Rehabilitación y artroplastia total de rodilla

Transcripción

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-296-A-05 (2004)
E – 26-296-A-05
O Guingand
G Breton
Resumen. – La prótesis de rodilla se perfecciona desde hace más de cien años y en la
actualidad es parte de una intervención quirúrgica confiable cuyos beneficios para el
paciente son inexistencia de dolor, movilidad y estabilidad. El reemplazo protésico puede
ocupar uno o más compartimientos de la rodilla: prótesis femorotibial unicompartimental,
femoropatelar y total.
Las complicaciones postoperatorias precoces son: sepsis, dehiscencias o necrosis de las
cicatrices y alteraciones tromboembólicas. De manera más tardía pueden aparecer
complicaciones rotulianas en forma de fractura, inestabilidad, rotura del tendón rotuliano o
Clunk syndrome (síndrome del «clunk» patelar); inestabilidad frontal o sagital residual;
aflojamiento aséptico; desgaste del polietileno.
El objetivo de la rehabilitación es la recuperación funcional, lo cual implica alcanzar una
movilidad suficiente (de 0 a 110º) y un control muscular que facilite el apoyo monopodálico
estable. Los trastornos tróficos postoperatorios necesitan tratamiento y vigilancia médica
atenta para detectar sepsis, algodistrofia o flebitis. La fisioterapia se debe fraccionar
durante el día. No se debe utilizar ninguna técnica agresiva y los métodos de fortalecimiento
muscular deben otorgar privilegio a la cadena cerrada. Por último, los ejercicios
propioceptivos en carga son fundamentales para garantizar la función de marcha y la
longevidad del implante protésico.
© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: rodilla, gonartrosis, artroplastia, complicaciones, algoneurodistrofia,
rigidez, rehabilitación, etc.
Introducción
Durante años se consideró que la cirugía protésica de rodilla era menos exitosa que la de cadera. Los avances en
el diseño de los implantes (mejor congruencia), en las opciones biomecánicas y en los materiales permitió recuperar ese atraso de forma progresiva. La
artroplastia de rodilla se convirtió en
una operación fiable, reproducible y
beneficiosa para el paciente en términos de inexistencia de dolor, mayor
movilidad y estabilidad.
La calidad de los resultados obtenidos
explican su considerable expansión: en
Francia, por ejemplo, se colocan 40.000
prótesis de rodilla por año.
Olivier Guingand: Chirurgien orthopédiste, Institut mutualiste
Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Guy Breton: Médecin rééducateur.
Centre de médecine physique et de réadaptation, La
Châtaigneraie, 95180 Menucourt, France.
Sin embargo, la indicación debe ser razonable y la acción terapéutica global,
fruto de la cooperación estrecha entre
el médico de cabecera, el reumatólogo,
el cirujano y, más adelante, el especialista en rehabilitación funcional y el
fisioterapeuta.
La información que recibe el paciente
y la motivación de éste se deben establecer con claridad, debiéndose garantizar además un control ulterior
regular.
Respetar esos principios ayuda a evitar las complicaciones postoperatorias
que comprometen el resultado
funcional.
Cinemática
de la rodilla
La rodilla es una articulación bicondílea con dos ejes de desplazamiento y
dos tipos de movimiento articular:
flexoextensión y rotación axial.
La asimetría y divergencia de los cóndilos, la disminución progresiva de sus
radios de curvatura de delante atrás, la
mayor concavidad del platillo tibial interno y la movilidad de los meniscos
tienen como consecuencia una gran
complejidad de movimientos, resultante de un rodamiento-deslizamiento
combinado con rotación interna
automática.
En el transcurso de los primeros grados de flexión, los cóndilos femorales
ruedan hacia atrás sobre los platillos tibiales. De forma progresiva, ese movimiento se transforma en deslizamiento
posterior, más pronunciado a la altura
del compartimento interno, induciendo
así una rotación interna de la tibia por
debajo del fémur al ir aumentando la
flexión.
La amplitud de la rotación es de unos
veinte grados, siendo el momento más
importante el que se cumple durante
los primeros cuarenta grados de
flexión.
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La rodilla es entonces una articulación
poco congruente y de una movilidad
tal que le impide cualquier forma de
estabilidad a causa de su diseño
anatómico.
LA ESTABILIDAD NECESARIA
ES PROVISTA POR ELEMENTOS
PASIVOS Y ACTIVOS
¶ Estabilizadores pasivos
– Estabilidad frontal por acción de los
ligamentos laterales.
– Estabilidad sagital por acción del eje
central: ligamento cruzado anterior
(LCA) y posterior (LCP); el primero garantiza que no se produzca subluxación tibial anterior durante la flexión, y
el segundo que no se produzca subluxación posterior durante la
extensión.
– Estabilidad de la rotación en extensión, merced a la tensión de todas las
estructuras ligamentarias, por encaje
del macizo de las espinas tibiales en la
escotadura intercondílea, bloqueando
de ese modo la rodilla.
– Estabilidad de la rotación en flexión
por enrollamiento del pivote central en
rotación interna y de los ligamentos laterales en rotación externa.
¶ Estabilizadores activos
Aparato extensor formado por la continuidad del cuádriceps, la rótula y el
tendón rotuliano.
La estabilización activa y pasiva sólo se
puede alcanzar a la perfección en un
miembro inferior con centrado normal.
Una desviación angular acentuada precipita la claudicación del sistema a raíz
de la gran magnitud de las fuerzas que
se aplican contra una superficie estimada entre 765 y 1.150 mm2:
– de 1,3 a 1,8 veces el peso del cuerpo
durante la marcha llana;
– de 5 a 7 al subir o bajar escaleras;
– hasta 20 veces durante la práctica
deportiva.
La pregunta es, entonces, si hay que
tratar de recrear una rodilla protésica
fisiológica, o bien tomar distancia y
confiar al diseño de los implantes la
pesada carga de garantizar su propia
estabilidad a expensas de un compromiso cinemático.
Reseña histórica
La historia de las artroplastias de la rodilla [5, 71] es la prueba de las dificultades que plantea su indicación y explica
2
en parte la ventaja inicial a favor de la
artroplastia de cadera. Se hará una lista
incompleta de los principales puntos
de referencia.
En 1891, Gluck fue el primero en crear
una prótesis intercondílea de marfil
para tratar una osteoartritis
tuberculosa.
Murphy en 1913, Putti en 1920 y Albee
en 1928 intentaron la resuperficialización mediante interposición de tejido
autólogo.
Boyle en 1938 y Campbell en 1940 efectuaron los primeros reemplazos condíleos aislados con implantes metálicos.
Mac Keever en 1950 y Macintosh después, diseñaron los primeros platillos
tibiales metálicos.
En Francia, en 1947, Robert y Jean Judet implantaron una prótesis bicompartimental de acrílico en un paciente
con anquilosis de rodilla.
Waldius en 1951, y más tarde Shiers,
crearon las primeras bisagras metálicas. Pronto los siguió Merle d’Aubigné
en Francia.
Comenzó entonces la era de las prótesis de bisagra. El grupo Guepar concibió en 1967 la Guepar I y un año después la Guepar II [62].
Se puede decir que esta prótesis constreñida, desde el punto de vista del
concepto biomecánico, se asemeja a la
prótesis de bisagra de LagrangeLetournel [47].
En 1968, con el canadiense Gunston,
comenzó realmente la era moderna de
la artroplastia de rodilla. Gunston diseñó la primera prótesis total de deslizamiento, formada por dos implantes
condíleos metálicos hemisféricos, ubicados frente a dos carriles tibiales de
polietileno.
En 1972, a partir de los trabajos de Mac
Keever, Macintosh y Gunston, Marmor
se inspiró para desarrollar el concepto
de la rodilla Modular-Marmor, formada por elementos acoplados y a la
vez separados para cada uno de los
dos compartimiento femorotibiales.
Así se creó el concepto de la prótesis
unicompartimental.
En 1973, Insall y Walker crearon la prótesis Total Condylar, inspiradora de todas las prótesis de deslizamiento actuales. Ellos optaron por sacrificar los
dos ligamentos cruzados. Preocupado
por mejorar los rendimientos de su
prótesis, Insall se decide luego por una
meseta tibial provista de un espolón
central que impide la subluxación posterior del componente tibial [38].
Así se planteó el concepto de estabilización posterior.
Kinesiterapia - Medicina fı́sica
Casi de forma simultánea, Slegde y
Ewald desarrollaron en Boston la Kinematic, que conserva el ligamento cruzado posterior, mientras que Cloutier,
en 1975, decide conservar los dos ligamentos cruzados [14].
Comenzó entonces el debate acerca de
la conservación parcial o total del pivote central.
Preocupados por reproducir el juego
meniscal en los movimientos de
flexión-extensión y rotación, Goodfellow y O’Connor en 1978, y después
Buechel y Pappas en 1979, crearon las
primeras prótesis con superficies de
apoyo móviles («Oxford Knee» y «New
Jersey low contact stress») [24].
Lemaire [50] explicó las ventajas teóricas
vinculadas a este concepto:
– mejora de la cinemática protésica,
más cercana a la fisiológica;
– disminución de la incidencia de los
problemas femoropatelares gracias a la
alineación automática en rotación de la
tibia por debajo del fémur;
– mayor longevidad merced a la reducción de las fuerzas de cizallamiento, fuente de aflojamiento, y por
el menor desgaste del polietileno.
La teoría sigue siendo atractiva, pero
los resultados clínicos no son
concluyentes.
En 1980, Hungerford fue el primero en
crear una prótesis sin cemento (prótesis PCA). Los componentes se revisten
con varias capas de esferas metálicas
que permiten la colonización ósea y la
fijación directa del implante.
En 1986, Hollister y Kester fueron los
primeros en estudiar la cinemática de
la rodilla a través del eje transepicondíleo. En este caso, los cóndilos adoptan
forma circular y no elíptica [32, 33].
Los múltiples centros de rotación instantánea que se describieron durante
estudios previos en perfil estricto [22], se
sustituyeron por un solo centro de rotación. El desarrollo secundario de esos
trabajos hicieron posible, desde 1996,
que la prótesis Scorpio tuviera un radio de curvatura anteroposterior constante desde 15º en extensión hasta 75º
en flexión.
De ese modo se facilita el equilibrio ligamentario: la tensión de los ligamentos laterales es uniforme en casi toda la
amplitud de los movimientos. El brazo
de palanca del cuádriceps aumenta por
simple prolongación de la distancia entre el centro único de rotación y el centro de la rótula.
Clasificación
de las artroplastias
de rodilla
La historia de las prótesis de rodilla es
larga.
Conduce a la clasificación usual [20], en
la que a las prótesis constreñidas se
oponen las prótesis de resuperficialización no constreñidas.
PRÓTESIS CONSTREÑIDAS
Están representadas por las bisagras
(fig. 1) y no proporcionan más que un
tipo de movimiento: flexoextensión alrededor del eje que une las dos piezas
protésicas. Los inconvenientes de las
primeras bisagras se fueron superando
poco a poco al costo de una tasa de
complicaciones elevada [27].
Los progresos llevaron a la supresión
del eje que une las piezas, en beneficio
de un pivote axial que proporcionó algunos grados suplementarios de
movilidad.
Las indicaciones actuales de esas prótesis son limitadas [28]: resecciones tumorales, claudicación del sistema ligamentario periférico, o incluso la
pérdida acentuada del capital óseo en
caso de reintervenciones reiteradas.
PRÓTESIS DE DESLIZAMIENTO
Estas prótesis se definen por la falta de
un medio de unión fijo entre pieza
femoral y tibial (fig. 2). El diseño y la
cinemática de las mismas afianzan su
estabilidad, en coordinación con las
formaciones periféricas musculoligamentarias.
En general, se distinguen las artroplastias que conservan el ligamento cruzado posterior de las que lo resecan [18,
31, 70]
.
Materiales y modos
de fijación
La mayoría de las veces, la pieza femoral y el apoyo tibial son de estelita
(cromo-cobalto), y más raramente de
titanio.
El platillo tibial (insert), de grosor variable, y la prótesis rotuliana son de
polietileno de muy alto peso molecular. Esta parte representa el eslabón débil de cualquier artroplastia expuesta al
desgaste por abrasión, adherencia y
fatiga.
La fijación del implante al hueso, con o
sin cemento, plantea la otra dificultad.
En caso de llevarse a cabo sin cemento,
el encaje perfecto de las piezas en cortes óseos adecuados proporciona estabilidad primaria, en espera de la colonización ósea del revestimiento
protésico (microesferas, hidroxiapatita
o periapatita) que garantice la estabilidad secundaria.
También se puede efectuar una implantación híbrida: en la mayoría de los casos el componente femoral no lleva cemento, en cambio sí lo lleva el apoyo
tibial.
2
Prótesis de deslizamiento con estabilización posterior (Scorpio
insert fijo).
– una radiografía de rodilla de frente
y perfil con apoyo;
– una incidencia femoropatelar con
flexión de 30º;
– radiografías dinámicas (genu varum
y genu valgum forzados) para evaluar
desgaste óseo y laxitud ligamentaria;
– goniometría del miembro inferior, de
frente y con apoyo monopodálico para
medir el eje mecánico;
– por último, una radiografía de pelvis. La presencia simultánea de una artrosis de cadera sintomática puede hacer preferir el tratamiento inicial de
ésta.
INDICACIONES
Ambos condicionan las indicaciones.
La anamnesis permite valorar el estado funcional basado en:
– las características del dolor: intensidad, periodicidad, respuesta a los tratamientos farmacológicos prescritos
hasta entonces;
– la artrosis degenerativa o postraumática, con destrucción de por lo menos
uno de los tres compartimientos de la
rodilla (fig. 3);
– la autonomía funcional: perímetro de
marcha, cojera, uso de bastón, dificultad para subir o bajar escaleras y para
levantarse estando sentado.
Las motivaciones del paciente están
claramente definidas. Algunos resultados producen decepción, probablemente como consecuencia de una discordancia entre los resultados
funcionales que proporciona la prótesis y las ilusiones del paciente. La información que recibe con respecto a los
– la artroplastia inflamatoria: condrocalcinosis o poliartritis reumática en la
mayoría de los casos, y más raramente
espondilartritis anquilopoyética o reumatismo psoriásico;
EXAMEN CLÍNICO Y
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
Prótesis constreñidas «en bisagra» de primera generación: Guepar – Gwschend –
Lagrange-Letournel.
límites de utilización de la prótesis y
las exigencias de la rehabilitación
postoperatoria debe ser clara.
El examen físico de la rodilla incluye el
análisis de la marcha, el despliegue del
paso y el eje de los miembros inferiores. La movilidad de la articulación se
expresa numéricamente y además se
investiga la presencia de un flessum.
También se evalúan la estabilidad sagital y la laxitud lateral. El examen se
completa con un análisis del estado
vascular periférico y del estado
general.
En todos los casos, la evaluación radiológica incluye:
Sólo se las considera después de que
fracasa un tratamiento médico bien
conducido, o cuando se supera la fase
de cirugía conservadora (osteotomía tibial o femoral, movilización de la tuberosidad tibial anterior).
La cirugía protésica debe contraindicarse en caso de parálisis del aparato
extensor, infección activa, estado vascular local deplorable, presencia de
trastornos tróficos reales o precariedad
excesiva del estado general.
Cumplidas esas condiciones, la artroplastia de rodilla es la respuesta quirúrgica al tratamiento de:
Indicaciones generales
de rodilla
1
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– la necrosis condílea con hundimiento
del tejido esponjoso en zona de sustentación y destrucción del cartílago
articular;
– un tumor de rodilla cuando su estado y pronóstico hacen posible la indicación de resección-reconstrucción.
3
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3
Gonartrosis bicompartimental (compartimentos femorotibial interno y femoropatelar).
*
A
La indicación relativa de artroplastia
total o artroplastia unicompartimental
depende entonces de la evaluación clínica y radiológica: lesión osteocartilaginosa localizada en uno o en los tres
compartimentos de la rodilla, estado
de los ligamentos y del pivote central
en particular, magnitud de las desviaciones y de las destrucciones óseas.
Se desarrollarán los principios de implantación y los resultados de cada una
de estas artroplastias.
Principios
de implantación
y resultados de las
prótesis totales
de rodilla
PRINCIPIOS DE IMPLANTACIÓN
Una prótesis total de rodilla debe colocarse conforme a cierto número de
principios mecánicos [17]:
– reconstruir un eje femorotibial cercano a los 180º, alineando el centro de
la cabeza femoral con la parte media
de la rodilla protésica y la parte media
de la mortaja tibiotarsiana;
– respetar la altura del espacio articular y el índice rotuliano;
– estabilizar en flexión y extensión;
– centrar el sistema extensor;
– obtener un sector de movilidad de 0
a 120.
La colocación de un implante rotuliano
es casi siempre la regla, ya que es infrecuente que una lesión degenerativa de
los dos compartimientos femorotibiales no se acompañe de lesión
femoropatelar.
4
TÉCNICA QUIRÚRGICA
¶ Vía de acceso
La vía de acceso por la cual se opta
debe proporcionar una exposición cómoda de la rodilla.
Por lo general, la intervención se lleva
a cabo con asistencia de torniquete
neumático.
Nosotros preferimos renunciar a su
empleo, porque puede resultar nefasto
para la recuperación ulterior del
cuádriceps.
Se recomiendan la autotransfusión diferida y la recuperación perioperatoria
permitidas por el cell-saver.
La vía quirúrgica de acceso habitual es
la anterointerna: la incisión arranca a 5
o 6 cm del borde superior de la rótula
y desciende a dos traveses de dedo por
dentro del borde interno de la misma,
hasta alcanzar la tuberosidad tibial anterior. Se practica una incisión en la
unión entre el recto anterior y el vasto
interno, la que se prolonga por artrotomía interna.
Se provoca una luxación de la rótula
hacia fuera, se libera el fondo de saco
subcuadricipital y se resecan los
osteofitos (fig. 4).
¶ Cortes óseos y equilibrado
ligamentario
Las resecciones óseas son tres: tibial, femorales (distal, anterior y posterior) y
rotuliana. Al practicarlas, con el marco
de una envoltura ligamentaria equilibrada, se forma un espacio de igual altura en flexión y en extensión, correspondiente al volumen protésico.
La ancilar protésica hace posible que el
cirujano acomode las guías de cortes
sobre vástagos extra o intramedulares
y de ese modo materialice los ejes
mecánicos.
*
B
4
Gonartrosis tricompartimental avanzada.
A. Exposición antes de practicar las resecciones.
B. Artroplastia total con prótesis de deslizamiento y estabilización posterior.
La precisión de esas ancilares se puede
mejorar de ahora en adelante gracias a
la contribución de la robótica. En ese
caso, los cortes óseos se dirigen por ordenador (fig. 5). Marcadores ópticos fijos, por adquisición de los datos en
movimiento, definen los centros de rotación de cadera, rodilla y tobillo, y establecen ejes mecánicos virtuales, femoral y tibial, validando etapa por
etapa la posición de las guías de corte
(navegación).
De ese modo, la mayoría de las veces
es posible colocar una prótesis en buenas condiciones, en una rodilla bien
centrada previamente y con movilidad
real (fig. 6). La prótesis compensa entonces el desgaste osteocartilaginoso.
Estas prótesis son «fáciles». Sin embargo, la situación no siempre es tan
favorable. Se mencionarán sucesivamente las que hacen más ardua la implantación protésica.
Prótesis en deformaciones angulares
permanentes
• En genu varum irreducible
Se acompaña de retracción de la concavidad y/o distensión ligamentaria de
la convexidad. Antes de practicar las
resecciones óseas, el equilibrio ligamentario debe llevar a la liberación de
las formaciones internas retraídas, con
equilibrio de una posible distensión
ligamentaria.
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que el resultado sea incompleto y diferente al esperado, por lo cual la motivación debe ser grande. Recuérdese
que es mejor una artrodesis funcional
que una prótesis defectuosa.
Prótesis por pérdida de sustancia ósea
Las pérdidas de sustancia ósea se observan mucho más en las osteopatías
inflamatorias que en la artrosis primaria. Afectan de modo predominante a
las mesetas tibiales.
Los problemas que se plantean pueden
resolverse con una resección tibial rebajada o, sobre todo, con una reconstrucción con cemento, cuñas metálicas
o injertos óseos.
RESULTADOS
5 Cirugía asistida por navegador (Knee Trac).
Los trazadores, posicionados sobre la ancilar, informan al navegador acerca de la validez de los planos de
corte.
Cada una de estas maniobras debe planificarse, evitando ejercer demasiada
fuerza para no caer en el riesgo de provocar una avulsión del tendón rotuliano, lo cual comprometería el resultado de la artroplastia.
Prótesis en rodilla con flessum
6 Control radiológico de una artroplastia total
de rodilla con estabilización posterior y platillo tibial fijo.
• En genu valgum irreducible
La vía de acceso anteroexterna (Keblish [41]) posibilita la desinserción de la
fascia lata del tubérculo de Gerdy, en
continuidad con la aponeurosis tibial,
y más adelante una liberación posteroexterna progresiva [46].
Las formas más avanzadas, sobre todo
las que se acompañan de flessum, pueden necesitar liberación del nervio ciático poplíteo externo en el cuello del
peroné.
Prótesis en rodilla rígida
La exposición de la rodilla es difícil y
la colocación de la prótesis resulta incómoda. Es preferible practicar una artrólisis amplia, acompañada de liberación del fondo de saco subcuadricipital
y de las rampas condíleas femorales, y
de sección de los dos alerones
rotulianos.
La conducta ulterior depende de la ganancia de amplitud que otorga la artrólisis [73]: alargamiento o liberación del
cuádriceps [1] y movilización de la tuberosidad tibial anterior de ser necesario.
La corrección quirúrgica puede ser difícil y la conducta es en tal caso secuencial, debiéndose verificar la extensión
en cada etapa de la liberación.
Esta interesa sucesivamente al alerón
rotuliano externo, al LCP, la cápsula
posterior, los gemelos y/o los isquiotibiales [3, 37, 45].
La corrección intraoperatoria del flessum plantea, en período postoperatorio, el problema de la aplicación de una
férula de sostén en extensión.
Por último, si el flessum es bilateral, el
tratamiento quirúrgico del otro lado se
debe llevar a cabo lo más pronto
posible.
Prótesis en desartrodesis
Sólo se las considera cuando el cuádriceps mantiene su capacidad funcional,
el tendón rotuliano es de buena calidad y el estado cutáneo es satisfactorio.
Pueden necesitar liberación previa del
aparato extensor según Judet.
La opción de la artroplastia depende
de la calidad de los ligamentos laterales (la mayoría de las veces se emplean
prótesis constreñidas). En esos casos
extremos hay que prevenir al paciente
acerca de las dificultades que el cirujano considere posibles, de la necesidad de hacer una intensa rehabilitación funcional, y de la posibilidad de
Los resultados de las prótesis de rodilla se evalúan en el aspecto funcional
por medio de los protocolos que recomiendan las diferentes clasificaciones [75]: Arpège, Guepar, HSS o IKS, y
además se evalúan a partir de las curvas actuariales de supervivencia de los
implantes.
En el aspecto funcional, numerosas publicaciones refieren una mejora considerable del valor de la puntuación
preoperatoria. La que con mayor frecuencia se emplea es la de la International Knee Society (Sociedad internacional de la rodilla), que considera un
valor funcional de 100 puntos, en el
que tiene en cuenta el perímetro de
marcha, el uso de bastón, la capacidad
para subir y bajar escaleras, y un valor
para rodilla de 100 puntos que tiene en
cuenta el dolor, la movilidad y el eje
del miembro inferior. Para muchos pacientes con prótesis, la mejora de la
«puntuación funcional» y de la «puntuación de rodilla» expresa la transformación de un dolor que se consideraba intenso en un dolor nulo o
moderado, y un progreso notable con
respecto al perímetro de marcha. La
flexión promedio es de 110º, la marcha
sin bastón es posible y se facilita subir
o bajar escaleras.
Las curvas actuariales de supervivencia refieren una tasa del 97% a 10 años
para Rand, a partir de 9.200 artroplastias efectuadas en la Clínica Mayo [65],
del 96% a 10 años para Malkani (Kinematic [55]), del 90% a 15 años para Scuderi e Insall [67] (sobre 1.430 prótesis cementadas tipo Total Condylar), y del
94% a 18 años para Diduch, Insall,
Scott y Scuderi [19]. Estos valores expresan la fiabilidad actual de las prótesis
de rodilla.
5
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Principios
de implantación
y resultados de las
prótesis femorotibiales
unicompartimentales
Verdadera reconstrucción de la superficie, las prótesis unicompartimentales
femorotibiales incluyen una zapata femoral con un radio de curvatura comprendido entre el correspondiente a
cada uno de los cóndilos, y un platillo
tibial de polietileno implantado o no en
un apoyo metálico (metal-back).
Derivadas de la prótesis de Marmor,
las prótesis unicompartimentales ajustan el juego articular junto con el compartimento opuesto y los ligamentos
conservados.
Sus ventajas consisten en una cinemática casi fisiológica, una resección ósea
económica y baja morbilidad.
7
Evaluación radiológica dinámica (artrosis
unicompartimental femorotibial interna).
A. Genu varum forzado que muestra
desaparición
casi
completa del espacio
articular femorotibial
interno.
B. Genu valgum forzado para confirmar
la integridad del espacio articular femorotibial externo.
*
A
*
B
8
Artroplastia unicompartimental femorotibial
interna (HLS).
A. Control radiológico de frente.
B. Control radiológico de perfil.
INDICACIÓN
La prótesis unicompartimental puede
ser la respuesta quirúrgica a una afección no inflamatoria de un solo compartimento femorotibial, interno o
externo, salvo en caso de condrocalcinosis.
La artrosis primaria o secundaria postraumática, unicompartimental, sin
daño del compartimento opuesto ni
degradación sintomática de la femoropatelar, es un buen ejemplo.
La necrosis unicondílea de la persona
de edad avanzada constituye igualmente una indicación excelente.
Sin embargo, para llevar a cabo esas artroplastias es preciso respetar algunas
reglas:
– existencia de ligamento cruzado anterior funcional;
– inexistencia de deformación ósea
constitucional acentuada. La prótesis
unicompartimental está destinada únicamente a corregir la deformación axial
por desgaste;
– falta de laxitud frontal marcada. La
laxitud moderada de la concavidad es
un elemento favorable, pero la laxitud
acentuada se vuelve peligrosa. La laxitud acompañante de la convexidad es
una contraindicación formal.
Esto explica la importancia de la evaluación radiológica preoperatoria y, en
particular, de la goniometría y las placas radiográficas funcionales (varo y
valgo forzados (fig 7).
– Movilidad articular conservada (cercana a 120º de flexión) sin flessum
irreducible.
6
*
A
Estas reglas permiten que las prótesis
unicompartimentales femorotibiales se
reserven para personas de edad avanzada (70 años y más), no hiperactivas
y sin sobrepeso.
Generalmente la tasa de fracasos aumenta por encima de 85 kilos.
La vía de acceso quirúrgica es parapatelar interna (monointerna y monoexterna) o parapatelar externa
(monoexterna).
La exposición de la rodilla es limitada.
No es necesario luxar la rótula, ya que
ésta se puede «empujar» simplemente
hacia el compartimento sano.
La técnica de implantación debe ser
impecable, respetando la pendiente tibial sagital y conservando una hipocorrección frontal (entre 3 y 5º, de
acuerdo a la diferencia de elasticidad
entre el compartimento sano y la
prótesis).
En las pruebas cinéticas, los implantes
deben tener autoestabilidad propia antes de fijarlos al hueso.
Las resecciones óseas deben ser poco
invasivas con vistas a una totalización
*
B
ulterior. No se debe asociar ningún
tiempo ligamentario. La colocación de
una prótesis unicompartimental debe
ser una operación estrictamente intraarticular (fig. 8).
CAUSAS DE FRACASO
Están representadas por [25, 30, 58]:
– la degradación del compartimento
femorotibial opuesto, en la mayoría de
los casos inducida por un posicionamiento defectuoso del platillo tibial en
superestructura, lo que lleva a hipercorrección del ángulo femorotibial y, en
consecuencia, a sobrecargas excesivas.
En presencia de una degradación del
compartimento opuesto, creemos que
la prótesis femoropatelar se modifica
poco en el tiempo y sólo incide escasamente en el resultado global;
– los aflojamientos y desgastes de los
componentes protésicos, y el hecho de
que se produzca tanto una hipercorrección real como una hipocorreción acentuada, dejando una laxitud residual
acentuada que conduce finalmente al
desgaste del polietileno.
RESULTADOS
Las curvas actuariales de supervivencia señalan:
– a 5 años, una tasa del 98% para
Heck [29];
– a 6 años, una tasa del 94% para Goodfellow y Lewold [51] y del 90% para
Knutson [44];
*
A
– a 10 años, las tasas publicadas varían del 67% para Hernigou y Deschamps [30], al 68% para Rand [48] e Ilstrup [65] y el 93% para Cartier [12];
La artrosis femoropatelar aislada es
poco frecuente. El tratamiento quirúrgico de la misma es controvertido: intervenciones conservadoras de realineamiento del aparato extensor por
transposición-avance de la tuberosidad
tibial anterior según Maquet [56], patelectomías según Pickett [63] y prótesis
femoropatelares.
Éstas se desarrollaron de forma progresiva a partir de 1955, año en el que Mac
Keever [54] presentó el primer recubrimiento patelar con una prótesis de vitalio, seguido por Worrel [74] en 1979 y
después por Aglietti e Insall [2] en 1980.
En 1979, Blazina [7] presentó la primera
prótesis de recubrimiento de las dos
vertientes de la articulación femoropatelar: pieza rotuliana de polietileno y
pieza troclear de cromo-cobalto.
Se mencionan las prótesis de Lubinus,
las del grupo Guepar, e insistimos con
la autocéntrica de Grammont que es la
que nosotros usamos de forma preferente. Ésta consta de un cárter femoral
en forma de bocel, acoplado a una
pieza rotuliana de polietileno en forma
de casquete esférico. El radio de ésta
es igual al de la vertiente interna del
bocel.
El elemento troclear de cromo-cobalto
es convexo en el plano de flexión y
Las series publicadas refieren una cantidad de casos ampliamente inferior a
la de las artroplastias totales, e incluso
a la de las artroplastias femorotibiales
unicompartimentales.
No obstante, los resultados, considerados muy buenos o buenos según el
protocolo de evaluación Guepar (dolor
– escaleras – estabilidad – bastones –
movilidad – perímetro de marcha) son
importantes:
– 75% a 5 años para Witvoet [72];
– 91% a 8 años para Cartier [13];
– a 15 años, Hernigou y Deschamps [30]
informan una supervivencia del 57%.
Estos resultados son inferiores a largo
plazo a los de las artroplastias totales
de la rodilla [43]. Sin embargo, la prótesis unicompartimental sigue siendo
una intervención de baja morbilidad.
Ante el fracaso, la sustitución de ésta
por una prótesis total no ocasiona
grandes problemas técnicos y proporciona resultados similares a los de una
prótesis total de primera intención.
Principios
de implantación
y resultados
de las prótesis
femoropatelares
E – 26-296-A-05
– 90% entre 4 y 94 meses para
Grammont [6];
– 82% a 3 años para Vives [60];
– 84% entre 2 y 10 años para
Argenson [4];
– 85% a 6 años para Rousseau [66];
*
B
9
Artrosis femoropatelar.
A. Tomografía computarizada preoperatoria
que muestra la magnitud de la artrosis femoropatelar externa.
B. Implantación de una prótesis de Grammont (bocel troclear metálico – medallón rotuliano de polietileno).
cóncavo en el plano transversal, lo cual
le permite a esta artroplastia femoropatelar, no anatómica sino funcional,
mantener un centrado correcto ante las
exigencias mecánicas de la rodilla.
La prótesis esferocéntrica de Rousseau
también merece mención. Consta de un
cárter troclear y un botón patelar, con
formas geométricas que se corresponden entre sí: el botón patelar se adapta
por forma y tamaño al perfil del cárter.
Estas prótesis merecen sin duda más
reputación que la que actualmente se
les concede.
– 58% entre 3 meses y 18 años para la
Sociedad de ortopedia del oeste
(Francia) [61].
Por nuestra parte, seguimos suscribiendo las conclusiones de Witvoet [72]:
favorecer la transposición de la tuberosidad tibial anterior antes de los 65
años, y después de esa edad otorgar
privilegio a la prótesis femoropatelar.
Complicaciones
de rodilla
COMPLICACIONES PRECOCES
EN EL MARCO DEL ACTO
QUIRÚRGICO
¶ Hematoma
La hemostasia cuidadosa, el evitar un
desprendimiento cutáneo excesivo y
colocar de manera atinada los drenajes
aspirativos permiten reducir su
incidencia.
¶ Complicaciones cutáneas
INDICACIONES
La selección de las indicaciones debe
ser estricta:
– artrosis femoropatelar centrada, dolorosa y rebelde al tratamiento médico;
– primitiva o secundaria postraumática;
– sin degradación acompañante de un
compartimiento femorotibial;
– - sin desviación frontal acentuada
(varo inferior a 5º y valgo inferior a 8º).
Respetar estos principios hace que estas artroplastias de generación reciente
proporcionen resultados satisfactorios
(fig. 9).
Retrasos cicatrizales, dehiscencia cutánea o necrosis son, en su mayoría, las
consecuencias de un desprendimiento
extenso o de un hematoma subyacente.
La presencia de cicatrices quirúrgicas
previas y la fragilidad cutánea por corticoterapia prolongada (poliartritis reumática) son factores favorecedores.
¶ Infección aguda precoz
Infrecuente desde que se comenzó a
hacer profilaxis sistemática con antibióticos, en la mayoría de los casos la sepsis precoz es la consecuencia de una
contaminación intraoperatoria, de la
7
E – 26-296-A-05
persistencia de un foco infeccioso activo no erradicado o de una cicatriz
aleatoria. En general se trata de un cuadro de gran expresión clínica, que se
pone de manifiesto antes de finalizar el
tercer mes.
En esa fase, la reintervención acompañada de tratamiento prolongado con
antibióticos específicos puede salvar la
artroplastia.
Desgaste del polietileno
*
A
¶ Complicaciones
tromboembólicas
Tiene una incidencia real, tal como se
demuestra en una evaluación retrospectiva [16] de la frecuencia de trombosis venosas asintomáticas después de
cirugía protésica de la rodilla (19,2%).
Las flebitis y las embolias pulmonares
se previenen mejor merced a tratamiento anticoagulante profiláctico y
prolongado de al menos 30 días, control sistemático con ecografía Doppler
y uso de contención elástica de los
miembros inferiores.
COMPLICACIONES TARDÍAS
¶ Complicaciones rotulianas
Por sí solas representan el 60% de las
complicaciones de las prótesis de rodilla, con una incidencia variable del 1 al
21% según la serie considerada. Se
mencionan las fracturas de rótula, las
inestabilidades rotulianas, las cuales no
conducen sino raramente a la reintervención, las interrupciones del aparato
extensor (rotura secundaria del tendón
rotuliano: del 0,2 al 0,5%) e incluso el
síndrome del «clunk» patelar [23, 35].
¶ Complicaciones infecciosas
Son temibles y su frecuencia se estima
entre el 1 y el 2% [57].
El diagnóstico se basa en un conjunto
de argumentos bioquímicos, radiológicos, gammagráficos y bacteriológicos.
Tras formular el diagnóstico e identificar el germen, hay que saber tomar la
decisión de retirar la prótesis y optar
por la reimplantación en un tiempo o,
con mayor frecuencia, en dos
tiempos [53].
Durante este período intermedio, el
hueco protésico se mantiene con un espaciador de cemento.
8
El polietileno, interfaz de deslizamiento entre los cóndilos femorales y
el apoyo tibial, es el eslabón débil de la
artroplastia protésica [49].
Los principales mecanismos de desgaste son la adherencia, la fatiga, la
abrasión y la corrosión. En ellos intervienen, en grados diversos, las condiciones de fabricación, esterilización y
almacenamiento, pero también el diseño de los implantes (nivel de sobrecarga y de congruencia).
Por tanto, la relación ideal para el diseño de un implante se basaría en la
elección de una congruencia adecuada
y la utilización de superficies de apoyo
móviles o con radio de curvatura
constante.
Rehabilitación de una
artroplastia total
de rodilla de evolución
simple
¶ Rigidez
Es más preocupante cuando la movilidad de la rodilla ya era limitada antes
de la operación. Dejamos la explicación de esta complicación al capítulo
dedicado a la rehabilitación.
*
B
10
Reintervención de artroplastia total con prótesis modular en primera intención.
A. Aflojamiento con migración en varo del
componente tibial y recurvatum del componente femoral.
B. Reintervención de artroplastia con prótesis de deslizamiento, estabilización posterior
modular y vástagos de extensión.
Ante el fracaso y en terreno debilitado,
es decir, cuando la infección compromete el pronóstico vital, la única solución puede ser la artrodesis, o incluso
la amputación.
¶ Inestabilidad residual frontal o
sagital
Es la consecuencia de un equilibrado ligamentario defectuoso, una resección
ósea asimétrica o una falta de restauración de un eje mecánico femorotibial
satisfactorio. Facilita el aflojamiento
aséptico y el desgaste del polietileno y,
en los casos extremos, expone a la dislocación o la luxación de la prótesis [52].
Aflojamiento aséptico
Se define por la combinación de sintomatología dolorosa y ribete radiológico evolutivo a la altura de la interfaz
implante/hueso o hueso/cemento.
Avanza hacia la movilización de una
de las piezas protésicas. La reintervención, con ayuda de prótesis modulares
que cuentan con un vástago de extensión, es en tal caso necesaria (fig. 10).
Los objetivos de la rehabilitación se superponen a los del paciente y el cirujano, y se los puede resumir en dos palabras: ausencia de dolor y función
aceptable.
El tratamiento masofisioterapéutico
empieza el primer día con una evaluación inicial y la implementación inmediata del tratamiento.
EVALUACIÓN
MASOFISIOTERAPÉUTICA
Comparativa y repetida con regularidad, permite determinar las deficiencias del paciente, las incapacidades que
las mismas ocasionan y las situaciones
de minusvalía.
Desde el principio se tienen en cuenta
los proyectos del paciente, pues esta
conducta permite establecer los objetivos con celeridad.
El fisioterapeuta debe revisar los datos
de la historia clínica (estado civil, antecedentes de la enfermedad actual, otros
antecedentes patológicos, informe quirúrgico, consignas postoperatorias y
tratamientos medicamentosos instaurados) y las placas radiográficas.
¶ Anamnesis
Permite evaluar el estado del paciente
con respecto al dolor a partir de una
escala visual analógica (EVA). Esto
lleva a comprobar que las manifestaciones dolorosas que condujeron a la
intervención desaparecieron, pero que
persisten signos locales de tipo inflamatorio. En tal caso se deben precisar
la localización, el horario de aparición
y la intensidad.
Es importante pedir al paciente la descripción de la impotencia funcional
preoperatoria: dolor, deformaciones y
actividades obstaculizadas.
del paciente), tibioperonea inferior, tobillo y pie (a menudo se observa pie
equino leve en mujeres que usan zapatos con tacón), dedos (extensión limitada del dedo gordo, hallux valgus y
dedos en martillo).
110
FLEXION
100
90
80
¶ Inspección
La atención se dirige en primer lugar a
la cicatriz, en la que aún están los hilos
de sutura que deben conservarse de 18
a 20 días. Lo importante es controlar la
evolución de la cicatriz y asegurarse de
que no haya dehiscencia ni necrosis.
Una buena cicatrización es lo que permite comenzar la balneoterapia.
A veces se observan equimosis, en particular a la altura del hueco poplíteo.
Desde el punto de vista del trofismo se
comprueba aumento de volumen (perímetro rotuliano), que puede obedecer
al mismo tiempo a la presencia de líquido intraarticular y a infiltración de
los tejidos periarticulares.
Se buscan signos de algodistrofia refleja (piel reluciente y sudoración profusa plantar), sobre todo en una rodilla
que provoca dolores nocturnos y cuya
amplitud de movimientos es limitada.
En algunos casos, estos pacientes presentan manifestaciones propias de terrenos circulatorios frágiles (varices y
cicatrices de úlceras).
La identificación visual de un edema
aparente se debe cuantificar midiendo
el perímetro perimaleolar.
¶ Palpación
Primero se aprecia el aumento de temperatura local, siempre presente en las
primeras semanas postoperatorias. Al
terminar la cicatrización empieza la
movilización de la cicatriz. El objetivo
es detectar posibles zonas de
adherencias.
La percusión ósea, en particular de la
cresta tibial, puede servir para despertar dolores óseos o periósticos.
En caso de edema se debe buscar el
signo de la fóvea.
Desde el primer día hay que descartar
la presencia de signos de flebitis, verificar el tratamiento anticoagulante en
marcha y establecer la necesidad del
uso de medias de prevención o de contención. En un primer momento se prefieren las fajas de contención a las medias, puesto que se adaptan mejor a la
longitud y al diámetro del miembro
inferior.
Con frecuencia se encuentran puntos
dolorosos en los tejidos pericicatrizales, los ligamentos laterales, los alerones rotulianos, el tendón rotuliano, los
tendones de los isquiotibiales y la pata
de ganso.
70
60
1
2
3
4
semanas
postoperatorias
11
Curva de evolución del rango de los movimientos articulares.
12
E – 26-296-A-05
Ejemplo de laxitud en valgo.
En todos los casos se produce dolor en
amplitud máxima.
¶ Evaluación articular
En primer término interesa a las articulaciones femoropatelar y femorotibial.
La movilidad rotuliana se mide en porcentaje (%), tanto para la movilidad
vertical como para la transversal y en
relación al lado opuesto.
Como el aparato extensor también incluye el fondo de saco subcuadricipital
y el tendón rotuliano, sus movilidades
respectivas se analizarán del mismo
modo. Los movimientos de flexiónextensión en la articulación femorotibial se miden a intervalos regulares. La
flexión se evalúa con movimientos activos asistidos y la extensión con maniobras pasivas.
Un cuadro puede servir para visualizar la curva de evolución de la amplitud de los movimientos (fig. 11).
En el caso de las prótesis de deslizamiento, hay que analizar las rotaciones
(interna y externa) y se deben hacer
pruebas de laxitudes. Éstas se investigan en el plano anteroposterior (signo
de Lachman y cajones) y en el plano
lateral con desviación en valgo y varo
(fig. 12), tanto en modalidad pasiva
como por contracción muscular.
¶ Examen somero de las otras
articulaciones
Coxofemoral, tibioperonea superior (a
veces sin movilidad a causa de la edad
¶ Examen muscular
Concierne en particular al cuádriceps,
pero también a los isquiotibiales y el
tríceps, en primer término en forma
cualitativa.
La amiotrofia se pone de manifiesto al
medir el perímetro del muslo (en ocasiones poco convincente a raíz de la
presencia de panículo adiposo, sobre
todo en el sexo femenino).
El tono muscular se estima en forma
subjetiva y manual.
Luego se evalúa la hipoextensibilidad
de los músculos poliarticulares: gemelos, isquiotibiales, recto anterior y tensor de la fascia lata. Para los dos últimos, la posición que se solicita se
revela a veces muy difícil de adoptar.
En el aspecto cuantitativo, la evaluación del cuádriceps y de los isquiotibiales se practica en cadena abierta contra
resistencia manual. Para cifrar la medición se pueden utilizar un peso de
baño o un dinamómetro.
Además hay que asegurarse de que los
últimos grados de extensión pasiva se
controlen de forma activa. A veces, la
presencia de hidrartrosis, o la falta de
libertad de la articulación femoropatelar, hacen que se produzca una distorsión entre ambas cifras.
Los músculos de la pata de ganso y el
tirante externo (tensor de la fascia lata
y bíceps femoral en flexión) se valoran
en sus componentes de «varizaciónrotación interna» o de «valguizaciónrotación externa».
El tríceps sural se evalúa de forma manual en un primer momento, y después, de ser posible, en carga por medio de elevación sobre la punta del pie
en posición monopodálica equilibrada.
Si esto resulta demasiado difícil, la
prueba se practica en bipedestación. Lo
que interesa es el uso de la propulsión
durante la marcha y no la proeza
deportiva.
También se deben analizar los estabilizadores laterales de la cadera, que pueden ser deficientes en personas con cojera de larga duración.
Ejemplo: cojera por insuficiencia del
glúteo mediano, acompañada por genu
valgum o genu varum.
En los tobillos, los peroneos laterales o
el tibial posterior pueden ser insuficientes: cadena varizante a menudo débil con genu valgum, o cadena valguizante con genu varum.
9
E – 26-296-A-05
¶ Análisis de las capacidades
sensoriales y motrices
Se presenta en forma de tentativa de
equilibrio monopodálico, que se lleva
a cabo algunos días después del ingreso y cuando el paciente recupera la
confianza en la transferencia del peso
del cuerpo.
Es indispensable tener en cuenta los
trastornos asociados que pueden alterar la prueba: enfermedad neurológica
acompañante, trastornos vestibulares,
artrosis cervical, etc.
El examen morfostático puede revelar
desviación en varo o en valgo en el
lado no operado, lo cual provoca desigualdad de longitud a causa de que la
prótesis está normocentrada.
13
Elevación del miembro y aplicación de hielo.
¶ Consejos de higiene de vida
diaria
Permiten jerarquizar los objetivos y
aplicar de manera correcta los métodos disponibles para la atención óptima de estos pacientes.
La crioterapia se efectúa con bolsas de
hielo. Cada aplicación no supera los 20
minutos y se pueden hacer de 3 a 4
aplicaciones diarias. Lo importante es
no provocar reacciones cutáneas. La
bolsa de hielo se puede mover alrededor de la rodilla, pero es preferible evitar la cicatriz mientras la unión de los
bordes no sea completa.
Los baños escoceses consisten en la alternación de calor y frío: el pie y el segmento tibial se sumergen 2 minutos en
agua caliente y después 2 minutos en
agua fría hasta completar 20 minutos;
la sesión termina con 3 o 4 minutos en
frío. Esta técnica apunta a combatir las
algoneurodistrofias a título preventivo
o curativo.
El uso de medias se prescribe en todos
los casos con fines profilácticos. Las fajas de contención, seguidas de medias
de contención, se indican en caso de
edema.
Se recomienda con insistencia levantar
ambos miembros inferiores varias veces por día y durante la noche. Los
miembros se elevan 40º, con las rodillas en ligera flexión para comodidad
del paciente y para favorecer el retorno
venoso merced a la relajación del
hueco poplíteo (de no haber riesgo de
mantener un flessum) (fig. 13).
TRATAMIENTO
MASOFISIOTERÁPICO
REHABILITACIÓN
PROPIAMENTE DICHA
¶ Incapacidades funcionales
Las que se desprenden de estos procedimientos analíticos también se pueden evaluar a partir de la observación
de la marcha y la anamnesis, que
apuntan a que el paciente refiera sus
dificultades de todos los días: vestirse,
calzarse, asearse, etc.
Además, es deseable tener una idea de
las posibilidades anteriores del paciente en lo que se refiere al perímetro
de marcha, la cojera (con frecuencia
mal estimada por el paciente) y las dificultades en el uso de escaleras. En el
último caso, además de la fuerza muscular, es la evolución de la flexión la
que permite subir escaleras (90º de
flexión) y bajarlas (110º). Las posibilidades funcionales están estrechamente
ligadas al estado general (enfermedades acompañantes, edad).
¶ Conclusiones de la evaluación
¶ Fisioterapia en las primeras
semanas postoperatorias
Objetivos:
– resolver eventuales problemas cutaneotróficos y circulatorios;
– lograr una amplitud suficiente de los
movimientos articulares;
– estabilizar la rodilla (en el aspecto
muscular y propioceptivo);
– alcanzar una función compatible con
el proyecto del paciente.
La rehabilitación debe tomar en consideración la edad del paciente, su grado
de fatigabilidad y las enfermedades
acompañantes.
10
El principio de rehabilitación infradolorosa se debe respetar rigurosamente.
El tipo de prótesis (constreñida o no,
unicompartimental, o sin medallón rotuliano) y las maniobras quirúrgicas
asociadas (transposición de la tuberosidad tibial anterior o injerto óseo) modifican las consignas postoperatorias, las
cuales se deben respetar.
¶ Masaje
Se utiliza ampliamente al comienzo de
la sesión analítica. Es un método excelente de contacto con el paciente, además de que favorece el drenaje circulatorio y la preparación para el trabajo
muscular, articular y propioceptivo.
14
Masajes circulatorios.
La presencia de un edema de causa
mixta venolinfática se puede tratar con
drenaje circulatorio manual clásico
(fig. 14), drenaje linfático o/y presoterapia [21, 68, 69].
La mejoría de los trastornos tróficos y
circulatorios favorece la evolución articular, muscular y propioceptiva de la
rodilla.
El masaje muscular se practica sobre la
totalidad del muslo y el tríceps sural, y
se basa sobre todo en maniobras de
amasamiento.
El masaje en forma de fricciones y movilizaciones atañe a los elementos periarticulares de la rodilla (alerones
rotulianos, fondo de saco subcuadricipital, ligamentos laterales, tendón rotuliano, pata de ganso, cintilla de Maissiat, etc.).
Las demás técnicas de masajes (masaje
reflejo, por ejemplo) rara vez encuentran lugar en esta afección.
Para buscar un efecto terapéutico que
alcance todo el miembro inferior, a menudo se agrega masaje con movilización de todas las articulaciones del tobillo y el pie.
¶ Trabajo articular
La evolución favorable del rango de los
movimientos articulares no necesita
una ganancia propiamente dicha.
La sesión oscila entre:
– movimientos de vaivén activos asistidos, que permiten que la articulación
se movilice en su sector libre sin provocar dolor;
– trabajo de movilización de todos los
elementos anatómicos de la rodilla.
Articulación femoropatelar
Es un elemento de movilidad y estabilidad de la rodilla. Es importante recuperar las movilidades transversal y
longitudinal de la rótula con respecto a
la tróclea.
La movilización transversal se consigue por empuje lateral con apoyo del
pulgar o el índice en el borde de la rótula (los otros dedos impiden la rotación del fémur).
15
Trabajo de la extensión.
El descenso de la rótula se practica con
una toma amplia (1a comisura) que engloba el borde superior de la rótula y
las partes blandas que la preceden. Durante el descenso es importante verificar que la rótula siga la curvatura de la
tróclea (la punta de la rótula describe
un movimiento que bascula hacia abajo
y atrás durante la flexión, mientras que
el borde superior se separa de la
tróclea).
El ascenso de la rótula se lleva a cabo
de forma activa mediante contracción
del cuádriceps, seguido de relajación
para buscar un descenso máximo en
modo pasivo.
El tendón cuadricipital se moviliza en
sentido transversal a la base de la rótula y el fémur.
El objetivo es que el tendón rotuliano
conserve toda la movilidad:
– movilización transversal mediante
toma firme y profunda con el pulgar y
el índice, evitando el deslizamiento sobre la piel (movilización del tendón rotuliano con respecto a la almohadilla
de Hoffa);
– movilización longitudinal por acercamiento de los extremos del tendón.
Para masajear y movilizar el tendón rotuliano, la almohadilla de Hoffa y todos los tegumentos de esta zona, durante la extensión pasiva de la tibia con
respecto al fémur se debe mantener la
rótula en la posición más baja posible.
Articulación femorotibial
A los rodamientos durante la flexión y
la extensión, se asocian deslizamientos
en el mismo sentido del movimiento [59] (o sea posteriores en flexión y anteriores en extensión) que participan en
la liberación de las amplitudes
articulares.
El deslizamiento anterior se produce
durante la extensión en todos los casos
en que persiste un flessum. La toma en
bóveda del segmento tibial permite asir
con firmeza por detrás del extremo superior de la tibia (fig. 15).
El deslizamiento posterior acompaña a
la flexión por medio de una toma corta
de la cara anterior del extremo superior de la tibia (fig. 16).
16
17
E – 26-296-A-05
19
Trabajo autopasivo con balón.
20
Trabajo autopasivo en escalera.
Trabajo en flexión.
Descompresión articular.
Por encima de 100º de flexión no presta
ninguna utilidad.
La disposición del paciente en el aparato es importante: ajuste para hacer
coincidir el centro articular de la rodilla con el del aparato; el paciente está
en posición semisentado.
Durante la sesión de artromotor se
puede enfriar la rodilla con hielo.
Tiempo de la sesión: 20 minutos.
El artromotor puede contribuir para
una movilización adicional de la rodilla en pacientes que se mueven poco y
que usan poco la articulación.
Automovilización
18
Artromotor.
Puesto que en los movimientos de
flexión-extensión no existen rotaciones
automáticas, sólo se trata de conservar
los movimientos de rotación interna y
externa.
Las tracciones suaves en el eje del segmento tibial permiten descomprimir la
articulación, lo cual resulta beneficioso
para la movilización pasiva y hasta
para la ganancia de amplitud (fig. 17)
Todos esos movimientos se aplican en
el sector libre durante la movilización
pasiva, o en amplitud submáxima si se
trata de una ganancia de amplitud.
Artromotor (fig. 18)
Se emplea solamente en movilización
pasiva en el sector libre, siempre que
no haya dolor. No se debe buscar ninguna ganancia de amplitud. El paciente no debe estar amarrado al aparato para así conservar autocontrol [26].
A menudo se la prefiere al artromotor
porque el paciente la controla mejor [26].
El paciente se sienta sobre un cilindro
neumático, con los pies en el suelo, y
de forma alternada efectúa una flexión
y una extensión haciendo rodar el cilindro (fig. 19).
También se puede usar una escalera: el
paciente apoya un pie sobre un escalón y efectúa movimientos de apertura
anterior en flexión y retroceso en extensión (fig. 20).
Tobillo y pie
Las personas de edad avanzada utilizan poco la articulación tibiotarsiana
(despliegue defectuoso del paso, acortamiento de la fase de apoyo, equilibrio precario).
En las mujeres a menudo se observan
articulaciones tibiotarsianas bloqueadas con desviación en equino (uso de
calzado con tacón).
11
E – 26-296-A-05
El objetivo es recuperar el bloqueo activo de la rodilla en los últimos grados
de extensión. Esto es a menudo difícil
de conseguir por la existencia de líquido intraarticular o de un aparato
extensor bloqueado. Si la movilidad
del aparato extensor no es suficiente, el
bloqueo de la rodilla no se puede lograr y entonces hay que movilizarla
previamente.
21
Balneoterapia.
La movilización pasiva de las articulaciones del pie puede devolver cierta
soltura a la marcha.
Se efectúa entonces flexión dorsal del
tobillo y extensión de la articulación
metatarsofalángica (sobre todo del
dedo gordo), y se movilizan los diferentes arcos del pie y de la paleta
metatarsiana.
A veces estas articulaciones están bloqueadas desde mucho tiempo atrás: la
movilización debe ser prudente y nada
agresiva, ya que la movilización demasiado intensa podría reavivar el dolor.
La balneoterapia [42] se utiliza sobre
todo con fines de rodaje articular, a lo
cual contribuyen el calor del agua y el
estado relativo de ingravidez. Se practican ejercicios de pedaleo, apertura anterior, flexión de ambos pies contra la
pared, posición en cuclillas, etc.
(fig. 21).
De una a dos sesiones de balneoterapia por día pueden bastar, recordando
las contraindicaciones habituales con
respecto a la temperatura del agua.
¶ Trabajo muscular [26]
Se refiere sobre todo al músculo cuádriceps y los músculos isquiotibiales.
Las solicitaciones de los músculos del
tobillo y el pie, y de los estabilizadores
laterales de la pelvis, se practican en
caso de necesidad.
El objetivo de este trabajo es recuperar
lo más pronto posible la estabilidad y
la función del miembro inferior.
En la mayoría de los casos, el «mínimo
funcional» se adquiere rápido y esto
hace que el paciente pueda volver
pronto a caminar con absoluta seguridad apoyado en un simple bastón.
En postoperatorio inmediato [34], la estimulación muscular se dirige sobre todo
al cuádriceps, ya que los isquiotibiales
rara vez están inhibidos.
12
El ascenso de la rótula es producto de
la acción voluntaria del paciente, o del
terapeuta por medio de las cadenas
musculares (anterior, contralateral o en
cocontracción). Cuando la reactivación
muscular se revela difícil, se emplean
corrientes excitomotoras: es posible
completarla con trabajo muscular voluntario o con técnica de miorretroalimentación según necesidad.
A continuación se trabajan los músculos cuádriceps e isquiotibiales en cadena abierta (estática, dinámica, concéntrica y excéntrica) y en cadena
cerrada.
La cadena abierta permite reactivar de
forma analítica el cuádriceps como extensor de la rodilla y los isquiotibiales
como estabilizadores laterales y horizontales fundamentalmente.
Este trabajo se lleva a cabo en el borde
de la mesa, mejor con el paciente en
posición semisentado y con resistencias manuales.
Para estimular la cadena varizante (semimembranoso + pata de ganso), la resistencia se aplica a la altura de la cabeza del primer metatarsiano, con un
pie en inversión y el paciente oponiendo resistencia a una fuerza que lo
empuja hacia la extensión, el valgo y la
rotación externa. La toma de oposición
en la cara externa del cóndilo externo
pone en acción simultánea a los abductores y los rotadores externos de la
cadera.
Para la cadena valguizante (bíceps femoral, tensor de la fascia lata), la toma
podálica se aplica en el borde externo,
a la vez que el paciente se opone a una
fuerza varizante y de rotación interna.
El bíceps femoral participa en flexión y
el tensor de la fascia lata lo hace en
extensión.
En cadena semicerrada, el paciente coloca las piernas en gancho y el miembro inferior afectado en flexión. El terapeuta sitúa el miembro en varo (o en
valgo según el efecto que se busque) y
le pide al paciente que oponga resistencia en los tres planos.
Este ejercicio se puede llevar a cabo
con el pie apoyado contra un globo o
sentado sobre un balón de Klein y con
los pies en el suelo.
22
Stepper.
En cadena cerrada, el mismo ejercicio
se hace en bipedestación y en forma simétrica, contra resistencia de una cadena opuesta que a menudo es
hipoextensible.
La mecanoterapia («stepper» [fig. 22] o
prensa), sirve para trabajar los movimientos de empuje, apoyo y carga del
miembro operado. Este ejercicio se
practica oponiendo resistencias bajas
(de 5 a 10 kg) y pocas repeticiones. El
stepper se usa con flexión leve de la rodilla para evitar las sobrecargas
femoropatelares.
Subir escaleras es el objetivo principal
de este tipo de trabajo.
El tríceps sural se reactiva en carga,
primero con apoyo bipodálico y después, de ser posible, monopodálico.
¶ Reprogramación sensorial
y motora
El equilibrio a menudo precario de estos pacientes recientemente operados,
y por añadidura de edad avanzada,
obliga al rehabilitador a estimular mecanismos propioceptivos olvidados durante meses.
No se trata de alcanzar rendimientos
dignos de un deportista, sino simplemente una transferencia equilibrada
del peso del cuerpo durante la fase de
apoyo.
Para ello hay que lograr que el paciente recupere un apoyo monopodálico controlado en los tres planos del
espacio (fig. 23).
Si el paciente consigue efectuar este
ejercicio con rapidez, es posible hacer
la tarea más compleja utilizando planos blandos (alfombras superpuestas o
almohadones) antes que las demasiado
acrobáticas plataformas de Freeman.
Las enfermedades acompañantes pueden imposibilitar la práctica de esta
prueba o ejercicio, pero en ningún caso
puede hacerlo la prótesis.
25
23
Trabajo monopodálico.
Marcha en terreno irregular.
Ejemplo 1: paciente sentado en posición alta, trabajo de extensión activa,
tibia/fémur, pie en flexión dorsal.
Ejemplo 2: fase de apoyo, paciente de
pie, pie en el suelo, rodilla en ligera
flexión. El fisioterapeuta ejerce resistencia en el hueco poplíteo para estimular
la extensión de la rodilla en los últimos
grados: estimulación del cuádriceps
con trazos verticales sobre el cuerpo
muscular, elevación de la rótula.
Búsqueda de flexión
El trabajo con carga parcial contra balón de Klein-Vogelbach es bien aceptado por estos pacientes y constituye
un buen avance hacia la carga completa (fig. 24).
La búsqueda directa de la flexión activa de la rodilla no es suficiente.
El despliegue del pie puede ayudar a
la obtención de la flexión de la rodilla.
El final de la fase de apoyo debe terminar con la carga del antepié, de modo
tal que la flexión de la rodilla se consigue a partir del momento en que el paciente utiliza la extensión pasiva de las
articulaciones metatarsofalángicas y la
propulsión.
Otro método pedagógico: situarse detrás del paciente y pedirle que muestre
la suela de los zapatos durante la
marcha.
¶ Rehabilitación funcional
Asistencia a la marcha
El paciente debe aprender a usar la rodilla en la marcha. Este aspecto de la
rehabilitación no puede descuidar la
rodilla opuesta, que a menudo es
artrósica.
Se deben corregir diferentes fases de la
marcha.
Dos bastones-muletas: a menudo indispensables en postoperatorio inmediato
hasta conseguir el bloqueo activo de la
rodilla y, en consecuencia, un buen
apoyo.
Se los conserva hasta que el paciente
consiga cierta seguridad sólo con un
bastón.
Un solo bastón-muleta no permite alcanzar una marcha satisfactoria, ya que
el paciente tiende a apoyarse demasiado en el mismo.
El «bastón en T» se adapta mucho mejor. Se conserva hasta encontrar la
máxima seguridad, sobre todo en los
desplazamientos prolongados fuera del
domicilio. Es fundamental realizar ejercicios en terreno irregular (fig. 25).
Se abandona pronto o se usa del otro
lado para aliviar la rodilla no operada.
24
Trabajo propioceptivo en carga parcial (con
balón de Klein).
Búsqueda de extensión
El paciente conservó su esquema de
marcha. Ataca el suelo con el pie de
plano, la tibia con un rápido movimiento de báscula hacia delante y la
rodilla en flexión.
Es interesante reprogramar el ataque al
suelo por medio del talón, insistiendo
con respecto a la extensión activa de la
rodilla.
Ésta se debe mantener durante la fase
de apoyo.
E – 26-296-A-05
26
Escalera.
Escalera (fig. 26)
La mayoría de los pacientes encuentra
grandes dificultades en las escaleras
antes de la operación. Por eso es importante volverlos a poner en esa
situación.
Hay que esperar que se libere la amplitud de los movimientos pasivos (90º en
ascenso y 110º en descenso) y que la
fuerza antigravitacional de los músculos sea suficiente. Las escaleras no deben utilizarse en busca de una ganancia de amplitudes.
Calzado
Es importante que el paciente vuelva
lo más pronto posible a su calzado
habitual.
De existir trastornos posturales puede
ser necesario agregar un apoyo plantar
o un anillo calcáneo.
Los pacientes acostumbrados al calzado con tacones tienen dificultades
con el calzado plano. En ese caso se recomienda el uso de zapatos con tacones a medida.
¶ Incidencia de los problemas
de cicatrización en
la rehabilitación
Después de la implantación de una
prótesis de rodilla, la cicatrización cutánea de la herida quirúrgica puede ser
difícil.
En efecto, esta intervención se indica a
pacientes que suelen tener otras enfermedades, a su vez favorecedoras de
trastornos de cicatrización: obesidad
con marcado panículo adiposo, alteración de la circulación venosa de retorno, diabetes grasa.
Además, el recubrimiento cutáneo de
la rodilla está mal vascularizado y,
como la articulación es muy superficial, cualquier infección de la cicatriz
expone a la contaminación de la
prótesis.
13
E – 26-296-A-05
Por esa razón, el control de la herida
debe ser estricto, aplicando cicatrización dirigida y, ante la menor duda,
control regular de laboratorio.
Sin interrumpirla completamente, la
aparición de trastornos de cicatrización exige adaptar la rehabilitación.
La crioterapia está contraindicada en
fase pericicatrizal, sobre todo en presencia de dehiscencia o necrosis.
Para evitar la infección añadida de la
prótesis, no se debe prescribir balneoterapia antes de la cicatrización
completa.
Se insiste acerca de la liberación de los
planos cutáneos para evitar el estiramiento excesivo de la cicatriz.
Las maniobras de ganancia de amplitud, sobre todo en el sentido de la
flexión, deben ser prudentes y guiarse
por la falta de tensión sobre la cicatriz.
El trabajo de fortalecimiento muscular,
de control propioceptivo o de la marcha puede continuarse en los sectores
de movilidad cercanos a la extensión.
La presencia de hidrartrosis pone la articulación en tensión y requiere la prescripción sistemática de un antiinflamatorio no esteroideo. Asimismo,
trastornos tróficos acompañantes
como, por ejemplo, edema del miembro inferior, no deben descuidarse y se
indicarán masajes de drenaje junto con
el uso de medias de contención.
Rodilla difícil
o rodilla reactiva
La rodilla «difícil» en rehabilitación es
una rodilla inflamada, o por lo menos
reactiva y dolorosa a pesar de los tratamientos analgésicos y antiinflamatorios. Tal estado impide una rehabilitación eficaz y, a priori, expone a una
complicación mayor en forma de sepsis –hemartrosis– o algodistrofia que es
preciso eliminar.
De no producirse una complicación
mayor, el cuadro avanza progresivamente hacia la normalización de los
síntomas.
Al llegar a rehabilitación, en general
entre el 10º y 15º día postoperatorio, los
pacientes con artroplastia de rodilla
suelen presentar dolor e inflamacióncon las siguientes características:
– dolor: localizado en la rodilla o extendido a todo el miembro, de predominio diurno o nocturno;
– calor: más o menos acentuado, justifica la aplicación de hielo durante 15 a
20 minutos y varias veces al día;
– tumefacción: las rodillas con líquido
necesitan tratamiento antiinflamatorio,
14
siempre que no esté contraindicado por
tratarse de pacientes de edad avanzada
con
gastroenteropatías
acompañantes;
– hematoma: si es de gran tamaño y se
extiende ampliamente a los tejidos del
muslo y la pierna, los apósitos con
alcohol aplicados durante la noche disminuyen las manifestaciones dolorosas;
– cicatriz: la que presenta zonas de dehiscencia suele ser inflamatoria y se adhiere a los planos profundos;
– edema de la pierna: aun no habiendo
signos de tromboflebitis, el edema es
frecuente y se trata mediante elevación
del miembro durante la noche, masajes
de drenaje y uso de fajas o medias de
contención;
– rigidez de rodilla: flexión inferior a
70º y flessum de 10 a 25º;
– marcha: posible con dos bastones
acodados o un andador, según se trate
de un paciente con relativa «buena salud» o debilitado por otras enfermedades: cardíaca, respiratoria, diabetes, etc.
Este cuadro clínico, más o menos completo, justifica el seguimiento estricto
por parte del servicio de rehabilitación
a fin de descartar:
– un simple síndrome inflamatorio
postoperatorio que responde bien al
tratamiento antiinflamatorio y permite
continuar la rehabilitación;
– una algodistrofia refleja a confirmar
mediante gammagrafía ósea y que se
debe tratar lo más pronto posible con
calcitonina y rehabilitación específica,
es decir, sin provocar dolor;
– una rigidez en el estricto sentido del
término, que no mejora con rehabilitación y que justifica la movilización bajo
anestesia general;
solamente de una rodilla «difícil», en
la que es conveniente adaptar lo mejor
posible el tratamiento médico y de rehabilitación, y garantizar una vigilancia clínica rigurosa.
TRATAMIENTO MÉDICO Y
DE REHABILITACIÓN
Se basa en antiinflamatorios, acompañados en caso de necesidad por analgésicos potentes, y fisioterapia prudente
y moderada:
– contracciones isométricas simples o
de baja intensidad, combinadas en lo
posible con ejercicios de elevación de
la rótula;
– movilización activa asistida, o incluso pasiva prudente varias veces al
día y sin provocar dolor. En esta etapa,
la balneoterapia suele ser imposible a
raíz de los problemas cicatrizales;
– baños escoceses de la pierna o simple alternación calor-frío en la cama;
– movilización en el sector angular libre con artromotor, nunca de manera
exclusiva o preponderante sino como
complemento;
– drenaje del miembro con elevación
del mismo y contención venosa.
CONTROL DE LA EVOLUCIÓN
CLÍNICA
En los días siguientes al ingreso, remisión de las manifestaciones dolorosas y
en particular:
– mejor control del dolor nocturno;
– retorno progresivo a los valores normales de los parámetros de laboratorio
(velocidad de sedimentación-proteína
C reactiva);
– cicatriz menos inflamada, liberada y
con mejor aspecto;
– una sepsis con necesidad urgente de
identificación del germen, lavado de la
articulación y antibioticoterapia
específica;
– disminución de la tumefacción de la
rodilla: control diario por medición del
perímetro de la rodilla con cinta
métrica;
– un aflojamiento precoz, a veces de
diagnóstico difícil;
– retiro parcial de la exclusión
cuadricipital;
– una flebitis con manifestaciones clínicas de difícil interpretación, que ante
la menor duda justifica la práctica de
ecodoppler venoso y, en caso de trombosis, la instauración de tratamiento
anticoagulante.
En postoperatorio precoz, los parámetros de laboratorio están con frecuencia alterados: la inexistencia de infección se traduce por el retorno
progresivo a los valores normales.
En un cuadro sin fiebre, y con radiografía y ecodoppler normales, se puede
decir que están descartadas las complicaciones más graves: entonces se trata
– progreso, aunque lento, de las movilidades de la rodilla: nuestra referencia
de progreso «aceptable» es de 5.º por
semana;
– reabsorción del edema de la pierna;
– mejoría de la marcha, aunque todavía se necesitan bastones o andador.
Después de 8 a 15 días, el aspecto preocupante inicial de la rodilla se vuelve
progresivamente tranquilizador y, sobre todo, el mejor control del dolor permite una rehabilitación más activa y la
aplicación gradual del programa de rehabilitación habitual.
Artroplastia total
y algodistrofia
La algodistrofia refleja es una de las
complicaciones en la que siempre se
debe pensar para detectarla de manera
precoz y adoptar las medidas convenientes lo más pronto posible. Tomada
a tiempo y tratada correctamente, se
puede yugular con celeridad sin comprometer el futuro de la rodilla. Según
diversos autores ocurre con una frecuencia del 5 al 20% [15].
Las manifestaciones clínicas de sospecha son, básicamente: dolor nocturno
insomniante, rodilla con aspecto inflamatorio y dolores por percusión ósea,
que con frecuencia se los encuentra en
la cresta tibial y quizás en los maléolos.
La resistencia de esos dolores al tratamiento analgésico habitual (asociado o
no a antiinflamatorios) debe alertar de
inmediato con respecto a la posible
existencia de una algodistrofia y motivar la práctica de placas radiográficas
que, infortunadamente en el caso de la
prótesis de rodilla, no siempre proporcionan demasiada información. Ante
los dolores, aunque la radiografía no
muestre nada anormal, es preciso efectuar una prueba terapéutica con calcitonina y programar una gammagrafía
que, de ser positiva, confirma la algodistrofia y determina la continuación
del tratamiento con calcitonina de
acuerdo a los protocolos habituales.
En algunos casos, el cuadro clínico es
menos característico y puede consistir
simplemente en signos de reactividad
de la rodilla, todavía algo dolorosa,
que responde mal a la rehabilitación,
por más específica que sea, y que no
progresa normalmente. En esos casos
se justifica la práctica de exámenes
complementarios sin demora, ya que la
precocidad con que se instaura el tratamiento es garantía de éxito.
En caso de algodistrofia refleja, el control del dolor es primordial y se deben
usar todas las posibilidades que brinda
el arsenal terapéutico, a fin de conseguir una analgesia de buena calidad.
La rehabilitación no debe interrumpirse, sino simplemente adaptarse a las
posibilidades del paciente y mantenerla infradolorosa.
OBJETIVOS
¶ En el aspecto sedativo
El masaje y los baños escoceses son las
técnicas más eficientes. Recuérdese que
cualquier otro tipo de fisioterapia es ineficaz o está contraindicada.
¶ Con respecto a la movilidad
Es conveniente continuar con los masajes y la movilización del aparato extensor en condiciones infradolorosas, vigilando las reacciones de la rodilla a las
maniobras que se practican sin que éstas sean demasiado agresivas. En esta
etapa, la movilización activa asistida es
un elemento sumamente interesante y,
por esa razón, la balneoterapia ocupa
aquí un lugar primordial: posibilita la
movilización activa asistida infradolorosa de la articulación.
¶ En el aspecto muscular
Se pueden utilizar todas las técnicas
manuales, salvo aquellas que necesitan
algún aparato que no puede dosificarse lo suficiente para ser infradoloroso.
¶ En el aspecto funcional
El apoyo no debe prohibirse: sólo hace
falta usar bastones para aliviar el
apoyo y mantenerlo infradoloroso. De
ese modo, a medida que los dolores se
controlan mejor con el tratamiento medicamentoso y los cuidados físicos específicos, el apoyo aumenta de manera
progresiva con buena tolerancia.
En la mayoría de los casos, la analgesia
permite retomar una rehabilitación
más activa y recuperar de forma satisfactoria la movilidad y el control muscular. No obstante, la evolución ideal
no siempre es la regla y se pueden presentar dos situaciones particulares:
– la rodilla recupera una movilidad y
un control muscular funcionales, pero
el dolor persiste y el paciente no tolera
las marchas prolongadas. En ese caso
hay que optar por una ventana terapéutica, con suspensión de la rehabilitación y simple prosecución con un tratamiento medicamentoso específico. En
general hace desaparecer de forma progresiva las manifestaciones dolorosas;
– la rodilla ya no duele pero persiste
la rigidez: una rodilla bastante bien
controlada con respecto al dolor y cuya
movilidad no mejora en absoluto durante 15 días a 3 semanas, obliga a suspender la rehabilitación durante 3 o 4
semanas. Al salir de la ventana terapéutica, en muchos casos se consigue
una ganancia de movilidad.
En caso de rigidez persistente se debe
considerar la artrólisis por artroscopia,
siempre que no se trate de una rodilla
inflamatoria. Afortunadamente, pocas
rodillas algodistróficas con prótesis necesitan esta operación.
Los resultados son muy positivos,
siempre que la algodistrofia se detecte
E – 26-296-A-05
de manera precoz y se instauren tratamientos medicamentoso y físico
adecuados.
En un estudio reciente [15], en 15 de 17
pacientes con algodistrofia por prótesis
de rodilla se obtuvieron resultados excelentes, a pesar de una estadía promedio de 46 días, contra 32 días en la población general. Después del alta
hospitalaria, el resultado funcional es
similar al de la población general en lo
que se refiere a la marcha: el 88% camina sin bastón o con un bastón simple, frente al 95% para la población
general.
Para subir y bajar escaleras: el 35%
contra el 59%; esto depende probablemente de la disminución leve de la movilidad, e igualmente de la persistencia
del dolor, puesto que sólo el 47% de los
pacientes algodistróficos no sufren dolor al alta, contra el 80% en la población general.
La movilidad es un poco más baja:
8/98º contra 4/106º para la población
general.
Además, al menos la mitad de esos pacientes tienen que continuar el tratamiento con calcitonina y fisioterapia específica durante 4 a 6 semanas después
del alta del instituto de rehabilitación.
Para evitar la aparición de la algodistrofia, parece interesante aplicar algunas medidas preventivas: elevación del
miembro inferior durante la noche y al
descansar durante el día, drenaje manual con el miembro inferior levantado, uso de medias de contención
elástica en caso de edema, baños calientes y fríos alternados con fin preventivo y curativo.
Artroplastia total
y rigidez
Después de la falta de dolor, la ganancia de movilidad es uno de los objetivos de la artroplastia total de rodilla.
La movilidad permite retomar la marcha más adecuada a las necesidades
del paciente y recuperar las diferentes
actividades de la vida diaria como, por
ejemplo, el uso de escaleras (en las que
se necesitan alrededor de 110º de
flexión para bajar y 90º para subir), calzarse y asearse.
Pero si la flexión es la preocupación de
la rehabilitación, en algunos casos hay
que enfrentarse a la persistencia de un
flessum, que a menudo existía antes de
la operación y va a obstaculizar la
marcha.
Con el objetivo de visualizar la evolución y el resultado de nuestro tratamiento, hemos adoptado la costumbre
15
E – 26-296-A-05
semanal de trasladar las mediciones a
un papel milimetrado. Esto nos parece
más representativo que las cifras en
línea.
Asimismo, sirve para poner de manifiesto períodos de meseta que pueden
orientar la conducta terapéutica: prosecución de la rehabilitación, ventana terapéutica o indicación quirúrgica: movilización bajo anestesia general.
DEFINICIÓN
Para nosotros, la rigidez se define de
dos maneras:
– la flexión no alcanza los 90º entre la
4a y la 6a semanas;
– falta de mejoría en 2 semanas con
una flexión inferior a los 90º, siendo el
progreso mínimo aceptable de 5º por
semana.
ETIOLOGÍA
La rigidez tiene causas muy diversas.
En primer término la algodistrofia refleja, cuyo diagnóstico clínico suele ser
fácil: trastornos tróficos acompañados
por dolores nocturnos y dolor a la percusión. La interpretación de la gammagrafía es más difícil. En caso de duda
se indica un tratamiento de prueba con
calcitonina: el efecto rápido confirma el
diagnóstico.
A menudo se trata de una rodilla inflamada, líquida o seca, con borramiento
de los planos de deslizamiento laterales y de los fondos de saco. En otros
casos se trata de dolores de causa
imprecisa.
Por último, rara vez, los retrasos de cicatrización dificultan el manejo terapéutico, en particular la balneoterapia
que es uno de los elementos clave de
la rehabilitación en la hospitalización.
Es conveniente descartar una enfermedad infecciosa: control clínico, temperatura, pruebas de laboratorio (en período postoperatorio la velocidad de
sedimentación suele estar acelerada,
pero después se normaliza de forma
progresiva).
El tratamiento analgésico o la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos pueden hacer ceder las manifestaciones dolorosas o inflamatorias, tras lo
cual se recupera con rapidez un progreso regular.
El tratamiento con calcitonina, cuando
se prescribe a causa de una reactivación inflamatoria de la algodistrofia refleja, proporciona resultados favorables en la mayoría de los casos. En
cambio, su eficacia es casi nula cuando
interviene en fase fría, con signos sospechosos de capsulitis de rodilla.
16
REHABILITACIÓN
Todavía más que después de una evolución normal, la rehabilitación de la rigidez en prótesis total de rodilla se
debe adaptar a las reacciones locales.
Trátase de una rodilla que «reacciona»
a estímulos demasiado intensos o muy
prolongados.
Ello implica sesiones fraccionadas durante el día, alternadas con fases sedativas articulares y musculares.
El masaje es uno de los elementos importantes pues permite el drenaje del
edema, tras lo cual el resultado se mantiene mediante el uso de medias de
contención.
El masaje también resuelve la fibrosis
de los planos de deslizamiento laterales y el fondo de saco. Se aplica en
forma de masaje profundo de intensidad moderada y respetando las reacciones locales.
La aplicación de bolsas de hielo es una
práctica frecuente en rodillas con tendencia a «calentarse». Las formas de
aplicación son precisas: intercalar un
paño, varias aplicaciones diarias y una
duración de 20 minutos como máximo,
a fin de evitar complicaciones de la
cicatriz.
Los baños escoceses (caliente-frío) también permiten resolver las reacciones
vasomotoras.
Raras veces se utilizan otros tipos de
fisioterapia a causa del material subyacente, aunque en ocasiones se emplean
las bajas frecuencias con fines analgésicos y desfibrosantes.
¶ Trabajo articular
Por cierto, este es un punto fundamental del tratamiento. El trabajo debe alternar fases pasivas (posturas suaves,
manuales, para combatir el flessum) y
las fases activas de ganancia de amplitud en flexión. Ejemplo: contraerrelajar, sosteniendo la rótula para evitar cualquier estiramiento del tendón
rotuliano.
A veces el fisioterapeuta agrega maniobras de rotación o de descoaptación
para crear «vías de paso» con mayor
facilidad.
También se utiliza artromotor, pero
más con fines de rodamiento que de
ganancia de amplitud. Con mayor
razón cuando hay retrasos de cicatrización que contraindican la balneoterapia.
La balneoterapia caliente suele ser un
elemento que, en condiciones de ausencia de dolor, permite superar una
etapa; en ocasiones se limita a la marcha en medio acuático.
Hay otros procedimientos disponibles
para trabajo activo: balón de Klein, monopatín, trabajo con carga en espalderas, etc.
¶ Fase muscular
Esta fase no se debe descuidar en caso
de falta de mejoría. La retirada de las
tensiones musculares, el estiramiento
de los planos retraídos anteriores y/o
posteriores del muslo, lo mismo en el
segmento tibial, son otros tantos factores favorecedores de la recuperación de
la ganancia de amplitud y la sedación
de las manifestaciones dolorosas.
Esas técnicas pasivas se asocian a trabajo activo: trabajo isométrico contra
resistencia manual, con participación
de los planos de deslizamiento y movilización de la rótula (ascenso de la rótula, que el paciente habrá aprendido a
hacerlo solo y que debe repetir varias
veces al día).
En ocasiones, a pesar de la aplicación
de los métodos señalados, el progreso
es nulo. En concertación con el cirujano, se puede optar por una de las alternativas siguientes:
– movilización con anestesia general si
el estado del paciente lo permite y los
plazos son compatibles (de la 4a a la
6a semana postoperatoria);
– en los demás casos, detener la rehabilitación en forma de ventana terapéutica puede ser provechoso para las rodillas reactivas. La rehabilitación se
reanuda de forma ambulatoria al cabo
de 3 a 4 semanas, después de que el
paciente vuelva a su domicilio.
Con motivo de un trabajo que habíamos realizado para las Jornadas de rehabilitación de Montpellier [9], retomamos una gran población de prótesis de
rodilla (328). A 31 pacientes, o sea, al
9,45%, se les practicó movilización con
anestesia general; 22 en postoperatorio
inmediato, en quirófano, y 9 durante la
estancia en el Centro de medicina física y de readaptación.
Cuando el cirujano comprueba la existencia de una movilidad limitada en
los primeros días postoperatorios, a veces prefiere practicar la movilización lo
más pronto posible para facilitar el tratamiento de rehabilitación.
En el trabajo citado, comprobamos
igualmente que, en lo que se refiere a
los pacientes movilizados durante la
estancia en el Centro, el procedimiento
no arrojó el mismo resultado de
acuerdo a la movilidad adquirida.
Contrariamente a lo que se podía imaginar, el resultado de esta movilización
fue mejor en los pacientes que tenían
una movilidad inferior o igual a 70º, en
comparación con los pacientes cuya
movilidad era de 75 a 80º.
Después de una corta hospitalización
en cirugía (de 24 a 48 horas), durante
la cual el paciente es movilizado con
artromotor y a veces bajo anestesia peridural, el manejo terapéutico en el
Centro exige retomar medidas estrictas: sesiones multifraccionadas, alternando artromotor, fisioterapia manual
y de ser posible balneoterapia. En algunos casos de pacientes con dolores
muy intensos que dificultan el manejo
terapéutico, la rehabilitación se efectúa
con protección de un tratamiento analgésico mayor (morfínicos). Esto incrementa de manera significativa el
tiempo de hospitalización.
Por tanto, la rigidez de una rodilla con
ARTROPLASTIA TOTAL es una complicación grave que compromete el futuro funcional de la prótesis.
Por esa razón es conveniente estar
atento a la aparición de factores predictivos: movilidad limitada en el momento del ingreso (entre los días 10.º al
12.º) y manifestaciones inflamatorias o
vasomotoras. Rápidamente se pone en
marcha una rehabilitación específica
bajo vigilancia médica. Esto confirma
la necesidad de atender al paciente en
ámbitos especializados que cuenten
con una plataforma técnica y hagan
posible el control y la aplicación inmediata de un tratamiento médico y
fisioterápico.
Conclusión
La artroplastia de rodilla es la respuesta
legítima a la afección articular avanzada y
sintomática, siempre que el tratamiento
médico haya alcanzado sus límites. El
reemplazo tricompartimental constituye la
indicación más frecuente. Es raro que la
lesión degenerativa y destructiva sólo
E – 26-296-A-05
afecte a uno de los tres compartimientos
de la rodilla. La artroplastia unicompartimental conserva empero un
espacio estrecho pero real, fruto de la
selección clínica y radiológica rigurosa de
los pacientes. La infección es la
complicación más temible y la mejor forma
de prevenirla es erradicar las puertas de
entrada. La importancia del resultado
funcional depende primero de la calidad del
procedimiento quirúrgico y después de la
buena adaptación de la rehabilitación
postoperatoria. El objetivo de ésta es
recuperar la autonomía de marcha, lo que
implica la restauración de una movilidad
funcional (0º/110º) y la adquisición de un
buen control muscular en condiciones de
sobrecarga. Las técnicas empleadas otorgan
privilegio al trabajo activo asistido y al
trabajo muscular en cadena cerrada. La
edad de los pacientes y las enfermedades
acompañantes requieren seguimiento
clínico estricto y rehabilitación de
eventuales trastornos ortopédicos
asociados.
Cualquier referencia a este artı́culo debe incluir la mención del artı́culo original: O Guingand, G Breton. Rééducation et arthroplastie totale du genou. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-296-A-05, 2003, 18 p
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Review
Sciatic hernia: a comprehensive review of the world
literature (1900 –2008)
Julian E. Losanoff, M.D., F.A.C.S.a,b,*, Marc D. Basson, M.D., Ph.D., M.B.A., F.A.C.S.a,c,
Scott A. Gruber, M.D., Ph.D., M.B.A., F.A.C.S.b, Donald W. Weaver, M.D., F.A.C.S.b
a
Department of Surgery, John D. Dingell VA Medical Center, Detroit, MI, USA; bDepartment of Surgery, Wayne State
University, Detroit, MI, USA; cDepartment of Surgery, Michigan State University, Lansing, MI, USA
KEYWORDS:
Hernia;
Sciatic foramen;
Sciatic notch hernia;
Hernia ischiadica;
Sciatic hernia;
Surgery
Abstract
BACKGROUND: Sciatic hernias are considered the rarest pelvic floor hernias, with a very limited
number of published reports worldwide. The condition has received limited attention in the surgical
literature.
DATA SOURCES: The data reported herein are based on a literature review including MEDLINE and
CURRENT CONTENTS computerized database searches. The existing bibliographies on sciatic hernia
were explored for articles pertaining to the review. Finally, the Internet was searched for articles not
listed in the available medical databases.
CONCLUSIONS: Sciatic hernia is unusual, and can present the physician with diagnostic and
treatment dilemmas. The hernia may present with obscure pelvic pain, intestinal obstruction, lifethreatening gluteal sepsis, or as an asymptomatic, reducible mass that distorts the gluteal fold. Small
sciatic hernia can remain hidden behind the gluteus maximus muscle. The diagnosis requires imaging
studies in such cases. Treatment of sciatic hernia is always surgical and requires prosthetic reinforcement for the best result.
© 2010 Published by Elsevier Inc.
Hernias of the pelvic floor are extremely rare and often
present diagnostic and therapeutic dilemmas. Three main
types of pelvic floor hernias have been described including,
in order of decreasing frequency, obturator, perineal, and
sciatic hernias. Sciatic hernias are considered the rarest,
with a very limited number of published reports worldwide.1–3 The sciatic hernia was first described by Papen in
1750.2 Reviews from the 19th century suggest that nearly 20
cases were published until 1900; uncertainty of whether
some of these hernias were truly sciatic hinders precise
* Corresponding author. Tel.: ⫹1 312 330 5659; fax: ⫹1 313 576
1002.
E-mail address: [email protected]
Manuscript received January 21, 2009; revised manuscript February
16, 2009
0002-9610/$ - see front matter © 2010 Published by Elsevier Inc.
doi:10.1016/j.amjsurg.2009.02.009
statistics of the condition’s occurrence.4 Our search of the
literature included all retrievable articles describing anatomically proven sciatic hernias between 1900 and 2008.
Materials and Methods
The data reported herein are based on a literature review
including MEDLINE and CURRENT CONTENTS computerized database searches. The following subject headings
were searched and combined into search sets: Hernia; Pelvis; Pelvic bones; Sciatica; Muscles; Intestinal obstruction.
Search sets of the following key words were used in addition to the subject heading terms: Hernia; Sciatic hernia;
Sciatic notch hernia; Ischiadic hernia; Hernia ischiadica;
Hernia ciatica; Sciatic notch; Sciatic foramen; Pelvic floor.
J.E. Losanoff et al.
Sciatic hernia review
All variant combinations of subject headings and key words
were checked. The existing bibliographies were explored
for articles pertaining to the review. Finally, the Internet
was searched for articles not listed in the available medical
databases.
Results
The search located 78 articles describing 99 patients
suffering from sciatic hernia.1–78 The group included 89
adults aged from 19 years to 90 years; 68 were females
(77%), and 33 were in their 60s or older (37%). There were
also 10 pediatric patients aged from 5 weeks to 22 months,
the age of 2 children was not reported.5,7,22,24,33,38,39,49,61
Three children and 1 adult had bilateral hernias.33,36,60
Significant comorbidities or predisposing conditions
were found in 46 patients (46%), including neoplasms in 10%
of the patients,10,35,42,46,54,67,70,72,73,75,78 coexisting hernias in
8%,6,10,15,30,33,36,45,71 congenital anomalies in 6%,5,22,33,36,37,61
disorders of the pelvic bones in 6%,4,5,32,38,45,55 metabolic
problems in 3%,13,28,51 multiparity or pregnancy in 3%,3,9,16
malnourishment in 3%,7,25,60 and a variety of other ailments
(10%), which may or may not have contributed to the condition’s etiology.8,25,30,34,39,50,68,74,77,78 One patient had history
of major pelvic surgery (hysterectomy) preceding the hernia,34
and 2 patients had suffered major pelvic fractures.32,56 Only 4
of the hernias (4%) were recurrent.18,32,35,52
The clinical presentation varied with the individual features of each case. The duration of symptoms at time of
presentation ranged from several hours to more than 30
years. A lump was present in 35 patients (36%) and varied
in size from almost invisible to 20 cm in diameter. Only 7%
of patients complained of distinct pain at the site of the
hernia. In contrast, 50% presented with abdominal pain. Eight
patients had sciatica.2,17–20,32,38,40 Another 19% presented as
emergencies with acute symptoms including intractable pain or
intestinal obstruction (13%)1,6,9,12,13,20,38,63,68,69,71,72,48 caused
by the sciatic hernia itself (11%), or by a coexisting obturator
hernia (2%).6,71 Other emergency presentations in the group
included severe urinary sepsis in 4%59,67,76,77 and gluteal sepsis (2%) originating from the sciatic hernia.
The diagnosis was made or suspected by physical examination
in 37% of the patients described. Contrast urograms (23%) were
diagnostic when the hernias were not palpable but involved the
ureter.19,21,33,34,36,37,39,41–44,47,50,58,59,64,66,67,74,76,77 Other imaging methods used to make or supplement the diagnosis
included computed tomography (CT) scan (13%), oral contrast (3%), magnetic resonance imaging (MRI) (2%), ultrasound (2%), and peritoneography (2%). A single group of
20 sciatic hernias (which constitutes the world’s single large
series) were diagnosed laparoscopically in a population of
female patients who presented with chronic pelvic pain and
no clinical signs of sciatic hernia.60 In 3 of the 98 sciatic
hernias (3%) described, the correct diagnosis was established postmortem.1,6,11
53
Operative management was reported in 72 patients
(73%). The hernia was approached through the abdomen
in 43%, through the gluteal region in 19%, or through
a combined approach (abdominal and gluteal) in
8%.5,26,32,35,53,54,63,73 Laparoscopic repair was performed in
21% of all patients.60,64,77 A detailed description of the
hernia orifice was reported in 38 of all cases. This group
included suprapiriform (63%), infrapyriform (53%), or sacrospinous (8%) hernia defects; 2 or more of the above 3
types coexisted in 16% of these patients. The content of the
hernia was clearly described in 97 operative reports and
included ovary (28%), ureter (25%), small intestine (23%)
including 1 Meckel’s diverticulum,11 colon (18%) including
1 hernia containing a large sigmoid diverticulum,8 neoplasm
(7%), greater omentum (3%), urinary bladder,54 or malformed bowel.5 More than 1 anatomic structure was found
in 7% of the cases; in another 5% the sac was empty. The
affected organs were seldom resected. Resected tissues included small bowel,9,13,68 ureter,19,66,74,76 or a retroperitoneal neoplasm contained in the hernia.26,30,35,75
Among the 63 cases in which the closure method was
described, half used endogenous repairs, followed by prosthetic repairs in 42% or no closure of the defects in 3%.
Table 1 summarizes these published repair methods. Outcome data were available for 47 patients, 4 of whom died
(9%). Follow-up ranged between 18 days and 5 years. Two
hernias decreased in size,3,5 1 formed a stercoral fistula,17
and another hernia recurred.29
Table 1
hernia
Year
Summary of operative repair methods of sciatic
First author
2
1900
1908
1930
1946
Martel *
Koppl4*
Pagotto14
Zibergman18*
1952
Beck21
1954
1961
Martynov23*
Merz26*
1967
1970
1994
Fishtenko32*
Sadek35
Ivanov52
1998
1999
2000
Miklos60†
Chaudhuri62
Noller66‡
Method
Ligated sac only
Endogenous repair with local muscles
Hysteropexy
Endogenous repair with local muscles
and periosteal flap
Packed defect with absorbable gauze,
covered with broad ligament
Free autograft of fascia lata
Open packing of gluteal wound,
extraperitoneal mesh through
abdominal procedure
Pedicle of gluteus maximus muscle
Extraperitoneal stainless steel mesh
Extraperitoneal mesh reinforcement
of the pelvic floor
Extraperitoneal local mesh repair
Extraperitoneal DualMesh
Packed defect with omentum
*Trans-gluteal approach.
†Laparoscopic approach.
‡Extraperitoneal approach.
54
The American Journal of Surgery, Vol 199, No 1, January 2010
neurovascular bundle. Sciatic hernias are typically covered
by the gluteus maximus muscle and become clinically apparent if they are very large and protrude distal to the caudal
aspect of that muscle.
From the intra-abdominal perspective, sciatic hernia defects in female patients are typically found in the ovarian
fossa, at the base of the broad ligament and lateral to the
uterosacral ligament. The hernia’s topography in a male
pelvis is less well defined, but generally the defect is situated lateral and posterior to the rectum (Figure 2). Precise
pathological classification from the intra-abdominal perspective is not possible without dissection of the retroperitoneum for precise delineation of any of the 3 potential
sciatic hernia sites (Figure 3).
Etiology and natural history
Figure 1 Anatomic locations of the 3 varieties of sciatic hernia
in the right gluteal area (the gluteus maximus muscle is not
shown): 1—through the suprapiriform space (suprapiriform hernia); 2—through the infrapiriform space (infrapiriform hernia);
3— below the sacrospinous ligament (spinotuberous hernia);
4 — gluteus medius muscle; 5—sacrospinous ligament; 6 —piriform muscle; 7—sciatic nerve and medial to it-posterior femoral
cutaneous nerve; 8 —sacrotuberous ligament (excised portion displays the pudendal nerve, which, after coursing around the sacrospinous ligament, re-enters pelvis).
The published literature describes a variety of suspected
mechanisms that can potentially cause a sciatic hernia, but
offers very little supporting evidence in most reports. Table
2 lists the most commonly published pathological findings
and their purported explanation. The literature on sciatic
hernia contains no studies of collagen metabolism, in contrast to other hernias such as groin or ventral hernias, which
are known to occur more frequently in patients with altered
collagen metabolism. Only 10 adults who with acquired
sciatic hernias also had a coexisting or previously repaired
hernia other than sciatic. These included inguinal,10,43 femoral,33,45 umbilical,15 obturator,6,71 or perineal hernia,30 or
genital prolapse.25 Thus far, no theory has succeeded in
Comments
Anatomy and classification of sciatic hernia
The sciatic notch on the inferior margin of the pelvis is
transformed into the greater and lesser sciatic foramina by
the sacrospinous and sacrotuberous ligaments, respectively.
The greater sciatic foramen is subdivided by the piriform
muscle, which extends from the superior medial aspect of
the notch to its lateral inferior aspect where it attaches to the
femoral bone, thus forming the supra- and infrapiriform
spaces. Hernias through the greater sciatic foramen may be
subclassified into suprapyriform or, depending on where
they emerge from the pelvis in relation to the piriform
muscle. Hernias of the lesser sciatic foramen emerge between the sacrospinous and sacrotuberous ligaments and are
termed spinotuberous hernias. These represent the third
variety of sciatic hernia (Figure 1). Suprapyriform hernias
emerge along the course of the superior gluteal vessels and
nerve. Infrapyriform hernias parallel the inferior gluteal
vessels, pudendal vessels, and sciatic nerve. The third sacrospinous variety of the hernia courses medial to the lateral
Figure 2 Schematic drawing showing the surface anatomy of a
female (right half) and male (left half) pelvices. The sciatic opening (arrow) is found behind the broad ligament in the female, and
laterally between the urinary bladder and the rectum in the male.
B ⫽ bladder; U ⫽ uterus; O ⫽ ovary; C ⫽ colon.
55
Presentation
Figure 3 Sciatic retroperitoneal anatomy viewed from the ventral perspective: 1—proximal ureter; 2— common iliac artery;
3—superior gluteal artery (arising from the internal iliac artery and
passing through the suprapiriform space); 4 —piriform muscle;
5—inferior gluteal artery (arising from the Internal iliac artery and
passing through the infrapiriform space); 6 —sacrospinous ligament; 7—lesser sciatic foramen; 8 —sacrotuberous ligament;
9 — external iliac artery.
fully explaining the condition’s etiology. The anatomy of
the sciatic region is very complex and includes osseous
borders, overlapping muscles, ligaments, spaces, and substantial neurovascular bundles. This suggests that many
different mechanisms may contribute to the development of
sciatic hernias. The limited group of studies that did offer a
detailed pathological description of the site of the hernia
(Table 2) described atrophy of the muscles lining the sciatic
foramina, suggesting that a failed support in the area might
be an important etiologic factor. The isolated reports of
congenital5,22,24,33,37,49,61 sciatic hernias in the context of
coexisting congenital anomalies of the soft tissues22,33,36,37
and/or dislocated osseous sciatic framework5 add another
dimension to the etiology of the rare hernia. Another small
subgroup of sciatic hernia patients had orthopedic32,38,45,55
alterations of the pelvic bones, suggesting that this may
potentially precipitate the condition, although none of the
reports provided enough information about possible coexisting damage of the sacral soft tissues to assess the potential contribution of the bony defect to associated soft tissue
structures circumscribing the hernia site.
The clinical presentation of sciatic hernias is variable,
and can be acute or chronic. Symptoms range from none to
those of life-threatening strangulation, and reflect the size,
location, and contents of the hernia. Patients complain of
pain, pressure, or a pulling sensation. The pain is typically
dull; it originates in the pelvis and sometimes radiates to the
buttocks or posterior thigh.60 Sciatica caused by direct compression of the sciatic nerve by the hernia has also been
described.2,17–20,32,38,40 Intestinal or ureteric obstruction can
be the first presenting sign, especially if the hernia is not
palpable.9,12,34 A single series of 20 female sciatic hernia
patients diagnosed over a 5-year period in women who
presented with chronic pelvic pain and no lump, suggests
that the condition demands a high index of suspicion in this
setting.60 Conversely, with the increased use of laparoscopy, it may be predicted that hernias may present not only
more commonly as findings upon laparoscopy for pelvic
pain but also as asymptomatic hernias incidentally to laparoscopy for other indications.
Because of the bulk of gluteus maximus muscle covering
the entire area, early hernia bulge is rarely evident. Patients
commonly present with symptoms of abdominal, pelvic,
lower back, or posterior thigh pain.60 Compression of the
sciatic nerve can cause pain radiating down the posterior
thigh that is typically aggravated by dorsiflexion, or sensory
neuropathy.74 A palpable, reducible mass with a cough
impulse is essentially diagnostic of sciatic hernia. Nonpalpable hernias causing intestinal obstruction and perforation
with involvement of the gluteal soft tissues can very occasionally present as gluteal abscess38 or necrotizing soft
tissue infection.58
Table 2 Published gross pathological findings suggestive
of the etiology of sciatic hernia
Study
Hildebrand
5
Etiology
Operative finding
Congenital
Atrophic gluteus
maximus, bony defect
Atrophic piriform and
gemelli muscles
Atrophic piriform muscle
and sacrospinous
ligament
Atrophic gluteus maximus
muscle
Zigbergman18 Recurrent
Martynov23
Primary
Gaffney24
Congenital
Schrader &
Meier38
Karev et al46
Post-artrhrodesis
Attah et al49
Skipworth
et al73
After excision of
gluteal myxoma
Congenital
Primary
56
Table 3
Sciatic hernia: approaches to hernia localization and treatment
Approach
Preoperative diagnosis
Exposure
Bowel resection
Ureter resection
Gluteal
Abdominal transperitoneal
Combined (above 2 methods)
Abdominal extraperitoneal*
Laparoscopic‡
Necessary
Not necessary
Sometimes necessary†
Necessary
Not necessary¶
Difficult
Easy
Easy
Easy
Variable
Difficult
Easy
Easy
Not described
Not described
Not described
Easy
Easy
Easy
Not described
*Combined approach can be the only alternative in cases of retroperitoneal neoplasm herniating through the sciatic region.26,35,73
†Typically used for ureteric hernia.
‡Excluding extraperitoneal ureteric hernia in which there is no sac.19,34
¶Limited to 3 reports.60,64,77
Diagnosis: physical examination and imaging
methods
Sciatic hernia is rare and unexpected. It can therefore
present as a true diagnostic dilemma. Preoperative clinical
diagnosis of a small, nonpalpable sciatic hernia is rarely
made because of the intraparietal location of the hernia.
Coexisting intestinal obstruction and pain in the gluteal area
can suggest the diagnosis to those who have a high index of
suspicion. Digital rectal examination or vaginal examination can facilitate the diagnosis if the examiner feels a mass
in the sciatic region.4 The diversity in presentation of these
hernias, especially among patients with nonpalpable sciatic
hernias, can potentially cause diagnostic problems if imaging tests are not considered.
Radiological diagnosis of sciatic hernia has reportedly
been made with barium studies,29,49 peritoneography,45
transgluteal ultrasound,67 CT,50,69,70,78 and MRI.56,73 The
former 2 methods are time-consuming and not preferred if
there is an emergency. CT is generally the fastest and most
readily available imaging method in most hospitals. CT also
establishes the degree and level of bowel obstruction48 and
permits direct observation of the relationship of the hernia
to the pelvic bones and gluteal muscles.72 If strangulation or
perforation is present or suspected, a water-soluble contrast
medium is preferable to barium since extraluminal barium
may cause chemical peritonitis. The CT scan typically
shows the hernia emerging through the sciatic foramen and
entrapment of the sac beneath the gluteus maximus muscle;
coexistent hernias can reliably be evaluated by the same
study.69,71
Ureteric sciatic hernias are classically diagnosed with
excretory urography. Curling ureter, also referred to as the
“curlicue ureter” sign,21 is considered pathognomonic. The
condition is best observed in frontal projection on excretory
urography, where the knuckle of herniated ureter passes
lateral to the medial wall of the bony pelvis.42 Alternatively,
2-dimensional or multiplanar cross-sectional imaging,42,56
or voiding cystourethrography can be used.61 Ureteric sciatic hernias may sometimes escape detection because the
herniation may be intermittent; fluoroscopy can potentially
increase the diagnostic yield in such circumstances.48
Treatment approaches and hernia repair
Sciatic hernias with an incarcerated or strangulated content should be treated surgically as soon as possible; uncomplicated and reducible sciatic hernias may be treated
after radiological diagnosis and adequate preparation. The
surgical route of access to the hernia (Table 3) is determined
by the presentation (emergency vs elective), the ability to
make a preoperative diagnosis, and the surgeons’ skills.
The gluteal approach is accomplished through the gluteus maximus muscle. The muscle can be split along a line
that connects the major trochanter and the middle portion of
the sacrum, corresponding to the course of the pyriform
muscle. A “T”-shaped access has also been used, formed by
an incision along the lower gluteal border, and a second,
perpendicular incision through the fibers of the gluteus
maximus.31 The gluteal approach presents significant risks
of iatrogenic neurovascular injury, especially if the hernia is
large, or complicated by tissue fibrosis obscuring the anatomic planes. However, this approach can be very useful as
part of a combined operation (abdominal and gluteal) to
facilitate identification and reduction of the hernia, or to
permit complete resection of a retroperitoneal tumor that
protrudes from the retroperitoneum through the sciatic foramen.
Intestinal obstruction, a common presentation of sciatic
hernia, requires emergency laparotomy. This is the fastest
and most reliable approach to the hernia and any other
abdominal process. The approach permits thorough assessment of the peritoneal cavity and the viability of any viscus
found within the hernia, facilitates bowel resection if necessary, and allows the surgeon to address any coexisting
pathology. If a diagnosis of ureteric sciatic hernia is established preoperatively, a preperitoneal approach is appropriate. This approach provides good access to the ureter, urinary bladder, and the sciatic region, while avoiding the
potential complications of trans-peritoneal surgery. Successful laparoscopic management of sciatic hernia has been
described in 21 patients, 19 from a single study.60,64,77 This
experience is very limited at this time, and it would therefore seem premature to recommend this approach for the
routine management of sciatic hernias. However, further
57
as the herniated intestine may rupture or may have already
become gangrenous, requiring bowel resection. However,
bowel resection has rarely been necessary among the emergency operative cases of sciatic hernia published thus far.9,13,68
Other than intestine, the sac can contain omentum,15,32
ovary,4,14,18,38,60,70,71 neoplasm,2,26,30,35,70,73,75 uterus,31 or
urinary bladder,53 or it may be found empty.6,55 Hernias of
the ureter represent a special category that is typically managed by a urologist. Conservative,33,36,37,42,44,56,59 interventional,43,67 or operative33,34,41,47,50,59,64,66,76,77 management
may be chosen for sciatic hernias containing the ureter,
depending upon the severity of the condition. Grossly deformed ureters have required resection with reimplantation.19,21,34,41,43,66,74,76
After the hernia has been reduced, the hernia defect may
be dealt with in various fashions (Table 1). The literature
unfortunately does not provide reliable long-term data to
compare the results of one type of repair with another.
Using endogenous tissues for defect closure is straightforward (Figure 4A and B) but contradicts the current understanding that the impaired collagen metabolism in patients
with hernia requires a prosthetic, tension-free repair. Free
fascial flaps or prosthetic mesh may be recommended for
larger hernias.23
Approaching a sciatic hernia through the abdomen
should permit repair with prosthetic mesh if the hernia
orifice is large and if there is no bacterial contamination.
The mesh is preferably positioned in the extraperitoneal
space (Figure 5); it can be anchored to the periosteum of the
inner side of the pubis, laterally to the arcuate line of the
ilium, medially to the levator ani muscle, and posteriorly to
the periosteum of the sacrum.35,62 Very large or recurrent
sciatic hernias may require prosthetic reinforcement of the
Figure 4 Suprapyriform sciatic defect treated with (A) opposition of the pyriform and gluteus medius (GM) muscles, and (B)
reinforced with a flap of pyriform fasdcia (F).
experience in the hands of very experienced laparoscopic
surgeons may change this recommendation in the future.
After the hernia is located, the contents of the hernia sac
must be reduced. Careful traction is applied to the herniated
organ while an attempt is made to stretch the hernia orifice
with a finger or a vascular clamp. The hernia ring can be
divided to facilitate reduction of the hernia, but this can be
done safely only if the nearby neurovascular bundles have been
clearly visualized. Small hernias can be very difficult to reduce,
Figure 5 Trans-abdominal view showing extraperitoneal prosthetic reconstruction of the entire pelvic floor: 1—promontorium;
2—incisurae for iliac vessels and ureters; 3, 4, and 5—suture lines
to iliopsoas fascia, obturator internus fascia, and pubic periosteum,
respectively; 6 — urinary bladder. The rectum is displayed centrally and the prosthesis has been restored with sutures posterior to
it. Note: anteriorly, the prosthesis may be tailored larger to cover
the groin areas if there are hernias in their boundaries.
58
Figure 6 Increase in reporting of diagnosis of sciatic hernia
throughout the decades.
pelvic floor (Figure 5) and anchoring of the mesh to the
pelvic borders while allowing for the rectum, iliac vessels,
and ureters to descend alongside the prosthesis to the pelvis.52 Contemporary tissue-impervious materials such as
DualMesh (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ)
may be ideal for intraperitoneal repair of sciatic hernias in
the absence of contamination, because such materials are
less prone to forming adhesions and thus to subsequent
adhesion-related nerve entrapment or intestinal obstruction.62 Anchoring of the prosthesis to the peritoneum risks
injury to the underlying nerves and vessels.
Conclusions
Sciatic hernia is unusual, and can present the physician
with diagnostic and treatment dilemmas. The hernia may
present with obscure pelvic pain, intestinal obstruction, lifethreatening gluteal sepsis, or as an asymptomatic, reducible
mass that distorts the gluteal fold. Small sciatic hernia can
remain hidden behind the gluteus maximus muscle. The
diagnosis requires imaging studies in such cases. Stratification of the published cases shows increasing number of
reported diagnoses throughout the decades (Figure 6), suggesting that imaging studies should be used to search for
sciatic hernias in patient with abdominal and pelvic pain.
Treatment of sciatic hernia is always surgical and requires
prosthetic reinforcement for a best result.
Acknowledgment
This material is the result of work supported with resources and use of facilities at the John D. Dingell VAMC,
Detroit, MI.
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