Trucos y Secretos en el Manejo Endovascular de la Bifurcación

Trucos y Secretos en el Manejo Endovascular de la Bifurcación

1994
1992
Ramas que requieren Protección con guia
Una rama By paseable, > 1,5mm, que
Involucre el ostium.
Esta variable anatómica, esta asociada
a alto riesgo de oclusión y baja chance de
salvataje de la rama.
Clasificación de Medina
1:0:0
0,1
0,1
Proximal
Distal
Rama Lateral
0:0:1
0,1
0:1:0
1:0:1
1:1:1
1:1:0
0:1:1
Medina Rev Esp de Cardiol 2006 Feb ;59(2):183
Clasificación de Medina
1:0:0
0:1:0
Meier B, Gruentzig A,R, King SB III et al.
Risk of side branch occlusion Durin Coronary
0:0:1
Angioplasty Am
J Cardiol 1984;53:10-14
55,7%
1:1:0
1:0:1
Ventaja: Fácil de recordar
Desventajas:
Ignora el tamaño de la rama 2°
Ignora la severidad y long. rama 2°
Ignora la angulación de la rama 2°
1:1:1
0:1:1
Medina Rev Esp de Cardiol 2006 Feb ;59(2):183
Consideraciones en el tratamiento
dela bifurcación
Longitud
Rama 2°
Long
Diámetro
Severidad
Angulación
Ca++
Crush
Culotte
El error mas común es colocar balón complaciente
Dando: mala aposición, Mala separación struts,
No total cobertura de la placa. Obstrucción al flujo.
Siempre balón no complaciente
POT Proximal optimizations technique
Diametro Stent de acuerdo a DA
Carina con mala aposición del stent
Mala aposición del stent en TCI
Sobre expansión del tercio prox. del stent con balón no complaciente
POT Proximal optimizations technique
Diametro Stent de acuerdo a DA
Mala aposición del stent en TCI
Sobre expansión del tercio prox.
Del stent con balon no complaciente
Post-Post dilatación proximal
Kissing
Angiografia
PV
SB
p
Stent Min CSA mm² 65±1,7
3,9±1,0
<0.0001
Expansión stent % 92,1±16,6 79,9±12,3
0,02
Stent CSA <4mm² 10% (2/20) 55% (11/20) 0,007
Stent CSA <5mm² 20%(4/20) 90%(18/20) <0,0001
Costa R et al JACC 2006;46:599-605
Koo BK JACC 2005-46:633-637
97 lesiones consecutivas, 2mm SB
Ninguna lesión <75% tuvo FFR anormal
73 lesiones >75% solo 20 tuvieron FFR anormal
SB >2,5mm solo el 38% tuvo FFR anormal
Perfect Trial 205 p
Provisional T sin Stent en SB 67p
Provisional T con Stent en SB 31p
Crush 107
70
60
50
40
30
20
60
48
52
28
10
31
38
35,1
42,4 37,8
0
T´de Procedimiento
T´de fluoro
Contraste (dl)
Evidencia en Bifurcaciones
Stent Liberadores de Medicamentos en
Bifurcaciones
174 ptes Abril 2002- Mayo 2004.
Grupo 1 Stent 57 p. Grupo 2 stent 117 p
Antonio Colombo
2005
Técnica en lesiones de bifurcación del
Tronco Coronaria Izquierda
 Predictores de Re Estenosis
 Ostial:
Hoffmann JACC 1997;31:43
Ziada JACC 1997; 29:60 A
 Bifurcaciones:
Difrancesco JACC 1999;33:12A
Predictores de Trombosis Intrastent
Stent Liberadores de Medicamentos
Crush Tecnique
OR
95 % IC
P
Lesión calcificada
4,27
1.07-20,7
0.04
Diabetes
2,20
1,15-4,23
0.02
Longitud de la Lesión
1,09
1,01-1,19
0.03
INVATEC TWIN RAIL
Stents Dedicados
STENTYS
CAPELLA
ABBOTT
MINVASYS
NILE PAX
Y MED
SIDE KICK
BSC
TAXUS PETAL
TIREME
TRYTON
M
E
D
T
R
O
N
I
C
Guías Stent Provisional vs. Electivo
en rama secundaria.
Stent provisional en rama 2° debe ser la primera estrategia.
En ptes con enfermedad de la bifurcación. Cuando la rama
2° es no grande y tiene lesión moderada o pequeña del ostium
Es razonable el uso electivo de doble stent, en ptes con lesiones
complejas en la bifurcación, involucrando importantes ramas 2° y
con riesgo alto de oclusión y bajo riesgo de acceso a la rama 2°.
JACC 2011Dec 6,58(24)e44-122ACCF/AHA/SCAI Guidlines for PCI
Consideraciones del Tratamiento
 El tratamiento percutáneo, de una bifurcación. Se
debe considerar dejar la rama principal lo mejor
posible y la rama lateral abierta con la menor
lesión residual.
 Esta premisa tiene valor cuando la rama principal y
la lateral son de igual importancia.
 Adicionalmente para prevenir la re estenosis, la
seguridad del procedimiento y la duración del
mismo.
Antonio Colombo 2005
 Si Ud decide implantar 2 stents, Ud. Toma mayor
responsabilidad .
Un resultado Optimo esta relacionado a menor
incidencia de MACE.
Un resultado suboptimo, aumenta el riesgo de
Trombosis de la rama considerada secundaria y a veces
de la rama principal.
 Si Ud decide implantar 1 stent, Ud toma la
responsabilidad de la rama.
Una incorrecta decisión puede desembocar en la
oclusión de la rama.
 La decisión final es la resultante de un fino balance
entre la relevancia clínica, de la rama (riesgo de
oclusión) y cuan confiado esta el operador de obtener
un resultado optimo.
Antonio Colombo 2012
¿1° es necesario revascularizar?
Pte de 90 años
Necrosis posterior
ECG ECO y RNM
Pte de 58 años con EPOC
Angor de medianos esfuerzos
Isquemia severa DA y Cx
Antes de realizar una angioplastia se
deben evaluar bien todas las variables
Cuantos Stent
 Cuando la rama lateral es lo suficientemente
importante y se considera que debe ser stenteada para
la seguridad de la ATC: 2 STENT
 Toda otra condición :
1 STENT
Debe ser firmemente considerado.
Si usted no esta muy seguro, en la primera opción,
obtenga un excelente resultado en la rama principal,
dejando una cuerda en la rama lateral.
Y haga su decisión final observando el resultado
CATH LAB
CATETERISMO