Children Only: Community Action Agency Head Start 0 Yes 0 No

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AUTORIZACIÓN PARA PERMITIR LA DIVULGACIÓN
DE LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del Paciente
Últimos 4 dígitos del SSN.
Apellido de Soltera
Fecha de Nacimiento
Número Telefónico
1. Para uso del Proveedor de la información: Yo autorizo a
(referido como
proveedor de servicios de salud) a dar mi /o del paciente información de salud alineándose en lo descrito posteriormente:
a
su
2. Para uso del beneficiario de la información: Yo autorizo a mi proveedor de servicios de salud a dar y compartir información
descrita en esta autorización al Center for Closing the Gap in Greater Cincinnati localizado en [3120 Burnet Avenue, Suite 201,
Cincinnati, Ohio 45229].
3. Tipo de Información : Yo autorizo a mi proveedor de servicios de salud notificar al The Center for Closing the Health Gap in
Greater Cincinnati que fui examinado como paciente en mi consultorio médico como un seguimiento de mi examen de salud y
participación de la Expo del Center for Closing the Health Gap.
Date Seen by Provider:_______________________
Provider Signature:_________________________________
4. Si usted rehúsa firmar esta autorización: Su proveedor de salud no podrá basar cambios en su tratamiento
independientemente de firmar esta autorización. Si usted se rehúsa a firmar esta autorización. Su proveedor de salud no podrá negar
el tratamiento para usted y no podrá compartir información a las personas u organizaciones mencionadas anteriormente.
5. Propósito de uso: El propósit006F de la presente es para el paciente, el paciente pide que se haga seguimiento con citas medicas
de salud.
6. Nueva Divulgación: Yo entiendo que la información usada o compartida en conformidad con esta autorización pueda ser
compartida nuevamente por el beneficiario de la información y por ende no puede ser protegida por la Ley Federal. De cualquier
manera, la información compartida en conformidad con esta autorización incluye la identidad de un individuo en el cual tenga un
examen de HIV, resultados de HIV o cualquier información relacionada con el tratamiento de SIDA, las personas que reciben dicho
comunicado es por ende notificada que esta información ha sido compartida como registro confidencial protegidos de divulgación
por la Ley estatal de Ohio. La ley del Estado de Ohio prohíbe a estas personas de divulgar esta información sin el consentimiento
escrito y especifico e informando al paciente al que le pertenece la información, o de cualquier otra forma permitida por la ley de
Ohio Una autorización general de autorización para compartir información médica en general no es suficiente para el propósito de
divulgar resultados de exámenes o diagnósticos de HIV.
7. Anulación: Yo entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando al Proveedor de Cuidados de
Salud por escrito enviando una carta con atención al Manager of the Medical Records Department at the Health Care Provider’s que
se encuentra con el mismo domicilio que el centro. Yo entiendo que si anulo o revoco esta autorización, esto no afectará ninguna
acción o decisión que el proveedor médico haya tenido antes de haber recibido esta carta.
8. Fecha de Expiración: Esta autorización expirará un año después de la fecha descrita en el documento.
FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE
FECHA
Nombre del Representante del Paciente:
Relación con el paciente:
 Padres
 *Guardián Legal
 *Otro:
*Documentos de representación legal del menor deben ser acompañados por esta forma.
Por favor envié por correo o vía fax al The Center for Closing the Health Gap:
Fax: 513-585-9874
Correo: 3120 Burnet Avenue, Suite 201
Cincinnati, Ohio 45229