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Uso racional de los antibioticos I ANEMBE
Sección patrocinada por 12 USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS Y LUCHA CONTRA SUS RESISTENCIAS: UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS CCIÓN NUEVA SE USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS Y LUCHA CONTRA SUS RESISTENCIAS: UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS Este es el primer trabajo de una serie de, al menos cinco, que van a tratar el tema del buen uso de los antibióticos y la problemática de las resistencias de los microorganismos. La difusión de información sobre este tema entre los veterinarios es un objetivo que se ha propuesto ANEMBE como una de sus aportaciones al Plan Estratégico y de Acción para Reducir el Riesgo de Selección y Diseminación de Resistencias a los Antibióticos. El Consejo Editorial del Boletín ha invitado a los siguientes profesionales para elaborar los trabajos con los siguientes títulos orientativos: • Uso racional de los antibióticos (I): diagnóstico, selección de antibióticos, aplicación, posología. Autor: Ignacio Badiola, Investigador (IRTA-CReSA). Boletín Anembe 107. • Uso racional de los antibióticos (II): diagnóstico, selección de antibióticos, aplicación, posología. Autor: Ignacio Badiola, Investigador (IRTA-CReSA). Previsto para Boletín Anembe 108. • Resistencias a antibióticos: los problemas actuales y futuros, mecanismos de implantación, prácticas de riesgo. Autora: Margarita Arboix Arzo, Catedrática de Farmacología (Facultad de Veterinaria, UAB). Previsto para Boletín Anembe 109. • Situación en Europa: experiencia en Holanda/otros países europeos?. Autora:Rosa M. Peran i Sal. Rosa M. Peran i Sala. Legislative officer (Antimicrobial resistance and microbiological criteria. Directorate General Health and Food Safety). Previsto para Boletín Anembe 110. • Situación en España. Autor: Miguel Ángel Moreno. Profesor Titular (Dpto. Sanidad Animal, Facultad de Veterinaria, UCM). Previsto para Boletín Anembe 111. Agradecemos a Boehringer Ingelheim España la iniciativa que ha tenido de patrocinar esta sección en nuestro boletín. Uso racional de los antibióticos: diagnóstico, selección de antibióticos, aplicación, posología --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ignacio Badiola Sáiz, Judith González, Nuria Aloy, Ana María Pérez de Rozas IRTA-Centre de Recerca en Sanitat Animal --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Introducción El descubrimiento de los antibióticos supuso un gran avance para la salud humana y animal al poder controlar diferentes procesos infecciosos que, con anterioridad a dicho descubrimiento, sólo eran controlados por el sistema inmunitario del individuo infectado. Es importante no olvidar esta capacidad de control de procesos infecciosos, por parte de los antibióticos, pues si nos vemos obligados, por causas legales (prohibición de uso) o por causas biológicas (aparición de resistencias), a prescindir de estas herramientas, se puede producir el deterioro de las condiciones sanitarias que nos rodean y, por lo tanto, el incremento del riesgo de infecciones de origen ambiental o alimentario. ba107 enero - febrero - marzo 2015 En Europa, a la problemática del uso incorrecto de antimicrobianos, se han añadido otros conceptos como el tipo de explotación, manejo o bienestar de los animales, en el sentido de una cierta imposición de métodos por parte de los países nórdicos, sin contemplar que las condiciones climáticas, o de explotación, son marcadamente diferentes en los países del sur. Uso racional de los antimicrobianos Como resultado de las discusiones mantenidas en la Conferencia Científica Europea sobre el Uso de Antibióticos en Animales se acordó que el término “prudente” puede ser intercambiado por “juicioso”, “responsable” o “racional”. En esta conferencia se estableció cuál debe ser el principio básico que Sección patrocinada por USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS Y LUCHA CONTRA SUS RESISTENCIAS: UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS. debe regular la utilización de los antimicrobianos en el próximo futuro: la prescripción de antimicrobianos debe hacerse bajo la supervisión de un profesional dotado de los conocimientos necesarios y criterios sólidos; dicho profesional será el último responsable de la utilización correcta del producto antimicrobiano. En esta conferencia quedó claro también que el modo de utilización correcto debe ser definido, mediante la elaboración de guías, guías que deben estar abiertas a auditorías externas (independientes). profesional. En este manual, en el apartado correspondiente a antimicrobianos deberían incluirse los puntos siguientes: 1. Los antimicrobianos deben usarse para el tratamiento de infecciones, primarias o secundarias, de bacterias o parásitos. 2. La utilización de los antimicrobianos debe hacerse bajo la dirección y supervisión de un veterinario. 3. Deben realizarse los máximos esfuerzos para llegar al diagnóstico correcto. Éste puede incluir estudios de laboratorio y, especialmente, el aislamiento del patógeno y la valoración del grado de sensibilidad. No obstante, y debido a la necesidad de instaurar el tratamiento lo más precozmente posible, el diagnóstico clínico y el conocimiento epidemiológico del grado de sensibilidad de los posibles patógenos implicados ayuda, o debe ayudar, a establecer el tratamiento adecuado. De aquí la importancia de la visita del clínico veterinario a la granja y de la retroalimentación de muestras clínicas a los laboratorios de diagnóstico microbiológico y de la información del grado de sensibilidad de las cepas aisladas por parte de los laboratorios de diagnóstico microbiológico. 4. Debe elegirse la ruta de administración más apropiada, poniendo especial atención en los animales enfermos. A este respecto debe tenerse en cuenta que, frecuentemente, como primer signo clínico de la infección, puede producirse la disminución del consumo de pienso o agua, disminución que puede provocar la sub-medicación de los animales más afectados cuando el antimicrobiano se administra por la vía oral. 5. El uso prolongado de antimicrobianos orales genera resistencias, especialmente en la microbiota intestinal, con más frecuencia que la administración parenteral del principio activo. No obstante, la administración parenteral en muchos sistemas de producción es prácticamente imposible. 6. Cuando se use un antimicrobiano, éste debe tener el apropiado espectro de actividad, debe calcularse la dosis correcta atendiendo al peso individual (en el caso de administraciones parenterales individuales) o al peso promedio (en el caso de administraciones orales de todo el lote) y su empleo debe prolongarse sólo durante el tiempo necesario. 7. No deben nunca descuidarse los aspectos básicos de manejo, higiene, alimentación y, cuando sean posibles, medidas de inmunoprofilaxis. Es importante que los sectores productivos presionen para que se desarrollen medidas preventivas eficaces que permitan reservar los antimicrobianos para los procesos en los que sean estrictamente necesarios. 8. La utilización de antimicrobianos debe documentase apropiadamente y las cantidades usadas deben concordar con las cantidades prescritas. La implantación de la receta electrónica ayudará en este aspecto. El establecimiento de guías sobre el uso racional de antimicrobianos necesita que se tengan en cuenta los siguientes aspectos: 1. Los sistemas de producción animal incluyen grupos numerosos de animales, generalmente de la misma edad y estatus inmunitario, que comparten un espacio aéreo común y que fácilmente entran en contacto con las excretas de otros animales. 2. Es importante contar con buenas instalaciones y con buen manejo para poder instaurar buenas estrategias terapéuticas para controlar las enfermedades infecciosas. 3. El uso prudente no debe ser tan restrictivo que comprometa la salud y el bienestar animal. 4. El uso de antimicrobianos debe aportar beneficios claros y, por lo tanto, debe basarse en un diagnóstico lo más exacto posible. Para ello es indispensable que el veterinario tenga perfecto conocimiento del perfil sanitario de los animales a tratar y que pueda hacerse la identificación del agente, así como determinar su grado de sensibilidad in vitro. También es importante que se disponga de conocimientos sobre el perfil sanitario (epidemiológico) del área geográfica donde se encuentra localizada la granja. 5. Para evitar en lo posible la diseminación de posibles resistencias deben adoptarse las medidas higiénico-sanitarias oportunas. En el caso de los animales de producción, todos los sectores de la industria deben cumplir con su papel correspondiente. 6. Hay importantes diferencias nacionales, regionales o entre granjas en relación a los perfiles de enfermedad. Estas diferencias obedecen a variaciones en el serotipo o el grado de virulencia de las cepas, en los sistemas de manejo, en los programas de vacunación y en los tipos de antimicrobianos usados. Por ello es difícil diseñar guías universales, debiéndose implementar guías nacionales, o regionales, por especie. 7. El uso prudente no debe implicar una restricción tal que favorezca la aparición de un mercado negro de antimicrobianos o de productos no registrados. 8. Es importante fomentar la formación continuada de los veterinarios con asistencias a cursos, congresos y conferencias. El uso prudente de antimicrobianos ha de ser uno de los componentes esenciales del manual de Buenas Prácticas en Veterinaria, marco en el que se debe centrar la actuación de todo 13 ba107 enero - febrero - marzo 2015 Sección patrocinada por 14 USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS Y LUCHA CONTRA SUS RESISTENCIAS: UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS. 9. Siempre que sea posible, los antimicrobianos deben usarse dentro de los márgenes expresados en el registro. Debiéndose restringir el uso fuera de estos márgenes a situaciones extremas en las que no se disponga de otro producto eficaz; en este caso el veterinario responsable debe exponer, por escrito, las razones para su utilización y seguir la prescripción en cascada recogida en el Real Decreto 1132/2010. Todos los puntos anteriores deben servir como referencia del modus operandi y así poder continuar disponiendo, durante mucho tiempo, del potente arsenal de antimicrobianos indispensable para mantener los niveles de producción dentro de márgenes económicamente compatibles, así como garantizar el bienestar de los animales y la seguridad de los consumidores. Por último, es importante destacar la necesidad de establecer vías efectivas de relación y comunicación entre veterinarios, médicos, granjeros, periodistas y los diferentes eslabones de la cadena alimentaria, para reducir la desconfianza que la ausencia de transparencia puede llegar a generar. No se tiene porqué ocultar la utilización de antimicrobianos siguiendo las pautas marcadas por el concepto de “uso prudente” o “uso racional”. Consideraciones previas a la selección de antimicrobianos con fines terapéuticos En primer lugar debe conocerse si el antimicrobiano es de tipo bactericida o bacteriostático, ya que los primeros son capaces de destruir a los organismos susceptibles, mientras que los segundos sólo detienen el crecimiento, debiendo de ser los mecanismos de defensa del individuo los encargados de su eliminación. Los antimicrobianos bacteriostáticos inhiben los sistemas metabólicos necesarios para la acción de los antimicrobianos bactericidas, por lo que deben evitarse la combinación de ambos tipos de antimicrobianos. En segundo lugar, se debe tener en cuenta la diana microbiana, diana que generalmente determina el comportamiento bactericida o bacteriostático. Así, los antimicrobianos que actúan sobre la síntesis o la estabilidad de las estructuras superficiales de los microorganismos (síntesis de pared o permeabilidad de membranas microbianas) son de tipo bactericida (β-lactámicos, cefalosporinas, bacitracina, colistina…), lo mismo que los que actúan sobre la síntesis de ácidos nucleicos (quinolonas, rifampicina). En cambio, los antimicrobianos que inhiben la síntesis de proteínas por unión al ribosoma microbiano (aminoglucósidos, macrólidos, tetraciclinas…) son generalmente de tipo bacteriostático, con la excepción de los aminoglucósidos que tienen actividad bactericida. Algunos antimicrobianos inhiben vías metabólicas esenciales para los microorganismos; éste sería el caso de las sulfamidas que, junto al trimetoprim, inhiben la vía de síntesis de las purinas y por ende de los ácidos nucleicos, con modo de acción de tipo bacteriostático. En tercer lugar se han de tener en cuenta algunos aspectos de la relación entre los parámetros farmacocinéticos (PK) y farmacodinámicos (PD) de los antimicrobianos. Esta relación ba107 enero - febrero - marzo 2015 PK/PD determina la eficacia de los antimicrobianos en función de diferentes parámetros PK. En algunos casos (β-lactámicos o macrólidos) la eficacia depende del tiempo de exposición de los microorganismos a las concentraciones inhibitorias del antimicrobiano, por lo que las concentraciones inhibitorias deben mantenerse durante un determinado tiempo entre dosis, debiéndose vigilar el intervalo entre dosis (antimicrobianos tiempo dependientes, para los que el parámetro PK/PD predictivo de la eficacia es T>CMI –porcentaje del tiempo en el que la concentración está por encima de la CMI-); mientras que en otros casos (quinolonas, aminoglucósidos, tetraciclinas) es importante alcanzar o mantener en el tiempo una concentración determinada del antimicrobiano (antimicrobianos concentración dependiente), distinguiéndose dos situaciones: aquéllos para los que es importante alcanzar una determinada concentración (v.g. aminoglucósidos, para los que el parámetro PK/PD predictivo de la eficacia es Cmax/CMI –número de veces en las que la concentración máxima del antimicrobiano supera la CMI-) y aquéllos para los que se debe mantener una determinada concentración durante un tiempo determinado (v.g. quinolonas o tetraciclinas, para los que el parámetro PK/PD predictivo de la eficacia es AUC>CMI –número de veces en las que el área bajo la curva supera la CMI-). Relacionado con este apartado no debe olvidarse que la concentración del antimicrobiano debe referirse a la conseguida en el lugar de acción, concentración que no tiene porqué ser la misma que la plasmática (generalmente la utilizada para los estudios PK), existiendo antimicrobianos que se concentran en ciertos tejidos o células, como sería el caso de la concentración en tejido pulmonar de las tetraciclinas o la acumulación intracelular de los macrólidos. También debe tenerse en cuenta que algunos antimicrobianos no son capaces de atravesar membranas celulares; éste sería el caso de aminoglucósidos o polipeptídicos, antimicrobianos que aplicados por vía oral son incapaces de llegar al torrente circulatorio y, por lo tanto, a órganos internos. En cuarto lugar debe establecerse la estrategia de uso deseado. En este caso podemos hablar de uso terapéutico, uso metafiláctico, uso profiláctico y uso subterapéutico. Con la excepción del último, en el que se basa la utilización de antimicrobianos como promotores de crecimiento, una estrategia de uso actualmente prohibida en la UE; los demás tipos de estrategia se basan en la utilización de los antimicrobianos a las posologías aprobadas pero en diferentes momentos de la infección. Así, hablaremos de uso terapéutico cuando el antimicrobiano se utiliza en animales individuales con signos claros de enfermedad, hablaremos de uso metafiláctico cuando el antimicrobiano se utiliza en todos los animales de un grupo cuando el 10% de los mismos presentan signos clínicos, y hablaremos de uso profiláctico cuando el tratamiento antimicrobiano se utiliza sobre animales infectados antes de que presenten signos de clínicos. En producción bovina, estas dos últimas estrategias de uso son frecuentes en el inicio de la fase de engorde de los terneros de carne, especialmente para el control del Complejo Respiratorio Bovino (CRB), ya que se conjugan ciertos aspectos de manejo y de fisiología respiratoria que condicionan el éxito o el fracaso TÚ VES MASTITIS TÚ TIENES PERSPECTIVA TÚ USAS UBROLEXIN ® El continuo aumento en la prevalencia de las resistencias antimicrobianas y el peligro que esto supone para la salud humana es una gran preocupación de orden internacional. El uso en primera opción de algunos antibióticos -en concreto, cefalosporinas de tercera y cuarta generación- está desaconsejado por organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud, con el objetivo de preservar la eficacia de estos antibióticos tanto en medicina humana como en salud animal. Considerando nuestra responsabilidad en la producción de alimentos, podemos elegir tratar las enfermedades de los animales con moléculas específicas que no sean críticas para la salud humana, sin perder eficacia. UBROLEXIN® es una combinación antibiótica única de kanamicina y cefalexina -dos antibióticos no críticos para la salud humana- con sinergia demostrada. Esta combinación única potencia la actividad bactericida lo que le permite una eficacia equivalente a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, con menores concentraciones de antibiótico. UBROLEXIN®, PRIMERA ELECCIÓN. POR EL BENEFICIO DE TODOS. TRATA A LAS VACAS, RESPETA A LAS PERSONAS Sección patrocinada por 16 USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS Y LUCHA CONTRA SUS RESISTENCIAS: UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS de la estrategia utilizada. En referencia al manejo, en la producción de terneros para carne es frecuente la agrupación de animales de diferentes granjas, e incluso de diferentes países, que tras un viaje, más o menos largo, ponen en común diversas poblaciones bacterianas que colonizan las vías respiratorias superiores, haciendo que el estrés del viaje y la infección por cepas diferentes de microorganismos favorezca la invasión de las vías respiratorias inferiores. En cuanto a la fisiología respiratoria del ganado bovino, se debe destacar que esta especie tiene una de las relaciones más bajas entre volumen pulmo- nar y peso corporal (0,025-0,029 l/kg p.v.), que junto a la baja eficiencia de intercambio gaseoso en los alveolos pulmonares (43% del oxígeno inspirado), hacen difícil conseguir el éxito terapéutico una vez iniciados los signos clínicos de CRB (los terneros pueden pasar de estar aparentemente sanos al estadio de postración total en pocas horas). Es por ello que, sin olvidar la utilización de vacunas durante la fase de lactación o mejoras en el manejo, el uso metafiláctico o profiláctico de antimicrobianos en el inicio de la fase de engorde de terneros puede considerarse apropiado. Tabla 1: antimicrobianos activos frente al CRB Dosis Vía de administración Intervalo posológico Tilosina 10-18 mg/kg p.v. IM C/24 h durante 3-5 días Tilmicosina 10 mg/kg p.v. 12,5 mg/kg p.v. SC PO (LR) Dosis única C/12 h durante 3-5 días Marbofloxacino 2 mg /kg p.v. SC o IM C/24 h durante 3-5 días Gentamicina 2-5 mg/kg p.v. IM C/8-12 h durante 3 días Ceftiofur 1 mg/kg p.v. IM C/24 h durante 3-5 días Oxitetraciclina LA 30 mg/kg p.v. IM Dosis única Florfenicol 20 mg/kg p.v. IM Repetir a las 48 hs Eritromicina 2-9 mg/kg p.v. IM Dosis única 12-15 mg/kg p.v. IM C/12 h durante 3 días Antibacteriano Ampicilina Ante las limitaciones de espacio y tras haber tocado uno de los procesos infecciosos (CRB) importantes para la producción bovina, tanto por la mortalidad directa como por las secuelas que pueden complicar el resto del engorde, no queremos dejar de mencionar algunos principios activos, junto a su pauta posológica y vía de administración, que pueden resultar útiles para la medicación de los terneros durante el inicio de la fase de engorde (Tabla 1). ba107 enero - febrero - marzo 2015 Por supuesto quedan en el tintero los antimicrobianos para el tratamiento de procesos digestivos, así como para el tratamiento de las mamitis o las infestaciones parasitarias, que se tratarán en futuros artículos del Boletín de Anembe.
