Reporte de Caso - MEDICRIT Revista de Medicina Crítica

Reporte de Caso - MEDICRIT Revista de Medicina Crítica

Hamdan G, Sanchez M, Garcia M
Tumores Suprarrenales
MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
www.medicrit.com
Volumen 1, Número 4, Agosto 2004
Reporte de Caso: Tumor bilateral de glándula suprarrenal
Hamdan S Gamal¹, Sanchez R Michele², Garcia Maryori³
¹ Médico Internista Intensivista, Hospital Clínico de Mérida, Venezuela. E-mail: [email protected]
² Médico Interno, Hospital IVSS Patrocinio Peñuela San Cristóbal, Táchira Venezuela.
³ Médico especialista en Anatomía Patológica, Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de
Los Andes, Mérida, Venezuela
Caso Clìnico
O. A., 49 años
Ocupación: Albañil, construcción.
Ingreso 28 de enero 2001 Egreso 18 de abril 2001
Paciente inicia enfermedad hace 10 meses,
caracterizado por sensaciòn de pesadez en
hipocondrio derecho, distensión abdominal al ingerir
harinas y alimentos grasos, seguido de dolor de
aparición insidiosa en hipogastrio de leve a
moderada intensidad, sordo, de tipo espasmódico en
ocasiones, irradiado a fosa iliaca y flanco izquierdo
y posteriormente al resto del abdomen y región
lumbar desencadenado por la ingestión de alimentos
previamente descritos; la duración de minutos a
horas y con recidiva varias veces por dia con una
frecuencia diaria. El dolor progresa en su intensidad
en relación al tiempo y se agrava con la inspiración,
la tos, al deambular, saltar y en decúbito derecho;
calmaba espontáneamente y con analgésicos pero en
los últimos dos meses es continuo . Tres meses antes
de su ingreso aumenta la sensación de pesadez
“masa” en hipocondrio derecho la cual percibe con
los cambios de posición corporal. Concomitantes:
hiporexia, astenia, adinamia, perdida de peso de 5 a
8 Kg en dos semanas. Sudación nocturna y fiebre no
cuantificada en varias oportunidades. Niega nauseas,
vómitos o alteraciones en el ritmo evacuatorio.
Antecedentes: *Personales: Niega HTA, diabetes,
asma, convulsiones, transfusiones ò alergias a
fármacos. Intervenido hace 22 años por herida
MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4
abdominal punzopenetrante. Hospitalizado hace 10
meses en hospital de Tovar por bronconeumonía,
que mejoró con tratamiento antibiótico. Pérdida de
fuerza muscular y parestesia en brazo izquierdo hace
18 meses que mejoro con anti-inflamatorios
*Familiares: Padre falleció por IM y la madre por
arritmia ventricular. Una hermana con tabaquismo
intenso falleció por Cancer de pulmòn a los 49 años.
*Psicobiològicos: Tabaco 10-15 cigarrillos/dia por
30 años. Alcohol cada 8 a 30 dias 750 cc de “ miche
claro” por 20 a 25 años. Chimò 1 lata cada 4-5 dias.
Por su ocupación exposición prolongada al cemento
y la cal.
*Epidemiologicos : niega contacto con TBC,
tenencia de animales, entrada a cuevas,
promiscuidad sexual, homosexualidad.
Exploración Funcional: Abandono de su trabajo
desde hace 10 meses a causa de debilidad
generalizada; insomnio desde hace dos meses .
Prurito en antebrazos al ingerir cerveza. Disfagia un
mes antes de su ingreso. Aparición de equìmosis con
facilidad en miembros y región lumbar. Mareos a la
sedestaciòn desde el decùbito. Edema en miembros
inferiores ocasional que desaparece sin tratamiento
desde 4 meses antes de su ingreso.
www.medicrit.com
181
Hamdan G, Sanchez M, Garcia M
Tumores Suprarrenales
Examen Fisico
Decùbito
Sentado
P.A. (Torr) 150/120
134/120
F.C. (x’)
80
88
F.R. (x’)
17
Regulares condiciones generales, afebril, hidratado,
adecuada coloración mucocutànea, normocèfalo;
cabello normoimplantado, textura suave; ojos
movimientos oculomotores conservados, conjuntivas
hiperèmicas, escleróticas blancas, pupilas isocoricas
normorreactivas, 2 mm, fondo de ojo relación A-V
2:1; ORL sin anormalidades; boca mucosa sin
lesiones; cuello móvil sin deformidades ni
adenomegalias, indoloro, tiroides no visible ni
palpable, sin ingurgitaciòn yugular; tòrax con
simetría estàtica y dinámica con reducción de la
expansibilidad en ambos 1/3 inferiores, murmullo
vesicular claro sin estertores; corazón latido no
visible, palpable en 5 EII con LMC , ruidos rítmicos
de intensidad y tono normal sin R3 ni R4, sin soplos
o desdoblamientos; abdomen distendido en su mitad
superior, ruidos intestinales presentes, blando, dolor
a la palpación profunda de epigastrio e hipocondrio
derecho, no hay timpanismo, no se perciben tumores
ò masas a la palpación; genitales aspecto normal;
caracteres sexuales: presencia de vello facial normal,
pèrdida parcial de vello axilar y vello pùbico con
distribución
androide;
extremidades
sin
deformidades, sin edema, cicatriz de BCG en brazo
derecho de 10 mm de diàmetro; neurológico:
consciente, orientado, funciones mentales superiores
conservadas, motor fuerza 4/5 global sin déficit
focal, hipotrofia muscular con tono conservado,
reflejos tendinosos normales.
Evolución Hospitalaria
La evolución es hacia el deterioro general dado por
acentuación de los sìntomas generales: hiporexia
requiriendo actualmente nutrición parenteral,
debilidad muscular, astenia y adinamia, persistencia
del dolor abdominal pero con predominio lumbar.
Durante su hospitalización se encuentra la presión
arterial persistentemente elevada por lo cual se
indica IECA. Además presenta hiperglicemias
superiores a los 130 mg% planteandose Diabetes
Mellitus y se inicia tratamiento insulínico. Presenta
herpes Zoster que afecta cara lateral derecha y
posterior de cuello complicándose con parálisis
facial periférica derecha indicándose aciclovir. Se
acentua perdía de cabello sobre pabellones
auriculares, vello facial, axilar y púbico. Un familiar
refiere que le observa hiperpigmentaciòn facial y
cervical a pesar de no exponerse al sol desde hace
más de dos meses.
P.A. (Torr)
2001)
Sentado
136/120
138/110
(20-2-
120/106
(20-
3-2001)
150/100
126/100
(094-2001)
FC (x’)
(20-2-2001)
84
93
(013-2001)
91
102
(09-4-2001) 105
115
Paraclìnica:
Un mes antes de su ingreso Endoscopia digestiva
superior que revela micosis esofágica. Ultrasonido
abdominal : Tumor hepático.
En nuestro centro:
1.-Laboratorio
Cuadro 1 Hematimetria
02-2-01
30-3-01
Leucocitos
11.100
8.300
Neutrofilos
88.3
80
Linfocitos
11.2
12.9
Monocitos
5.1
Eosinofilos
1.1
Evaluaciones durante la hospitalización
MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4
Decubito
160/120
www.medicrit.com
Hb
14.3
12
HCTO
42.2
35.8
VCM
95.2
HCM
32.3
CHCM
33.9
Plaquetas
316.000
455.000
Cuadro 2 Química sanguínea
Glicemia
Creatinina
TGO
TGP
Amilasa
BT
BI
BD
FA
Prot Total
Albúmina
Globulinas
IAG
2-2-01
168
0.91
66
132
68
30-3-01
155
0.9
69
64
1.0
0.7
0.3
4.3
2.3
2.0
1.2
182
Hamdan G, Sanchez M, Garcia M
Tumores Suprarrenales
Cuadro 6
Calcio
Fosforo
LDH
Colesterol
Trigliceridos
Fecha
2.5
ACE
Anti-HBS
(-)
07-2-01
Anti-CORE
(-)
07-2-01
HIV WB
(-)
01-2-01
AFP
Cuadro 3 Tiempos de Coagulación
02-02-2001
20-03-2001
TP (segundos)
13.5
13
control 13
control12
TPT
26
29
(segundos)
control 28
control 30
Cuadro 4 Gases arteriales y electrolitos 4-4-01
(meq/l)
Sa02
92
PO2
51
PCO2
38
HCO3
41
PH
7.65
Na+
142
K+
2.4
Cl-
87
Cuadro 5 Lìquido Pleural: 30-3-01
Aspecto
Turbio
Color
Rojizo
Densidad
1018
Glucosa (mg/dl)
119
Proteinas (gr/dl)
4
Celulas
06-2-01
HbsAg
0.1 ng/ml
VN: 0.0-4
3.56 UI/ml
VN: 0.0-4
(-)
189
143
05-2-01
07-2-01
Radiografia de Torax:
30-3-01 Derrame pleural derecho y neumonía
izquierda.
Endoscopias
EDS 31-1-01 Normal
Ultrasonidos
Abdominal:
09-2-01 : LOE retrorrenal derecho , Colecistopatia
crónica (Barro biliar), Hepatopatia grasa moderada.
30-3-01 : Bazo e higado distorsionados sugerentes
de LOE. Tumor solido en base pulmonar derecha.
Tomografía.
Tac Abdominal contrastada:
01-2-01: LOE hiperdensa que esta en contiguidad
con lóbulo caudado del hígado, y masa sólida de
aspecto tumoral que se proyecta entre la cola del
páncreas, bazo y riñon izquierdo de 8x10 cm aprox.
A nivel mesentérico abundante tejido graso con
signo de sol radiante. Conclusiones: 1) Masas
tumorales que pueden estar en relación con
adenopatias de probable etiología linfomatosa. 2)
Considerar infiltración mesentérica.
127 predominio
linfocitico
Uroanalisis 6-4-01
Proteinuria ++
Densidad 1020
PH 7
Eritroc 2-5xC
Pruebas inmunológicas: Cuadro 6
VDRL no reactivo (20-3-01), HIV (ELISA) (-) (143-01)
Figura 1 Tomografía axial computada
Abdominal que evidencia los tumores bilaterales
suprarrenales
MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4
www.medicrit.com
183
Hamdan G, Sanchez M, Garcia M
Tumores Suprarrenales
Figura 2 Tomografía axial computada
Abdominal que evidencia los tumores bilaterales
Figura 3 Aspecto macroscopico de los tumores
suprarrenales
Urografía de eliminación: 26-3 01 Normal
Diagnóstico de Ingreso:
Paciente de 49 años previamente sano, que 10 meses
antes de su ingreso inicia cuadro clínico
caracterizado por debilidad, fatiga, hiporexia,
adinamia, astenia, seguido por dolor en hemiabdomen superior y distensión abdominal, asociado a
hipertensión arterial sistémica, hiperglicemia,
alcalosis metabólica, hipokalemia e hipocalcemia,
con hallazgo tomográfico de dos grandes tumores
retroperitoneales simétricas localizadas en el
hemiabdomen superior, contiguas a higado y bazo, y
adyacentes a ambos riñones, por lo cual son
planteados los siguientes diagnósticos:
1.- Síndrome de hiperfunción mineralocorticoide
2.- Tumores de glándula suprarrenal bilateral:
carcinoma adrenal bilateral
Valoraciones por subespecialidades
1.-Hematología: (9-2-01) Sx linfoproli-ferativo
2.- Neumonología: Ante imagen radiológica de
derrame pleural izquier-do plantea TU pulmonar el
03-4-01 realiza toma de biopsia pleural y citologia y
citoquìmico de liquido pleural.
3.-Cirugía: Plantea diferir laparotomía para toma de
biopsia de tumores retroperitoneales hasta obtener
reporte de biopsia pleural.
4.-Endocrinología: Ante hiperglicemias indica
tratamiento insulínico.
5.- Nefrología: Sugiere funcionalismo en orina de
24 horas .
MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4
Figura 4 Aspecto macroscopico de los tumores
suprarrenales
DISCUSION
El paciente presentaba hallazgos compatibles con
hiperaldosteronismo evidenciados por hipertensión
arterial sistémica, alcalosis metabólica e hipokalemia. No cursaba con hipernatremia, aunque en
la literatura se reporta que habitualmente los niveles
de sodio pueden estar en rango normal o con
tendencia a alcanzar el limite superior de la
normalidad (1). En el cuadro 7 se muestran las
principales causas de tumor adrenal bilateral. Entre
las causas de hiperaldosteronismo primario o
síndrome de Conn, se han reportado los adenomas
(aldosteronomas)que en un 90% tienen un tamaño
inferior a 2 cm y son de color amarillento en su
superficie. La hiperplasia macro o micronodular se
presenta en un 20 a 30% de los casos de
hiperaldosteronismo primario; y el carcinoma
adrenal, que frecuentemente son de mayor tamaño
que los adenomas, y se diseminan a órganos
distantes (2). Los tumores del presente caso no
evidenciaban un aspecto nodular (Figuras 3 y 4), ni
coloracion superficial amarillenta. En el abordaje
diagnóstico de los tumores bilaterales de glándula
suprarrenal, cobra importancia el tamaño de los
www.medicrit.com
184
Hamdan G, Sanchez M, Garcia M
Tumores Suprarrenales
tumores. Diversos autores clasifican los tumores en
base al tamaño, y han establecido que los de un
tamaño mayor a 5 centímetros son altamente
sugestivos de carcinoma adrenal (3)(4)(5). La
conducta médica recomendada en todo caso de
tumor mayor a 5 centímetros es la escisión del
mismo. En el caso expuesto, el paciente cursaba con
tumores de tamaño mayor a 9 centímetros. En una
serie de 202 casos de tumores suprarrenales(6), se
reportaron 31 casos de tumor bilateral, entre los
cuales 9 casos tenían un tamaño superior a 5
centímetros y todos fueron de naturaleza maligna,
principalmente carcinoma adrenal bilateral, de los
cuales el 30% presentaba aldosteronismo primario.
Otras etiologías menos frecuentes fueron el
feocromocitoma y el neuroblastoma con menos del 5
%.
Los hallazgos anatomopatológicos en nuestro caso
fueron dos tumores de glándula suprarrenal de 9 por
6 centímetros de diámetro, con infiltración hepática,
que al examen microscópico correspondían a
Ganglioneuroma
Diagnóstico final:
1.-Hiperaldosteronismo
2.-Tumor suprarrenal bilateral: Ganglioneuroma
Referencias
1.- Ganguly A, Primary Aldosteronism. New Engl J
Med 1998 339(25): 1828-34
2.-Chidiac R, Aron D, Incidentalomas, a disease of
modern technology. Endocr Metab Clin 1997
26(1):233-54
3.-Schteingart D, Management approaches to
adrenal incidentalomas. Endocrin Metab Clin 2000
29(1): 127-39
4.-Boland G, The incidentally detected adrenal
mass: An integrated approach to lesion
characterization. App Radiol. Feb 1999
5.-Latronico A, Chrousos G, Adrenocortical
Tumors. J Clin Endocr Metab 1997 82(5): 1317-24
6.-Barzon L, Scaroni C, Sonino N, et al, Incidentally
discovered adrenal tumors: Endocrine and
scintigraphic correlates. J Endocrin Metab 1998
83(1): 55-62
Cuadro 7 Causas de tumor adrenal bilateral
A.-Tumores malignos
Metastásicos
Primarios
B.-Endocrinopatias
C.- Infecciosas
D.-Misceláneas
-Cáncer de pulmón
-Cáncer de mama
-Tumores renales
malignos
-Cáncer de colon
-Linfoma
-Feocromocitoma
-Carcinoma
adrenocortical
-Neuroblastoma
-Sind. de Cushing
dependiente de
corticotropina
-Enfermedad de Cushing
-Sínd. de corticotropina
ectópica
-Hiperplasia adrenal
congénita
-Feocromocitoma
benigno
-Tuberculosis
-Micosis profundas
-Incidentaloma
-Mielolipoma
-Hemorragia
-Amiloidosis
MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4
www.medicrit.com
185