antígenos públicos y fenotipos infrecuentes

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antígenos públicos y fenotipos infrecuentes
“Antígenos Públicos y
Fenotipos
infrecuentes”
Leidy Alejandra Toro Espinosa
Bioservice
Grupos sanguíneos eritrocitarios
ISBT
300 Ag , 32
sistemas.
Transfusión:
Reacción
transfusional
Incompatibilidad
materno fetal:
EHRN
Transplantados:
rechazo
Todos los antígenos inducen la formación de anticuerpos, pero no todos
son de importancia clínica.
Los Individuos con FI carecen de uno o varios antígenos presentes
en la mayor parte de la población de pertenencia.
Criticidad de los Fenotipos
Infrecuentes (FI)
..”No son considerados rasgos patológicos
pero el diagnóstico, seguimiento y pronóstico
de un paciente puede verse seriamente
comprometido en caso de necesidad
transfusional, embarazo o transplante”…
Fenotipo
infrecuente
•1:1000
Fenotipo
raro
•1:5000
Regla 1
Debe presentarse con una
frecuencia poblacional muy
baja que varía según el país.
FI
Regla 2
No se contemplan individuos con Ag
privados o de baja frecuencia ya que no
representan problemas de disponibilidad
de productos sanguíneos compatibles.
Antígenos de PÚBLICOS
MNS: U
Rh: e
Lutheran: Lub
Kell: k, Kpb, Jsb
Diego: Dib
YT: Yta
Colton: Coa
Chido/Rodgers: Ch1
H:H
Gerbich:Ge2
Cromer: Cra
Knops: Kna
P1/PK: P
Ejemplo de la dificultad para
encontrar hematíes con determinados
fenotipos:
Paciente portador:
anti c + anti Fya + anti Jka + anti S
R1R1:18%
Fya -:34%
Jka -:23%
S-:45%
0.18*0.34*0.23*0.45: 0,0063
Grupo O: 45%
0.0063*0.45=0.0029=0.29%
3 en 1000
¿Como diagnosticarlos?
R/ Panaglutinación con Ac y CD
negativos
Ac contra Ag
alta incidencia
Mezcla de
aloanticuerpos
Gestión de recursos
Actores : profesionales
SOPORTE TRANSFUSIONAL
ADECUADO
Infraestructura
..”Se han descritos más de 100 fenotipos
eritrocitarios infrecuentes que se diferencian
entre sí por las especificidades antigénicas
faltantes, su prevalencia en la población y su
importancia clínica.”..
Un caso de grupo sanguíneo raro: Fenotipo p.
Rev medicina (Buenos aires)2009;69:651-654
Fenotipo Bombay
Fenotipo “p”
• Poco frecuentes en todas las poblaciones
estudiadas.
• Se caracterizan por carecer de los antígenos Pk,
P1 y P.
• Formación de Ac de naturaleza IgM e IgG
naturales y regulares contra los antígenos de alta
incidencia faltantes.
Globósido. (ISBT: GLOB, 209)
P, PK y LKE fueron eliminados del sistema P
por que el control de su producción era en un
loci diferente a P1. Ellos fueron reunidos en
una colección sin nombre en 1990 a causa de
su relación serológica y bioquímica. En 1991
fueron llamados colección globósido.
Expresión
Forma
soluble:
Células
sanguíneas:
• Fluidos de
quiste hidático
• Clara del huevo
• Precursores
eritroides.
• Plaquetas
• Linfocitos
• Monocitos
Tejidos:
• Endotelio
vascular
• Placenta
• Fibroblastos
• Riñon
• Próstata
• Musculo liso
• Pulmón
Genética
• La acción de múltiples
genes es requerido
para la expresión de
estos antígenos.
• Los
genes
que
codifican la actividad
galactosil-transferasa
que
convierte
la
sustancia precursora
en Ag Pk ya han sido
clonados.
Cromosoma:
22q13.2 (Pk)
4 -α- Galactosiltransferasa.
Bases moleculares e importancia clínica de los excepcionales fenotipos de grupo sanguíneo P y PK.
Rev cubana de hematología, inmunología y hemoterapia. 24;3;2008.
Asociación con enfermedades:
• Las verotoxinas producidas por Escherichia coli,
se unen con el antígeno Pk e inducen apoptosis a
través de la vía de las caspasas, y podría ser la
razón de la severa trombocitopenia vista durante
el síndrome urémico hemolítico
Asociación con enfermedades:
Involucrado
en
la
modulación de señales del
receptor
CXCR4
importante
para
la
infección por HIV.
El virus de la
inmunodeficiencia
humana (VIH)
interacciona con el
antígeno Pk (CD77) y el
CD4 para entrar a la
célula; la expresión de
estos antígenos y la
resistencia a la
infección in vitro es un
campo de estudio muy
actual.
Características de alo anti - Pk
• Inmunoglobulinas IgM o IgG.
• Reactividad a 37° y fase de coombs.
• Activación parcial de complemento.
• Enfermedad hemolítica desconocida.
Antígeno P (GLOB1)
Expresión
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Precursores eritroides
Linfocitos
Monocitos
Endotelio
Placenta
Fibroblastos
Pulmon
Corazón
Riñon
Prostata
Nervios periféricos
Cromosoma : 3q25
Función
• La transferasa implicada
convierte el Ag Pk a P.
UDP – N- acetil – galactosamina.
Asociación con enfermedades
• P es el receptor de
Parvovirus B19 causante
de eritema infeccioso en
niños y su complicación
en anemia aplásica. La
replicación viral con
posterior lisis esta
limitada a precursores
eritroides tempranos que
expresan el receptor P.
Ausencia Ag = efecto protector
Asociación con enfermedad
• Asociado a hemoglobinuria paroxística al frío.
AUTOHEMOLISINA
• Abortos espontáneos en mujeres antígeno
negativas.
Antígeno P1
• Fue
descubierto
por
Landstainer y Levine en
1927 por inmunización de
conejos.
• Forma soluble: clara huevo,
quistes hidáticos.
• Células
sanguíneas:
linfocitos,
granulocitos,
monocitos y plaquetas.
• Debilitamiento franco en
carcinoma
Cromosoma: 22q11.2 -qter
Galactosyltransferasa aun
no clonada.
La importancia de los fenotipos p se debe
esencialmente con una mayor tasa de abortos
espontáneos durante el primer y segundo
trimestre de la gestación y enormes dificultades
para obtener sangre compatible a la hora de la
transfusión sanguínea.
Caso clínico
• Paciente de 33 años, en cita de control a la semana 12 de su tercera gestación (1
parto, 1 aborto a la semana 14). Antecedentes quirúrgicos menores sin soporte Tx.
Análisis Inmunohematológicos:
Grupo A, Rh D negativo
RAI : Positivo 1:32
Hemolisina reactiva con todas
las células del panel selector e
identificador.
Hemolisis después de
incubación a 37° 1 hr
Reactividad con 100
donantes O negativo
Anticuerpos frente Antígeno Público
Análisis Inmunohematológicos especializados:
Tto del suero con 2 ME, redujo actividad a 4.
Caracterización de células con tres antisueros
humanos Anti - PP1Pk
Estudio familiar: hermano con igual fenotipo
Hijo nacido de 36 semanas, parto inducido por sufrimiento fetal, CD Negativo
con eluado reactivo. Ictericia intensa, hiperbilirrubinemia con necesidad de
luminoterapia. Alta a la semana.
Discusión del caso
• Riesgo de aborto fue bajo por el título bajo de
Ac.
• Compleja
situación
de
los
pacientes
sensibilizados frente antígenos públicos.
• Países sin bancos de sangre con almacenamiento
de fenotipos infrecuentes, los programas de auto
transfusión o donación entre familias hacen
parte de las medidas de rescate.
• La mutación del gen A4GALT demuestra la
pérdida completa de la función enzimática de la
4 – α - galactosil transferasa.
Gestación
Ac
Plasmaféresis
Prevalence of Rh, Duffy, Kell, Kidd &MNSs blood groups antigens in the indian blood donor population.
Indian J Med Res137 march 2013 521-526
Sistema Kell .. Historia
• 1946 Coombs, Mourant y Race descubren el
Anti-K en el suero materno de un caso EHRN
• 1949 Levine describe el anti-k o Cellano, como
alelo antitético del anterior.
• 1957 Allen y Lewis demuestra que los Ag Kpa y
Kpb pertenecían al Sistema Kell. En 1979 es
descrito el tercer alelo Kpc.
• 1957 Se describe el fenotipo Ko o Kell Null. Un
fenotipo con un descenso marcado de antígenos
Kell es descripto y denominado fenotipo Mc
Leod.
• 1958 Es descubierto en anti- Jsa y el antitético
Jsb 1963.
• El cuarto par de anticuerpos que definen
antígenos antitéticos son el KELL 11, de alta y el
KEL 17, de baja incidencia.
Generalidades
• Sistema de grupo sanguíneo altamente
polimórfico existiendo más de 30 aloantígenos.
• Pares de alelos producen antígenos antitéticos,
uno de baja y otro de alta incidencia.
• Antígenos presentes en el feto desde la decima
semana de gestación.
• Los
Ag
Kell
se
encuentran en una
glicoproteína
transmembranal
de
tipo
II
altamente
polimorfica de 93 Kd.
CD 238.
• Pertece a la familia de
las
enzimas
endopeptidasas neutras
fijadoras de Zinc.
• La proteína Kell esta
fuertemente unida a
una segunda proteína
XK a través de 1 enlace
disulfuro.
Sistema
Kell (KEL)
Células
sanguíneas:
• Eritrocitos
• Precursores
eritroides
Tejidos
Gen
• Corazón
• Musculo
Esquelético
• MO
• Hígado fetal
• Pulmón
• Próstata
• 7q33.
• Producto:
glicoproteína 93
KD, único
dominio
transmembranal.
Reid M et al. The blood group antigen factbook. 2ed; 2004
Mujer de 32 años, caucásica, 20
semanas de la cuarta gestación con
evidencia sufrimiento fetal y
disminución en los movimientos.
No antecedentes transfusionales.
Gestaciones previas: la primera a
termino y sin complicaciones. La
segunda programada para cesárea
urgente en la semana 31 por Hidrops
fetal y posterior muerte del bebe tras
infección sistémica por Candida. La
tercera concibe sin complicaciones.
.
Análisis Inmunohematológicos:
Intervenciones
Ac
Bebe
Madre
• Id Ac
• Fenotipaje de Unidades para Ag Privados
• Transfusión intraútero O neg Jsa neg.
• Maduración pulmonar.
• Seguimiento por Doppler
• Cesárea semana 29. Posteriormente Tx,
eritropoyetina y fototerapia.
• Alta al día 51 de nacimiento.
Homología del sistema KELL con las Neprilisinas
• La proteína codificada del sistema Kell contiene la
secuencia y similitud estructural a los miembros de la
familia neprilisina de zinc-endopeptidasas.
• Grupo de glicoproteínas de membrana con una gran
actividad catalítica, donde la principal función es la
activación de péptidos bioactivos y clivaje de proteolítico
de polipéptidos.
• Principal actividad enzimática se encuentra en sistema
nervioso con la degradación del péptido beta amiloide.
Síndrome Mc Leod
Mutaciones en gen que codifican la expresión de la proteína KX.
No expresión de Ag Kell.
Acantocitosis
Anemia hemolítica.
Elevación de CK: Distrofia
Muscular
Cardiomiopatía.
Lesiones glomerulares y
falla renal.
Defectos neurológicos: deterioro
cognitivo, arreflexia, atrofia cerebral
Kell, Kx, and Mc Leod syndrome. Clinical Haematology. 12;4:621-635. 1999.
ENRIQUE VIII (28 de junio de 1491 – 28 de enero de 1547)
• Rey de Inglaterra y señor de Irlanda desde el 22 de
abril de 1509 hasta su muerte.
• Se casó 6 veces y ejerció el poder más absoluto
entre todos los monarcas ingleses.
• Ruptura de la iglesia católica romana y el
establecimiento
del
monarca
como
jefe
supremo de la Iglesia de Inglaterra (Iglesia
anglicana), la disolución de los monasterios y la
unión de Inglaterra con Gales
En diciembre de 2010, en la revista The Historical
Journal de la Universidad de Cambridge,
aparecieron los resultados del estudio llevado a
cabo por las investigadoras Whitley y Kramer
sobre Enrique VIII. El estudio de los antepasados
del rey, sus dificultades para tener descendencia,
el cambio brusco de personalidad que experimentó
mediada la treintena y su deterioro progresivo han
llevado a estas bioantropólogas expertas en
patologías de personajes históricos a afirmar que
Enrique VIII padeció el Síndrome de McLeod.
Este
síndrome
le
ocasionó
una acentuada transformación
de
su
personalidad
e
imposibilitó el tener hijos
varones con Catalina de Aragón.
Enrique VIII
Papa clemente VII
Neuropatía periférica
Alteraciones
neurológicas
Alteraciones
sexuales
Centro de la
investigación
Alteraciones
cardiacas
Cambios
psiquiátricos
Baile de San Vito
Imposibilidad para
tener hijos varones
Miocardiopatías
Depresión, ansiedad,
trastornos obsesivos
compulsivos,
esquizofrenia.
C
A
S
O
1
Hombre de 54 años con histórico de cuadro psicótico desde 1974.
2005 sometido a reevaluación por deterioro cognitivo franco.
CK 400UI
Electromiografía:
Polineuropatía axonal.
Acantositosis 23%
Sin evidencia de
miocardiopatía
Atrofia de núcleos caudados.
AUSENCIA EN LA EXPRESION DE KELL Y KX
Miranda M. Sindrome de Mc Leod: compromiso multisistemico asociado a neuroacantositosis
ligada al cromosoma X en una familia chilena. Rev med chile;134:1436-1442
C
a
s
o
2
Hombre de 57 años, ingeniero quien consultó por 9 años de
evolución de corea,
Deterioro subcortical
Acantositosis 29%
Ausencia de la expresión de KELL y KX
Historia familiar
Estudios genéticos demostraron la delección del exón 2 en el gen XK en la
madre y los dos afectados.
Discusión
• Importante considerarlo en el estudio de los
cuadros psicóticos
• La mayoría de los pacientes con el síndrome de
McLeod
desarrollan
manifestaciones
cardiológicas,
incluyendo
miocardiopatía
dilatada y fibrilación auricular, las que pueden
ser la causa de muerte de estos pacientes, por lo
que deberían ser estrechamente vigilados ya que
estas condiciones pueden ser tratables.
Discusión
• Al diagnosticar esta condición, se debe estar
alerta de potenciales reacciones al recibir
transfusiones de sangre, con hemólisis
resultante de la producción de anticuerpos antiKell, por lo que sangre autóloga debería
conservarse para la necesidad de una
transfusión segura.
Neonato, 4 semanas internado por palidez,
irritabilidad, perdida de apetito para recibir alimento.
Examen físico:
Palidez,
hepatoesplenomegalia.
Laboratorios: Hg 4.5 g/dL,
reticulocitos 0.005,
plaquetas y leucocitos
normales, LDH 432IU/L.
Bilirrubinas 18.8umol/L.
Anemia con
reticulocitopenia
Marcadores
infecciosos negativos
Mo: hiperplasia
eritroide y
cambios
diseritropoyeticos
Sarampión
Rubeola
CMV
Herpes
Análisis Inmunohematológicos maternos
A1B, D positivo
(sangre – saliva)
Prueba inversa O
CD y Autocontrol: Negativo
RAI positivo, Reactividad a las 11 células del panel
Ac contra Ag
alta frecuencia.
D C c E e K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Lea Leb Jka Jkb P1 M N S s Lua Lub
+ + + - + - + +
+ +
+
+
+ + + + - + - +
Generalidades
• El Ac fue identificado en el suero de un paciente
afroamericano que desarrolló una reacción
hemolítica fatal.
• El suero reaccionó con 977 de 989 células
compatibilizadas.
• Pertenece al sistema MNS.
• Expresado en la Glicoforina B.
• Anemia hemolítica y EHRN.
• Fenotipos null.
Mujer de 27 años primigestante, 2 antecedentes transfusionales
por crisis falciforme.
Actualmente embarazo de 30 semanas, anemia (hb8.2
gr/dl. CD -)
Cesárea 34 semanas, transfusión GR
Nace bebe en excelentes condiciones
Acido fólico
Vit 12
10 días después, mujer anémica franca, Hb 5.7
RAI positivo
ID: Panreactividad
Inmunohematológicas
23 unidades incompatibles
Fenotipo MNSs: S- s- UFenotipo bebe: S- s- U+
Id Anticuerpos: Anti U
Conclusiones
H,e
U
Jsb
k
Kpb
>98%
Transfusiones no urgentes
• Corregir anemia antes de intervenciones
quirúrgicas.
• Planear programas de autotransfusión.
• Recuperación autóloga intraoperatoria.
• Examinar fenotipos familiares.
• Estudio de la capacidad lítica del AC
• Consultar expertos nacionales e internacionales.
Transfusiones urgentes
• Administrar medicamentos previo a la
transfusión.
• Hemovigilancia activa.
• Análisis riesgo beneficio de la intervención.
Estrategias para fenotipos
infrecuentes:
• Bases de datos de donantes con FI.
• Stock de unidades criopreservadas.
• Programas de autotransfusión.
Localización de unidades con FI
España.
• Banco de sangre y de tejidos de Cataluña.
• Centro de transfusión de Galicia.
• Centro de transfusión de la comunidad de
Madrid.
• Centro de transfusión de la comunidad
valenciana.
• Banco de sangre de Navarra.
A nivel internacional: panel internacional de la
OMS, Bristol, Reino Unido.
"El mejor placer en la vida es hacer las cosas que la gente
dice que no podemos hacer”
Walter Bagehot
GRACIAS!!!
FENOTIPOS INFRECUENTES
TRANSFUSIONES SEGURAS

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