Tumores nasales en el Hospital General de las F.F. A.A. de Quito

Tumores nasales en el Hospital General de las F.F. A.A. de Quito

Zurita. Tumores nasales
Tumores nasales en el
Hospital General de las F.F. A.A. de Quito:
Revisión de los últimos 4 años
Nasal tumors in the
Hospital General de las F.F. A.A. of Quito:
A review of latest 4 years
Dr. Hernán Zurita Orrego
SERVICIO DE ORL
DEL HOSPITAL GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS. QUITO
RESUMEN
Se presenta el estudio de 83 pacientes con tumores nasales que acudieron al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital
Militar en el periodo comprendido entre Enero de 1998 y Diciembre del 2001. De todos los casos 75 tumores fueron benignos
(90,36%) y 8 fueron malignos (9,63%). La edad promedio de presentación de dichos tumores fue de 48,7 años. En cuanto a
los diagnósticos de las tumoraciones benignas, el mayor número de casos correspondió a la poliposis nasal con 56 (74,66%), y
las malignas fueron melanoma nasal y Carcinoma escamocelular bien diferenciado de cávum 2 casos respectivamente (25%).
Aunque el diagnóstico de los tumores nasales, especialmente los malignos, es por lo general tardío, resulta importante realizar
exámenes complementarios e iniciar en cuanto antes la terapéutica indicada en cada caso.
Palabras clave: tumores nasales, senos maxilares, radioterapia
SUMMARY
There is a case of 83 patients with nasal tumour. They attended Military Hospital Otorolaringology Service on January
1998 to December 2001. Seventy five tumours were benignant (90,36%) and 8 were malignant (9,63%). They were developed
specially at 48,7 years old. The greatest number of benignant tumors (56 or 74,6%) had been diagnosticated as nasal poliposis.
Malignant tumors, had been diagnosticated as Nasal Melanoma (2) and well diferenciaded scamuscelular Carcinoma of
cavum (2), (total: 25%). Though nasal tumors diagnostic is quite late, specially malignant one; is important to make
complementary exams and to start as quite as possible the respect therapeutics for each case.
Key words: nasal tumors, maxillary sinuses, radiotherapy
INTRODUCCIÓN
Anatómicamente, las fosas nasales son órganos
accesibles al examen clínico, a diferencia de los
senos paranasales. Es por ello que la patología
tumoral nasal, cuyo síntoma principal es la
obstrucción o hemorragia, puede tener un diagnóstico
temprano. Las otras cavidades mencionadas
difícilmente dan molestias iniciales, se les conoce
como silentes y el diagnóstico casi siempre encuentra
lesiones avanzadas con compromiso de estructuras
vecinas. Constituyen el 0,2 % a 0,5 % de los tumores
Rev. Ac. Ec. ORL. 2004:(3)1:
malignos del cuerpo humano, siendo el del seno
maxilar el más frecuente.1,8 En general los tumores
nasales producen cuadros clínicos similares. Los
síntomas y signos iniciales son obstrucción nasal,
exudado nasal y epistaxis. Es importante realizar por
esto biopsias tempranas de cambios sospechosos; por
fortuna, las nuevas técnicas endoscópicas permiten la
biopsia para definir el tratamiento. 1,4,6 Los tumores
del área nasosinusal son reconocidamente infrecuentes (1 en 300.000/año), haciendo de su manejo
un verdadero reto cuando la opción es considerada
1
Zurita. Tumores nasales
quirúrgica. El que se generen en cavidades llenas de
aire, favorece su manifestación tardía o más
frecuentemente su tratamiento inadecuado cuando se
confunde con patología infecciosa o inflamatoria
propia de tales cavidades. La diseminación de los
tumores benignos o malignos primarios se da
predominantemente en dirección posterior con
mínimo compromiso de las vertientes nasales y
ocasional infiltración de la mucosa subyacente de las
apófisis ascendentes del maxilar.2,3
Los pólipos
nasales son proliferaciones de la mucosa nasal o de
los senos paranasales de origen inflamatorio y
naturaleza benigna. Muy a menudo se hallan
asociados a enfermedades locales (rinitis, fibrosis
quística, enfermedad de Kartagener, enfermedad de
Vidal). El objetivo del presente estudio fue el de
determinar la incidencia de los tumores benignos y
malignos en el Servicio de Otorrinolaringología del
Hospital de las General de las Fuerzas Armadas de
Quito Ecuador, desde 1998 hasta el año 2001.
De los tumores benignos 49 fueron varones
(65,33%) y 26 mujeres (34,66%) (Gráfico No.2). La
edad promedio de presentación de dichos tumores
fue de 48,7 años.
GRAFICO No.2
TUMORES BENIGNOS: SEXO
MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisaron los expedientes clínicos de 83
pacientes que acudieron a la Consulta Externa o
ingresaron al Servicio de Otorrinolaringología del
Hospital General de las Fuerzas Armadas No. 1, en el
período comprendido entre Enero de 1998 a
Diciembre del 2001 con el diagnóstico clínico de
tumores nasales tanto benignos como malignos.
En cuanto a los diagnósticos de las tumoraciones
benignas, el mayor número de casos correspondió a
la Poliposis nasal con 56 (74,66%), seguido de los
quistes de retención con 14 casos (18,66%),
Angiofibroma nasal 2 casos (2,66%), y papiloma
invertido, granuloma piógeno, y Displasia fibrosa
ósea con 1 caso (1,33%) (Gráfico No.3)
RESULTADOS
En el presente estudio, 75 tumores fueron
benignos (90,36%) y 8 fueron malignos (9,63%).
Gráfico No.1
GRAFICO No.3
DIAGNÓSTICOS DE TUMORES
BENIGNOS
GRAFICO No.1
TIPO DE TUMOR
Rev. Ac. Ec. ORL. 2004:(3)1:
2
Zurita. Tumores nasales
Los sitios de lesión más frecuentes fueron la fosa
nasal derecha en 34 ocasiones (26,77%), la fosa nasal
izquierda en 33 ocasiones (25,98%), seno maxilar
derecho 22 veces (17,32%), seno maxilar izquierdo
en 15 ocasiones (11,98%), etmoides derecho 11
veces (8,66%), etmoides izquierdo 8 veces (6,29%) y
esfenoides en 4 ocasiones (3,14%). Gráfico No.4
GRAFICO No.5
DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS DE
TUMORES BENIGNOS
Otros diagnósticos asociados a los tumores
benignos nasales fueron: desvío septal con 23 casos
(46,93%), Pansinusitis 14 casos (28,57%), Rinitis
alérgica con 7 casos (14,29%). Además se
diagnosticaron: quiste de retención, síndrome sinubronquial, rinofimia, diplopía, y asma con 1 caso
(2,04%). Gráfico No.5.
GRAFICO No.4
SITIO DE LESIÓN DE TUMORES
BENIGNOS
El tratamiento fue clínico en 24 pacientes (40%),
cirugía funcional endoscópica nasosinusal (CFENS)
en 20 casos (33,33%), septoplastia + Caldwell-Luc
en 7 pacientes (11,66%), biopsia diagnóstica y
terapéutica en 6 ocasiones (10%) y 3 pacientes no
acudieron para cirugía (5%) (Gráfico No.6)
GRAFICO No.6
TRATAMIENTO DE TUMORES
BENIGNOS
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3
Zurita. Tumores nasales
De los tumores malignos, 5 casos fueron mujeres
(62,5%) y 3 hombres (37,5%) (Gráfico No.7). La
edad promedio fue de 61,6 años.
Los diagnósticos confirmados por patología
fueron melanoma nasal y Ca escamocelular bien
diferenciado de Cávum 2 casos respectivamente
(25%), y los otros pacientes presentaron estesioneuroblastoma, carcinoma basocelular de ala nasal,
carcinoma adenoquístico maxilar y tumor de maxilar
(metastásico) con 1 caso (12,5%) (Gráfico No.8)
La ubicación de las lesiones malignas fueron en
fosa nasal derecha 10 casos (40%), al igual que en el
seno maxilar derecho 10 casos (40%), en etmoides
derecho 2 veces (13,3%) y etmoides izquierdo 1
ocasión (6,70%) (Gráfico No. 9)
Con respecto al tratamiento de las neoplasias
nasales 4 pacientes recibieron cirugía en
combinación con radioterapia y quimioterapia (50%),
radioterapia se proporcionó en 3 casos (37,5%) y
cirugía + inmunoterapia en un solo paciente (37,5%)
(Gráfico #10)
GRAFICO No.7
TUMORES MALIGNOS: SEXO
GRAFICO No.9
SITIOS DE LESIÓN: TUMORES
MALIGNOS
GRAFICO No.8
TUMORES MALIGNOS: DIAGNÓSTICO
Rev. Ac. Ec. ORL. 2004:(3)1:
4
Zurita. Tumores nasales
GRAFICO No.10
TRATAMIENTO DE TUMORES MALIGNOS
DISCUSIÓN
La gran mayoría de tumores del presente estudio
fueron benignos, con un 90,36% y de éstos el mayor
porcentaje corresponde a Pólipos nasales con un
74,66%; el sitio de la lesión se ubicó preferentemente
en ambas fosas nasales con un 51%. El desvío septal
fue el diagnóstico que en más ocasiones se asoció a
las tumoraciones benignas con un 46,93%, y el
tratamiento clínico fue el más efectuado (40%),
seguido de la cirugía endoscópica nasosinusal con el
33,33%.
En cuanto a los tumores nasales malignos,
encontramos un porcentaje mayoritario de las
mujeres con un 62,5% con respecto a los hombres. El
melanoma nasal y el carcinoma escamocelular bien
diferenciado de cávum fueron las neoplasias más
prevalentes (25% cada una), el sitio de lesión más
frecuente fueron la fosa y el seno maxilar derecho
(40%).
El tratamiento más empleado fue la cirugía asociada
con radioterapia y quimioterapia (50%). Los dos
pacientes con melanoma nasal fueron sometidos a
cirugía: al primero se le realizó hemimaxilectomía
derecha, posteriormente recibió quimioterapia con
interferón y cisplatino y además radioterapia. El
paciente presentó más tarde metástasis a pulmones y
huesos y falleció luego de 1 año 6 meses de haber
sido diagnosticado. El otro paciente con melanoma
nasal fue sometido a Caldwell Luc más abordaje
Rev. Ac. Ec. ORL. 2004:(3)1:
paralateronasal y fue sometido a inmunoterapia con
interferón e interleukina con sobrevida desde el
diagnóstico hasta el momento de 4 meses. De los
pacientes con carcinoma escamocelular de cávum, la
primera paciente recibió como tratamiento radioterapia y quimioterapia con una sobrevida de 2 años
hasta el momento. La otra paciente con diagnóstico
de carcinoma escamocelular bien diferenciado de
cávum presentó metástasis a antro maxilar izquierdo
y a maxilar inferior, recibiendo radioterapia, la
misma que se suspendió por toxicidad; la evolución
clínica de la paciente luego de 3 años del diagnóstico
no ha sido satisfactoria. La paciente que presentó
estesioneuroblastoma olfatorio, fue sometida a
cirugía con técnica de degloving y radioterapia con
excelentes resultados luego de 2 años de evolución.
En cuanto al paciente que presentó carcinoma
adenoquístico de seno maxilar derecho, éste fue
sometido a hemimaxilectomía derecha y radioterapia
y luego de 1 año de seguimiento no tuvo signos de
recidiva o metástasis. La paciente con carcinoma
basocelular del ala nasal izquierda fue referida al
Servicio de Oncología clínica para recibir
radioterapia, con una evolución aceptable luego de 2
años de haber sido tratada. Finalmente, la paciente
que presentó tumor metastásico en seno maxilar
derecho llegó a la consulta de otorrinolaringología en
estado terminal y con metástasis hepáticas y al
quiasma óptico; el origen fue el recto, recibió
radioterapia y murió luego de 3 años de haber sido
diagnosticada.
5
Zurita. Tumores nasales
No existe factor causal conocido para el cáncer de
fosa nasal y senos paranasales; se atribuye a sinusitis
crónica, degeneración maligna de pólipos nasales o
sinusales, fístulas oro-antrales crónicas, sin mayor
sustento científico.5 El 85% de los tumores nasosinusales están limitados al antro maxilar y pared
lateral nasal, siendo frecuentemente difícil discernir
si el origen es propio de la pared medial del primero
o de la pared lateral de la segunda.2
El cáncer de cabeza y cuello ocupa el sexto lugar
en la prevalencia mundial. En Estados Unidos,
apenas constituye 4% de todas las neoplasias
malignas, en tanto que en la República Mexicana,
según el Registro Histopatológico de Neoplasias de
la Dirección General de Epidemiología de la
Secretaría de Salud, este cáncer comprende 5.2% de
todos los casos.
En cuanto a la presentación por sexos, predomina
en el masculino a razón de 3:1; sin embargo, en las
últimas décadas se han incrementado los cánceres
escamosos de las vías respiratorias-digestivas altas en
la mujer, debido al aumento del consumo de tabaco y
alcohol. Habitualmente los tumores aparecen en esta
región entre al quinta y sexta década de la vida.7
Más de 90% de todos los cánceres y cabeza y cuello
corresponde a la variedad del carcinoma epidermoide, y el resto puede ser adenocarcinomas,
melanomas y sarcomas.7
La patología tumoral nasosinusal requiere de un
tratamiento agresivo desde el punto de vista de
control de la enfermedad, lo cual dista de ser un
manejo agresivo al paciente, es decir, que en cada
evaluación deben tenerse en cuenta las implicaciones
síquicas, sociales y funcionales cuando se decide
abordar el problema.2 Numerosas disquisiciones se
encuentran en la literatura referentes al mejor abordaje del
área en cuestión e igualmente en el manejo de sus
secuelas, siendo concluyente que la mayoría de los
casos, estos abordajes suelen ser excesiva e
innecesariamente mutilantes.9,10
Entre los procedimientos quirúrgicos de elección
para las neoplasias, se encuentran la antrostomía de
Caldwell-Luc, que favorece el drenaje correcto del
seno maxilar ocupado por tumores voluminosos, con
necrosis o infección o cuando se indica radioterapia
pre-operatoria. La rinotomía lateral es la vía de
elección para la extirpación de tumores de la cavidad
nasal. Al prolongar los extremos de la incisión hacia
el labio superior mucosa vestibular o hacia la región
palpebral (incisión de Weber-Ferguson), se obtiene
una exposición correcta del maxilar, con exanteración de la órbita, esta vía de abordaje ofrece una
exposición adecuada en la cirugía craneofacial,
lesiones que involucran celdillas etmoidales
Rev. Ac. Ec. ORL. 2004:(3)1:
anteriores y posteriores, nasofaringe, esfenoides y
base del cráneo. Otra vía de acceso para exponer el
maxilar y fosas nasales sin llevar a cabo incisiones
cutáneas es la vía vestibular superior (midfacial
degloving) con un excelente acceso a lesiones que se
extienden a nasofaringe.10,11,15 En los procedimientos
reconstructivos, se utilizan injertos dermoepidérmicos, colgajos cutáneos, miocutáneos y mucocutáneos pediculados al igual que micro-transportados para cubrir los defectos quirúrgicos.12,13
Hay varias alternativas para el tratamiento del
cáncer de cabeza y cuello como la cirugía, radioterapia y quimioterapia, terapéuticas que se pueden
combinar entre sí. Por otra parte, hay otros
tratamientos que continúan aún en fase de
investigación, por ejemplo la inmunoterapia y la
género terapia.7,8
Debido al diagnóstico difícil de los tumores
nasales, especialmente los malignos, es menester
mantener alerta con determinados signos y síntomas
tales como la epistaxis, rinorrea, sinusitis, dolor o
presión faciales anosmia, cafalalgia frontal, epífora,
diplopía, proa-tosis otalgia y entumecimiento facial.
En la actua-lidad se pueden obtener datos sobre
localización de un tumor nasosinusal, así como de
metástasis y relación con estructuras craneofaciales
importantes; esta información se la puede obtener
con la tomografía axial computarizada y la
resonancia magnética, para obtener un mapa de
localización exacta del tumor, obtener muestras de
lesiones profundas para biopsia, valorar la localización en el lecho quirúrgico, ajustar la radioterapia
y detectar las probables recidivas tumorales.
CONCLUSIONES:
1. La incidencia de tumores nasales malignos
fue de 9.63% en nuestro Servicio.
2. La sobre vida de los tumores malignos no es
mayor con los trabajos realizados a cinco
años.
3. El tiempo de diagnóstico desde su presentación hasta que el paciente acuda al servicio y
sea valorado, es variable en los tumores
nasales.
4. Se debe tratar de identificar estas patologías
tumorales con más frecuencia en pacientes
que presenten síntomas nasosinusales.
5. Una buena historia clínica, el examen físico y
sobre todo la tomografía computarizada,
siguen siendo elementos muy importantes que
nos ayuden en el diagnóstico de patologías
malignas.
6
Zurita. Tumores nasales
6. Ante una sospecha tumoral, es imprescindible
realizar biopsias.
Revista Ecuatoriana de Cancerología SOLCA.
Año 3-Nº2. Diciembre.1996:95-98
7. Se debe normatizar la actitud clínica y
quirúrgica ante la sospecha de tumoraciones
de la nariz y senos paranasales.
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