PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO Y DETERIORO COGNITIVO

PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO Y DETERIORO COGNITIVO

PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO Y
DETERIORO COGNITIVO:
RETOS PARA LA INVESTIGACIÓN
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dr Miguel Angel Muñoz Pérez
Unitat de Suport a la Recerca
Àmbit d'Atenció Primària Barcelona
Institut Català de la Salut. IDIAP-Jordi Gol
Declaro no tener conflicto de intereses,(que ya
bastante con los que pago al banco)
Por qué me ha tocado a mi?
1.
MF como la mayoría de vosotros, que en los últimos seis
años me dedico a investigar y a facilitar que otros lo hagan,
con mayor o menor fortuna.
2.
Cardiovascular / Multimorbilidad / Desigualdades sociales
en salud.
3. Por encima de todo curiosidad: preguntas que reducen la
incertidumbre
Acueducto: Pierres Bedel
Via perimetral
PCC : (Paciente Crónico Complejo)
Combinación de los siguientes criterios:

Pluripatología (Multimorbilidad) o patología única grave.
 Alta utilización de hospitalización o visitas a urgencias ( > 3
ingresos/año)
 Elevado consumo de recursos y fármacos ( ≥5 fármacos )
 Asociación a fragilidad de base
 Beneficiario de la colaboración entre niveles asistenciales.
Generalitat de Catalunya. Projecte de programa d’Atenció al Pacient Crònic Complex.2012.
Ruta asistencial PCC
Paciente crónico complejo y demencia.
Atención Primaria (Barcelona)
Algunas cifras
Población con algún problema de salud crónico. Catalunya 2012
No solo ancianos!!!!
Pacientes crónicos complejos registrados en la HCAP
en la ciudad de Barcelona (ICS). Mayo 2016.
N=22.100
36%
64%
Mujeres
Hombres
Diagnósticos de demencia registrados en la HCAP en la ciudad de
Barcelona (ICS) Mayo 2016.
N=17121
36%
64%
Mujeres
Hombres
Aprox. 15-17
pacientes/MF
Relación entre demencia y PCC.
AP Barcelona (ICS). Mayo 2016
PCC
N=22.100 registros
Demencia
N=17.121 registros
Demencia+PCC
N= 3445 (20%)
Aprox. 3-4
pacientes/MF
PCC con demencia que reciben tratamiento específico con
IACE (Donezepilo, rivastigmina, galantamina)/Memantina.
AP. Barcelona.ICS
PCC/Demencia/No
Tratamiento
específico
62%
PCC/Demencia/
Tratamiento
específico
38%
N=3439
Multimorbilidad, paciente crónico complejo
y deterioro cognitivo
¿Justifica la sola presencia de
multimorbilidad la etiqueta de paciente
complejo?
Table 1. Multimorbidity in patients ≥65 years old, stratified by age group and sex.
>= 2 diagnósticos
94%
92.7%
94.7%
95.7%
Foguet-Boreu Q, Violán C, Rodriguez-Blanco T, Roso-Llorach A, Pons-Vigués M, et al. (2015) Multimorbidity Patterns in Elderly
Primary Health Care Patients in a South Mediterranean European Region: A Cluster Analysis. PLoS ONE 10(11): e0141155.
doi:10.1371/journal.pone.0141155
http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0141155
Multimorbilidad
1. Ocurrencia simultánea de varios problemas de salud en la misma
persona.
2. EGPRN: Cualquier combinación de una enfermedad crónica
con al menos otra enfermedad (aguda o crónica) o un factor
biopsicosocial (asociado o no) o un factor de riesgo.
1. van den Akker M, Buntinx F, Roos S, Knottnerus JA. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the
literature. Eur J Gen Pract. 1996;2:65-70
2. Le Reste JY, Nabbe P, Rivet C, Lygidakis C, Doerr C, Czachowski S, Lingner H, Argyriadou S, Lazic D, Assenova R, Hasaganic M,
Munoz MA, Thulesius H, Le Floch B, Derriennic J, Sowinska A, Van Marwijk H, Lietard C, Van Royen P. The European general practice
research network presents the translations of its comprehensive definition of multimorbidity in family medicine in ten European
languages. PLoS One. 2015 ;10(1):e0115796
Table 4. Four most prevalent clusters of diagnoses: Prevalence and composition of clusters in men
aged 65–79 years (n = 103,512).
Clúster de patologías en mayores de 80 años. SIDIAP 2016
120,0%
100,0%
Cluster 1:
96.0 %
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
9.6%
I10-I15:Hypertensive diseases
E70-E90:Metabolic disorders
M15-M19:Arthrosis
E65-E68:Obesity and other
hyperalimentation
E10-E14:Diabetes mellitus
Cluster 13:
F00-F09:Organic, including symptomatic,
mental disorders
G30-G32:Other degenerative diseases of the
nervous system
Preguntas de Investigación:
Diagnóstico
Cribados
1. Cuál es el mejor método de cribado?
2. A quién y cuándo cribar?
3. Puede hacer el diagnóstico el MF?
3. Hay que hacer pruebas de imagen
sistemáticamente?
Test cribado más destacados para valoración cognitiva:
1. Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE),
2. Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ),
3. Test del informador o TIN,
4. Montreal Cognitive Assesment (MOCA).
Sin embargo: algunas investigaciones:
1. Muestran desacuerdo
2. Cuestionan su fiabilidad.
Y las pruebas de neuroimagen para descartar otras posibles causas?,
1. Cuestionada fiabilidad en determinados casos
Fuente: Int Journal of developmental and educational psicology, 2014
806 pacientes con
insuficiencia cardiaca
MMSE:
683
123 rehusaron o no
pudieron participar
deterioro cognitivo (24/25
pts):
(N= 256), 37,5%
327 pacientes
Multiples tests
cognitivos
Perfil cognitivo
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=diagnosis+AND+dementia
%5BMesh%5D+AND+(Review%5Bptyp%5D+AND+(English%5Blang%5D
+OR+Spanish%5Blang%5D))
Prevención
Metaanálisis
Resultado
Actividad física
Si
Controvertido
Dieta
Si
Mediet protectora
Tabaco
SI
Cesación eficaz
Actividad mental
No
Eficaz a corto plazo. No
a largo plazo (>5 años)
Apoyo social
No
Evidencias insuficientes
Pero… y los cuidadores?
Publicaciones : Pubmed
Investigación a nivel mundial (en Inglés)
 Investigación a nivel español (en español)
Investigación a nivel español (en Inglés)
Sin
filtrar
Ensayos clínicos
Revisiones
Observacionales
Sin MesH.
MesH. Sin filtros.
s español.
Estructuras científicas y de
investigación
Indice
Sociedades científicas implicadas:
 Neurología: Grupo de Neurología de la conducta y demencias
http://demencias.sen.es/articulos/
 Geriatría: Grupo en Demencias SEEGG
https://www.segg.es/demencias.asp
Enfermería: (FAECAP) AIFICC (Catalunya)
Medicina de familia: grupo de demencias
http://www.semfyc.es/es/grupos_trabajo/demencias/documentos_grupo/
Gupos y estructuras de Investigación:
Grupos del Instituto de Salud Carlos III
Grupos del IDIAP: Proyectos en marcha
CIBERNED:
enfermedades neurodegenerativas
GRUPOS DE INVESTIGACION
IDIAP-JORDI GOL
CURIOSIDAD RESUMIDA
Posibles preguntas de investigación
NICE Guidelines
1. Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (IACE) i memantina
para el control de los síntomas psicóticos.
2. Coste-efectividad de la Estimulación cognitiva y/o IACE
a. Cognición, calidad de vida, funcionalidad global….
3. Intervenciones psicológicas a los cuidadores
4. Formación específica de los profesionales
Posibles preguntas de investigación (I)
1. Cuál es el mejor método de cribado?
2. A quién y cuándo cribar?
3. Testar eficacia de medidas preventivas en la práctica real
4. Testar efectividad de fármacos en el entorno real, no de
ensayos clínicos: verdaderamente retrasan la evolución?
5. Efectos secundarios de los fármacos anticolinestérásicos.
6. Cuándo dejar de tomarlos?
7. Qué tal si «desprescribimos?
Posibles preguntas de investigación (II)
1. Y qué pasa con los trastornos del comportamiento?
2. Los pacientes están mejor en casa o institucionalizados?
3. Cuándo institucionalizar un paciente con demencia ?
4. Qué sienten los cuidadores?
5. Cómo mejorar su calidad de vida?
6. Cómo evaluar eficacia de los circuitos asistenciales ?:
1. Gestoras de casos
2. Atención domiciliaria
3. Consultorías con el especialista.
Nochebuena
2015
Gestión de casos
 Proceso de colaboración sistemático y dinámico para proveer y coordinar
servicios sanitarios en una población determinada.
 Proceso participativo para facilitar opciones y servicios que cubran las
necesidades del paciente , a la vez que reduzca la fragmentación y
duplicación de servicios .
 Dirigido a mejorar la calidad y la relación coste-efectividad de los
resultados clínicos.
Fuente: American Nurses Credentialing Center (ANCC). Nursing case management catalog. Washington
DC: ANCC 1998
Población diana
Personas sin apoyo familiar y con poca capacidad de autocuidado.
Personas con dificultad de abordaje que necesitan un gran número de
intervenciones interdisciplinares .
 Los cuidadores principales de los pacientes.
Funciones
 Coordinar las intervenciones entre los diferentes niveles y emplazamientos.
 Informar sobre el estado de salud , los tratamientos y los resultados
esperados a los profesionales referentes de salud.
 Colaborar con los diferentes proveedores en la organización de sesiones
formativas compartidas.
 Integrar los procesos para reducir duplicidades, fragmentaciones y retrasos.
Consultoría a otros profesionales del EAP
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