Un caso práctico en dermatología

DERMATOLOGÍA
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Un caso práctico en dermatología
Max es un Bóxer macho de siete años recogido de una protectora, en principio castrado y
que se presenta en el hospital para una consulta de dermatología. El motivo de la visita
era la caída de pelo de manera exagerada de unos meses de evolución, según habían
observado los propietarios.
E
l animal fue rescatado de una protectora, hace 4 años,
con un historial de leishmaniosis previa. Los dueños
están convencidos de que todo el cuadro clínico se
debe a una recaída de la leishmaniosis (actualmente
se le administra alopurinol (15mg/12h) y además lo ven más
apático.
En ningún momento se ha observado ninguna actitud que indique que haya prurito.
Vive en el exterior con otros perros sin lesiones, come pienso
de gama media y está desparasitado interna y externamente
de manera periódica (pipetas y collar Scalibur®). Su estado vacunal es correcto hasta la fecha.
Exploración física
En la exploración física general se detecta una leve linfadenopatía periférica generalizada. En la exploración física dermatológica se observa alopecia bilateral simétrica que afecta a
la parte posterior de las dos extremidades posteriores (fig. 1),
zona ventral del cuello, flancos y abdomen (fig. 2). También se
puede observar hiperpigmentación y seborrea seca en estas
áreas. El pelo está reseco y áspero, además se observa una leve
otitis ceruminosa bilateral no complicada.
Listado de problemas y patrón dermatológico
En el listado de problemas se incluyen, leishmaniosis, linfadenomegalia periférica generalizada y apatía.
En relación al problema dermatológico, se puede definir como
un patrón alopécico multifocal bilateral simétrico, asociado a
seborrea e hiperpigmentación.
Diagnóstico diferencial
Teniendo en cuenta el listado de problemas mencionado en el
apartado anterior, el diagnóstico diferencial incluyó:
Hipotiroidismo.
Hiperadrenocorticismo.
Desequilibrio de hormonas de origen gonadal (si el animal no
estuviera castrado).
Displasia folicular.
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Leishmaniosis.
Alopecia X.
Demodicosis.
Dermatofitosis.
El examen con la lámpara de Wood resultó negativa.
Se continua el plan diagnóstico realizando una analítica sanguínea completa y urianálisis, en las que únicamente se observa un incremento de las proteínas totales con aumento de
las globulinas, asociado a un proteinograma con gammapatía
policlonal. Resto de parámetros hemáticos y urinarios dentro
del rango normal.
Se decide realizar una citología de los nódulos linfáticos, donde
se observa hiperplasia reactiva, y una serología para leishmaniosis (ELISA), de la que se obtiene un título de 1/160 (positivo
medio).
Llegado a este punto, se plantea realizar pruebas hormonales,
evaluando funcionalidad tiroidea y niveles de 17 β estradiol. Los
resultados son los siguientes:
Valores de TSH y Tt4 dentro de la normalidad y los niveles del 17
β estradiol con valores de 21,92 pg/ml ( en machos los valores
normales son de <15pg/ml).
En base a estos resultados se sospecha de que el animal probablemente no esté castrado, si no que pueda ser criptórquido y
que llagase con esta condición a la protectora de origen. En este
sentido se realiza una ecografía abdominal que muestra dos
masas a nivel abdominal de 5cm de diámetro compatible con
testículos criptórquidos ( fig.3) y esplenomegalia moderada.
Diagnóstico presuntivo/definitivo
En primer lugar y con toda la información hasta ahora obtenida, se pensó en una alopecia inducida por un desequilibrio
hormonal (hiperestrogenismo) de origen gonadal, aunque la
información proveniente de la anamnesis nos daba por hecho
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Pruebas diagnósticas
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En el diagnóstico diferencial de
la alopecia bilateral simétrica
deben considerarse las
dermatosis de origen gonadal
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Como pruebas diagnósticas, se empieza
llevando a cabo las
pruebas más sencillas
y fáciles de hacer a nivel clínico, por lo que
se realizaron raspados y
un examen tricográfico del
pelo resultando negativos
para demódex y no se observó
ninguna alteración en su estructura.
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que este animal estaba castrado, pero los propietarios lo recogieron de la protectora donde ya debió llegar con la condición
de criptorquidismo, considerándose erróneamente que el animal se había esterilizado anteriormente.
Debido a que se sospecha de una neoplasia testicular (de células de Sertoli, de células intersticiales o seminoma), se procede realizar una laparotomía exploratoria, extirpándose las dos
masas, que con el examen histopatológico se confirma que se
trata de los testículos criptórquidos con una neoplasia testicular de células de Sertoli (fig. 3).
En segundo lugar no se debe olvidar la leishmaniosis que padece el animal en un estadio I –II, problema crónico que es importante controlar.
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Tratamiento y evolución
Como se ha descrito el tratamiento fue quirúrgico, extirpando
los testículos criptórquidos. Un mes después de la cirugía, el
estado general del animal era perfecto, aunque todavía no era
evidente la mejoría de los signos clínicos dermatológicos, que
si lo fueron a los 6 meses post cirugía (Fig 4 y 5) .
En machos el hiperestrogenismo resulta
del desarrollo de tumores de células de
Sertoli principalmente, un 24-57% de estos
tumores ocasionan un síndrome de
feminización, siendo más frecuente
su aparición en animales criptórquidos
En cuanto a la leishmaniosis clínica, se siguió el tratamiento con alopurinol 15mg/Kg /12h, se añadió antimoniato de
meglumine (glucantime®) 50mg/kg /12h durante 30 días,
mejorándose progresivamente las alteraciones observadas a
nivel del proteinograma y serología, además de la linfadenopatía periférica presente en un inicio.
Pronóstico
Respecto a la alteración hormonal el pronóstico se consideró
bueno, ya que no se observaron cambios que pudieran indicar
metástasis en nódulos linfáticos regionales, ni pulmón, ni afectación por parte de los estrógenos a nivel medular.
En el caso de la leishmaniosis se consideró un pronóstico bueno-reservado, ya que se trata de una enfermedad crónica, por
lo que se mantiene al animal bajo un estricto control periódico.
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Generalidades de la patología
El hiperestrogenismo es una alteración que es provocada por
un exceso de estrógenos a nivel sistémico. Los estrógenos son
sintetizados tanto por machos como por hembras en diferentes tejidos: folículos ováricos, zona reticular de la corteza adrenal, células de Sertoli y células intersticiales de los testículos,
pero también se obtienen de la aromatización de los andrógenos a nivel periférico.
En machos el hiperestrogenismo resulta del desarrollo de tumores de células de Sertoli principalmente, un 24-57% de estos tumores ocasionan un síndrome de feminización, siendo
más frecuente su aparición en animales criptórquidos. Ocasionalmente se ha descrito en seminomas y tumores de células
intersticiales.
En hembras se puede observar este síndrome como resultado
de quistes ováricos o más raramente debido a un tumor ovárico funcional. Los quistes ováricos se detectan normalmente en
hembras enteras de edad media (la raza Bulldog Inglés puede
estar predispuesta). Los tumores se presentaran frecuentemente en hembras de edad avanzada y sin predilección racial.
La sintomatología clínica en machos se presenta con ginecomastia, prepucio péndulo, pene atrófico, testículos asimétricos
(atrofia del testículo no neoplásico) y atracción por parte de
otros machos. En hembras se puede observar ginecomastia,
hiperplasia bulbar, ciclos reproductivos anormales (estros alargados o irregulares), endometritis / piometra.
El exceso de estrógenos de manera crónica induce la mielo
supresión, que se caracteriza por pancitopenia y metaplasia
escamosa prostática.
Sintomatología dermatológica
La sintomatología dermatológica siempre se presentará de
una manera lenta y progresiva. Se producirá un adelgazamiento de la epidermis, debido a la sensibilidad de los folículos pilosos frente esta hormona, se alargará el periodo de
telogén, resultando una alopecia que será más evidente al
inicio del problema en la zona perianal, inguinal, flancos y
abdomen, después se extiende cranealmente y ventralmen-
te resultando una alopecia bilateral simétrica. El manto será
de depilación fácil y no crece o lo hace con dificultad después
del rasurado. En ocasiones, puede ser unilateral y su intensidad puede variar con el ciclo estral en el caso de las hembras.
También se puede observar cambio de pelaje en algunas ocasiones, hiperpigmentación en el área inguinal, perineal y genital. Los cambios seborreicos son frecuentes y variables, por
la atrofia de las glándulas sebáceas, se puede ver el manto
deslustroso y comedones de la zona peribulbar y ventral. En
los machos la dermatitis lineal del prepucio se relaciona con la
existencia de hiperestrogenismo y neoplasia testicular.
Histopatológicamente, la piel muestra alteraciones inespecíficas: hiperqueratosis ortoqueratótica, queratosis infundibular,
atrofia folicular, telogenización, melanosis epidérmica variable
y atrofia de las glándulas sebáceas.
El diagnóstico diferencial según el patrón de alopecia se hará
con el hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo y displasia folicular principalmente.
Serán necesarios una buena anamnesis, examen físico completo, descartar otras endocrinopatías y una concentración de
17 β estradiol para sustentar el diagnóstico. Es importante destacar que en algunos casos el estradiol puede no estar afectado (< de 15 pg/ml), pero puede resultar interesante valorarlo
conjuntamente con los valores de testosterona en el caso de
los machos. Pruebas de diagnóstico por imagen pueden ayudarnos en el diagnóstico (ecografía abdominal y/o testicular,
radiografía, REM y TC), así como la histopatología de las gónadas para detectar el origen de la neoplasia.
El pronóstico suele ser bueno siempre y cuando no haya metástasis (el 10% de tumores de células de Sertoli metastatizan
a nivel pulmonar y nódulos linfáticos) y discrasias sanguíneas.
El mejor tratamiento es la castración/esterilización de machos
y hembras. Se pueden acompañar de tratamientos tópicos
para la seborrea, etc. Se debe recordar que la sintomatología
cutánea puede tardar meses en resolverse.
Autora: Annabel Dalmau
Bibliografía en posesión de la editorial.
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