Family Medicine Health Center – Meridian Schools Clinic

Transcripción

FORMATO DE INSCRIPCIÓN Y CONSENTIMIENTO
Fecha de hoy:
Cuenta del estudiante #:
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre:
Apellido del estudiante:
Dirección de residencia:
Segundo nombre:
Número de seguro social del
estudiante:
Buzón postal:
Ciudad:
Número telefónico del
padre o tutor: (
)
Código Postal:
Estado:
Correo electrónico de los padres:
Escuela:
Medico de Cabecera del Estudiante:
Farmacia del Estudiante:
Idioma preferido:
Raza: Escoja una


Nativo de Hawái
Otras islas del Pacífico
Asiático
Negro/Afroamericano
Indio americano/nativo de
Alaska
 Blanco/Caucásico
 Más de una raza
 Hispano/Latino
 No declarada/Se rehúsa a
reportar una



Edad:
Fecha de
nacimiento:
/
 M 
/
MM /
Sexo:
F
DD / AA
PADRE/TUTOR
Ingreso anual del hogar: (Total)
Tamaño de la Familia (Incluido usted):
Persona responsable:
Fecha de nacimiento:
/
/
MM /
DD /
¿El estudiante es un paciente aquí?  Si
Ocupación:
Dirección (si es diferente):
Número de teléfono:
(
AA
)
 No
Empleador:
Dirección del empleador:
Número de teléfono del
empleador: (
¿El estudiante está cubierto por el seguro?
 Si
Preferencia de contacto después
de terminar la cita del estudiante:
 No
Telefono


Texto
)
Relación con el estudiante:
Correo Electrónico

INFORMACION DEL SEGURO
(Por favor entregue su tarjeta de seguro al recepcionista.)
Nombre del seguro principal ( Por favor proporcione la tarjeta):
 IPN
Tricare
 Blue Cross
 Medicaid
 Sin Seguro
 Blue Shield

 Medicare
Nombre del titular:
Número de
seguro social
del titular:
Nombre del seguro secundario (si aplica):
Grupo
Fecha de
no.:
nacimiento:
/
/
MM /
Nombre del
titular:

Otro:
Póliza Co-pago: $
no.:
DD /
Fecha de
nacimiento:
/
/
Numero de
Grupo :
Numero de Póliza.:
MM / DD /AA
Relación del titular con el estudiante:
 Hijo
 Otro
EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre de amigo local o familiar (que no vive en la misma dirección): Relación con el estudiante: # teléfono primario:
(
)
RESPONSABILIDAD FINANCIERA | FIRMA EN EL ARCHIVO
# teléfono del trabajo:
(
)
La anterior información es verdadera según mi leal saber y entender. Autorizo que mis beneficios del seguro sean pagados directamente al médico.
Entiendo que soy responsable financieramente de cualquier saldo. También autorizo a Family Medicine Health Center o a la compañía de seguros
para dar cualquier información necesaria para procesar mis reclamos. Entiendo que soy responsable economicamente del pago de los gastos
médicos incurridos a mi nombre en FMHC, independientemente de la cobertura de seguro a terceros. Los servicios prestados por compañías
externas, (por ejemplo, laboratorio, patología, radiología) son facturados por separado por esas compañías.
X
X
Firma del padre/tutor
Fecha
Para uso exclusivo de la oficina:
¿Se obtuvo la copia de la tarjeta del seguro?: 
Si

No
Se dio copia de la política de citas perdidas:
FMHC – MSC | 925 NW 1st Street, Meridian, ID 83642 | (208) 514-2527
 Sí
 No
Nombre del estudiante:
Fecha de Nacimiento:
Nombre del padre/tutor:
POLÍTICA DE CRÉDITO
FILOSOFÍA
Nuestro deseo es ofrecer servicios médicos de calidad a un precio asequible. Esta política está escrita para ayudar al personal del
Family Medicine Health Center a servir a nuestros pacientes al costo más realizable.
Para los pacientes con cobertura de seguro, facturaremos correctamente los seguros en el momento oportuno.
Si usted no tiene cobertura de seguro, entendemos sus limitaciones financieras individuales. Independientemente de su situación de
seguro, es muy importante que permanezca en contacto con nuestro departamento de crédito. Si usted decide no permanecer en
contacto con nuestro departamento de crédito y su cuenta no se cancela de manera oportuna, queremos que entienda de antemano
las medidas que tomaremos para cobrar los saldos pendientes.
PROCEDIMIENTO
1.
Si hay un saldo por su servicio, entonces los servicios FMHC-MSC se facturarán en una fecha posterior.
2.
Usted recibirá por lo menos dos estados de cuenta después de su visita a nuestra clínica. Si su cuenta no se cancela, y si usted
no ha hecho arreglos de pago, podemos remitir su cuenta a una agencia de crédito profesional.
3.
Le enviaremos una notificación final que un pago está atrasado. Esta carta llegará a su última dirección conocida. Si responde a
esta carta de manera satisfactoria, puede evitar el daño a su historial de crédito. Si no hace caso a esta carta, su cuenta será
remitida a una agencia externa para el cobro. En el momento que su cuenta esté en la lista de la oficina de crédito, su historial
de crédito puede verse afectado negativamente.
La experiencia del Family Medicine Health Center es que la gran mayoría de nuestros pacientes entiendan y cooperen con nuestra política
de crédito tradicional. Family Medicine Health Center le está revelando nuestra política ahora, para que podamos evitar cualquier
malentendido en el futuro.
Al firmar abajo, reconozco que he leído y entiendo esta política de crédito.
x
x
Firma del Padre/Tutor
Fecha
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Y POLÍTICA HIPAA

Recibí una copia de Family Medicine Health Center HIPAA y el aviso de prácticas de privacidad

Respetuosamente rechazo la copia de aviso de prácticas de privacidad de Family Medicine Health Center
x
x
Nombre del estudiante escrito legiblemente (Nombre, Inicial segundo nombre, apellido)
x
Fecha de nacimiento
x
Fecha
CONSENTIMIENTO PARA FMHC / SERVICIOS MSHC
Yo, el padre/tutor de dicho estudiante, doy consentimiento para que mi hijo reciba los servicios en Family Medicine Health Center
(FMHC) – Meridian Schools Clinic (MSC) en Meridian Elementary School. Entiendo que este consentimiento tendrá validez hasta
que mi hijo deje/se gradúe de la escuela o hasta que yo proporcione al personal de FMHC instrucciones por escrito indicando lo
contrario.
Toda la información de salud es confidencial. Al firmar el formulario de consentimiento usted autoriza a FMRI – MSC, a la
enfermera de la escuela y al proveedor médico regular de su hijo (si aplica)p ara comunicarse y compartir información médica
sobre la condición médica de su hijo según las necesidades entendiendo que esta información seguirá siendo tratada de forma
confidencial. A ningún estudiante se le negará el acceso a los servicios de salud por incapacidad de pago. Como en cualquier
centro de salud, puede haber un cargo dependiendo del servicio prestado. Cuando esté disponible, se facturará al seguro o a
Medicaid. FMHC puede dar información respecto al tratamiento a otras agencias de pago para fines de facturación.
Se asegura la confidencialidad entre el estudiante, el padre, y FMHC. Por ley, alguna información requiere el consentimiento
firmado del estudiante antes de la revelación a cualquier persona incluyendo a los padres/tutores. El personal FMHC animará a
todos los estudiantes para involucrar a su padre/madre/tutor en las decisiones médicas.
Soy el tutor legal del niño mencionado. Entiendo que si cambia la tutela se debe firmar un nuevo formulario de consentimiento
por parte del representante legal. También entiendo que al proporcionar un contacto alternativo, si no puedo ser ubicado, se
compartirá información médica con respecto al niño nombrado entre el proveedor de servicios médicos y el contacto alternativo.
Fecha
AUTORIZACIÓN PARA LA REVELACIÓN DE INFORMACIÓN
I.

Autorizo a las siguientes partes para intercambiar información con y/o de (seleccione por favor):
Meridian Elementary
1035 NW 1st Street
Meridian, ID 83642
 Meridian Middle School
1507 W. 8th Street
Meridian, ID 83642
 Chief Joseph Elementary School
1100 E. Chateau Drive
Meridian, ID 83642

 Crossroads Middle School
650 N. Nola Road
Meridian, ID 83642
Peregrine Elementary School
1860 W. Waltman Street
Meridian, ID 83642

Barabara Morgan STEM Academy
1825 Chateau Drive
Meridian, ID 83642
y
FMHC – Meridian Schools Clinic
1035 NW 1st Street
Meridian, ID 83642
II.
III.
Información que se revelará: Informes médicos y/o de salud
Con el propósito de: Proporcionar tratamiento de mi hijo por FMHC-MSHC
Esta autorización para el intercambio de información confidencial del estudiante deberá permanecer vigente mientras el
estudiante esté matriculado en la escuela mencionada arriba, y puede ser revocada por escrito en cualquier momento.
Al firmar la autorización, entiendo que a las partes mencionadas anteriormente se les permite intercambiar información escrita y
verbal sobre mi hijo. Las partes pueden también aceptar una fotocopia de este formulario de autorización y darle la misma
fuerza y efecto que el original. Además, entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, al dar
una copia de mi revocación a las partes mencionadas anteriormente. La información utilizada o revelada bajo esta autorización
puede ser revelada por el distrito escolar como un registro educativo, de acuerdo con FERPA, y podría no estar protegida por la
ley HIPAA.
X
X
Firma del padre, representante personal *, o estudiante adulto
Fecha
* Si es firmado por el representante personal, por favor, establezca la autoridad del representante personal para que actúe por el estudiante:

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