2
2
1
1
1
1
0
0
1a4
5a9
Femenino
118
0
0
< de 1 año
10 a 15
< de 1 año
1a4
5a9
Masculino
10 a 15
< de 1 año
1a4
5 a9
Femenino
10 a 15
< de 1 año
1 a4
5a9
Masc ulino
10 a 15
reportes que corroboren esta información. En
relación a las enfermedades micóticas existe
una mayor afectación en el sexo masculino y
entre los grupos de edad de 5 a 15 años de
edad, estos resultados se confirman en estudios previos22,23.
No se evidencia una diferencia entre géneros
en relación a tumoraciones benignas de la piel,
siendo más frecuente en el grupo de 10 a 15
años. En relación a los trastornos eritematodescamativos se presentan más frecuentemente en el sexo femenino y entre los 5 y 9 años
de edad. En cuanto a las enfermedades bacterianas se presentan más frecuentemente entre
los 5 y 9 años, sin existir diferencia entre géneros. En estos tres últimos cruces de variables
no existen datos o pruebas que corroboren
dicha información.
El presente estudio nos orienta hacia que
debemos profundizar nuestros conocimientos
sobre las enfermedades dermatológicas pediátricas para brindar un manejo más adecuado a
los pacientes infantiles.
Este fue un estudio realizado en un solo hospital de nuestro país, lo que no permite extrapolar los resultados a toda la población. Debe
considerarse como un piloto, sirviendo de
base para posteriores investigaciones que profundicen el conocimiento de las dermatosis
infantiles más frecuentes. La validez y pertinencia del presente estudio se basa en el
hecho de no tener hasta el momento datos a
nivel de institución y provincia que indiquen la
situación actual de los acontecimientos referidos. Se debe tener en cuenta que los resultados aquí presentados son representativos de
la población entre cero a 15 años en el
Hospital Dermatológico “Gonzalo González”
en la ciudad de Quito durante los meses de
enero a diciembre del 2002.
En conclusión las dermatosis infantiles más
frecuentes fueron los trastornos de la pigmentación y eczemas, el grupo más afectado fue de
10 a 15 años y no hubo una diferencia entre
géneros.
Recomendaciones
Realizar una capacitación y actualización científica orientadas a médicos generales y pediatras sobre las dermatosis infantiles más frecuentes para que puedan dar un correcto diagnóstico y tratamiento, y/o remitan al especialista oportunamente.
Dar la importancia correspondiente a las
patologías dermatológicas infantiles, realizando
investigaciones de la epidemiología y las causas
en nuestra población infantil para disminuir la
morbilidad de las patologías cutáneas que se
presentan en este grupo de edad, involucrando a hospitales infantiles o relacionados.
Se debería realizar un nuevo trabajo en relación a la variación climática con la aparición y
agravamiento de las dermatosis infantiles, lo
que nos va a ayudar a determinar en que
época del año hay una determinada patología
pediátrica, reforzando la calidad del diagnóstico y tratamiento.
1. Barrera A. Dermatología, En Usuario Pediátrico.
Ed. Celsus, 5ª ed., Bogotá. 1991. p554-576.
2. Uriarte-Félix J, Sáez-de-Ocariz M,
DuránMcKinster C, Orozco-Covarrubias L, JuliánGonzález R, Ruíz-Maldonado R. Variación
Estacional de las Dermatosis más Frecuentes en
una Consulta Externa de Dermatología Pediátrica
en México. Dermatol Pediatr Lat. 2005:3(1);21-25.
3. Hainer BL. The dermatologist's role in primary
care: a primary care physician's view. J Am Acad
Dermatol. 1996;35:1009-11. (1008 - 11)
4. Ruiz-Maldonado R. La importancia de la
Dermatología Pediátrica Latinoamericana y su
aporte a la Dermatología Mundial. Dermatol
Pediatr Lat. 2003;1(1):6.
5. Weinberg S, y otros. Dermatología Pediátrica. Ed.
Marbán Libros, 3a ed., S.L. España.2003. p5.
6. Halpert E, Franco L. Dermatología Pediátrica, En
Plata Rueda El Pediatra Eficiente. Ed.
Panamericana, 6ª ed., Bogotá; 2002, p522-537.
7. Popescu, R.,Popescu CM ,Williams HC.,Forsca D., y
otros. The prevalence of skin conditions in romanian school children. B J Dermatol. 1999;140:891-6.
8. Dogra, S. y Kumer B. Epidemiology of skin diseases
in school children: a study from northern India.
Pediatr Dermatol. 2003;20:470-3.
119
9. Mayeshiro E, Laura A,Velásquez F, Bravo F, Cáceres
H. Características clínico-patológicas de la pitiriasis alba. Estudio prospectivo con 31 casos. En:
Dermatol Pediatr Lat. 2005;3(1):27-37.
10. Ruiz, J. Eczemas. Dermatología. 4a ed. Quito 2002.
p41-45
11. Santofimio, M. y Rivera, P. Prevalencia de acné en el
grupo poblacional de 12 a 21 años de la ciudad de
Quito.Tesis de grado, postgrado de Dermatología,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central
del Ecuador, 2004. p1-64
12. Strauss, J.Trastornos de los anexos epidérmicos y
enfermedades relacionadas. En: Fitzpatrick,T, 3ª ed.
Dermatología en medicina General. Ed.
Panamericana; 2001. p762-771.
13. Guerra, A. y Jaen, P. Enfermedades de los folículos
sebáceos y las glándulas sudoríparas. En: Iglesias, L.
Ed. Luzan 5, s.a. Tratado de Dermatología; 1994.
p815-833.
14. Rook, A. y otros. Glándulas sebáceas. En: Rook, A,
ed.Tratado de Dermatología. Doyma; 1986. p20532094.
15. Cunliffe, WS.,Holland
DB, Clark
SM.,
Comedogenesis: some new etiological, clinical and
therapeutic strategies. Brit. Med. J. Dermatol. 2000;
142:1084-1091.
120
16. Brown, SK. y Shalita, AR. Acne Vulgaris. Lancet.
1998; 20:1869-1871.(1871-6)
17. Ollague,W. Acné Vulgar. En: Ollague,W, Ed. Manual
de Dermatología. Fereaud; 1981. p217-234.
18. Ruiz, J y otros, Enfermedades acnéicas. En: Ruiz, J,
Dermatología. 4ª ed. Quito, 2002; p167-177.
19. Gonzalez-Serva A. La patogénesis del acné: de un
paradigma hiperqueratósico (comedón) a uno de
calculosis folicular (sebolito). En: Gonzalez-Serva
A, Ed. Medicina Cutánea Iberolatinoamericana;
1996. p11-26.
20. Jaen, P y Pérez, L. Dermatosis por virus y rickettsias.. En: Iglesias, L, Ed. Luzan 5, s.a. Tratado de
Dermatología; 1994. p193-220.
21. Darmstadt, G y Sidbury, R. Infecciones cutáneas víricas. En Behrman, R y otros. Nelson, Tratado de
Pediatría. Ed. Elsevier, 17ª ed. Madrid 2005, p2235-37.
22. Darmstadt, G y Sidbury, R. Micosis cutáneas. En
Behrman, R y otros. Nelson, Tratado de Pediatría.
Ed. Elsevier, 17ª ed. Madrid 2005, p2230-35.
23. Lynch P, Finquelievich J, Etchepare P, Lamy P, Ré R,
Litwak G, Cols.Tinea capitis: estudio epidemiológico en el Hospital Municipal Materno Infantil de
San Isidro”Dr. C. Gianantonio” (periodo abril de
2000 a marzo de 2002). Dermatol Pediatr Lat
2005; 3(1): 39-43.
REPORTE DE CASOS
Nevo melanocítico congénito gigante
con nódulo benigno ulcerado: reporte
de un caso
Margarita Larralde1, María Rodríguez2, María Eugenia Abad2, Paula Luna3, Magdalena Sojo2, Roberto Schroh4.
1
Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán. Jefa de la Sección Dermatología Pediátrica del Hospital JM
Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. 2Médica de la Sección Dermatología Pediátrica del Hospital JM Ramos Mejía,
Buenos Aires, Argentina. 3Médica residente de Dermatología del Hospital Churruca-Visca, Buenos Aires, Argentina.
4
Médico del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital JM Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Las lesiones melanocíticas benignas proliferativas que asientan sobre un nevo melanocítico congénito gigante
son una condición relativamente frecuente. Esta entidad no está bien reconocida y puede confundirse clínica
e histológicamente con el melanoma maligno. Reportamos el caso de un neonato, quien presenta un nevo
melanocítico congénito gigante con un nódulo ulcerado de gran tamaño. En la histopatología se confirmó la
presencia de una proliferación nodular benigna, descartándose así la transformación maligna.
Palabras clave: Nevo melanocítico; Neonato; Melanoma.
Abstract
Benign proliferative melanocytic lesions arising within a giant congenital nevus is a common ocurrence.
Although not well recognized and can be confused clinically and histologically with malignant melanoma. We
report a case of a newborn with a giant congenital nevus and a large ulcerative pigmentary nodule that was
clinically suspected to represent malignant transformation. The histological analysis revealed a benign
proliferative nodule.
Key words: Nevus; Newborn; Melanoma.
Introducción
El nevo melanocítico congénito gigante
(NMCG) ocurre en 1/20 000 recién nacidos
vivos1. Sus complicaciones potenciales son
melanosis neurocutánea y transformación
maligna. El melanoma congénito es extremadamente raro, habiéndose reportado menos
de 20 casos en la literatura. El melanoma
neonatal se presenta asociado a NMCG2, o
puede ocurrir de novo sobre piel aparente-
mente normal3,4, o por pasaje transplacentario de metástasis de un melanoma materno4.
Las lesiones melanocíticas proliferativas
benignas que asientan sobre un NMCG son
frecuentes, y tanto la histología como la clínica pueden simular una transformación
maligna. Describimos el caso de un recién
nacido portador de un NMCG con múltiples
lesiones nodulares pequeñas y una de mayor
tamaño, ulcerada, que histológicamente
Correspondencia:
Dra. Margarita Larralde
[email protected],
[email protected]
Acevedo 1070 (1828), Banfield,
Buenos Aires, Argentina
Teléfono: 5411-4242-3066
Fax: 5411-4202-6068
Recibido: 08/08/06
Aprobado: 21/08/06
121
corresponde a una proliferación nodular
benigna.
Caso clínico
Se presenta a nuestra consulta un neonato de
sexo femenino sin antecedentes perinatológicos de importancia, para la evaluación de una
lesión congénita névica pigmentada, localizada
en dorso, de 30x17cm de diámetro. Sobre ella
asientan varios nódulos congénitos, pigmentados, pequeños, de menos de 1cm de diámetro.
Además presenta en la región lateral derecha
de tórax, un gran nódulo, ulcerado, de varios
colores (Fig. 1). La porción superior del nevo
está cubierta por pelo grueso y oscuro.
También presenta múltiples lesiones satélites
en tronco y extremidades, no linfadenopatías
ni organomegalias. El examen neurológico es
normal. La resonancia magnética de cerebro y
médula descarta el compromiso neurológico.
Fig. 2. Cúmulos de células epitelioides atípicas grandes en
epidermis y dermis (H/E 400X).
Fig. 3. Núcleos de configuración regular, escasas mitosis (H/E
500X).
Fig. 1. Nódulo ulcerado en nevo melanocítico congénito.
Se diagnosticó una proliferación nodular
benigna sobre un NMCG.
El examen histopatológico del nódulo ulcerado muestra una lesión melanocítica que afecta
toda la dermis con un área de mayor densidad
celular y aspecto nodular. No se observa actividad melanocítica en la unión. Los melanocitos del nódulo presentan abundante citoplasma, hipercromasia nuclear y nucléolo evidente.
Se identifican aisladas mitosis con un promedio de menos de 1/mm2. No se observa atipia
citológica ni mitótica (Fig. 2 y 3).
122
Discusión
El NMCG ocurre en 1/20 000 recién nacidos
vivos1. El NMCG se puede asociar con melanosis neurocutánea o con transformación
maligna5, con un rango de riesgo que varía
entre el 2% y el 42%6. El melanoma maligno
neonatal es raro; puede presentarse como
matástasis de melanoma materno, de novo
sobre piel aparentemente sana (diez casos
reportados), o sobre la superficie de un nevo
congénito (nueve casos reportados)7. Los indicadores clínicos de malignidad (color, tamaño,
úlcera y nódulo) pueden estar presentes en
lesiones benignas. Incluso el polimorfismo
nuclear y el aumento de la actividad mitótica
son cambios histológicos que pueden estar
presentes en lesiones pigmentadas neonatales.
Los nódulos que asientan sobre el NMCG
suelen desarrollarse antes de los dos años de
vida, pudiendo en ocasiones estar presentes
desde el nacimiento, como es en este caso.
de atipia celular, actividad mitótica prominente
(generalmente con atipia mitótica), necrosis en
el nódulo, destrucción de estructuras nativas,
compromiso epidérmico suprayacente y transición abrupta de los componentes nodulares
con las células névicas circundantes8. En nuestro caso el examen histológico cuidadoso
muestra una proliferación nodular benigna. Los
nódulos benignos sobre un NMCG son frecuentes mientras que la transformación maligna es excepcional en neonatos.
La apariencia clínica de esta lesión benigna está
representada por dos patrones: los nódulos
dérmicos pequeños (<1cm de diámetro) y los
nódulos dérmicos de gran tamaño (>1cm de
diámetro) que son más raros, al principio tienen una velocidad de crecimiento rápida y
ocasionalmente pueden ulcerarse7.
1. Castilla E. Epidemiology of congenital pigmented
naevi: incidence rates and relative frequencies. Br J
Dermatol. 1981;104:307-15.
2. De David M, Orlow SJ, Provost N, Marghoob AA,
Rao BK, Huang CL, et al.A study of large congenital melanocytic nevi and associated malignant
melanomas: Review of cases in the New York
University Registry and the world literature. J Am
Acad Dermatol. 1997;36:409-16.
3. Stromberg BV. Malignant melanoma in children. J
Pediatr Surg. 1979;14:465-7.
4. Ruiz Maldonado R, Orozco-Covarribias M.
Malignant melanoma in children. Arch Dermatol.
1997;133:363-71.
5. Ruiz Maldonado R, Tamayo L, Laterza A, Duran C.
Giant pigmented nevi: clinical, histopathologic, and
therapeutic
considerations.
J
Pediatr.
1992;120:906-11.
6. Quaba AA, Wallace AF. The incidence of malignant
melanoma (0 to 15 years of age) arising in “large”
congenital nevocellular nevi. Plast Reconstr Surg.
1986;78:174-9.
7. Leech SN, Bell H, Leonard N, Jones SL, Geurin D,
McKee PH, et al. Neonatal giant congenital nevi
with proliferative nodules: a clinicopathologic
study and literature review of neonatal melanoma.
Arch Dermatol 2004;140:83-88.
8. Elder DE, Murphy GI. Proliferative dermal lesions
in congenital nevi: simulants of nodular malignant
melanoma. In: Atlas of tumor pathology.
Melanocytic tumors of the skin.Third series, fascicle 2. Washington DC. Armed Forces Institute of
Pathology, 1991.
Los hallazgos histológicos incluyen7,8:
1. Nódulos proliferativos benignos. Se
caracterizan por la presencia de focos
celulares con melanocitos atípicos, células epiteliales grandes con abundante
citoplasma y escasas mitosis; no se
observan alteraciones a nivel de la
unión dermo-epidérmica.
2. Nódulos dérmicos tumorales y nódulos
subcutáneos. Melanocitos monomorfos
epitelioides o fusiformes, que pueden
mostrar diferenciación mesenquimatosa o neural y atipia celular. Pueden
haber también numerosas mitosis.
En nuestro caso, el gran tamaño del nódulo, los
cambios de coloración y la presencia de ulceración, nos lleva a descartar un melanoma congénito. Las características del melanoma que
asientan sobre un NMCG incluyen alto grado
123
REPORTE DE CASOS
Tricoepitelioma múltiple en un niño de
nueve años
Rosa Inés Castro1, Rosalía Ballona2, Francisco Bravo3.
1
Médica asistente del Servicio de Dermatología, Instituto de Salud del Niño, Lima – Perú. 2Médica jefe del Servicio de
Dermatología, Instituto de Salud del Niño, Lima – Perú. 3Dermatopatólogo, Hospital Cayetano Heredia, Lima – Perú.
Resumen
El tricoepitelioma corresponde a un hamartoma o tumor benigno cutáneo que se origina del folículo piloso
con pobre diferenciación. Reportamos el caso de un paciente varón de 9 años y se revisa la literatura.
Palabras clave: Tricoepitelioma; Niños.
Abstract
Trichoepithelioma is a benign tumor or hamartoma of hair follicle with poor differentiation. We report a case
of a trichoepithelioma in a nine-year old boy and review the literature on trichoepitheliomas.
Key words: Trichoepithelioma; Children.
Correspondencia:
Rosa Inés Castro
[email protected]
Recibido: 25/07/06
Aprobado: 13/08/06
124
El tricoepitelioma (TE) también es conocido
como epitelioma quístico benigno o epitelioma adenoides cysticum1. A la forma clínica
gigante solitaria se le llama tricoblastoma2.
Corresponde a un hamartoma o tumor benigno cutáneo que se origina del folículo piloso
con pobre diferenciación (células germinativas
indiferenciadas) y puede aparecer como lesión
solitaria esporádica o más raramente como
lesiones múltiples que son frecuentemente
hereditarias3.
consulta porque desde los seis años le aparecen pequeñas lesiones papulares color piel en
la cara, especialmente sobre el dorso de la
nariz y parte de mejillas, que por lo demás son
asintomáticas y aumentan en forma progresiva; esto es más rápido en los últimos meses.
Reporte de caso
Al examen preferencial se evidencia presencia
de pápulas color piel y/o blanquecinas de más o
menos uno a tres milímetros de diámetro, localizadas en pirámide nasal, región paranasal y
parte de mejillas, labio superior, mentón y escasas en frente, distribuidas en forma simétrica
(Fig. 1). A mayor aumento se puede evidenciar
un aspecto perlado de las lesiones (Fig. 2).
Se reporta el caso de un paciente varón, de
nueve años, natural de Lima, nacido por cesárea, con desarrollo psicomotor y mental normales. Como antecedentes personales tuvo
neumonía a los dos años y los antecedentes
familiares no eran importantes. Es llevado a la
Al examen físico se encuentra a un niño en
adecuado estado general, así como de nutrición e hidratación, no tiene facies característica y todo el examen general está dentro de
límites normales.
Tricoepitelioma múltiple
Fig. 1. Pápulas blanquecinas y de color piel de uno a tres
milímetros.
Fig. 4: Células basófilas rodeando quistes córneos, sin atipia. H/E 40x.
Fig. 2. Acercamiento de lesiones.
Se realiza el estudio histopatológico que revela
la presencia de islotes de células basófilas en
dermis media.También se observan quistes córneos y cuerpos mesenquimales con centro queratinizado y diferenciación hacia estructuras
pilares, rodeado por células basófilas semejantes
a carcinoma basocelular, pero sin atipia ni invasión o destrucción de estructuras (Fig. 3 y 4).
Fig. 3. Islotes de células basófilas en dermis con quistes córneos y
cuerpos mesenquimales con centro queratinizado y
diferenciación hacia estructuras pilares. H/E 10X.
Se realiza el correlato clínico-patológico y se
concluye como diagnóstico tricoepitelioma
múltiple.
Discusión
El tricoepitelioma múltiple (TEM) es una variedad de hamartoma dependiente de apéndices
cutáneos como también lo son la cilindromatosis familiar (CF) y el espiradenoma; el TE se origina del folículo piloso con pobre diferenciación.
El TEM es una condición poco común, que inicia por lo general en la niñez o la pubertad,
aunque se ha reportado en forma congénita1,
hay antecedentes familiares hasta en un tercio
de los casos2. Puede heredarse en forma autosómica dominante y el defecto estaría localizado en el cromosoma 9p21 (forma familiar),
pero ningún gen había sido identificado hasta
ahora4. Recientemente se ha demostrado que
el gen CYLDI (gen responsable de la CF) estaría relacionado a la patogénesis del TEM y que
diferentes mutaciones en él darían lugar a una
variedad de presentación clínica e histológica
125
como la CF y el TEM5. Ya se ha demostrado
también que tanto el síndrome de BrookeSpiegler (raro síndrome caracterizado por la
presencia de cilindromas, tricoepiteliomas y
espiradenomas), el TEM y el CF son tres entidades que representan una variación fenotípica de un único defecto6.
El TE solitario es más común que la forma múltiple y no es hereditario, aunque recientemente se han demostrado deleciones en el cromosoma 9q22.3 que son más comunes de
observar en el carcinoma basocelular esporádico, y se plantea que sería un mecanismo iniciador común para ambas entidades7.
La mayoría de reportes de TE esporádicos son
solitarios y suelen desarrollarse en la edad
adulta; es más rara la forma múltiple como
corresponde el presente caso.
Clínicamente el TEM se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas puntiformes color
piel o algo pálidas, con diámetros entre 1mm a
8mm cada una. Se desarrollan preferentemente
en pliegues nasolabiales y región preauricular8,
la mayoría de casos tienen distribución difusa y
simétrica en rostro3, pero se han descrito casos
de distribución lineal siguiendo líneas de
Blashko1 o hemifacial en placa como un nevus2;
también se han reportado en zona genital9.
El diagnóstico es clínico-patológico; el estudio
histológico revela islotes o nódulos bien circunscritos en dermis media de queratinocitos
basaloides que se ordenan en empalizada en la
periferia y pueden tener un patrón lobulado o
adenoide, puede observarse también que estas
células rodean quistes córneos con queratinización abrupta y papilas del pelo abortivas; por
partes el tumor puede tener un aspecto de carcinoma basocelular, pero no hay atipia ni invasión o destrucción de estructuras adyacentes2.
El tratamiento es básicamente por razones
cosméticas, se ha intentado diferentes modalidades como cirugía, electrodesecación10, radioterapia11 y terapia con láser de argón con
resultados variables12. La radiofrecuencia y
crioterapia12 pueden ser usados en forma más
126
Tricoepitelioma múltiple
conservadora y recientemente se han mostrado resultados con cirugía de Mohs13.
Nuestro caso corresponde a un TEM esporádico que reúne las características clínicas e histológicas típicas y nos plantea un reto terapéutico por la edad del paciente.
1. Chang YC, Colome-Grimmer M, Kelly E. Multiple
trichoepitheliomas in the lines of Blaschko. Pediatr
Dermatol. 2006;23:149-51.
2. Oh DH, Lane AT, Turk AE, Kohler S. A young boy
with a large hemifacial plaque with histopathologic
features of trichoepithelioma. J Am Acad
Dermatol. 1997; 37:881-3.
3. Fairhurst DA, Pollock B. Multiple asymptomatic
papules on a Child s face. Pediatr Dermatol.
2006;23:399-401.
4. Harada H, Hashimoto K, Ko MS.The gene for multiple familial trichoepithelioma maps to chromosome 9p21. J Invest Dermatol. 1996;107:41-3.
5. Zhang XJ, Liang YH, He PP,Yang S,Wang HY, Chen
JJ, et al. Identification of the cylindromatosis
tumor-suppressor gene responsible for multiple
familial trichoepithelioma. J Investig Dermatol.
2004;122:658-64.
6. Young AL, Kellermayer R, Szigeti R, Teszas A, Azmi
S, Celebi JT. CYLD mutations underlie BrookeSpiegler, familial cylindromatosis, and multiple familial trichoepithelioma syndromes. Clin Genet.
2006;70(3):246-9.
7. Matt D, Xin H,Vortmeyer AO, Zhuang Z, Burg G, Boni
R.Sporadic trichoepithelioma demonstrates deletions
at 9q22.3.Arch Dermatol. 2000;136:657-60.
8. Wallace M, Smoller BR.Trichoepithelioma with an
adjacent basal cell carcinoma, transformation or
collision? J Am Acad Dermatol. 1997;37:343-5.
9. Cho D,Woodruff JD.Trichoepithelioma of the vulva.A
report of two cases. J Reprod Med. 1988;33:317-9.
10. Shaffelburg M, Miller R. Treatment of multiple trichoepithelioma with electrosurgery. Dermatol
Surgery. 1998;24:1154-6.
11. Aygun C, Blum JE. Trichoepithelioma 100 years
later: a case report supporting the use of radiotherapy. Dermatology. 1993;187:209-12.
12. Flores JT, Apfelberg DB, Maser MR, Lash H.
Trichoepithelioma: successful treatment with the
argon laser. Plast Reconstr Surg. 1984;74:694-8.
13. Duhra P, Paul JC. Cryotherapy for multiple trichoepithelioma. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1413-5.
14. Fisher GH, Mones J, Gill M, Celebi JT, Geronemus
RG. Mohs surgical extirpation of a basal cell carcinoma in a patient with familial multiple trichoepitheliomas. Dermatol Surg. 2005; 31:1458-61.
REPORTE DE CASOS
Nilsa Morante1, German Placencio1, Elda Giansante2.
1
Residentes de Dermatología 2Profesor de Postgrado de Dermatología Hospital Universitario de Caracas.
Universidad Central de Venezuela. Caracas –Venezuela.
Resumen
La línea transversa nasal es un defecto cutáneo que se presenta desde la infancia, caracterizado por
una banda única hipercrómica, bien definida y se localiza en la pirámide nasal. Su diagnóstico es
fundamentalmente clínico y no amerita estudio histopatológico.
Se debe diferenciar con otras patologías como el saludo del alérgico, cicatrices post-traumáticas y otras
entidades menos frecuentes como son la granulomatosis rubra nasi y la sarcoidosis. A medida que
avanza la edad, la línea transversa nasal se hace menos evidente.
Presentamos el caso clínico de una paciente escolar de siete años de edad, quien desde los dos años
presenta banda nasal transversa sobre la cual se evidencian pápulas perladas color piel, sugestivas de
quistes de millium, localizada en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de la pirámide
nasal. Antecedentes familiares: abuelo y tío paterno con lesiones similares desde la infancia.
Palabras clave: Línea transversa nasal; Banda transversa nasal.
Abstract
The transverse nasal line is a cutaneous defect presented since infancy and is characterized by a well defined
and hyperpigmented band, located in the nasal pyramid.
It should be distinguished from other conditions such nasal crease in patients with allergic rhinitis who sub
their noses (the “allergic salute”), post traumatic scars and granulosis rubra nasi. As the age advances the
NTL becomes less evident.
We present a case of a seven year-old boy who presents a transverse nasal band on which milia cysts
developed since 2 years. His grandfather and paternal uncle presented similar lesions since childhood.
Key Work: Transverse nasal line; Transverse nasal band.
Caso clínico
Escolar femenino de siete años de edad, quien
es llevada a consulta por presentar “banda
lineal hipercrómica”, bien definida, localizada
transversalmente en el tercio superior del
dorso de la nariz desde la lactancia. Tiene
como antecedente familiar que un tío y su
abuelo paternos, presentan desde la infancia
lesión similar.Al examen físico se evidencia una
banda lineal única, hipercrómica, bien definida,
localizada transversalmente en la unión del
tercio superior con los dos tercios inferiores
de la pirámide nasal, sobre la cual se aprecian
pápulas perladas color piel, con orificio central, del cual se extrae material sebáceo, dispuestas linealmente, interpretándose como
quistes de millium (Fig. 1 y 2).
Correspondencia:
Dra. Elda Giansante
[email protected]
Recibido: 02/07/06
Aprobado: 05/08/06
127
etiología. Durante el desarrollo embrionario
se produce una diferencia en la velocidad de
crecimiento entre los cartílagos alares con los
cartílagos triangulares de la nariz, lo que puede
generar este defecto cutáneo. Otra teoría
involucra factores genéticos en esta entidad, ya
que se han reportado casos familiares donde
individuos pertenecientes a una misma familia
presentan esta lesión5-7.
Figura 1. Banda lineal única, hipercrómica, en dorso nasal con
pápulas perladas color piel.
El diagnóstico de esta entidad es fundamentalmente clínico y no requiere de estudio histopatológico, siendo importante los antecedentes familiares de lesiones similares que lo sustentan. Sin embargo, es importante realizar un
diagnóstico diferencial con otras patologías,
tales como:1-3,8
-
-
-
Fig. 2. Vista lateral de las lesiones descritas.
Discusión
La línea o banda transversa nasal es un defecto cutáneo menor que aparece en forma precoz en la infancia, como una banda única hiperpigmentada, bien definida, usualmente de 1 a
3mm de ancho, localizada en la unión de los
dos tercios superiores y el tercio inferior del
dorso nasal. Esta banda está representada por
un solo trazado, de 1mm de profundidad y no
se forma por la unión de múltiples arrugas.
Esta lesión frecuentemente es asiento de quistes de milium y lesiones de acné1-4.
No está asociada a patología sistémica ni orofacial, sin embargo, en su génesis se han descrito varias teorías que pretenden explicar su
128
-
Saludo del alérgico, en donde se produce
una banda en el dorso nasal debido al hábito continuo que realiza el individuo de frotarse la nariz para rascarse y así aliviar los
síntomas de la rinitis.
Cicatrices post-traumáticas localizadas en
esta zona, las que no están presentes desde
el momento del nacimiento y usualmente
no son simétricas.
Granulosis rubra nasi, dermatosis inflamatoria
crónica eritemato-papular pruriginosa,
poco frecuente, que se presenta en niños
prepuberales, donde hay compromiso de las
glándulas ecrinas usualmente de la nariz,
caracterizándose por hiperhidrosis persistente. Su naturaleza es benigna y es de resolución espontánea en la adolescencia.
Sarcoidosis facial, cuando las lesiones están
localizadas en el área nasal, sin embargo,
esta patología es inusual en la infancia.
La línea transversa nasal no requiere tratamiento, ya que a medida que avanza la edad
se hace menos aparente. En los casos donde
el defecto cutáneo es muy notable, se han
reportado casos con el uso de materiales de
implante, y cuando están presente lesiones
de acné, se debe instaurar el tratamiento
específico para esta patología1,2.
El caso clínico por nosotros reportados
corresponde tanto por la clínica como por los
antecedentes familiares a una niña con banda
transversa nasal.
1. García M. Línea transversa nasal. Piel.
2001;16:24-6.
2. Combleet T. Transverse nasal stripe at puberty
(stria nasi transversa). Arch Dermatol.
1951;63:70-2.
3. Jansen T, Romiti R,Altmeyer P.Transverse nasal line
associated with congenital persistent milia.
Dermatology. 2000;200:151-2.
4. Del Rio E, Peña J, Aguilar A. Milia cysts along the
nasal groove in a child. Clin Exp Dermatol.
1993;18(3):289-90.
5. Shelley WB, Shelley ED, Pansky B. The transverse
nasal line: an embryonic fault line. Br J Dermatol.
1997;137(6):963-5.
6. Anderson PC. Familial transverse nasal groove.
Arch Dermatol. 1961;84:316-7.
7. Wimmershoff MB, Hohenleutner U, Landthaler M.
Transverse nasal groove. A rare embryological
error in nature. Hautarzt. 2001;52 (9):828-30.
8. Jadason J. Granulosis Rubra Nasi.Archiv Dermatol
and Syph. 1991;58:145-58.
129
REPORTE DE CASOS
Enfermedad de Behçet y pioderma
gangrenoso: a propósito de un caso
Sendy Solórzano1, Felipe Velásquez2, Héctor Cáceres2, Rosalía Ballona2, Rosa Inés Castro2, Iris Kikushima2, Rosario Torres2.
1
Médico residente del Servicio de Dermatologia del Hospital Maria Auxiliadora. Lima, Perú. 2Médico asistente del
Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
Resumen
La enfermedad de Behçet es un desorden inflamatorio multisistémico de causa desconocida que afecta
generalmente a los adultos y raramente se presenta en niños. Clínicamente se caracteriza por úlceras orales
y genitales recidivantes, pioderma gangrenoso y manifestaciones extracutáneas. Se reporta el caso de un
paciente de sexo masculino de 12 años con criterios diagnósticos de enfermedad de Behçet y lesiones
clínicas de pioderma gangrenoso.
Palabras clave: Behçet; Úlceras crónicas; Pioderma Gangrenoso; Niños.
Abstract
Behçet disease is an inflammatory multisystemic disorders of unknown pathogenesis that occur mainly on
adults and rarely on childhood. The disease is characterized by recurrent oral and genital aphthous ulcers,
pyoderma gangrenosum and other extra cutaneous manifestations.
We report a case of twelve years old boy with diagnostic criteria for Behçet disease and clinical lession of
pyoderma gangrenosum.
Key words: Behçet disease; Pyoderma gangrenosum; Children.
Introducción
Correspondencia:
Dr. Héctor Cáceres Ríos
[email protected]
Recibido:02/08/2006
Aceptado: 23/08/2006
130
La enfermedad de Behçet (EB) es una condición multisistémica caracterizada por compromiso mucocutáneo, ocular, articular, gastrointestinal, urogenital, renal, cardiovascular, pulmonar y neurológico. Usualmente inicia entre
los 20 y 30 años de edad; siendo muy infrecuente en niños1,2. Se considera EB pediátrica
cuando el cuadro se inicia antes de los 16
años3 y EB juvenil cuando inicia después de
esta edad4. El compromiso cutáneo es muy
variado e incluye clásicamente foliculitis, lesiones tipo eritema nodoso o una erupción tipo
acné2. Existen reportes de otras lesiones asociadas a EB, como eritema multiforme, tromboflebitis, síndrome de Sweet y pioderma gangrenoso (PG)5. A continuación se presenta el
caso de un niño de 12 años con criterios diagnósticos de EB pediátrica y lesiones características de PG.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 12 años de
edad, procedente de Piura (zona norte de
Perú) con enfermedad crónica y recidivante
Enfermedad de Behçet y pioderma gangrenoso
desde los seis años de edad, sin antecedentes
familiares de importancia. Inicia su cuadro con
aftas orales dolorosas recidivantes, malestar
general y alza térmica que ceden con sintomáticos. Luego de cuatro meses de enfermedad
aparecen varias pústulas en los miembros inferiores que gradualmente evolucionan a úlceras
de lenta cicatrización. Después de dos años
presenta reagudización de su enfermedad, apareciendo nuevas lesiones pustulosas y ulcerativas en piernas, aftas orales y pústulas a nivel de
genitales con características similares a las de
la piel. Ha sido hospitalizado en varias ocasiones en diversos nosocomios logrando alivio
temporal de su enfermedad; hace dos años
durante una estancia hospitalaria en la capital,
fue diagnosticado como PG y medicado con
prednisona oral, logrando buen control de sus
molestias.A partir de entonces los padres han
usado irregularmente dexametasona por vía
intramuscular con control limitado y temporal
de la enfermedad. Recientemente presenta
nueva exacerbación que no se controla con la
dexametasona IM, notando mas bien que aparecen más lesiones pustulares que se ulceran
en las zonas de aplicación de las inyecciones,
motivo por el cual es traído al Instituto
Nacional de Salud del Niño (INSN).
Al examen físico, se constata paciente en mal
estado general, febril, quejumbroso, con fascies cushinoide, marcha lenta y halitosis.
Múltiples úlceras dolorosas, ovaladas, de bordes definidos con halo eritematoso, base
fibrinoide de 2 a 3mm de diámetro en carrillos, bordes laterales y base de la lengua, y en
paladar blando (Fig. 1).
En piel presenta múltiples pápulas y pústulas
de aproximadamente 3 a 5mm de diámetro,
sobre base eritematosa, algunas con tendencia
a confluir y muy dolorosas al tacto, localizadas
en cara externa de antebrazos y en piernas
(Fig. 2). También se observa múltiples úlceras
malolientes y dolorosas en miembros inferiores a predominio de las piernas que limitan la
movilización. Las úlceras son de bordes netos
en sacabocado, de 2 a 3cm de diámetro y se
encuentran rodeadas de halo eritematoso
indurado; la base es purulenta y algunas
cubiertas con costras serohemáticas (Fig. 3).
Además, múltiples cicatrices atróficas retráctiles en piernas y muslos de diferentes tamaños.
Se le realizaron diversos exámenes auxiliares:
hemograma con leucocitosis y desviación
izquierda, recuento plaquetario normal, eritrosedimentacion 46mm/h, PCR 15.3mg/l, gamaglutamiltranspeptidasa elevada (77U), complemento C4 elevado. Bioquímica hemática, electrolitos, DHL, pruebas de función hepática,
examen de orina y complemento C3, normales.VDRL, factor reumatoideo, ANCA, ANA y
set de brucela, negativos; hemocultivos seriados negativos. Proteinograma electroforetico
con hipoalbuminemia y leve aumento de
α1globulina.
En el estudio histopatológico de la lesión pustular se halló una zona de infiltrado inflamatorio
en cuña que abarcaba desde epidermis necrosada hasta el tejido celular subcutáneo. El proceso fue folicular y en gran parte compuesto
por neutrófilos, sin evidencia de depósitos fibrinoides en la pared de los vasos (Fig. 4).
Fue evaluado por oftalmología, encontrándose
catarata bilateral sin alteraciones en úvea; gastroenterología demostró esofagitis y gastritis
moderada.
Luego de establecer el diagnóstico de EB, se inició terapia con prednisona oral a 1.25mg/kg/d y
metotrexate 7.5mg/semana con mejoría parcial
luego de dos meses, por lo que se rotó a prednisona más dapsona 50mg/día con lo que en la
actualidad se encuentra controlado.
Discusión
La EB es un desorden inflamatorio multisistémico de origen desconocido, y el diagnóstico
se realiza a través de criterios clínicos preestablecidos5. Los criterios más utilizados son
el de O’Duffy y Goldstein6 y los de la
International Study Group (Cuadro 1).
El presente caso cumple con los criterios para
EB tanto de O’Duffy y Goldstein como del
131
Cuadro 1. Criterios diagnósticos para EB, según la
International Study Group.
Criterio mayor:
• Ulceraciones orales recurrentes
Criterios menores:
• Ulceración genital recurrente
• Lesiones oculares: uveitis, vasculitis
Fig. 1. Ulceras con halo eritematoso en cavidad oral.
retinal, otros
• Lesiones cutáneas: eritema nodoso,
pseudofoliculitis, lesiones pápulo-pustulares
• Patergia positivo: pioderma gangrenoso
Diagnóstico: criterio mayor más dos criterios menores
Fig. 2. Pápulo pustula en miembro inferior.
Fig. 3. Úlcera en sacabocado vegetante en miembro inferior.
International Study Group: ulceraciones orales
recurrentes, ulceraciones genitales (como
antecedente), vasculitis pustular cutánea, lesiones pápulo-pustulares y fenómeno de patergia
positivo.
El diagnóstico de EB es tardío, como en nuestro
paciente que fue hecho luego de seis años de
haberse iniciado el cuadro clínico, debido al
carácter insidioso de la EB5,7,8. En la mayor parte
de los casos, las lesiones cutáneas y el test de
patergia positivo aparecen recién después de
uno o dos años de iniciadas las manifestaciones
orales9; sin embargo, en nuestro caso las lesiones cutáneas típicas aparecieron a solo cuatro
meses de las manifestaciones orales.
Se considera EB pediátrica cuando el cuadro
se inicia antes de los 16 años3,10; estudios previos han mostrado una proporción de pacientes que inician sus síntomas entre los 4 a 12.4
años (3 - 24%)9,11-13.
Fig. 4. Infiltrado inflamatorio desde epidermis hasta tejido
subcutáneo en cuña compuesto por neutrófilos. H/E 40X.
132
Los antecedentes familiares en niños están
presentes en el 15% a 33%13, mayor de la
reportada en adultos (2%)14; sin embargo, en
nuestro caso no encontramos antecedentes
familiares positivos.
Algunos estudios no encuentran diferencia
entre las manifestaciones clínicas extracutáneas de pacientes adultos y pediátricos15,16, mientras que en otros reportes hay mayor frecuencia de alteraciones gastrointestinales y
menos alteraciones oculares (uveítis) y artritis
en niños17. El presente caso tenía esofagitis y
gastritis, además de cataratas bilaterales, probablemente causado por los corticoides.
Las lesiones cutáneas en EB se presentan
entre el 41% y 97%, presentando variaciones
regionales14,18,19. Las lesiones cutáneas más frecuentemente halladas en niños son erupciones
pápulo-pustulares, lesiones tipo eritema nodoso o eritema multiforme, pseudofoliculitis y
tromboflebitis19. En un reporte de 17 casos
pediátricos, las erupciones pápulo-pustulares
fueron las más frecuentes después de las úlceras orales (47%)16; en el caso nuestro constituyeron la manifestación clínica más constante.
Las manifestaciones cutáneas inusuales de EB
incluyen las dermatosis neutrofílicas como el
síndrome de Sweet (2.8%)18, el PG20 y la hidradenitis ecrina neutrofílica21.
El PG es una enfermedad rara, muy infrecuente en niños, caracterizada por úlceras necrotizantes, dolorosas y estériles; está asociada a
muchas entidades inflamatorias como colitis
ulcerativa, enfermedad de Crohn, EB, artritis
reumatoide y cuadros hematológicos; pero en
muchos casos no se encuentra la causa22-24. En
nuestro paciente las lesiones de PG aparecieron durante la evolución de su enfermedad y
conformaron la manifestación clínica más
importante.
Existen controversias en lo que respecta a los
hallazgos histopatológicos de la EB, pero los
reportes coinciden en señalar que lo usual es
hallar vasculitis que afecta a cualquier tipo de
vaso (50%)20; sin embargo, no siempre se puede
demostrar, más aún si esta enfermedad ha sido
incluida en muchas oportunidades como una
dermatosis neutrofílica en la que hay poco o
nada de vasculitis21, tal como ocurre en nuestro
paciente teniendo en cuenta que la biopsia fue
tomada de una pústula inicial.
Existen algunas opciones de tratamiento como
corticoides sistémicos, colchicina, dapsona,
inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina,
metotrexate, IFN2b), talidomida, además de
penicilina profiláctica8. En un metanálisis realizado para determinar las alternativas terapéuticas en la EB donde se incluyeron 10 estudios,
con un total de 679 pacientes, se encontró la
falta de eficacia de algunos de los tratamientos
clásicos para EB, incluyendo colchicina, ciclofosfamida y corticoides para el compromiso
ocular, azapropazona y colchicina para la artritis, y aciclovir, colchicina e interferón tópico
para las aftas25.
Nuestro paciente en la actualidad se encuentra controlado con prednisona 50mg/d más
dapsona 50mg/d.
1. James W, Berger T, Elston D. Andrews’ Diseases of
the Skin: Clinical Dermatology. 10th ed.
Saunders;2005.
2. Londoño Garcia y cols. Enfermedad de Behçet.
Medicina Cutánea 2003; 31:149-160.
3. Sakane T,Takeno M, Suzuki N, and Inaba G. Behçet`s
disease. N Engl J Med. 1999. 341:1284-1291
4. Saez-de-Ocariz M, Durán-McKinster C, OrozcoCovarrubias L, Ruiz-Maldonado R. Manifestaciones
mucocutaneas de la enfermedad de Behçet en
pacientes pediátricos. Dermatol Pediátr Lat.
2004;02:34-40.
5. Singh G, Sethi A, Okade R, Harish M. Bullous pyoderma gangrenosum: a presentation of childhood
Behcet’s disease. Int J Dermatol. 2005;44(3):257-258
6. Ghate J, Jorizzo J. Behçet’s disease and complex
aphthosis. J Am Acad Dermatol 1999;40:1-18.
7. Kone-Paut I, Yurdakul S, Bahabri SA, Shafae N,
Ozen S, Ozdogan H, Bernard JL .Clinical features
of Behcet’s disease in children: an international
collaborative study of 86 cases. J Pediatr. 1999
Feb;134:249-51.
8. Kari JA, Sha B, Dillon MJ. Behcet disease in UK children. Clinical Features and treatment including
thalidomide. Reumathology 2001;40,933-938.
9. Kim DK, Chang SN, Bang D, Lee ES, Lee S. Clinical
analysis of 40 cases of childhood-onset Behcet’s
disease. Pediatr Dermatol. 1994;11:95-101.
10. Kone-Paut I, Gorchakoff-Molinas A, Weschler B,
Touitou I. Paediatric Behçet’s disease in France.
Ann Rheum Dis. 2002;61:655-656
11. Sarica R,Azizerli G, Kose A, Disci R, Ovul C, Kural
133
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
134
Z. Juvenile Behçet’s disease among 1784 Turkish
Behçet’s patients. Int J Dermatol 1996;35:109–11
Treudler RR, Orfanos CE, Zouboulis CC. Twenty
eight cases of juvenile onset Adamantiades
Behçet’s disease in Germany. Dermatology
1999;199:15–19.
Allali F, Benomar A, Karim A, Lazrak N, Mohcine Z,
Yahyaoui M, Chkili T, Hajjaj-Hassouni N. Behcet’s
disease in Moroccan children: a report of 12 cases.
Scand J Rheumatol. 2004; 33(5):362-363.
Kone-Paut I,Yurdakul S, Bahabri S, Shafae N, Ozen
S, Ozdogan H, et al. Clinical features of Behcet’s
disease in children: An international collaborative
study of 86 cases. J Pediatr. 1998; 132(4):721-725.
Pivetti-Pezzi P, Accorinti M, Abdulaziz MA, La Cava
M, Torella M, Riso D. Behcets disease in children.
Jpn J Ophthalmol. 1995;39(3):309-14.
Murat B, Umit U, Ayten F, Cem E. Clinical features
of Behcet’s disease in children. Int J Dermatol
2006; 45(6):713-716.
Fujikawa S, Suemitsu T. Behcet disease in children:
a nationwide retrospective survey in Japan. Acta
Paediatr Jpn. 1997;39(2):285-9
Balabanova M, Kenneth T, Perniciaro C, O’Duffy D.
A study of the cutaneous manifestations of
Behçet’s disease in patients from the United
States. J Am Acad Dermatol 1999;41:540-5.
19. Lee ES, Bang D, Lee S Dermatologic manifestation
of Behcet’s disease Yonsei Med J 1997; 38: 380-9
20. Singh G, Seit A, Okade R, Harish M. Bullous pyoderma gangrenosum: a presentation of childhood
Behcet’s disease. International Journal of
Dermatology 2005, 44: 257–258
21. Nijsten T, Meuleman L, Lambert J. Chronic pruritic
neutrophilic eccrine hidradenitis in a patient with
Behçet’s disease. Br J Dermatol 2002;147:797-800
22. Su D, Davis M, Weenig R, Powell F, Perry H.
Pyoderma gangrenosum: clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria. Int J
Dermatol. 2004; 3(11):790-800.
23. Crowson AN, Magro C, Mihm MC Jr. Pyoderma
gangrenosum: a review. J Cutan Pathol 2003; 30:
97–107
24. Torrelo A, Colmenero I, Serrano C, Vilanova A,
Naranjo R, and Zambrano A. Pyoderma
Gangrenosum in an Infant. Pediatr Dermatol. 2006;
23: 338–341.
25. Saenz A,Ausejo M, Shea B,Wells G,Welch V,Tugwell
P. Farmacoterapia para el Sindrome de Behcet. En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
REPORTE DE CASOS
Fibromatosis hialina juvenil: casos clínicos
Iris Álvarez1, Edgar Pérez2, Julio Cabrera3.
1
Pediatra, Dermatología Pediátrica, Instituto Dermatología y Cirugía de Piel, Guatemala. 2Dermatología Pediátrica,
Hospital General San Juan de Dios, Guatemala. 3Genetista, Hospital San Juan de Dios, Guatemala.
Resumen
La fibromatosis hialina juvenil es un raro trastorno que se hereda en forma autosómica recesiva y se debe a
un defecto en la síntesis de colágeno y depósito de material hialino.
Presentamos a dos pacientes con múltiples lesiones nodulares en cara, cabeza y tronco, acompañadas de
hipertrofia gingival, así como limitación funcional en miembros por afección articular. Las lesiones nodulares
se inician desde los primeros meses de vida con crecimiento progresivo hasta alcanzar masas tumorales de
gran tamaño. Se realizó estudio histopatológico, que asociado a la clínica, permitió concluir que los pacientes
cursaban con fibromatosis hialina juvenil, por lo que se les proporcionó tratamiento médico, quirúrgico,
odontológico y genético.
Palabras clave: Fibromatosis hialina juvenil; Hipertrofia gingival.
Abstract
Juvenile hyaline fibromatosis is a rare autosomal recessive disease due to a defect in collage synthesis and
an abnormal accumulation of hyaline substance.
We present two female patients with multiple nodular lesions on face, head and trunk accompanied by
gingival hypertrophy as well as functional limbs limitations since the first month of life. The histopathology
studies conclude as juvenile hyaline fibromatosis. Medical surgical odontology and genetic treatment were
provided.
Key words: Juvenile hyaline fibromatosis; Gingival hypertrophy.
Introducción
Casos clínicos
La fibromatosis hialina juvenil (FHJ) es un raro
trastorno del tejido conectivo, heredado en
forma autosómica recesiva, caracterizado por
hiperplasia gingival, nódulos cutáneos múltiples, contracturas articulares y lesiones osteolíticas1-4. Es una enfermedad debida a una alteración de la síntesis de colágena, existiendo
depósitos de material hialino y formación de
nódulos y masas en piel, mucosas, partes blandas y menos frecuentemente en huesos y articulaciones.
Caso 1. Niña de 12 años originaria de la ciudad
de Guatemala, que cursaba educación primaria, con antecedentes prenatales, natales y
familiares desconocidos por ser abandonada.A
los ocho meses de edad es llevada a consulta
por presentar un nódulo en antebrazo derecho y limitación funcional de dicho miembro,
posteriormente aparece reacción máculopapular fina en tórax, cuello y área flexora. Al
año de edad comienzan a presentarse nódulos
en cuero cabelludo, los cuales han progresado
Correspondencia:
Dra. Iris Álvarez
Teléfono: (502) 2474-1367
Guatemala.
(504) 763-2661 Honduras
Recibido: 25/07/06
Aprobado: 20/08/06
135
hasta convertirse en una masa tumoral. A los
dos años se realizó una criocirugía de las lesiones nodulares en la región anal.
Al examen físico la paciente presentaba regular
estado nutricional, con limitación funcional
severa de los miembros, con peso de 24kg y
talla no medible por contractura de los miembros e imposibilidad de extensión. En cabeza
presentaba masas tumorales de aproximadamente 8cm a 10cm de diámetro en región
parietal y occipital, algunas con secreción amarillenta (Fig. 1). Presentaba hipertelorismo, hirsutismo, nódulo en punta nasal, además múltiples nódulos de menos de 1cm de diámetro en
región nasogeniana, mentón, cuello y pabellón
auricular. En boca presentaba hipertrofia de tejido gingival con oclusión casi completa de piezas
dentarias (Fig. 2). En tórax se evidenció escoliosis dorso lumbar con múltiples nódulos y masas
fibrosas de tamaños variables de 8cm a 10cm
de diámetro con superficie ligeramente violácea
y micronodular, algunas con tejido de cicatrización. La exploración de corazón y pulmones fue
normal. El abdomen era ligeramente protuído
por escoliosis, no doloroso, con palpación de
masa abdominal en mesogastrio sin límites precisos. Presentaba escasos nódulos perianales y
en extremidades nódulos y masas fibrosas en
todas las articulaciones en flexión obligada, limitando la extensión completa de los miembros y
la funcionalidad.Además, nódulos de 1cm a 2cm
de diámetro en falanges y región periungueal
(Fig. 3).Al examen neurológico la paciente estaba lúcida, consciente, con 15 puntos en la escala de Glasgow.
Se realizó biopsia, en la que se observó material hialino en dermis (Fig. 4).
Caso 2. Paciente de cinco años, procedente de
la capital, hija de padres no consanguineos,
madre de 30 años y padre 38 años. Recibió
control prenatal, con peso al nacer 6lb. No
presenta antecedentes familiares conocidos. A
los seis meses presentó crecimiento de nódulos pequeños en cara, cuello, pabellones auriculares, cuero cabelludo y región perianal. A
los dos años fue intervenida quirúrgicamente
por masas en cuero cabelludo e hiperplasia
136
Fibromatosis hialina juvenil
gingival, presentando en los últimos años recidiva de las lesiones por lo que se reintervino a
los cuatro años. Al examen físico presentaba
en cabeza cuatro masas tumorales de 5cm x
7cm de diámetro ubicadas en región occipital
y témporo-parietal, de las cuales en una se
observó secreción amarillenta fétida y costra
mielicérica. En cara presentaba múltiples nódulos color piel, con superficie lisa y brillante, no
ulcerados, menores de 0.5cm de diámetro ubicados en nariz, región nasogeniana (Fig. 5), orejas y cuello; boca con hipertrofia gingival (Fig.
6). El cuello era corto y ancho. La exploración
de corazón y pulmones fue normal. En abdomen no se palpó masas. Presentaba masa
tumoral de 3cm x 4cm de diámetro en rodilla
izquierda acompañada de anquilosis. En ano
presentaba lesiones similares a las de cara.
Paciente consciente, colaboradora, sin afección
neurológica alguna.
Se le realizó RMN cerebral la cual reporta múltiples masas parieto-occipitales bilaterales sin
compromiso óseo ni de masa encefálica.
Ultrasonografía renal en límites normales.
También se realizó una biopsia que reveló la presencia de material hialino amorfo en dermis.
Discusión
La fibromatosis hialina juvenil (FHJ) es un raro
trastorno del tejido conectivo, heredado en
forma autosómica recesiva, con evidencia de
consanguinidad paterna en algunos casos y de
varios hermanos afectados en la familia1,3,5,6.
Recientemente se ha encontrado el mapeo del
cromosoma 4q21 que corresponde a la FHJ.
Esta enfermedad tiene patogénesis desconocida, existiendo incremento en la síntesis de glucosaminoglicanos en el fibroblasto y del colágeno IV; se ha involucrado también al colágeno
tipo I y III7. La FHJ se caracteriza por hiperplasia gingival, nódulos cutáneos múltiples,
contracturas articulares y lesiones osteolíticas1,5. Fue descrita por primera vez por Murray
en 18731,3,5. Es una enfermedad debida a alteración de la síntesis de colágena, existiendo
depósitos de material hialino y formación de
nódulos, con masas en piel, mucosas y partes
Fig. 4. Presencia de material hialino amorfo en dermis. H/E 60X.
Fig. 1. Masas tumorales grandes en región occipital de cabeza.
Fig. 2. Hipertrofia gingival con oclusión de piezas dentales.
Foto5. Multiples nódulos en cara, región nasogeniana.
tractura, lesiones osteolíticas e historia familiar positiva1.
Fig. 3. Nódulos digitales y periungueales.
blandas; menos frecuentemente en huesos y
articulaciones. Son tumores de los tejidos
blandos originados en la dermis, hipodermis,
fascias, músculo esquelético y sistema nervioso periférico; en ocasiones hasta en órganos
internos4. La hipertrofia gingival comienza
durante los primeros meses de vida, siendo
ésta con los tumores cutáneos múltiples los
criterios mayores, y los menores son la con-
Siempre debe tenerse en consideración la
diferencia entre la FHJ y la hialinosis sistémica
infantil, ya que son consideradas condiciones
alélicas de la misma enfermedad con un fenotipo más severo en esta última. Clínicamente
son muy similares, pero hay diferencias como
la hiperpigmentación sobre prominencias
óseas, afección visceral, diarrea persistente y
susceptibilidad a infecciones severas en la hialinosis sistémica infantil. En cambio, la FHJ se
presenta con nódulos o masas tumorales y la
supervivencia es mayor6.
137
Existe proliferación de células fusiformes
parecidas a los fibroblastos que indica su origen mesenquimatoso, por lo que son denominadas proliferaciones fibrosas de la infancia o juventud, caracterizadas por proliferación celular, con agresividad local, recidiva y
no dar metástasis, por lo que se consideran
tumores benignos.
Hay dos formas de presentación:
1. Lesiones únicas o solitarias de crecimiento
infiltrante y destructivo: fibromatosis músculo aponeurótico del adulto, fibromatosis
digital infantil, otros.
2. Lesiones múltiples localizadas o generalizadas, de peor pronóstico.
La clasificación de las fibromatosis es controversial pues no hay un consenso determinado,
pero podemos citar a la fibromatosis congénita acral, miofibromatosis infantil, fibromatosis
del cuello, fibroma digital infantil, fibromatosis
hialina juvenil, fibromatosis gingival, siendo esta
última una verdadera fibrohialinosis de
comienzo dérmico1.
El diagnóstico histopatológico nos permite
determinar con exactitud este tipo de afecciones, por tal motivo, para efectuar un buen diagnóstico se debe realizar una correcta correlación clínico-patológica de la lesión, evolución y
edad del paciente. El examen microscópico
muestra material hialino, amorfo y homogéneo
en espacios extracelulares, matriz con numerosas células fibroblastoides con citoplasma
eosinófilo, núcleos ovales y halo pericitoplasmático1.
La microscopía electrónica revela hipertrofia
del aparato de Golgi y dilatación del retículo
endoplásmico rugoso, y por inmunohistoquímica se obtiene positividad a la sustancia hialina de los tipos I y III del colágeno, y es negativa para los tipos II y IV.
El diagnóstico diferencial debe hacerse en primer lugar con la neurofibromatosis, ya que en
esta enfermedad las nodulaciones blandas
comienzan en la infancia tardía o adultez, acompañada de manchas café con leche. En el síndro-
138
me de Winchester se presenta talla corta, alteraciones oculares y contracturas articulares3; la
hialinosis sistémica infantil se presenta con pápulas en cara y región perianal, hipertrofia gingival,
pero sin contracturas articulares8. Otra enfermedad fácilmente confundible con la fibromatosis es la hialinosis infantil sistémica, que se presenta con lesiones papulares en piel, hiperpigmentación en articulaciones metacarpofalángicas de manos y de maléolos, hiperplasia gingival,
nódulos perianales, limitación en movilidad de
los miembros, osteoporosis de los huesos, estatura corta, diarrea persistente y susceptibilidad a
fracturas6.
Otras patologías que se diferencian son la
miofibromatosis congénita generalizada, mucopolisacaridosis, lipogranulomatosis de Farber y
proteinosis lipoídica. La miofibromatosis se
presenta en forma esporádica, con herencia
autosómica dominante o recesiva, con nódulos
en piel, músculos, huesos y órganos internos;
esta enfermedad se debe a la proliferación de
miofibroblastos. La lipogranulomatosis de
Farber tiene herencia autosómica recesiva y se
presenta con pápulas y nódulos subcutáneos
eritematosos en articulaciones, tendones y en
órganos internos; se debe básicamente a la
deficiencia de ácido ceramida lisosomal y acumulación de material esfingolípido, tiene mortalidad alta en la infancia.También se debe diferenciar con la proteinosis lipoídica, heredada
de forma autosómica recesiva, caracterizada
por pápulas y nódulos amarillentos en piel,
mucosas (lengua) y órganos internos, además
de hipotricosis. En esta enfermedad hay depósito de material hialino en membranas, capilares y tejido intersticial.
Otra patología es la mucopolisacaridosis, la
cual puede ser del tipo I (Hurler), que tiene
herencia autonómica recesiva y presenta
hiperpigmentación de la piel, hipertricosis,
anomalías dentales y protuberancia de la lengua; se debe a la deficiencia de alfa-L-hialuronidasa, es más frecuente en la infancia. La mucopolisacaridosis tipo II (Hunter) tiene una
herencia recesiva ligada a X, presenta pápulas
y nódulos en brazos y cabeza, y se debe a deficiencia de hiduronato sulfatasa6.
El tratamiento de la FHJ es inespecífico, la resección de los nódulos y disminución de la limitación articular mejoran el aspecto físico y funcional de los miembros, pero la recidiva es una
complicación importante. Otra forma de tratamiento es la radioterapia, pero debido a las consecuencias secundarias se contraindica su uso.
La inyección de esteroides intralesionales tiende
a reducir el tamaño de las lesiones algunas
veces. La capsulotomía de las articulaciones
tiene efectos benéficos temporales. La farmacoterapia utilizada en estos pacientes con dimetilsulfóxido, ketotifeno y calcipotriol tiene efectos
en algunos casos, también la D-penicilamina oral
es usada en algunos casos, mejorando la movilidad y flexibilidad de las articulaciones6,7.
Nuestras pacientes cursan actualmente con
masas tumorales en cuero cabelludo, hipertrofia gingival y contracturas articulares hasta llegar a la limitación funcional completa en una
de ellas, pero sin tener ninguna alteración neurológica ni gastrointestinal, ya que ninguna de
las dos tiene episodios de diarrea crónica ni
daño óseo al examen radiológico; se les ha
proporcionado seguimiento por parte de cirugía, dermatología y genética.
1. Gomez-Valencia L, Ulloa-Patino P, BulnesMendizabal D, Madriñan-Rivas J,Tuyub-Domínguez
W, Osuna-Huerta A. Fibromatosis hialina juvenil.
Bol Med Hosp Infant Mex. 2001;58(2): 107-13.
2. Kaddoura I, Mufarrij A. Juvenile hyaline fibromatosis: a 47 years follow-up. Can J Plast Surg. 1999; 7:
123-8.
3. Larralde M, Santos-Muñoz A, Calb I, Magariños C.
Juvenile hyaline fibromatosis. Pediatr Dermatol.
2001;8(5):400-402.
4. Juvenile hyaline fibromatosis: a case report and
review of the literature. Thomas J, Moossavi M,
Mehregan D, McFalda W, Mahon M. Int J Dermatol.
2004;43: 785 -789.
5. Fibromatosis, juvenil hyaline. Online mendelian
inheritance in man. www.ncbi.nlm.nih.gov,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?i
d=228600
6. Urbina F. Infantile systemic hialinosis or Juvenile
hyaline
Fibromatosis. Pediatr
Dermatol.
2004;21(2):154-9.
7. Sahn E, Salinas C. Infantile Systemic hialinosis in a
Black
Infant.
Pediatric
Dermatology.
1994;11(1):52-60.
8. Mancini GM, Stojanov L,Willemsen R. Juvenile hyaline fibromatosis: clinical heterogeneity in three
patients. Dermatology 1999; 198:18-25.
El pronóstico de vida de estos pacientes es
aún incierto ya que no hay reportes en la literatura de ello, pero podemos mencionar que
una de nuestras pacientes en la actualidad
tiene 13 años, sin mayor limitación en sus actividades cotidianas.
139
HAGA SU DIAGNÓSTICO
¿Qué síndrome es?
Leandra Camini, Ana Barbara Scheibe, Natalia Masiero,Tania Cestari.
Departamento de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, Brasil.
Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 140-143
Caso clínico
Un niño de siete años, consulta por la
presencia de pequeñas manchas en la
piel que surgieron a los 6 meses de edad
y progresivamente fueron aumentando
en número. No tiene historia familiar de
consanguinidad, sus abuelos y tíos paternos tenían lesiones cutáneas semejantes,
según informaciones de la madre del
niño.Al examen físico, presenta múltiples
lesiones lentiginosas comprometiendo
gran parte del tegumento, exceptuando
las mucosas, región de las nalgas, genitales y axilas. Se observa también hipertelorismo, epicanto, fisuras palpebrales
oblícuas, paladar alto, cuello corto,
micrognatia e implantación baja de orejas (Fig. 1 y 2) y diastasis de dientes (Fig.
3). Había realizado corrección de hipospadia y hernia inguinal bilateral un mes
antes de la consulta dermatológica (Fig.
4). La evaluación pondero-estatural
muestra una altura de 113cm y peso de
20 kg, encuadrándose en los percentiles
5 y 10 de NCHS, respectivamente y su
cariotipo es 46XY. Los exámenes de
audiometría, electrocardiograma, ecocardiograma, radiografía de columna vertebral, cráneo y tórax fueron normales.
Correspondencia:
Prof. Tania Cestari
Rua Mostardeiro 333/415, Porto
Alegre RS 90430-001, Brasil
[email protected]
Fax: 55-51-32224276
Recibido : 10/07/06
Aprobado : 26/07/06
140
Fig. 1. Lentigos múltiples en tronco y miembros.
Fig. 2. Dismorfismo facial.
Fig. 3. Diastasis de dientes.
Fig. 4. Hipospadia corregida.
141
Síndrome LEOPARD
rrollar algunas de las manifestaciones clínicas
después de la pubertad3.
El síndrome LEOPARD (SL), también conocido
como síndrome Moynahan, es una enfermedad
autosómica dominante con alta penetrancia,
pero puede ser incompleta, presentando una
expresión clínica variable1.
Para el diagnóstico del SL es necesario tener,
además de los múltiples lentigos, por lo menos
otros dos hallazgos del acrónimo. Si el paciente no presenta lentigos, entonces son necesarios en lo mínimo tres criterios característicos más un pariente en primer grado con el
síndrome3,4. El paciente aquí descrito presenta
múltiples lentigos, alteraciones genito-urinarias (hipospadia), hipertelorismo y retardo de
crecimiento, confirmando el diagnóstico de SL
por cuatro criterios. Esta enfermedad comparte múltiples aspectos con el síndrome de
Noonan, que se caracteriza por baja estatura,
anormalidades faciales y cardiopatía congénita.
Ambas presentan mutaciones en el gen
PTPN11, lo que corrobora la hipótesis de
mutación genética en la patogénesis del SL5. La
diferencia entre las dos enfermedades es que
en el síndrome de Noonan no hay lentiginosis
ni sordera.
Primeramente descrita por Zeisler y Becker
en 1935 y después por Moynahan y Walther,
este síndrome es conocido por su acrónimo
LEOPARD a través de Gorlin en 1969. Este
acrónimo tiene origen en las manifestaciones
clínicas del síndrome: Lentigos múltiples,
Eletrocardiograma alterado, hipertelorismo
Ocular, estenosis Pulmonar, Anomalías genitales, Retardo de crecimiento y sordera (de el
Inglés Deafness)1,2. Además de esas manifestaciones clínicas, otras pueden ser encontradas,
tales como: anormalidades óseas, alteraciones
en el sistema nervioso (retardo mental, convulsiones, anormalidades en el electroencefalograma), cardiopatías, muerte súbita, pubertad
tardía y anomalías en el tracto genito-urinario.
La alteración más común es la lentiginosis
extensa, seguida por las anormalidades en el
electrocardiograma, que pueden ser bastante
variables. El síntoma menos frecuente es la
sordera3.
La patogénesis del SL permanece desconocida,
mas dos posibles mecanismos son propuestos:
1) defecto en la cresta neural caracterizado
por hiperactividad de los melanocitos en la
piel, causando la lentiginosis y aumento de la
actividad de los efectores beta-adrenérgicos
en el músculo cardíaco, llevando a la cardiomiopatía y alteraciones electrocardiográficas;
2) mutación genética en células pluripotenciales del neuroectodermo3.
Por ser un síndrome con clínica variable, su
diagnóstico a veces se torna difícil. La mayoría
de los pacientes no presenta todas las señales
del síndrome y muchos de ellos pueden desa-
142
Otro diagnóstico diferencial a ser considerado
es el Complejo Carney, que comprende dos
síndromes: LAMB (Lentigos, mixoma Atrial,
mixomas Mucocutáneos y nevo azul - del
Inglés Blue nevi) y NAME (Nevos, mixomas
Atriales, neurofibromas Mixoides, Efélides y
neoplasias Endócrinas). La principal diferencia
es que los lentigos comprometan la mucosa
oral en el Complejo Carney, mientras en el SL
está típicamente respetada Otra característica que ayuda a distinguir entre las dos posibilidades diagnósticas es la presencia de dismorfismos faciales en el SL6,7.
El pronóstico del SL está determinado principalmente por la naturaleza y gravedad de las
lesiones cardíacas3. La alteración cardiaca más
comúnmente observada es la estenosis pulmonar7. Los estudios recomiendan que todos
los pacientes con múltiples lentigos sean
sometidos a una cuidadosa investigación
durante la infancia y adolescencia8.
1. Centikaya E, Gunal N, Sonmez N, Aycan Z,
Vidinlisan S, Karhamanyol O, et al. LEOPARD syndrome and hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a case report. The
Turkish Journal of Pediatrics. 2004;46:373-6.
2. Torres J, Russo P, Tobias JD. Anaesthetic
implications of LEOPARD syndrome.
Pediatric Anesthesia. 2004;14:352-6.
3. Chong WS, Klanwarin W, Giam YC.
Generalized lentiginosis in two children
lacking systemic associations: case report
and review of the literature. Pediatr
Dermatol. 2004;21:139-45.
4. Voron DA, Hatfiled HH, Kalkhoff RK.
Multiple lentigines syndrome: Case report
and review of the literature. Am J Med.
1976;60:447-56.
5. Kontaridis MI, Swanson KD, David FS,
Barford D, Neel BG. PTPN11 (Shp2) mutations in LEOPARD syndrome have dominant negative, not activating, effects. J Biol
Chem. 2006;281:6785-92.
6. Abdelmalek, Gerber TL, Menter A.
Cardiocutaneous syndromes and associations. J Am Acad Dermatol. 2002;46:161-83.
7. Coppin BD, Temple IK. Multiple lentigines
syndrome (LEOPARD syndrome or progressive cardiomyopathic lentiginosis). J
Med Genet. 1997;34:582-6.
8. Uhle P, Norvell SS Jr. Generalized lentiginosis. J Am Acad Dermatol. 1988;18:444-7.
Agradecimiento:
A la Dra. Gladys Vidarte Orrego por la traducción del
artículo.
143
CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO
Metástasis cutánea de un neuroblastoma.
Presentación de un caso y revisión de la
literatura
Martín Sangüeza, Juan Carlos Diez, Denise Valdivia,Mirtha Meneses, Sandra Encinas.
Servicio de Anatomía Patológica, Sección de Dermatopatología, Hospital Obrero Nº 1, Caja Nacional de Salud.
Grupo de Investigación en Terapéutica y Patología Cutánea. La Paz, Bolivia.
Introducción
Las metástasis cutáneas representan una de las
primeras indicaciones de malignidad interna y
frecuentemente son una manifestación tardía
de una neoplasia maligna diseminada y de mal
pronóstico1. Un tercio de los pacientes con
cáncer presenta metástasis que son detectadas durante su primera consulta y al momento del diagnóstico. Las metástasis cutáneas no
son frecuentes en la práctica de la dermatología, sin embargo, pueden ser la primera indicación de un cáncer visceral2,3.
La incidencia de metástasis cutáneas varía en
un rango entre 1.2% y 4.4%, ocupando el décimo octavo lugar de los sitios donde ocurren
metástasis para todos los tipos de tumores4 y
pueden presentarse posterior al tumor primario en un 80% a 83%. Se aprecia que en un 2%
a 5% aparecen como primera señal de una
neoplasia interna y que en un 15% se deben a
una reaparición tumoral post tratamiento5. La
incidencia de metástasis cutáneas en niños y
adolescentes es baja, y son pocos los casos
reportados en la literatura.
Correspondencia
Dr. Martín Sangüeza
Casilla postal 6541, La Paz,
Bolivia
[email protected]
Recibido: 18/08/06
Aprobado: 29/08/06
144
El neuroblastoma es el cuarto tumor más frecuente en niños, se manifiesta tempranamente
y un 50% se diagnostica durante los dos primeros años1. Las metástasis preoces del neuroblastoma son características y en dos tercios de los casos las presentan al momento
del diagnóstico. Las metástasis más comunes
del neuroblastoma son a huesos largos o planos, ganglios linfáticos regionales, hígado,
médula ósea y en último lugar de frecuencia la
piel y el tejido celular subcutáneo5,6.
Presentación de caso
Se presenta a continuación el caso de un
paciente de sexo masculino de ocho meses de
edad, que presenta un cuadro clínico de un
año de evolución caracterizado por la presencia de lesiones dérmicas diseminadas eritemato-descamativas, papulares y ulcerativas en
todo su cuerpo (Fig. 1).
Fig. 1. Lesiones en tórax máculo-papulares diseminadas, algunas
recubiertas por costras con tendencia a confluir.
En los últimos tres meses presenta exoftalmos
izquierdo progresivo (Fig. 2.) que a la tomografía muestra una masa retro-orbitaria.
Metástasis cutánea de un neuroblastoma
Las tinciones inmunohistoquímicas fueron
negativas para CD68 y CD1A e intensamente
positivas para S-100, enolasa neurona específica y CD- 99 (Fig. 5 y 6).
Fig. 2. Lesiones papulares convergentes con costras en cabeza.
Nótese el exoftalmos debido al tumor retro-orbitario que
protruye el globo ocular.
Se realizaron biopsias de la lesión retro-orbitaria y de piel en las cuales se observó la presencia de células con núcleos aumentados de
tamaño con cromatina granular, dos a tres
nucleolos y escaso citoplasma, dispuestos en
mantos sobre un escaso estroma fibroconjuntivo (Fig. 3 y 4).
Fig. 5.Tinción con S-100 intensamente positiva en las células, 40X.
Fig. 6.Tinción con CD99 intensamente positiva, 40X.
Fig. 3. Denso infiltrado en banda con erosión de la epidermis
suprayacente. H/E 4X.
Mediante los datos previamente descritos y el
estudio de la masa retro-orbitaria que presentaron los mismos hallazgos inmunohistoquímicos,
se establece el diagnóstico histopatológico de
metástasis cutánea de un neuroblastoma.
Revisión de la literatura
Fig 4. Células pleomórficas de cromatina fina, nucleolo insinuado
y esbozos de rosetas. H/E 40X.
La frecuencia relativa de la enfermedad
metastásica a piel tiende a correlacionarse
con el tipo de carcinoma primario más frecuente en cada sexo. En relación a las
metástasis cutáneas, en el varón las causas
más frecuentes se deben a carcinomas pulmonares (24%), neoplasias malignas del sistema digestivo (19%), melanoma maligno
145
(13%), carcinoma epidermoide de cavidad
bucal (12%), riñón (6%) y estómago (6%) 6.
En las mujeres las causas más comunes de
metástasis cutáneas son secundarias al cáncer de mama (69%), intestino grueso (9%),
melanoma maligno (5%), cáncer de pulmón
(4%) y carcinoma de ovario (4%) 2. Lo que es
infrecuente (0.6%) es que la metástasis en
piel sea la primera manifestación del
tumor6-9.
La presentación clínica en forma diseminada
sólo se observa en el 3%. La afección en
cuero cabelludo en el hombre es característica en cáncer de pulmón, riñón y próstata;
en la mujer es secundaria a cáncer de mama
y riñón. En cara pueden afectar mejillas,
nariz, labios, párpados, siendo las causas más
frecuentes los carcinomas de pulmón, cavidad oral y riñón6. En cuello se observan
lesiones secundarias a tumores de cavidad
oral, tiroides y tracto digestivo superior,
pulmón, estómago, riñón y mama7,8. En el
tórax, las causas de metástasis cutáneas en
la mujer son secundarias al cáncer de
mama, pulmón y riñón; en el hombre el cáncer de pulmón y adenocarcinomas del tracto digestivo son los más frecuentes. En el
ombligo se citan los “nódulos de la
Hermana Mary Joseph”, que es un sitio
selectivo de los tumores intra-abdominales,
tales como en el carcinoma de estómago,
colon, páncreas, ovario y próstata10,11,12.
Las metástasis del sector anterior o superior
del abdomen corresponden a cánceres gastrointestinales, y en la zona anterior e inferior
a los del tracto urogenital e intestino; en la
región pélvica y ano genital a los de riñón,
genitales y próstata9,13. En los miembros superiores e inferiores la localización metastásica
es poco frecuente y son secundarios a melanomas, cáncer de mama y riñón.
Las metástasis cutáneas siguen determinadas
normas y no son un fenómeno debido al azar.
En general, cuando son por vía linfática el
tumor está en la vecindad o sigue los territorios correspondientes. Cuando la diseminación es hematógena las metástasis pueden
146
tener localizaciones diversas, regionales o no y
generalmente son en escaso número.
Las metástasis cutáneas en niños son raras y
son pocos los casos reportados y documentados en la literatura. Se reporta que sólo se
hallan metástasis en un 6% de todos los casos
pediátricos y la mayoría de éstos se manifiestan principalmente en neonatos. Se calcula que
el 50% de los tumores malignos cutáneos en
niños se deben a lesiones metastásicas14,15.
La enfermedad metastásica en niños puede
ocurrir en forma sincrónica con el tumor primario, es decir, estar presente en el momento
del diagnóstico, o bien desarrollarse en forma
posterior. La expresión clínica de las metástasis es muy variada. Pueden presentarse en
forma de pápulas, nódulos, tumores, placas,
pseudoquistes, como un proceso inflamatorio
localizado, o una placa indurada y fibrótica. La
presentación como patrones nodulares, tumorales o quísticos se observa especialmente en
cuero cabelludo8,15-17. Se ha reportado que las
causas más comunes en los niños son secundarias a leucemias, linfomas, rabdomiosarcomas y por último el neuroblastoma17.
La biopsia de piel en niños con lesiones cutáneas y sospecha de lesiones malignas es de
vital importancia para su estudio histopatológico, diagnóstico y diferenciación de otras
lesiones. Es necesario realizar el diagnóstico
diferencial con las enfermedades cutáneas que
pueden tener similitud semiológica, localización, tiempo de evolución y manifestaciones
locales y sistémicas. La histopatología del tipo
de tumor metastático no solamente nos confirma el diagnóstico, sino que además posibilita la detección del tumor primitivo.
El neuroblastoma constituye el cuarto tumor
pediátrico más frecuente después de las leucemias, los tumores del sistema nervioso central
y los linfomas1. Constituye entre el 8% y 10%
de todos los cánceres pediátricos18. El neuroblastoma es predominantemente un tumor de
la infancia temprana, con dos tercios de los
casos que se presentan en niños menores de
cinco años de edad. Se presenta generalmente
como una masa tumoral y se origina en las
células primordiales de la cresta neural destinadas a formar el sistema nervioso simpático2.
Es típico de los primeros años de vida, correspondiente al 35% de los cánceres diagnosticados en el primer año de vida. Presenta una
incidencia aproximada de 7 a 12 casos por 10
mil habitantes menores de 14 años. La relación
varón/mujer es de 1.2/119.
Las causas son multifactoriales, genéticamente
se ha determinado una alteración somática en
el cromosoma 1 banda p34-36. Se han descrito algunos pacientes con neuroblastoma que
presentan deleciones intersticiales del 1p36 en
células germinales, asociándose a importantes
deficiencias neurológicas, especialmente cognitivas19,20.
La mayoría de los neuroblastoma son formas
esporádicas, pero el 1 a 2% de los pacientes
presentan en su árbol genealógico historias
familiares con antecedentes de estas neoplasias.
El tipo hereditario presenta un patrón mendeliano autosómico dominante con penetrancia
incompleta21. Los niños enfermos de estas familias se caracterizan por ser diagnosticados en
edades más precoces que las formas espontáneas (9 y 30 meses de edad media, respectivamente), pues el 60% de los neuroblastomas
hereditarios se diagnostican durante el primer
año de vida, mientras que los adquiridos sólo el
25% a 30% se manifiestan en dicho período. Se
han propuesto diversos locus génicos (cromosoma 2, 1 y 16) implicados en la etiopatogenia
de este subgrupo especial de neuroblastoma,
pero sólo el último de ellos, y en su brazo
corto, parece contar con más evidencias (16p
12-13). Por su rareza será necesario realizar
más estudios de biología molecular para lograr
su identificación y secuencia.
El tumor primario es retroperitoneal en 65%
de los casos, manifestándose como una masa
abdominal dura indolora, asociada a fiebre, baja
de peso, sudoración, flushing, hepatoesplenomegalia y ascitis, entre otros. Se reporta que
aproximadamente el 8% de los neuroblastomas presentan una lesión orbitaria y usualmente se debe a una metástasis22. Sin embar-
go, existen reportes en la literatura de afección ocular secundaria a neuroblastoma no
metastásico23.
Las metástasis precoces son características y
dos tercios de los casos las presentan al
momento del diagnóstico; las manifestaciones
clínicas y factores biológicos son factores que
deben ser tomados en cuenta puesto que afectan el pronóstico del niño. En algunas circunstancias el sitio específico de la metástasis
podría ser de valor pronóstico24,25. Las metástasis más frecuentes se dan a huesos largos o
planos, ganglios linfáticos regionales, hígado,
médula ósea y tejido celular subcutáneo. Se
cita en la literatura que los sitios metastásicos
que influyen de forma favorable a la supervivencia de niños afectados con neuroblastoma
son aquellas metástasis que se restringen a
médula ósea, hígado y piel antes del año de
edad, éstos pertenecen al estadio VI-S de la
clasificación clínica de neuroblastoma25.
Otros patrones que influyen en el pronóstico
del paciente incluyen los niveles de ferritina en
suero, el oncogen MYCN y la clasificación histopatológica de Shimada.
Las manifestaciones cutáneas son raras, excepto en el recién nacido, que hasta en un 30%
presenta metástasis cutáneas al nacimiento y
muchas de ellas aparecen durante el desarrollo intrauterino. El neuroblastoma metastásico
a piel se presenta como nódulos cutáneos firmes, múltiples y dolorosos en el tronco, brazos y piernas siendo esta presentación característica de los recién nacidos26. Se observan
nódulos y pápulas azuladas de consistencia
firme que blanquean al tacto o frote por liberación de catecolaminas. Se distribuyen generalmente en el cuello, extremidades y cuero
cabelludo. Las lesiones se caracterizan por ser
de color azul oscuro y pueden presentarse
como nódulos con halo eritematoso. También
pueden verse los "ojos de mapache", equimosis periorbitarias por metástasis en la zona2,27,28.
El 75% de los recién nacidos con enfermedad
metastásica y apariencia de blue berry muffin o
nódulos azulados sin tratamiento derivan en dife-
147
renciación y regresión tumoral. Los niños que
presentan la enfermedad avanzada usualmente
presentan una lesión primaria identificable, ya sea
una masa en abdomen o cavidad torácica.
Las metástasis a la grasa subcutánea se han
informado en 32% de pacientes. Clínicamente
un tercio de los niños diagnosticados con neuroblastoma congénito presentan metástasis
subcutáneas al momento del nacimiento20,21.
El estudio clinicopatológico de estadificación
debe evaluar el grado de desarrollo estromático, maduración neuroblástica y el índice de
mitosis-cariorrexis de las células neuroblásticas.
Estos parámetros histológicos y la edad del
paciente se usan para definir pronósticos favorables y desfavorables.Varios estudios han confirmado la importancia predictiva de este sistema de clasificación y de otros sistemas relacionados que emplean criterios similares29,30,31.
La histopatología es típica del neuroblastoma
en la que se observan células pequeñas redondas y azules de núcleos hipercromáticos y
agrupaciones en forma de rosetas. La actividad
mitótica y áreas de necrosis celular pueden ser
observadas. El estudio inmunohistoquímico es
de vital importancia para definir el diagnóstico,
la enolasa neurona específica es la más sensitiva en este tipo de tumores y a pesar de que
pueda estar presente en otra clase de tumores
permite establecer un diagnóstico diferencial,
otros marcadores son la proteína S-100 y la
proteína neurofilamentosa. La cromogranina,
sinaptoficina y VIP pueden observarse en los
tumores bien diferenciados32.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
El pronóstico del neuroblastoma es variable y
depende de muchos factores tanto clínicos,
histológicos, moleculares y bioquímicos que
deben ser tomados en cuenta para establecer
un tratamiento adecuado.
17.
18.
1. Ries LA, Miller RW, Smith MA. Cancer in children
(ages 0-14 and ages 0-19). En: Miller BA, Ries LAG,
Hankey BF, Kasary CL, Harras A, Devesa SS, et al.
eds. USA-SEER Cancer Statistics Reviews: 1973-
148
19.
1990, National Cancer Institute. Bethesda: NIH
Pub. No. 93-Poplack DG, eds. Pediatric Oncology.
2. a ed. Philadelphia: JB Lippincott Company; 1993.
pp. 3-10.
Castillo P. La piel como fuente de malignidad. Rev
chil pediatr. 2001;72(5):466-72.
Jurgens H. Recent Advances in Childhood Cancer.
Eur J Cancer. 1997;33(Suppl 4):15-22.
Weedon D. Skin Pathology. Churchill Livingstone,
England 1998. p.855-64.
García R, Figueroa Y. Metástasis en piel. Folia
Dermatológica Peruana. 2002;13(1):49-52.
Brownstein MH, Helwig EB. Metastatic tumours of
the skin. Cancer. 1972;29:1298-1307.
Schwartz RA. Cutaneous metastatic disease. J Am
Lookingbill DP, Spangler N, Helm KF. Cutaneous
metastases in patients with metastatic carcinoma:
a retrospective study of 4 020 patients. J Am Acad
Dermatol. 1993;29:228-36.
Lookingbill DP, Spangler N, Sexton FM. Skin involvement as the presenting sign of internal carcinoma.
A retrospective study of 7316 patients. J Am Acad
Dermatol. 1990;22:19-26.
Ko YS, Lin LH, Chen DF. Carcinoma of the colon in
a child. Acta Paediatr Sin. 1995;36(3):227-30.
Lever LR, Holt PJ. Carcinoma erysipeloides. Br J
Dermatol. 1991;124(3):279-82.
Maher-Wiese VL, Wenner NP, Grant-Kels JM.
Metastatic cutaneous lesions in children and adolescents with a case report of metastatic neuroblastoma. J Am Acad Dermatol. 1992;26(4):620-8.
Spencer PS, Helem TN. Skin metastases in cancer
patients. Cutis. 1987;39:119-121.
Figueroa P, Lupton JR, Remington T, Olding M,
Jones RV, Sekhar LN, et al. Cutaneous metastasis
from an intracranial glioblastoma multiforme. J Am
Acad Dermatol. 2002;46(2):297-300.
Orozco-Covarrubias ML, Tamayo-Sanchez L,
Duran-McKinster C, Ridaura C, Ruiz-Maldonado
R. Malignant cutaneous tumors in children:Twenty
years experience at a large pediatric hospital. J Am
Andreev VC. Skin Manifestations in Visceral
Cancer. Current Problems in Dermatology.
1978;107-161.
Wesche WA, Khare VK, Chesney TM, Jenkins JJ.
Non-hematopoietic cutaneous metastases in children and adolescents: thirty years experience at
St. Jude Children's Research Hospital. J Cutan
Pathol. 2000;27(10):485-92.
Moppett J, Haddadin I, Foot AB. Neonatal neuroblastoma. Arch Dis Child Fetal Neonatal.
1999;81(2):F134-7.
Ferrís I, Tortajada J, Ortega García JA, García I,
Castell J, López Andreu JA, Berbel Tornero O,
Crehuá Agudiza E. Factores de riesgo para el neuroblastoma. An Pediatr. 2005;63:50-60.
20. Romani M, Tonini GP, Banelli B, Allemanni G,
Mazzocco K, Scaruffi P, et al. Biological and clinical
role of p73 in neuroblastoma. Cancer Lett.
2003;197(1-2):111-7.
21. De Roos AJ, Poole C, Teschke K, Olshan AF. An
application of hierarchical regression in the investigation of multiple paternal occupational exposures and neuroblastoma in offspring. Am J Ind Med.
2001;39(5):477-86.
22. Musarella MA, Chan HS, DeBoer G, Gallie BL.
Ocular involvement in neuroblastoma: prognostic
implications. Ophthalmology. 1984;91(8):936-40.
23. Russo G, Di Pietro M, La Spina M. Ocular involvement in neuroblastoma: not always metastasis.
Lancet Oncol. 2004;5(5):324.
24. Stephenson SR, Cook BA, Mease AD, Ruymann FB.
The prognostic significance of age and pattern of
metastases in stage IV-S neuroblastoma. Cancer.
1986; 58(2):372-5.
25. Nowicki M, Ostalska-Nowicka D, Miskowiak B.
Prognostic value of stage IV neuroblastoma metastatic immunophenotype in the bone marrow: preliminary report. J Clin Pathol. 2006;59:150-2.
26. Maher-Wiese VL, Wenner NP, Grant-Kels JM.
Metastatic cutaneous lesions in children and adolescents with a case report of metastatic neuroblastoma. J Am Acad Dermatol. 1992;26(4):620-8.
27. Weedon D. Weedon's Skin Pathology Second
Edition. Churchill Livingstone. 2002:816.
28. Whelan JP, Zembowicz A. Case records of the
Massachusetts General Hospital. Case 19-2006. A
22-month-old boy with the rapid growth of subcutaneous nodules. N Engl J Med. 2006;
354(25):2697-704.
29. Shimada H,Ambros IM, Dehner LP, Hata J, Joshi VV,
Roald B, et al. The International Neuroblastoma
Pathology Classification (the Shimada system).
Cancer. 1999;86(2):364-72.
30. Shimada H, Umehara S, Monobe Y, Hachitanda Y,
Nakagawa A, Goto S, et al. International neuroblastoma pathology classification for prognostic
evaluation of patients with peripheral neuroblastic
tumors: a report from the Children's Cancer
Group. Cancer. 2001;92(9):2451-61.
31. Goto S, Umehara S, Gerbing RB, Stram DO,
Brodeur GM, Seeger RC, et al. Histopathology
(International
Neuroblastoma
Pathology
Classification) and MYCN status in patients with
peripheral neuroblastic tumors: a report from the
Children's
Cancer
Group.
Cancer.
2001;92(10):2699-708.
32. Tsuchida Y, Honna T, Iwanaka T, Saeki M,Taguchi N,
Kaneko T, et al. Serial determination of serum neuron-specific enolase in patients with neuroblastoma and other pediatric tumors. J Pediatr Surg.
1987;22(5):419-24.
149
TERAPÉUTICA
“Soft steroids” o corticoides suaves en
Dermatología Pediátrica
Dra. Rosalía Ballona Ch.
Servicio de Dermatología, Instituto Especializado de Salud del Niño, IESN, Perú
Resumen
Los corticoides tópicos siguen siendo la piedra angular y uno de los tratamientos más eficaces en la mayoría
de cuadros dermatológicos, por sus indiscutibles efectos antiinflamatorios, antiproliferativos e
inmunosupresores.
Su utilización racional requiere de una cuidadosa evaluación de factores que dependen clásicamente del
medicamento (potencia, vehículo), de la enfermedad (tipo, severidad, sitio de aplicación) así como de la edad
del paciente.
Sin embargo, la utilización de los corticoides tópicos también implica el conocimiento del mecanismo de
acción, relacionado con las modificaciones de su molécula básica: hidrocortisona (halogenación, esterificación),
que han permitido tener un arsenal de moléculas con efectividad, seguridad y toxicidad variada.
Los llamados “soft steroides” o esteroides no halogenados o simplemente esteroides esterificados son la
mejor alternativa para el tratamiento de la mayoría de dermatosis, en la edad pediátrica.
Palabras clave: Corticoides tópicos; Halogenación; Esterificación; Corticoides suaves; Niños.
Abstract
Topical corticosteroids remain the mainstay of therapy for many dermatoses due to their anti-inflammatory,
antiproliferative and immunosuppressor effects.
Their rational use require a careful evaluation of factors depending on the medication (potency, vehicle), type of
dermatoses as well as of the patient's age.
However the use of the topical corticosteroids also involve the knowledge of its mechanism action, related with the
basic molecule modifications its: hidrocortisone (halogenation, sterification) that have allowed molecules with varied
effectiveness, security and toxicity.
The so called "soft steroides", non-halogenated or sterificated or steroids corticosteroids are the best alternative for
the treatment of most pediatric dermatosis.
Key words:Topical corticosteroids; Halogenated; Sterification; Soft steroids.
Introducción
Correspondencia:
Dra. Rosalía Ballona
Servicio de Dermatología
Instituto de Salud del Niño IESN
Av. Brasil 600, Lima 5 Perú
Correo Electrónico:
[email protected]
Recibido: 04/08/06
Aprobado: 25/08/06
150
Desde que en 1952 Sulzberger y Witten sintetizan un compuesto tópicamente activo denominado inicialmente como sustancia F y posteriormente reconocido como hidrocortisona o
cortisol1, los aportes referidos a los corticoi-
des tópicos se mantienen hasta la actualidad.
El punto de partida de la corticoterapia tópica
se inicia con la síntesis de la hidrocortisona
(Fig.1), la cual por sus efectos terapéuticos
limitados en la mayoría de dermatosis, es
modificada constantemente en su estructura
química, en primera instancia por procesos de
“Soft steroids”
halogenación y luego procesos de esterificación, obteniéndose un número importante de
moléculas análogas con grandes diferencias en
su actividad2.
Fig. 2. Resultados del proceso de halogenación.
Fig.1. Estructura química del cortisol o hidrocortisona.
Las modificaciones de la hidrocortisona en el
proceso de halogenación van desde la adición
de flúor o cloro en posición C6± o C9± (uno
o más átomos), adición de dobles enlaces
entre el C1 y C2, así como utilización de grupos acetónido en posición C16 y C17 (triamcinolona), de betametilación en C17 (betametasona), alfametilación en C16 (dexametasona). Estas modificaciones mejoran la penetrabilidad de la molécula, protegen al anillo esteroideo de la conversión metabólica3, además de
aumentar su actividad glucocorticoide y disminuir o anular la actividad mineralocorticoide.
Con halogenaciones múltiples de la molécula,
hay aumentos variados de la potencia, una
mejora en la absorción y protección de la
acción enzimática, con una eliminación casi
completa de la molécula e incrementándose
por ello los efectos adversos (Fig. 2). El valerato
de betametasona, es considerado el gold standard actual de los corticoides tópicos halogenados y el propionato de clobetasol es el corticoide tópico más potente que existe, 1 000
veces superior a la hidrocortisona4. La adición
del grupo 16-metil, es una constante en estas
moléculas que les permite eliminar la actividad
mineralocorticoide (retención de agua y
sodio)3,4.
En los años ochenta aparece una nueva generación de corticoides, en un intento de disociar la
eficacia clínica, de la producción de los efectos
adversos. A esta generación pertenecen los
derivados no fluorados de hidrocortisona, como
el 17-butirato o el 17-valerato de hidrocortisona, que tienen una potencia intermedia a alta
con efectos adversos similares a los producidos
por la hidrocortisona. Esta disociación se alcanza con la adición de diferentes radicales, aún en
moléculas ya halogenadas, conociéndose a este
proceso como esterificación2. Fig. 3.
Fig. 3. Resultado del proceso de esterificación.
Posteriormente otros corticoides más potentes
y con escasos efectos adversos han sido obtenidos bajo este proceso: de la prednisolona (prednicarbato), de la metilprednisolona (aceponato
de metilprednisolona), el furoato de mometasona o el propionato de fluticasona.
Mecanismo de acción
Para su utilidad tópica, lo ideal es que los corticoides deben penetrar el estrato córneo y
alcanzar concentraciones adecuadas en la epi-
151
“Soft steroids”
dermis sin llegar a un nivel sérico alto; hasta el
momento el intento lo hacen los corticoides
esterifcados, que aún distan del corticoide
ideal2,5.
Los corticosteroides (CTs) son moléculas con
potentes efectos antiinflamatorios. Su mecanismo de acción determina la descompactación o compactación de la cromatina, con la
consiguiente expresión de genes que producen sustancias antiinflamatorias y la supresión
de genes pro inflamatorios6,7.
Los CTs difunden fácilmente a través de la
membrana celular uniéndose a sus receptores
(RG) a nivel citoplasmático. Los RG se mantienen inactivos gracias a su unión con moléculas
chaperonas como la proteína de choque térmico (HSP-90), inmunofilinas, ciclofilinas, y calreticulina5,8-10.
Al unirse CTs al RG, éste se disocia de su proteína, quedando disponible para migrar al
núcleo. El complejo CTs-RG se une a una
secuencia del ADN, conocida como elemento
de respuesta al glucocorticoide, y de esta
forma se determina un aumento de la trascripción de genes (transactivación), una acción
de la RNA polimerasa II con la consecuente
trascripción de proteínas antiinflamatorias
como la anexina (lipocortina), la proteína inhibidora de la lipooxigenasa, el inhibidor de leucoproteasa secretoria, entre otros. Se han
detectado RG en la epidermis humana normal
y en los fibroblastos de la dermis5-7,11. Fig. 4.
Los CTs a nivel nuclear también tienen una
actividad de trans-represión, dada por la inhibición de la trascripción de la proteína de
unión-respuesta al AMP cíclico (PAMPc), la
cual es activada por agentes que determinan la
síntesis de sustancias pro-inflamatorias como
el factor nuclear Kappa B (NF-KB) y la proteína coactivadora I (AP-I)5,6.Esta actividad inmunosupresora también está relacionada con la
supresión y disminución de la proliferación de
las células T, la supresión de la actividad de
ICAM-1, interleukina 1 (IL1), IL2, IL6, factor
estimulante de las colonias de macrófagos-granulocitos, factor de necrosis tumoral alfa e
152
Fig. 4. Mecanismo de acción de los corticosteroides.
interferón alfa, todos componentes del sistema inmune5,11.
A nivel epidermal los CTs bloquean la expresión de genes de las queratinas, por lo que el
adelgazamiento de la epidermis, no sólo es por
acción de CTs a nivel de síntesis de colágeno
sino que estaría relacionado con su capacidad
de suprimir los genes de queratina K5-K14,
(marcadores de los queratinocitos basales);
con la supresión de genes de K6-K16 (marcadoras de actividad de queratinocitos) y un
mecanismo más por el que aumentan su actividad antiinflamatoria se da al suprimir el gen
de expresión de K7, que está presente en la
epidermis sólo durante procesos inflamatorios
relacionados con IFN alfa7,12,13.
Finalmente toda actividad y efectividad de los
CTs estaría influenciada por su afinidad o susceptibilidad hacia sus receptores, punto inicial
de todo su mecanismo de acción14.
Corticoides esterificados
Incluye al grupo de CTs derivados de hidrocortisona y moléculas afines, que son obteni-
“Soft steroids”
das en el afán de disociar la actividad antiinflamatoria de los efectos adversos locales y sistémicos. Estas ventajas son alcanzadas con la
adición de diferentes radicales en la estructura básica, dando como resultado moléculas
con gran actividad lipofílica y por lo tanto con
una gran absorción percutánea, así como una
capacidad de unión aumentada y disociación
de sus receptores, gran facilidad para ser
degradadas, quedando metabolitos inactivos
que van a la circulación sistémica como productos finales1,4,14.
Los CTs con estas características son los llamados corticoides suaves o “soft steroids”,
fármacos activos caracterizados por una transformación metabólica epidermal y consecución de un rápido efecto terapéutico con producción de metabolitos no tóxicos1-3,14.
Los CTs agrupados con esta denominación
son:
Halogenados:
Fluocortinbutil
Budesonida
Furoato de mometasona
Propionato de fluticasona
No halogenados:
Prednicarbato
Desonida
Aceponato de hidrocortisona
Aceponato de metilprednisolona
Butirato propionato de hidrocortisona
Fluocortibutil no posee gran potencia, su uso
se reduce a algunos casos de dermatitis que
también responden a la hidrocortisona, por lo
que no aporta una gran ventaja terapéutica1.
Budesonida se sintetizó con un acetónido asimétrico, no es degradada en piel y presenta
una gran afinidad por receptores de CTs, sus
excedentes forman ésteres con ácidos de
cadena larga, en una reacción reversible,
dando lugar a formación de depósitos de
budesonida en el interior de las células. Este
complejo se inactiva cuando las concentraciones libres de budesonida disminuyen por
acción de las lipasas sobre los éteres formados15-17. La biodisponobilidad de la budesonida
después de su aplicación en piel es limitada al
igual que su absorción, comparada con su
absorción a nivel de vías respiratorias, por lo
que tiene poca utilidad en dermatología, además de estar asociada a frecuentes reacciones alérgicas cutáneas5,18.
Furoato de mometasona (FM) es un éter furoato con cloro en posiciones C9 y C21, que
aunque no puede adscribirse totalmente al
concepto de corticoide suave, es un corticoide con una elevada relación beneficio/riesgo1.
FM tiene una eficacia clínica comparable con el
propionato de fluticasona y con una alta afinidad a los RG, 2 200 veces más que la dexamentasona19. Su alta eficacia y seguridad está
dada por su gran actividad antiinflamatoria y
sus bajas concentraciones plasmáticas como
consecuencia de su rápido y efectivo metabolismo hepático. Los efectos indeseados reportados están relacionados con la formación de
metabolitos (más de diez) entre los más
importantes están 6≤-OH FM y el 9,11epoxi FM
cuyas actividades se demuestran por su unión
a los RG1,5,19.
FM tiene un elevado efecto anti-inflamatorio y
menor supresión del eje hipotálamo-hipófisisadrenal respecto al valerato de betametasona;
es más útil en la reducción del eritema inducido por la luz solar, induce menos atrofia de
piel y ha sido eficaz en el tratamiento de la
dermatitis atópica y psoriasis tanto de cuero
cabelludo como vulgar en niños y adultos.
Ocasionalmente puede provocar hipersensibilidad, sensación de ardor y no presenta reacciones cruzadas con otros agentes5.
FM tiene como vehículos a propilene o pentilene glicol, sustancias que actúan como solventes y atrapadoras de agua; liberan triyotiroacético, el cual tiene una comprobada actividad
antimicrobiana, lo que potencia y le da un efecto agregado per se19,20.
Propionato de fluticasona, es un corticoide
potente, halogenado, con alta lipofilia, alta
selectividad y afinidad por receptores, con
153
disminuida absorción sistémica, un rápido
metabolismo hepático y eliminación de inactivos.Tiene una alta permanencia en sitios de
aplicación y una prolongada absorción percutánea, a pesar de no tener metabolismo en
piel humana21. Se reportan riesgos de efectos
adversos variados, dependiendo de la concentración de la droga (fluticasona propionato al 0.005%, 0.05%) y tiempo de aplicación
por lo que en niños ha sido utilizada en mayores de dos años hasta por dos semanas en
brotes de dermatitis atópica y en mayores de
12 años dos veces por semana asociada a
emolientes para disminuir los brotes de dermatitis atópica hasta por cuatro semanas con
efectos adversos como blanqueamiento cutáneo y supresión temporal del eje hipotálamohipófisis-adrenal22.
Prednicarbato, primer corticoide no halogenado, introducido en 198623 es un doble éster
derivado de la prednisolona, resulta equivalente a corticoides de potencia moderada. Es
efectivo en el tratamiento de dermatitis atópica y psoriasis incluyendo pacientes pediátricos24,25 como concluyen trabajos multicéntricos, con la aplicación de cremas al 0.025%,
0.1%, 0.25% hasta por tres semanas24-26.
Eventos adversos han sido reportados, tales
como sensación de quemadura, prurito, dermatitis de contacto así como parestesias,
urticaria, foliculitis y rash22,26. Uno de sus
metabolitos, el 17 etilcarbonato prednisolona
(P17EC), tiene una gran actividad antiinflamatoria pero un alto potencial atrofogénico, se
encuentra en bajas concentraciones en los
fibroblastos y se considera que la atrofia
reportada es atribuida a prednicarbato nativo
y no a sus metabolitos27.
Desonida posee un grupo acetónido en C16 y
C17, es uno de los CTs más antiguos en esta
categoría, aparece por los años 70, con buena
tolerancia, no tiene efectos adversos reportados y las primeras preparaciones de 0.05% y
0.1% son clasificadas como de potencia moderada y con actividad antiinflamatoria insuficiente en dermatitis atópica28. Cambios en su
forma galénica, a través de la micronización de
la droga, mejoran su bioviabilidad cutánea y su
154
“Soft steroids”
potencia, siendo reclasificado a la clase de
potentes, un incremento en los efectos adversos es esperado. Comparando desonida 0.1%
con el dipropionato de betametasona en el
tratamiento de la dermatitis atópica tiene
similar actividad antiinflamatoria, con menos
supresión de la corteza adrenal, probablemente por su variable afinidad a los receptores, al
tipo de metabolitos, inactivación en la circulación y un rápido metabolismo hepático28-30.
Aceponato de metilprednisolona (AMP) es
un CTs diéster no halogenado, con un grupo
metil en C6, dos grupos ésteres en C17 y
C21 (doble esterificación) que brinda una alta
lipofilicidad, una eficiente y rápida penetración por el estrato córneo, alta concentración en el sitio de actividad terapéutica en la
piel; y no le permite alcanzar concentraciones
séricas altas reduciendo la posibilidad de
efectos adversos1,31. Se absorbe y es hidrolizado por esterasas epidérmicas a su principal
metabolito: 17 propionato metilprednisolona.
Este metabolito tiene alta afinidad a los
receptores, una bioactivación acelerada en
piel dañada e inflamada, por mayor presencia
de esterasas. Es rápidamente inactivado y
excretado principalmente por la orina, con
menor riesgo de toxicidad31.
AMP está ubicado en el grupo de corticoides
potentes y en seis estudios multicéntricos
controlados, a doble ciego realizados en 1
723 pacientes con enfermedades eccematosas, se comparó la eficacia y tolerabilidad del
AMP con el estándar valerato de betametasona y se estableció la equivalencia entre la
aplicación de una vez al día de AMP y dos aplicaciones diarias para el valerato de betametasona. En los resultados el AMP es tan efectivo como el CTs estándar cuando es administrado una sola vez al día32.
AMP es una molécula muy segura y eficaz
por lo que es aplicada tanto en dermatitis
atópica infantil, dermatosis que comprometen cara, quemaduras solares, dermatitis
seborreica y psoriasis en población pediátrica como adulta.
“Soft steroids”
Comentario
Cuadro 2. Índice terapéutico de los CTs tópicos más
usados - Sociedad Alemana de Dermatología - 2003.
En la práctica clínica se necesitan esteroides
más seguros y no más eficaces. Los CTs esterificados se han diseñado específicamente para
retener su capacidad anti-inflamatoria con
menos efectos antiproliferativos y sistémicos,
responsables de su toxicidad.
CTs Tópicos
La fobia al uso de corticoides tópicos es un
temor que se fomenta desde la consulta médica, hasta en un 33% de información que reciben los familiares acerca de los CTs proviene
de su médico tratante33.
El reto de la prescripción de CTs en pediatría
es considerar lo que clásicamente conocemos:
factores dependientes del paciente (zona afectada, condiciones de la piel, extensión de la
dermatosis), factores dependientes de la droga
(la potencia, concentración, vehículo, efecto
reservorio), factores que modifican la respuesta como la forma de aplicación.
En la actualidad con la presencia de CTs esterificados pareciera que el panorama se aclara,
estas moléculas brindan potencias variadas
con menos efectos adversos, casi todos
demuestran seguridad, por lo tanto ¿a cuál de
ellos seleccionar? Y si observamos la tabla del
ranking realizado por la Sociedad Alemana de
Dermatología34 en la que se evidencia la equidad de CTs esterificados más usados (cuadro
2), tendremos que poner en juego otras
variables como el tipo de vehículos y sus cualidades.
Las formulaciones clásicas siguen presentándose en: cremas, ungüentos, leches, lociones,
geles, aerosoles, es decir la forma de sus vehículos no ha variado. Lo que observamos cada
vez más es el aumento de los beneficios extras
de los vehículos como utilizar ácidos grasos
similares a los de la piel, para hidratar y acelerar la restauración de la barrera, en otros
casos utilizar vehículos con actividad antibacteriana y de esa forma actuar contra agentes
bacterianos, sin crear resistencia a los antibióticos convencionales .
Eficacia* Toxicidad** Relación E/T ***
Aceponato de
Metilprednisolona
18.0
9. 0
2. 0
Furoato de Mometasona
18.0
9.0
2. 0
Prednicarbato
18.0
9. 0
2. 0
Propionato de Clobetasol 27.0
17.0
1.5
Butirato de Hidrocortisona 14.0
10.0
1.4
Valerato de Betametasona 18.0
15.0
1.2
*
**
***
Criterios para medir eficacia: Estudios de vasoconstricción y
eficacia en dermatosis inflamatorias: Dermatitis atópica
Criterios de efectos adversos: atrofia cutánea, acción sobre el
eje hipotálamo- pituitaria-adrenal, potencial alérgico
Basado en relación de eficacia y toxicidad, el CTs más efectivo y menos efectos adversos tiene E/T más alto.
Por último, otro hecho que crea temor en el
uso de los corticoides por muy seguros que
sean considerados, es la extensión del cuadro
y la cantidad de CTs a aplicar. Las emulsiones
se han convertido en el instrumento más útil
cuando son áreas extensas aun con compromiso facial.Y en cuanto a la cantidad que se va
aplicar, sigue teniendo vigencia la medida del
dedo del adulto como unidad, así mismo se
considera la edad del paciente y área afectada35
(Fig. 5).
Fig. 5. Guía práctica para corticoterapia tópica en niños.
155
“Soft steroids”
1. Giménez Arnau AM. Corticoides tópicos (I): desarrollo, mecanismo de acción, farmacología. Act
Dermatol. 1997:7;495-508.
2. Gregurek-Novak T. Topical therapy with fluorinated and non-fluorinated corticosteroids in patient
with atopic dermatitis. J Eur Dermatol venerol.
2001;15(1): 81-2.
3. Ballona R, Ballona C. Corticoides tópicos : Una
puesta al día Dermatol Peruana. 2003;13(3):163170.
4. Sierra Valenti X. Panorámica de la corticoterapia
tópica. Piel. 1966;11: 217- 230.
5. Brazzini B, Pimpinelli N. New and established topical corticosteroids in Dermatology. Clinical
Pharmacology and Therapeuric use. Am J Clin
Dermatol. 2002; 3(1) 47-58.
6. Barnes PJ. Corticosteroid effects on cell signaling.
Eur Respir J. 2006; 27:413 -16.
7. Barnes PJ. Anti-inflamatory actions of glucocorticoids : molecular mechanisms. Clin Sci 1988; 94(6):
557-72.
8. N Robert. Molecular mechanisms of glucorticoids
action: What is important?. Thorax. 2000; 55(7):
603- 13.
9. Cheung J, Smith DF. Molecular chaperone interactions with steroid receptors: an Update. Mol
Endocrinol. 2000;14(7): 939- 946.
10. Kimmins S, Mac Rae TH. Maturation of steroids
receptors: an example of funtional cooperation
among molecular chaperones and their associates
proteins. Cell Stress Chaperones. 2000; 5(2): 76-86.
11. Radoja N, Komine M, Sang HJ, Blumenberg M,
Tomic-Canic M. Novel mechanism of steroid
action in skin through glucocorticoid receptor
monomers. Mol. Cell. Biol. 2000;20(12): 43284339.
12. Jiang CK, Magnaldo T, Ohtsuki M, Freedberg IM,
Bernerd F, Blumenberg M. Epidermal growth and
transforming growth factor alpha specifically induce the activation and hyperproliferation associated
keratins 6 and 16. Proc Natl Acad Sci 1993; 90:
6786 - 6790
13. Jiang CK, Flanagan S, Ohtsuki M, Shuai K,
Freedberg IM, Blumenberg M. Disease-activated
transcription factor: allergic reactions in human
skin cause nuclear translocation of STAT-91 and
induce synthesis of keratin K17. Mol. Cell. Biol
1994; 14:4759-4769.
14. Stolte EH, Lidy Verbur van kemenade BM,
Savelkoul HFJ, Flik G. Evolution of glucocorticoid
receptors with different glucocorticoid sensitivity.
J Endocrinol 2006. ; 190:17-28.
15. Miller-Larsson A, Mattson H, Hjertberg E,
Dablback M,Tunek A, Brattsand R. Reversible fatty
acid conjugation of budesonide. Novel mechanism
156
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
for prolonged retencion of topically applied steroid in aierway tissue. Drug Metab Dispos. 1998;
26: 623- 630.
Miller-Larsson A, Jansson P, Runstrom A, Dablback
M, Brattsand R. Prolonged airway activity and
improved selectivity of budesonide possibibly due
to sterification. Am J Respir Crit Care Med. 2000;
162 (4): 1455 - 61.
Wieslander E, Dalander E, Jarkelid L, Hjertberg E,
Tunek A, Brattsand R. Pharmacologic importance
of the reversible fatty acid conjugation of budesonide studied in a rat cell line in vitro. Am J respir
Cell Mol Biol. 1998; 19(3): 477- 484.
Wothers OD, Heuck C,Terrowitzt, heickendorff L,
nielsen HK, Frystuk J. Insulin like growth factor
axis, bone and colagen turnover in children with
atopic dermatitis treatted with topical glucocorticoids. Dermatol. 1966; 192(4): 337 - 42.
Valotis A, Högger P. Significant receptor affinites of
metabolites and a degradation product of mometasone furoate Respir Res. 2004; 5(1): 7. Published
online 2004 July 22. doi: 10.1186/1465-9921-5-7.
Faergemann J, Wahlstrand B, hedner T, johnsson J,
Neubert H, Nyström L, Maibaceh H. Pentene-1,5
diol as a percutaneous absorption enhancer. Arch
Dermatol Res. 2005; 297: 261- 265.
Tan MH, Meador SL, Singer G , and Lebwohl MG.
An open-label study of the safety and efficacy of
limited application of fluticasone propionate ointment, 0.005%, in patients with atopic dermatitis of
the face and intertriginous areas. Inter J Dermatol.
2002; 41(11): 804 - 809.
Berth-Jones J, Damstra JC, Golsh S, Liuden JK,Van
Hooteghem O, Allegra F, Parker CA.Twice weekly
fluticasones propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of releapse in
atopic dermatitis, randomised, double blind, parallel group study. BMJ 2003; 21: 236.
Kerscher MJ, Korting HC. Topical glucocorticoids
of the non -fluorinated double -ester type: Lack of
atrophogenicity in normal skin assessed by high
frecuency ultrasound. Acta Derm Venerol. 1992:
72: 214- 216.
Hanifin J, Abrams BB, Cherill RJ. Management of
atopic dermatits with prednicabate emollient
cream 0.1%, a nonhalogenated prednisolone derivate. J Geriartr Dermatol. 1994; 24: 119 -127.
Moshang T. Prednicarbate emollient cream 0.1% in
pediatrc patients with atopic dermatitis. Cutis.
2001; 68: 63-69.
Matura M, Goosens A. Contact allergy to corticosteroids. Allergy. 2000; 55: 698- 704.
Lange K, Gysler A, Bader M. Prednicarbate versus
conventional
topical
glucocorticoids;
Pharmacodynamic characterization in vitro. Pharm
Res. 1997; 12: 1744 - 1749.
Lebrun-Vignes B, Legrain V, Amoric JC , Taïeb A.
Comparative study of efficacy and effect an plasma
“Soft steroids”
cortisol level of micronised desonide cream 0.1%
versus betamethasone dipropionate cream 0.05%
in the treatment of childhood atopic dermatitis.
Ann Dermatol venereol. 2000; 127(6-7): 590-595.
29. Queille C, Pommarede R, Saurat JH. Efficacy versus
systemic effects of six topical steroids in the treatment of atopic dermatitis of chilhood. Pediatr
Dermatol. 1984; 1: 246-53.
30. Schaäfer-Korting M, Schmind MH, Korting HC.
Topical glucocorticoids con improved risk-benefit
ratio. Drug Safety. 1996; 14: 375-85.
31. Ruzicka T. Methylprednisolone aceponate in eczema and other inflamatory skin disroders- a clinical
update. Int J Clin Pract. 2006;60 (1): 85 -92.
32. Frisch P. Clinical Experiencie with methylprednisolone Aceponate in Eczema. J Dermatol Treat. 1992;
3(Supl 2): 17- 19.
33. Charman CR,Williams HC.The use of corticosteroids and corticoid phobia in atopic dermatitis.
Clin dermatol. 2003;21(3): 193-200.
34. Luger TA.Topical dermatotherapy with glucocorticoids- therapeutic index. Guidelines of the
German Dermatology Society AWMF 2003.
35. Long CC, Mills CM, Finlay AY. Guide to topical therapy in children. Br J Dermatol 1998; 293-6
157
Revista de revistas
Revista de Revistas
Dra. Úrsula Rivas
Dr. Felipe Velásquez
Tacrolimus al 0.1% en pitiriasis
alba: un estudio abierto,
randomizado, placebo controlado
Rigopoulus D, Gregoriou S, Charissi C,
Kontochristopoulus G, Kalogeromitros D
Georgala S. Br J Dermatol. 2006;155:152-5.
Los autores proponen el uso de tacrolimus
como alternativa en el tratamiento de pitiriasis alba (PA). La PA es una enfermedad crónica, con recaídas y de impacto estético. El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad en
ungüento comparando con el uso de humectantes. Fueron 60 personas entre 6 a 21 años
de edad, asignados a dos grupos. El grupo A
usó tacrolimus 0.1% dos veces al día cada
12horas y también humectantes. El grupo B
solo usó humectantes. Estos productos fueron
aplicados a las máculas hipopigmentadas. Se
evaluaron la descamación, hipopigmetación y
prurito. Se realizaron evaluaciones en la semana 0, 3, 6 y 9. Se registraron los efectos adversos. Los resultados mostraron mejoría estadísticamente significativa a la semana 9. Hubo
mejoría en la hipopigmentación, descamación y
prurito. Tres pacientes del grupo A manifestaron leve ardor al colocarse el ungüento. Los
autores concluyen que el tacrolimus es efectivo y seguro en el tratamiento para PA.
Bajas dosis de isotretinoína en el
tratamiento de acné vulgar
Amichai B, Schemer A, Grunwald M. J Am Acad
Dermatol. 2006;54:644-6.
Se sabe que la isotretinoína es una droga
segura y eficaz en el tratamiento de acné y
cuyas dosis fluctúan entre 0.5 a 1 mg/kg/día.
158
Algunas veces no es bien tolerado por los
efectos adversos que pueden producir. Es por
esto que los autores de este artículo proponen el uso de dosis bajas para la terapia de
esta enfermedad. Fue un estudio abierto,
prospectivo y no comparativo, se reclutó 638
pacientes. Se dividieron en dos grupos: de 12
a 20 años y de 21 a 35 años. Recibieron dosis
de isotretinoína de 20 mg/día (0.3 a 0.4
mg/kg/día). Los pacientes fueron evaluados
cada dos meses clínicamente y por laboratorio. El seguimiento de los pacientes fue por
cuatro años luego de terminado el tratamiento. Los resultados fueron: franca mejoría
(94.8%) en el grupo de 12 a 20 años y en el
otro grupo (21 a 35 años) fue de 92.6%. Hubo
falla del tratamiento en 5.2% y 7.4% de los
grupos respectivamente. Durante el seguimiento, hubo recaídas en 3.9% de los pacientes entre 12 y 20 años mientras en el otro
grupo fue de 5.9%. Trastornos en los lípidos
fueron observados en 4.2% de los pacientes y
anormalidades hepáticas en el 4.8%. Como
conclusión los autores sugieren que la isotretinoína a dosis bajas es efectiva y segura en
al manejo del acné, así como también hay
menos efectos adversos.
Sulfato de zinc oral causa
hipopigmentación en ratones y es
un potente inhibidor de la
eumelanogénesis in vivo
Plonka PM, Handjiski B, Michalczyk D, Popik M,
Paus R. Br J Dermatol. 2006;155:39-49.
Unos tipos de ratones (C57BL/6 a/a) siempre
han sido usados para el estudio de melanogénesis. Los cationes de zinc modulan la melanogénesis, pero el efecto neto de Zn 2++ in vivo
Revista de revistas
no está claro aún; se cree que inhibe la tirosinasa y el glutation reductasa, a la vez que
aumentaría la actividad de la tautomerasa
dopacromo y tendría un efecto agonista con el
receptor de melanocortina. El objetivo de este
estudio fue de determinar si en un ratón de
este tipo, el exceso de iones de Zn alteraría la
melanogénesis de los folículos pilosos in vivo y
también determinar la utilidad de la resonancia paramagnética electrónica (RPE). Se administró ZnSO4.7H2O vía oral durante el ciclo
de caída espontánea del pelo e inducida, a
dosis de 20mg/mL, y la pigmentación del pelo
fue examinada con RPE. Se pudo comprobar
que los cationes de Zn oral indujeron pelos de
tono marrón claros durante el anágeno pero
sin inducción de eumelonogénesis a feomelanogénesis. El contenido total de melanina en la
piel y el tallo piloso fue disminuido durante la
fase telógeno en ratones tratados con Zn. Se
comparó con controles y se comprobó que
los gránulos de melanina en los queratinocitos
de la matriz del pelo, los melanocitos del bulbo
piloso y los tallos pilosos estaban reducidos y
muy poco pigmentados. Como conclusión, los
autores proponen que al Zn a grandes dosis es
un potente inhibidor de la eumelanogénesis de
los tallos pilosos de los ratones. De otro lado
la RPE es una excelente arma tecnológica para
determinar los cambios pilosos.
Síndrome Wells en adultos y niños:
un reporte de 19 casos
Capputo R, Marzano A, Vezzoli P, Lunardon L.
Arch Dermatol. 2006;142:1157-61.
El síndrome de Wells es una enfermedad cutánea propia, que tiene hallazgos histopatológicos
sugestivos pero no distintivos y es usualmente
de curso recurrente. A la actualidad se ha
encontrado asociado a varios agentes etiológicos. Con el fin de determinar las características
clínico epidemiológicas de esta enfermedad se
realizo el siguiente estudio. Se registró la historia clínica de 19 pacientes (12 adultos y 7 niños)
con el diagnóstico de síndrome de Wells, del
Instituto de Ciencias Dermatológicas de Milán
(Italia), durante los años 1990 al 2005. Se encontró que la variante placas, fue el hallazgo común
en niños (4 de 7) pero no en adultos, quienes
tuvieron la variante anular. Las formas únicas
ocurrieron más frecuentemente en niños. El
curso fue recurrente aunque de progresión
lenta, con una duración promedio de enfermedad de cinco años para adultos y tres para
niños. Los autores concluyen que el síndrome
de Wells es un diagnóstico histopatológico
mayormente y debería estar clasificado en las
enfermedades eosinofílicas multisistémicas
como Churg- Strauss.
159
Instrucciones para publicación
La
revista “Dermatología
Pediátrica
Latinoamericana” es el órgano oficial de la
Pediátrica y es la encargada de difundir y promover el conocimiento de ésta importante
sub-especialidad de la dermatología en el
ámbito latinoamericano.
PREPARACIÓN DEL ARTÍCULO:
Los artículos serán considerados para publicación como artículos de revisión, artículos originales, reporte de casos, cual es su diagnóstico, correlato clínico patológico y artículos misceláneos.
Los artículos deberán ser inéditos excepto en
la forma de resúmenes y no deben de haber
sido enviados simultáneamente a otras revistas.
Aceptado el artículo se considerará como
propiedad intelectual de la revista de la
Pediátrica y no podrá ser reproducida sin el
consentimiento expreso de los editores.
Todos los artículos serán revisados por el Comité Editorial y/o el Comité Asesor, y en algunos casos por Expertos a solicitud del Comité. El informe final de su aceptación y los aspectos pendientes de edición serán comunicados al autor principal en un plazo de dos semanas desde su recepción. El autor principal a
su vez dispondrá de dos semanas para reenviar
el trabajo al Comité Editorial.
Los autores son los responsables del contenido de los artículos.
FORMATO DEL ARTÍCULO:
El artículo deberá ser escrito a doble espacio,
usando un margen de 4 cm, sobre papel bond
blanco resistente A4, no autoborrable, acom-
pañar con dos juegos de copias de alta calidad,
el autor deberá tener una copia para su referencia; acompañar las copias de un disquete
debidamente grabado en word y los gráficos
en excel para sistema operativo Windows.
Título: Debe ser breve no exceder de 45 letras
y espacios, con el listado de los autores y sus
grados y títulos, además de afiliación institucional. Deberá figurar también el nombre y
dirección del autor encargado de recibir la
correspondencia.
Resumen: No debe ser mayor de 200 palabras,
debiendo incluir el trabajo resumido en sus
aspectos importantes, siendo imprescindibles
los resultados y las conclusiones. Debe haber
un resumen equivalente en inglés.
Se incluirán las palabras claves (key words) en
un número no mayor de cinco.
Texto: Este debe ir en la secuencia convencional de introducción, material y métodos, resultados y discusión; agradecimientos, referencias
bibliográficas, tablas, figuras y leyendas. Todas
las tablas y figuras deben ser citados en orden
de su aparición en el texto, numerándolos de
manera secuencial.
Referencias: Deben ser numeradas consecutivamente, con números arábigos en superíndice en el orden en que aparecen en el texto. La
referencia citada deberá seguir las convenciones de “The National Library of Medicine” y el
Index Medicus.Todas las referencias deben ser
verificadas por los autores.
Tablas: Deben ser escritas a doble espacio en
hojas separadas y numeradas consecutivamente
dentro del texto, las tablas deben llevar sus respectivos números y títulos, todas las abreviaciones deben de ser explicadas al pie de la tabla.
161
Figuras: Cada figura debe tener su correspondiente leyenda escrita a doble espacio, las figuras deben ir con un papel engomado al
dorso(post it) con los datos del artículo y el
autor, así como una flecha indicando la parte
superior de la figura. Las figuras deben llevar
sus respectivas leyendas en un papel separado
escrito a doble espacio y numeradas conforme
aparecen en el texto.
mentos deben ir con el nombre genérico o
denominación común internacional, pudiendo
agregarse el nombre de marca. La gramática y
la sintaxis deben corresponder al español y al
portugués cuando fuera necesario, en caso de
usar abreviaciones deben seguir las recomendaciones del Council of Biology Editors style.
Fotos clínicas: En aquéllas donde se puede reconocer la identidad del paciente se debe contar
con el consentimiento firmado por el paciente
o su representante autorizando la publicación
de la misma. Las microfotografías de cortes histológicos deberán indicar el método de tinción.
Todo trabajo para su publicación debe dirigirse a la siguiente dirección:
Recomendaciones varias: Usar pesos y medidas del sistema métrico decimal, y los medica-
162
Revista Dermatología Pediátrica
Latinoamericana
Av. Santa Cruz 647 Lima 18 - Perú
Telefax: (51-1) 221-4003
[email protected]
Poema
Tu Piel
Poema galardonado en la reciente Reunión de Dermatólogos
Latinoamericanos - RADLA. Chile, Mayo 2006
Creo ver de cerca tu piel
Brillando y amorosa,
Que trasmite sonidos
Y es constante
Es como el sol
Radiante y ardiente
Como las aguas caribeñas,
Azules y acariciadoras.
Tu piel, mi piel,
Se juntan en el cerro
Y son barros forjados
En los sueños,
Es como decirte
Las letras
Y deletrear entonces lo que piensas,
Los sonidos y los colores.
Tu piel
Que acaricia
Y siente cuando suda
Cuando se disparan
La luz de los luceros.
Como el manantial
De la gruta perdida
Que encuentra el camino
Que buscaba.
La piel que toco
Enamorado
Es la piel del sonrojo
Y la esperanza
Por la que vive
El hombre con sus sueños
Y la mujer tratando de domarlos.
La piel
Esa morena, mestiza,
Negra, blanca,
No sé
Como la llaman,
Es el sentido
La química, el álgebra
Y todo lo demás.
Yo admiro
Y te toco,
Te sueño en varias dimensiones,
Pero en tu piel
Están tus labios
Y estás tú
Con todo el universo
Antonio Rondón Lugo
Caracas 19/5/2005
Dr. Antonio José Rondón Lugo
Jefe de la Cátedra de Dermatología, Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela (UCV)
Director de Postgrado de Dermatología, Instituto de Biomedicina
Coordinador del Comité de Bioética, Instituto Biomedicina
[email protected] / [email protected]
www.antoniorondonlugo.com
160

descarga - Dermatología Pediátrica Latinoamericana

Transcripción

Documentos relacionados

Leer el artículo completo - medcutan

Paracoccidioidomicosis genital: localización infrecuente

Esfumel - VALUGE

micetoma actinomicotico. presentación de un caso

Descargar PDF - Archivos Argentinos de Dermatología