Radioterapia de intensidad modulada - Avalia-t

Transcripción

colección avaliación de tecnoloxías colección avaliación de tecnoloxías colección avaliación de tecnoloxías
SERIE INVESTIGACIÓN AVALIATIVA
IA2005/01
Radioterapia de intensidad modulada
IA2005/01
Santiago de Compostela, febrero de 2005
Proyecto de investigación: Expediente nº: 03/10036, con cargo a la aplicación 785 del programa
542 H del presupuesto de gastos del Instituto de Salud Carlos III para el año 2003
Investigador principal
Antonio V. Martínez Calvo
Autoras
Mª del Carmen Maceira Rozas
Ángela L. García Caeiro
Mª Teresa Rey Liste
Margarita Castro Bernárdez
Documentalista
Teresa Mejuto Martí
Equipo investigador
Angela L. García Caeiro
Javier García Vega
Julio García Comesaña
Camilo Veiras Candal
Mª del Carmen Porto Vázquez
Para citar este informe:
Maceira Rozas MC, García Caeiro AL, Rey Liste MT, Castro Bernárdez M.
Radioterapia de intensidad modulada. Santiago de Compostela: Servicio Galego
de Saúde. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t;
2005. Serie Avaliación de Tecnoloxías. Investigación avaliativa; IA2005/01.
El presente informe es propiedad de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías
Sanitarias de Galicia, quedando prohibida su reproducción, almacenamiento o
transmisión, sin el permiso de esta Agencia.
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t
Subdirección Xeral de Aseguramento e Planificación Sanitaria
Consellería de Sanidade
C/ San Lázaro s/n
15781- Santiago de Compostela
Teléfono: 981 541831 Fax: 981 542854
Dirección electrónica: http://avalia-t.sergas.es/
Correo electrónico: [email protected]
Depósito legal: C-1035-05
Índice
Lista de abreviaturas
5
RESUMEN
7
RESUMEN DE LA APROXIMACIÓN A LA ESTANDARIZACIÓN
9
SUMMARY
13
SUMMARY ON APPROACH TO STANDARIZATION
15
1.INTRODUCCIÓN
19
1.1.
CÁNCER: ASPECTOS GENERALES Y EPIDEMIOLOGÍA.
1.2.
RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA (IMRT).
1.2.1.
Técnicas de IMRT.
1.2.2.
Planificación del tratamiento.
1.2.3.
Control de calidad.
19
24
25
26
29
2.OBJETIVOS
31
3.METODOLOGÍA
33
3.1.
METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA.
3.1.1.
Búsqueda bibliográfica.
3.1.2.
Selección de los estudios.
3.1.3.
Extracción y análisis de los datos.
3.1.4.
Síntesis de los estudios.
3.1.5.
Valoración de la calidad.
3.2.
METODOLOGÍA DE LA ENCUESTA.
3.2.1.
Elaboración de los cuestionarios.
3.2.2.
Análisis de las respuestas de los cuestionarios.
4.RESULTADOS
33
33
33
34
35
35
35
35
36
37
4.1.
RESULTADOS DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA.
37
4.1.1.
Resultados de la búsqueda bibliográfica.
37
4.1.2.
Resultados de los estudios primarios incluidos en esta revisión.
37
4.1.3.
Proyectos de investigación en marcha.
44
4.2.
RESULTADOS DE LOS CUESTIONARIOS.
45
4.2.1.
Resultados del primer cuestionario.
45
4.2.2.
Resultados del segundo cuestionario.
48
a)
Próstata.
48
b)
Cabeza-cuello.
53
4.2.3.
Resultados de la reunión de consenso sobre aproximación a la estandarización
de la IMRT en el tratamiento de cánceres de próstata y cabeza-cuello.
57
a)
Control de calidad y verificación.
58
b)
Aproximación a la estandarización: cáncer de próstata.
59
c)
Aproximación a la estandarización: cáncer cabeza-cuello.
62
5.DISCUSIÓN
65
5.1.
DISCUSIÓN SOBRE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA.
5.1.1.
Búsqueda bibliográfica y criterios de inclusión de estudios.
5.1.2.
Selección, lectura crítica y valoración de los artículos.
5.1.3.
Diseño de los estudios.
5.1.4.
Selección de pacientes.
5.1.5.
Periodo de seguimiento de los pacientes.
5.1.6.
Técnica terapéutica de comparación.
5.1.7.
Medidas de resultados.
5.1.8.
Tecnología a evaluar.
5.1.9.
Resultados de los estudios primarios.
1
65
65
65
66
66
66
67
67
68
69
avalia-t
5.2.
DISCUSIÓN SOBRE LOS CUESTIONARIOS.
5.2.1.
Cuestionario uno.
5.2.2.
Cuestionario dos.
a)
Próstata.
b)
Cabeza-cuello.
5.2.3.
Reunión de consenso.
70
70
74
74
78
81
6.ASPECTOS LEGALES Y ECONÓMICOS
83
6.1.
6.2.
ASPECTOS LEGALES.
ASPECTOS ECONÓMICOS.
83
83
7.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
85
8.BIBLIOGRAFIA
87
OTRA BIBLIOGRAFÍA EMPLEADA
92
GLOSARIO
95
ANEXOS
99
1. TABLAS DE EVIDENCIA.
2. CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE EVIDENCIA CIENTÍFICA.
3. CUESTIONARIOS.
4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA.
5. ARTÍCULOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN SISTEMÁTICA.
6. ARTÍCULOS EXCLUIDOS.
7. ESTADIAJE DEL CÁNCER DE PRÓSTATA.
8. ESTADIAJE DEL CÁNCER DE CABEZA-CUELLO.
9. CRITERIOS DE RTOG.
10. CUESTIONARIO EPIC.
101
105
106
111
115
116
117
121
123
129
11. LISTA DE PARÁMETROS QUE DEBEN REGISTRARSE EN LAS DIFERENTES ETAPAS DEL PROCESO
RADIOTERAPÉUTICO.
135
12. DOCUMENTOS ELABORADOS PARA LA ESTANDARIZACIÓN (REUNIÓN DE CONSENSO)
137
2
Grupos de trabajo
Coordinación de los grupos de trabajo:
Antonio V. Martínez Calvo/ Teresa Cerdá Mota
Jefe del Servicio de Desenvolvemento de Sistemas e Avaliación de Tecnoloxías.
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías de Galicia, avalia-t.
Grupo de revisión sistemática:
Médico Residente de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Complexo Hospitalario de Ourense.
Técnico de avalia-t.
Grupo de elaboración de cuestionarios:
Médico Residente de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Complexo Hospitalario de Ourense.
Julio García Comesaña
Radiofísico.
Hospital do Meixoeiro de Vigo.
Carlos Losada Varela
Radiofísico.
Centro Oncológico de Galicia.
Victor Muñoz Garzón
Radioterapeuta.
3
avalia-t
Luis Pérez Romasanta
Radioterapeuta.
Miguel Pombar Cameán
Radiofísico.
Hospital Clínico Universitario de Santiago.
Mª del Carmen Porto Vázquez
Radioterapeuta.
Hospital Clínico Universitario de Santiago.
Camilo Veiras Candal
Radioterapeuta.
Centro Oncológico de Galicia.
Respuesta a los cuestionarios:
Centro de Radioterapia y Oncología de Cataluña (Clínica Plató)
Enric Fernández-Velilla Cepriá (Radiofísico).
Clínica Universitaria de Navarra
Javier Aristu Medioroz (Radioterapeuta).
Hospital General Universitario de Valencia (ERESA)
José López Torrecilla (Radioterapeuta).
Hospital Ruber Internacional
R. García-Alejo Hernández (Radioterapeuta).
Luis Aznar García (Radioterapeuta).
Hospital Universitario La Fe de Valencia
José Pérez Calatayud (Radiofísico).
Hospital Virgen Macarena de Sevilla
Rafael Arráns Lara (Radiofísico. Representante de la Sociedad Española de Física Médica).
Instituto Oncológico Teknon de Barcelona
Lluis Escudé Armengol (Radiofísico).
Raimon Miralbell (Radioterapeuta).
4
Abreviaturas
Lista de abreviaturas
3D-CRT: Three dimension conformed radiotherapy. (Radioterapia conformada en
tres dimensiones).
ASTRO: American Society of Therapeutic Radiology and Oncology.
CRT: Conformal Radiation Therapy.
CTV: Clinical Target Volume (Volumen Blanco clínico).
DMLC: Dynamic Multileaf Collimation.
EPIC: Expanded Prostate Cancer Index Composite.
EPID: Sistema de Imagen Portal electrónico.
GTV: Gross Tumor Volume (Volumen Tumor Macroscópico).
Gy: Grey.
HDV: Histogramas Dosis-Volumen.
ICRU: International Commission on Radiation Units and Measurements (Comisión
Internacional de Unidades y Medidas de Radiación).
IMRT: Intensity Modulated Radiotherapy (Radioterapia de intensidad modulada).
ITV: Internal Target Volume (Volumen Blanco Interno).
mm: milímetro.
Mv: megavoltio.
OR: Organs at Risk (Órganos de Riesgo).
PSA: Prostatic Specific Antigen.
PTV: Planned Target Volume (Volumen Blanco Planificado).
RMN: Resonancia Magnética Nuclear.
RTOG: Radiation Therapy Oncology Group.
SCIM-RT: Short-Course Intensity Modulated Radiotherapy.
SMLC: Segmental Multileaf Collimated.
TC: Tomografía Computarizada.
UM: Unidades de Monitor.
VrPr: volumen de recto que recibe la dosis prescrita.
5
Resumen
RESUMEN
Introducción: La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una forma
avanzada de radioterapia conformada para el tratamiento del cáncer que permite,
por una parte, administrar una dosis más homogénea a los pacientes en el
volumen a irradiar (lo que aumentaría el control local de la enfermedad), y por otro
lado, disminuir la toxicidad en los órganos de riesgo. Este tipo de tratamiento está
basado en técnicas de imagen, programas informáticos dosimétricos y accesorios
de inmovilización muy precisos. Antes de utilizar la IMRT es necesario establecer
un protocolo que incluya las diferentes fases del proceso de tratamiento, es decir,
la obtención de datos anatómicos, la definición de los haces, el cálculo, la
distribución de dosis y la ejecución y control del tratamiento.
Objetivos: los objetivos de este informe son: a) analizar el conocimiento científico
disponible sobre la IMRT, en términos de efectividad y seguridad, en comparación
con los tratamientos de radioterapia conformada. b) Obtener información sobre los
medios necesarios para llevar a cabo la técnica, tanto materiales como humanos
y realizar una aproximación a la estandarización de la técnica.
Métodos: se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica (hasta
marzo de 2004) en las siguientes bases de datos: Medline, Embase, HTA, DARE,
NHS EED y colaboración COCHRANE, entre otras. La selección de los artículos,
conforme a unos criterios establecidos previamente, fue realizada por tres
revisores mientras que la lectura crítica y la valoración de su calidad se ha llevado
a cabo por dos, ambos procesos fueron realizados de forma independiente. Por
otro lado, y para el cumplimiento del segundo objetivo, se enviaron dos
cuestionarios a los centros españoles que están aplicando la IMRT. El primero de
ellos trataba de conocer la situación y medios de los que disponen dichos centros
y con el segundo se intentaba realizar una aproximación a la estandarización de
la IMRT para el tratamiento de tumores en dos localizaciones: próstata y cabezacuello. Como complemento se celebró una reunión de trabajo a la que asistieron,
entre otros, los profesionales que respondieron a los cuestionarios y en la que se
redactaron las conclusiones finales de dicha estandarización.
Resultados: en la revisión sistemática que forma parte de este trabajo se han
incluido cuatro artículos. De éstos, tres analizan los resultados terapéuticos de la
IMRT frente a la radioterapia conformada en el tratamiento del cáncer de próstata
localizado y uno en el cáncer de orofaringe. Todos ellos son estudios
retrospectivos. Solamente dos de los artículos aportan resultados de efectividad.
En el cáncer de próstata, Kupelian et al encuentran una diferencia
estadísticamente significativa entre las dos técnicas en los resultados
relacionados con la calidad de vida en cuanto a la esfera sexual (medida a través
del cuestionario de calidad de vida EPIC), encontrando mejores resultados en
aquellos pacientes tratados con IMRT y no observan diferencias significativas
entre las dos técnicas en la supervivencia libre de recaída bioquímica. En el
tratamiento del cáncer de orofaringe, Chao et al, encuentran diferencias
significativas en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global
a los dos años del tratamiento, observándose los mejores resultados en el grupo
tratado con IMRT.
En los tres artículos que hacen referencia al cáncer de próstata localizado, no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas en
7
avalia-t
cuanto a la toxicidad aguda o tardía urinaria o genitourinaria. Kupelian et al y
Zelefsky et al tampoco encuentran diferencias estadísticamente significativas
entre una técnica y otra para la toxicidad rectal aguda pero sí presentan
resultados más favorables en los pacientes tratados con IMRT en relación con la
toxicidad rectal tardía grado 2. En el estudio que incluye pacientes diagnosticados
de cáncer de orofaringe se aprecia que no existen diferencias en cuanto a la
toxicidad aguda entre las dos técnicas, sin embargo se hallaron diferencias
estadísticamente significativas a favor de la IMRT para la toxicidad tardía a nivel
de la glándula salival.
Por lo que respecta a la situación de la IMRT en nuestro país, señalar que hasta
la cumplimentación del primer cuestionario (mayo 2004) se habían tratado 1.028
pacientes. La mayor parte de los centros españoles disponen de planificadores
3D, acelerador lineal y TC-simulador y realizan IMRT estática. Todos los centros
que responden al cuestionario realizan un control de calidad específico de IMRT.
En la reunión de consenso se llegó a una aproximación a la estandarización de la
técnica para el cáncer de próstata y de cabeza y cuello (ver tablas-resumen en
páginas siguientes).
Discusión: los resultados obtenidos en la revisión sistemática son de poca
validez para la elaboración de unas conclusiones rigurosas, debido a la baja
calidad metodológica de los estudios. Ninguno de los artículos explica con
precisión la metodología seguida para la selección de los pacientes observándose
además una gran variabilidad en cuanto a la duración del período de seguimiento.
Por otro lado ningún estudio describe el modo de ejecución de la técnica de
comparación, presentando únicamente datos sobre la dosis y la fracción
administrada.
En cuanto a la situación de la IMRT en España vemos que la mayor parte de los
centros españoles disponen de los requisitos necesarios para la realización de la
IMRT pero varían en el grado y frecuencia de utilización y en sus programas de
control de calidad. Se han encontrado diferencias también en el establecimiento
de los volúmenes y márgenes y en aquellos aspectos relacionados con las
contraindicaciones para llevar a cabo la técnica. En la reunión de consenso de los
profesionales que llevan a cabo la técnica se han establecido unos criterios
mínimos para la realización de la técnica.
Conclusiones y recomendaciones: la evidencia científica sobre la eficacia y la
seguridad de la IMRT en comparación con la radioterapia conformada es escasa y
de baja calidad, lo que limita el establecimiento de conclusiones rigurosas. Son
necesarios estudios prospectivos comparativos que valoren la efectividad y costeefectividad de la IMRT frente a la radioterapia conformada.
En nuestro país se observa cierta variabilidad en algunos aspectos prácticos de la
IMRT. El seguimiento de las recomendaciones establecidas en este documento,
fruto del consenso de los profesionales, ayudará al establecimiento de una
práctica clínica estandarizada -asegurando la calidad- y una mejor valoración de
los resultados de la intervención clínica.
8
CONTROL DE CALIDAD Y VERIFICACIÓN
1. Estado de referencia inicial y programa de control de calidad del
equipamiento.
Los participantes acordaron realizar estas recomendaciones en función de la siguiente
bibliografía:
• Nutting C, Dearnaley DP, Webb S. Intensity modulated radiation
therapy: a clinical review. Br J Radiol. 2000; 73(869): 459-69. Revisión.
• Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group.
Intensity-modulated radiotherapy: current status and issues of interest.
Int J Radiat Oncol Biol Phy. 2001; 51 (4): 880–914. Revisión.
• Galvin JM, Ezzell G, Eisbrauch A, Yu C, Butler B, Xiao Y, et al.
Implementing IMRT in clinical practice: a Joint Document of the
American Society for Therapeutic Radiology and Oncology and the
American Association of Physicists in Medicine. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2004; 58 (5): 1616-34.
2. Verificación del tratamiento.
2.1. Posicionamiento del paciente: necesarios la imagen portal electrónica y
el TC. En el programa de control de calidad este proceso se debe realizar antes
del inicio del tratamiento y por fracción.
2.2. Dosimetría relativa: como mínimo placa radiográfica insertada en
maniquí. Ésta se recomienda para todos los campos superpuestos, pero no
para los campos individuales. Este control se realizará siempre antes del inicio
del tratamiento.
2.3. Dosimetría absoluta: el método empleado debe ser la cámara de
ionización. La verificación se recomienda para todos los campos superpuestos,
y no para los campos individuales. Este control se realizará siempre antes del
inicio del tratamiento.
9
CÁNCER DE PRÓSTATA
1. Estadios tumorales: T1 a T3 (los T4 requieren una valoración individual), N0 y M0.
2. Contraindicaciones absolutas: tumores metastásicos.
3. Contraindicaciones relativas: la irradiación previa y la obesidad. La prótesis de
cadera requiere un estudio individualizado por paciente.
4. Posicionamiento: paciente en decúbito supino.
5. Sistema de inmovilización: al menos cuñas para rodillas y reposapiés.
6. Energía de fotones: puede ser de 6 Mv o de 15-18 Mv. En el caso de técnicas
dinámicas, resulta más conveniente la utilización de 6 Mv. En el caso de técnicas
estáticas la elección puede orientarse a energías mayores.
7. Número de campos: depende de la técnica utilizada: dinámica o estática. Como
valor orientativo puede tomarse 5 campos para técnicas dinámicas y 7 campos para
técnicas estáticas.
8. Número de segmentos: condicionado por el número de unidades de monitor por
segmento, y éste a su vez está fijado por el límite de linealidad del sistema monitor.
9. Adquisición de datos anatómicos: mínimo un TC y siempre con recto vacío de
aire.
10. Definición de volúmenes y márgenes:
10.1. CTV: igual al GTV (según el ICRU report 62).
10.2. PTV: igual al CTV más márgenes de 10 mm en eje X, 10 mm en eje Y y 6 mm
en eje Z.
10.3. Órganos de riesgo:
• Vejiga: PTV más margen. Solo pared externa.
• Recto: PTV más margen.
• Intestino: irradiar sólo ganglios.
• Cabezas femorales: se recomienda abarcar la cabeza isquiática.
• Bulbo del pene: es necesario usar una sonda infantil para definir el contorno.
11. Dosis de referencia: en el PTV total está entre 76 Gy y 80 Gy de dosis nominal,
dependiendo del estadio tratado. La dosis por fracción va desde 1,8 Gy/fracción a 2
Gy/fracción.
12. Límites de dosis: en los órganos de riesgo se recomienda:
• Recto: el 46% del volumen debe recibir el 50% de la dosis y el 30% del
volumen un 70% de la dosis.
• Vejiga: el 46% del volumen debe recibir el 50% de la dosis y el 30% del
volumen un 70% de la dosis.
• Intestino: la dosis máxima será de 65 Gy.
• Cabezas femorales: la dosis máxima será de 60 Gy.
• Bulbo del pene: la dosis máxima será de 40 Gy.
13. Homogeneidad de dosis: se recomienda que la heterogeneidad no exceda de
entre -5% y +7% de la dosis prescrita (conforme a ICRU report 50 y 62).
14. Isodosis de referencia: se recomienda utilizar el 95% de la dosis prescrita (según
ICRU report 50 y 62).
15. Recomendación final: se señala que es necesario que cada centro desarrolle un
manual de procedimientos y especifique la curva de aprendizaje del personal.
10
CÁNCER DE CABEZA-CUELLO
1. Estadios tumorales: tumores localizados T1 a T4 y recidivas post-radiación.
2. Contraindicaciones absolutas: tumores metastásicos.
3. Contraindicaciones relativas: tumores T1-T2 de glotis.
4. Posición del paciente: decúbito supino (y siempre con una tensión cervical neutra).
5. Sistema de inmovilización: como mínimo máscaras termoplásticas con fijación de
hombros y puntos de tatuaje y/o dispositivos que garanticen la posición del hombro.
6. Energía de fotones: recomendada de 6 Mv.
7. Número de campos: valor orientativo 7 campos para técnicas dinámicas y 9
campos para técnicas estáticas.
8. Número de segmentos: referencia orientativa: 29 segmentos totales para técnicas
dinámicas y entre 35 y 40 segmentos para técnicas estáticas.
9. Adquisición de datos anatómicos: mínimo un TC con contraste.
10. Definición de volúmenes y márgenes: depende de si la radioterapia es radical o
post-operatoria y se recomienda:
10.1. GTV:
• Radioterapia radical: el GTV debe definirse como el tumor más el ganglio.
• Radioterapia post-operatoria: tumor precirugía (tumor más ganglio).
10.2. CTV:
• Radioterapia radical (se definen dos CTV)
! CTV1: GTV más un margen de 5 mm.
! CTV2: GTV más un margen de 10 mm.
• Radioterapia post-operatoria (se definen dos CTV)
! CTV1: tumor más ganglios.
! CTV2: cadenas ganglionares profilácticas.
10.3. El PTV debe establecerse igual al CTV más márgenes de entre 3 y 5 mm.
• Tronco: márgenes de 1 mm.
• Médula: márgenes de 5 mm.
• Otros órganos de riesgo: nervio óptico, parótida, glándula salival, articulación
témporo-mandibular, cavidad oral y oído.
11. Dosis de referencia en el PTV:
• Radioterapia radical: dosis total entre 70 Gy y 74 Gy.
• Post-operatoria: dosis total entre 60 Gy y 66 Gy.
La dosis por fracción va desde 2 Gy/fracción a 2,2 Gy/fracción.
12. Para los límites de dosis en los órganos de riesgo se recomienda:
• Tronco cerebral: la dosis máxima debe ser de 54 Gy.
• Médula: la dosis máxima debe estar entre 45 Gy y 48 Gy.
• Nervio óptico: la dosis máxima debe ser de 55 Gy.
• Parótidas: se recomienda administrar la dosis media menor o igual a 26 Gy o
el 50% de cualquiera de la parótidas recibe menos de 30 Gy o que 20 cc del
volumen de las parótidas recibe menos de 20 Gy (27).
• Glándula salival: dosis máxima entre 40-50 Gy (27).
• Articulación témporo-mandibular: la dosis máxima debe ser de 70 Gy.
13. Homogeneidad de dosis: se recomiendan valores entre -5% ó + 8% de la
prescripción (Ref. ICRU report 50 y 62).
14. Isodosis de referencia: se recomienda utilizar el 95% de la dosis prescrita (según
ICRU report 50 y 62).
15. Recomendación final: es necesario que cada centro desarrolle un manual de
procedimientos y especifique la curva de aprendizaje del personal.
11
Summary
SUMMARY
Introduction: Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) is an advanced form
of conventional radiotherapy for the treatment of cancer that allows, on one hand,
to administer a more homogeneous dose to the patients on the volume to irradiate
(which would increase the local control of the disease), and on the other hand, to
diminish the toxicity in the organs at risk. This type of treatment is based on
imaging techniques, on computer dosimetry programs, and on more precise
immobilization accessories. Before delivering IMRT it is necessary to establish a
protocol that includes the different phases of the process of treatment, that is, the
obtaining of anatomical data, beam definition, calculation, dose distribution, and
treatment performance and control.
Objectives: The report aims to: a) analyse the scientific evidence on IMRT, in
terms of effectiveness and security, in comparison with the treatments of
conformed radiotherapy. b) Obtain information on the resources needed to carry
out the technique, materials as humans and to carry out an approach to the
standardization of the technique.
Methods: A systematic revision of scientific literature was carried out (until March
of 2004) in the following databases: Medline, Embase, HTA, DARE, NHS EED and
collaboration COCHRANE, amongst others. Three reviewers carried out the
selection of the articles, according to previously established criteria, whilst the
critical reading and the quality assessment carried out by two. The two processes
were done in an independent way. To accomplish to identify the second objective,
two questionnaires were sent to the centers Spanish that IMRT use. The first
questionnaires to be used the situation and the resources of the Spanish centers
and that under take IMRT. The second it was used to try to carry out an approach
standardization of the IMRT for the treatment of tumors in two localizations:
prostate and head-neck. Finally a work meeting was held in which the final
conclusions of this standardization were edited.
Results: In the systematic revision that forms part of, four articles have been
included. Three studies analyzed the therapeutic results of IMRT relation to
conformed radiotherapy on the treatment of localized prostate cancer, and one of
oropharyngeal cancer. All are retrospective. Studies only two of the articles give
results of effectiveness. In prostate cancer, Kupelian et al find a statistically
significant difference amongst the two techniques in the results related with the
quality of life in relation to sexual donain (measured with the questionnaire of
quality of life EPIC), finding better results in those patients treated with IMRT and
don't observe significant differences amongst the two techniques in the
biochemical relapse-free survival. In the treatment of the oropharyngeal cancer,
Chao et al the, find significant differences in the disease-free survival and in the
global survival after two years of treatment, observing the best results in the group
tried with IMRT.
In the three articles that make reference to the locatized prostate cancer, there
were not statistically significant differences amongst the two techniques as for the
urinary or genitourinary acute or late toxicity. Kupelian et al and Zelefsky et al find
statistically significant differences between technique the two for acute rectal
toxicity but present favorable results for patients IMRT in relation to the late rectal
toxicity grade 2. In the study that includes diagnosed patients of oropharyngeal
cancer, there are no apparent differences as for acute toxicity amongst the two
13
avalia-t
techniques, however they were statistically significant differences in favor of IMRT
for late toxicity at the salivary gland level.
In relation to the situation of IMRT in our country, it is necessary point out that
before the cumplimentatión of the first questionnaire (May 2004) 1.028 patients
had been treated by this IMRT. Most of the Spanish centers have of planning 3D,
lineal accelerator and TC-simulated and carry out segmental-IMRT. All the centers
that respond to the questionnaire carry out a specific control of quality of IMRT. In
the consent meeting an approach to the standardization of the technique was
achieved for prostate and head and neck cancer (to see table-summary in
following pages).
Discussion: The results obtained in the systematic revision were of low validity for
the elaboration of rigorous conclusions, due to the low methodological quality of
the studies. First, none of the articles explain accurately the methodology used for
the selection of patients observing also a great variability as for in the follow-up
period. Second, none of the studies describe how the comparison technique was
exeencuted presenting data only on dose and administered fraction.
As for the situation of IMRT in Spain we find that most of the Spanish centers have
the necessary requirements for the realization of IMRT but vary in the grade and
frequency of use and in quality control programs. Differences have been also
found in the establishment of the volumes and margins and in aspects related with
contraindications to carry out the technique.
Conclusions and recommendations: The scientific evidence on the
effectiveness and security of IMRT in comparison with the conformed radiotherapy
is scarce and of low quality, which limits establishment of rigorous conclusions.
Prospective comparative studies are necessary to value the effectiveness and
cost-effectiveness of IMRT in comparison with conformed radiotherapy.
In our country certain variability is observed in some practical aspects of IMRT.
The follow-up of the recommendations settled down in this document, achieved by
consentment of the professionals, will help in the establishment of a standardized
clinical practice -assuring the quality- and a better evaluation of the results of the
clinical intervention.
14
SUMMARY ON APPROACH TO STANDARIZATION
QUALITY CONTROL AND VERIFICATION
1. State of initial reference and quality control program of equipment.
The participants agreed to carry out these recommendations based on of the
following bibliography:
• Nutting C, Dearnaley DP, Webb S. Intensity modulated radiation therapy:
to clinical review. Br J Radiol. 2000; 73(869): 459-69. Review.
• Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group.
Intensity-modulated radiotherapy: current status and issues of interest. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2001; 51 (4): 880-914.·
• Galvin JM, Ezzell G, Eisbrauch A, Yu C, Butler B, Xiao y, et al.
Implementing IMRT in clinical practice: to Joint Document of the American
Society for Therapeutic Radiology and Oncology and the American
Association of Physicists in Medicine. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 58
(5): 1616-34.
2. Treatment verification.
2.1 Patient's positioning: necessary electronic portal-image device and TC. In
quality control program this process should be carried out before the
beginning of treatment and per fraction.
2.2 Relative dosimeters: as minimum radiographic film inserted in phantom.
This is recommended for all superimposed fields, but not individual fields.
This control should always be carried out before the initiation of treatment.
2.3 Absolute Dosimeters: the method used should be the ionization chamber.
The verification is recommended for all the superimposed fields, but not for
individual fields. This control should always be carried out before initiation of
treatment.
15
SUMMARY OF APPROACH TO STANDARDIZATION
PROSTATE CANCER
1. Clinical stage: T1 to T3 (T4 requires an individual evaluation), N0 and M0.
2. Absolute contraindications: metastatics tumors.
3. Relative contraindications: previous irradiation and obesity. The hip prosthesis
requires a individualized study by patient.
4. Position: patient in supine decubitus.
5. Immobilization system: at least wedges for knees and rest-feet.
6. Photon energy: it can be of 6 Mv or 15-18 Mv. In the case of dynamic techniques,
it is more convenient to use 6 Mv. In the case of segmental techniques election can
be directed to higher energies.
7. Number of fields: depends on the technique: dynamics or segmental. Orientative
value: 5 fields for dynamic techniques and 7 fields for segmental techniques.
8. Number of segments: conditioned by the number of monitor units by segment,
and this is fixed by limit of linearity of monitor system.
9. Anatomical data acquisition: minimum a TC and always with void rectum of air.
10. Definition of volumes and margins:
10.1. CTV: equal to GTV (according to ICRU report 62).
10.2. PTV: equal to CTV plus margins of 10 mm in axis X, 10 mm in axis and 6 mm
in axis Z.
10.3. Organs at risk:
• Bladder: PTV plus margin. Only external wall.
• Rectum: PTV plus margin.
• Bowel: only irradiate nodes.·
• Femoral heads: recommended to involve head ischiatic.·
• Bulb of penis: necessary an infantile sound to define contour.
11. Dose of reference: in absolute-PTV between 76 Gy--80 Gy of nominal dose,
depending on clinical stage. The dose per fraction ranges from 1,8 Gy/fraction to
2 Gy/fraction.
12. Dose limits in organs at risk:
• Rectum: 46% of the volume should receive 50% of the dose and 30% of the
volume 70% of the dose.
• Bladder: 46% of the volume should receive 50% of the dose and 30% of the
volume 70% of the dose or limit of dose.
• Bowel: maximum dose will be of 65 Gy.
• Femoral heads: maximum dose will be of 60 Gy,
• Bulb of penis: maximum dose will be of 40 Gy.
13. Dose homogeneity: dose variation between +7% and –5% is accepted in the PTV
(according to ICRU report 50 and 62).
14. Reference isodose: recommended to use 95% of prescribed dose (according to
ICRU report 50 and 62).
15. Final recommendation: it is pointed out that it is necessary that each center
develops a manual of procedures and specify curve of personnel's learning.
16
SUMMARY ON APPROACH TO STANDARDIZATION.
HEAD-NECK CANCER.
1.
2.
3.
4.
5.
Clinical stage: localized tumors T1 to T4 and relapses post-radiación.
Absolute contraindications: metastatics tumors.
Relative contraindications: T1-T2 of glottic tumors.
Position: patient in supine decubitus (and always with a neuter cervical tension).
Immobilization system: minimums are requirements thermoplastic masks with
fixation of shoulders.
6. Photons energy: the recommended is 6 Mv.
7. Number of fields: orientative value 7 fields for dynamic techniques and 9 fields for
segmental techniques.
8. Number of segments: orientative reference: 29 total segments for dynamic
techniques and between 35 and 40 segments for segmental techniques.
9. Anatomical data acquisition: minimum a TC with contrast.
10. Definition of volumes and margins: depends if the radiotherapy is radical or postoperative:
10.1. GTV:
• Definitive radiotherapy: GTV should be defined as tumor plus ganglio.
• Postoperative radiotherapy: presurgery tumor (tumor plus nodes).
10.2. CTV:·
• Definitive radiotherapy (two CTV)
! CTV1: GTV plus margin 5 mm.
! CTV2: GTV plus margin 10 mm.
• Postoperative radiotherapy (two CTV)
! CTV1: tumor plus nodes.
! CTV2: profhylactics nodes chains.
10.3. The PTV should be established the same as the CTV adding margins of
between 3 and 5 mm.
10.4. Organs at riesgo:
• Brain stem: margins 1 mm.
• Spinal cord: margins 5 mm.·
• Other organs at risk: optic nerves, parotid glands, salivary glands, temporomandibular, oral cavity and ear.
11. Dose of reference (PTV):
• Definitive radiotherapy: absolute-dose between 70 Gy and 74.
• Postoperative: absolute-dose between 60 Gy and 66 Gy.
The dose per fraction ranges from 2 Gy/fraction to 2,2 Gy/fraction.
12. Dose limits in organs at risk:
• Brain stem: maximum dose should be of 54 Gy.
• Spinal cord: maximum dose should be between 45 Gy and 48 Gy.·
• Optic nerves: maximum dose should be of 55 Gy.·
• Parotid: recommended to administer: the means dose ≤ 26 Gy. 50% of the
parotid receives less than 30 Gy. 20 cc of the parotid volume receives less that 20
Gy (27).
• Salivary Gland: maximum dose between 40-50 Gy (27).
• Temporo-mandibular: maximum dose should be of 70 Gy.
13. Dose homogeneity: dose variation between +7% and –5% is accepted in the PTV
(according to ICRU report 50 and 62).
14. Reference isodose: recommended to use 95% of the prescribed dose (according
to ICRU report 50 and 62).
15. Final recommendation: it is pointed out that it is necessary for each center to
develop a manual of procedures and specify personnel learning curve.
17
Introducción
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Cáncer: aspectos generales y epidemiología.
El cáncer se origina debido a alteraciones en el ADN que produce una
proliferación celular incontrolada. La mayoría de estos cambios implica
mutaciones que provocan alteraciones en diversos productos génicos
(generalmente entre cinco y diez para pasar del fenotipo normal al maligno), éstas
pueden ser causadas por procesos de reparación del ADN. Aunque casi todos los
cánceres son genéticos, la mayoría no son hereditarios (1).
La mayor parte de los cánceres se originan a partir de una célula única, aunque
se necesita una suma de acontecimientos para que una célula adquiera
características de malignidad. El cáncer es más frecuente en los tejidos con un
recambio rápido, principalmente en los expuestos a carcinógenos ambientales y
en aquellos cuya proliferación está regulada por hormonas.
Los aspectos fundamentales que definen al cáncer son dos: el crecimiento celular
no regulado por señales externas y la capacidad de invadir tejidos y metastatizar y
colonizar lugares a distancia.
El cáncer constituye uno de los mayores problemas de salud del mundo
desarrollado. En España es la segunda causa de muerte por detrás de las
enfermedades cardiovasculares. Así, en el año 2000, el cáncer provocó el
fallecimiento de 91.623 personas (57.382 hombres y 34.241 mujeres), lo que
supone un 25,6% de todas las defunciones (2). El envejecimiento de la población,
y la mayor supervivencia de los enfermos de cáncer debida a los avances
diagnósticos y terapéuticos, han supuesto un aumento significativo del número de
pacientes con esta patología. En España la incidencia anual se sitúa en torno a
los 155.000 pacientes; de éstos la mitad sobrevivirá a la enfermedad más de
cinco años (2). En términos de riesgo individual, uno de cada tres hombres y una
de cada cinco mujeres serán diagnosticados de cáncer en un momento de su
vida.
Las localizaciones tumorales más frecuentes en España en el año 2001
(excluyendo los tumores de piel no-melanoma) fueron en el hombre, el cáncer de
pulmón, los cánceres colorrectales, el cáncer de próstata y el de vejiga y en
mujeres, el cáncer de mama, los tumores colorrectales, el cáncer de útero, ovario
y el de estómago (2).
19
avalia-t
Tabla 1-Mortalidad por cáncer en España, año 2001
a
LOCALIZACIÓN
DEFU
EDAD
TASAE
SEE
TASAW
TACU
CRUDA
Pulmón
16.218
68,12
71,98
0,5762
48,23
5,69
84,00
Colón
5.032
71,12
21,00
0,3010
13,22
1,37
26,06
Hombres
Mujeres
Recto
1.781
70,69
7,49
0,1805
4,78
0,53
9,22
Próstata
5.651
74,89
21,92
0,2940
12,44
0,92
29,27
Vejiga
3.369
72,04
13,88
0,2429
8,59
0,89
17,45
Estómago
2.349
71,36
7,03
0,1562
4,50
0,44
11,62
Colón
4.067
72,17
12,01
0,2026
7,59
0,75
20,13
Recto
1.143
71,54
3,47
0,1108
2,22
0,23
5,66
Mama
5.891
66,17
21,52
0,3006
14,98
1,63
29,15
Útero
1.779
67,94
6,10
0,1554
4,18
0,46
8,8
Ovario
1.863
67,10
6,73
DEFU-Número de defunciones.
TASAE-Tasa ajustada x 100.000 (Población estándar europea).
TASAW-Tasa ajustada x 100.000 (Población estándar mundial).
CRUDA-Tasa cruda x 100.000.
0,1665
4,69
0,55
9,22
EDAD-Edad promedio a la defunción.
SEE-Error estándar de la TASAE.
TACU-Riesgo acumulado (en porcentaje).
Fuente: (3).
A continuación se describen los aspectos generales del cáncer de próstata y
cáncer de cabeza-cuello por ser las localizaciones que figuran en los artículos
incluidos en esta revisión.
•
Cáncer de próstata.
El cáncer de próstata tiene su mayor impacto en el grupo de edad con una menor
expectativa de vida ya que el 90% de los casos se registran en el grupo de edad
de más de 65 años (2).
El 95% de los tumores primarios de próstata son adenocarcinomas de tipo acinar,
de los cuales, la mayoría, se desarrolla en la zona periférica de la glándula (4). Es
un tumor de crecimiento lento por lo que la mayor parte de los pacientes con
cáncer de próstata fallecen por otros motivos antes de que la enfermedad se
manifieste clínicamente.
Aunque las causas responsables del desarrollo de este tipo de tumor son
desconocidas, entre los factores de riesgo se encuentran: edad avanzada, raza
negra, hábitos dietéticos ricos en grasas, trabajadores expuestos a metales
pesados como el cadmio, etc (4).
a
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10):
Cáncer de pulmón: C 33-C 34.
Cánceres colorrectales: colón C 18 y recto C 19-C 21.
Cáncer de próstata: C 61.
Cáncer de vejiga: C 67.
Cáncer de útero: C 53-C 55.
Cáncer de ovario: C 56-C 57.
Cáncer de estómago: C16.
Cáncer de mama: C 50.
20
Introducción
La extensión tumoral se orienta en distintas direcciones: extracapsular o
diseminación local, locorregional y sistémica.
Existen tres formas de presentación del cáncer de próstata desde el punto de
vista clínico (5):
•
Carcinoma latente: no se detecta clínicamente porque no presenta signos
ni síntomas atribuibles a la próstata.
•
Carcinoma oculto: se identifica por la presencia de metástasis (óseas,
hepáticas, pulmonares, suprarrenales y cerebrales), sin que haya
producido con anterioridad síntomas de enfermedad prostática. Debido a
que las metástasis óseas son las más frecuentes, el carcinoma oculto
desde el punto de vista clínico, se traduce fundamentalmente en dolor
óseo.
•
Carcinoma clínico o sintomático: la sospecha diagnóstica se establece por
la clínica. Se manifiesta principalmente como un cuadro obstructivo o
irritativo vesical (goteo postmiccional, disuria, polaquiuria, hematuria,
retención urinaria, etc).
La historia natural del cáncer de próstata comprende tres etapas:
•
Cáncer de próstata localizado: limitado a la glándula prostática.
•
Cáncer de próstata localmente avanzado: el tumor atraviesa la cápsula
prostática y se extiende a las vesículas seminales y a los tejidos
periprostáticos.
•
Cáncer de próstata diseminado: extensión a los ganglios linfáticos pélvicos
y metástasis a distancia, principalmente óseas.
Para el estadiaje clínico del cáncer de próstata se usan las clasificaciones TNM y
ABCD (anexo 7). La clasificación histológica se hace según la escala de Gleason
(anexo 7). Para la evaluación de la eficacia de los métodos terapéuticos se toma
como referencia la recidiva local o a distancia y la supervivencia.
Entre las modalidades de tratamiento disponibles para el cáncer prostático se
encuentran la cirugía, la radioterapia y la hormonoterapia. La radioterapia externa
es una de las herramientas terapéuticas empleadas en los casos de cáncer de
próstata localizado y localmente avanzado.
La evolución de las tasas de mortalidad por este tumor en España, ha sido
ascendente desde los años 50, observándose un incremento medio en torno al
1% anual. Este aumento de las cifras de mortalidad se atribuye a mejoras tanto en
el diagnóstico como en la certificación de la causa de muerte (2).
21
avalia-t
Tabla 2-Mortalidad en España por cáncer de próstata en el año 2001
LOCALIZACIÓN
DEFU
EDAD
TASAE
Próstata
5.651
74,89
21,92
SEE
TASAW
CRUDA
0,2940
12,44
0,92
29,27
Fuente: (3).
Tabla 3-Mortalidad por cáncer de próstata según grupo de edad. España 2001
Menos
0-4
5-14 15-24 25-34 35-44 45-54
de 1
años años años años años años
año
Cáncer de
próstata
TACU
55-64 65-74
años años
75-84
años
85 y
más
Total
DEFU
0
0
0
0
1
4
46
299
1.244
2.367
1.690
5.651
TASA
0
0
0
0
0,03
0,13
1,87
15,32
70,92
260,99
828,14
28,67
•
TASA-Tasa por 100.000 habitantes.
Fuente: (6)
Cánceres de cabeza-cuello.
Este grupo engloba a los tumores de los senos paranasales, cavidad bucal,
nasofaringe, bucofaringe, hipofaringe y laringe. Una característica muy importante
de estas neoplasias malignas es su heterogeneidad histológica, epidemiológica,
etiológica y clínica. Estos cánceres se presentan generalmente a partir de los 50
años de edad y la proporción hombres/mujeres es de 15/1.
El 95% de los tumores de cabeza y cuello son carcinomas epidermoides. En su
carcinogénesis juegan un papel esencial el tabaco y el alcohol, a excepción de los
carcinomas de nasofaringe (7). Histológicamente, los carcinomas epidermoides
de cabeza y cuello se pueden dividir en bien diferenciados, moderadamente
diferenciados y mal diferenciados.
Desde el punto de vista clínico, los pacientes con estos tumores se pueden dividir
en tres grupos: portadores de la enfermedad localizada, aquellos con tumores
local o regionalmente avanzados y los que sufren recidivas tumorales, metástasis
o ambas simultáneamente. La clínica varía según el estadio y la localización del
tumor primario (8).
El estadiaje de los tumores de cabeza y cuello se realiza según el sistema TNM
(anexo 8) del American Joint Committee Cancer. La clasificación varía según la
localización anatómica (8). Para medir el grado de diferenciación tumoral se utiliza
la clasificación de Broders (anexo 8) (7).
Los tumores de cabeza-cuello constituyen aproximadamente el siete por ciento
del total de los cánceres, siendo la cuarta causa de muerte en el hombre. En
España se diagnostican unos 5.000 casos nuevos por año (7).
22
Introducción
Hemos englobado aquí las distintas causas de muerte que describen los cánceres
de cabeza-cuellob, cáncer bucal y faringe, cáncer de labio, cáncer de nasofaringe,
cáncer de fosas nasales, cáncer de laringe y cáncer de tiroides.
Tabla 4-Mortalidad por cáncer de cabeza y cuello en España 2001
Hombres
Mujeres
LOCALIZACIÓN
DEFU
EDAD
TASAE
SEE
TASAW
TACU
CRUDA
Bucal y faringe
1.830
63
8,83
0,2101
6,31
0,76
9,48
Labio
50
71
0,21
0,0304
0,14
0,01
0,26
Nasofaringe
157
59,89
0,75
0,0611
0,56
0,07
0,81
Fosas nasales
63
66,39
0,29
0,0375
0,20
0,02
0,33
Laringe
1.723
66,69
7,86
0,1933
5,33
0,63
8,92
Tiroides
93
65,83
0,41
0,0429
0,27
0,03
0,48
Bucal y faringe
354
67,98
1,19
0,0684
0,80
0,08
1,75
Labio
7
77,50
0,02
0,0058
0,01
0
0,03
Nasofaringe
39
58,91
0,16
0,0275
0,12
0,01
0,19
Fosas nasales
19
65,13
0,07
0,0180
0,05
0,01
0,09
Laringe
51
68,19
0,17
0,0255
0,11
0,01
0,25
Tiroides
191
71,22
0,58
0,0450
0,38
0,04
0,95
Fuente: (3).
Tabla 5- Mortalidad por cáncer de cabeza-cuello según sexo y grupo de edad. España 2001
0-4
5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64
años años años años años años años
Hombres
Mujeres
65-74 75-84
años años
85 y
más
Total
Cáncer bocafaringe
DEFU
0
0
3
8
104
336
510
554
239
76
1.830
TASA
0
0
0,11
0,23
3,37
13,69
26,13
31,58
26,35
37,24
9,28
Cáncer
laringe
DEFU
0
0
0
2
46
232
381
542
397
123
1.723
TASA
0
0
0
0,06
1,49
9,45
19,52
30,9
43,77
60,27
8,74
Cáncer
tiroides
DEFU
0
0
1
5
3
7
15
31
28
3
93
TASA
0
0
0,04
0,14
0,1
0,29
0,77
1,77
3,09
1,47
0,47
Cáncer bocafaringe
DEFU
0
0
0
5
17
44
39
81
100
68
354
TASA
0
0
0
0,15
0,56
1,76
1,86
3,83
7,14
14,54
1,72
Cáncer
laringe
DEFU
0
0
0
0
5
7
3
10
13
13
51
TASA
0
0
0
0
0,16
0,28
0,14
0,47
0,93
2,78
0,25
Cáncer
tiroides
DEFU
0
0
1
1
4
9
18
59
73
26
191
TASA
0
0
0,04
0,03
0,13
0,36
0,86
2,79
5,21
5,56
0,93
TASA-Tasa por 100.000 habitantes.
b
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10):
Cáncer bucal y faringe: C 00-C 14.
Cáncer de labio: C 00.
Cáncer de nasofaringe: C 11.
Cáncer de fosas nasales: C 30-C 31.
Cáncer de laringe: C 32.
Cáncer de tiroides: C 73
23
Fuente: (6)
avalia-t
1.2. Radioterapia de intensidad modulada (IMRT).
La radioterapia se utiliza para el tratamiento del cáncer desde hace más de 100
años, con la finalidad de eliminar y reducir cánceres localizados. Tradicionalmente
se ha administrado con un número pequeño de haces externos que tratan el
tumor, e irradian áreas de tejido sano adyacente.
El uso de la radioterapia en cáncer se fundamenta en el hecho de que las células
cancerígenas presentan una mayor facilidad para reproducirse que las células
normales y por tanto son más sensibles a los efectos de la radiación. Como
resultado, cuando las células tumorales son suficientemente dañadas, se produce
su destrucción, mientras que las células sanas que son afectadas por la radiación
tienen mayor capacidad para regenerarse. Sin embargo, con frecuencia aparecen
efectos colaterales, e incluso daños irreparables. Uno de los objetivos de la
radioterapia actual es el de evitar, dentro de lo posible, afectar a los tejidos sanos
o a los órganos de riesgo que rodean el volumen a tratar (9, 10), esto, que ya era
importante antes se hace ahora crítico, en el momento en el que se plantean
incrementos significativos de las dosis en el tumor, en lo que se ha dado en
denominar técnicas de “escalada de dosis”. Este objetivo podrá alcanzarse de una
forma segura utilizando las técnicas de imagen tridimensional, que permiten una
definición precisa de los volúmenes de interés y las técnicas de modulación de
intensidad de la radiación (IMRT), que permiten que la administración de la
radiación se adecue a los citados volúmenes, afectando lo mínimo posible a los
tejidos sanos adyacentes.
Hasta ahora, los radioterapeutas habían podido modular la intensidad de la
radiación de una forma poco eficiente, en una sola dirección, colocando entre la
salida de la radiación y el paciente diferentes sistemas, como cuñas o filtros
compensadores. La aparición de los sistemas de colimación con multiláminas ha
permitido, por un lado, adaptar los campos de tratamiento a las características de
los volúmenes de interés, sin necesidad de utilizar bloques personalizados
(característicos de la radioterapia conformada en tres dimensiones), de
elaboración farragosa y lenta y por otro, la posibilidad de modular de forma
automática la intensidad de los haces de tratamiento en más de una dirección,
utilizando las distintas posiciones posibles de cada una de las láminas.
La IMRT es, por tanto, una forma avanzada de radioterapia conformada en tres
dimensiones (3D-CRT) que permite, primero administrar una dosis más
homogénea a los pacientes en el volumen a irradiar, con lo que aumenta el
control local de la enfermedad y, segundo disminuir la toxicidad en los órganos de
riesgo, asociada a la radioterapia. Esto se consigue variando la intensidad de la
radiación para producir unas distribuciones de la dosis más ajustadas que las
posibles con 3D-CRT estándar (11).
Los tratamientos con modulación de la intensidad se planifican mediante
programas informáticos, por medio de modelos matemáticos, que se utilizan para
diseñar campos de radiación no uniformes (cada uno de estos campos es la suma
24
Introducción
de múltiples microcampos, conocidos como beamlets o bixels, que tienen una
intensidad distinta, modificando la fluencia del haz).
Algunos expertos estiman que la IMRT puede llegar a ser la opción ideal para el
tratamiento de aproximadamente el veinte o el treinta por ciento de los casos de
cáncer que se tratan con radioterapia, siendo especialmente útil para los tumores
que presentan concavidades, o se encuentren adyacentes a órganos críticos (9,
12).
1.2.1. Técnicas de IMRT.
En la literatura científica están descritas varias técnicas para la administración de
IMRT (11, 13, 14). En el presente informe nos ocuparemos de tres de ellas, que
quizás son las más desarrolladas y las que mayoritariamente están incorporando
los fabricantes en los aceleradores lineales, a partir de un colimador multiláminas
controlado por ordenador.
o IMRT dinámica (slinding window)
La intensidad constante de cada haz se modula por el movimiento continuo de las
láminas del colimador multiláminas durante el tiempo que dura la irradiación de
dicho campo; cada par de láminas opuestas forman una ventana con una
determinada posición y anchura que varía en el tiempo (13).
Fig. 1. Emisión de los haces de radiación
Técnica DMLC de administración de IMRT. Las
líneas punteadas indican las posiciones del par de
hojas (eje X) del colimador multiláminas en función
del tiempo de irradiación (eje Y). Cuando el haz está
irradiando (punto a, Fig. 2), ambas hojas se mueven
con diferentes velocidades de izquierda a derecha.
El punto P comienza a recibir radiación cuando la
arista de la hoja derecha ha pasado sobre ella (punto
b) y la irradiación dura hasta la llegada de la hoja del
lado izquierdo (punto c). Mediante el control del
movimiento de las hojas y por consiguiente del haz
de irradiación en el tiempo entre b y c, puede
administrarse cualquier intensidad al punto P, o a
cualquier otro punto bajo este par de hojas. (Fuente:
15).
o IMRT por multisegmentos (step and shoot)
Esta técnica modifica la intensidad de cada haz o campo fijo, utilizando distintas
configuraciones. Cada forma del campo viene dada por una determinada posición
de las láminas del colimador multiláminas, y se mantiene fija durante parte del
tiempo de irradiación. El número de segmentos puede variar entre dos y más de
20 (aunque rara vez supera los 10). No se necesita tampoco un gran número de
haces, siendo suficientes entre tres y cuatro (13).
25
avalia-t
Fig. 2. Emisión dinámica de los haces de radiación. Método step and shoot
Técnicas SMLC de administración de IMRT.
En la fase de “step” las hojas se mueven a
posiciones discretas, la irradiación tiene
lugar en la fase de “shoot”. El resultado es
niveles de intensidad discretos, el número
de los cuales depende del número de “step”
(Fuente:15)
o IMRT por tomoterapia
Su nombre deriva de la tomografía, de la que toma su principio de tratamiento,
tratando una porción del paciente o tomo en cada momento. Para ello se utiliza un
colimador multiláminas especial (Peacok MIMIC, Nomos), que estrecha el haz en
la dirección Z (longitudinal del paciente o mesa de tratamiento), modificando las
láminas mientras el cabezal gira 360 grados. Tras cada giro completo se produce
un desplazamiento de la mesa, para irradiar, la siguiente sección. El sistema
estrecha el haz de radiación procedente del acelerador lineal en dos finas
secciones y lo divide en 40 minihaces (20 por sección). Una rotación completa del
acelerador lineal alrededor del paciente, mientras se modula la intensidad del haz,
se corresponde con el tratamiento de dos secciones del paciente. A continuación
se desplaza la mesa de tratamiento para tratar las dos secciones siguientes,
continuando el proceso hasta que se recorre todo el volumen blanco o diana
(PTV-planned target volume) (13, 16).
Fig. 3. Imagen del colimador (MIMIC)
Diagrama esquemático que muestra la colocación total del haz y
sus bixels respecto al paciente en la técnica de serial
tomotherapy. Algunos de los bixels son mostrados abiertos
(cuadros blancos del haz) y otros cerrados (cuadros negros del
haz). El tratamiento a un corte estrecho del paciente es
administrado por un arco de rotación. Un tratamiento completo se
lleva a cabo mediante una administración en serie a cortes
axiales adyacentes (Fuente: 15).
1.2.2. Planificación del tratamiento.
En los últimos años ha habido un desarrollo muy rápido de los sistemas de
planificación y cálculo, debido a dos factores: el aumento en la potencia de cálculo
de las computadoras y la optimización de los algoritmos empleados. Los primeros
sistemas de planificación consideraban al paciente como un ente uniforme y no
tenían en cuenta las distintas densidades que lo forman (hueso, tejidos
26
Introducción
blandos...). Además los cálculos se realizaban en un único plano (planificación en
dos dimensiones).
En la radioterapia convencional se marcan los volúmenes que hay que tratar
sobre imágenes de tomografía computarizada (TC). En la IMRT, el diseño se hace
por medio de la planificación inversa, que consiste en marcar primero los
volúmenes, y después especificar la dosis que queremos para cada punto, tanto
en el tumor como en los órganos críticos que lo rodean (12).
Los pasos del procedimiento radioterápico en general, y en particular de la IMRT
son (ICRU 50) (17):
•
Diagnóstico del paciente
•
Prescripción
•
Adquisición de datos anatómicos
•
Delimitación de volúmenes de interés
•
Planificación y calculo. Dosimetría clínica
•
Optimización de la planificación y calculo definitivo
•
Verificación-Simulación
•
Administración del tratamiento
•
Verificación del tratamiento
•
Seguimiento
En el caso de la IMRT el cambio significativo se produce a partir del paso de la
planificación y cálculo. El uso de haces de radiación desde múltiples ángulos y
con distintas intensidades permite modelar el tumor en todas sus dimensiones y
concavidades.
Una vez hecha la planificación y el cálculo, y finalizada la etapa de optimización,
se precisa trasladar los haces planificados al acelerador lineal, para ello se
descompone el haz de irradiación en pequeños haces y a cada bixel le
corresponde determinada intensidad de dosis, se forma de este modo la llamada
matriz de modulación. Un ordenador transformará dicha matriz en una secuencia
de geometrías formadas por el CML. La infinidad de variables a considerar hace
plantear la planificación de forma inversa, es decir, mirando qué combinación de
27
avalia-t
haces incidentes y qué perfiles de intensidad debe tener cada uno de ellos para
obtener la deseada distribución en el volumen blanco de planificación (13, 18).
Para entender mejor el método de la planificación inversa (optimización
automática por parte del planificador), es conveniente separar el proceso en dos
componentes:
a) Función objetivo (condiciones)
Para la planificación de la IMRT es imprescindible determinar las dosis que
reciben los PTV y su grado de homogeneidad, también las dosis de tolerancia de
los órganos críticos en función del volumen de órgano que se irradie. Las
condiciones (generalmente físicas), se obtienen de los histogramas dosis-volumen
(HDV) y se introducen en los algoritmos de planificación. También puede partirse
de condiciones biológicas que consideran las probabilidades de control tumoral.
Son modelos biológicos que permiten predecir los resultados y complicaciones del
tratamiento en función de los HDV o distribuciones de dosis.
b) Proceso de la optimización (algoritmos)
Como los métodos analíticos suelen ser insuficientes, se utilizan algoritmos
combinatoriales. La finalidad es optimizar una planificación minimizando o
maximizando la función objetivo. La optimización analiza las diferencias entre la
distribución de la dosis ideal y la calculada para cada punto. Se trataría, por tanto,
de minimizar esta función aproximándola a cero, lo que se conseguiría cuando la
dosis ideal y la calculada fuesen iguales, a menor diferencia entre ellas mayor
optimización (11-13).
Una vez creado un plan óptimo de tratamiento, es imprescindible la inmovilización
del paciente para asegurar la administración exacta de la dosis y la localización
de la radiación. Mientras que la inmovilización es importante para todos los tipos
de radioterapia, en la IMRT es crucial por el uso de intensidades no uniformes.
Los dispositivos de inmovilización varían dependiendo de la localización del
tratamiento, por ejemplo, en cánceres de cabeza y cuello se usan máscaras
termoplásticas; para cánceres de próstata, cuñas etc.
Tras concluir el proceso de planificación del tratamiento, viene la etapa de
administración del mismo, para ello desde el planificador se exportan todos los
parámetros del tratamiento hasta el acelerador lineal (utilizando normalmente un
sistema de registro y verificación) que es la máquina que lo ejecuta. Este es un
dispositivo capaz de emitir radiación de diversas energías y disposiciones. Para
lograr variar la intensidad (IMRT), el acelerador realiza una secuencia de
posiciones del colimador multiláminas desde una dirección fija del haz.
28
Introducción
1.2.3. Control de calidad.
Debido a la complejidad de la administración de la IMRT, incluyendo los
componentes técnicos de los programas y la flexibilidad a la hora de definir la
dosis y el volumen irradiado, es necesario un programa de control de calidad para
verificar el sistema de IMRT, y asegurar que se está administrando exactamente
el plan de tratamiento (12).
El proceso de control de calidad debe contemplar, entre otros, los siguientes
puntos(19):
•
Pruebas de aceptación del sistema de planificación. Las verificaciones
dosimétricas antes del tratamiento son importantes pero difíciles de llevar a
cabo con los métodos actuales, la mayoría de los sistemas de planificación
no presentan un software que compare las medidas de distribución de
dosis con la distribución de dosis calculada.
•
Verificación de las distribuciones de dosis en la IMRT. La verificación de los
campos de irradiación puede ser cuantitativa, donde se asegura que el
mapa de fluencias planificado es el que se administra en el momento de la
administración; o cualitativa donde se comprueba que el mapa de fluencias
se administra correctamente a lo largo del tiempo de tratamiento, en todas
las sesiones terapéuticas.
•
Revisión del cálculo de las unidades de monitor (UM). Se puede hacer de
dos formas distintas: por medidas directas donde se hace uso de maniquís,
geométricos o antropomórficos; o por un sistema de cálculo donde la
verificación de las UM se hace a través del ordenador.
•
Verificación del tratamiento de IMRT. En este último punto se incluye tanto
la verificación de la dosis como la del posicionamiento del paciente.
29
Objetivos
2. OBJETIVOS
•
Analizar el conocimiento científico disponible sobre la IMRT, en términos de
efectividad y seguridad, en comparación con los tratamientos de
radioterapia conformada.
•
Obtener información sobre los medios necesarios para llevar a cabo la
técnica, tanto materiales como humanos y realizar una aproximación a la
estandarización de la técnica.
31
Metodología
3. METODOLOGÍA
3.1. Metodología de la revisión sistemática.
3.1.1. Búsqueda bibliográfica.
Para dar una respuesta al primer objetivo de este informe se llevó a cabo una
revisión sistemática de la literatura científica. La búsqueda bibliográfica se
realizó en el mes de marzo de 2004 en las siguientes bases de datos:
Medline (PubMed), Embase (SilverPlate), HTA (Health Technology
Assessment), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), NHS
EED (Economic Evaluation Database del National Health Service),
colaboración COCHRANE; NIH (Instituto Nacional de Salud de EEUU), NCI
(National Cancer Institute), MEDICAL RESEARCH COUNCIL (clinical trials
unit), IME (Índice Médico Español), Web of Science, Biomed Central, Lilacs
(Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud), IBECS y FECYT.
Con la finalidad de identificar los proyectos de investigación en marcha se
revisó la base de datos NRR (National Research Register), NTIS (National
Technical Information Service) y HSRPROJ.
Se intentó localizar también información procedente de tesis doctorales en las
bases de datos TESEO y Electronic Theses Disertations.
La estrategia de búsqueda incluía, entre otros, los términos intensity modulated
radiotherapy e IMRT (en el anexo 3 figuran las estrategias de búsqueda
utilizadas en la principales bases de datos).
Tras la lectura de los resúmenes de los artículos resultantes de la búsqueda, se
procedió a la selección de los estudios incluidos y posteriormente a la revisión
manual de la bibliografía referida en los mismos.
Todo este proceso se completó mediante una búsqueda general en Internet
(organizaciones, sociedades científicas...) con el fin de localizar otra
información que pudiera ser de interés.
3.1.2. Selección de los estudios.
La selección de los artículos se realizó por tres investigadores de acuerdo con
unos criterios previamente establecidos en función de los objetivos del trabajo.
Dichos criterios son:
33
avalia-t
•
Según el diseño del estudio/tipo de publicación:
Criterios de inclusión: revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos,
estudios de cohortes, estudios de casos y controles, estudios transversales y
series de casos con más de 20 pacientes en total.
Criterios de exclusión: revisiones narrativas, cartas al director, editoriales,
comentarios y comunicaciones a congresos.
•
Según la patología estudiada
Criterios de inclusión: pacientes diagnosticados de cáncer con independencia
de la localización y estadio del mismo.
•
Según el tipo de intervención
Criterios de inclusión: estudios que analicen la IMRT en sus diferentes
modalidades, en comparación con otros tipos de radioterapia conformada.
Criterios de exclusión: artículos en los que se aplique la IMRT conjuntamente
con otras modalidades de radioterapia.
•
Según la medición de resultados
Criterios de inclusión: estudios que midan la efectividad de la IMRT en términos
de resultados en salud (mejoría clínica, supervivencia, calidad de vida) y
estudios de seguridad (complicaciones y/o efectos secundarios).
Criterios de exclusión: estudios dosimétricos (verificación de las dosis,
confirmación dosimétrica a nivel clínico,...) y de otros aspectos técnicos de la
IMRT.
•
Según la especie
Criterios de inclusión: estudios en humanos.
Criterios de exclusión: estudios en animales y muñecos.
•
Según el idioma
Criterios de inclusión: estudios en castellano, inglés, francés, italiano y
portugués.
3.1.3. Extracción y análisis de los datos.
La extracción de datos se ha llevado a cabo por dos revisores de forma
independiente, previa elaboración de un formulario específico. El análisis de la
información fue realizado por esos mismos revisores. Para la jerarquización de
34
Metodología
los artículos seleccionados se empleó la clasificación de los estudios de Jovell
y Navarro-Rubio (anexo 2).
3.1.4. Síntesis de los estudios.
Los estudios incluidos en esta revisión se resumen y se presentan en tablas
(apartado de resultados y/o anexo 1).
3.1.5. Valoración de la calidad.
La calidad de los estudios se ha valorado según la clasificación de la evidencia
científica (modificado de Jovell) (anexo2).
3.2. Metodología de la encuesta.
3.2.1. Elaboración de los cuestionarios.
Para la consecución del segundo objetivo se realizaron dos cuestionarios.
Éstos fueron elaborados en avalia-t empleando como modelos de referencia
los cuestionarios de American Association of Physicists in Medicine,
Radiological Physics Center, The University of Texas MD Anderson Cancer
Center y Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) entre otrosc.
Además se contactó con un grupo de expertos en radioterapia de la
Comunidad Autónoma de Galicia, formado por radiofísicos, radioterapeutas y
oncólogos, cuya misión era supervisar y elaborar los cuestionarios que
pasaríamos posteriormente a los centros de España que están realizando
IMRT o están a punto de empezar a realizarla. En primer lugar se les envió un
borrador del primer cuestionario para su análisis. A continuación se celebró una
reunión para recoger las distintas aportaciones de los profesionales y llegar a
un cuestionario consensuado (anexo 3). El objetivo de este primer cuestionario
era conocer la situación de la técnica en España, por lo que el cuestionario se
remitió a los centros que realizan IMRT o están muy avanzados en su
desarrollo.
c
http://rpc.mdanderson.org/rpc/htm/services_htm/IMRTbenchmark-021704.pdf.
http://www.rtog.org/members/protocols/99-11/main.html#a9
http://www.qarc.org/forms/IMRTDosimetrySummaryForm.pdf
http://www.rcett.health.efl.edu.
Ludving P. Muren, Olav Mella, Rune Hafslund and Olav Dahl. Norwegian Oncologists’ Expectations of Intensitymodulated Radiotherapy. Acta Oncologica 2002; 41 (6): 562-565.
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (anaes) Évaluation de la Radiothérapie Conformationnelle
avec Modulation D’Intensité 2003
Loren K. Mell, John C. Roeske, Arno J. Mundt. A Survey of Intensity-Modulated Radiation Therapy Use in the United
Status. American cancer Society 2003. publicado en linea 5 junio 2003 en Wiley InterScience
(www.interscience.wiley.com )
35
avalia-t
Para la elaboración del segundo cuestionario, el grupo de trabajo colaborador
de Galicia dispuso de las respuestas del primer cuestionario omitiendo el
nombre de los centros y de un borrador del segundo cuestionario elaborado por
avalia-t.
3.2.2. Análisis de las respuestas de los cuestionarios.
El análisis de las respuestas de los cuestionarios se lleva a cabo en avalia-t
mediante la extracción de los datos más relevantes para los objetivos del
proyecto.
36
Resultados
4. RESULTADOS
4.1. Resultados de la revisión sistemática.
4.1.1. Resultados de la búsqueda bibliográfica.
Con la búsqueda bibliográfica realizada en las principales bases de datos de la
literatura biomédica se obtuvieron 433 artículos (en el anexo 3 figuran las
estrategias de búsqueda utilizadas). Tras la lectura de los resúmenes
correspondientes se eliminaron 419 ya que no cumplían los criterios de
inclusión previamente establecidos. Se leyeron a texto completo 14 artículos y
sólo cuatro se utilizaron en la elaboración de la revisión, dado que los otros 10
artículos -tras una lectura del texto completo- se eliminaron por no cumplir los
criterios de inclusión o por ser artículos de los mismos autores compartiendo
objetivos, pacientes y/o resultados.
Los artículos excluidos y las causas de su exclusión figuran en el anexo 5. Del
mismo modo, en el anexo 4, figuran las referencias de los artículos incluidos.
4.1.2. Resultados de los estudios primarios incluidos en esta revisión.
A continuación se exponen los resultados más relevantes de los estudios
incluidos, clasificados según la localización tumoral, autor y año de publicación.
•
Cáncer de próstata
De los cuatro estudios seleccionados para esta revisión tres analizan el efecto
de la IMRT en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Todos ellos
evalúan la seguridad de la IMRT frente a la 3D-CRT y sólo uno valora además
la efectividad.
El artículo publicado por Shu et al (2001) (20), presenta un estudio
retrospectivo cuyo objetivo era evaluar la posibilidad de realizar una escalada
de dosis con niveles aceptables de toxicidad.
Para ello se revisaron las historias clínicas de 44 pacientes diagnosticados de
cáncer de próstata localizado, 18 (mediana de edad 70 años) fueron tratados
con IMRT y 26 (mediana de edad 69 años) con 3D-CRT. Los pacientes habían
sido tratados entre junio de 1992 y agosto de 1998. Los dos grupos eran
similares en cuanto a la edad, el PSA (prostate specific antigen) pretratamiento
y el estadio del tumor, el grupo de IMRT presentaba una mayor puntuación en
la clasificación histológica de Gleason.
37
avalia-t
Los 44 pacientes recibieron una dosis máxima de al menos 82 Greys (Gy). La
mediana de dosis máxima fue de 85,30 Gy para la IMRT y 84,48 para la 3DCRT. La mediana de la dosis mínima fue de 73,80 Gy en la IMRT y 79,20 Gy
en 3D-CRT.
La duración del período de tratamiento fue 65 días (mediana) en el grupo de
IMRT y de 63 días (mediana) en el de 3D-CRT. El número de fracciones
administradas fue de 41 (mediana) en IMRT y de 44 (mediana) en 3D-CRT.
El período de seguimiento (mediana) global de los pacientes incluidos en este
estudio fue de 23,1 meses, en el caso de la IMRT fue de 18,7 meses (mediana)
y en la 3D-CRT fue de 30,1 meses (mediana). Las revisiones de los pacientes
se realizaron cada tres o seis meses según los casos.
Para evaluar la toxicidad del tratamiento usan la escala de Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG) (anexo 9) de toxicidad gastrointestinal y genitourinaria
y consideran la toxicidad aguda como la que se presenta en los seis primeros
meses después del tratamiento y la toxicidad tardía la que aparece después de
esos seis primeros meses.
No existen diferencias estadísticamente significativas en la toxicidad aguda
genitourinaria entre IMRT y 3D-CRT, sí se encontró una mayor incidencia de
toxicidad aguda gastrointestinal en el grupo tratado con IMRT, siendo la
diferencia estadísticamente significativa. El grado de toxicidad más frecuente,
teniendo en cuenta el total de los pacientes, fue el grado 1.
Tres pacientes presentan toxicidad gastrointestinal tardía de grado 3 (no se
especifica el grupo). La toxicidad tardía genitourinaria estaba relacionada con la
radiación pélvica, dosis máximas, plan de tratamiento y toxicidad aguda pero
no con la edad, Gleason, dosis mínima, estadio tumoral y fracción.
Los autores concluyen que dosis de 82 Gy o superiores aplicadas a una región
prostática pueden ser toleradas con un grado aceptable de morbilidad y que es
necesario continuar realizando investigaciones sobre IMRT en cáncer de
próstata para conseguir mejorar el control de la enfermedad.
En el año 2002 Kupelian et al (21), publicaron un estudio realizado sobre 282
pacientes, 166 tratados con Short Course Intensity-Modulated Radiotherapy
(SCIM-RT) y 116 con 3D-CRT. El objetivo del estudio era comparar las tasas
de supervivencia libre de recaída bioquímica entre las dos técnicas. El artículo
analizaba además, la toxicidad rectal y urinaria así como la calidad de vida
(esta última a través del cuestionario EPIC - Expanded Prostate Cancer Index
38
Resultados
Composite) (anexo 10) tras el tratamiento con SCIM-RT en comparación con la
3D-CRTd.
Los autores consideran, a priori, que la dosis administrada con SCIM-RT de 70
Gy en 2,5 Gy/fracción en 28 sesiones era equivalente a 78 Gy en 2 Gy/fracción
en 39 sesiones aplicada con 3D-CRT.
Los dos grupos son tratados durante el mismo período de tiempo (entre enero
de 1998 y diciembre de 1999). La mediana de la edad era de 68 años. La
mediana global del período de seguimiento fue de 25 meses siendo para SCIMRT de 21 meses, y para 3D-CRT de 32 meses.
El total de los pacientes se dividió en dos grupos, clasificados de la siguiente
forma:
• Grupo de bajo riesgo: estadio T1-T2, PSA pretratamiento menor o
igual a 10 ng/ml, y Gleason menor o igual a seis. En este grupo el
volumen diana era sólo la próstata.
• Grupo de alto riesgo: estadio T3 ó PSA pretratamiento mayor de
10 ng/ml, o Gleason mayor o igual a siete. En este grupo el volumen
diana fue la próstata y vesículas seminales.
La evaluación de la efectividad se realizó empleando como medida de
resultado el análisis del fracaso bioquímico. La tabla 6 muestra la supervivencia
libre de fracaso bioquímico a los 30 meses de seguimiento en todos los
pacientes, utilizando dos estrategias que difieren en cuanto a la definición de
fracaso bioquímico.
En la estrategia uno el fracaso bioquímico se define tal y como lo considera la
American Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), es decir,
como tres elevaciones consecutivas de los niveles de PSA tras alcanzar un
nadir. En la estrategia dos se considera fracaso bioquímico como el alcance y
mantenimiento de los niveles de PSA menores o iguales a 0,5 ng/ml durante
todo el período de seguimiento.
Tabla 6-Supervivencia libre de fracaso bioquímica a los 30 meses
Estrategia uno
SCIM-RT
94% (91-98, IC 95%)
3D-CRT
88% (82-94, IC 95%)
d
P=0,084
Estos mismos aspectos se abordan en otros artículos del autor por lo que éstos no han sido
tenidos en cuenta para la elaboración de esta revisión.
39
avalia-t
Estrategia dos
SCIM-RT
87% (81-93, IC 95%)
3D-CRT
80% (72-88, IC 95%)
P=0,24
Para el análisis de la calidad de vida utilizaron el cuestionario denominado
EPIC, que fue administrado a aquellos pacientes que alcanzan los 2 años de
seguimiento, por lo que en el grupo de SCIM-RT administran el cuestionario a
53 pacientes con un índice de respuesta del 72% (38 pacientes) y a 50
pacientes en el grupo de 3D-CRT con un índice de respuesta del 78% (39
pacientes). De los distintos aspectos analizados en el cuestionario sólo en la
esfera sexual se observan unas diferencias estadísticamente significativas
(p=0,003) entre los pacientes tratados con SCIM-RT y 3D-CRT, obteniendo los
resultados más favorables en el grupo tratado con SCIM-RT.
La seguridad se analiza en función de la toxicidad rectal y urinaria, tanto aguda
como tardía y valorada por la escala de RTOG (anexo 9).
En la tabla 7 se presentan para cada una de las técnicas el porcentaje de
pacientes distribuidos según el grado de toxicidad rectal aguda. Sólo en el
grado 0 las diferencias son estadísticamente significativas (p=0,002).
Tabla 7-Toxicidad rectal aguda. Porcentaje de pacientes
Escala de RTOG
SCIM-RT (%)
3D-CRT (%)
Grado 0
30
12
Grado 1
55
70
Grado 2
15
18
Dos pacientes pertenecientes al grupo de SCIM-RT y ocho de los tratados con
3D-CRT presentan toxicidad rectal tardía (grado 3 de RTOG). Los autores
realizan un análisis multivariante de los factores relacionados con la toxicidad
rectal tardía grado 2 y 3 en los 282 pacientes incluidos en el estudio. Las
variables analizadas fueron: deprivación androgénica, técnica (SCIM-RT frente
3D-CRT), toxicidad rectal aguda grado 2-3, volumen de recto que recibió la
dosis prescrita (VrPr) y porcentaje de volumen rectal que recibió la dosis
prescrita (%VrPr). Sólo el volumen de recto que recibió la dosis prescrita
muestra una relación estadísticamente significativa con el grado 2-3 de
toxicidad rectal.
Tabla 8-Porcentaje pacientes con toxicidad rectal grado 2-3 en función del volumen de recto que recibió la dosis
prescrita
Ambas técnicas, n=282
3D-CRT, n=116
SCIM-RT, n=166
3
3
3
3
3
3
VrPr ≤ 15 cm
VrPr > 15 cm
VrPr ≤ 15 cm
VrPr > 15 cm
VrPr ≤ 15 cm
VrPr > 15 cm
n=251
n=31
n=100
n=16
n=151
n=15
5%
28%
P<0,001
6%
22%
P=0,079
2%
32%
P<0,001
En la tabla 9 se presenta, para cada una de las técnicas, el porcentaje de
pacientes distribuidos según el grado de toxicidad urinaria aguda, en ningún
caso las diferencias observadas son estadísticamente significativas.
40
Resultados
Tabla 9-Toxicidad urinaria aguda. Porcentaje de pacientes
Escala de RTOG
SCIM-RT (%)
3D-CRT (%)
Grado 0
15
19
Grado 1
62
63
Grado 2
22
17
Grado 3
1
1
La toxicidad urinaria tardía sólo se presenta en cuatro casos, dos en cada
grupo, también sin diferencias significativas estadísticamente.
Los autores concluyen que con un periodo de seguimiento más largo la SCIMRT podría ser una alternativa útil en el tratamiento del cáncer de próstata
localizado.
Zelefsky et al (22), publicaron en el año 2000 un estudio cuyo objetivo era
comparar la toxicidad aguda y tardía de la IMRT frente a la 3D-CRT en
pacientes diagnosticados de cáncer de próstata localizado. Se incluyen 232
pacientes tratados entre septiembre de 1992 y febrero de 1998. El grupo
tratado con IMRT incluía 171 pacientes, con una mediana de edad de 69 años,
mientras que el grupo tratado con 3D-CRT estaba formado por 61 pacientes,
con una mediana de edad de 66 años.
La dosis administrada fue de 81 Gy en 1,8 Gy/fracción en la IMRT y 72 Gy + 9
Gy en la 3D-CRT. La mediana del período de seguimiento fue de 12 meses
para el grupo de IMRT y 39 meses en los tratados con 3D-CRT.
Las medidas de resultados utilizadas fueron la toxicidad urinaria y rectal tanto
aguda como tardía, medidas por los criterios RTOG (anexo 9).
Tabla 10-Toxicidad rectal y urinaria. Número de pacientes y porcentaje
Escala de
IMRT
3D-CRT
RTOG
n=171
n=61
Aguda
Toxicidad
rectal
Tardía
Aguda
Toxicidad
urinaria
Tardía
Grado 0
92 (54%)
24 (39%)
Grado 1
56 (33%)
28 (46%)
Grado 2
23 (12%)
9 (15%)
Grado 0
156 (91%)
48 (79%)
Grado 1
13 (8%)
4 (6%)
Grado 2
1 (0,5%)
8 (13%)
Grado 3
1 (0,5%)
1 (2%)
Grado 0
29 (17%)
6 (10%)
Grado 1
79 (46%)
28 (46%)
Grado 2
62 (36%)
26 (42%)
Grado 3
1 (0,5%)
1 (2%)
Grado 0
142 (83%)
50 (82%)
Grado 1
13 (8%)
7 (11%)
Grado 2
16 (9%)
3 (5%)
Grado 3
0
1 (2%)
41
avalia-t
Los autores señalan que aunque se observó una disminución de la toxicidad
urinaria aguda grado 2 y 3 con la IMRT las diferencias no son estadísticamente
significativas. Sin embargo al combinar el número de pacientes con toxicidad
rectal aguda grado 1 y 2 en un solo grupo las diferencias sí son
estadísticamente significativas, presentándose mejores resultados en el grupo
tratado con IMRT.
Por lo que respecta a la toxicidad urinaria tardía, no se observan diferencias
estadísticamente significativas entre las dos técnicas. No existen tampoco
diferencias significativas en la toxicidad rectal tardía entre las dos técnicas,
excepto en la toxicidad de grado 2 que es menor en el grupo tratado con IMRT.
Los autores concluyen que la aplicación de altas dosis de radiación con IMRT
es una alternativa viable y segura en el tratamiento de cáncer de próstata
localizado porque mejora la cobertura y disminuye la exposición de los órganos
sanos.
•
Cáncer de cabeza-cuello
El estudio publicado por Chao et al (23), en el año 2001 tenía como objetivo
comparar la toxicidad aguda y tardía, así como el control tumoral, de la IMRT
frente a la CRT (Conformal Radiation Therapy) en el cáncer de orofaringe.
Se incluyen en el estudio 430 pacientes tratados entre enero de 1970 y
diciembre de 1999, 170 pacientes tenían el tumor localizado en la base de la
lengua y 260 en la amígdala. La mediana de edad era de 59 años. En cuanto al
tratamiento los pacientes estaban distribuidos en cinco grupos.
Tabla 11-Características de los grupos
Grupo
Edad
(mediana)
Dosis* en Gy
(mediana)
Duración del
tratamiento
(mediana en días)
Grupo 1: CRT pre-cirugía
58 (33-83)
30 (28-70)
24
(n=109)
Grupo 2: CRT post-cirugía
60 (30-81)
64,8 (50-72)
50
(n=142)
Grupo 3: CRT exclusiva
61 (43-86)
70 (60-76)
52
(n=153)
Grupo 4: IMRT post-cirugía
49 (42-76)
63,6 (55.1-66.5)
48
(n=14)
Grupo 5: IMRT exclusiva
56 (50-71)
70,3 (70.2-72)
52
(n=12)
*La dosis se administraba en fracciones diarias de 1,8-2 Gy en ambas técnicas
Periodo de
seguimiento
(mediana en años)
4,5
3,9
3,5
2,2
2
La mediana del periodo de seguimiento fue de 3,9 años para el total de los
pacientes, el tiempo medio de seguimiento era distinto dependiendo del grupo
como podemos ver en la tabla número 11.
Los resultados de efectividad se analizan a los dos años de seguimiento a
través del control loco-regional, la supervivencia libre de enfermedad y la
supervivencia total. Los datos aparecen reflejados en la tabla 12.
42
Resultados
Tabla 12-Resultados de efectividad (porcentaje de pacientes)
CRT
CRT
CRT exclusiva
pre-cirugía
post-cirugía
n=153
n=109
n=142
IMRT
post-cirugía
n=14
IMRT exclusiva
n=12
Control loco-regional
78
76
68
100
88
Supervivencia libre
enfermedad
68
74
58
92
80
Supervivencia global
67
71
57
100
100
El análisis de los datos se hizo mediante la comparación del grupo de CRT
post-cirugía frente a IMRT post-cirugía observándose diferencias
estadísticamente significativas en la supervivencia libre de enfermedad y en la
supervivencia global con resultados favorables al grupo de IMRT, no siendo
estadísticamente significativas en el control loco-regional. Resultados similares
se observan cuando se comparan los grupos CRT-exclusiva e IMRT-exclusiva.
La toxicidad se evaluó en función de los criterios RTOG (anexo 9). En las
tablas 13 y 14 se presentan los resultados de toxicidad aguda y tardía.
Tabla 13-Toxicidad aguda
CRT
pre-cirugía
n=109
CRT
post-cirugía
n=142
CRT exclusiva
n=153
IMRT
post-cirugía
n=14
IMRT exclusiva
n=12
Grado 2
30 (28%)
78 (56%)
99 (65%)
5 (36%)
4 (34%)
Grado 3
0
4 (3%)
12 (8%)
3 (21%)
3 (25%)
Grado 2
39 (36%)
85 (60%)
102 (67%)
10 (71%)
7 (58%)
Grado 3
0
28 (20%)
38 (25%)
3 (21%)
5 (42%)
> grado 2
20 (19%)
90 (65%)
106 (79%)
9 (64%)
9 (75%)
Grado 2
33 (30%)
48 (34%)
73 (48%)
3 (22%)
3 (25%)
Grado 3
2 (2%)
24 (17%)
28 (18%)
1 (7%)
3 (25%)
Piel
Mucosa
Glándula salivar
Faringe
Los autores señalan que estos resultados fueron comparables para los cinco
grupos, ya que no se registraron diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos.
Tabla 14-Toxicidad tardía
CRT pre-cirugía
n=101
CRT post-cirugía CRT exclusiva IMRT post-cirugía
n=139
n=143
n=12
IMRT exclusiva
n=10
Grado 2
5 (5%)
21 (15%)
24 (17%)
1 (8%)
1 (10%)
Grado 3
0
1 (1%)
0
0
0
Grado 2
2 (2%)
24 (18%)
17 (12%)
0
1 (10%)
Grado 3
0
0
0
0
0
Grado 2
32 (32%)
107 (75%)
114 (80%)
2 (17%)
3 (30%)
Grado 3
0
3 (2%)
6 (4%)
0
0
Necrosis en hueso
6 (6%)
4 (3%)
9 (7%)
0
0
Necrosis ligera tejido
sano
2 (2%)
1 (1%)
1 (1%)
0
0
Piel
Mucosa
Glándula
salival
43
avalia-t
CRT pre-cirugía
n=101
Trismus
3 (3%)
CRT post-cirugía CRT exclusiva IMRT post-cirugía
n=139
n=143
n=12
3 (2%)
3 (2%)
1 (8%)
IMRT exclusiva
n=10
0
Las complicaciones tardías también fueron similares en los cinco grupos,
excepto en la toxicidad salival pues se observó una mayor incidencia de
xerostomía en el grupo de pacientes que recibió radioterapia convencional
(CRT-exclusiva y post-cirugía).
Como conclusión los autores afirman que cuando la IMRT se compara con la
radioterapia convencional en el tratamiento de cáncer orofaríngeo, la escalada
de dosis que permite la IMRT se traduce en una reducción significativa de la
toxicidad salival tardía. El empleo de la IMRT no supuso un impacto negativo
sobre el control tumoral y la supervivencia libre de enfermedad.
4.1.3. Proyectos de investigación en marcha.
Se ha localizado un proyecto de investigación cuyo objetivo es la comparación
entre las técnicas IMRT y radioterapia convencional en términos de efectividad
y seguridad.
El estudio denominado “Phase I/II Study of 3-D Conformal and Intensity
Modulated Radiotherapy in Patients With Stage II or III Oropharyngeal Cancer”,
es un estudio multicéntrico (13 centros), cuyo investigador principal es Avraham
Eisbruch, University of Michigan Comprehensive Cancer Center. A fecha de la
búsqueda -marzo 2004- el estudio está todavía en fase de reclutamiento de
pacientes.
Los objetivos son estudiar la eficacia de la radioterapia en el tratamiento de
pacientes con cáncer orofaríngeo estadio II y III, determinar el volumen diana
con la menor afectación posible de las glándulas salivares, identificar el tipo y la
prevalencia de los efectos adversos agudos y tardíos así como el índice y las
características de las recurrencias loco-regionales.
Los pacientes deben ser mayores de 18 años y de ambos sexos, se pretende
seleccionar entre 57 y 64 pacientes en 27 meses. Los pacientes recibirán la
radioterapia (3D-CRT o IMRT) cinco días a la semana durante seis semanas.
Las revisiones del seguimiento será cada tres meses los dos primeros años y
cada seis los tres siguientes, después el seguimiento será anual. Las
características del tumor serán carcinoma de células escamosas de orofaringe
en estadio II y III (amígdala, base de la lengua o paladar), y sin metástasis a
distancia.
44
Resultados
4.2. Resultados de los cuestionarios.
4.2.1. Resultados del primer cuestionario.
De los siete centros a los que se les envió el primer cuestionario seis están
realizando ya la IMRT, y uno está a punto de comenzar a realizarla. Las
respuestas se presentan en tablas, por bloques de preguntas. El primer bloque
trata de conocer cuando se empezó a realizar la técnica y que número de
pacientes se han tratado en este período.
Tabla 15-Preguntas referentes al comienzo de la técnica y número de pacientes tratados
Fecha en qué comenzó a realizar
IMRT
La mayor parte de los centros comenzó a realizar la IMRT en el
año 2001, pero uno empezó ya en el 2000 y otro no lo hizo
hasta el 2003.
¿Cuánto tiempo transcurrió desde
que comenzó a desarrollar la
técnica hasta que trató al primer
paciente?
Desde el momento de la adquisición del equipo se tardó entre
dos y 15 meses con una media de 7,33 meses. Uno de los
centros está a punto de comenzar.
¿Cuántos pacientes ha tratado con
IMRT en el último año (2003)?
El número total de pacientes tratados en el año 2003 en los
seis centros que realizan IMRT fue de 438, con una media de
73 pacientes por centro y un rango de 8 a 229 pacientes.
El total de pacientes tratados desde que se comenzó a aplicar
¿Cuántos pacientes ha tratado -en
la técnica hasta el momento de la recepción del cuestionario
total- con IMRT desde que comenzó
(26/05/04) fue de 1.028, con una media para los seis centros de
a aplicar la técnica?
171,33 pacientes/centro y un rango de 8 a 466.
¿Qué tanto por ciento de los
pacientes tratados con IMRT están
incluidos en un ensayo clínico
específico de IMRT?
Sólo un centro incluye a sus pacientes tratados con IMRT en un
ensayo clínico (aproximadamente el 30% de los pacientes).
El segundo bloque de preguntas estaba destinado a conocer los recursos de
los que disponen los centros para llevar a cabo la IMRT.
Tabla 16-Preguntas referentes a los recursos materiales disponibles y su utilización
¿Cuáles
fueron los
recursos
básicos de
los que
partió?
Acelerador con
colimador
multiláminas
7 centros
Planificadores 3D
6 centros
TC-Simulador
5 centros
Sistema de
imagen portal
electrónico (EPID)
3 centros
Como podemos observar la mayoría poseen
planificador 3D, acelerador lineal y TC-Simulador,
pero sólo tres disponen de sistemas de imagen
portal electrónico.
45
avalia-t
¿De cuántas unidades
terapéuticas generadoras de
radiación dispone?¿Cuántas
destinadas a IMRT?
De los seis centros que están realizando IMRT, cinco tienen dos
unidades terapéuticas y uno tiene tres. Tres centros destinan la
mitad de sus unidades a la IMRT.
¿De qué dispositivos dispone
para la adquisición de datos
anatómicos (TC, RMN, PET,
etc)?
Seis centros trabajan con TC y RMN, uno lo hace sólo con TC y
existe otro que emplea a mayores el PET y PET/TC.
¿Ha necesitado nuevos
accesorios de inmovilización y
posicionamiento para la
realización de IMRT?
La mayor parte de los centros han necesitado nuevos sistemas de
inmovilización como cunas alpha, tableros de fibra de carbono, etc.
¿Utiliza la TC para verificar la
Tres de los siete centros no utilizan la TC para verificar la posición
posición de los órganos internos
de los órganos y los otros cuatro sí.
durante el tratamiento?
¿Dispone de sistema de
dosimetría en vivo? ¿Lo utiliza
para verificar la dosis en los
Cinco centros disponen de sistema de dosimetría en vivo pero
tratamientos de IMRT? ¿Lo
ninguno lo utiliza para verificar los tratamientos con IMRT.
utiliza en todos los pacientes de
IMRT y con qué frecuencia lo
utiliza para cada paciente?
¿Dispone de sistema de imagen
portal? Con qué frecuencia lo
utiliza para IMRT ¿Realiza un
análisis visual de las imágenes o
tiene medios para cuantificar las
desviaciones?
Seis de los centros disponen de sistemas de imagen portal, pero
sólo uno lo utiliza diariamente en IMRT los primeros días de
tratamiento, el resto no lo utilizan nunca o casi nunca y sólo tres
centros realizan un análisis visual o tienen medios para cuantificar
las desviaciones, uno de éstos todavía no está realizando la IMRT.
Estimación aproximada de la
inversión económica en equipos
que supuso la puesta en marcha
de la técnica
La inversión económica es muy variable dependiendo del número
de aparatos que fue necesario adquirir y oscila entre 30.000 a
600.000 €. Existen centros que no han contestado la pregunta por
considerarla información confidencial.
Un tercer bloque de preguntas hace referencia al desarrollo de la técnica, los
procedimientos, los tiempos de tratamiento y las localizaciones, vemos las
respuestas en la tabla 17.
Tabla 17-Preguntas sobre el desarrollo de la técnica
¿Qué energía de fotones utiliza
en IMRT?
Seis centros utilizan fotones con una potencia de 6 Mv, el único
centro que no tiene este tipo de energía está pendiente de
introducirla. También hay dos centros con dos tipos de energía: de 6
Mv y 15 ó 18 Mv.
46
Resultados
¿Qué tipo de IMRT realiza?
¿Cuáles son las características
del colimador multiláminas que
utiliza para la IMRT? Número de
láminas y anchura.
Los centros españoles realizan sólo dos tipos de IMRT, dinámica
(DMLC) en tres centros y estática (SMLC) en cinco centros. Un
centro aplica los dos tipos. El número de láminas varía desde un
mínimo de 52 (26 pares) a un máximo de 120 (60 pares), el número
mayor de láminas lo presentan los centros que realizan IMRT
dinámica. En cuanto a la anchura de la lámina tres centros
presentan 1 cm en el isocentro, un centro 3 mm, un centro 1 cm y
0,5 cm, un centro 1 cm y 6,5 cm en las cuatro láminas de los
extremos y un último centro presenta por carro: 40 láminas de 0,5
cm + 18 de 1 cm + 2 de 1,2 cm en el isocentro.
¿Qué sistema de planificación
utiliza?
Existe una gran variabilidad con respecto al sistema de planificación
utilizado: Plato 2.6, Helax, BrainScan 5.3, KonRad 2.2, Helios.
¿Utiliza un sistema automático
de registro y verificación
conectado por red al
planificador? ¿El sistema de
registro y verificación controla el
acelerador lineal y el colimador
multiláminas, o únicamente el
acelerador lineal?
Todos presentan un sistema automático de registro y verificación
conectado por red al planificador. Varía la marca o el modelo (tres
centros Lantis, tres Varis y uno Elekta). Todos los centros menos
uno controlan con el sistema de registro y verificación el acelerador
lineal y el colimador multiláminas.
¿Cómo y con qué frecuencia
verifica que la unidad de
tratamiento administra la dosis
planificada?
Todos los centros realizan un control de verificación individual para
cada paciente en la primera sesión de tratamiento, verificación tanto
dosimétrica como geométrica. Sólo dos centros realizan un control
diario dosimétrico y sólo uno de éstos dos lo hacen dosimétrico y
geométrico.
Existe una gran variabilidad entre los centros en cuanto a la prueba
de control de calidad, equipamientos y frecuencia. Unos centros
¿Qué prueba de control de
realizan una verificación individualizada del tratamiento completo
calidad específica de IMRT
mediante maniquí, otros un control de posición y velocidad de
realiza al equipo y con qué
láminas mensual, otros trimestral y por último hay centros que
frecuencia? ¿De qué
realizan un control diario del posicionamiento de las láminas. Los
equipamiento dispone para ello? equipos, con variaciones, constan de maniquís, sistemas de análisis
dosimétricos de películas, reveladoras de placas, microcámaras de
ionización, etc.
¿Qué localizaciones trata con
IMRT? ¿Qué dosis alcanza en
cada una de ellas?
La mayoría de los centros tratan entre dos, tres o cuatro
localizaciones, menos uno que aborda nueve. Todos los centros
tratan cánceres de próstata y cabeza-cuello. La dosis administrada
en próstata es de 80-81 Gy en cinco centros y en el otro de 84-100
Gy. Para los tumores de cabeza-cuello la dosis es de 70-72 Gy en
tres centros, de 60-75 Gy en otro y otro administra 10x2 Gy. Las
otras dos localizaciones más frecuentemente tratadas son: el cáncer
de mama (dos centros) con una dosis de 50 Gy y los cánceres del
SNC (dos centros), en estos las dosis son distintas, uno administra
en gliomas 60 Gy y en meningiomas 54 Gy, mientras que el otro
centro habla de dosis de 91 Gy. Otras localizaciones tratadas, sólo
por un centro son: nódulos supraclaviculares con dosis de 50 Gy,
cáncer de cérvix y endometrio con dosis entre 2x7 Gy ó 5x4 Gy,
tumores pediátricos, tumores oculares, tumores digestivos y
sarcomas de partes blandas. Las dosis para estos últimos tumores
dependen de la localización y del tipo de tumor.
47
avalia-t
El tiempo de verificación varía para cada centro y actividad. Cuatro
centros tardan en realizar la verificación dosimétrica entre dos y
cuatro horas. La verificación anatómica varía mucho más, hay un
¿Cuál es el tiempo total neto de
centro que la realiza en 30 minutos y otro que tarda tres horas. Dos
verificación por paciente? (Tanto
centros dan también el tiempo del cálculo, uno emplea entre 2-3
dosimétrica como anatómica)
horas y otro entre 6-8 horas. Después existen dos centros que dan el
total de horas de verificación uno emplea sobre ocho horas y otro
entre 12 –14 horas.
¿Cuánto tiempo necesita aproximadamente- por paciente
para cada sesión de
tratamiento?
Los tiempos necesarios para cada sesión de tratamiento son muy
distintos dependiendo de la complejidad de tratamiento. El tiempo
sólo de irradiación para una sesión normal va desde los cinco a los
45 minutos. Un centro habla de 5-15 minutos, otro de 15-45, otro de
15-20, dos de 30 y por último un centro describe el tiempo para tres
localizaciones: próstata y SNC (entre 30-35 minutos) y cáncer de
cabeza-cuello (entre 30-45 minutos).
El último bloque de preguntas se refiere a los recursos humanos con que
cuenta cada centro.
Tabla 18-Preguntas referidas a los recursos humanos
El número de personas implicadas en la realización de la IMRT
es muy variable. El número de radioterapeutas oscila entre uno
y siete. El número de radiofísicos varía entre uno y tres. Los
Recursos humanos implicados en la técnicos varían entre dos y doce.
realización de la IMRT (indique
La función de cada uno de ellos es similar en todos los centros:
número de personas por cada
-Radiofísico, realiza labores de planificación, verificación,
categoría profesional). Especifique elaboración de informes dosimétricos y supervisión de su
la función de cada uno de ellos.
cumplimiento.
-Radioterapeuta, establece las limitaciones clínicas de dosisvolumen, seguimiento de pacientes y control de la enfermedad.
-Técnicos, pueden ser dosimetristas, de máquina y tratamiento.
4.2.2. Resultados del segundo cuestionario.
De los siete centros a los que se les envió el segundo cuestionario sólo cinco lo
han contestado. De éstos, dos han usado un único cuestionario para responder
a las dos localizaciones (próstata y cabeza-cuello). Las respuestas tal y como
se ha hecho para el primer cuestionario, se presentan en tablas por localización
tumoral y bloques de preguntas.
a) Próstata.
El primer bloque de preguntas hace referencia a los estadios tumorales
tratados, métodos de inmovilización utilizados y uso de marcadores de tumor o
volumen.
48
Resultados
Tabla 19-Estadios, inmovilización y marcadores para cáncer de próstata
¿Qué tipo y estadio tumoral se
deben incluir en un programa de
tratamiento con IMRT?
Trascripción literal de las respuestas:
1ª. Cuando irradiamos próstata, sólo son subsidiarios de
irradiación los estadios confinados al órgano (órganoconfinados), T1-T2. Carece de sentido irradiar estadios más
avanzados por un doble motivo: (1) La infiltración periprostática
obligaría a irradiar áreas cuya morfología final dista mucho de
guardar similitud con la forma de la próstata, cuya concavidad
posterior –sobre todo cuando se incluyen las vesículas
seminales- la hace ideal para la IMRT, por lo que posiblemente
baste con realizar 3D-CRT; (2) el pronóstico de los estadios
más avanzados es pobre, por el alto índice de metástasis a
distancia, contraindicando ab initio la escalada de dosis.
2ª. T1a, T1b, T1c, T2a, T2b, T2c, T3a, T3b.
3ª. T1c y T2, algunos T3 y en general tumores de riesgo
intermedio o alto de recidiva local (PSA≥10 y/o Gleason>6).
4ª. Estadios iniciales y localmente avanzados. Es decir todos
excepto los metastásicos.
¿Puede existir algún tipo de
situación del paciente que limite de
forma específica la realización de
IMRT en esta localización, por
ejemplo existencia de prótesis,
tratamientos previos, otras
patologías, etc?
1ª. Carece de sentido plantear IMRT en pacientes que han sido
irradiados previamente en la misma localización, al menos en
una primera fase de la implementación de la técnica. El objetivo
de la IMRT es alcanzar altas dosis en el PTV, con la mínima
irradiación de los tejidos adyacentes en pacientes
potencialmente curables, por lo que la técnica debería “rodarse”
en este tipo de pacientes. Las irradiaciones previas nos
estarían hablando de recidiva o segundos tumores isotópicos,
cargados con un mal pronóstico. En cuanto a prótesis, podrían
no ser un impedimento absoluto. Podría obviarse la prótesis de
cadera modificando la incidencia de algunos haces, el
problema es la mala definición de las imágenes de TC
generadas al difractar el haz de radiaciones en el metal de la
cadera. En un primer momento se deben olvidar las
excepciones y centrarse en su uso general o habitual. La propia
experiencia indicaría la posibilidad de utilizar IMRT en
situaciones excepcionales. En próstata, debería utilizarse con
mucha cautela en pacientes con conectivopatías, diabetes,
enfermedad inflamatoria pélvica y cirugía pélvica reiterada.
2ª. Sí.
3ª. Prótesis bilateral de cadera.
4ª. Prótesis de cadera, estadios M1, diabetes, resecciones
transuretrales previas, radioterapia y/o quimioterapia previas,
pérdida de peso (índice de masa corporal mayor de 30),
bloqueo androgénico combinado superior a tres meses,
hemorroides (grado 3), resecciones parciales de vejiga, colon
irritable y colitis ulcerosa.
5ª. Únicamente pacientes muy obesos con dificultades para el
reposicionamiento.
¿Cuál es la posición del paciente
más adecuada para obtener los
datos anatómicos?
De los centros que responden a la pregunta (cuatro), todos
utilizan la posición decúbito supino, pero uno comenta la
discusión que existe hoy día entre decúbito supino y prono, con
pruebas a favor de ambas. Otro centro comenta que se busca
siempre la mayor estabilidad y reproducibilidad junto con la
mayor separación de los órganos de riesgo respecto al PTV.
¿Cuál considera que es el sistema
de inmovilización más apropiado
para la obtención de los datos
anatómicos y para la irradiación del
paciente?
Tres centros utilizan fijación en rodillas y tobillos (cuñas), dos
centros emplean cunas alfa y otro colchones de vacío.
49
avalia-t
¿Considera que debería usarse
algún marcador de tumor o volumen
(semillas de oro, etc) para verificar
la imagen portal?
Cuatro centros dicen que sí es necesario, uno de ellos
comenta que sería ideal siempre que se disponga de sistemas
de fusión de imágenes que nos permitan comparar las
obtenidas en distintos momento de la planificación y el
tratamiento, un quinto centro dice que es útil pero no
imprescindible.
El segundo bloque de preguntas se refiere a la técnica, volúmenes-márgenes y
dosis.
Tabla 20-Técnica, volumen-margen y dosis para cáncer de próstata
Qué energía de
fotones es la más
adecuada
Con respecto
a la técnica
Cómo
considera que
deberíamos
establecer los
volúmenes y
los márgenes
(en mm)
Tres centros usan 6 Mv, de ellos uno comenta que no existen
muchas diferencias entre 15-18 Mv y 6 Mv y otro se está
replanteando verificar las distribuciones también con 15 Mv. Un
último centro emplea 10-15 Mv.
Los dos centros que contestan el cuestionario de forma global
para las dos localizaciones, hacen la siguiente puntualización:
depende del tamaño del PTV, si éste no es muy pequeño la
Qué número de
anchura de la lámina no es crítica. De los tres centros que
láminas y qué anchura
contestan específicamente para próstata, dos hablan de 120
sería la correcta
láminas y anchura de 5 mm en el isocentro y un centro habla
de láminas de 10 mm pero considera que lo ideal sería de 5
mm.
Cómo se dispondrían
los campos,
segmentos, etc.
1ª. El servicio ha desarrollado una plantilla (class solution), que
se personaliza para cada paciente.
2ª. Depende del caso concreto, los segmentos los dará el
programa de optimización y las orientaciones deben evitar las
incidencias opuestas.
3ª. Con equidistancia angular.
4ª. Cinco o seis campos.
5ª. Su disposición son siete incidencias con 2-3 segmentos por
incidencia.
Volumen tumoral
macroscópico (GTV)
1ª. Volumen tumoral macroscópico con los márgenes estrictos
de planificación.
2ª. Por TC. Útil RMN con espectroscopia y fusión por TC.
3ª. Próstata y vesículas seminales localizadas en TC con
matching de imagen.
4ª. No consideran GTV, sólo CTV.
Volumen blanco
clínico (CTV)
1ª. GTV más áreas sospechosas de estar infiltradas; a este
volumen se aplicarán los márgenes para definir el PTV.
2ª. GTV=CTV, si no hay enfermedad subclínica.
3ª. CTV toda la glándula prostática y el tumor visibles por TC y
RMN.
4ª. CTV igual a próstata más vesículas seminales.
Volumen blanco
planificado (PTV)
Tres centros coinciden en definir el PTV como el CTV más 10
mm en todas las direcciones menos en sentido posterior que
deben ser 6 mm. En esta última observación también coincide
el otro centro que contesta a esta pregunta y que define el PTV
como el CTV más 8 mm en todas las direcciones, excepto los 6
mm posterior y 10 mm cráneo-caudal.
50
Resultados
Órganos de riesgo
(OR)
1ª. No aplica márgenes de movimiento a la vejiga en la
actualidad, por la dificultad de cálculo. Optaron por hacer
recomendaciones al paciente sobre el momento del vaciado de
la misma y sobre la ingestión de líquidos antes de cada sesión.
2ª. Vejiga llena, bulbo del pene, recto vacío, cabezas
femorales.
3ª. Vejiga obtenida con vejiga llena y sin margen. Recto sin
margen.
4ª. Consideran como órganos de riesgo la vejiga, recto,
cabezas femorales. No dan expansión a los órganos de riesgo.
1ª. 80-81 Gy (esta sería la dosis final; cuando se incluyen
vesículas seminales, éstas reciben entre 54 y 59 Gy, y luego se
Dosis total sobreimpresiona próstata hasta 80-81 Gy).
(Gy)
2ª. A) Próstata: 81 Gy. B) Próstata y vesículas: próstata 78 Gy
y vesículas 62,4 Gy. C) Pelvis, próstata y vesículas: próstata
74,6 Gy, vesícula seminales 66,8 Gy y pelvis 46 Gy.
3ª. Próstata: 81 Gy.
Dosis por
fracción
(Gy)
Tres centros coinciden en que se deben administrar 1,8 Gy/día
cuando se trata sólo próstata, un centro habla de 2 Gy. Un
centro refleja a mayores los valores cuando el volumen tratado
es más amplio: próstata 2 Gy/día y vesículas seminales 1,6
Gy/día. Próstata 2,2 Gy/día, vesículas seminales 1,6 Gy/día y
pelvis 2 Gy/día.
Nº de
fracciones
por
semana
Existe unanimidad entre todos los centros que responden al
cuestionario en utilizar cinco fracciones por semana.
Dosis
máxima
(Gy)
1ª. Recto: 72 Gy. Vejiga: isodosis de referencia. Cabezas
femorales: inferior a 35 Gy.
2ª. Recto: 95% de la programada. Vejiga: máximo 98% de la
dosis programada.
3ª. Recto: 70% del volumen < 40 Gy, 26% del volumen < 70
Gy. Vejiga: 70% volumen < 40 Gy, 26% volumen < 70 Gy.
Cabezas femorales: dosis máxima < 55 Gy. Intestino delgado:
dosis máxima < 55 Gy.
Dosis
parciales
(Gy)
1ª. Recto: 5%--75 Gy, el 30%--70 Gy y el 40%--65 Gy. Vejiga:
40%--70 Gy y 20%--75 Gy. Bulbo del pene: 70%--40 Gy.
Cabezas femorales: 30%--52 Gy.
2ª. El 70% del volumen del recto y de la vejiga reciben menos
del 40% de la dosis programada.
Dosis total
(Gy)
-----
Volumen
de órgano
que puede
recibir esa
dosis
Sólo un centro contesta esta pregunta: cara anterior recto: 1520%. Vejiga: cuello vesical, cono inferior 25-35%. Cabeza
femoral: desde el límite superior de la cabeza hasta la región
subtrocantérea.
PTV
Cuál sería la
prescripción
más adecuada
para:
¿Cuales
son los
límites de
dosis en
los
órganos
críticos?
51
avalia-t
¿Cuáles deberían ser los principales
criterios dosimétricos en la fase de
optimización?
1ª. Establecer el criterio ICRU de homogeneidad de dosis en
PTV, respetando la dosis de tolerancia de los órganos de
riesgo.
2ª. Dosis recto < 75 Gy. 30% recto < 70%. Dosis vejiga < 75
Gy. 40% vejiga < 70%.
3ª. Homogeneidad (máxima y mínima); mínima dosis posible a
órganos de riesgo.
Líneas de
isodosis
Las líneas de isodosis las señalan cuatro centros. Uno de ellos
la señala en un primer paso, visión corte a corte.
Superficies de
isodosis
Dos centros indican las superficies de isodosis. Uno de ellos en
un segundo paso, visión 3D.
Histogramas
dosis-volumen
Señalados por todos los centros (5) que responden a la
pregunta.
¿Cómo se debería definir la línea de
isodosis de prescripción, y qué
isodosis de referencia deberíamos
elegir?
1ª. Al menos el 95% del volumen debe recibir la dosis prescrita.
La isodosis de referencia se elige, por tanto, de forma
invidualizada.
2ª. La media en el PTV.
3ª. La dosis de prescripción se administra en la isodosis del
100%. El PTV debe estar dentro del 95% de la dosis prescrita.
4ª. Definición según ICRU report nº 50 y 62.
5ª. La que cubre todo el PTV (95%). Prescripción al 100%.
Señale cuáles serían
los criterios
dosimétricos para la
selección del plan
de tratamiento final
La última parte del segundo cuestionario, hace referencia al control de calidad y
a la necesidad de realizar ensayos clínicos.
Tabla 21-Control de calidad. Ensayos clínicos de IMRT en cáncer de próstata
Verificación de la posición del
paciente
¿Cuándo deberíamos
verificar que la unidad
de tratamiento
administra la dosis
planificada?
Verificación
del
tratamiento
Los cinco centros que responden a esta pregunta realizan
verificación mediante imagen portal, cuatro especifican que es
diaria y otro señala que es por imagen portal, fotongrafía.
Cuatro centros señalan que debe hacerse la verificación
individualizada anterior a la primera puesta. Uno de ellos
señala además un control diario de un haz estándar de IMRT
junto con el resto de controles diarios del acelerador. Otro
centro dice que la verificación del tratamiento se debe hacer
por irradiación de fantomas, antes de cada serie de tratamiento.
1ª. Dosis absoluta y relativa mediante simulación del
tratamiento completo en maniquí adecuado.
¿Cómo deberíamos
2ª. Midiendo la distribución de dosis de cada campo en película
radiográfica en condiciones de referencia y la dosis en puntos
de tratamiento
para cada campo con cámara de ionización.
administra la dosis
3ª. Comprobación de la dosis y distribución de fluencias de
planificada?
cada campo y del plan.
4ª. Verificación de dosis absoluta en un punto y criterio gamma
en la distribución de la dosis.
52
Resultados
¿Cuál es el tiempo ideal de
verificación dosimétrica y anatómica
por paciente y sesión?
1ª. La verificación individualizada se realiza una única vez por
paciente y serie de tratamiento (a un paciente de IMRT cuyo
tratamiento consista en tres series, se le realizarán tres
verificaciones). Las verificaciones por sesión no las
incrementamos por el hecho de ser o no un tratamiento de
IMRT, sino que son las verificaciones habituales de control de
calidad de la máquina que se realizan a primera hora de la
mañana antes de comenzar a tratar.
2ª. Depende de: instrumental, metodología y personal. La
dispersión de estos tiempos entre centros llega a un factor
cinco.
3ª. Verificación dosimétrica: 4-8 horas una única vez antes del
tratamiento. Verificación anatómica: imagen portal (15 minutos)
en las tres primeras sesiones, luego verificación cada semana.
4ª. Anatómica: 15 minutos. La dosimétrica no se realiza en
todos los pacientes cada día.
5ª. Verificación dosimétrica: 15 minutos en cada serie.
Verificación anatómica: 15 minutos al inicio de cada serie,
placas semanales, tres TC de control durante el tratamiento.
¿Qué control de calidad habría que
realizar al equipo y con qué
frecuencia?
Un centro habla de revisiones de distinta periodicidad, con un
aumento de los controles geométricos de la unidad desde la
puesta en marcha de la IMRT. Otro centro piensa realizar un
control diario con un dispositivo sencillo (centro que en el
momento de responder el cuestionario no realiza IMRT). Los
otros tres centros realizan verificaciones del colimador
multiláminas (posicionamiento de láminas, homogeneidad del
haz, dosis de referencia, linealidad de la dosis) semanalmente,
uno de ellos además realiza trimestralmente otra serie de
pruebas.
Dado que es una técnica novedosa,
¿sería recomendable incluir a los
pacientes en un ensayo clínico para
ver los resultados en cuanto a
seguridad y efectividad respecto de
los pacientes tratados con
radioterapia conformada 3D?
Cuatro centros responden a la pregunta, tres ven necesario el
ensayo clínico, uno de ellos no.
b) Cabeza-cuello.
Tabla 22-Estadios, inmovilización y marcadores para cáncer de cabeza-cuello
¿Qué tipo y estadio tumoral se
deben incluir en un programa de
tratamiento con IMRT?
1ª. La situación más idónea es aquella en la que es preciso
irradiar lecho tumoral y cadenas ganglionares hasta altas dosis,
no la simple profilaxis de cadenas en pacientes N0.
2ª. A excepción de carcinoma de laringe glótica T1 y T2 y los
M1, todos los demás.
3ª. Valoración caso por caso.
4ª. En general cualquier localización puede ser subsidiaria de
tratamiento con IMRT, de forma prioritaria tumores de
nasofaringe, orofaringe, tumores de base de cráneo, recidivas o
segundos tumores en áreas previamente irradiadas.
53
avalia-t
¿Puede existir algún tipo de
situación del paciente que limite de
forma específica la realización de
IMRT en esta localización, por
ejemplo existencia de prótesis,
tratamientos previos, otras
patologías, etc?
Dos centros contestan que sí existen limitaciones como las
prótesis maxilares metálicas no extraíbles en el volumen de
irradiación, y la enfermedad metastásica. Otro centro indica que
no existen limitaciones, otro que no existen diferencias con el
tratamiento convencional y otro no contesta.
¿Cuál es la posición del paciente
más adecuada para obtener los
datos anatómicos?
Cuatro centros contestan que la mejor posición es decúbito
supino, uno de ellos señala además la hiperextensión cervical.
Otro centro explica que se busca siempre la mayor estabilidad
y reproducibilidad junto con la mayor separación de los órganos
de riesgo respecto al PTV.
1ª. Depende del caso, en cabeza y cuello máscara con cinco
¿Cuál considera que es el sistema
puntos en aditamento que salga de mesa para facilitar el rango
de inmovilización más apropiado
angular de los haces, con corrección de posible flecha.
para la obtención de los datos
2ª. Mascarilla termoplástica con fijación de hombros.
anatómicos y para la irradiación del
3ª. Máscara termoplástica.
paciente?
4ª. Debe ser de fibra de carbono y que disponga de fijación de
los hombros.
¿Considera que debería usarse
algún marcador de tumor o volumen Dos centros consideran que no deben usarse marcadores, un
(semillas de oro, etc) para verificar centro señala que podrían usarse pero no son imprescindibles.
la imagen portal?
Tabla 23-Técnica, volumen, margen y dosis para cáncer de cabeza-cuello
Qué energía de
fotones es la más
adecuada
Con respecto
a la técnica
Cuatro centros usan 6 Mv, un centro comenta que no existen
muchas diferencias entre 15-18 Mv y 6 Mv y otro centro que
recientemente se están replanteando verificar las
distribuciones también con 15 Mv para elegir.
Los dos centros que contestan el cuestionario de forma global
para las dos localizaciones, hacen la misma puntualización:
Qué número de
depende del tamaño del PTV, sí éste no es muy pequeño la
láminas y qué anchura anchura de la lámina no es crítica. De los otros tres centros
sería la correcta
que contestan dos cuestionarios, uno por localización, dos
hablan de 120 láminas y anchura de 5 mm en el isocentro y
uno de 82 láminas con una anchura de 5-10 mm.
Cómo se dispondrían
los campos,
segmentos, etc.
Tres centros contestan que depende del caso, ya que la
diversidad de geometrías que se pueden encontrar en el área
de cabeza-cuello, hace que no haya una única disposición de
segmentos sino que se establecen en función de la patología
particular ante la que nos encontremos. Otro centro habla de
equidistancia angular, coplanares. Un último centro señala
entre 5-9 campos equidistantes, dependiendo de la
localización tumoral, se diseñan entre 4-6 segmentos por
campo principal.
Volumen tumoral
macroscópico (GTV)
Un centro define el GTV como volumen tumoral macroscópico
con los márgenes estrictos de planificación. Dos centros
definen el GTV por medio del TC, uno con y sin contrastes o
con RM fusión y el otro con contraste y fusión en caso de
tumores que afecten a la base del cráneo. Un último centro
sólo habla del tumor visible por RMN.
54
Resultados
Cómo
considera que
deberíamos
establecer los
volúmenes y
los márgenes
(en mm)
Volumen blanco
clínico (CTV)
Un centro define el CTV como el GTV más las áreas
sospechosas de estar infiltradas; a este volumen se aplicarán
los márgenes que se describen en la siguiente pregunta para
definir el PTV, dos centros lo definen como GTV más 10 mm
y otro centro lo define como GTV más 5-10 mm dependiendo
de la localización y de la indicación de los volúmenes
electivos.
Volumen blanco
planificado (PTV)
Tres centros responden esta pregunta, uno define el PTV
como el CTV más 5 mm en axial y 10 mm en craneocaudal;
otro centro dice que el PTV es igual al CTV sin margen y un
último centro señala en general 3-5 mm de margen sobre el
CTV.
Órganos de riesgo
(OR)
Tres centros contestan la pregunta y dos coinciden en
considerar órganos de riesgo a la médula espinal, parótidas
tronco cerebral, ojos, nervio óptico. Existen otros órganos que
sólo son nombrados por uno u otro de los centros como la
articulación témporomandibular, el quiasma o cerebelo. Otro
centro señala para todos los órganos de riesgo un margen de
3-5 mm.
Tres centros responden a la pregunta, uno habla de dosis
entre 70-76 Gy, otro de 66-70 Gy, un último centro hace una
Dosis total clasificación dependiendo de si la radioterapia es radical
(Gy)
(PTV1-70 Gy y PTV2-56 Gy) o postquirúrgica, esta última a
su vez lo divide en alto riesgo (PTV1-66 Gy y PTV2-54 Gy) y
riesgo intermedio (PTV1-60 Gy y PTV2-52 Gy).
Cuál sería la
prescripción
más adecuada
para:
PTV
¿Cuales
son los
límites de
dosis en
los
órganos
críticos?
Dosis por
fracción
(Gy)
Tres centros responden a la pregunta, uno habla de
fracciones de 2 Gy, otro señala fracciones entre 1,8 y 2,2 Gy
y el otro centro hace una clasificación dependiendo de si la
radioterapia es radical (PTV1-2 Gy y PTV2-1,66 Gy) o
postquirúrgica, esta a su vez se subdivide en alto riesgo
(PTV1-2 Gy y PTV2-1,64 Gy) y riesgo intermedio (PTV1-2 Gy
y PTV2-1,73 Gy).
Nº de
fracciones
por
semana
Los centros que responden a esta pregunta coinciden en
señalar cinco fracciones por semana.
Dosis
máxima
(Gy)
1ª. Médula espinal: 30% < 45 Gy, dosis máxima < 50 Gy.
Parótidas: dosis media 21-32 Gy. Nervio óptico: 30% < 50 Gy.
Ojos: 30% < 50 Gy. Cristalino: 30% < 8 Gy. Tronco. 30% < 50
Gy. Articulación témporomandibular: 30% < 60 Gy.
2ª. Médula: 46 Gy máximo. Parótida: 20 Gy como máximo de
dosis media.
3ª. Médula: 45 Gy. Tronco: 50-54 Gy. Vía óptica: 50-54 Gy.
Cóclea: < 50 Gy.
Dosis
parciales
(Gy)
Sólo un centro contesta a esta pregunta: parótida < 26 Gy
(dosis media), cavidad oral < 50 Gy.
Dosis total
(Gy)
-----
55
avalia-t
Volumen
de órgano
que puede
recibir esa
dosis
¿Cuáles deberían ser los principales
criterios dosimétricos en la fase de
optimización?
-----
Un centro contesta que la dosis en la médula debe ser menor
de 40-45 Gy y otro centro habla de establecer el criterio ICRU
de homogeneidad de dosis en el PTV, respetando la dosis de
tolerancia de los órganos de riesgo.
Líneas de isodosis
Las líneas de isodosis las señalan cuatro centros. Uno de
ellos la señala en un primer paso, visión corte a corte.
Superficies de
isodosis
Dos centros indican las superficies de isodosis. Uno de ellos
en un segundo paso, visión 3D.
Histogramas
dosis-volumen
Señalados por todos los centros (5) que responden a la
pregunta.
¿Cómo se debería definir la línea de
isodosis de prescripción, y qué
isodosis de referencia deberíamos
elegir?
1ª. Al menos el 95% del volumen debe recibir la dosis
prescrita. La isodosis de referencia se elige, por tanto, de
forma individualizada.
2ª. La media en el PTV.
3ª. La dosis de prescripción se administra a la isodosis del
100%. El PTV debe estar dentro de la isodosis del 95%.
4ª. ICRU 50.
5ª. La curva del 95% que cubra el PTV.
Señale cuáles
serían los criterios
dosimétricos para
la selección del
plan de
tratamiento final
Tabla 24-Control de calidad. Ensayos clínicos en cáncer de cabeza-cuello
Verificación de la posición del
paciente
¿Cuándo deberíamos
de tratamiento
administra la dosis
planificada?
Verificación
del
tratamiento
Todos los centros especifican verificación mediante imagen
portal, cuatro especifican que es diaria y otro señala además
láser, fotongrafía y sistema portal con fusión con reconstrucción
digital de radiografías.
Cuatro centros señalan que debe hacerse la verificación
individualizada anterior a la primera puesta. Uno de ellos
señala además un control diario de un haz estándar de IMRT
junto con el resto de controles diarios del acelerador.
1ª. Dosis absoluta y relativa mediante simulación del
tratamiento completo en maniquí adecuado.
¿Cómo deberíamos
2ª. Midiendo la distribución de dosis de cada campo en película
radiográfica en condiciones de referencia y la dosis en puntos
de tratamiento
para cada campo con cámara de ionización.
administra la dosis
3ª. Comprobación de la dosis y distribución de fluencias de
planificada?
cada campo y del plan.
4ª. Verificación de dosis absoluta en un punto de bajo gradiente
y dosis relativa siguiendo el criterio gamma.
56
Resultados
¿Cuál es el tiempo ideal de
verificación dosimétrica y anatómica
por paciente y sesión?
1ª. La verificación individualizada se realiza una única vez por
paciente y serie de tratamiento (a un paciente de IMRT cuyo
tratamiento consista en tres series, se le realizarán tres
verificaciones). Las verificaciones por sesión no las
incrementamos por el hecho de ser o no un tratamiento de
IMRT, sino que son las verificaciones habituales de control de
calidad de la máquina que se realizan a primera hora de la
mañana antes de comenzar a tratar.
2ª. Depende de: instrumental, metodología y personal. La
dispersión de estos tiempos entre centros llaga a un factor
cinco.
3ª. Verificación dosimétrica: 4-8 horas una única vez antes del
tratamiento. Verificación anatómica: imagen portal en las tres
primeras sesiones, luego verificación cada semana.
4ª. Anatómica: 15 minutos. La dosimétrica no se realiza en
todos los pacientes cada día.
5ª. Verificación dosimétrica: se realiza previamente al
tratamiento, y el primer día con la verificación de los diferentes
segmentos con una duración de 5-10 minutos. Verificación
anatómica: se realiza actualmente con fotongrafía semanal.
¿Qué control de calidad habría que
realizar al equipo y con qué
frecuencia?
Un centro habla de revisiones con distinta periodicidad, con un
aumento de los controles geométricos de la unidad desde la
puesta en marcha de la IMRT. Otro centro piensa realizar un
control diario con un dispositivo sencillo (centro que en el
momento de responder al cuestionario no realiza IMRT). Los
otros tres centros realizan verificaciones del CML
(posicionamiento de láminas, homogeneidad del haz, dosis de
referencia, linealidad de la dosis) dos de forma semanal y uno
diaria, uno de ellos además realiza trimestralmente otra serie
de pruebas.
Dado que es una técnica novedosa,
¿sería recomendable incluir a los
pacientes en un ensayo clínico para
ver los resultados en cuanto a
seguridad y efectividad respecto de
los pacientes tratados con
radioterapia conformada 3D?
Cinco centros responden a la pregunta, tres ven necesario el
ensayo clínico, dos de ellos no, uno además comenta que dado
que es una mejora técnica y dosimétrica no es necesario la
realización de un ensayo clínico.
4.2.3. Resultados de la reunión de consenso sobre aproximación a la
estandarización de la IMRT en el tratamiento de cánceres de
próstata y cabeza-cuello.
El 20 de diciembre del 2004 se celebró en Santiago de Compostela una
jornadae en la que participaron un representante de cado uno de los centros
que habían contestado a los cuestionarios, los profesionales de la Comunidad
Autónoma Gallega que habían colaborado en la elaboración de los
e
Se adjunta a este documento, en formato electrónico, las presentaciones y las conclusiones
de la jornada.
57
avalia-t
cuestionarios y personal de avalia-t. El objetivo de la reunión era establecer por
consenso de los representantes de los centros que realizan IMRT en España,
unos criterios básicos mínimos para la realización de la IMRT en el tratamiento
de cánceres de próstata y cabeza-cuello. Se llegó a acuerdo en los siguientes
aspectos (en el anexo 12 figuran los formularios de partida para la
estandarización):
a) Control de calidad y verificación.
1. Estado de referencia inicial y programa de control de calidad del
equipamiento.
Los participantes acordaron realizar estas recomendaciones en función de la
siguiente bibliografíaf:
•
Nutting C, Dearnaley DP, Webb S. Intensity modulated radiation
therapy: a clinical review. Br J Radiol. 2000; 73(869): 459-69.
Revisión.
•
Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working
Group. Intensity-modulated radiotherapy: current status and
issues of interest. Int J Radiat Oncol Biol Phy. 2001; 51 (4): 880–
914. Revisión.
•
Galvin JM, Ezzell G, Eisbrauch A, Yu C, Butler B, Xiao Y, et al.
Implementing IMRT in clinical practice: a Joint Document of the
American Society for Therapeutic Radiology and Oncology and
the American Association of Physicists in Medicine. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2004; 58 (5): 1616-34.
f
A propuesta del Servicio de Radiofísica de la Clínica Ruber se incluyó además el siguiente
documento: Zefkili S, Tomsej M, Aletti P, Bidault F, Bridier A, Marchesi V, et al.
Recommandations pour un protocole dássurance de qualité de la radiothérapie
conformationnelle avec modulation díntensité des cancers de la tete et du cou.
Recommendations for a head and neck IMRT quality assurance protocol. Cancer Radiother.
2004; 8 (6): 364-79.
58
Resultados
2. Verificación del tratamiento.
2.1. Para el posicionamiento del paciente son necesarias la imagen
portal electrónica y TC, que debe ser distinta de él de planificación. Si se
dispone de semillas o similar es suficiente con la imagen portal
electrónica, en caso contrario puede ser necesario realizar uno o varios
TC distintos de los de planificación para verificar el posicionamiento. En
el programa de control de calidad este proceso se debe realizar antes
del inicio del tratamiento y por fracción.
2.2. Para la dosimetría relativa (planificación/administración) se debe
utilizar como mínimo placa radiográfica insertada en maniquí. Ésta se
recomienda para todos los campos superpuestos, pero no para los
campos individuales. Esta comprobación debe realizarse en -al menosun plano, ya sea sagital, coronal o axial. Es fundamental disponer de una
reveladora (en condiciones óptimas de uso) controlada por el Servicio de
Radiofísica. Este control se realizará siempre antes del inicio del
tratamiento.
2.3. Para la dosimetría absoluta (planificación/administración), el
método empleado debe ser la cámara de ionización. La verificación se
recomienda para todos los campos superpuestos, y no para los campos
individuales. Esta comprobación debe realizarse en -al menosun punto
“representativo”. El tamaño de la cámara recomendado se sitúa en torno
a los 0,10 cc y los 0,125 cc, pudiendo utilizarse tamaños mayores si las
características del punto de medida lo permiten. Este control se realizará
siempre antes del inicio del tratamiento.
b) Aproximación a la estandarización: cáncer de próstata.
1. Los estadios tumorales susceptibles de tratamiento son los tumores
localizados: T1 a T3 (los T4 requieren una valoración individual), N0 y M0.
2. Son contraindicaciones absolutas para el tratamiento con IMRT los
tumores metastásicos.
3. Son contraindicaciones relativas la irradiación previa y la obesidad. La
59
avalia-t
prótesis de cadera puede ser también una contraindicación y requiere un
estudio individualizado por paciente.
4. Se recomienda posicionar al paciente en decúbito supino para la toma de
imágenes y el posterior tratamiento (el decúbito supino será siempre de primera
elección en pacientes obesos).
5. Como sistema de inmovilización es recomendable disponer al menos de
cuñas de rodillas y reposapiés. Aunque no se consideran elementos de
inmovilización, se recomienda disponer de marcadores tipo semillas que
ayudan a mejorar la reproducibilidad.
6. La energía de fotones utilizada puede ser de 6 Mv o de 15-18 Mv. A pesar
de que la homogeneidad de las distribuciones de dosis mejora con la energía, y
dado que se ha de considerar el número total de unidades de monitor, la
elección de la energía viene condicionada por la técnica utilizada. En el caso de
técnicas dinámicas, dado el alto número de unidades monitor empleadas,
resulta más conveniente la utilización de 6 Mv, para reducir las dosis debidas a
neutrones. En el caso de técnicas estáticas la elección puede orientarse a
energías mayores.
7. El número de campos a definir puede variar dependiendo de la técnica
utilizada, dinámica o estática. Como valor orientativo pueden tomarse 5
campos para técnicas dinámicas y 7 campos para técnicas estáticas.
8. El número de segmentos vendrá condicionado por el número de unidades
de monitor por segmento, y éste a su vez está fijado por el límite de linealidad
del sistema monitor.
9. La adquisición de datos anatómicos se realiza como mínimo con un TC y
siempre con el recto vacío de aire.
10. Para la definición de volúmenes y márgenes se recomienda:
10.1. CTV igual al GTV.Seguir ICRU 62 (24).
10.2. PTV igual al CTV más márgenes de 10 mm en eje X, 10 mm en eje
Y y 6 mm en eje Z.
• Vejiga: PTV más margen. Sólo pared externa.
• Recto: PTV más margen. Los HDV deben realizarse siempre
con el mismo contorneo de pared de recto.
60
Resultados
• Intestino: irradiar sólo ganglios.
• Cabezas femorales: se recomienda abarcar la cabeza
isquiática.
• Bulbo del pene: es necesario usar una sonda infantil para
definir el contorno.
11. La dosis de referencia en el PTV total está entre 76 Gy y 80 Gy de dosis
nominal, dependiendo del estadio tratado. La dosis por fracción va desde 1,8
Gy/fracción a 2 Gy/fracción.
• Recto: el 46% del volumen debe recibir el 50% de la dosis y el
30% del volumen un 70% de la dosis o como se realiza en el
Memorial Sloan Kettering Cancer Center con un límite de 40% en
la pared del recto y un 88% de la dosis prescrita (22, 25).
• Vejiga: el 46% del volumen debe recibir el 50% de la dosis y el
30% del volumen un 70% de la dosis o como en el Memorial
Sloan Kettering Cancer Center límite de 58% en la pared de la
vejiga y 98% de la dosis prescrita (22, 25).
• Intestino: la dosis máxima será de 65 Gy.
• Cabezas femorales: la dosis máxima será de 60 Gy.
• Bulbo del pene: la dosis máxima será de 40 Gy.
13. Criterios de homogeneidad de dosis: se recomienda que la
heterogeneidad no exceda de entre -5% y +7% de la dosis prescrita (17, 24).
14. En cuanto a la isodosis de referencia se recomienda utilizar el 95% de la
dosis prescrita (17, 24).
15. Como recomendación final se señala que es necesario que cada centro
desarrolle un manual de procedimientos y especifique la curva de aprendizaje
del personal.
61
avalia-t
c) Aproximación a la estandarización: cáncer cabeza-cuello.
1. Los estadios tumorales susceptibles de tratamiento son los tumores
localizados: T1 a T4 y las recidivas post-radiación.
2. Son contraindicaciones absolutas para el tratamiento con IMRT los
tumores metastásicos.
3. Son contraindicaciones relativas los tumores T1-T2 de glotis.
4. Se recomienda posicionar al paciente en decúbito supino (y siempre con
una tensión cervical neutra) para la toma de imágenes y el posterior
tratamiento. En los casos en los que se disponga de mesa de fibra de carbono,
y para evitar la atenuación que en algunos casos se produce (hasta el 15%
dependiendo de los modelos), debe evitarse la interacción de los haces con
alguna parte de la mesa de tratamiento.
5. Como sistema de inmovilización se recomienda como mínimo las
máscaras termoplásticas con fijación de hombros y puntos de tatuaje y/o
dispositivos que garanticen la posición del hombro. Es necesario medir la
distancia entre ejes.
6. La energía de fotones recomendada es la de 6 Mv.
7. El número de campos depende de la técnica utilizada, (dinámica o
estática). Como valor orientativo puede tomarse 7 campos para técnicas
dinámicas y 9 campos para técnicas estáticas.
8. El número de segmentos a utilizar viene condicionado por el número de
unidades de monitor por segmento, y éste a su vez está fijado por el límite de
linealidad del sistema monitor. En el caso de los tratamientos de ORL el
número y extensión de los órganos de riesgo también condiciona el número de
segmentos. Como valor de referencia orientativo podría tomarse 29 segmentos
totales para técnicas dinámicas y entre 35 y 40 segmentos para técnicas
estáticas.
9. La adquisición de datos anatómicos debe realizarse como mínimo con un
TC con contraste.
10. La definición de volúmenes y márgenes depende de si la radioterapia es
radical o post-operatoria y se recomienda:
62
Resultados
10.1. GTV:
• Radioterapia radical: el GTV debe definirse como el tumor más
el ganglio.
• Radioterapia post-operatoria:
precirugía (tumor más ganglio).
se
define
como
el
tumor
10.2. CTV:
• Radioterapia radical. Se definen dos CTV:
! El CTV1: el GTV más un margen de 5 mm (27).
! El CTV2: el GTV más un margen de 10 mm (27).
• Radioterapia post-operatoria. Debe definirse también dos CTV:
! El CTV1: tumor más ganglios.
! El CTV2: cadenas ganglionares profilácticas.
10.3. El PTV debe establecerse igual al CTV más márgenes de entre 3 y
5 mm (excepto cuando GTV o CTV esté próximo a médula o tronco que
será de 1 mm (27)).
• Tronco y quiasma: márgenes de 1 mm.
• Médula espinal: márgenes de 5 mm.
• Otros órganos de riesgo: nervio óptico, parótida, glándula
salival, articulación témporo-mandibular, cavidad oral y oído.
11. Dosis de referencia en el PTV:
• Radioterapia radical: dosis total entre 70 Gy y 74 Gy.
• Post-operatoria: dosis total entre 60 Gy y 66 Gy.
La dosis por fracción va desde 2 Gy/fracción a 2,2 Gy/fracción.
63
avalia-t
• Tronco cerebral: la dosis máxima debe ser de 54 Gy.
• Médula: la dosis máxima debe oscilar entre 45 Gy y 48 Gy.
• Nervio óptico: la dosis máxima debe ser de 55 Gy.
• Parótidas: se recomienda administrar la dosis media menor o
igual a 26 Gy o el 50% de cualquiera de la parótidas recibe menos
de 30 Gy o que 20 cc del volumen de las parótidas recibe menos
de 20 Gy (27).
• Glándula salival: dosis máxima entre 40-50 Gy (27).
• Articulación témporo-mandibular: la dosis máxima debe ser
de 70 Gy.
13. En los criterios de homogeneidad de dosis se recomienda -5% + 8% de la
prescripción (17, 24). Puede llegarse, dependiendo del caso, a un 15% de
inhomogeneidad.
14. En cuanto a la isodosis de referencia se recomienda utilizar el 95% de la
dosis prescrita (17, 24).
15. Es necesario que cada centro desarrolle un manual de procedimientos y
también es necesario especificar la curva de aprendizaje del personal.
64
Discusión
5. DISCUSIÓN
5.1. Discusión sobre la revisión sistemática.
5.1.1. Búsqueda bibliográfica y criterios de inclusión de estudios.
Para la realización de esta revisión sistemática se hizo una búsqueda bibliográfica
restrictiva con la finalidad de obtener únicamente aquellos estudios en los que se
comparaba la IMRT con la radioterapia conformada. Pese a ello se han
recuperado numerosos artículos que no se ajustaban a nuestra pregunta de
investigación, tal como se puso de manifiesto en el apartado de resultados de la
búsqueda.
Esta búsqueda automatizada se completó con la revisión manual de la bibliografía
referida en los diferentes documentos seleccionados tanto para la realización de
la revisión sistemática como para la elaboración y análisis de los cuestionarios.
Por todo ello consideramos que la probabilidad de haber perdido algún artículo
relevante es pequeña.
Dado que el objetivo de la revisión sistemática era la valoración de la efectividad y
seguridad de la técnica en términos de salud, no se han incluido en la misma
aquellos estudios cuyo objetivo era el análisis de aspectos técnicos.
Para minimizar los sesgos que podrían conducir a la estimación de un parámetro
con poca precisión o al establecimiento de conclusiones erróneas, se
seleccionaron aquellos estudios con un número mínimo de 20 pacientes.
5.1.2. Selección, lectura crítica y valoración de los artículos.
Como ya se ha comentado en el apartado de metodología, la selección de los
artículos se ha realizado por tres revisores mientras que la lectura crítica y la
valoración se ha llevado a cabo por dos, ambos procesos realizados de forma
independiente. Como regla general, los documentos metodológicos de revisiones
sistemáticas recomiendan que al menos dos revisores realicen la extracción de
datos y evalúen la información que puede afectar a la interpretación de resultados
(28, 29).
65
avalia-t
5.1.3. Diseño de los estudios.
No se ha localizado ningún ensayo clínico aleatorizado y controlado que evalúe la
efectividad y seguridad de la IMRT frente a otros tipos de radioterapia
conformada. Los cuatro artículos seleccionados describen series de pacientes
sometidos a tratamiento con IMRT. El grupo de comparación son pacientes
tratados con 3D-CRT en los casos de cáncer de próstata (20, 21, 22) y con
radioterapia conformada (CRT) en los casos de cáncer de cabeza y cuello (23).
En ninguno de los estudios los pacientes son aleatorizados para ser sometidos a
uno u otro tratamiento. Por otro lado, en la mayor parte de los trabajos la
administración del tratamiento no es concurrente en el tiempo, siendo en la mayor
parte de los casos una recogida retrospectiva de la información. Esto contribuye a
la dificultad para extraer conclusiones rigurosas ya que los grupos no pueden
considerarse homogéneos en cuanto a estadio tumoral, sexo, raza etc.
5.1.4. Selección de pacientes.
Ninguno de los artículos explica con precisión la metodología seguida para la
selección de los pacientes. Sólo dos (20, 21) describen las características de los
pacientes en los grupos de estudio.
El número de pacientes seleccionados para tratar con IMRT es pequeño, sólo en
el tratamiento de cáncer de próstata hay estudios que superan los 50 pacientes
(21, 22).
Las características de los pacientes incluidos en cada serie de tratamiento
presentan gran diversidad en relación con la edad, el estadio tumoral y los
tratamientos anteriormente administrados. Así la edad de los pacientes varía
dependiendo de la localización, siendo la mediana de edad de 69-70 años en los
estudios de próstata (20-22), y de 49 ó 56 años en el estudio del cáncer de
orofaringe (23) (existen dos medianas ya que divide el grupo de pacientes
tratados con IMRT en dos grupos).
En ninguno de los estudios analizados los resultados se analizan por separado
para cada estadio tumoral. En uno de los artículos los datos reflejados en el texto
no coinciden con los analizados en la tabla, en relación con el número de
pacientes por estadio (23). Con respecto a los tratamientos previamente recibidos
por los pacientes, también existen diferencias ya que dependiendo del estadio
reciben o no tratamientos como deprivación androgénica adyuvante o
neoadyuvante (21, 22) quimioterapia, cirugía (23), diferencias que no son tenidas
en cuenta en el análisis de los resultados.
5.1.5. Periodo de seguimiento de los pacientes.
Existe una gran variabilidad en cuanto a la duración del periodo de seguimiento
de los pacientes. Shu et al (20) y Zelefsky et al (22) discuten acerca del periodo
66
Discusión
de seguimiento necesario para poder evaluar la seguridad de la técnica de forma
precisa. Shu et al (20) argumentan que su periodo de seguimiento (mediana: 18,7
meses) es suficiente, ya que se corresponde con el protocolo de ensayo clínico
RTOG 9406 (20) donde se especifica un periodo de seguimiento mínimo de 18
meses. El periodo de seguimiento en el trabajo de Zelefsky et al (22) presenta una
mediana de 12 meses, periodo que el propio autor considera insuficiente para
valorar los resultados de la técnica. Sólo Chao et al (23) presenta un seguimiento
superior a los dos años. Todos los autores comentan en la discusión de sus
artículos la necesidad de aumentar el tiempo de seguimiento.
Existe también diferencia en el período de seguimiento de los pacientes entre las
dos técnicas (20-23). El tiempo de seguimiento siempre es mayor en la
radioterapia convencional, por ejemplo Zelefsky et al (22) presentan una
diferencia de 27 meses de seguimiento entre las dos técnicas.
5.1.6. Técnica terapéutica de comparación.
Como ya se ha comentado, los cuatro artículos incluidos realizan la comparación
de la IMRT con radioterapia conformada. Los tres que hacen referencia a la
próstata (20-22) utilizan la 3D-CRT como tratamiento de comparación y el artículo
sobre orofaringe (23) hace la comparación con la CRT. Ningún estudio describe el
modo de ejecución de la técnica de comparación, sólo presentan datos sobre la
dosis y fracción administradas (20, 21, 23), y sobre la duración del tratamiento
(20, 21).
En los artículos que tratan sobre al cáncer de próstata localizado (20-22) la dosis
y fracción administradas con la técnica de 3D-CRT apenas varían (la dosis oscila
entre 76 y 82 Gy, mientras que la fracción administrada está entre 1,8 (20) y 2
Gy/fracción (21)). La duración del tratamiento sí presenta amplia variabilidad,
siendo la mediana de duración del tratamiento en uno de los estudios de 63 días
(20) mientras que en otro (21) se indican cinco semanas y media
(aproximadamente 38,5 días).
En el estudio acerca del cáncer de orofaringe (23), si bien no podemos realizar
comparaciones con otros estudios, sí podemos analizar las diferencias entre las
diferentes pautas de administración de tratamiento que establecen los propios
autores (CRT-precirugía, CRT-postcirugía y CRT-exclusiva). Se observa que la
dosis es distinta en cada uno de los grupos y va desde los 30 Gy en el grupo de
CRT-precirugía hasta los 70 Gy en el grupo de CRT-exclusiva. Sin embargo, no
existe variación en la fracción administrada (1,8 Gy/fracción en cinco fracciones
por semana para los tres grupos).
5.1.7. Medidas de resultados.
Los cuatro estudios (20-23) analizan los resultados de seguridad en base a la
escala de morbilidad RTOG para toxicidad aguda y tardía (anexo 9). Dos de los
67
avalia-t
artículos sobre tratamiento de cáncer próstata (21, 22) presentan resultados de
toxicidad tanto rectal como urinaria, el tercer estudio incluido en la revisión sobre
cáncer de próstata (20) no aporta datos concretos de la localización de los efectos
secundarios en los pacientes.
De los cuatro artículos incluidos en la revisión, sólo dos (21, 23) analizan la
efectividad de la técnica. Las medidas de resultado utilizadas en el caso del
cáncer de próstata (21) fueron la calidad de vida (valorada a través del
cuestionario EPIC) (anexo 10) y la supervivencia libre de recaída bioquímica. En
el artículo acerca del carcinoma orofaríngeo (23) la medida de resultado utilizada
fue la supervivencia libre de enfermedad a los dos años del tratamiento.
5.1.8. Tecnología a evaluar.
Según la ASTRO, la IMRT representa un nuevo paradigma que requiere el
conocimiento de la proyección de imagen, de la disposición y movimiento interno
de los órganos, de las posibilidades de control tumoral, de la probabilidad de
complicaciones en el tejido sano, del cálculo tridimensional de la dosis y su
optimización, así como de la administración de forma dinámica de haces de
radiación de intensidad variable. Todo este proceso tiene, para la ASTRO, un
precio y un riesgo, el precio viene dado por el coste de material (hardware,
proyección de imagen, planificador...) y de recursos humanos. El riesgo está
basado en que al ser una técnica compleja puede ser mal entendida y mal
aplicada y dar como resultado posibles recidivas del tumor o excesivas
complicaciones que contrarrestarían las ventajas de la IMRT (29).
Existe una gran variabilidad en cuanto a la técnica de IMRT empleada por los
grupos de investigación de los artículos incluidos en la revisión. Un grupo utiliza
IMRT estática (20), dos IMRT dinámica (21, 22) y el otro IMRT por tomoterapia
segmentaria (23). Sólo en dos de los artículos se indica el tipo de energía de
fotones que emplean, siendo éstas similares, uno 10 Mv (21) y el otro 15 Mv (22).
Los tres artículos que se refieren al tratamiento del cáncer de próstata (20-22)
describen la planificación que realizan: Kupelian et al (21) y Zelefsky et al (22)
realizan IMRT dinámica con una planificación inversa en cinco campos (uno
anterior, dos laterales y dos oblicuos). Shu et al (20) realizan IMRT estática con
dos tipos de planificación directa e inversa. El artículo de Chao et al (23) sobre
tratamiento de cáncer orofaríngeo no describe la planificación que realiza.
El número de láminas del colimador solo se describe en el artículo de Kupelian et
al (21), siendo de 80 láminas. Kupelian et al (21) y Zelefsky et al (22) describen
los márgenes empleados para la definición del PTV, siendo en el caso de
Kupelian et al (21) de 4 mm en sentido posterior, 8 mm laterales y 5 mm en el
resto. Zelefsky et al (22) utilizan unos márgenes en el PTV cuando tratan próstata
y vesículas seminales de 6 mm en la interfaz próstata-recto y de 5 mm en toda la
circunferencia del PTV, excepto en los márgenes inferior y superior que son de 10
mm.
68
Discusión
El posicionamiento del paciente durante el tratamiento sólo se describe en dos de
los artículos (21, 22) siendo en uno de los casos (21) decúbito supino y en el otro
(22) decúbito prono.
El sistema de verificación utilizado sólo se cita en el artículo de Zelefsky et al (22)
que emplea, el Ac Qsim Simulador.
Por último, y con respecto a la dosis y fracciones administradas, señalar que en
los artículos sobre el cáncer de próstata se observa que Kupelian et al (21)
administran 70 Gy en fracciones de 2,5 Gy/fracción, Zelefsky et al (22) 81 Gy en
1,8 Gy/fracción, mientras que Shu et al (20) 82 Gy con 2 Gy/fracción. En el
tratamiento del cáncer de orofaringe Chao et al (23) administran dosis que oscilan
entre 63,6 Gy y 70,3 Gy, en fracciones de 1,8 Gy/fraccion.
5.1.9. Resultados de los estudios primarios.
Solamente dos artículos presentan resultados de efectividad (21, 23). Kupelian et
al (21) en su estudio, encuentran una diferencia estadísticamente significativa en
los resultados relacionados con la esfera sexual (medida a través del cuestionario
de calidad de vida EPIC) (anexo 10) favorable a los pacientes tratados con IMRT
y no observan diferencias significativas entre las dos técnicas en la supervivencia
libre de recaída bioquímica. Chao et al (23) encuentran diferencias significativas
en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global a los dos
años del tratamiento, mejor en el grupo tratado con IMRT.
Todos los resultados de seguridad se analizaron teniendo en cuenta el momento
de aparición de las complicaciones, toxicidad aguda y tardía. En los artículos que
hacen referencia al cáncer de próstata localizado (20-22), los resultados de
toxicidad aguda o tardía urinaria o genitourinaria son similares, en ninguno de los
estudios se hallaron diferencias significativas entre las dos técnicas (3D-CRT
frente a IMRT). Kupelian et al (21) y Zelefsky et al (22) tampoco encuentran
diferencias estadísticamente significativas entre una técnica y otra en cuanto a la
toxicidad rectal aguda. Zelefsky et al (22) presentan resultados más favorables en
los pacientes tratados con IMRT en relación con la toxicidad rectal tardía grado 2
y 3. Kupelian et al (21) describen una disminución del volumen de recto irradiado
con la IMRT.
En el estudio que incluye pacientes diagnosticados de cáncer de orofaringe (23)
se puede apreciar que no existen diferencias en cuanto a la toxicidad aguda entre
las dos técnicas, sin embargo se hallaron diferencias estadísticamente
significativas a favor de la IMRT para la toxicidad tardía a nivel de la glándula
salival.
69
avalia-t
5.2. Discusión sobre los cuestionarios.
5.2.1. Cuestionario uno.
El primer cuestionario trataba de obtener información sobre la situación de la
técnica en España y abordaba fundamentalmente cuatro aspectos: comienzo de
la técnica, recursos materiales, desarrollo de la técnica y recursos humanos.
En nuestro país la radioterapia de intensidad modulada se desarrolló a partir del
año 2001. En EEUU, país pionero en esta técnica, se pueden situar sus
comienzos en el año 1988 con los nuevos conceptos de intensidad modulada
creados con planificación inversa por Brahmen (18). En 1994 se introdujo el
primer sistema comercial de planificación y administración de IMRT. El total de
pacientes tratados en España desde el comienzo de la técnica es de 1.028 hasta
principios del año 2004, en el mundo se han tratado hasta el año 2000 ya 5.000
pacientes con IMRT la mayoría en EEUU (9). En España sólo un centro incluye al
30% de sus pacientes en un ensayo clínico. En el Reino Unido un centro para
poner en marcha un programa de IMRT necesita poder participar en los ensayos
clínicos sobre IMRT (19).
En cuanto al análisis de los recursos materiales, distintas publicaciones (12, 19,
30) hacen recomendaciones sobre el equipo necesario para poner en marcha la
IMRT:
• Un sistema de inmovilización especial, que permita un marcado en
los pacientes lo más cerca posible del isocentro (11, 12, 18, 30, 31).
• Un
acelerador
lineal
con
un
colimador
multiláminas
monitorizado.Puede ser de : Elenka®, Siemens® y Varian®.
• Un sistema de planificación en 3D capaz de incorporar los datos
obtenidos de tomografía computarizada, tomografía por emisión de
positrones (PET), etc. Debe poder realizar planificación inversa.
• Un método para interpretar el código del movimiento del haz de la
lámina de intensidad modulada. Tiene que ser compatible con el sistema
de planificación y el de tratamiento.
• Debe existir compatibilidad entre sistema de planificación y el equipo
de tratamiento.
• Un sistema de herramientas para verificar la dosis (maniquís
geométricos o antropomórficos, películas, etc).
70
Discusión
• Métodos para verificar la posición del paciente (sistema de imagen
portal electrónico-EPID).
En la práctica clínica los requisitos del equipo también comportan requisitos de
espacio tanto físico como de tiempo. Son necesarios un mayor blindaje de la
cámara, un mayor espacio para ordenadores, planificadores, etc. También es
necesaria una mayor disponibilidad de tiempo del personal existente así como un
incremento en el número de profesionales (12, 18, 30). Es importante señalar que
para poner y mantener un programa de IMRT tanto el personal nuevo como el ya
existente en el servicio de radioterapia necesitarán un entrenamiento especial que
puede llevar meses.
Analizando las respuestas de los cuestionarios vemos que los centros españoles
que han respondido a los cuestionarios presentan, en su mayoría, todos los
requisitos necesarios en cuanto al equipo técnico para poder realizar la IMRT. Sin
embargo, no todos los centros utilizan el material disponible. Si tomamos como
referencia el documento del informe ICRU 50 (17) en el que se establecen los
pasos recomendados para el registro de los parámetros de las distintas etapas del
proceso radioterapéutico, en el apartado de medidas de control, donde señala las
fases de radiografía portal, imágenes de verificación, dosimetría in vivo y precisión
global de la puesta en tratamiento, el ICRU 50 recomienda los tres primeros
procesos en las fases de la prescripción del radioterapeuta, en la
verificación/confirmación y en el formulario de tratamiento y registro clínico; el
proceso de dosimetría in vivo en la fase de verificación podría ser opcional (anexo
11). De los seis centros de España que disponen de sistema de imagen portal,
sólo uno lo utiliza diariamente en los primeros días de tratamiento con IMRT, el
resto de los centros no lo utilizan nunca o casi nunca y sólo tres centros realizan
un análisis visual o tiene medios para cuantificar las desviaciones. Otros
documentos (10) señalan que los métodos de imágenes portales son una
herramienta imprescindible para la verificación geométrica del tratamiento de
IMRT y además de dar información dosimétrica, también destacan la importancia
de realizar dosimetrías in vivo con el uso de detectores semiconductores o
termoluminiscentes y/o utilizando técnicas de imagen portal.
El tercer bloque de preguntas del primer cuestionario estaba destinado a obtener
información sobre el desarrollo de la técnica. Lo primero que analizamos es el tipo
de energía que se utiliza para la administración del tratamiento, actualmente la
mayoría de los aceleradores modernos son duales (pueden irradiar con fotones y
electrones) y cuentan en general con dos energías de fotones (rango 4-24 Mv)
(10). Los centros españoles emplean todos una energía de fotones de 6 Mv,
aunque algunos de ellos disponen además de energías de 15-18 Mv. Los estudios
incluidos en la revisión sistemática de este informe utilizan una energía de fotones
de 15 Mv (22) y de 10 Mv (21) para el cáncer de próstata localizado. En el
Memorial Sloan Kettering Cancer Center administran distintas energías
dependiendo de la localización que traten, así los tumores de pelvis y
abdominales son tratados rutinariamente con 15 Mv y los tumores en pulmón,
mama, cabeza-cuello y pediátricos son tratados con 6 Mv (18). La mayoría de los
centros españoles realizan IMRT estática pero también existen centros que
71
avalia-t
ejecutan los dos tipos de IMRT, dinámica y estática. La variabilidad en los
estudios incluidos en la revisión es grande ya que de cuatro artículos incluidos se
observan tres tipos distintos de IMRT, dinámica (21, 22), estática (20) y
tomoterapia segmentaria (23). Hay que tener en cuenta que dependiendo de la
técnica empleada, los sistemas de administración de radiación y sistemas de
planificación son distintos (32).
Las características del colimador multiláminas, entre las que destaca el número
de láminas y anchura de las mismas, son aspectos importantes a tener en cuenta.
Los radiofísicos deben comprobar la exactitud de las láminas durante la
administración de la IMRT y desarrollar un conjunto de pruebas como parte
rutinaria del control de calidad, ya que la calibración del colimador multiláminas
afecta a la administración de la dosis independientemente de la IMRT que se
realice (estática o dinámica). Sin embargo, la anchura y calibración de la lámina
es más importante en la IMRT dinámica que en la estática, ya que una variación
de ±0,2 milímetros en la anchura del hueco de la lámina puede dar lugar a una
diferencia en la dosis de ±3% en la IMRT dinámica, mientras en la IMRT estática
la variación se produce cuando el error en la calibración de la lámina está en ±1
milímetro (30). Es importante realizar controles frecuentes al principio, esta
frecuencia se puede ir reduciendo con el progreso en la curva de aprendizaje (30).
Para la administración de una IMRT segura y eficaz es necesaria una atención
especial y un proceso de garantía de calidad más estricto que para otras
modalidades de radioterapia externa, tanto en el equipo técnico, como en la
planificación y la administración del tratamiento (12, 30).
Según se desprende de las respuestas a los cuestionarios, en los centros
españoles se observa una gran variabilidad por lo que respecta al control de
calidad. Así por ejemplo existen centros que realizan una verificación diaria del
posicionamiento de las láminas, mientras que en otros centros se controlan la
posición y velocidad de la lámina con una periodicidad mensual o incluso
trimestral. Es importante destacar que el número de controles de calidad técnicos
e individuales al paciente aumentan en un programa de IMRT con respecto a un
programa de radioterapia convencional (12, 18, 30).
Recientemente se ha reconocido que es absolutamente necesario un programa
de calidad que abarque tanto los componentes técnicos como clínicos. El
propósito de un programa de control de calidad es la monitorización objetiva,
sistemática y documentada de la calidad de todas las etapas que componen el
tratamiento del paciente (10).
Es fundamental tener en cuenta que la IMRT es una técnica en constante
evolución y por ello el programa de control de calidad también se debe estar
desarrollando continuamente para incluir los nuevos avances (30). Uno de los
programas de control de calidad implantados es el del Memorial Sloan Kettering
Cancer Center que se publicó en 1997 (12), similares controles de calidad a los
de este centro se presentan en distintas estudios (10, 11, 18). Los elementos de
72
Discusión
garantía de calidad incluyen dos partes según la institución antes mencionada
(12):
-Control de calidad rutinario de la máquina o equipo:
•
Verificación de la calibración de la lámina.
•
Estabilidad del colimador multiláminas.
•
Determinación del sesgo de la anchura de la lámina.
•
Verificación de la exactitud del espacio entre láminas.
-Control de calidad específico del paciente:
•
Comprobación de la dosis absoluta, antes del primer tratamiento.
• Verificación de la distribución de la dosis, antes del primer
tratamiento.
• Comprobación de la posición del paciente y del tratamiento, se debe
verificar que la posición del isocentro en el tratamiento es igual al
isocentro planificado mediante películas, imagen portal etc. La verificación
por proyección de imagen portal debe realizarse como mínimo una vez
por semana (30) y es necesario una localización diaria del tumor
(ultrasonidos).
Cada uno de estos elementos exige un esfuerzo significativo del personal
(planificación, tratamiento, control de calidad) así como de las máquinas
(diagnóstico, acelerador lineal, colimador multiláminas, programas de software),
aumentando además del tiempo de trabajo, los costes.
El último bloque de preguntas hacía referencia al personal disponible y la función
de cada uno de ellos.
Los centros españoles en sus respuestas a este primer cuestionario no
especifican que hayan experimentado un aumento de personal en el servicio de
radioterapia, sin embargo distintas publicaciones (12, 18, 30) comentan la
necesidad de nuevo personal y aumento de las horas de trabajo con la puesta en
marcha de la IMRT. La planificación inversa requiere del desarrollo de un nuevo
sistema de habilidades por lo que los nuevos usuarios deben dedicar más tiempo
al aprendizaje de la aplicación del programa de IMRT. Por otro lado hay que tener
en cuenta que cada localización nueva tratada en el centro necesita un nuevo
esfuerzo en cuanto a la proyección de imagen, inmovilización, verificación,
planificación etc (30).
73
avalia-t
Para que la IMRT suponga una auténtica ventaja sobre la radioterapia
convencional se debe tener en cuenta que todo el personal, médicos, físicos,
técnicos, ATS, gestores, etc deben estar implicados y ser entrenados antes de
efectuar el tratamiento real con IMRT (30).
5.2.2. Cuestionario dos.
El segundo cuestionario pretendía obtener respuestas para lograr una
aproximación a la estandarización de la IMRT en dos localizaciones: próstata y
cabeza-cuello. La discusión la dividiremos también por localizaciones y además
por bloques de preguntas. El primero de ellos aborda aquellos aspectos
relacionados con los estadios tumorales tratados y la inmovilización del paciente.
El segundo bloque se refiere a los volúmenes-márgenes y dosis. Por último, el
tercer bloque de preguntas hace referencia al control de calidad y a la necesidad
de realizar ensayos clínicos.
a) Próstata.
En el cáncer de próstata, la mayor parte de los centros españoles que responden
al cuestionario tratan los estadios T1 a T3. Sólo un centro habla únicamente de
estadios T1-T2. En los centros donde se desarrollan los estudios incluidos en la
revisión sistemática acerca del cáncer de próstata (Clevelend Clinic Foundation,
Memorial Sloan Kettering Cancer Center y The University of California San
Francisco) los estadios tumorales tratados son también los estadios T1 a T3 (2022).
En lo referente a las limitaciones específicas que puede presentar el paciente
para el tratamiento con IMRT, los centros españoles presentan una gran
variabilidad en las respuestas. Así la prótesis de cadera, diabetes, recidivas o
segundos tumores son las más nombradas. Sin embargo, existen centros que
consideran que la presencia de una prótesis de cadera no sería un obstáculo, ya
que se solucionaría modificando el haz. De los artículos incluidos en la revisión
sistemática ninguno describe las limitaciones de los pacientes para poder
participar en el estudio, este hecho podría ser debido al carácter retrospectivo de
la mayor parte de ellos. Otros autores citan como criterios de exclusión de
pacientes para el tratamiento con IMRT la recurrencia loco-regional (33), y la
obesidad ya que ésta impediría delimitar con claridad los contornos de los
volúmenes en pacientes tratadas de cáncer ginecológico (34).
Por lo que respecta a la posición del paciente durante el tratamiento, la mayor
parte de los centros españoles (4 centros) que respondieron al cuestionario
utilizan la posición decúbito supino. Un centro ya comenta la discusión que se
está produciendo en el momento actual sobre la elección entre decúbito supino y
prono. El Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (22) administra
el tratamiento a sus pacientes en decúbito prono, así como The Methodist
Hospital in Houston (Texas) (35) y Baylor College of Medicine in Houston (36).
The Cleveland Clinic Foundation, de Cleveland, Ohio (21) emplea la posición
74
Discusión
decúbito supino. Otros estudios de IMRT para otras localizaciones como el cáncer
de pulmón utilizan también la posición supina (37).
En cuanto al tipo de energía utilizada para esta localización, tres centros emplean
6 Mv, otro comenta que no existe diferencia entre el empleo de 15-18 Mv y 6 Mv y
un último centro emplea 10-15 Mv. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
de Nueva York (38, 39) se emplea 15 Mv para el tratamiento de cánceres de
próstata localizados. En los estudios incluidos en la revisión sistemática, Shu et al
(20) no describen el tipo de energía, Kupelian et al (21) utilizan una energía de 10
Mv y Zelesfky et al (22) como vimos anteriormente en relación a su centro, el
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, (41, 39) utilizan una
energía de 15 Mv.
El segundo bloque de preguntas de este segundo cuestionario está destinado a
conocer el desarrollo de la técnica, los volúmenes y márgenes y las dosis para el
tratamiento del cáncer de próstata localizado. La primera parte del bloque ya la
hemos discutido dentro del cuestionario uno.
Con respecto a los campos o segmentos, el análisis de las respuestas de los
cuestionarios nos muestra que dependen del tipo de planificación que llevan a
cabo. Así en los centros españoles se emplean 5 ó 6 campos, existe un centro
con plantilla propia (class solution) y otro que trabaja con incidencias (7
incidencias con 2-3 segmentos). Por lo que respecta a los centros en los que se
llevaron a cabo los estudios incluidos en la revisión sistemática de este trabajo
vemos que en dos de ellos (21, 22) en los que se realiza IMRT dinámica utilizan 5
campos, mientras el centro que realiza IMRT estática (20) realiza dos
planificaciones una inversa con 7 haces y 2-3 segmentos por posición y otra
planificación inversa con 7 haces y segmentos múltiples. En otros documento
revisados (10) se especifica que el número de campos está determinado por una
variedad de factores como el tamaño, forma y localización tumoral.
En el establecimiento de los volúmenes y los márgenes, los centros españoles
presentan algunas discrepancias en las definiciones. Existen centros que
consideran el CTV igual al GTV y centros que definen el CTV como la próstata
más las vesículas seminales. La mayoría de los centros definen el PTV como el
CTV más 10 mm en todas las direcciones excepto en sentido posterior en donde
se considera que debe ser de 6 mm.
Centros como el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (22)
definen el PTV como la próstata más las vesículas seminales con un margen de 6
mm en interfaz próstata-recto y 5 mm en toda la circunferencia del PTV (excepto
superior e inferior que es de 10 mm). En The Cleveland Clinic Foundation (21)
aplican márgenes de 4 mm en sentido posterior, 8 mm lateral y 5 mm en el resto.
Algunos organismos como el ICRU (17) definen los volúmenes y establecen el
punto ICRU en sus informes 50 y 62 (17, 24), pero no se manifiestan en cuanto al
tamaño de los márgenes. El informe DYNARAD (31) y otros (10, 11) establecen
también las definiciones de los volúmenes siguiendo el ICRU-50 y 62 (17, 24),
75
avalia-t
pero tampoco dan los valores para los márgenes. En el libro titulado Review of
Radiation Oncology Physics: A Handbook For Teachers And Students (40) se
definen los volúmenes y dosis en función del ICRU 50 y 62 (17, 24).
El objetivo de los documentos ICRU 50 y 62 (17, 24) es establecer una serie de
recomendaciones con la finalidad de que los centros realicen informes con la
misma terminología cuando realizan el mismo tipo de tratamiento. Se define el
punto ICRU como aquel en el que se representa la dosis administrada y sus
características son: región donde la dosis pueda calcularse con precisión (sin
variaciones de intensidad), y punto en la parte central del PTV. Recomienda el
isocentro (punto de intersección de haces) como el punto ICRU.
La dosis total administrada en el PTV, así como la dosis por fracción y el número
de fracciones alcanzan valores similares entre los centros españoles y oscilan
entre 80-81 Gy en el PTV total, 1,6-2,2 Gy/fracción (aunque tres centros coinciden
en administrar 1,8 Gy/día) y todos los centros señalan cinco sesiones por
semana. Los centros incluidos en la revisión sistemática presentan también
valores similares, la dosis total del PTV va desde 70 Gy (21) a 82 Gy (20), la
fracción va desde 1,8 Gy/fracción (22) hasta 2,5 Gy/fracción (21). Todos los
centros donde se realizan los estudios incluidos en la revisión así como los
centros españoles realizan cinco sesiones por semana.
Todos los centros españoles señalan como órganos de riesgo el recto y la vejiga,
existen centros que a mayores nombran las cabezas femorales y el intestino
delgado. Las dosis que alcanzan en el recto en uno de los centros son de 72 Gy,
otro centro señala que el recto recibe el 95% de la dosis programada y otro señala
que el 70% del volumen del recto recibe menos de 40 Gy y el 26% del volumen de
recto recibe 70 Gy. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York
(22) presentan como límite en el recto el 40% de la dosis con un 100% de
administración de dosis en el PTV, mientras que Cleveland Clinic Foundation (21)
presenta 50 Gy de media en recto con un nivel máximo de 74 Gy y con una línea
de isodosis media del 97%.
Con respecto a los límites de dosis máxima en la vejiga, uno de los centros refiere
un máximo de 98% de la dosis programada. En relación con las dosis parciales en
la vejiga uno de los centros señala que un 40% del volumen puede recibir 70 Gy y
que un 20% del volumen puede recibir 75 Gy. Otro centro indica que el 70% del
volumen recibirá menos del 40% de la dosis programada. En la Cleveland Clinic
Foundation (21) recomiendan que menos del 30% de la vejiga recibe 55 Gy con
un máximo de 74 Gy y en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (22) se
establece un límite del 58% de la dosis prescrita (81 Gy) para la pared de la
vejiga.
En el artículo titulado Verification of inverse planning and treatment delivery for
segmental IMRT (41) asignan para los volúmenes en la próstata los siguientes
valores: PTV dosis uniforme de 74 Gy, para el recto el 20% del volumen recibe 60
Gy, mientras que un 30% recibe sólo 40 Gy, y para la vejiga el 20% del volumen
recibe 60 Gy.
76
Discusión
Todos los centros españoles que contestan a los cuestionarios, los centros donde
se realizan los estudios incluidos en la revisión sistemática (20-22), así como
otros estudios (30, 41) y organismos como el RTOG y el ICRU, coinciden en
señalar los histogramas dosis-volumen para definir los criterios dosimétricos para
la selección del plan de tratamiento, así como las líneas de isodosis.
En el último bloque de preguntas se trataba de obtener información sobre la
verificación y el control de calidad que realizaban los centros cuando se trataba un
cáncer de próstata localizado. La totalidad de los centros españoles realizan una
verificación de la posición del paciente mediante imagen portal. En las preguntas
referidas al cuándo y cómo deberíamos verificar que la unidad de tratamiento
administra la dosis planificada los centros coinciden todos en el cuándo que será
antes de la primera puesta, mientras que en el cómo los centros presentan
algunas diferencias, ya que mientras un centro lo realiza con una simulación del
tratamiento completo en un maniquí adecuado, los otros tres centros lo realizan
midiendo la distribución de dosis sin especificar el sistema.
En los centros donde se realizan los estudios de los artículos incluidos en la
revisión sistemática nos encontramos que mientras el Cleveland Clinic
Foundation, (21) realiza una verificación con un sistema de ultrasonidos
transabdominal que es diaria, el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de
Nueva York (22) realiza una verificación con un sistema AcQsim simulador que es
un sistema de registro/verificación y también realiza al principio y al final de cada
campo radiado una verificación dosimétrica in vivo.
Existen argumentos a favor y en contra de estos dos sistemas así Little (42)
presenta un estudio donde el movimiento de la próstata es el principal factor de
error en la administración de la IMRT, con el uso del ultrasonidos transabdomina
se reduce el error. Van Esch (43) presenta en un estudio las ventajas del sistema
EPID ya que permite una diferencia de dosis del 3% que puede estar definida en
los criterios clínicos establecidos para la administración de la IMRT.
Existen también otros estudios (10) que señalan que antes del primer día de
tratamiento es necesario comprobar la factibilidad de la ejecución de la terapia,
que tiene que ser igual en la planificación y en el tratamiento, realizando una
verificación mediante EPID. En el programa DYNARAD (31) se presenta la
verificación y ejecución del tratamiento en seis pasos: verificación previa a la
simulación, inmovilización individual, colocación del paciente, sistema de
proyección de imagen (EPID) que realiza la verificación, registro/verificación y
medidas in vivo con el sistema EPID. El Intensity Modulated Radiation Therapy
Collaborative Working Group (11) recomienda dos apartados en la verificación: la
verificación del tratamiento y la verificación de la distribución de dosis. En la
verificación del tratamiento realiza pasos como la proyección de imagen semanal,
la alineación del isocentro y la exactitud de la inmovilización, además de la
distribución de dosis antes del tratamiento, sistemas de maniquís, verificación
dosimétrica del plan de tratamiento y prescripciones, unidades de monitor que se
deben verificar antes del primer tratamiento, entre otros puntos.
77
avalia-t
En el período de verificación tanto dosimétrica como anatómica existe mucha
variabilidad entre los centros españoles y tampoco hay referencias que
determinen el tiempo de la verificación.
b) Cabeza-cuello.
En el cáncer de cabeza-cuello, la mayor parte de los centros españoles que
responden al cuestionario no especifican los estadios, sólo un centro habla
únicamente de estadios T1-T2. En el centro donde se desarrolla el estudio
incluido en la revisión sistemática acerca del cáncer de cabeza-cuello
(Washington University Medical Center) los estadios tumorales tratados van
desde T1 a T4 (23). Según un estudio de Kuppersmith et al (44) realizado en el
Methodist Hospital in Houston en este centro se tratan también estadios T1-T4,
existen otros trabajos entre los que está Butler et al (26) que realiza un estudio en
el Baylor College of Medicine in Houston donde también se tratan los estadios T1T4.
En lo referente a las limitaciones específicas que puede presentar el paciente
para el tratamiento con IMRT, dos centros españoles comentan las limitaciones
que suponen las prótesis metálicas no extraíbles y la enfermedad metastásica. El
artículo incluido en la revisión sistemática (23) no describe las limitaciones de los
pacientes para poder participar en el estudio, este hecho podría ser debido a su
carácter retrospectivo.
Por lo que respecta a la posición del paciente durante el tratamiento, la mayor
parte de los centros españoles que respondieron al cuestionario utilizan la
posición decúbito supino. El Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva
York (38, 39) administra el tratamiento a sus pacientes en decúbito supino.
Para la inmovilización de los pacientes dos centros españoles señalan las
máscaras termoplásticas, igual que en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
de Nueva York (38, 39). Sin embargo los protocolos del RTOG 0022 (para el
cáncer de orofaringe) (45) establecen que la inmovilización debe afectar al cuello
y al hombro y que una máscara termoplástica no puede proporcionar la
inmovilización suficiente del cuello.
El segundo bloque de preguntas de este segundo cuestionario está destinado a
conocer el desarrollo de la técnica, los volúmenes y márgenes y las dosis para el
tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. La primera parte del bloque como ya
indicamos en la discusión del cáncer de próstata está dentro del cuestionario uno.
En lo que respecta al tipo de energía utilizada para esta localización, tres centros
emplean 6 Mv, otro comenta que no existe diferencia entre el empleo de 15-18 Mv
y 6 Mv y un último centro emplea 10-15 Mv. En el Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center de Nueva York (18, 38, 39) se emplea 6 Mv para el tratamiento de
cánceres de cabeza-cuello, esta misma energía se utiliza para las localizaciones
de pulmón, mama y tumores pediátricos. Hunt et al (39) utilizan también una
78
Discusión
energía de 6 Mv, mientras en el estudio de Butler et al (26) emplean una energía
de 10 Mv.
Con respecto a los campos o segmentos, el análisis de las respuestas de los
cuestionarios nos muestra que tres centros responden diciendo que depende de
la localización tratada, ya que la diversidad de geometrías en este área es muy
grande, sólo un centro señala el empleo de 5-9 campos. En el Memorial SloanKettering Cancer Center de Nueva York (38, 39) emplean 7 campos con
planificación inversa, otras estudios (30) realizan la aplicación de la IMRT con 5-9
campos axiales que pueden permitir disminuir la dosis en parótidas y reducir la
xerostomía. En otro estudio (10) se señala que el número de campos vendrá
determinado por factores como el tamaño, forma y localización tumoral.
En el establecimiento de los volúmenes y los márgenes, los centros españoles
presentan algunas discrepancias en las definiciones, así existen centros que
igualan el CTV al GTV, uno define el CTV como el GTV más 10 mm y otro lo
define como el GTV más 5 ó 10 mm dependiendo de la localización. La mayoría
de los centros señalan el PTV como el CTV más 5 mm en dirección axial y 10 mm
en dirección craneocaudal, otro centro iguala el PTV al CTV sin margen y un
último centro define el PTV como el CTV con un margen general de 3-5 mm.
En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (38, 39) definen dos PTV: PTV1
definido como el CTV1 más un margen de 5 mm y el PTV2 como el GTV más un
margen de 10 mm en todas las direcciones excepto en sentido posterior que sería
de 5 ó 6 mm. El CTV1 lo definen como la región nasofaríngea y cadenas linfáticas
y el GTV como el tumor macroscópico y cadenas linfáticas. En centros como el
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (38, 39), o en el
protocolo RTOG H-0022 (45) hacen refencia a las definiciones de los volúmenes
siguiendo el ICRU-50 (17).
La mayoría de los centros españoles considera órganos de riesgo en esta región
la médula espinal, parótidas, tronco encefálico, ojos y nervio óptico. El estudio de
Chao et al (23), incluido en la revisión sistemática, considera como órganos de
riesgo la piel, mucosa, glándulas salivales y laringe. En el Memorial SloanKettering Cancer Center de Nueva York (38) consideran como órganos de riesgo
la médula espinal, el tronco encefálico, la glándula parótida y la cóclea en los
tumores de nasofaringe.
La dosis total administrada en el PTV, así como la dosis por fracción y el número
de fracciones varian entre los distintos centros participantes. En nuestra encuesta
un centro administra desde 70-76 Gy, otro desde 66-70 Gy en el PTV total, con
unas fracciones que van desde 1,8 a 2,2 Gy/fracción. Existe un centro que realiza
una clasificación de la dosis dependiendo de si la radioterapia es radical o
postquirúrgica y esta a su vez la divide en alto riesgo o riesgo intermedio, además
de presentar dos PTV, así da valores que van, para el PTV1, desde 60-70 Gy y
para el PTV2 desde 52-56 Gy. Para el valor de las fracciones realiza el mismo
proceso y así dan para el PTV1 un valor de 2 Gy/fracción y para el PTV2 los
valores oscilan entre 1,66-1,73 Gy/fracción. El estudio de Chao et al (23) incluido
79
avalia-t
en la revisión sistemática presenta valores de dosis total para el PTV de 63,6-70,3
Gy y valores de 1,8-1,9 Gy/fracción. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center de Nueva York (38) emplean una dosis total de 70 Gy administrada en
fracciones de 1,8 Gy/fracción, aunque generalmente señalan dos PTV, uno para
el tumor y otro para las cadenas ganglionares (PTV70 y PTV54 respectivamente).
En los protocolos de RTOG H-0022 (45) se recomiendan valores de PTV1 de 66
Gy y PTV2 de 54 Gy, se administrará en 30 fracciones de 2,2 Gy/fracción para la
dosis total de 66 Gy y en 30 fracciones de 1,8 Gy/fracción para la dosis total de
las cadenas ganglionares de 54 Gy, este tratamiento se entregara en 5 sesiones
semanales (una diaria) y en alrededor de 6 semanas para el total del tratamiento.
Los centros españoles realizan cinco sesiones por semana igual que el estudio
incluido en la revisión sistemática (23).
Hospitales como el Hospital General Massachussets o la Clinic MD Anderson (37)
presentan dosis totales en los PTV, uno para el tumor PTV60 y otro PTV para las
cadenas ganglionares con un valor de PTV50 administradas en fracciones de 2,4
Gy/fracción en PTV del tumor que recibe 60 Gy y 2 Gy/fracción en el PTV de las
cadenas ganglionares que recibe un total de dosis de 50 Gy. En ambos centros el
tratamiento se realiza en cinco semanas con cinco sesiones por semana.
Las dosis indicada para los órganos de riesgo por los centros españoles es muy
similar, para la médula la dosis está entre 45-46 Gy, para el nervio óptico y el
tronco entre 50-54 Gy, sólo en parótidas existen diferencias, marcan entre 20-21
Gy pero un centro llega hasta 32 Gy. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center de Nueva York (38) marcan unas dosis en los órganos de riesgo similares
a los centros españoles, médula espinal menor o igual a 45 Gy, tronco encefálico
menor o igual a 50 Gy glándula parótida menor o igual a 26 Gy y en la cóclea
valores de 60 Gy o menores.
Todos los centros españoles, así como otros estudios (24, 40, 41) y organismos
como el RTOG y el ICRU coinciden en señalar que los histogramas dosisvolumen y las líneas de isodosis son necesarios para definir los criterios
dosimétricos y obtener la selección del plan de tratamiento.
El último bloque de preguntas trataba de obtener información sobre la verificación
y el control de calidad que deberían realizar los centros cuando tratasen un
cáncer de cabeza-cuello. La totalidad de los centros españoles realizan una
verificación de la posición del paciente mediante imagen portal. En las preguntas
referidas al cuándo y cómo deberíamos verificar que la unidad de tratamiento
administra la dosis planificada los centros coinciden todos en el cuándo que será
antes de la primera puesta e individualizada, y también en el cómo verificando
dosis absolutas y distribución de dosis mediante maniquís, cámaras de ionización
y criterios gamma. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York
(38) realizan también una verificación mediante la distribución de dosis y los
histogramas dosis-volumen.
80
Discusión
Los pasos del programa de control de calidad deben ser iguales a los expuestos
en el cáncer de próstata localizado. Hemos manejado publicaciones, como la de
Roselló (46) que nos indica los pasos de la IMRT donde tendremos que aplicar
control de calidad que son: evaluación clínica, decisión terapéutica, obtención de
imágenes, localización del volumen blanco y de los órganos de riesgo,
planificación del tratamiento, verificación dosimétrica y chequeos, posicionamiento
del paciente, tratamiento y por último evaluación e investigación posterior.
En la duración del período de la verificación tanto dosimétrica como anatómica
existe mucha variabilidad entre los centros españoles. En la literatura revisada
tampoco se establece el tiempo de la verificación.
5.2.3. Reunión de consenso.
La Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, una vez
analizadas las respuestas a los cuestionarios, se planteó la realización de una
reunión cuyo objetivo principal era la elaboración de las conclusiones finales de la
aproximación a la estandarización de la IMRT de forma consensuada entre todos
los profesionales.
81
Aspectos legales y económicos
6. ASPECTOS LEGALES Y ECONÓMICOS
6.1. Aspectos Legales.
El marco legal para el desarrollo de la IMRT sería, entre otros:
! La Ley 14/1986, de 25 abril, General de Sanidad, en sus artículos 40.7
y 110, y en su disposición final cuarta, obliga a establecer requisitos
mínimos para la aprobación y homologación de las instalaciones de
centros y servicios y a valorar, por parte de la administración sanitaria,
la seguridad, eficacia y eficiencia de las tecnologías relevantes para la
salud y asistencia sanitaria.
! Real Decreto 815/2001, 13 de julio, sobre justificación del uso de las
radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas
con ocasión de exposiciones médicas, mediante el cual se incorpora al
ordenamiento jurídico español la Directiva 97/43/EURATOM, del
Consejo, de 30 de junio, relativa a la protección de la salud frente a los
riesgos derivados de las radiaciones ionizantes en exposiciones
médicas.
! Real Decreto 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que se establecen
medidas fundamentales de protección radiológica de las personas
sometidas a exámenes y tratamientos médicos.
! Real Decreto 1566/1998 de 17/07/1998, que establece los criterios de
calidad en radioterapia.
6.2. Aspectos económicos.
El coste de la IMRT es difícil de calcular ya que el importe de la inversión depende
del nivel de equipamiento existente en el centro, así como de la disponibilidad del
personal. Existe un proyecto STIC (Soutien aux innovations diagnostiques et
thérapeutiques coûteuses) francés del año 2003, cuyo objetivo es evaluación
“médico/económica” entre la IMRT y la 3D-CRT en los cánceres de próstata y
cabeza-cuello (47).
La Colaboración Cochrane en su trabajo “Fundamentos y Evidencia de la
Radioterapia de Intensidad Modulada” (15) del año 2002, presenta una estimación
de los costes directos, sin IVA, que puede reducirse entre un 15-20%
dependiendo del fabricante, que transcribimos a continuación:
83
avalia-t
Elementos necesarios para la 3D-CRT:
•
Acelerador lineal para radioterapia controlado por
ordenador, para 2 energías de fotones y 5 de electrones
•
Colimador multiláminas de campo total (MLC)
•
Portal vision, sistema de control que reproduce las
imágenes en tiempo real
•
Red informática que integra el acelerador lineal, los
sistemas computerizados y de planificación, la adquisición de
imágenes, el módulo de verificación de tratamiento que controla
el registro de datos, y el gestor de verificación, así como las
estaciones de trabajo. Las estaciones de trabajo y las licencias
se han calculado para conectar el acelerador lineal, el área de
adquisición de imágenes, el área médica y el área física.
•
Estación de trabajo para el cálculo de la dosis
1.235.000 €
429.000 €
276.000 €
297.000 €
145.000 €
•
Estación de trabajo para el contorneo de volumen
blanco y órganos de riesgo
65.000 €
Elementos específicos para la IMRT:
•
MLC dinámico multiláminas (Sliding Windows),
software de control (necesario para el IMRT dinámico pero no
para el step-and-shot).
44.000 €
•
Sistema de planificación inversa IMRT (software).
Total (aproximado):
174.000 €
2.665.000 €
84
Conclusiones y recomendaciones
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La evidencia científica disponible sobre la efectividad y seguridad de la IMRT en
comparación con la radioterapia conformada es escasa y de baja calidad, lo que
limita profundamente el establecimiento de conclusiones rigurosas. Por ello, la
decisión de adoptar la tecnología por parte de un Sistema Sanitario en el
momento actual, debe basarse en otros criterios.
Los estudios que comparan la IMRT frente a la radioterapia conformada analizan
el tratamiento de tumores de cabeza y cuello y de próstata.
Los resultados de los estudios primarios disponibles sugieren que el tratamiento
con IMRT disminuye el grado de las complicaciones derivadas de la irradiación en
los órganos de riesgo, tanto en el cáncer de cabeza y cuello como en el de
próstata. Ninguno de los estudios ha demostrado que con la IMRT se consiga un
mejor control loco-regional o una mayor supervivencia de los pacientes que con la
radioterapia conformada.
Se hace necesaria la realización de estudios prospectivos comparativos cuyas
medidas de resultado sean variables clínicas relevantes para valorar la efectividad
y coste-efectividad de la IMRT frente a la radioterapia conformada.
En nuestro país se observa cierta variabilidad en algunos aspectos prácticos de la
IMRT. El seguimiento de las recomendaciones consensuadas entre los
profesionales con experiencia en la administración de radioterapia con intensidad
modulada ayudará al establecimiento de una práctica clínica estandarizada -con
el consiguiente aseguramiento de la calidad- y una mejor valoración de los
resultados de la intervención clínicag.
g
Estas recomendaciones aparecen resumidas al inicio de este documento e íntegramente en el
apartado de resultados.
85
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94
Glosario
GLOSARIO
Acelerador lineal: es una máquina de radioterapia externa, generadora de rayos X
de alta energía mediante la aceleración de electrones que chocan y producen
rayos de frenado. En muchos casos, los aparatos también son capaces de
administrar al paciente radioterapia con electrones (19, 48)
Beam (haz): los haces de tratamiento de los aceleradores y las bombas de
cobalto salen de la máquina siempre con forma rectangular, debida a dos pares
de colimadores internos, integrados en la máquina. Posteriormente, se pueden
conformar mediante accesorios (bloques de cerrobend o colimador multiláminas)
(48).
Bixel o beamlet: pequeño elemento de intensidad de fotones usado para
subdividir un haz de intensidad modulada con el fin de optimizar la distribución de
intensidad o el cálculo de dosis. La intensidad se define como la fluencia o
fluencia de energía, dependiendo del algoritmo de cálculo de dosis usado (11,
15).
Class solution: este término se refiere al diseño de los planes para cada paciente
en particular. Las class solution son a menudo el punto de partida para la
planificación del tratamiento optimizado, ya que permiten obtener la función
objetiva y de los valores de sus parámetros, así como la especificación de las
técnicas del haz usado, incluyendo direcciones de los haces y número (11).
Colimador: dispositivo que define el tamaño inicial del haz poco después de salir
de su origen. Los aceleradores y las bombas de cobalto tienen unos colimadores
internos (o primarios) consistentes en dos pares de bloques que se mueven
abriendo o cerrando el campo y dándole una forma rectangular (48).
Colimador multiláminas dinámico (DMLC): administración de la intensidad
modulada del haz con las hojas del MLC en movimiento durante la irradiación. La
ventana formada por cada par de láminas opuestas atraviesa el volumen tumoral
mientras el haz está irradiando (15, 19).
Colimador multiláminas segmentario (SMLC): administración de la intensidad
modulada del haz en una dirección fija con una secuencia de segmentos MLC en
los cuales la radiación sólo tiene lugar cuando las hojas del MLC se han detenido
en una posición prescrita del segmento (15).
Coplanar: en sentido estricto, los campos de tratamiento son coplanares si
comparten el mismo plano. Por tanto, por definición, dos campos siempre son
coplanares, puesto que dos ejes definen un plano. Tres campos podrían ser no
coplanares, pero ¿qué dos campos son coplanares y cuál es el no coplanar? En
la práctica, en radioterapia, se entiende por campos coplanares los situados en un
95
avalia-t
plano transversal, que es lo que sucede habitualmente. Son no coplanares los
campos no transversales, que se consiguen girando la mesa de tratamiento, ya
que el brazo gira siempre alrededor de su propio eje longitudinal y los campos
siempre son transversales respecto a este eje. Por tanto, para obtener un campo
no coplanar (no transversal), hay que separar el eje transversal del paciente del
eje transversal del brazo. En la práctica, si no se indica nada, los campos son
coplanares (transversales). Sólo se especifica cuando no lo son (48).
Curva de isodosis: es la representación gráfica de la distribución de la dosis de
radiación en un a pantalla (48).
Dispositivos electrónicos de imagen portal: (electronic portal imaging devices.
EPID). Son dispositivos que permiten ver el campo real de tratamiento de un
paciente en el acelerador lineal sin la intervención de placas radiográficas, a
través de una pantalla (19, 48).
Dosimetría: cálculo de la dosis que recibirá el paciente (más o menos detallada
por órgano o regiones) con un tratamiento determinado (48).
Fracción: cada una de las partes iguales de que se compone un tratamiento (48).
Fraccionamiento: es el reparto de la dosis en el tiempo (48).
Histogramas dosis-volumen: es la representación gráfica de la dosis administrada
a cada región de un órgano (19, 48).
Isocentro: el punto en torno al cual gira el origen de la irradiación (48).
Mesa de tratamiento: es la tabla móvil sobre la que se tumba el paciente para
recibir radioterapia externa. Por lo general, admite movimientos muy precisos en
casi cualquier dirección, e incluso rotaciones (48).
Planificación del tratamiento: es la selección de los campos de tratamiento que,
en opinión del radioterapeuta, mejor efecto tendrán para el paciente (19, 48).
Planificación inversa: en ella se especifican los objetivos y un ordenador optimiza
el tratamiento seleccionando entre las numerosas opciones mediante algoritmos
(19, 48).
Radioterapia conformada en tres dimensiones (3D-CRT): en realidad, toda
radioterapia se administra en 3D, por rudimentaria que sea su planificación. La
calificación 3D se refiere a la planificación, es decir, al uso de equipos
informáticos e imágenes de TC para planificar un tratamiento y evaluar la
distribución de las dosis en tres dimensiones (48).
96
Glosario
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT): consiste en alterar la intensidad de
la radiación de forma no uniforme en distintas áreas de un mismo campo de
tratamiento. Se puede hacer mediante la interposición de filtros (en cuña o más
complejos) o moviendo el colimador multiláminas durante la emisión del haz de
irradiación (48).
Segmento: abertura formada con fluencia uniforme; tienen la misma dirección del
haz que se utiliza para crear un campo de intensidad modulada (11).
Sesión: en muchas ocasiones significa lo mismo que fracción. Sin embargo, la
sesión se refiere más bien a lo que se administra de una vez entre el ingreso y la
salida del paciente de la sala de tratamiento (48).
Simulador: se trata de un aparato de
X de diagnóstico y posee la misma
lineales y las bombas de cobalto;
campos de tratamiento diseñados o
48).
radioscopia (o fluoroscopia) que emite rayos
estructura geométrica que los aceleradores
sirve para comprobar la idoneidad de los
para diseñarlos en el propio simulador (19,
Tomoterapia: Administración de la intensidad modulada girando los haces
denominados “tipo abanico” (15).
• Serial tomoterapia, consiste en la administración de múltiples haces “tipo
abanico” con incrementos pequeños de la mesa de tratamiento entre cada
movimiento axial de un arco de giro del brazo de la máquina (15).
• Helicoidal tomoterapia, para la administración de la IMRT se hace uso del
movimiento helicoidal propio de la TC, es decir, tiene lugar un movimiento
continuo y sincronizado del brazo y la mesa (15).
Unidades de monitor: es la unidad mínima de funcionamiento de un acelerador
lineal. Además de las características geométricas (inclinación del brazo, tamaño,
conformación, etc.), los campos de tratamiento tienen un tiempo que no es más
que el tiempo que la máquina debe emitir los rayos o electrones en cuestión para
administrar el tratamiento diseñado. En las bombas de cobalto, el tiempo se
expresa en segundos y en los aceleradores lineales, se expresa en unidades de
monitor. Las unidades de monitor no son traducibles a segundos sino que son
propias de cada aparato. Cada campo de tratamiento sólo puede tener un número
entero de unidades de monitor (48).
97
Anexos
ANEXOS
99
Determinar
el
perfil de toxicidad
de
pacientes
tratados con 3DCRT y/o IMRT
con escalada de
dosis
significativa, en
pacientes
con
cáncer
de
próstata
localizado.
Comparar
las
tasas
de
supervivencia
libre de recaída
bioquímica entre
las
técnicas
SCIM-RT
con
dosis 70 Gy en
2,5
Gy/fracción
en 28 sesiones y
3D-CRT con 78
Gy
en
2
Gy/fracción en 39
Kupelian et al
(2002).
Serie
de
casos
(retrospectivo)
(21).
SCIM-RT (dinámica).
El tipo de energía
empleada
son
fotones de 10 Mv.
Uso de 5 campos
(uno
anterior,
2
laterales
y
2
oblicuos).
Presenta
unos
márgenes de 4 mm
posterior,
8
mm
lateral y 5 mm para el
resto.
282 pacientes tratados
entre enero 1998 y
diciembre 1999. 166
con SCIM-RT y 166
con 3D-CRT.
Los
pacientes
presentaban
una
mediana de edad de 68
años.
101
Dosis:
-SCIM-RT: 70 Gy en
Gy/fracción en 28 sesiones.
3D-CRT: 78 Gy en
Gy/fracción en 39 sesiones.
Período de seguimiento:
mediana global fue de
meses (rango 3-42 meses).
-SCIM-RT: mediana de
-3D-CRT: mediana de
La toxicidad se valora con la escala de RTOG:
Toxicidad aguda: el grado de toxicidad más
frecuente en ambas técnicas es el de grado 1.
--Genitourinaria:
no
existen
diferencias
significativas (p=0,535) entre IMRT y 3D-CRT.
--Gastrointestinal: existe una incidencia mayor
para los casos de IMRT (p=0,003).
Toxicidad tardía: se evaluó conjuntamente para
las dos técnicas con un período mínimo de diez
meses de seguimiento. Se encontraron tres
pacientes
que
desarrollaron
toxicidad
gastrointestinal tardía de grado 3. Se realizó un
análisis multivariante de los factores que podrían
estar asociados con la morbilidad gastrointestinal
y genitourinaria tardía. Para la toxicidad
genitourinaria
se
encuentran
diferencias
estadísticamente significativas con respecto a la
radiación pélvica total (p=0,025), dosis máxima
(p=0,019), plan de tratamiento (p=0,025) y
toxicidad genitourinaria aguda (p=0,029) y no en
relación con Gleason, edad, dosis mínima,
estadio tumoral y fracción. La toxicidad
gastrointestinal no se asoció con ninguno de
estos factores.
a) Resultados de efectividad:
2,5 Supervivencia libre de fracaso bioquímico
(resultados a los 30 meses):
2 -Pacientes que no presentan tres elevaciones
consecutivas de los niveles de PSA tras alcanzar
la un nadir: SCIM-RT 94% (91-98, IC 95%), 3D25 CRT 88% (82-94, IC 95%), la diferencia no es
estadísticamente significativa (p=0,084) entre
21 ambas técnicas.
-Pacientes que mantiene PSA < 0,5 ng/ml
32 durante el seguimiento: SCIM-RT 87% (81-93, IC
95%), 3D-CRT 80% (72-88, IC 95%). La
diferencia no es estadísticamente significativa
Dosis máxima de 82 Gy como
mínimo, 2 Gy/fracción.
-IMRT: mediana de dosis
máxima 85,30 Gy, mediana de
dosis mínima 73,80 Gy y
mediana
del
número
de
fracciones 41.
-3D-CRT: mediana de dosis
máxima 84,48 Gy, mediana de
dosis mínima 79,20 Gy y
mediana
del
número
de
fracciones 44.
Duración del tratamiento:
-IMRT: mediana 65 días.
-3D-CRT: mediana 63 días.
Período
de
seguimiento:
mediana global 23,1 meses.
-IMRT: mediana 18,7 meses
con un rango de 10-31.
-3D-CRT: mediana 30,1 meses
con un rango de 14,6-84,7.
Nº y características de Dosis, duración del tratamiento Resultados de efectividad y seguridad
los pacientes
y período de seguimiento
(Step-and- 44 pacientes tratados
entre junio 1992 y
agosto 1998:
Planificación directa -IMRT (18 pacientes):
con 7 incidencias mediana de edad 70
posicionales y 2-3 años (50-79).
segmentos
por -3D-CRT (26): mediana
posición.
de edad 69 años (53Planificación inversa 76).
con 7 haces y Los dos grupos fueron
segmentos múltiples apareados en cuanto a
PSA
(sólo usado en dos edad,
pretratamiento
y
pacientes).
estadio tumoral. El
grupo
de
IMRT
presentaba una mayor
puntuación de Gleason:
-IMRT: 14 pacientes
(77,8%)
presentan
Gleason > 6.
-3D-CRT: 9 pacientes
(34,6%)
presentan
Gleason > 6.
SCML
Shoot).
del Técnicas de IMRT
y
Shu
et
al
(2001). Estudio
retrospectivo
(revisión
de
historias
clínicas) (20).
Autor
(año). Objetivo
Tipo de estudio estudio
(Referencia)
localización
tratada
1. Tablas de evidencia.
de
los Clasificación
de
los
estudios*
Con
un
período
de VIII
seguimiento más largo, la
SCIM-RT podría ser una
alternativa
útil
en
el
tratamiento del cáncer de
próstata localizado.
Dosis de 82 Gy o VIII
superiores
sobre
una
región prostática pueden
ser toleradas con una
morbilidad aceptable, la
toxicidad es similar o mayor
que
con
dosis
convencionales
de
radiación. Es necesaria la
continuidad
de
las
investigaciones en IMRT
para conseguir mejorar el
control de la enfermedad
en el cáncer de próstata
localizado.
Conclusiones
autores
Anexos
y
sesiones. Aunque Radiación
no figure como posición supina.
objetivo
específico
del
estudio
los
autores
presentan
además
resultados
de
toxicidad.
Autor
(año). Objetivo
(Referencia)
localización
tratada
avalia-t
en
102
(p=0,024) entre ambas técnicas.
Calidad de vida (se analizó en pacientes que
alcanzaban los dos años de seguimiento
mediante el cuestionario EPIC):
-SCIM-RT: de los 53 pacientes a los que se les
envió el cuestionario respondieron 38 (72%).
-3D-CRT: de los 50 pacientes a los que se les
envió el cuestionario contestaron 39 (78%).
De los distintos aspectos analizados en el
cuestionario, sólo en la esfera sexual se presenta
una diferencia estadísticamente significativa
(p=0,003), a favor del grupo tratado con SCIMRT.
b) Resultados de seguridad (medida a través
de la toxicidad rectal y urinaria valorados por la
escala de RTOG):
Toxicidad rectal aguda (porcentaje de pacientes):
-SCIM-RT: toxicidad grado 0-30%, grado 1-55%,
grado 2-15%.
-3D-CRT: toxicidad grado 0-12%, grado 1-70% y
grado 2-18%.
Sólo en el grado 0 la diferencia es
estadisticamente significativa (p=0,002).
Toxicidad rectal tardía (grado 3 en la escala
RTOG):
-SCIM-RT: dos casos.
-3D-CRT: ocho casos.
Se realiza un análisis multivariante de los
factores relacionados con la toxicidad rectal
tardía grado 2 y 3 en los 282 pacientes. Las
variables
analizadas
fueron:
deprivación
androgénica, técnica (SCIM-RT frente 3D-CRT),
toxicidad rectal aguda grado 2-3, volumen de
recto que recibió la dosis prescrita (VrPr) y
porcentaje de volumen rectal que recibió la dosis
prescrita (%VrPr). Sólo el VrPr muestra una
relación estadísticamente significativa con el
grado 2-3 de toxicidad rectal.
Toxicidad urinaria aguda (porcentaje de
pacientes):
-SCIM-RT: toxicidad grado 0-15%, grado 1-62%,
grado 2-22% y grado 3-1%.
los pacientes
Conclusiones
autores
de
los Clasificación
de
los
estudios*
Compara
la Tomoterapia
toxicidad aguda y segmentaria.
tardía, así como
el control tumoral
de las técnicas
de IMRT y CRT,
en el cáncer de
Chao
et
al
(2001).
Serie
de
casos
(retrospectivo)
(23).
DMLC (dinámica).
Utiliza energía de
fotones de 15 Mv.
Emplea 5 campos
(posterior
de
0º,
oblicuo
posterior
derecho
de
75º,
oblicuo
anterior
derecho de 135º,
oblicuo
anterior
izquierdo de 225º y
oblicuo
posterior
izquierdo de 285º).
Localización a 1 cm
inferior y 6 cm
posterior.
Presenta
0,6 cm en interfaz
próstata-recto y 0,5
cm
en
toda
la
circunferencia
del
PTV
(excepto
superior e inferior que
es de 1 cm).
Radiación
en
posición prono.
Comparar
la
toxicidad
tanto
aguda
como
tardía de altas
dosis
de
radiación
administradas
con IMRT o 3DCRT
en
el
tratamiento
del
cáncer
de
próstata
localizado.
y
Zelefsky et al
(2000).
Serie
de
casos
(retrospectivo)
(22).
Autor
(año). Objetivo
(Referencia)
localización
tratada
430 pacientes tratados
entre enero 1970 y
diciembre 1999. 170
pacientes presentaban
el tumor localizado en
la base de la lengua y
en
260
estaba
localizado
a
nivel
232 pacientes, tratados
entre septiembre 1992
y febrero 1998.
-IMRT: 171 pacientes,
años (rango 51-82
años).
-3D-CRT: 61 pacientes,
años (rango 52-76
años).
Los pacientes se
clasifican por el estadio
tumoral según la AJCC:
-IMRT:
T1c-71 pacientes, T2a70 pacientes, T2b-21
pacientes y T3-9
pacientes.
-3D-CRT:
T1c-5 pacientes, T2a-4
pacientes, T2b-23
pacientes, T3-29
pacientes.
103
Dosis: la dosis se administra en
fracciones de 1,8-2 Gy/fracción
en ambas técnicas y la
mediana
del
tiempo
de
seguimiento global fue de 3,9
años para todos los pacientes.
-Grupo 1 (CRT pre-cirugía):
mediana de dosis de 30 Gy,
Dosis:
-IMRT,
81
Gy
en
1,8
Gy/fracción.
-3D-CRT, 72 Gy + 9 Gy.
Tiempo de seguimiento:
-IMRT, mediana de 12 meses
(rango 9-32 meses).
-3D-CRT, mediana de 39
a) Resultados de efectividad (se midieron a los
dos años de seguimiento a través del control
loco-regional,
la
supervivencia
libre
de
enfermedad y la supervivencia total):
Análisis mediante la comparación de los grupos 2
(CRT post-cirugía) y 4 (IMRT post-cirugía), las
diferencias son estadísticamente significativas
(p=0,008) con resultados más favorables para la
La toxicidad se midió por criterios RTOG.
Toxicidad rectal tardía, no existen diferencias
significativas entre las dos técnicas excepto en la
toxicidad grado 2 que es menor en la IMRT.
Toxicidad urinaria aguda, la toxicidad de grado 2
y 3 es menor en la IMRT pero las diferencias no
son estadísticamente significativas. Al combinar
el grado 1 y 2 de toxicidad las diferencias si son
significativas.
Toxicidad urinaria tardía, no existen diferencias
significativas entre las dos técnicas.
-3D-CRT: toxicidad grado 0-19%, grado 1-63%,
grado 2-17% y grado 3-1%.
Las diferencias no son estadísticamente
significativas en ninguno de los grados.
Toxicidad urinaria tardía: sólo presente en cuatro
pacientes, dos de SCIM-RT y dos de 3D-CRT
(diferencia no significativa).
los pacientes
de
los Clasificación
de
los
estudios*
Cuando
la
IMRT
se VIII
compara con las técnicas
de
radioterapia
convencional, la ventaja
dosimétrica de la IMRT
(escalada de dosis) se
transforma
en
una
reducción significativa de la
Los resultados demuestran VIII
la viabilidad y seguridad de
altas dosis de IMRT para el
tratamiento de pacientes
con cáncer de próstata
localizado, ya que la IMRT
mejora la cobertura tumoral
y disminuye la exposición
de los órganos sanos.
Conclusiones
autores
Anexos
y
amigdalar. La mediana
global de edad era de
59 años.
Clasifican
a
los
pacientes en 5 grupos
según el tratamiento:
-Grupo 1 (CRT precirugía),
n=109
y
mediana de edad 58
años.
-Grupo 2 (CRT postcirugía),
n=142
y
mediana de edad 60
años.
-Grupo
3
(CRT
exclusiva),
n=153,
mediana de edad 61
años.
-Grupo 4 (IMRT postcirugía), n=14, mediana
de edad 49 años.
-Grupo
5
(IMRT
exclusiva),
n=12,
mediana de edad 56
años.
mediana en días de tratamiento
24 y mediana de tiempo de
seguimiento en años 4,5 (rango
1,5-23).
-Grupo 2 (CRT post-cirugía):
mediana de dosis de 64,8 Gy,
1,3-19,8).
-Grupo 3 (CRT exclusiva):
mediana de dosis de 70 Gy,
1,6-17,7).
-Grupo 4 (IMRT post-cirugía):
1-3,2).
-Grupo 5 (IMRT exclusiva):
seguimiento en años 2 (rango
1-2,8).
104
IMRT en la supervivencia libre de enfermedad y
en la supervivencia global (p=0,003). Resultados
similares se dan cuando se compara el grupo 3
(CRT exclusiva) y el grupo 5 (IMRT exclusiva).
b)Resultados seguridad (escala de RTOG para
toxicidad aguda y tardía):
Las variables analizadas son piel, mucosa,
glándula salivar, trismus, necrosis hueso y
necrosis suave de tejido sano.
Toxicidad aguda: no hay diferencias significativas
entre los cinco grupos para las distintas variables.
Toxicidad tardía: sólo existen diferencias
significativas (p<0,0001) en la glándula salival,
que presenta toxicidad de grado 2 y 3 con una
mayor incidencia de xerostomía en pacientes
tratados con radioterapia convencional (postcirugía y CRT-exclusiva).
los pacientes
* Clasificación de los niveles de estudios sobre la evidencia científica (modificado de Jovell)l.
orofaringe.
Autor
(año). Objetivo
(Referencia)
localización
tratada
avalia-t
de
los Clasificación
de
los
estudios*
toxicidad salival tardía en
pacientes con carcinoma
orofaríngeo. El tratamiento
con IMRT no supone un
impacto negativo sobre el
control
tumoral
y
la
supervivencia
libre
de
enfermedad.
Conclusiones
autores
Anexos
2. Clasificación del grado de evidencia científica.
Modificado de Jovell*.
Nivel
I
II
III
IV
V
Tipo de diseño
Meta-análisis de ensayos controlados y
aleatorizados
Ensayo controlado y aleatorizado de
muestra grande
Ensayo controlado y aleatorizado de
muestra pequeña
Ensayo prospectivo controlado no
aleatorizado
Ensayo prospectivo controlado no
aleatorizado
VI
Estudios de cohortes
VII
Estudios de casos y controles
Series clínicas sin grupo control
Estudios descriptivos
Juicio de expertos
Anécdotas o casos únicos
VIII
IX
Condiciones de rigurosidad científica
No heterogeneidad, calidad de los
estudios
Evaluación del poder estadístico,
multicéntrico, calidad del estudio
Evaluación del poder estadístico, calidad
del estudio
Controles coincidentes en el tiempo,
multicéntrico, calidad del estudio
Controles históricos, calidad del estudio
Multicéntrico, apareamiento, calidad del
estudio
Multicéntrico, calidad del estudio
Multicéntrico
*Tomado de: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud
Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo. “Guía para la Elaboración de Informes de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias”. Madrid: AETS – Instituto de Salud Carlos III, Junio
de 1999.
105
avalia-t
3. Cuestionarios.
3.1.Cuestionario 1.
Nombre del Centro:
Tipo de financiación:
Pública
Privada
Dirección:
Teléfono:
Persona de contacto:
Correo electrónico:
Teléfono:
Fecha de cumplimentación:
1. Fecha en qué comenzó a realizar IMRT:
2. ¿Cuánto tiempo transcurrió desde que comenzó a desarrollar la técnica hasta que trató
al primer paciente?
3. ¿Cuántos pacientes ha tratado con IMRT en el último año (2003)?
4. ¿Cuántos pacientes ha tratado -en total- con IMRT desde que comenzó a aplicar la
técnica?
5. ¿Cuáles fueron los recursos básicos de los que partió?
□ Acelerador sin colimador multiláminas
□ Simulador convencional
□ Acelerador con colimador multiláminas
□ TC-Simulador
□ Planificadores 3D
□ Sistema de imagen portal
electrónico (EPID)
□ Planificadores 2D
Otros elementos
6. ¿De cuántas unidades terapéuticas generadoras de radiación dispone?
6.1. ¿Cuántas destinadas a IMRT?
106
Anexos
7. ¿De qué dispositivos dispone para la adquisición de datos anatómicos (TC, RMN, PET,
etc)?
8. ¿Ha necesitado nuevos accesorios de inmovilización y posicionamiento para la
realización de IMRT? Detalle cuáles.
8.1. ¿Utiliza la TC para verificar la posición de los órganos internos durante el
tratamiento?
9. Estimación aproximada de la inversión económica en equipos que supuso la puesta en
marcha de la técnica.
10. ¿Qué energía de fotones utiliza en IMRT?
11. ¿Qué tipo de IMRT realiza?
DCML
SCML
Tomoterapia
Otras:
11.1. ¿Cuáles son las características del colimador multiláminas que utiliza
para la IMRT?
a)Fabricante:
b)Nº de láminas:
c)Anchura de las láminas:
12. ¿Qué sistema de planificación utiliza? (versión).
13. ¿Utiliza un sistema automático de registro y verificación conectado por red al
planificador? Especifique cuál.
13.1. En caso negativo ¿cómo realiza la transferencia de datos desde el
sistema de planificación y cálculo al acelerador lineal?
13.2. El sistema de registro y verificación controla:
El acelerador lineal y el colimador multiláminas
Sólo el acelerador lineal
14. ¿Cómo y con qué frecuencia verifica que la unidad de tratamiento administra la dosis
planificada?
107
avalia-t
15. ¿Qué prueba de control de calidad específica de IMRT realiza al equipo y con qué
frecuencia?
15.1. ¿De qué equipamiento dispone para ello?
16. ¿Dispone de sistema de dosimetría en vivo?
En caso afirmativo indique:
16.1. Cuál:
16.2. ¿Lo utiliza para verificar la dosis en los tratamientos de IMRT?
16.3. ¿Lo utiliza en todos los pacientes de IMRT y con qué frecuencia lo
utiliza para cada paciente?
17. ¿Dispone de sistema de imagen portal? En caso afirmativo indique:
17.1. Cuál:
17.2. Cada cuanto tiempo lo utiliza:
17.3. Con qué frecuencia lo utiliza para IMRT:
17.4. ¿Realiza un análisis visual de las imágenes o tiene medios para
cuantificar las desviaciones?
18. ¿Qué localizaciones trata con IMRT?¿Qué dosis alcanza en cada una de ellas?
19. ¿Cuál es el tiempo total neto de verificación por paciente? (Tanto dosimétrica como
anatómica)
20. ¿Cuánto tiempo necesita -aproximadamente- por paciente para cada sesión de
tratamiento?
21. ¿Qué tanto por ciento de los pacientes tratados con IMRT están incluidos en un
ensayo clínico específico de IMRT?
22. Recursos humanos implicados en la realización de la IMRT (indique número de
personas por cada categoría profesional)
22.1. Especifique la función de cada uno de ellos:
Comentarios (cuestiones que considere de especial relevancia e interés de cara a la
puesta en marcha de la técnica, experiencias propias en el desarrollo de la técnica, etc).
108
Anexos
3.2.Cuestionario 2.
Localización:
Por favor, rellene un cuestionario para cada una de las localizaciones que figuran a
continuación.
Cáncer de próstata
Cáncer de cabeza-cuello
1. ¿Qué tipo y estadio tumoral se deben incluir en un programa de tratamiento con IMRT?
a) ¿Puede existir algún tipo de situación del paciente que limite de forma
específica la realización de IMRT en esta localización, por ejemplo
existencia de prótesis, tratamientos previos, otras patologías, etc?
2. ¿Cuál es la posición del paciente más adecuada para obtener los datos anatómicos?
3. ¿Cuál considera que es el sistema de inmovilización más apropiado para la obtención
de los datos anatómicos y para la irradiación del paciente?
4. ¿Considera que debería usarse algún marcador de tumor o volumen (semillas de oro,
etc) para verificar la imagen portal?
5. Con respecto a la técnica:
a) Qué energía de fotones es la más adecuada:
b) Qué número de láminas y qué anchura sería la correcta:
c) Cómo se dispondrían los campos, segmentos, etc:
6. Cómo considera que deberíamos establecer los volúmenes y los márgenes (en mm):
a) Volumen tumoral macroscópico (GTV) (por ejemplo: próstata localizada
en imagen de TC, vesículas seminales en RMN):
b) Volumen blanco clínico (CTV) (por ejemplo: GTV más 7 mm en
dirección...):
c) Volumen blanco planificado (PTV) (por ejemplo: CTV más 5 mm en
dirección...):
d) Órganos de riesgo (OR) (por ejemplo: vejiga, obtenida la imagen con
vejiga llena, con un margen de movimiento de 8 mm en dirección...):
7. Cuál sería la prescripción más adecuada para:
a) PTV:
a1. Dosis total (Gy):
109
avalia-t
a2. Dosis por fracción (Gy):
a3. Nº de fracciones por semana:
b) ¿Cuales son los límites de dosis en los órganos críticos?. Señale para
cada órgano:
b1. Dosis máxima (Gy):
b2. Dosis parciales (Gy):
b3. Dosis total (Gy):
b4. Volumen de órgano que puede recibir esa dosis:
8. ¿Cuáles deberían ser los principales criterios dosimétricos en la fase de optimización?
a) Señale cuáles serían los criterios dosimétricos para la selección del
plan de tratamiento final:
Líneas de isodosis
Superficies de isodosis
Histogramas dosis-volumen
9. ¿Cómo se debería definir la línea de isodosis de prescripción, y qué isodosis de
referencia deberíamos elegir?
10. Dentro del control de calidad describa cómo se deberían realizar los siguientes
procesos:
a) Verificación de la posición del paciente:
b) Verificación del tratamiento:
b1. ¿Cuándo deberíamos verificar que la unidad de tratamiento
administra la dosis planificada?
b2. ¿Cómo deberíamos verificar que la unidad de tratamiento
administra la dosis planificada?
c) ¿Cuál es el tiempo ideal de verificación dosimétrica y anatómica por
paciente y sesión?
11. ¿Qué control de calidad habría que realizar al equipo y con qué frecuencia?
12. Dado que es una técnica novedosa, ¿sería recomendable incluir a los pacientes en
un ensayo clínico para ver los resultados en cuanto a seguridad y efectividad respecto de
los pacientes tratados con radioterapia conformada 3D?
13. Comentarios:
110
Anexos
4. Estrategia de búsqueda.
4.1.Estrategia de búsqueda en Pubmed.
Realizada el 16 de marzo de 2004, la estrategia empleada para la realización de la
revisión sistemática fue:
#30 Search #25 AND #29
386
#29 Search #26 NOT #28
7536072
953699
#27 Search animal*
3584024
#26 Search human*
8489771
#25 Search #17 NOT #24
457
#24 Search #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23
819550
#23 Search "newspaper article" [PT]
11997
#22 Search "news" [PT]
85892
#21 Search "congresses" [PT]
38381
#20 Search "comment" [PT]
246022
#19 Search "letter" [PT]
500990
#18 Search "editorial" [PT]
160367
460
#16 Search #14 OR #15
2381597
#15 Search versus
177148
#14 Search compar*
2303086
844
111
avalia-t
#12 Search #8 OR #9 OR #10 OR #11
7268
#11 Search CRT
1551
#10 Search Radiotherapy planning computer assisted
4400
#9
Search conformal radiation therapy
2480
#8
Search conformal radiotherapy
1889
#7
Search #1 OR #2 OR # OR #4 OR #5 OR #6
1241
#6
Search modulated radiation therapy
1030
#5
Search imrt
711
#4
Search "intensity? modulated radiotherapy"
888
#3
Search "intensity? modulated radiation therapy"
392
#2
Search intensity modulated radiation therapy
890
#1
Search intensity modulated radiotherapy
888
4.2.Estrategia de búsqueda en Embase Silver Platter (webSpirs).
Realizada el 16 de marzo de 2004:
#33 #29 not #32 (190 records)
#32 #30 or #31 (1075924 records)
#31 (CONFERENCE in DT:EMBV) or (EDITORIAL in DT:EMBV) or (ERRATUM in
DT:EMBV) or (LETTER in DT:EMBV) or (NOTE in DT:EMBV) or (PAPER in DT:EMBV)
(1074009 records)
#30 PROCEEDING in PT:EMBV (4532 records)
#29 #24 and #28 (200 records)
#28 #25 not #27 (3472858 records)
#27 #25 and #26 (280736 records)
#26 animal* (1267288 records)
#25 human* (3753594 records)
#24 #19 and #23 (294 records)
#23 #20 or #21 or #22 (1397762 records)
112
Anexos
#22 vs. (137754 records)
#21 versus (137513 records)
#20 compar* (1270565 records)
#19 #6 and #18 (544 records)
#18 #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17
records)
(46983
#17 radiotherapy planning (215 records)
#16 radiation therapy planning (155 records)
#15 D near2 CRT (9 records)
#14 treatment planning (45526 records)
#13 dimensional treatment planning (331 records)
#12 'computer-assisted-radiotherapy' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR (640
records)
#11 radiotherapy near2 conventional (649 records)
#10 conventional near2 radiation therapy (209 records)
#9 conventional near2 radiotherapy (649 records)
#8 conformal near2 radiation therapy (316 records)
#7 conformal near2 radiotherapy (670 records)
#6 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 (810 records)
#5 imrt (606 records)
#4 intensity?modulated?radiotherapy (35 records)
#3 intensity modulated radiotherapy (349 records)
#2 intensity modulated radiation therapy (438 records)
#1 intensity?modulated?radiation?therapy (167 records)
4.3.Estrategia de búsqueda en Web of Science.
Realizada el 24 de marzo de 2004:
#6
85
#4
and
#5
DocType=All document types; Language=All languages; Database(s)=SCIEXPANDED; Timespan=1945-2004
#5
1,213
#1
and
#2
TS=(versus
or
vs.
or
compar*)
#4 >100,000 DocType=All document types; Language=All languages; Database(s)=SCIEXPANDED; Timespan=1945-2004
113
avalia-t
#3
#2
#1
3,789
TS=(conformal radiotherapy or conformal radiation therapy or crt)
1,213
TS=(imrt or intensity modulated radiation therapy or intensity modulated
radiotherapy)
1,213
TS=(imrt or intensity modulated radiation therapy or intensity modulated
radiotherapy)
114
Anexos
5. Artículos incluidos en la revisión sistemática.
Shu HKG, Lee TT, Vigneault E, Xia P, Pickett B, Phillips TL, et al. Toxicity following highdose three-dimensional conformal and intensity-modulated radiation therapy for clinically
localized prostate cancer. Urology 2001; 57: 102-7.
Kupelian PA, Reddy CA, Carlson TP, Altsman KA, Willoughby TR. Preliminary
observations on biochemical relapse-free survival rates after short-course intensitymodulated radiotherapy (70 Gy at 2.5 Gy/Fraction) for localized prostate cancer. Int J
Radiat Oncology Biol. Phys 2002; 53 (4): 904-12.
Zelefsky MJ, Fuks Z, Happersett L, Lee HJ, Lombardi D, Ling CC, et al. Clinical
experience with intensity modulated radiation therapy (IMRT) in prostate cancer.
Radiother Oncol 2000; 55: 241-49.
Chao KSC, Majhail N, Huang CJ, Simpson JR, Perez CA, Haughey B, et al. Intensitymodulated radiation therapy reduces late salivary toxicity without compromising tumor
control in patients with oropharyngeal carcinoma: a comparison with conventional
techniques. Radiother Oncol 2001; 61: 275-80.
115
avalia-t
6. Artículos excluidos.
CITA
CAUSA DE EXCLUSIÓN
Mundt AJ, Roeske JC, Lujan AE, Yamada SD, Administran
simultáneamente
Waggoner SE, Fleming G, et al. Initial clinical tratamientos (braquiterapia).
experience with intensity-modulated wholepelvis radiation therapy in women with
gynecologic malignancies. Gynecol Oncol. 2001;
82 (3): 456-63.
otros
Mundt AJ, Mell LK, Roeske JC. Preliminary Administran
simultáneamente
analysis of chronic gastrointestinal toxicity in tratamientos (braquiterapia).
gynecology patients treated with intensitymodulated whole pelvic radiation therapy. Int J
otros
Mundt AJ, Lujan AE, Rotmensch J, Waggoner Administran
simultáneamente
SE, Yamada SD, Fleming G, et al. Intensity- tratamientos (braquiterapia).
modulated whole pelvic radiotherapy in women
with gynecologic malignancies. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2002; 52 (5): 1330-37.
otros
Kupelian PA, Reddy CA, Carlson TP, Pacientes, período de estudio y resultados
Willoughby TR. Dose/volume relationship of late duplicados respecto al artículo incluido.
rectal bleeding after external beam radiotherapy
for localized prostate cancer: absolute or relative
rectal volume? Cancer J. 2002; 8 (1): 62-6.
Kupelian PA, Reddy CA, Klein EA, Willoughby Pacientes, período de estudio y objetivos
TR.
Short-course
intensity
modulated compartidos con el artículo incluido en la
radiotherapy (70Gy at 2.5 Gy per fraction) for revisión.
localized prostate cancer: preliminary results on
late toxicity and quality of life. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2001; 51 (4): 988-93.
Kupelian PA, Willoughby TR. Short-course, Pacientes, período de estudio y análisis de los
intensity-modulated radiotherapy for localized datos igual que en el artículo incluido en la
prostate cancer. Cancer J. 2001; 7 (5): 421-6.
revisión.
Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, Lee HJ, Lombardi Mismo período analizado que en el artículo
D, Ling CC, et al. High dose radiation delivered incluido en la revisión, así como objetivos y
by intensity modulated conformal radiotherapy resultados.
improves the outcome of localized prostate
cancer. J Urol. 2001; 166 (3): 876-81.
116
Anexos
7. Estadiaje del cáncer de próstata.
7.1. Clasificación TNM según The American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Tumor primario (T)
Tx: el tumor primario no puede ser evaluado.
T0: no hay evidencia de tumor primario.
T1: tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante pruebas diagnósticas de
imagen.
•
T1a: descubrimiento histológico incidental del tumor en el 5% o menos del tejido resecado.
•
T1b: descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado.
•
T1c: tumor identificado mediante biopsia por aguja (p. ej., a causa de PSA elevada).
T2: Tumor confinado dentro de la próstatah.
•
T2a: el tumor afecta a la mitad de un lóbulo o menos.
•
T2b: el tumor afecta a más de la mitad de un lóbulo pero no a ambos lóbulos.
•
T2c: el tumor afecta a ambos lóbulos.
T3: el tumor se extiende a través de la cápsula prostáticai.
•
T3a: extensión extracapsular uni o bilateral.
•
T3b: el tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es).
T4: el tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello
de la vejiga, el esfínter externo, el recto, los músculos elevadores o la pared de la pelvis.
Ganglios linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencialmente son los
ganglios pélvicos situados debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Incluyen los
siguientes grupos (la lateralidad no afecta la clasificación N): pélvico (NOSj), hipogástrico,
obturador, ilïaco (NOS, interno y externo) y sacro (lateral, presacral, promontorio (Gerota), o NOS).
Los ganglios linfáticos distantes están fuera de los confines de la pelvis verdadera e incluyen:
h
El tumor que se detecta en uno o ambos lóbulos mediante biopsia por aguja, pero no es palpable
o visible por imágenes, se clasifica como T1c.
i
La invasión del ápice de la próstata o de la cápsula prostática (pero no más allá de la cápsula
prostática) no se clasifica como T3, sino como T2.
j
Abreviación de NOS (sigla en inglés): no otherwise specified (no especificado de alguna otra
forma).
117
avalia-t
ganglios aórticos (paraaórticos, periaórticos, lumbares), ilíaco común, inguinal profundo, inguinal
superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal (NOS).
Nx: los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse.
N0: no existen metástasis ganglionares linfáticas regionales.
N1: metástasis en ganglio(s) linfático(s) regionales.
Metástasis a distancia (M)k
Mx: metástasis a distancia que no puede ser evaluada.
M0: no hay metástasis a distancia.
M1: metástasis a distancia.
•
M1a: ganglio(s) linfático(s) no regiona(es).
•
M1b: hueso(s).
•
M1c: otro(s) sitio(s) con o sin enfermedad ósea.
Grado histopatológico (G)
Gx: el grado no puede evaluarse.
G1: bien diferenciado (anaplasia leve).
G2: moderadamente diferenciado (anaplasia moderada).
G3-4: pobremente diferenciado o no diferenciado (marcada anaplasia).
7.2. Clasificación de los estadios según The American Joint Committee on Cancer
(AJCC).
Etapa I:
T1a, N0, M0, G2, G3-4
Etapa II:
T1b, N0, M0, cualquier G.
T1c, N0, M0, cualquier G.
T1, N0, M0, cualquier G.
k
Cuando hay más de un lugar de metástasis se usa la categoría más adelantada (pM1c).
118
Anexos
Etapa III:
Etapa IV:
T4, N0; M0, cualquier G.
Cualquier T, N1, M0, cualquier G.
Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G.
7.3. Clasificación ABCD o de Jewett.
- Etapa A:
La etapa A es el tumor que no puede detectarse clínicamente y que se limita a la glándula
prostática y se presenta como un resultado accidental en la cirugía prostática.
•
Subetapa A1: el tumor está bien diferenciado con complicación focal, por lo general no se
trata.
•
Subetapa A2: el tumor está moderadamente o mal diferenciado o presenta múltiples focos
en la glándula.
- Etapa B:
La etapa B es un tumor confinado a la glándula prostática.
•
Subetapa B0: tumor no palpable, detectado por PSA.
•
Subetapa B1: un solo ganglio en un lóbulo de la próstata.
•
Subetapa B2: afectación más extensa de un lóbulo o de ambos lóbulos.
- Etapa C:
La etapa C supone un tumor clínicamente localizado en el área periprostática pero que se extiende
a través de la cápsula prostática, pudiendo estar afectadas las vesículas seminales.
•
Subetapa C1: extensión clínica extracapsular.
•
Subetapa C2: tumor extracapsular que produce obstrucción vesical o ureteral.
- Etapa D:
La etapa D se corresponde con la enfermedad metastásica.
Subetapa D0: enfermedad clínicamente localizada a la próstata, pero con niveles persistentemente
elevados de fosfatasa ácida sérica.
Subetapa D1: solamente afectación de los ganglios linfáticos regionales.
Subetapa D2: afectación de los ganglios linfáticos distantes, metástasis óseas u órganos
viscerales.
119
avalia-t
Subetapa D3: pacientes con cáncer de próstata en subetapa D2 que han recaído después de una
adecuada terapia hormonal.
7.4. Clasificación histológica de Gleason para el cáncer de próstata.
El método más empleado para el estudio histológico del carcinoma de próstata es la puntuación de
Gleason, que asigna 2 grados a cada área tumoral basándose en los patrones principal y
secundario de la diferenciación celular de la zona estudiada.
Si las células cancerosa se parecen a las del tejido prostático normal, se dice que están muy bien
diferenciadas y se consideran de grado 1.
En caso de que las células presenten un aspecto bastante irregular y muy distinto al de las células
normales de la próstata, están mal diferenciadas y se les asigna un grado 5.
Para los estadios intermedios se reservan los grados 2, 3 y 4, teniendo en cuenta que los números
más altos corresponden a un tumor de crecimiento más rápido.
Finalmente, se asignan grados Gleason a los dos patrones celulares que ocurren más
comúnmente, se suman y se obtiene una puntuación final entre 2 y 10 para cada tumor.
Se considera que una puntuación entre 2 y 4 corresponde a los casos bien diferenciados, entre 5 y
7 a los moderadamente diferenciados y entre 8 y 10 a los pobremente diferenciados.
120
Anexos
8. Estadiaje del cáncer de cabeza-cuello.
8.1. Clasificación TNM.
Cavidad oral
T1 Tumor ≤ 2 cm.
T2 Tumor < 2 a 4 cm.
T3 Tumor > 4 cm.
T4 Fijación a estructuras adyacentes.
Faringe (a excepción de nasofaringe)
T1 Tumor ≤ 2 cm.
T2 Tumor > 2 a 4 cm.
T3 Tumor > 4 cm.
T4 Invasión de estructuras adyacentes.
Laringe
Supraglotis
T1 Una sublocalización/ movilidad normal.
T2 Más de una sublocalización, sin fijación laríngea.
T3 Limitado a la laringe/espacio preepiglótico/fijación de cuerda.
T4 Extensión más allá de la laringe.
Glotis
T1 Limitado a cuerda vocal. Movilidad normal.
T2 Supraglotis/subglotis, movilidad cuerda disminuida.
T3 Fijación de la cuerda vocal.
Subglotis
T1 Limitado a subglotis.
T2 Extensión a cuerda vocal/movilidad disminuida.
T3 Fijación de la cuerda vocal.
N0 Ausencia de ganglios infiltrados.
N1 Ganglio único homolateral ≤ 3 cm.
N2 Ganglio único homolateral > 3 a 6 cm.
Múltiples homolaterales > 3 a 6 cm.
Bilaterales, contralaterales ≤ 6 cm.
N3 > 6 cm.
Estadios TNM/American Joint Committee
Estadio I T1, N0, M0
Estadio II T2, N0, M0
Estadio III T3, N0, M0
121
avalia-t
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
Estadio IV T4, N0, M0
T4, N1, M0
Cualquier T, N2, M0
Cualquier T, N3, M0
Cualquier M1.
8.2. Clasificación de Broders.
En la Clasificación de Broders para cuantificar el grado de diferenciación tumoral, se analiza,
básicamente, la formación de queratina por el tumor, su pleomorfismo nuclear, la presencia de
nucleolos y el número de mitosis. En general, se puede afirmar que cuanto más se parece una
neoplasia al tejido originario, mejor es la diferenciación o grado. Los tumores bien diferenciados
son los de mejor evolución, asociándose con una menor frecuencia de afectación ganglionar y de
metástasis a distancia, así como a una menor tasa de recidivas y mayor supervivencia global. En
cuanto a la predicción de la respuesta a la quimioterapia o radioterapia, aunque la diferenciación
histológica puede no predecir ésta, sí puede predecir la recidiva después de una respuesta
completa al tratamiento. En aquellos pacientes con cáncer de cabeza y cuello moderadamente o
escasamente diferenciados se ha observado un mayor riesgo de recidiva y una menor
supervivencia.
Broders estableció cuatro grados, basados en el porcentaje de células tumorales diferenciadas. En
la clasificación, bien diferenciado significa glándulas bien formadas parecidas a un adenoma.
Broders incluyó los carcinomas mucinosos en su clasificación.
122
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Piel
Mucosas
Ojo
Oído
Glándula salival
Faringe y
esófago
0
Disfagia u odinofagia ligeras. Necesidad
de anestésicos tópicos o analgésicos no
opiáceos. Puede requerir dieta blanda.
.
123
Disfagia u odinofagia moderadas.
Necesidad de analgésicos opiáceos. Puede
requerir dieta líquida y/o purés.
Sequedad de boca de moderada a severa.
Saliva espesa y pegajosa. Alteración
importante del gusto.
Otitis externa moderada que requiere
medicación tópica. Otitis media severa.
Hipoacusia detectada solamente con
audiometría.
Otitis externa leve con eritema. Prurito
secundario a una descamación seca que
no requiere medicación. Audiograma sin
cambios con respecto a los valores de
referencia.
Sequedad ligera de boca. Saliva
ligeramente espesa: Alteración ligera del
gusto (ejemplo: gusto metálico). Estos
cambios no se traducen en
modificaciones del comportamiento
alimentario como puede ser el aumento
de la ingesta de líquidos con las comidas
Pérdida de visión (unilateral o
bilateral).
Queratitis severa con ulceración
corneal. Disminución objetiva de la
agudeza visual o de los campos
visuales. Glaucoma agudo.
Panoftalmitis.
Conjuntivitis moderada con o sin queratitis
que requiere esteroides y/o antibióticos.
Ojo seco que requiere lágrimas artificiales.
Iritis con fotofobia.
Conjuntivitis leve con o sin inyección
escleral. Aumento de la secreción
lagrimal.
Disfagia u odinofagia severas con
deshidratación o pérdida de peso
(superior al 15% del peso pretratamiento). Requiere alimentación
---
Otitis externa severa con supuración o
descamación húmeda. Hipoacusia
sintomática. Acúfenos no relacionados
con la administración de fármacos.
Ulceración. hemorragia o
necrosis.
Mucositis fibrinosa confluyente. Dolor
intenso que requiere tratamiento con
opiáceos.
Mucositis no confluyente que puede
producir reacción inflamatoria con exudado
serosanguinolento. Dolor moderado que
requiere analgesia.
Inyección. Dolor ligero que no requiere
analgesia.
Obstrucción completa.
Ulceración. Perforación.
Fístula.
Necrosis aguda de la
glándula salival.
Sordera.
Ulceración. Hemorragia.
Necrosis.
Descamación húmeda confluyente,
excepto en los pliegues cutáneos.
Edema con fóvea.
Eritema doloroso a la palpación o brillante.
Descamación húmeda no confluyente.
Edema moderado.
4
Eritema folicular, ligero o mate.
Disminución del vello. Descamación
seca. Disminución de la sudoración.
3
2
1
9.1. Criterios de RTOG para morbilidad aguda por radiación.
9. Criterios de RTOG.
Anexos
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Tracto
gastrointestinal
superior
Tracto
gastrointestinal
inferior incluida
pelvis
Pulmón
Genitourinario
0
Laringe
avalia-t
Polaquiuria o nicturia que no llega a ser
cada hora. Disuria. Urgencia miccional.
Espasmos en la vejiga que requieren
anestésico local.
Síntomas leves como tos seca. Disnea
de esfuerzo.
Polaquiuria o nicturia dos veces superior
a la observada pretratamiento. Disuria.
Urgencia miccional que no repuiere
medicación.
124
Tos persistente que requiere opiáceos o
agentes antitusígenos. Disnea con mínimos
esfuerzos pero no en reposo.
Aumento de la frecuencia o cambio del
hábito intestinal que no requiere
medicación. Molestias rectales que no
requieren analgésicos.
Polaquiuria con urgencia y nicturia
cada hora o más frecuentemente.
Disuria. Dolor pélvico o espasmos
regulares en la vejiga que requieren
Hematuria que requiere
transfusión. Obstrucción
aguda de la vejiga no
secundaria al paso de
Insuficiencia respiratoria
severa. Oxigenoterapia
continua o respiración
asistida.
Obstrucción aguda o
subaguda. Fístula o
perforación. Hemorragia
gastrointestinal que requiere
transfusión. Dolor abdominal
o tenesmo que requiere
descomprensión o derivación
del intestino.
Diarrea que requiere nutrición
parenteral. Eliminación severa de
moco o hemorragia que requieren el
uso de pañales. Distensión abdominal
(la radiografía simple muestra asas
intestinales dilatadas).
Diarrea que requiere fármacos
parasimpaticolíticos. Exudado mucoso que
no requiere el empleo de pañales. Dolor
rectal o abdominal que requiere
analgesicos.
Tos severa que no responde a
opiáceos ni a agentes antitusigenos.
Disnea de reposo. Evidencia clínica o
radiológica de neumonitis aguda.
Oxigenoterapia intermitente o
necesidad de esteroides.
Obstrucción aguda o
subaguda del íleon.
Perforación. Hemorragia
gastrointestinal que requiere
transfusión. Dolor abdominal
que requiere descompresión
o derivación del intestino.
Anorexia con pérdida de peso ≤ al 5% del
peso pretratamiento. Náuseas y/o vómitos
que requieren antieméticos. Dolor
abdominal que requiere analgésicos.
Anorexia con pérdida de peso ≤ al 5% del
peso pretratamiento. Náuseas que no
requieren antieméticos. Molestias
abdominales que no requieren fármacos
parasimpaticolíticos ni analgésicos.
Anorexia con pérdida de peso > del
15% del peso pretratamiento o
necesidad de alimentación mediante
sonda nasogástrica o alimentación
parenteral. Náuseas y/o vómitos que
requieren sonda nasogástrica o
alimentación parenteral. Dolor
abdominal intenso a pesar de la
medicación. Hematemesis o melenas.
Distensión abdominal (la radiografía
simple de abdomen muestra asas
intestinales dilatadas).
Ronquera ligera o intermitente. Tos que
no requiere antitusígenos. Eritema de la
mucosa.
4
Disnea importante. Estridor o
hemoptisis con necesidad de
traqueostomía o intubación.
Ronquera persistente que no impide
vocalizar. Otalgia referida. Dolor de
garganta. Exudado fibrinoso no
confluyente. Edema aritenoideo ligero que
no requiere opiáceos. Tos que requiere
antitusígenos.
mediante sonda nasogástrica, infusión
de líquidos intravenosos o
hiperalimentacion.
3
Voz susurrante. Dolor de garganta u
otalgia referida que requiere opiáceos.
Exudado fibrinoso confluyente. Edema
aritenoideo importante.
2
1
Sin cambios.
≥ 4,0
≥100
≥1,9
>11
>=32
Sistema nervioso
central
Hematología:
Glóbulos blancos
(x1000)
Plaquetas
(x1000)
Neutrófilos
Hemoglobina
(GM%)
Hematocrito (%)
Los hallazgos neurológicos implican
necesidad de ayuda domiciliaria. Pueden
precisar ayuda de personal de enfermería y
tratamiento con esteroides o fármacos
anticonvulsivantes.
Grado funcional normal (ejemplo:
capacidad para trabajar). Hallazgos
neurológicos menores. No precisan
medicación.
28-<32
11-9,5
1,5-<1,9
75-<100
<28
<9,5-7,5
1,0-<1,5
50-<75
2,0-<3,0
Sintomático con cambios en el
electrocardiograma y hallazgos
radiográficos de insuficiencia cardíaca
congestiva o de enfermedad pericárdica.
No requiere tratamiento específico.
Asintomático pero evidencia objetiva de
los cambios en el electrocardiograma.
Anormalidades del pericardio sin
evidencia de otra enfermedad cardíaca.
3,0-<4,0
2
1
Requiere transfusión de concentrado
de hematíes.
<7,5-5,0
0,5-<1,0
25-<50
1,0-<2,0
Hallazgos neurológicos que requieren
hospitalización para el manejo inicial.
-------
<0,5 ó sepsis
<25 ó hemorragia
espontánea
<1,0
Daño neurológico severo que
incluye parálisis, coma o
convulsiones con una
frecuencia mayor de tres por
semana a pesar de la
medicación. Requiere
hospitalización.
Insuficiencia cardíaca
cardíaca
congestiva.
congestiva. Angina de pecho.
pecho.
Enfermedad
Enfermedad pericárdica.
que
responde
al
Arritmias que no responden a
las medidas no quirúrgicas.
coágulos. Ulceración o
necrosis.
opiáceos. Hematuria macroscópica
con/sin eliminación de coágulos.
Insuficiencia
Angina
de
pericárdica
tratamiento.
4
3
*CUALQUIER TOXICIDAD QUE CAUSA LA MUERTE SE CLASIFICA COMO GRADO 5.
Todos los grados de toxicidad 3, 4 ó 5* deben ser verificados por el investigador principal.
Es necesaria una evaluación exacta del paciente antes del comienzo de la terapia.
125
El evaluador debe procurar discriminar entre enfermedad y signos y síntomas relacionados con el tratamiento.
PAUTAS: los criterios de morbilidad aguda se usan para calificar la toxicidad de la radioterapia. Los criterios son relevantes a partir del primer día de terapia hasta el día 90. Después utilizar los
criterios EORTC/RTOG de morbilidad tardía.
Sin cambios.
Corazón
0
Anexos
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Piel
Tejido subcutáneo
Membrana mucosa
Glándula salival
Médula espinal
Cerebro
Ojos
Laringe
Pulmón
Corazón
0
126
Angina de esfuerzo moderada.
Pericarditis leve, Silueta cardiaca de
tamaño normal. Onda T anormal
persistente. Alteraciones del
segmento ST. QRS de baja amplitud
Asintomático o síntomas leves.
Inversión transitoria de la onda T.
Alteraciones en el segmento ST.
Taquicardia sinusal >110
latidos/minuto (en reposo).
moderado.
Fibrosis sintomática moderada o
neumonitis (tos intensa), febrícula.
Signos radiográficos focales
Edema
aritenoideo
Condritis.
Asintomático o síntomas leves
(tos seca). Signos radiográficos
focales.
Ronquido. Edema aritenoideo
ligero.
Angina severa. Derrame pericárdico.
Pericarditis constrictiva. Insuficiencia
cardiaca moderada. Cardiomegalia.
Anormalidades en el electrocardiograma.
Fibrosis sintomática grave. Neumonitis.
Alteraciones radiográficas densas.
Edema severo. Condritis severa.
Queratitis severa. Retinopatía importante
o desprendimiento de retina. Glaucoma
severo.
Catarata sintomática. Ulceración
corneal moderada. Retinopatía leve.
Glaucoma.
Catarata asintomática. Pequeña
ulceración corneal. Queratitis.
Taponamiento
cardiaco.
Insuficiencia
cardiaca severa.
Pericarditis
constrictiva severa.
Insuficiencia
respiratoria severa.
Oxigenoterapia
continua.
Respiración
asistida.
Necrosis.
Panoftalmitis.
Ceguera.
Convulsiones.
Parálisis. Coma.
Cefalea importante. Disfunción grave del
sistema nervioso central (pérdida parcial
de la fuerza o discinesia)
Cefalea moderada. Letargia intensa.
Mono, para o
tetraplejía.
Ulceración.
Hallazgos neurológicos objetivos en o por
debajo del nivel espinal tratado.
Cefalea leve. Letargia ligera.
Signo de L’Hermitte intenso.
Sequedad moderada de boca. Mala
respuesta a la estimulación.
Ligera sequedad de boca. Buena
Signo de L’Hermitte ligero.
Atrofia importante. Sequedad absoluta.
Telangiectasias severas.
Atrofia moderada. Telangiectasias.
Moco escaso.
Ligera atrofia y sequedad.
Necrosis.
Fibrosis.
Induración importante. Pérdida de tejido
subcutáneo. Contractura en el campo de
irradiación mayor del 10% (en medición
lineal).
Fibrosis moderada asintomática.
Ligera contractura en el campo de
irradiación menor del 10% (en
medición lineal).
Ligera induración (fibrosis) y
pérdida de espesor del tejido
subcutáneo.
Ulceración.
4
Sequedad completa de boca. No hay
Atrofia importante. Marcadas
Telangiectasias.
Atrofia focal. Telangiectasias
moderadas. Pérdida total del vello.
Ligera atrofia. Alteración de la
pigmentación. Perdida parcial de
vello.
3
2
1
9.2. Criterios de RTOG de morbilidad tardía por radiación.
avalia-t
Muerte
relacionada
directamente con
los efectos
tardíos de la
radiación
Muerte
relacionada
directamente con
los efectos
tardíos de la
radiación.
5
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Esófago
Intestino delgado y
grueso
Hígado
Riñón
Vejiga
Hueso
Articulaciones
0
Necrosis.
Perforación.
Fístula.
Necrosis. Coma
hepático.
Encepalopatia.
Obstrucción o hemorragia que requieren
cirugía.
Insuficiencia hepática incapacitante.
Pruebas de función hepática muy
alteradas. Hipoalbuminemia. Edema.
Ascitis.
Diarrea moderada y cólicos
abdominales. Defecación con una
frecuencia superior a cinco veces al
día. Moco rectal excesivo.
Hemorragia intermitente.
Síntomas moderados. Pruebas de
función hepática ligeramente
alteradas. Albúmina sérica anormal.
Albuminuria moderada persistente
(2+). Hipertensión leve. Inexistencia
de anemia relacionada. insuficiencia
renal moderada. Urea: 36-60mg%.
Aclaramiento de creatinina 50-74%.
Diarrea leve. Cólicos leves.
Defecación cinco veces al día.
Ligera secreción rectal o
hemorragia.
Fatiga ligera. Náuseas.
Dispepsia. Función hepática
ligeramente alterada.
Albuminuria transitoria. Ausencia
de hipertensión. Insuficiencia
renal leve. Urea: 25-35 mg%.
Creatinina: 1,5-2,0 mg%.
Aclaramiento de creatinina >75%.
Ligera atrofia epitelial.
Telangiectasias mínimas
(hematuria microscópica).
Dolor intenso o hipersensibilidad con la
palpación. Interrupción completa del
crecimiento óseo. Esclerosis ósea densa.
Rigidez severa de la articulación.
Artralgia con limitación severa del
movimiento.
Dolor moderado o hipersensibilidad
con la palpación. Retraso del
crecimiento. Esclerosis ósea
irregular.
Rigidez moderada. Artralgias
intermitentes o moderadas.
Limitación moderada del movimiento.
Asintomático. No hay retraso en
el crecimiento. Disminución de la
densidad ósea.
Rigidez articular leve/ligera.
Limitación del movimiento.
127
Necrosis. Vejiga
contraida
(capacidad
<100ml). Cistitis.
Hemorragia severa.
Frecuencia miccional severa y disuria.
Telangiectasias abundantes
(frecuentemente con petequias).
Hematuria frecuente. Reducción de la
capacidad de la vejiga (<150 ml).
Frecuencia miccional moderada.
Telangiectasias generalizadas.
Hematuria macroscópica intermitente.
Necrosis. Fijación
completa.
Necrosis. Fracturas
espontáneas.
Hipertensión
maligna. Coma
urémico/urea
>100%.
Albuminuria importante. Hipertensión
severa. Anemia persistente (<10g%).
Insuficiencia renal severa. Urea >60mg%.
Creatinina >4mg%. Aclaramiento de
creatinina <50%.
Necrosis.
Perforación.
Fístula.
Fibrosis severa. Únicamente puede
tragar líquidos. Odinofagia. Dilatación
necesaria.
Incapaz de ingerir sólidos con
normalidad. Puede tragar alimentos
semisólidos. Puede ser necesaria la
dilatación.
Fibrosis leve, ligera disfagia para
sólidos. No odinofagia.
4
3
2
1
5
Anexos
Anexos
10. Cuestionario EPIC.
The Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC).
URINARY FUNCTION
This section is about your urinary habits. Please consider ONLY THE LAST 4 WEEKS.
1. Over the past 4 weeks, how often have you leaked urine? (Circle one number).
• More than once a day
• About once a day
• More than once a week
• About once a week
• Rarely or never
1
2
3
4
5
2. Over the past 4 weeks, how often have you urinated blood? (Circle one number).
• Rarely or never
1
2
3
4
5
3. Over the past 4 weeks, how often have you had pain or burning with urination? (Circle one
number).
1
2
3
4
• Rarely or never
5
4. Which of the following best describes your urinary control during the last 4 weeks? (Circle one
number).
• No urinary control whatsoever
1
• Frequent dribbling
2
• Occasional dribbling
3
• Total control
4
5. How many pads or adult diapers per day did you usually use to control leakage during the last 4
weeks? (Circle one number).
• None
0
• 1 pad per day
1
• 2 pads per day
2
• 3 or more pads per day
3
6. How big a problem, if any, has each of the following been for you during the last 4 weeks?
(Circle one number on each line).
No
Problem
Very small
Problem
Small
Problem
Moderate
Problem
Big
Problem
a. Dripping or leaking urine
0
1
2
3
4
b. Pain or burning on urination
0
1
2
3
4
c. Bleeding with urination
0
1
2
3
4
d. Weak urine stream or
incomplete emptying
0
1
2
3
4
e. Waking up to urinate
0
1
2
3
4
129
avalia-t
f. Need to urinate frequently
during the day
No
Problem
Very small
Problem
Small
Problem
Moderate
Problem
Big
Problem
0
1
2
3
4
7. Overall, how big a problem has your urinary function been for you during the last 4 weeks?
(Circle one number).
• No problem
1
• Very small problem
2
• Small problem
3
• Moderate problem
4
• Big problem
5
BOWEL HABITS
The next section is about your bowel habits and abdominal pain. Please consider ONLY THE LAST
4 WEEKS.
8. How often have you had rectal urgency (felt like I had to pass stool, but did not) during the last 4
1
2
3
4
• Rarely or never
5
9. How often have you had uncontrolled leakage of stool or feces? (Circle one number).
• Rarely or never
1
2
3
4
5
10. How often have you had stools (bowel movements) that were loose or liquid (no form, watery,
mushy) during the last 4 weeks? (Circle one number).
• Never
1
• Rarely
2
• About half the time
3
• Usually
4
• Always
5
11. How often have you had bloody stools during the last 4 weeks? (Circle one number).
• Never
• Rarely
• About half the time
• Usually
• Always
1
2
3
4
5
12. How often
number).
•
•
•
•
•
have your bowel movements been painful during the last 4 weeks? (Circle one
1
2
3
4
5
13. How many
one number).
•
•
•
bowel movements have you had on a typical day during the last 4 weeks? (Circle
Never
Rarely
About half the time
Usually
Always
Two or less
Three to four
Five or more
1
2
3
130
Anexos
14. How often have you had crampy pain in your abdomen, pelvis or rectum during the last 4
1
2
3
4
• Rarely or never
5
15. How big a problem, if any, has each of the following been for you? (Circle one number on each
line).
No
Problem
Very small
Problem
Small
Problem
Moderate
Problem
Big
Problem
a. Urgency to have a bowel
movement
0
1
2
3
4
b. Increased frequency of bowel
movements
0
1
2
3
4
c. Watery bowel movements
0
1
2
3
4
d. Losing control of your stools
0
1
2
3
4
e. Bloody stools
0
1
2
3
4
f. Abdominal/Pelvic/rectal pain
0
1
2
3
4
16. Overall, how big a problem have your bowel habits been for you during the last 4 weeks?
• No problem
1
• Very small problem
2
• Small problem
3
• Moderate problem
4
• Big problem
5
SEXUAL FUNCTION
The next section is about your current sexual function and sexual satisfaction. Many of the
questions are very personal, but they will help us understand the important issues that you face
every day. Remember, THIS SURVEY INFORMATION IS COMPLETELY CONFIDENTIAL. Please
answer honestly about THE LAST 4 WEEKS ONLY.
17. How would you rate each of the following during the last 4 weeks? (Circle one number on each
line)
Very Poor
to None
Poor
Fair
Good
Very Good
a. Your level of sexual desire?
0
1
2
3
4
b. Your ability to have an
erection?
0
1
2
3
4
c. Your ability to reach orgasm
(climax)
0
1
2
3
4
18. How would
one number).
•
•
•
•
you describe the usual QUALITY of your erections during the last 4 weeks? (Circle
None at all
Not firm enough for any sexual activity
Firm enough for masturbation and foreplay only
Firm enough for intercourse
131
1
2
3
4
avalia-t
• 19. How would you describe the FREQUENCY of your erections during the last 4
• I NEVER had an erection when I wanted one
1
• I had an erection LESS THAN HALF the time I wanted one
2
• I had an erection ABOUT HALF the time I wanted one
3
• I had an erection MORE THAN HALF the time I wanted one
4
• I had an erection WHENEVER I wanted one
5
20. How often have you awakened in the morning or night with an erection during the last 4 weeks?
• Never
1
• Less than once a week
2
3
• Several times a week
4
• Daily
5
21. During the last 4 weeks, how often did you have any sexual activity? (Circle one number).
• Not at all
• Daily
1
2
3
4
5
22. During the last 4 weeks, how often did you have sexual intercourse? (Circle one number).
• Not at all
• Daily
1
2
3
4
5
23. Overall, how would you rate your ability to function sexually during the last 4 weeks? (Circle
one number).
• Very poor
1
• Poor
2
• Fair
3
• Good
4
• Very good
5
24. How big a problem during the last 4 weeks, if any, has each of the following been for you?
No
Problem
Very small
Problem
Small
Problem
Moderate
Problem
Big
Problem
a. Your level of sexual desire?
0
1
2
3
4
b. Your ability to have an
erection?
0
1
2
3
4
c. Your ability to reach orgasm
(climax)
0
1
2
3
4
HORMONAL FUNCTION
The next section is about your hormonal function. Please consider ONLY THE LAST 4 WEEKS.
26. Over the last 4 weeks, how often have you experienced hot flashes? (Circle one number).
• Rarely or never
132
1
2
3
4
5
Anexos
27. How often have you had breast tenderness during the last 4 weeks? (Circle one number).
• Rarely or never
1
2
3
4
5
28. During the last 4 weeks, how often have you felt depressed? (Circle one number).
• Rarely or never
1
2
3
4
5
29. During the last 4 weeks, how often have you felt a lack of energy? (Circle one number).
• Rarely or never
1
2
3
4
5
30. How much change in your weight have you experienced during the last 4 weeks, if any? (Circle
one number).
• Gained 10 pounds or more
1
• Gained less than 10 pounds
2
• No change in weight
3
• Lost less than 10 pounds
4
• Lost 10 pounds or more
5
31. How big a problem during the last 4 weeks, if any, has each of the following been for you?
No
Problem
Very small
Problem
Small
Problem
Moderate
Problem
Big
Problem
a. Hot flashes
0
1
2
3
4
b. Breast
tenderness/enlargement
0
1
2
3
4
c. Loss of Body Hair
0
1
2
3
4
d. Feeling depressed
0
1
2
3
4
e. Lack of energy
0
1
2
3
4
f. Change in body weight
0
1
2
3
4
OVERALL SATISFACTION
32. Overall, how satisfied are you with the treatment you received for your prostate cancer? (Circle
one number).
• Extremely dissatisfied
1
• Dissatisfied
2
• Uncertain
3
• Satisfied
4
• Extremely satisfied
5
133
Método de cálculo de dosis
Dosis en órganos de riesgo
Otros
X
X
X
X
X
135
Posicionado del paciente
GTV(s)
Descripción
CTV(s)
anatómica de:
Órgano de riesgo
GTV(s)
CTV(s)
Información
PTV(s)
gráfica de:
Heterogeneidades del tejido
Referencias anatómicas
Orientación y
Plano de referencia
posición de:
Otros planos
Método de normalización
Punto de regencia ICRU
Dosis por fracción en el blanco
Punto de referencia ICRU
Máximo
Mínimo
Media
Dosis total en el
Mediana
blanco en:
Moda
X
X
X
X
(X)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(X)
(X)
(X)
X
X
Fecha de planificación
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Planificación
Identificación de la planimetría
Distribución completa de la dosis
PARÁMETROS Haz
PLANIMETRÍA
DATOS DEL
PACIENTE
X
X
X
X
X
Localización
Diagnóstico
Histología
Estadio/extensión
Finalidad del tratamiento
Prescripción del oncólogo
radioterapeuta
Identificación del paciente
Información
Lista de parámetros según el ICRU 50 (17)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(X)
(X)
X
Verificación
confirmación
X
X
X
X
(X)
X
X
X
X
X
X
X
X
(X)
(X)
(X)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Formulario de tratamiento
y registro clínico
11. Lista de parámetros que deben registrarse en las diferentes etapas del proceso radioterapéutico.
(X)
X
X
(X)
X
X
X
X
X
(X)
(X)
(X)
X
X
X
X
X
X
X
X
Informe
Anexos
Calidad de radiación
DFP/DFI
Tamaño del campo
Posición del haz
Dirección del haz
Ángulo del brazo
Ángulo del colimador
Otros parámetros de la unidad
Cuñas, compensadores, etc.
Peso de los haces
Unidades monitor
Dosis en el máximo del haz
Contribución a la dosis en el blanco
Dosis de salida
Firma del técnico
Radiografía portal
Imágenes de verificación
Dosimetría in vivo
Prescisión global de la puesta en tratamiento
Fecha de inicio
Fecha de finalización
Número de fracciones diarias
Intervalo entre fracciones
Relación temporal con otros tratamientos
Número total de fracciones
Número total de días
Información
(X)
(X)
X
X
X
X
(X)
X
X
X
(X)
(X)
136
Prescripción del oncólogo
radioterapeuta
X
X
Nota: X indica recomendado. (X) indica opcional.
ESQUEMA
TEMPORAL
MEDIDAS DE
CONTROL
DEL HAZ
avalia-t
(X)
X
X
X
X
X
X
X
X
(X)
X
X
X
X
X
X
X
Planificación
(X)
X
X
X
(X)
X
X
X
X
X
(X)
X
X
Verificación
confirmación
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Formulario de tratamiento
y registro clínico
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(X)
X
X
X
X
X
Informe
Sistema
de
-Dependencia con
orientación del brazo
-Linealidad
-Repetibilidad
respuesta
Otro: [_______]
mecánicas Isocentro mecánico
Características
mecánicas Eje de rotación
de la mesa de tratamiento
Características
de la unidad
Características geométricas
del haz (0°)
Isocentro de radiación
Eje de radiación
□ Semanal
Otro: [_______]
137
□ Diario
1,5 mm
□ Semanal
□ Semanal
Otro: [_______]
Otro: [_______]
□ Diario
± 1,0 mm
□ Diario
□ Semanal
Otro: [_______]
1,0 mm
□ Diario
□ Semestral
□ Mensual
□ Semestral
□ Mensual
□ Semestral
□ Mensual
□ Semestral
□ Mensual
□ Semestral
□ Semanal
± 1,0 mm
□ Mensual
□ Semestral
□ Mensual
□ Semestral
□ Mensual
□ Semestral
□ Mensual
□ Diario
□ Semanal
□ Diario
□ Semanal
Otro: [_______]
la 3 %
□ Diario
□ Semanal
□ Diario
□ Anual
□ Anual
□ Anual
□ Anual
□ Anual
□ Anual
□ Anual
□ Anual
Programa de control de calidad. Frecuencia
± 1,0 %
Otro: [_______]
la ± 0,5 %
LINEAL/COLIMADOR Parámetros
Características dosimétricas: Estudio de las 2 %
características específicas y elementos modificadores Otro: [_______]
Características
dosimétricas:
monitor
ACELERADOR
MULTILÁMINAS
1. ESTADO DE REFERENCIA INICIAL Y PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD DEL EQUIPAMIENTO.
12.1. Aspectos de control de calidad y verificación. Aproximación a la estandarización.
12. Documentos elaborados para la estandarización (Reunión de Consenso)
□ Técnico
□ Físico
□ Técnico
□ Físico
□ Técnico
□ Físico
□ Técnico
□ Físico
□ Técnico
□ Físico
□ Técnico
□ Físico
□ Técnico
□ Físico
□ Técnico
□ Físico
¿Quién
realiza?
lo Equipo necesario
Anexos
Dosimetría.
Sumaciones
de campos
Unidades monitor
tratamiento
y
tiempos
En zonas restringidas de
dificultad de cálculo y medida
En áreas y volúmenes generales
SISTEMAS DE PLANIFICACIÓN Y CÁLCULO
[_______]
Otro: [_______]
de ± (2% ó 2 mm)
gran
Otro: [_______]
± (3% ó 3 mm)
Parámetros
Indicadores
de
la 2,0 mm
geometría del haz en
Otro: [_______]
el isocentro. Indicador
Coincidencia
entre
las digital de tamaño de
características funcionales y campo
sus indicadores
Mesa de tratamiento. 2,0 mm
Eje
de
rotación
Otro: [_______]
isocéntrico-isocentro
mecánico
avalia-t
□ Semestral
□ Mensual
□ Semestral
□ Semanal
□ Diario
□ Semanal
□ Anual
□ Anual
□ Semestral
□ Semanal
138
□ Mensual
□ Semestral
□ Semanal
□ Diario
□ Mensual
□ Semestral
□ Semanal
□ Diario
□ Mensual
□ Diario
□ Anual
□ Anual
□ Anual
Programa de Control de Calidad. Frecuencia
□ Mensual
□ Diario
□ Técnico
□ Físico
□ Técnico
□ Físico
□ Técnico
□ Físico
¿Quién lo realiza?
□ Técnico
□ Físico
□ Técnico
□ Físico
Equipo necesario
Otro: [___________________________]
Sistema automático de verificación mediante marcas superficiales
139
Dosimetría
absoluta. Cámara de ionización
Planificación/administración.
Otro: [___________________________]
Otro: [___________________________]
Dosimetría in vivo
Gel
□ Semanal
□ Quincenal
□ Diario (en cada sesión)
□ Quincenal
□ Antes del inicio
□ Semanal
□ Quincenal
□ Semanal
Imagen portal electrónica
TC (distinto del de planificación)
Programa de Control de Calidad. Periodicicad
Placa radiográfica
Dosimetría
relativa. Placa radiográfica insertada en maniquí
Planificación/administración.
Análisis de fluencias
Posicionamiento del paciente
Método
2. VERIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
Anexos
Anexos
12.2. Cáncer de próstata. Aproximación a la estandarización.
Cumplimentación:
Radioterapeutas
Estadio tumoral susceptible
de tratamiento
Contraindicaciones
absolutas
Radiofísicos
Ambos
□ T1a
□ T2a
□ T3a
□ T1b
□ T2b
□ T3b
□ T1c
□ T2c
□ T3c
□ Irradiación previa
□ Bloqueo androgénico combinado
□ Conectivopatías
□ Hemorroides grado 3
□ Diabetes
□ Resecciones parciales de vejiga
□ Colon irritable
□ Resecciones transuretrales previas
□ Colitis ulcerosa
□ Enfermedad inflamatoria pélvica
□ Obesidad
□ Cirugía pélvica reiterada
□ Pérdida de peso
□ Tumores metastásicos
□ Quimioterapia previa
Contraindicaciones relativas □ Irradiación previa
□ Bloqueo androgénico combinado
□ Hemorroides grado 3
□ Diabetes
□ Resecciones parciales de vejiga
□ Colon irritable
□ Resecciones transuretrales previas
□ Colitis ulcerosa
□ Enfermedad inflamatoria pélvica
□ Obesidad
□ Cirugía pélvica reiterada
Contraindicación técnica
□ Prótesis de cadera
Posicionamiento del
paciente
□ Decúbito prono
Sistema de inmovilización
□
□
□
□
□
Decúbito supino
Cuñas
Cunas alpha
Colchones de vacío
Máscaras termoplásticas
Otros: _________________________________________
Energía de fotones a utilizar
□ 6 Mv
□ 10-15 Mv
□ 15-18 Mv
Número de campos a definir
IMRT dinámica: [________________]
IMRT estática: [________________]
Número de segmentos a
definir
Adquisición de datos
IMRT dinámica: [________________]
IMRT estática: [________________]
□ TC
141
avalia-t
anatómicos
□ RMN
□ PET
Definición de volúmenes y
márgenes
GTV:
□ próstata
□ vesículas seminales
Márgenes: X [_____] Y [_____] Z [_____]
CTV:
□ GTV
Márgenes: X [_____] Y [_____] Z [_____]
PTV:
□ CTV
Márgenes: X [_____] Y [_____] Z [_____]
IM:
Márgenes: X [_____] Y [_____] Z [_____]
SM:
Márgenes: X [_____] Y [_____] Z [_____]
Órganos de riesgo:
□ Vejiga---Márgenes: [__________]
□ Recto---Márgenes: [__________]
□ Intestino---Márgenes: [__________]
□ Cabezas femorales---Márgenes: [__________]
□ Bulbo del pene---Márgenes: [__________]
Dosis de referencia de PTV
total
Dosis total: [________________] Gy
Dosis/fracción: [________________]Gy
□
Límites de dosis en órganos
de riesgo
Hiperfraccionado: Intervalo mínimo: [___________]
Recto: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Vejiga: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Intestino: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Cabezas femorales: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Bulbo del pene: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Criterios de homogeneidad
de dosis
Isodosis de referencia
□ –5 +7% de la prescripción (ICRU)
Otros: [_____________________]
□ 95% de la dosis prescrita
142
Otros: [_______]
Anexos
12.3. Cáncer de cabeza-cuello. Aproximación a la estandarización.
Cumplimentación:
Radioterapeutas
Estadio tumoral susceptible
de tratamiento
Contraindicaciones
absolutas
Radiofísicos
Ambos
□ T1a
□ T2a
□ T3a
□ T1b
□ T2b
□ T3b
□ T1c
□ T2c
□ T3c
□ Irradiación previa
□ Diabetes
□ Obesidad
Contraindicaciones relativas □ Irradiación previa
□ Diabetes
□ Obesidad
Contraindicación técnica
□ Prótesis maxilares metálicas fijas
Posicionamiento del
paciente
□ Decúbito supino
Sistema de inmovilización
□ Hiperextensión cervical
□ Colchones de vacío
□ Máscaras termoplásticas
□ Máscaras termoplásticas con fijación de hombros
Otros: _______________________________________
Energía de fotones a utilizar
□ 6 Mv
□ 10-15 Mv
□ 15-18 Mv
Número de campos a definir
IMRT dinámica: [________________]
IMRT estática: [________________]
Número de segmentos a
definir
Adquisición de datos
anatómicos
IMRT dinámica: [________________]
IMRT estática: [________________]
□ TC
□ RMN
□ PET
Establecimiento de
referentes de volúmenes y
márgenes
GTV:
□ próstata
□ vesículas seminales
Márgenes: X [_____] Y [_____] Z [_____]
CTV:
143
avalia-t
□ GTV
Márgenes: X [_____] Y [_____] Z [_____]
PTV:
□ CTV
Márgenes: X [_____] Y [_____] Z [_____]
IM:
Márgenes: X [_____] Y [_____] Z [_____]
SM:
Márgenes: X [_____] Y [_____] Z [_____]
Órganos de riesgo:
□ Tronco---Márgenes: [__________]
□ Médula---Márgenes: [__________]
□ Nervio óptico---Márgenes: [__________]
□ Parótida---Márgenes: [__________]
□ Glándula salival---Márgenes: [__________]
□ Cerebelo---Márgenes: [__________]
□ Articulación témp-mandib.---Márgenes: [__________]
Otros [_____________]--Márgenes: [__________]
Dosis de referencia de PTV
total
Dosis total: [________________] Gy
Dosis/fracción: [________________]Gy
□
Límites de dosis en órganos
de riesgo
Hiperfraccionado: Intervalo mínimo: [___________]
Tronco: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Médula: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Nervio óptico: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Parótidas: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Glándula salival: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Cerebelo: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Articulación témp-mandib: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Otros: [___________]: Dosis máxima: [________________]
Dosis parcial: [________________]
Criterios de homogeneidad
de dosis
Isodosis de referencia
□ –5 +7% de la prescripción (ICRU)
Otros: [_____________________]
□ 95% de la dosis prescrita
144
Otros: [_______]
colección avaliación de tecnoloxías colección avaliación de tecnoloxías colección avaliación de tecnoloxías
IA2005/01
SERIE INVESTIGACIÓN AVALIATIVA

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