DRI Florida

South Carolina DRI II
Formulario Breve
19. Aunque no me hayan atrapado, he cometido
errores al manejar por culpa mía.
Sección 1
Escriba una X bajo la C de Cierto si responderá que
la oración es cierta, o una X bajo la F de Falso si
responderá que es falsa.
Escriba todas
contestaciones.
18. Varias veces he tomado licor y/o drogas en
situaciones peligrosas, tales como al manejar, la
natación o la navegación.
sus
respuestas
en
la
hoja
de
1. Ortro manejador me ha molestado o alterado.
2. Para mí, la bebida es mucho más que un problema
leve o menor.
3. Tengo mal genio y debo aprender a dominarlo.
4. He usado las drogas, más de lo debido.
5. Sé que no debía, pero he sentido envidia del éxito
ajeno.
6. He reconocido ante un familiar que estoy
enviciado con la bebida.
7. Me impaciento y a menudo manejo de prisa.
8. En algunas ocasiones me he avergonzado por estar
usando drogas.
9. Me he sentido preocupado, asustado o
atemorizado mientras viajaba en un coche o
camioneta.
10. He asistido a juntas o reuniones de Alcohólicos
Anónimos (AA) o Recuperación Sensata (RR, en
inglés) por causa de la bebida.
11. Me dan más multas de tránsito (contravenciones
vehiculares) que a la mayoría de las personas de
mi edad.
12. Me preocupa el uso de las drogas.
20. A veces me avergüenza el estar tomando.
21. Me altero o me enojo con facilidad cuando voy
manejando.
22. Me pasan dos o más de las siguientes (conteste
cierto o falso en la hoja):
a. manejo con descuido o imprudencia
b. manejo de prisa o me tomo riesgos
c. me pongo a discutir o de mal genio
d. tres o más contravenciones de tránsito
(multas) en los cinco años pasados
e. dos o más accidentes por culpa mía en los
cinco años pasados
23. Un familiar me ha pedido que busque ayuda para
dominar las drogas.
24. La bebida y/o el uso de las drogas me ha traído
arrestos y dificultades con la justicia.
25. A veces me siento muy desalentado.
26. He recibido terapias (consejerías ambulatorias o
internadas) para dominar la bebida.
27. A menudo me enojo por dificultades o frustraciones
menores.
28. Las drogas han amenazado la dicha y el éxito en
mi vida.
29. Sigo tomando y/o usando drogas a pesar de las
continuas discusiones sociales o familiares sobre
mi vicio.
30. He hecho cosas al calor de la ira de las que luego
me he arrepentido.
13. El uso continuo del licor y/o las drogas ha causado
ausencias y deterioro de mi desempeño en el
trabajo o en la escuela, o he desatendido mis
deberes domésticos y hasta a los niños.
31. He tenido que tomar más licor y/o drogas para
lograr el mismo efecto que conseguía antes.
14. A veces me he sentido molesto o enojado mientras
iba manejando.
33. Se me hace difícil dormir, tiemblo, sudo, me
angustio, padezco náuseas o vomito cuando
reduzco o dejo de tomar mucho licor o drogas.
15. La bebida ha obstruido la dicha y el éxito en mi
vida.
16. La verdad sea dicha, manejo demasiado de prisa.
17. He estado enviciado con las drogas antes.
32. Un familiar allegado me ha pedido que busque
ayuda para dominar la bebida.
34. Me ha dicho un familiar que manejo de forma
agresiva y peligrosa.
35. He mentido sobre mi vicio de las drogas: o he dicho
que uso menos de lo que sí uso o tapo por completo
el hecho de que las esté usando.
36. Cuando tomo o uso drogas, a menudo uso más o por
más tiempo de lo que pensaba.
37. A veces no he hecho el debido caso a mis actos
mientras iba manejando.
38. Me domina la bebida.
39. Cuando me enojo o me frustro, pierdo los estribos
y me pongo a gritar o a discutir.
40. He tratado, pero no he logrado, rebajar, no usar
tan a menudo, controlar o dejar de tomar licor y/o
drogas.
41. A veces me inquieta mucho mi dicha y mi
persona.
42. La bebida me dominó durante el año pasado.
43. A veces sencillamente no puedo dominar el mal
genio.
44. Llevo por lo menos un año sin usar fármacos (a
menos que sean recetados).
45. Paso mucho tiempo buscando licor y/o drogas,
usándolas o recuperándome de sus efectos.
46. He quebrantado algunas leyes de tránsito sin que
me atrapen ni me den multas.
47. Necesito que me auxilien o me ayuden a dominar
la bebida.
48. Me enojo enseguida.
49. He asistido a Narcóticos Anónimos (NA) o a
Cocaína Anónima (CA) para dominar las drogas.
50. He dejado de asistir a muchas actividades
sociales, del trabajo o de recreo por uestar usando
licor y/o drogas.
51. A veces me preocupa lo que los demás piensen o
digan de mí.
52. Durante el año pasado he sufrido temblores o he
olvidado mis actos tras ponerme a tomar.
53. Tengo muchas dificultades y asperezas con otras
personas.
54. Durante el año pasado he sentido ganas
persistentes o ímpetus urgentes de usar drogas.
55. Me he sentido frustrado o irritado contra otros
manejadores.
56. Me dicen que soy demasiado agresivo.
57. Las drogas me dominan.
58. Hubo veces que a sabiendas estuve manejando a
exceso de velocidad.
59. Sigo tomando y/o uisando drogas a pesar de que
me constan los efectos nocivos de los vicios
continuos.
60. Tengo malos antecedentes de manejar.
61. Hay veces que me siento muy desanimado,
desalentado y deprimido.
62. Sólo usa la marijuana o la cocaína socialmente.
63. A veces me siento celoso e resentido contra los
demás.
64. Se me ha diagnosticado la toxicomanía
(enviciamiento con el licor y/o las drogas).
65. Me tomo por manejador «muy peligroso» porque
manejo de prisa y me dan multas.
66. A veces me enojo y me molesto conmigo mismo.
67. A menido hago cosas de pronto o impulsivamente
sin pensarlas.
Sección 2
Escriba una X bajo el número (1, 2, 3 ó 4) que más le
acierte a usted.
68. ¿Cómo describiría su vicio de la bebida?
1. vicio grave
2. vicio moderado
3. vicio leve
4. no es vicio
69. ¿Cómo describiría su ánimo de conseguir terapia
o ayuda para dominar el licor?
1. quiero que me ayuden (muy animado)
2. pudiera necesitarla (algo animado)
3. tal vez, no sé (algo animado)
4. no me hace falta (desanimado)
70. ¿A cuántos programas para dominar el licor ha
asistido?
1. uno
2. dos o tres
3. cuatro o más
4. ninguno
71. La recuperación significa que se le hace difícil
dominar el licor y/o las drogas, pero que ya no se toma
ni se usan drogas. Yo me estoy recuperando de
1. el licor
2. las drogas
3. la 1 y la 2
4. ninguna de las anteriores
72. ¿Cómo describiría su ánimo de conseguir terapia
o ayuda para dominar las drogas?
1. quiero que me ayuden (muy animado)
2. pudiera necesitarla (algo animado)
3. tal vez, no sé (algo animado)
4. no me hace falta (desanimado)
73. ¿Cómo describiría su vicio de las drogas?
1. vicio grave
2. vicio moderado
3. vicio leve
4. no es vicio
Sección 1
Si la oración es cierta, escriba una X bajo la C de
«Cierto». Si la oración es falsa, escriba una X bajo
la F de «Falso».
C
F
C
F
1. ____
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34. ____
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South Carolina
DRI - II Short Form
Llene correctamente la siguiente información:
2.
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3.
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36.
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Nombre: _________________________________________________
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Edad: ________
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Raza: ________________________________
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40.
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Estado Civil:______________________________________________
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42.
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10.
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11.
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12.
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45.
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47.
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48.
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17.
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18.
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20.
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27.
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Fecha de Nacimiento:______/______/______
Mes
Sexo: M___ F___
Dia
Año
soltero(a) divorciado(a) viudo(a) casado(a) separado(a)
Preparación escolar (año más alto que terminó en la escuela): _______
Agency ID:_______________________________________________
Fecha de Hoy:
____________ / ____________ / ____________
Mes
Dia
Año
Conteste todas las preguntas siguientes: Las veces se refieren a durante toda
su vida. Si no hubo o no tiene que ver con usted, escriba un cero (0).
1. Nivel de licor en la sangre cuando le detuvieron por
manejar ebrio(a):
____________
2. Veces que le han detenido por manejar ebrio (a) durante los 10 años
pasados:
____________
3. Veces que le han multado por infracciones de tránsito durante los 10
años pasados:
____________
4. Veces que ha causado un accidente automovilístico durante los 10 años
pasados:
____________
5. Veces que le han detenido por el licor (menos por manejar
embriagado/a) durante los 10 años pasados:
____________
6. Veces que le han detenido por las drogas (menos por manejar
intoxicado/a) durante los 10 años pasados:
____________
29.
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62.
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7. # que le condenaron por faltas menores a causa del licor o las drogas
(menos por manejar intoxicado/a):
____________
30.
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63.
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31.
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64.
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8. # que le condenaron por delitos mayores a causa del licor o las drogas
(menos por manejar intoxicado/a):
____________
32.
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65.
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33.
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66.
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67.
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9. ¿Se le redujo esta acusación a manejo temerario o
imprudente?
Sí ___ No ___
10. ¿Se rehusó a tomar la prueba del aliento cuando le detuvieron esta vez
por manejar ebrio(a)?
Sí ___ No ___
11. ¿Tiene otras o más infracciones de manejar ebrio(a)
pendientes?
Sí ___ No ___
12. ¿Le han suspendido o anulado su licencia de manejar? Sí ___ No ___
Sección 2
Escriba una X bajo el número (1, 2, 3 ó 4) que más
le acierte a usted.
1
2
3
4
68. _____
_____
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69. _____
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_____
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70. _____
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71. _____
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72. _____
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73. _____
_____
_____
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